REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICAGION PERSONAL CEDULA DE CIUDADANIA over 15.434,833 SANCHEZ GARi (HECTOR (VAN ries I al : aa Frown oe waciuento 24DIC1971 RIONEGRO Moun de naguaewro 1.68 O+ OM et caut-1999 RONEGRO FEOIAV WOARDE EXPEDCONY a seaenag b=[ACEF_ACEPTACION DE TERMINOS DE LA AFLIACION ELECTRONICA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y CONOCIMIENTO. 'Y ACEPTACION DE LA CARTA DE DESEMPENO Y DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE EPS SURA Chudad yo Yo Weekot Duan Santnc2 Gastar con tipo y Numero de ideniieacén IT ABH F33. Declare que cone: conezeD ¥ autorzo senamente lo tines, condiciones @ intomscén contnida en ol frmulana de aflacion @ EPS SURA con focha Germ deradeacinal 212] 2016 La pn La presente declarcian iene como tala avalar el proceso de afacin a EPS SURA confarme las raglas consagraas enol Sistema Gene. General de Seguridad Social en Salud, dejando constancia que parti actvamente en todo el proceso de afllactn y que conze las tonse cOnsecuendas de suminisarinfrmacién recta ono verdadera, ‘Asi ASI mismo, me pemito responder las siguentes preguntas de acuerdo con la lactra previ que he eno al digenciamiano de este formu formario, de la cata de desempero y derechos y deberes en la catia pubsoada en la pagina web de EPS Sora, la cual staré ermanente a mi disposcién para su consulta y lecture postores. Estas preguntas se respondieron prevo digenciamionto al ET omer sepa Qe at resets ing to de rma, + _LPavo a genie del our asain, a EPS hizo erga de ln Cara de Derecho Debus el Attado Festa SR Noo + {Previa ligencanvento de formuario de aflacion, Ia EPS hizo enrega d la Carta de Desempeso donde se presenta ‘Ge manera clara su puesio eno ranking?{ ver Pagina 10 det Carta de Derechos y Deberes de! Nad) ‘Sif NO + Loy ol edniei da Cana de Derechos y Debora de ado y del Pacinto? Si NOD + Level onion de a Cana de Desompao doa EPS? Sift NOD ‘+ {Si two alfna dude sobre olcotanid de informacn ue atesrad adecuadamen por a EPS? Sik NOD nm FiM® salad y empress, Cuando el lad sleciona a EPS SURA Nombre de! Catizante NOME Cscua dl Cozante Cet ema del Cotzante Fa > Nombre Razin Sct SeSiua Pedguala ca Gakenay Sewied SA Buroaeour 4 : Nome cada o Nt CBC Firma yeaa del Empleacor = & Firma Cc Sia . Fim empresa. Cuando afllado no ha seleccionago ninguna EPS y Tuan Tenino como referencia 6 numeral 14 del aticulo 14 del Deeroto 1485 de 1004, rocedo, an mi cakdad de empleador del Sei (a) Ten "documenta de ideniiicacion _—— ‘3 realzar la afacén = EPS Sura, enendo en cuonia que a la fecha no ha realzado la selecion elo {EPS on el tino detindo por Ley. EPS « Asi mismo, manifesto que conforme estas condiciones, como emplesderencargado dei afiain, me compromste a dare @ conocer a ‘Asim emeleado la carts de derechos deberos de la EPS y cata de desempero, cone fin cedar cumplmienta ala Creu 16 2013, femple Nombre o Razén Sacat "Nom Cédula o Nit Cédul Fim y slo do Empldor 7 a Firma y solo del EmpleacorReplica de Colombia - Departamento de Antioquia Notaria Segunda de Rionegro En mi cardcter de NOTARIO SEGUNDO DEL CIRCULO DE RIONEGRO CERTIFICO: Que ot folio 1847735 dat tioro = do matrimonios, aparece inserita la partiga elas cormagge HBCTOR IVAN SANCHBZ GARZON a DA INCI Hecho ocurride en Rionegr, el dia (4 det mes de —JUNEO. de mil novecientos NOVENTA (19% Esto certicado esté exento de los Impuestos de papel sellado y Timbre Nacional, numerales 4 del An. 13 y 37 del Art, 26 de la ley 2%. de 1976 ‘Notario Segundo EDUARDO ISAAC CAICEDO ESCOBARbe mecisrno eivit oe NACINIENTO jel et i : int 5 5841614 Crore) | Cem ee | SANCHEZ DUQUE JOSE DANIEL. mTaeedm lad qo arene rab COLOMBIA ANTIOGUTA RIONEGRO —— rasa m=] Sed om |S em | A A coa0sisees, jGUE HINCAPIS DACELLY CEDULA DE CIUDADANIA 38.444,218... : ‘SANCHEZ GARZON- HECTOR IVAN; - on ‘DOGUE-HINCAPTE-DACELLY.- a CEDULA DE CTUDADANTA 99. daMMBIH PHOT EET (BY ANPTOAUIA RIONEGRO we PTT ™ Lid 4A oscarSACSEhro GARCIA ALZATE iin aSDlninabion Sensonal TARJETA DE IDENTIDAD: ‘ne 1,007.291.773 SANCHEZ DUQUE APELUDOS JOSE DANIEL, owones Some panel sanchan ogre Feowaoemcnnenro 25-AGO-2000 HUgan De RiemaENTO 25-AGO-2018 O+ M FECHADEVENCINENTD. «GRAM EHO ‘22-010-201 4 RIONEGRO FEceW.Y LGAs EXPEEICION fue a wonseercci "SERS Aotetucezensorse a eran T7201ROmNE —ODMSHNSTONG 4 aacEnORe Ge Se et