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Curso

T e ra p ia d e D u e lo

M
MD
DU
ULLOO II .................................................................................................................................... 5
DUELO, QU ES? .......................................................................................................................... 5
TIPOS DE DUELO ............................................................................................................................ 5
Pre-duelo ................................................................................................................................... 6
Duelo normal............................................................................................................................. 6
Duelo anticipado ....................................................................................................................... 7
Duelo complicado o no resuelto ............................................................................................... 8
Duelo dirigido ............................................................................................................................ 9
Duelo retrasado......................................................................................................................... 9
Duelo enmascarado ................................................................................................................ 10
Duelo disfuncional................................................................................................................... 10
Duelo psiquitrico ................................................................................................................... 11
IDENTIFICAR QUE SE EST ANTE UNA SITUACIN DE DUELO .................................................... 13
FASES DEL DUELO ........................................................................................................................ 15
SITUACIN DE LA PERSONA ........................................................................................................ 16
Mala evolucin del duelo ........................................................................................................ 17
Factores de riesgo de duelo patolgico .................................................................................. 17
Deteccin de complicaciones .................................................................................................. 18
Manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 19
Chequear criterios para confirmar un duelo patolgico ......................................................... 20
Trastorno por duelo prolongado ......................................................................................... 20
Decidir cmo actuar ................................................................................................................ 22
M
MD
DU
ULLOO IIII................................................................................................................................. 25
PROCESO DE ELABORACIN DEL DUELO .................................................................................... 25
CARACTERSTICAS DEL DUELO .................................................................................................... 26
Es inevitable ............................................................................................................................ 26
Comporta sufrimiento ............................................................................................................. 26
Es portador de crecimiento ..................................................................................................... 26

ELEMENTOS DE DIFERENCIA DE REACCIONES ANTE EL DUELO .................................................. 28


Nivel de apego al ser querido fallecido ................................................................................... 28
Caractersticas de la muerte.................................................................................................... 29
La Personalidad ....................................................................................................................... 29
Participacin en el cuidado del paciente ................................................................................ 29
Duracin de la enfermedad..................................................................................................... 29
Disponibilidad de apoyo social-familiar .................................................................................. 29
Nivel de comunicacin entre los sobrevivientes y familiares o amigos.................................. 29
Crisis concurrentes .................................................................................................................. 30
MECANISMOS DE DEFENSA ANTE EL DUELO .............................................................................. 34
El rechazo ................................................................................................................................ 34
La represin............................................................................................................................. 34
La fijacin ................................................................................................................................ 34
La racionalizacin .................................................................................................................... 34
El aislamiento .......................................................................................................................... 34
La regresin ............................................................................................................................. 34
La somatizacin ....................................................................................................................... 35
La identificacin ...................................................................................................................... 35
ANTECEDENTES, TIPO DE MUERTE, FACTORES CONCURRENTES Y POSTERIORES ..................... 35
Antecedentes .......................................................................................................................... 36
Tipo de muerte ........................................................................................................................ 36
Factores concurrentes............................................................................................................. 36
Factores Posteriores................................................................................................................ 36
ETAPAS DEL DUELO ..................................................................................................................... 37
Aproximacin Integral al Duelo ............................................................................................... 38
FASES DEL PROCESO DE DUELO EN LOS FAMILIARES ................................................................. 39
Negacin.................................................................................................................................. 40
Clera ...................................................................................................................................... 40
Regateo ................................................................................................................................... 41
Depresin ................................................................................................................................ 41
Aceptacin............................................................................................................................... 42
M
MD
DU
ULLOO IIIIII ............................................................................................................................... 44
APOYO Y TRATAMIENTO PSICOLGICO ...................................................................................... 44
Aceptar la realidad de la muerte............................................................................................. 44

Experimentacin del pesar...................................................................................................... 45


Adaptacin a la nueva vida ..................................................................................................... 46
Ser capaz de nuevo de amar ................................................................................................... 47
La superacin del duelo .......................................................................................................... 47
PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA ELABORAR MEJOR EL DUELO ........................................ 48
Ayudar al superviviente a hacer real la prdida...................................................................... 48
Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos ............................................... 49
Ayudar a vivir sin el fallecido ................................................................................................... 49
Facilitar la recolocacin emocional del fallecido .................................................................... 49
Dar tiempo para elaborar el duelo .......................................................................................... 49
Interpretar la conducta normal ........................................................................................... 49
Permitir las diferencias individuales ....................................................................................... 50
Dar apoyo continuado ............................................................................................................. 50
Examinar defensas y estilos de afrontamiento ....................................................................... 50
Identificar patologas y derivar ............................................................................................... 50
TCNICAS EFICACES PARA EL PROCESO DE DUELO (Terapia Familiar Sistmica) ....................... 51
El lenguaje evocador ............................................................................................................... 51
Uso de smbolos ...................................................................................................................... 51
Escribir ..................................................................................................................................... 51
Dibujar ..................................................................................................................................... 51
Role Playing ............................................................................................................................. 51
Reestructuracin cognitiva ..................................................................................................... 52
El libro de recuerdos ............................................................................................................... 52
Imaginacin guiada ................................................................................................................. 52
CRISIS FAMILIAR ANTE EL DUELO ................................................................................................ 54
TIPOS DE CAMBIO AFRONTADOS EN CLNICA............................................................................. 56
Experiencia Subjetiva .............................................................................................................. 56
Cambios Conductuales ............................................................................................................ 56
Alivio de sntomas ................................................................................................................... 57
INSTRUMENTOS .......................................................................................................................... 57
Inventory of Complicated Grief ............................................................................................... 57
Beck Depression Inventory (BDI)............................................................................................. 58
Beck Anxiety Inventory (BAI) ................................................................................................... 58
Grief Experience Inventory ..................................................................................................... 59

Inventario de Duelo Complicado (IDC) ................................................................................ 59

MDULO I
DUELO, QU ES?
El duelo es un proceso adaptativo normal ante la prdida de un ser querido o
de algo significativo (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.). Este proceso
es necesario para adaptarse a la nueva situacin y reencontrar el equilibrio
roto a raz de la prdida y termina con la aceptacin de la nueva realidad
(elaboracin del duelo). Se refiere, tambin, por lo general, a la prdida de un
familiar y/o de y un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus
manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo,
consecutivo a la prdida (Bourgeois, 1996).

Sigmund Freud (1917/1957), con Duelo y Melancola, fue el primero en


elaborar una teora del duelo clara y slida. Afirmaba que el sufrimiento de la
persona en duelo es debido a su apego interno con la fallecida. En este trabajo
Freud tambin sostena el objetivo del duelo es separar estos sentimientos y
apegos del objeto perdido. Como resultado de un proceso de duelo, el yo
queda liberado de sus antiguos apegos y disponible para vincularse de nuevo
con otra persona viva. Es un trabajo doloroso que requiere su tiempo.

Bowlby (1980), siguiendo la Teora del Apego, ha realizado valiosas


aportaciones al estudio del proceso de duelo, llegando a la conclusin de que
se poda encontrar un sentido continuo de la presencia de la persona fallecida
despus de su muerte en numerosas personas sanas.

TIPOS DE DUELO
Debido a que el proceso de duelo puede estar condicionado por muchos de los
factores expuestos anteriormente, algunos autores diferencian ciertos tipos de
duelo que se pueden presentar, tal como sigue.

Pre-duelo
Es un duelo completo en s mismo que consiste en creer que el ser querido ha
muerto definitivamente en estado de salud. El que est ahora al lado ha sido
transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le
reconoce ms.

PrePre-duelo:

Creer que la persona amada ha muerto


mientras est en estado saludable.

Duelo normal
Segn Worden (1997), un duelo es normal cuando las respuestas de una
persona a la prdida son esperables y presentan sntomas y un desarrollo
predecibles. Generalmente suele ser breve. Las manifestaciones del duelo
suelen perdurar en el tiempo. La duracin e intensidad del duelo van a
depender de las condiciones que rodearon a la muerte, es decir, si ha sido una
muerte ms o menos inesperada. Lo normal y esperable es una duracin de
entre 6 meses y un ao. Puede ocurrir que luego de uno o dos aos persistan
signos y sntomas del duelo, e incluso puede suceder que permanezcan toda la
vida. Pero los duelos normales se resuelven finalmente, logrando, recuperar el
nimo productivo. Generalmente a los 2 meses del fallecimiento, los signos y
sntomas ms agudos suelen ir perdiendo fuerza, pudiendo la persona
adaptarse mejor (recuperar el sueo, el apetito y el funcionamiento normal).

Duelo Normal:

las respuestas de una persona a la


prdida son esperables y presentan sntomas y un
desarrollo predecibles.

Duelo anticipado
Worden (1997), menciona que duelo anticipado es el duelo que se produce
antes de la prdida real o fsica de la persona. As mismo, Worden, seala que
en muchos casos, la muerte es un desenlace que ya se conoce de antemano, y
durante este perodo de anticipacin el potencial superviviente empieza las
tareas del duelo, as como tambin experimenta una gran serie de emociones.
De igual forma, Rice (1997) menciona que algunos investigadores afirman que
el duelo anticipado es un proceso de desapego que empieza cuando un ser
amado desarrolla una enfermedad terminal, y que ocurre a la vez que se
mantiene el vnculo emocional con la persona agonizante.

Rice (1997) tambin seala que la persona que anticipa la prdida de un ser
querido se encuentra en una fase que requiere de dos cosas diferentes:
separarse, alejarse y reinvertir en otro lado, pero precisamente al mismo tiempo
contina unida y amando a la persona agonizante. El trmino duelo anticipado
lo acu hace varios aos Lindemann (1944) para referirse a la ausencia de
manifestaciones abiertas de duelo, en el momento real de la muerte, en el caso
de supervivientes que haban experimentado ya las fases de duelo normal y
que se haban liberado de sus vnculos emocionales con el fallecido. Parkes
(1975), en sus estudios sobre duelo anticipado, encontr que las personas que
saban por anticipado que se iba a producir la muerte estaban mejor y
controlaban mejor el duelo, cuando se les evalu 13 meses despus que la
personas que no tuvieron un aviso anticipado. Sin embargo, Worden (1997)
menciona que no todos los estudios llegan a las mismas conclusiones ni
disponen de las mismas evidencias. Seala importante recordar que la
conducta del duelo est multideterminada por una serie de conductas que
influyen en la intensidad y en los resultados del duelo.

Duelo Anticipado: se produce antes de la prdida real o fsica de la


persona.
Rice (1997): algunos afirman que es un proceso de desapego que
empieza cuando un ser amado desarrolla una enfermedad terminal, y
que ocurre a la vez que se mantiene el vnculo emocional con la
persona agonizante.

Duelo complicado o no resuelto


Es el que se da cuando se producen alteraciones en el curso e intensidad del
duelo, bien por exceso (manifestaciones excesivas o atpicas, socialmente
inaceptables) o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar).
Segn alteraciones, por exceso o por defecto en el curso o intensidad, un duelo
complicado puede ser (Zamorano, 2005):

Duelo ausente o retardado: negacin del fallecimiento, esperanza


infundada de retorno de la persona finada. Ansiedad intensa. Detencin
del duelo en la 1 fase.
Duelo inhibido: anestesia emocional, bloqueo del dolor.
Duelo prolongado o crnico: sintomatologa depresiva ms all de los
6-12 meses. Duelo detenido en la 2 fase.
Duelo no resuelto: fijacin en la imagen de la persona fallecida y en las
circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual.
Cede la sintomatologa depresiva. Duelo detenido entre la 2 y 3 fase.
Duelo intensificado: intensa reaccin emocional tanto precoz como
mantenida en el tiempo.
Duelo enmascarado: sntomas somticos con respuesta emocional
normal o escasa.
Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas.

Duelo complicado o no resuelto:

cuando se producen
alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso
(manifestaciones excesivas o atpicas, socialmente inaceptables) o
bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). Este duelo
puede ser: a) ausente, b) inhibido, c) prolongado, d) no resuelto, e)
intensificado, etc.

Duelo dirigido
Sherr (1992) menciona que el duelo dirigido es una tcnica para personas que
encuentran dificultad para funcionar plenamente despus de un perodo
prolongado posterior a la prdida. As mismo, la autora menciona que por
mltiples razones la persona que se encuentra atravesando el duelo no ha
lamentado totalmente la muerte del ser querido y por ello se necesita de una
intervencin para facilitar el proceso. Lo cual implica conducir a la persona a
experimentar el sentimiento de dolor en forma dirigida de las siguientes formas:
escribirle cartas a la persona donde se expresen sentimientos y pensamientos
que no se pudieron manifestar, visitar la tumba de la persona o dirigir a la
persona a travs de alguna de las reacciones de dolor tales como la expresin
de emocin, llanto, ira, etc.

Duelo dirigido:

es una tcnica para personas que


encuentran dificultad para funcionar plenamente despus de
un perodo prolongado posterior a la prdida.

Duelo retrasado
Worden (1997) menciona que los duelos retrasados se llaman a veces
inhibidos, suprimidos o pospuestos. En este caso, la persona puede haber
tenido una reaccin emocional en el momento de la prdida, pero no fue

suficiente. En un momento del futuro la persona puede experimentar los


sntomas del duelo respecto a una prdida posterior o inmediata pero la
intensidad del duelo parece excesiva. Lo que ocurre en este caso es que algn
aspecto que no se elabor de manera adecuada en la prdida original, se
experimenta en el momento de la prdida actual.

Duelo retrasado:

se llaman a veces inhibidos, suprimidos o


pospuestos. En un momento del futuro la persona puede experimentar
los sntomas del duelo respecto a una prdida posterior o inmediata
pero la intensidad del duelo parece excesiva.

Duelo enmascarado
Worden tambin indica que el duelo enmascarado es cuando los pacientes
experimentan sntomas y conductas que les causan dificultades, pero no se
dan cuenta ni reconocen que estn relacionados con la prdida. Desarrollan
sntomas no afectivos. As mismo, seala que el duelo enmascarado o
reprimido aparece de una de las dos maneras siguientes: enmascarado como
sntoma fsico o a travs de algn tipo de conducta aberrante o desadaptativa.

Duelo

enmascarado:

es
cuando
los
pacientes
experimentan sntomas y conductas que les causan
dificultades, pero no se dan cuenta ni reconocen que estn
relacionados con la prdida.

Duelo disfuncional
Koizer, Erb, Blais y Wilkinson (1999), sealan que el duelo disfuncional es el
estado en el que una persona o un grupo experimentan un duelo prolongado no
resuelto, y como resultado la persona se dedica a realizar actividades que van
en su detrimento, es decir, se presenta una adaptacin ineficaz a la prdida

acompaada de una negacin prolongada y depresin, lo cual est relacionado


con la falta de apoyo social inadecuado.

Koizer et al. tambin mencionan una serie de caractersticas que se presentan


en el duelo disfuncional: llanto, negacin, clera, desesperacin, culpabilidad,
trastornos del sueo, prdida del apetito, incapacidad para concentrarse,
sensacin de prdida de la identidad, retraimiento social, disminucin de la
energa, sentimientos de prdida y soledad, irritabilidad, disnea, ahogo,
hiperventilacin u otras dificultades respiratorias, signos, sntomas de
depresin y pensamientos suicidas. As mismo, todos los tipos de duelos son
diferentes, pero todos pasan por un proceso que est integrado por varias
etapas. Segn Craig y Woolfolk (1998) es por ello que los miembros de la
familia y las amistades deben hacer ajustes a corto y largo plazo, despus de la
muerte del ser amado. Los ajustes a corto plazo consisten en las primeras
reacciones emocionales a la prdida y los asuntos prcticos los arreglos para el
funeral, las cuestiones econmicas y los procedimientos legales. Los ajustes a
largo plazo en general para la viuda son los cambios en las pautas de vida,
rutinas, funciones, y actividades para enfrentar el vaco social que dej la
muerte.

Duelo disfuncional: es el estado en el que una persona o un grupo


experimentan un duelo prolongado no resuelto, y como resultado la
persona se dedica a realizar actividades que van en su detrimento.

Duelo psiquitrico
En estos casos se produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico,
cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. Hay una predisposicin de
las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque
son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados.

Segn el trastorno psiquitrico que aparece el duelo puede ser (Zamorano,


2005):

Histrico: la persona doliente se identifica con la fallecida, presentando


el mismo cuadro que motiv su fallecimiento.

Obsesivo: la ambivalencia emocional a la que se enfrenta la persona, le


genera fuertes sentimientos de culpa que suelen abocar en una
depresin grave y prolongada.

Melanclico: prdida de autoestima, sntomas depresivos graves e


ideacin suicida.

Manaco: excitacin psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que


evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante: delirios y alucinaciones, excluyendo voz e imagen de la


persona perdida.

Pero como diagnstico psiquitrico, el que con mayor frecuencia hay que
descartar es el trastorno depresivo mayor. La Asociacin Americana de
Psiquiatra (Lpez-Ibor y Valds, 2002) seala, que cuando el cuadro depresivo
persiste ms de 2 meses desde el fallecimiento con sntomas caractersticos,
se debe plantear el diagnstico de trastorno depresivo mayor.

La monografa Duelo normal y patolgico (Dollenz, 2003), seala que se puede


considerar que una persona supera la sintomatologa esperada por un duelo
(aunque sea complicado) y tiene indicios de trastorno depresivo mayor, cuando
el o la superviviente siente o tiene:

Culpa por las cosas, ms que por las acciones, recibidas o no recibidas
en el momento de morir de la persona querida.

Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento


de que debera haber muerto con la persona fallecida.

Una preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad.

Retardo psicomotor acusado.

Deterioro funcional intenso y prolongado.

Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

Duelo Psiquitrico:

se produce la aparicin de un verdadero


trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su
diagnstico. Hay una predisposicin de las personalidades de tipo
narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son
particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados.
Puede ser: a) histrico; b) obsesivo; c) melanclico; d) manaco, o e)
delirante.

IDENTIFICAR QUE SE EST ANTE UNA SITUACIN DE DUELO


El experto en duelo se sirve de distintas medidas a la hora de categorizar o
tratar el duelo. Por un lado, se nutre de sus propios conocimientos y, por otro,
de su experiencia clnica. Esta experiencia resulta fundamental para resolver si
un caso de duelo es complicado o normal, si la intensidad es excesiva o no lo
es, etc.

En general el primer paso es identificar que las quejas, demandas o consultas


que realiza una persona tienen relacin con la prdida de un ser querido. A ello
pueden ayudar los criterios diagnsticos de las clasificaciones psiquitricas.

Anteriormente, el duelo (complicado o no) se encuentra recogido en el DSM IV


(Lpez-Ibor y Valds, 2002) en el eje V, como un problema de salud no
atribuible a trastorno mental. En la CIE 10 (OPS, 2008) se emplea el cdigo Z
63.4 para el duelo normal, y el epgrafe de los trastornos de adaptacin F 43
para el duelo patolgico.

Criterios para diagnosticar el duelo

Hasta hace poco, el duelo apareca codificado en el DSM-IV TR como una


entidad susceptible de recibir atencin clnica. Adems, estableca un
diagnstico diferencial para la depresin mayor y el duelo, que exclua el
diagnstico de depresin en los casos donde la persona estaba atravesando
tambin un duelo y haban pasado menos de dos meses desde el fallecimiento
del ser querido, aunque cumpliese con los criterios del trastorno depresivo
mayor.

La nueva edicin del manual diagnstica -el DSM-V- retira esa exclusin, por lo
que parece que se abandona el intento de definir y establecer un diagnstico
diferencial con respecto a otras entidades o trastornos.

A muchos clnicos les pareca escasa esa primera consideracin temporal de


los dos meses que recoga la DSM-IV TR se sabe que el duelo no tiene una
duracin exacta y que no hay un tiempo determinado para superarlo, de modo
que no podemos estimar un periodo en el que el duelo sea considerado normal
y el momento a partir del cual pasa a ser algo patolgico. Sin embargo, los
estudios y la experiencia nos indican que llevar a cabo las tareas propias del
duelo lleva, como mnimo, entre uno y dos aos, en la mayor parte de los
casos.

Actualmente la DSM-V, no recoge el duelo ni lo considera susceptible de recibir


atencin clnica. No est incluido porque no parece haber evidencias clnicas
suficientes para establecer el duelo complicado como un sndrome.

Aclarado el punto; en el presente curso y considerando el proceso de transicin


entre los manuales diagnsticos DSM-IV TR y DSMV. Se tratara el duelo
como un ente que hay que observar, poner atencin e intervenir
psicolgicamente para asistir a las personas que as lo necesiten segn la
sintomatologa.

FASES DEL DUELO


Una vez identificada la situacin de duelo, el siguiente paso es conocer qu
Fase del duelo est afrontando la persona atendida, en relacin a la fecha de
fallecimiento del ser querido. De acuerdo con este criterio se podra estar ante
un duelo (Dollenz, 2003):

Duelo anticipado (previo a la muerte): shock ante el diagnstico y


negacin de la muerte prxima; ansiedad, miedo, cuidado de la persona
enferma. Oportunidad para prepararse psicolgicamente para la prdida.

Duelo agudo: (muerte): bloqueo emocional, aturdimiento, incredulidad,


despersonalizacin. Se prolonga ante muertes inesperadas.

Duelo temprano (semanas o meses): negacin, bsqueda de la persona


fallecida, rabia, dolor, llanto.

Duelo intermedio (meses o aos): tormentas emocionales, vivencias


contradictorias (de bsqueda, presencias, culpas y autorreproches). Con el
reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir la realidad de la prdida,
apareciendo duelos cclicos en el 1 ao (aniversarios, fiestas). Predomina el
sentimiento de soledad. Se establecen nuevos patrones de conducta que
tienen en cuenta la situacin actual de prdida. Se reanuda la actividad social y
se vuelve a disfrutar de situaciones gratas sin culpa. Recuerdo cada vez menos
doloroso.

Duelo tardo (aos): Nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y


conducta coexisten con sentimientos de soledad no tan invalidantes.

Duelo latente: Marca indeleble. El duelo puede reactivarse en cualquier


momento ante determinados estmulos.

Fases del duelo


Anticipado (Previo a la muerte): shock ante el diagnstico
y negacin de la muerte prxima.
Agudo (muerte): bloqueo emocional, aturdimiento,
incredulidad, despersonalizacin.
Temprano (semanas o meses): negacin, bsqueda de la
persona fallecida, rabia, dolor, llanto.
Intermedio (meses o aos): tormentas emocionales,
vivencias contradictorias (de bsqueda, presencias, culpas y
autorreproches).
Tardo (aos): Nuevos patrones de pensamiento,
sentimiento y conducta coexisten con sentimientos de
soledad no tan invalidantes.
Latente (marca indeleble): puede reactivarse en cualquier
momento ante determinados estmulos.

SITUACIN DE LA PERSONA
Se debe de evaluar esta situacin atendiendo a la fase de duelo que est
afrontando.

En este momento hay que evaluar, bsicamente, si:

El sujeto pide ayuda por su proceso?

l/la profesional de la salud diagnostica que es necesario darle ayuda?

Existen varios factores de riesgo asociados?

Parece claramente que es un duelo complicado?

Mala evolucin del duelo


Lo primero que se ha de explorar es si, por determinadas circunstancias, se
puede esperar una mala evolucin del duelo. Para indagar en esta cuestin se
tendra que preguntar por:

1. La causa de la muerte;
2. Quin era la persona fallecida para la doliente?;
3. Tipo de relacin entre ellas;
4. Personalidad y recursos psico emocionales del o de la doliente;
5. Situacin familiar, social, laboral, cultural.

Factores de riesgo de duelo patolgico


Le ayudar identificar tambin si el o la doliente acumula factores que se
asocian con el desarrollo de duelos complicados. De acuerdo con varios
estudios estos factores pueden ser (Dollenz, 2003; Landa y Garca, 2007;
Neimeyer, 2010; Gil-Juli y cols., 2008; Flrez, 2002; Zamorano, 2005):

Prdida repentina o en circunstancias catastrficas.

Prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el cadver).

Muerte de un/a nio/a o adolescente, (joven en general).

Muerte tras una larga enfermedad terminal.

Doliente en edades tempranas o tardas de la vida.

Aislamiento social.

Sentimiento de responsabilidad sobre la muerte (ya sea real o


imaginaria).

Historia de prdidas traumticas.

Relacin de intensa ambivalencia o dependencia con la persona


fallecida.

Distorsin o magnificacin de aspectos del duelo normal hasta alcanzar


proporciones psicticas.

Historia depresiva previa.

Tener problemas econmicos o escasos recursos personales como


trabajo, aficiones, etc.

Vivir en soledad; poco apoyo socio familiar real o sentido; alejamiento


del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes, etc.).

Crisis concurrentes, laborales, econmicas, judiciales, etc.

Algunos factores de riesgo de duelo patolgico:

Prdida repentina o en circunstancias catastrficas.


Prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el
cadver).
Muerte de un/a nio/a o adolescente, (joven en
general).
Muerte tras una larga enfermedad terminal.
Doliente en edades tempranas o tardas de la vida.
Distorsin o magnificacin de aspectos del duelo
normal hasta alcanzar proporciones psicticas.

Etc.

Deteccin de complicaciones
Segn Landa y Garca (2007), junto a los factores de riesgo existen
determinados rasgos psicolgicos o conductas que complican el afrontamiento
de situaciones tan aversivas como la del duelo. Posibles complicaciones que se
tendran que indagar son:

1.

Estilos de afrontamiento abiertamente auto lesivos, como los


compensadores qumicos, que se ayudan de sustancias como alcohol,
nicotina, psicofrmacos u otras drogas, para tratar de evitar el dolor.

2.

Conductas repetitivas, compulsivas, como el juego con mquinas o la


adiccin al trabajo.

3.

Aparicin de morbilidad asociada: ansiedad, depresin, trastorno por


estrs postraumtico, fobias, crisis de angustia, etc.

4.

Expresiones de duelo patolgico: intensa aoranza, culpa asfixiante,


enfado continuo, deterioro de las relaciones con las personas cercanas.

5.

Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos,


duelos lmite.

Complicaciones:
Estilos de afrontamiento abiertamente auto lesivos.
Conductas repetitivas, compulsivas.
Aparicin de morbilidad asociada: ansiedad, trastorno por estrs
postraumtico, fobias, crisis de angustia, etc.
Expresiones de duelo patolgico: intensa aoranza, culpa
asfixiante, enfado continuo.
Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos ocultos,
duelos lmite.

Manifestaciones clnicas
Si se encuentra que la persona doliente tiene antecedentes en uno o varios de
los apartados anteriores, uno se tendr que cerciorar si est claramente ante
un duelo complicado. Para ello se puede revisar la presencia de determinados
sntomas.

La presencia de sntomas que no son caractersticos de una reaccin de duelo


normal, pueden ayudar a diferenciar entre un episodio depresivo y una reaccin
de duelo.

Entre esas manifestaciones estn:

Preocupaciones mrbidas sobre la propia vala.

Culpa asociada a temas que van ms all de los que rodean la muerte
de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dej de
hacer en el momento de la muerte).

Preocupacin por la muerte, independientemente de los pensamientos


de desear estar muerto/a para estar con la persona fallecida o ms all
de la sensacin de que hubiera sido mejor morirse l mismo en lugar de
la persona fallecida.

Retardo psicomotor importante.

Alteraciones funcionales graves y prolongadas: prdida de peso,


trastornos del sueo, y dolores inespecficos.

Ideacin suicida.

Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser


querido.

Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de


or o ver a la persona fallecida.

Chequear criterios para confirmar un duelo patolgico


Si todo lo anterior apunta a que se est ante un duelo patolgico o complicado,
el siguiente paso es chequear si se cumple los criterios diagnsticos de
trastornos vinculados a este problema.

Trastorno por duelo prolongado

Los criterios diagnsticos del trastorno por duelo prolongado, propuestos por el
DSM V, pueden ayudar a detectar un duelo complicado (Prigerson y cols.,
2007):

Criterio A
Presentar a diario, al menos uno de los siguientes sntomas:
1. Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca de la
persona fallecida.
2. Punzadas de dolor incontrolable por la separacin.
3. Aoranza intensa de la persona fallecida. Recuerdo de su ausencia con una
enorme y profunda tristeza.

Criterio B
Presentar a diario, al menos 5 de los 9 sntomas siguientes:
1. Confusin acerca de cual es el papel de uno/a en la vida, sentimiento de que
se ha muerto una parte de s.
2. Dificultad para aceptar la realidad de la prdida.
3. Evitacin de todo lo que le recuerde que el ser querido ha muerto.
4. Incapacidad para confiar en los dems desde el fallecimiento.
5. Amargura o enfado en relacin con el fallecimiento.
6. Remordimiento por seguir adelante con su vida (Ej. hacer nuevas amistades
o interesarse por cosas nuevas).
7. Frialdad o insensibilidad emocin plana- desde el fallecimiento.
8. Frustracin con la vida, percepcin de que sin la persona fallecida la vida
est vaca y no tiene sentido.
9. Percepcin de atontamiento, aturdimiento o conmocin.

Criterio C
La duracin de estos sntomas es de al menos 6 meses.

Criterio D
Estos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o un importante
deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (Ej.
responsabilidades domsticas) de la persona en duelo.

Trastorno por duelo prolongado (DSM v); ver


criterios:
Criterio A: Presentar a diario, al menos uno de los siguientes
sntomas
Criterio B: Presentar a diario, al menos 5 de los 9 sntomas
siguientes:
Criterio C: La duracin de estos sntomas es de al menos 6
meses.
Criterio D: Estos sntomas causan un malestar clnicamente
significativo o un importante deterioro de la vida social,
laboral u otras actividades significativas

Decidir cmo actuar


Para la toma de decisiones relacionadas con la intervencin hay que tener en
cuenta, bsicamente:

Factores de riesgo de duelo complicado (relacionados con la persona


fallecida, el tipo de muerte, el vnculo y el entorno).

Comorbilidad: gravedad del cuadro depresivo, presencia de trastorno


psictico, consumo de txicos, riesgo suicida.

No existe un recetario que diga cmo, qu y cundo se debe intervenir en un


proceso de duelo. No obstante a continuacin se describe una serie de
elementos considerados bsicos en cualquier intervencin (Dollenz, 2003;
Landa y Garca, 2007; Fernndez y cols., 2007):

Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas tras la prdida


y no intervenir si no se solicita ayuda de forma expresa.

Ver a la persona doliente en un perodo de 23 meses, para ver como


siguen las cosas.

Facilitar que el o la paciente hable sobre la persona fallecida y las


circunstancias de su muerte.

Propiciar la expresin emocional de la persona doliente.

Respetar las creencias religiosas.

Normalizar emociones y explicar que stas desaparecern con el


tiempo.

Desanimar a la toma de decisiones importantes durante el primer ao,


pero s fomentar la toma independiente de decisiones menores.

Recomendar el retorno a las actividades habituales (laborales o


sociales) en un plazo de 36 semanas.

Sugerir el acompaamiento de familiares y amistades durante el periodo


inicial.

Limitar el uso de psicofrmacos al tratamiento de la ansiedad y el


insomnio, a demanda, a dosis mnimas y por tiempo acotado.

En el caso de un duelo disfuncional o factores de riesgo de duelo patolgico


(antecedentes de duelos complicados previos o de psicopatologa previa
diagnosticada, etc.) se recomienda, adems de las intervenciones ante un
duelo normal (Expsito, 2004; Fernndez y cols., 2007):

Citar a la persona dentro de los 2 primeros meses.

Identificar con la persona las necesidades afectadas (alimentacin,


relaciones sociales).

Identificar el potencial de conductas autolesivas o las ideas de suicidio.

Ayudar a identificar y movilizar recursos y aspectos positivos de cada


miembro de la familia.

Estimular la participacin en grupos de autoayuda y/ o grupos


teraputicos.

Considerar la derivacin a Salud mental: en caso de detectar sntomas


de duelo patolgico o signos claros de psicopatologa, realizar una
interconsulta o derivacin a Salud mental.

En cuanto al tratamiento psicofarmacolgico algunas recomendaciones


especficas son (Dollenz, 2003):

El empleo de frmacos debe estar dirigido al tratamiento de los


problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no
interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedacin
(ansiolisis excesiva).

La prescripcin de un antidepresivo, deber retrasarse un perodo de


tres meses siendo exigible que el cuadro clnico cumpla criterios de
episodio depresivo mayor.

Como antidepresivo de primera eleccin se recomienda los inhibidores


selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) y entre ellos la
Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansilisis, pese a su
menor vida media en relacin a la Sertralina. Y si han de utilizarse
benzodiacepinas se recomienda usar las de vida media larga.

Los frmacos recomendados son para:


Insomnio: Zopiclona o Zolpidem.
Ansiedad: Diazepam o Ketazolam.
Depresin: Paroxetina.

MDULO II
PROCESO DE ELABORACIN DEL DUELO
Para Freud, el duelo es una reaccin normal a la prdida de una persona
amada o a la prdida de alguna abstraccin que ha tomado el lugar de aquella,
tal como la patria, la libertad o una idea. Si bien es un perodo especial de la
vida, nunca deber ser considerado como una condicin mrbida que requiere
tratamiento mdico.

Por su parte, Becker, citado por Agreda, (2001, Pg. 23) menciona que el
duelo es el conjunto de reacciones, sentimientos y pensamientos que tiene una
persona ante la prdida afectiva o fsica y que implica un proceso de duelo que
es la manera de cmo las personas hacen frente a su prdida y se van
adaptando a la ausencia de aquello que se perdi, de acuerdo a las creencias y
costumbres de su cultura. En relacin a esto en el mismo texto cita a Gross,
quien menciona que el duelo es una reaccin normal a la prdida
abrumadora.

Otro enfoque en relacin a lo que es el duelo, Pangrazzi. (1993, Pg.21) hace


referencia que El duelo, del latn dolus (dolor), es la respuesta emotiva a la
prdida de alguien o de algo. Se manifiesta en el proceso de reacciones
personales que siguen a un desapego. El luto, del latn lugere (llorar), es el
duelo por la muerte de una persona querida: se manifiesta con signos visibles
externos, comportamientos sociales y ritualidades religiosas.

El duelo es entonces, la respuesta o el conjunto de reacciones que resultan de


los desapegos tanto de ambientes, bienes materiales, roles sociales, valores
religiosos, lazos afectivos y de la salud como de las personas queridas.

Puede verse tambin como la reaccin normal despus de la muerte de un ser


querido. Supone un proceso ms o menos largo y doloroso de adaptacin a la
nueva situacin.

El dolor como cualquier otro sentimiento, no se cura evadindolo; es necesario


darse los espacios para sentirlo, para dejarlo estar, confiando en que se
encontrar su cauce y fluir de forma adecuada. (Chvez, 2003, Pg. 59)

CARACTERSTICAS DEL DUELO


Segn Pangrazzi, (1993) el duelo presenta ciertas caractersticas:

Es inevitable
Estar sanos implica esta constantemente viviendo experiencias del duelo. Si
una condicin indispensable para crecer es el cambio, y esto no se realiza sin
separaciones, y toda separacin produce reacciones ms o menos atenuadas
de duelo, se sigue que el duelo es una dimensin necesaria de la vida.

Comporta sufrimiento
Slo hay un modo para salir de l: atravesndolo, aceptando la oscuridad para
acercarse poco a poco a la luz.

Es portador de crecimiento
No se puede crecer sin sufrir. La vida es una sucesin de despedidas, de
desapegos.

Como parte de la reaccin de los sobrevivientes de la muerte de un ser querido


y de la prdida del mismo, se menciona en el DSM-IVTR Z63.4 (2002,
Pg.827) que algunos individuos presentan sntomas caractersticos de un
episodio de depresin mayor (sentimientos de tristeza y sntomas asociados

como insomnio, anorexia y prdida de peso). La duracin y la expresin del


duelo normal vara considerablemente entre los diferentes grupos culturales.

Los sntomas se van presentando a lo largo de un proceso, un proceso de


elaboracin del duelo, el cual es descrito por Freud (1996, Pg. 2092),
mediante un cuestionamiento que se plantea con la pregunta Ms, en qu
consiste la labor que el duelo lleva a cabo? Se puede describirla de la forma
siguiente; el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no existe
ya y demanda que la libido abandone todas sus ligaduras con el mismo. Contra
esta demanda surge la oposicin naturalsima, pues se sabe que el hombre no
abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, an cuando haya
encontrado ya una sustitucin... Cada uno de los recuerdos y esperanzas que
constituyen un punto de enlace de la libido con el objeto es sucesivamente
despertado y sobrecargado, realizndose en ella sustraccin de la libido.

Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo nos
parezca natural y lgico. Al final la labor del duelo vuelve a quedar libre el yo y
exento de toda inhibicin.

De acuerdo a esta teora, el proceso de preocupacin es acompaado por un


retiro gradual de la energa emocional (libido) del objeto amado perdido. Debido
a que renunciar a esta unin es emocionalmente doloroso para el
sobreviviente, los sntomas de la preocupacin pueden ser entendidos como
una negacin inicial de la prdida la cual es seguida de un perodo de
preocupacin, con pensamientos de la persona muerta, durante el cual los
recuerdos son recuperados. El trabajo del duelo es entonces completado
cuando el individuo ha emocionalmente liberado la energa, estimulndose por
nuevas relaciones.

Por medio de defensas y resistencias, el yo se enfrenta a la realidad e intenta


negar la prdida del ser querido. Esta forma de mecanismos de defensa
interviene en todas las personas que atraviesan por la prdida de un ser
amado. Usualmente estas personas sienten incapacidad para manejar
sentimientos intensos, tensin crnica, confusin y agotamiento; frecuentes

pesadillas e insomnio; dificultad en el manejo de las relaciones interpersonales;


capacidad laboral deficiente. (Sherr. 1992, Pg. 164).

Varios psiclogos han investigado sobre la elaboracin del duelo y se ha


definido como un proceso de etapas o fases en donde cada persona puede
pasar de, negar la prdida hasta la aceptacin de la misma. Elaborar el duelo
significa ponerse en contacto con el vaco que ha dejado la prdida, valorar su
importancia y soportar el sufrimiento y la frustracin que comporta.

Las reacciones a la prdida de un ser querido varan grandemente entre las


personas segn la edad que se tiene y las circunstancias en las que se est
cuando se da la prdida. De ah pues que se observa de diferente manera las
reacciones que las personas pueden tener en torno a la muerte de la misma
persona.

Caractersticas del duelo:

Inevitable
Comporta sufrimiento
Es portador de crecimiento

ELEMENTOS DE DIFERENCIA DE REACCIONES ANTE EL DUELO


Los elementos que explican la diferencia de reacciones que tienen las
personas en el caso de prdida de seres queridos, segn Giacchi, (2004) son:

Nivel de apego al ser querido fallecido


Intensidad y calidad de la relacin de amor con esa persona fallecida. Esto
puede explicar, por ejemplo, el que no se sienta lo mismo por la muerte de una
ta lejana que por la muerte de un hermano al que se vea todos lo das.

Caractersticas de la muerte
La intensidad de la reaccin inicial tras la muerte no es la misma si esa muerte
era anunciada (anticipada, avisada, etc, por una enfermedad) que si fue sbita
(de repente) por enfermedad, suicidio o violencia.

La Personalidad
Todas las personas poseen personalidades distintas, distintos miedos y
distintas formas de reaccionar ante sucesos angustiantes.

Participacin en el cuidado del paciente


Si la persona estuvo enferma das o meses antes de morir y se tuvo la
oportunidad de ayudar o acompaar durante la enfermedad.

Duracin de la enfermedad
Factor importante que puede afectar la reaccin a la muerte del ser querido.

Disponibilidad de apoyo social-familiar


Si el superviviente tiene poco o ningn apoyo social o familiar, o lo percibe
como insuficiente, el proceso de recuperacin puede llegar a ser muy difcil.

Nivel de comunicacin entre los sobrevivientes y familiares o amigos


Una reaccin frecuente es la de no mostrar a otros la angustia que se vive para
no angustiarlos a ellos. Lo nico que se logra con esto es construir un muro
entre ellos, una barrera que hace ms difcil la recuperacin.

Crisis concurrentes
Problemas que ocurren al mismo tiempo.

Ante la prdida de un ser querido, existen


diferencias en las reacciones de cada persona debidas
a:
1.
2.
3.
4.

Nivel de apego al ser fallecido


Caractersticas de la muerte
La personalidad de cada uno
Participacin en el cuidado del paciente

Debido a que el proceso de recuperacin luego de la prdida de un ser querido


exige el consumo de energa emocional y fsica de proporciones inusuales,
otras crisis coincidentes (previas o nuevas), en un momento en que se dispone
de muy poca, la recuperacin puede ser bloqueada o aplazada para otro
momento.

El proceso de elaboracin del duelo y duracin suele ser largo, difcil y doloroso
pero depende de la historia personal de cada individuo, de su ambiente
familiar, del grado de relacin que tena con la persona que muri y

naturalmente de las circunstancias bajo las cuales se da la muerte de la


persona.

El duelo es calificado no tanto por aquello que ha sucedido al difunto, cuanto


por aquello que le suceda al superviviente, a sus dinamismos psquicos y
emotivos. Pangrazzi (1993, Pg. 41).

Quien a su vez cita a Bowlby y Parkes que han descrito las etapas de la
elaboracin del duelo de la siguiente manera:

Aturdimiento tras la prdida.

Despecho o bsqueda del objeto perdido.

Desorganizacin y desesperacin por la prdida sufrida

Reorganizacin y curacin.

Luego de haber sufrido una prdida se dan reacciones a nivel fsico, emotivo,
mental, espiritual y social cuando el duelo es un duelo normal.

La muerte de una persona querida repercute sobre el cuerpo produciendo


alteraciones en el campo del aparato digestivo, circulatorio, nervioso y
glandular de los sobrevivientes. Punzadas en el pecho, dolor de cabeza,
insomnio, prdida del apetito, prdida de la fuerza fsica, sensacin de
inquietud, falta de deseo sexual.

A su vez, Longaker (1997), menciona que otro aspecto normal pero inquietante
del duelo es la aparicin de sntomas fsicos o cognitivos intensos. Aunque son
pasajeros esos sntomas pueden asustar y hacer sentir a la persona que pierde
el control. Entre los sntomas fsicos asociados que estn: la respiracin corta,
mareaos, arritmias, calores o fros repentinos, trastornos del sueo o de la
ingesta de comida, energa manaca, sensacin de pesadez o dolores
musculares.

Y, en relacin a los cambios cognitivos o de la percepcin, se incluyen la


desorientacin, una prdida temporal de la memoria, dificultad para
concentrarse, o una sensacin de que el mundo norma es irreal. La persona
que vive el proceso de duelo puede en ocasiones preguntarse... por qu todo
el mundo se comporta como si nada hubieses cambiado?

En cuanto a reacciones a nivel emotivo, los sentimientos tienden a condicionar


los humores, las actitudes y las decisiones. Se presenta aturdimiento, pnico,
incredulidad, rechazo. As como sentimientos de rabia, de culpa, miedo,
tristeza, depresin.

Segn lo refiere Sherr (1992), es frecuente observar la culpa del sobreviviente,


como uno de los efectos traumticos experimentados. Esta culpa, comenta,
puede presentarse como resultado de sentimientos de no ser capaz de hacer
ms para salvar a otros, que la propia vida fue a costa de la vida de alguna otra
persona, no hacer caso de las advertencias o procedimientos de seguridad,
acciones que condujeron a la otra persona a estar presente en el lugar del
siniestro.

A su vez, las reacciones a nivel mental, se ven afectadas en la dimensin del


pensamiento que interactan con los sentimientos e influyen sobre la conducta.
Hay dificultad para concentrarse, prdida de capacidad para generar proyectos,
la bsqueda de la persona perdida.

En las reacciones a nivel espiritual, el impacto de la muerte puede poner en


crisis la visin de la fe. La persona se pone en contacto con su propia finitud, el
papel de Dios, la bsqueda de significado.

Finalmente las reacciones a nivel social, como el resentimiento hacia los


dems, la sensacin de no pertenencia, la elaboracin de la nueva identidad.

Luego de una prdida:

Se dan reacciones a nivel fsico


Se dan cambios cognitivos o de la percepcin
Los sentimientos tienden a condicionar los humores,
las actitudes y las decisiones
Puede existir culpa en el sobreviviente
Reacciones mentales a nivel del pensamiento
Puede haber resentimiento hacia los dems,
sensacin de no pertenencia, elaboracin de la
nueva identidad

As como hay reacciones que son esperadas ante la prdida de un ser querido,
tambin hay situaciones en las que la persona en el proceso del duelo se
queda bloqueada y el dolor no es elaborado completamente. Longaker (1997)
habla sobre la barrera ms comn, que es no conocer lo que es normal en un
proceso de duelo y parezca algo malo, o se intente reprimirlo.

Se da el temor a afrontar solos el dolor, en alguna medida se puede tener la


sensacin de perder el control, y esta pena intensa puede hacer que aumente
el temor y la vulnerabilidad de la persona. Se puede pensar que si se abre al
dolor se puede explotar y de alguna manera volverse loco.

El aumento del aferramiento y el apego puede ser otra barrera. Al llorar la


prdida, se puede en vez de soltar el apego, cometer el error de aferrase ms
al fallecido. Es importante descubrir los pensamientos ocultos que alberga la
tristeza y el dolor.

Suele considerarse tambin como una barrera, el ocultarse tras un caparazn


de asilamiento. Cuando se siente dolor, usualmente la persona se retira,
escondiendo los propios sentimientos.

En este estado, se llega a la soledad, lo que puede llevar a sentirse desvalido y


desesperado.

MECANISMOS DE DEFENSA ANTE EL DUELO


A la vez, la persona cuenta con mecanismos de defensa que le permiten
manejar la angustia, afrontar las situaciones difciles o controlar las reacciones
emotivas. Algunos mecanismos de defensa entran en accin y sirven para
atenuar o evitar el dolor y sobrevivir la prdida. Si su uso es apropiado son
tiles y eficaces, pero si son excesivos, obstaculizan el proceso de crecimiento.

Los mecanismos de defensa ms comunes son:

El rechazo
El negar la realidad, resistirse a afrontar experiencias dolorosas.

La represin
Impide que los sentimientos salgan a flote.

La fijacin
Se manifiesta con ideas obsesivas.

La racionalizacin
Se adopta para controlar la dimensin emotiva.

El aislamiento
La persona se retira y se niega a relacionarse con otros.

La regresin

Vuelta a un estadio de comportamiento anterior.

La somatizacin
La tensin no es liberada sino absorbida por el organismo.

La identificacin
Proceso psquico de unificacin con otro. La persona no vive su historia sino la
del otro.

Mecanismos de defensa usuales ante el duelo:

Rechazo
Represin
Fijacin
Racionalizacin
Aislamiento
Regresin
Somatizacin
Identificacin

ANTECEDENTES, TIPO DE MUERTE, FACTORES CONCURRENTES Y


POSTERIORES
De acuerdo a lo que Worden comenta, citado por Belsky, (1996, Pg. 296), el
perodo del duelo dura aproximadamente 2 aos. Si el individuo sobrepasa este
tiempo, se puede convertir en un individuo deprimido crnico. Existen muchos

factores que pueden afectar la profundidad del duelo y la facilidad de la


recuperacin.

Estos factores estn divididos segn los antecedentes, el tipo de muerte, los
factores concurrentes y los factores posteriores, de esta manera.

Antecedentes
Experiencias de la niez y experiencias tardas (prdidas de personas
significativas); enfermedades mentales previas (depresin); crisis vitales
previas al duelo; relacin con el difunto: parentesco, intensidad del vnculo,
grado de confianza e intensidad de la confianza; intensidad de la ambivalencia.

Tipo de muerte
Oportunidad, aviso previo, preparacin para el duelo, necesidad de ocultar los
sentimientos. Existe evidencia de que los supervivientes de muertes por
suicidio atraviesan momentos nicos y muy difciles a la hora de afrontar el
duelo, al igual que en los casos en que el superviviente mata a la persona en
un accidente o en un homicidio. Tambin existen otras dimensiones asociadas
con el tipo de muerte como dnde se produjo la muerte a nivel geogrfico, si
ocurri cerca o lejos y si haba algn aviso previo o se trata de una muerte
inesperada.

Factores concurrentes
Sexo, edad, personalidad, posicin socioeconmica, nacionalidad, religin,
factores culturales y familiares.

Factores Posteriores

Apoyo o aislamiento social, estrs secundario, aparicin de oportunidades


vitales. Es importante la calidad del sistema de apoyo en el momento del duelo.

ETAPAS DEL DUELO


Conociendo ya, las reacciones esperadas y las que pueden en un momento
dado no ser tpicas en el proceso del duelo, se puede entonces hacer
referencia a las etapas que son propuestas por algunos autores sobre el
proceso de la elaboracin del duelo.

Al hablar de las etapas del duelo familiar, R. Pereira, tras sintetizar las
propuestas de Moos (1991) y Gilbert (1996), seala las siguientes etapas:

1. Aceptacin familiar de la prdida


2. Reagrupamiento y organizacin familiar
3. Reorganizacin de la relacin con el medio externo
4. Reafirmacin del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema familiar.

Citando a Sanders, (2004) y en relacin a la Teora Integrativa del duelo de


Sanders, como elemento central se refiere al hecho de que cada fuerza
psicolgica que opera durante el proceso del duelo tiene tambin un
fundamento biolgico que determina el bienestar fsico del individuo; se tienen
en cuenta factores de la personalidad que influyen en los patrones del duelo, y
considera adems variables moderadoras internas como la edad, la fuerza del
ego, sexo, apego al difunto, relaciones de ambivalencia y dependencia,
funcionamiento fsico actual. Y variables externas como el sistema de apoyo
social, circunstancias y caractersticas de la muerte y del muerto, situacin
socio-econmica, religiosidad, muerte estigmatizante y crisis concurrentes.

Adems aporta el concepto de motivacin, esto es lo que hace que el deudo se


mueva de una fase a la otra a pesar de lo doloroso del asunto. Sanders, divide

el duelo en 5 fases cada una con un grupo de respuestas orientativas- cuya


dinmica no representa un patrn inflexible. Por el contrario, el deudo se
movera hacia delante y hacia atrs cuando las circunstancias o las
necesidades lo requieran, y ocasionalmente permaneciendo en una fase y otra
por algn tiempo.

Sanders ve el duelo como un estado de progresin hacia la resolucin y un


equilibrio, como adaptativo ms que debilitativo, como crecimiento ms que
regresin.

La decisin de sobrevivir no es, sin embargo, el final del proceso del duelo; slo
cuando el individuo ha alcanzado un nuevo nivel de funcionamiento,
incorporando los cambios necesarios, se puede decir que el individuo ya est
listo para empezar de nuevo resolucin del duelo -, una nueva persona, una
nueva vida. La duracin del proceso total del duelo, propia para cada individuo
y sujeta a diversas variables, tomara habitualmente hasta 3-4 aos.

Las 5 fases del duelo descritas por Sanders, cada una con sus caractersticas,
sntomas fsicos y aspectos psicolgicos particulares, persisten al clnico a
orientar su aproximacin y situar al deudor en la dinmica del duelo. La
flexibilidad de su postura y la comprensin integral de sus conceptos hacen de
esta un instrumento til a toda aproximacin al seguimiento del duelo.

Aproximacin Integral al Duelo

Fase

Caractersticas

Incredulidad,
confusin, inquietud,
Fase 1: Shock
sentimientos de
o Afliccin
irrealidad, regresin
aguda
e impotencia, estado
de alarma.

Sntomas Fsicos

Sequedad de boca
y mucosas,
respiracin
suspirante,
debilidad
muscular, llanto,
temblor
incontrolable,

Aspectos
Psicolgicos
Fenmeno
egocntrico,
preocupaciones
con
pensamientos del
muerto,
distanciamiento

perplejidad,
trastornos del
sueo, prdida del
apetito, manos
fras y sudorosas,
nuseas,
bostezos.

psicolgico.

Fase 2:
Conciencia de
la Prdida

Ansiedad de
separacin,
conflictos,
expectativas
emocionales
impulsivas, estrs
prolongado.

Aoranza, llanto,
clera, culpa,
frustracin,
vergenza,
trastornos del
sueo, temor a la
muerte.

Irritabilidad,
comportamiento
de bsqueda,
incredulidad y
negacin,
sintiendo la
presencia,
ensoacin.

Fase 3:
Conservacin
/ Aislamiento

Aislamiento,
desesperacin,
apoyo social
disminuido,
desamparo,
impotencia.

Debilidad, fatiga,
necesidad de
sueo, depresin
del sistema
inmune.

Repaso obsesivo,
trabajo de duelo,
punto de retorno.

Fase 4:
Cicatrizacin

Punto de retorno,
asumir el control,
reestructurar la
identidad, abandono
de roles.

Curacin fsica,
incremento de la
energa,
restauracin del
patrn de sueo y
del sistema
inmune.

Perdonando,
olvidando, bsqueda
de significado,
cerrando el crculo,
esperanza.

Nuevo sentido de
autocompasin,
aceptacin de
responsabilidades,
aprender a vivir
sin.

Revitalizacin,
estabilidad
funcional,
suministro de las
propias
necesidades
fsicas.

Viviendo para s
mismo,
reacciones de
aniversario,
soledad, tiempo
para el
procesamiento
del duelo.

Fase 5:
Renovacin

FASES DEL PROCESO DE DUELO EN LOS FAMILIARES


As mismo, en relacin a las reacciones esperadas que se manifiestan en los
sobrevivientes de la muerte de un ser querido en su proceso de elaboracin del

duelo, varios psiclogos han investigado sobre las etapas del mismo, siendo
una de ellas Ross, (1997) quien menciona en su libro OnDeath and Dying ,
que a partir de su apoyo y acompaamiento psicolgico a pacientes terminales,
pudo determinar cinco fases que componen el proceso del duelo en los
familiares ante la muerte de su ser querido, siendo stas:

Negacin
La negacin es un mecanismo de defensa que se usa frecuentemente para
enfrentar los problemas en la vida. Se piensa que al negar un hecho o una
circunstancia real, sta desaparecer por s sola; aunque muchas veces esto
slo logra complicar ms la situacin.

La negacin es una reaccin normal, permite tiempo para que las personas se
hagan a la idea de la desaparicin fsica del ser querido. Sin embargo es una
respuesta temporal e insuficiente con la que se enfrenta el dolor que significa la
muerte pero que poco a poco se va convirtiendo en una parcial aceptacin.

Al inicio se observa la negacin en incredulidad por parte de las personas que


no aceptan la evidencia de la prdida. La ausencia del otro puede ser obviada
o desmentida.

Se niega la realidad cuando sta resulta muy dolorosa, por lo que no debe
fomentarse esta conducta, pero a la vez no debe presionarse a la persona para
que reconozca su situacin. Algunas de las distorsiones cognitivas que se
pueden presentar en esta etapa son. no es justo, no es cierto, no est
muerto, va a regresar, no voy a poder vivir sin l/ella. A medida que se va
aceptando este hecho, se pasa a sentir...

Clera
Usualmente sigue a la fase de la negacin y expresa la angustia ante la
impotencia. Cuando la negacin no puede mantenerse por ms tiempo, es

reemplazada por sentimientos de furia, ira, envidia y resentimiento. Es un


perodo difcil, pero necesario. La clera llega de forma imprevista y es difcil de
controlar; todo le molesta o irrita y no se sabe por qu.

Puede ser tambin una etapa difcil para las personas que le rodean, ya que se
convierten en puntos fciles de la ira, despierta sentimientos de culpa y luego la
persona que tiene clera se avergenza de su comportamiento.

Las distorsiones cognitivas que se pueden presentar en este caso seran: yo


no hice nada para merecer esto, por qu me pas a mi, que Dios tan
injusto.La rabia e impotencia se puede dirigir contra la naturaleza, contra lo
divino, contra los que sobreviven, contra los que murieron o contra los que
desean apoyar.

Regateo
Es un intento por posponer la muerte. Esta fase consiste en un trato entre la
persona y Dios, ntimo entre ambos. La persona ofrece algo a cambio de salud,
ms tiempo de vida. Psicolgicamente estas promesas estn asociadas a un
sentimiento de culpa. El regateo involucra un cambio en el comportamiento o
una promesa especfica a cambio de ms tiempo de vida. Es parte de la
esperanza que siempre se tiene y que se mantiene hasta el final. La persona
puede sentirse culpable por la prdida del ser querido e intenta negociar, y
puede llegue a realizar actos de compensacin. La culpa tiene una connotacin
reparadora e integradora justamente en referencia a la conservacin del objeto
interno.

Depresin
La persona comienza su proceso de duelo y se anticipa a la propia muerte. La
persona puede deprimirse por varias causas, ya sea por sentirse dependiente,
por haber dejado actividades inconclusas. La depresin es una reaccin normal
que ayuda a interiorizar la muerte, permite trabajar sobre los sentimientos y

deseos. Es una forma de enfrentar la vida, para unas personas es un llanto con
desesperacin y para otras un llanto en silencio.

Se comienza a aceptar la realidad de la separacin del ser querido y vienen a


la mente recuerdos del pasado, se valora lo que se ha perdido y se vive el
profundo impacto de la prdida.

Aceptacin
Las personas se encuentran cansadas, dbiles, con pocas ganas de recibir
visitas, se puede observar mucha calma, fsica, psicolgica y espiritual. La
aceptacin no significa darse por vencido, someterse, resignarse o no hacer
nada. Aceptar es la separacin gradual de lo seres queridos, roles y de la vida.
Es tambin comprender que la vida sigue despus de la muerte, ponerse de
acuerdo con la realidad, interiorizar la muerte como al experiencia final de la
vida, conciliar el hecho de morir, hacer la paz con uno mismo.

Ha venido entonces, la etapa de la aceptacin de la prdida y la reconstruccin


de las relaciones sociales y de su vida, donde se buscan actitudes positivas
que puedan recordarlo sin tener esos sentimientos de dolor.

Luego viene la resignacin, pero se realiza pausadamente, conlleva tiempo y


mucha energa de parte de la persona. El ser querido que ha muerto se
convierte en un recuerdo, pasa a ser parte de la historia del sobreviviente como
alguien significativo en su vida.

La adaptacin al medio en el que el fallecido est ausente es la aceptacin a la


nueva situacin, el cambio de roles familiares, sentido del mundo o la propia
identidad. Se reubica a los muertos y se establecen nuevos vnculos con lo que
ya murieron y con otras personas.

Es por eso que se considera que parte de la tarea de la elaboracin del duelo
es dejar ir la relacin anterior y decidirse conscientemente a crear una nueva
vida que tenga sentido y un propsito. Esta decisin ayuda a acabar con la
pena. Las personas que no la toman, pueden acabar viviendo a medias en un
mundo de sombras, sin haber terminado con el pasado ni haber conectado con
el presente. (Longaker, 1997, Pg. 211).

Fases del proceso de duelo en los familiares:

Negacin: mecanismo de defensa que se usa


frecuentemente para enfrentar los problemas en la
vida. La negacin es una reaccin normal.
Clera: Usualmente sigue a la fase de la negacin
y expresa la angustia ante la impotencia. Cuando
la negacin no puede mantenerse por ms tiempo,
es reemplazada por sentimientos de furia, ira,
envidia y resentimiento.
Regateo: Es un intento por posponer la muerte.
Esta fase consiste en un trato entre la persona y
Dios, ntimo entre ambos.
Depresin: La persona comienza su proceso de
duelo y se anticipa a la propia muerte.
Aceptacin: La aceptacin no significa darse por
vencido, someterse, resignarse o no hacer nada.
Aceptar es la separacin gradual de lo seres
queridos, roles y de la vida.

MDULO III
APOYO Y TRATAMIENTO PSICOLGICO
As como hay una serie de sentimientos y reacciones que se viven en el
proceso del duelo, hay tambin cuatro elementos que segn Worden,
especialista del duelo, citado por Belsky, (1996, Pg.294), resumen las etapas
esenciales para desprenderse del pasado y crecer en nuevas direcciones.

Aceptar la realidad de la muerte


Poco despus del fallecimiento existe la sensacin de que no ha ocurrido. El
sobreviviente puede entender los hechos desde un punto de vista intelectual
pero todava siente que, en cualquier momento, se despertar de un mal
sueo. La primera tarea del duelo, que en general tiene lugar durante los
primeros meses, es aceptar el hecho real de la muerte.

Aceptar la muerte quiere decir reconciliarse con la propia mortalidad y con la


realidad de que el ser querido ya no existe. Parte de la aceptacin de la
realidad es asumir que el reencuentro es imposible, al menos en esta vida.

Algunas personas no aceptan que la muerte es real y se quedan bloqueados


en la primera tarea. La negacin se puede practicar a varios niveles y tomar
varias formas, pero la mayora de las veces implica negar la realidad de la
prdida.

Una manera de negar la realidad es negar el significado de la prdida. Con


esto, la prdida se ve como menos significativa de lo que es. Otra manera, es
practicar un olvido selectivo.

Llegar a aceptar la realidad de la prdida lleva tiempo porque implica no slo


una aceptacin intelectual sino tambin emocional. Los rituales tradicionales
como los funerales ayudan a dirigirse a la aceptacin de la prdida.

La primera tarea del duelo, que en general tiene lugar durante


los primeros meses, es aceptar el hecho real de la muerte.

Experimentacin del pesar


Para superar la muerte del ser querido, es necesario que el sobreviviente
tambin acepte la realidad desde un punto de vista emocional, afrontando
directamente los dolorosos sentimientos de la prdida, con una afliccin
profunda y abierta. El proceso para elaborar estos sentimientos conllevan: La
conciencia (llamar por su nombre aquello que se siente), la comprensin
(conocer el origen de los sentimientos), la aceptacin (son frgiles pero
esenciales para las relaciones), la expresin (la modalidad necesaria para
canalizar los sentimientos) y la integracin (los sentimientos forman parte
integrante de la experiencia humana).

Con la prdida de un ser querido se sufre de dolor fsico, emocional y


conductual. Es necesario reconocer y trabajar este dolor ya que si no ste se
manifestar mediante sntomas u otras formas de conducta disfuncional.

En esta segunda se da tambin la negacin como el no sentir. La persona


bloquea sus sentimientos y niega el dolor que est presente. Algunas personas
que no entienden la necesidad de experimentar el dolor de la prdida intentan
encontrar una cura geogrfica, viajando de un lugar a otro para aliviar sus
emociones.

Con la prdida de un ser querido se sufre de dolor fsico,


emocional y conductual.

Adaptacin a la nueva vida


La persona debe aprender a desenvolverse en reas cuya responsabilidad
incumba al ser querido que ha muerto, y en ltimo trmino estructurar una
nueva vida estable y relativamente satisfactoria. La consternacin y el
abatimiento que acompaan a una prdida significativa son reacciones
comprensibles, pero el apartarse del mundo porque se est herido y ya no
existe el ser querido no beneficia en absoluto. Es necesario afrontar los retos
que le plantea una vida distinta.

Adaptarse a una nueva vida significa cosas diferentes para personas


diferentes, esto depende de cmo era la relacin con el fallecido y los distintos
roles que desempeaba. De estos roles, el superviviente no es consciente
hasta tiempo despus de que el ser querido ha fallecido.

Las personas deben entonces, adaptarse a la prdida de los roles que


desempeaba el fallecido y al cuestionamiento que les supone adaptarse a su
propio sentido de s mismos. El duelo puede suponer en estas personas una
sensacin en la que se perciben como intiles, inadecuadas, incapaces.

Detenerse en esta tarea tres, es no adaptarse a la prdida. La persona lucha


contra s misma fomentando su propia impotencia, no desarrollando las
habilidades de afrontamiento necesarias o aislndose del mundo y evadiendo
sus responsabilidades.

Adaptarse a una nueva vida significa cosas diferentes para


personas diferentes, esto depende de cmo era la relacin con
el fallecido y los distintos roles que desempeaba.

Ser capaz de nuevo de amar


Aunque no es necesario desarrollar una nueva relacin, es importante
recuperar la capacidad de sentir afecto en un sentido ms amplio. El que ha
quedado herido por la muerte rechaza implicarse por temor, a la memoria del
difunto. Cuando una fuente de amor se agota, el reto consiste en orientar las
propias potencialidades humanas y de donacin a otras causas. Recuperarse
del duelo significa volver a volcarse en el mundo desde un punto de vista
emocional, es decir, ser capaz de preocuparse nuevamente por la vida y por
otras personas.

Comenta Worden, la cuarta tarea consiste en retirar la energa emocional del


fallecido y reinvertirla en otra relacin. Con esto, se pretende que el terapeuta
ayude a la persona no a renunciar a la persona fallecida, sino que a encontrar
un lugar adecuado para l/ella en su vida emocional, un lugar que le permita
continuar viviendo de una manera eficaz en el mundo. La cuarta tarea se
entorpece cuando se mantiene un apego del pasado en vez de continuar
formando otros nuevos.

La cuarta tarea consiste en retirar la energa emocional del


fallecido y reinvertirla en otra relacin. (Worden)

La superacin del duelo


En general se puede decir que el sobreviviente ha superado el duelo en la
medida en que ha completado los objetivos citados anteriormente. Dos signos
concretos indican que la persona est recuperndose de un duelo: la
capacidad de recordar y de hablar de la persona sin llorar ni desconcertarse, y
la capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar retos en la vida.

El duelo pues, se puede acabar cuando la persona recupera el inters por la


vida, cuando se siente ms esperanzada, cuando experimenta gratificacin de
nuevo y se adapta a nuevos roles.

Muchas personas son capaces de afrontar las cuatro etapas mencionadas


anteriormente, sin ayuda, es por eso que le ven un final a su duelo. Pero, hay
tambin otras personas que ven algunos problemas a la hora de enfrentar los
sentimientos que estn viviendo, y esto puede ser un obstculo para realizar
tareas de su vida diaria.

El duelo, pues, puede aparecer en varias formas, y se ha encontrado que en


ocasiones se complica, a lo que a veces se le llama, duelo patolgico, no
resuelto, complicado, crnico, retrasado o exagerado.

En general se puede decir que el sobreviviente ha superado


el duelo en la medida en que ha completado los objetivos
citados anteriormente.

PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA ELABORAR MEJOR EL


DUELO
Sin importar la filosofa que se tenga, existen ciertos principios y
procedimientos que ayudan a elaborar de una mejor manera el duelo. Entre
ellos estn:

Ayudar al superviviente a hacer real la prdida


Cuando se pierde a alguien, aunque la muerte sea esperada siempre hay una
sensacin de irrealidad, de que no ocurri realmente. Una manera efectiva de

lograr esto es hacer hablar a la persona sobre la prdida. Visitar el cementerio


o el lugar donde reposan puede ayudar tambin a hacer real la prdida.

Ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos


Debido a su dolor y tristeza es posible que la persona no identifique o
reconozca muchos de sus sentimientos. Muchos pacientes quieren que se les
de una pastilla que les cure el dolor, lo que se hace en estos casos es
ayudarlos a aceptar sus sentimientos y trabajarlos.

Ayudar a vivir sin el fallecido


Implica ayudar a las personas a adaptarse a una prdida y facilitar su
capacidad para vivir sin el fallecido y para tomar decisiones de manera
independiente. El asesor puede hacer un enfoque de solucin de problemas.
Es importante recomendar a los pacientes, no tomar decisiones que produzcan
cambios importantes en sus vidas, como vender cosas, cambiar de trabajo, etc.

Facilitar la recolocacin emocional del fallecido


Se puede ayudar a los sobrevivientes a encontrar un lugar nuevo en su vida
para el ser querido que han perdido, lo que les permite seguir adelante en su
vida y establecer nuevas relaciones. Recordar es una manera de despojarse de
la energa emocional relacionada con el ser querido que se ha perdido.

Dar tiempo para elaborar el duelo


La elaboracin del duelo requiere tiempo, la intervencin se puede alargar
durante algn tiempo en caso fuera necesario.

Interpretar la conducta normal

Comprensin e interpretacin de las conductas normales de un duelo. Muchas


personas pueden pensar que se estn volviendo locas. Es por eso importante
que el asesor conozca las reacciones normales para as poder guiar mejor al
paciente.

Permitir las diferencias individuales


No todas las personas elaboran el duelo de la misma manera.

Dar apoyo continuado


Una buena manera es a travs de la participacin en grupos.

Examinar defensas y estilos de afrontamiento


Ayudar a los pacientes a identificar sus defensas y estilos de afrontamiento
porque es posible que se intensifiquen despus de una prdida significativa.

Identificar patologas y derivar


Un asesor es capaz de identificar la existencia de patologas desencadenadas
por la prdida y el duelo posterior y en tal caso, hacer una derivacin.

El terapeuta, para
para subsanar la situacin de duelo,
debe:

Ayudar al superviviente a hacer real la prdida


Ayudar al superviviente a identificar y expresar
sentimientos
Ayudar a vivir sin el fallecido
Facilitar la recolocacin emocional del fallecido
Dar tiempo para elaborar el duelo
Permitir las diferencias individuales,

entre otras cosas

TCNICAS EFICACES PARA EL PROCESO DE DUELO (Terapia


Familiar Sistmica)
Segn Worden (1997), existen tcnicas que acompaadas de una buena base
terica sobre el proceso del duelo, pueden ser eficaces.

El lenguaje evocador
Se refiere a usar palabras que evoquen sentimientos. Ayuda a la gente a
aceptar la prdida y con esto la realidad.

Uso de smbolos
Puede ser invitar al paciente a que traiga fotos del fallecido a la sesin. Esto
crea una sensacin de inmediatez y un enfoque concreto para hablar al
fallecido en vez de hablar de l.

Escribir
Que el paciente exprese sus sentimientos y pensamientos. Esto ayuda a
arreglar asuntos pendientes y a expresar las cosas que necesita decirle.

Dibujar
Los dibujos igualmente hacen que se reflejen los sentimientos.

Role Playing
Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen sobre
las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades.

Reestructuracin cognitiva
Los pensamientos influyen en los sentimientos. Ayudar al paciente a identificar
estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisin puede
ayudar a reducir los sentimientos causados por pensamientos irracionales.

El libro de recuerdos
Puede incluir historias sobre acontecimientos, poemas, dibujos.

Imaginacin guiada
Ayudar a imaginar al fallecido y animarle a que le hable es una buena tcnica.
El poder viene no de la imaginacin sino del estar presente.

En s, el propsito de las tcnicas es fomentar la expresin de los


pensamientos y sentimientos del sobreviviente a la prdida de un ser querido,
estos pensamientos y sentimientos pueden incluir desde momentos de
decepcin hasta los momentos ms alegres que se vivieron juntos. El foco
principal

sera

entonces,

la

reconstruccin

de

formaciones

humanas

significativas y viables en la vida de los sobrevivientes. Sherr, (2001, Pg. 155)


citando a Atwood y Stolorow la necesidad de mantener la organizacin de
la experiencia es un motivo central en la adquisicin de pautas humanas de
accin.

Como se mencionaba, este tipo de ayuda que se presta como parte de una
mejor elaboracin del duelo, en donde se observa la necesidad de que las
personas adopten nuevas formas de vida, se puede dar a nivel individual y a
nivel grupal.

La meta adicionalmente a la expresin de pensamientos y sentimientos, es


resolver los conflictos de separacin y facilitar las tareas correspondientes. La
resolucin de estos conflictos implica que el paciente reexperimente
pensamientos y sentimientos que ha estado evitando. El terapeuta proporciona
el sistema de apoyo social necesario para todo trabajo de duelo y da permiso al
paciente para elaborar el duelo, el permiso que el paciente en su medio social
no tiene comnmente.

Este permiso implica una alianza teraputica entre el paciente y el terapeuta.


Una manera de intensificar esta alianza, segn lo menciona Worden, (1997,
Pg. 116) es reconocer y admitir la dificultad que pueden experimentar
algunas personas cuando resucitan la prdida pasada o, si se quiere, cuando
aceptan reabrir el caso-. Cuanto mayor sea el conflicto subyacente, ms
resistencia habr a explorar pensamientos y sentimientos que anteriormente
eran muy dolorosos.

Una tcnica utilizada en casos de duelo, es la tcnica Gestalt de la silla vaca.


Descrita por Ginger (1993), como la tcnica del Hot Seat que consiste en
hacer que los pacientes hablen directamente con el ser querido que han
perdido en tiempo presente. Se pone una silla vaca en la consulta y se hace
que el paciente imagine que el ser querido que ha perdido est sentado en ella.
Luego se pide al paciente que hable directamente con l sobre los
pensamientos y sentimientos que tiene respecto a su prdida y a su relacin.
Es importante que la persona hable en primera persona y en presente.

Otra tcnica utilizada es el psicodrama, en donde se pretende que los


pacientes representen su rol y el de la persona que han perdido, replicando y
volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto concreto. Usar fotos del
ser querido que han perdido puede facilitar muchas veces las metas de la
terapia. El paciente trae a sesin alguna fotografa favorita y se utilizar para
estimular recuerdos y emociones.

Con cualquier tcnica es esencial saber elegir el momento adecuado. Que el


terapeuta sepa cmo regular el momento de las intervenciones y cundo

estimular las emociones del paciente. Segn Pereira (2002), El Proceso de


Duelo se produce a varios niveles: individual, familiar y social. La adopcin de
un punto de vista sistmico en la observacin del Duelo permite identificar los
diferentes aspectos del Duelo familiar: Definicin, conductas caractersticas
defensivas de la integridad de la Familia, Proceso de Reorganizacin Familiar
durante el Duelo y las etapas del duelo familiar.

Las Tcnicas comnmente utilizadas para el


abordaje del duelo, desde la Terapia Familiar
Sistmica
Sistmica son:
Lenguaje evocador
Uso de smbolos
Escribir
Dibujar
Role Playing
Reestructuracin cognitiva
Imaginacin guiada

CRISIS FAMILIAR ANTE EL DUELO


Desde un punto de vista Sistmico, la prdida, o amenaza de prdida de un
miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema. Ante la crisis, si
el sistema tiene suficientes recursos, reaccionar con un cambio adaptativo. Si
no los tiene, el sistema puede desaparecer.

La reorganizacin del sistema familiar necesita tiempo, mientras pende sobre el


sistema la amenaza de desaparicin.

Es necesario adoptar una conducta defensiva de la integridad del sistema. La


Familia pone en marcha una serie de mecanismos de defensa, reforzados
socioculturalmente, que tienen como objetivo el mantenimiento de la familia:

1. Reagrupamiento de la familia nuclear.


2. Intensificacin del contacto con la familia extensa o con personas cercanas
afectivamente a la familia.
3. Disminucin de la comunicacin con el medio externo.
4. Apoyo socio-cultural a la continuidad de la familia.
5. Exigencia de tregua en los conflictos familiares antiguos: reconciliacin.
6. Conductas con frecuencia de debilidad reclamantes de proteccin.

La reaccin de duelo conlleva un intenso dolor y afliccin, con abandono de las


tareas cotidianas, prdida de los patrones habituales de conducta, aislamiento
y situacin general de debilidad que genera una actitud externa de compasin y
proteccin. El entorno familiar incrementa los cuidados. La hostilidad externa
disminuye. No est socialmente bien visto acosar a una figura desvalida
como se presenta el ncleo familiar durante el duelo. Los plazos de las deudas
pueden alargarse, los vecinos echan una mano, se respeta el dolor de la
familia, a quien no conviene importunar con asuntos intrascendentes.

Si en general el dolor se respeta, el dolor del duelo se respeta siempre, y a


todo el mundo le supone. Salvo excepciones, conectadas quiz con los
antecedentes familiares, nadie duda del sufrimiento de la familia cercana tras
una prdida. Cualquiera puede ponerse en el lugar de la familia, y acercarse a
lo que puede ser el dolor propio. De ah que los cuidados externos faciliten la
labor del duelo y protejan a la familia.

As pues, el procedimiento teraputico en el proceso del duelo, ya sea


individual o grupalmente requiere que dentro del marco terico del terapeuta se
logre aplicar e identificar lo siguiente:

1. Descartar enfermedades fsicas.


2. Establecer el contrato y alianza teraputica.
3. Revivir recuerdos del fallecido.
4. Evaluar cules de las cuatro tareas no se han completado.
5. Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan recuerdos.
6. Explorar y desactivar objetos de vinculacin.
7. Reconocer la finalidad de la prdida.
8. Tratar la fantasa de acabar el duelo.
9. Ayudar al paciente a decir un adis final.

TIPOS DE CAMBIO AFRONTADOS EN CLNICA


Para poder evaluar los resultados de la terapia en los pacientes que estn
atravesando un proceso de elaboracin del duelo, se pueden tomar en cuenta
tres tipos de cambio:

Experiencia Subjetiva
Las personas hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y
reduccin de culpa. Aumento de sentimientos positivos respecto al fallecido.
Son capaces de pensar en el fallecido y de relacionar sus sentimientos
positivos con experiencias positivas.

Cambios Conductuales
Empiezan a socializar nuevamente, a formar nuevas relaciones. Vuelven a
actividades que antes evitaban.

Alivio de sntomas
Muestran menos dolores corporales y reduccin del sntoma que les hizo
buscar la terapia.

La terapia psicolgica es un elemento importante y a la vez necesario en


personas que estn atravesando por un Proceso de Elaboracin del Duelo. La
diversidad de tcnicas existentes para trabajar este tema con los pacientes,
contribuye en gran medida a que las personas puedan ver en s mismas,
cambios relacionados con sus sentimientos, pensamientos y conductas luego
de haber sufrido la prdida de un ser querido.

Como se ha visto, vivir una experiencia de prdida en la vida de las personas


es inevitable, tarde o temprano todos sufren la prdida de un ser querido y es
cuando se empieza el Proceso de Elaborar el Duelo. Puesto que es un
proceso, ste est formado por una serie de fases de acuerdo a lo referido por
expertos en el tema como Worden y Kbler-Ross, en donde cada fase va
acompaada por sentimientos y pensamientos propios de cada etapa.

Conocer acerca del Proceso de Elaboracin del Duelo y de las fases por las
cuales est conformado, contribuye a que los profesionales de la Psicologa
estn mejor preparados para ayudar al paciente en su proceso de despedida y
a la vez de renovacin.

INSTRUMENTOS
Inventory of ComplicatedGrief
El Inventario de Duelo Complicado (IDC) fue elaborado por Prigerson con la
finalidad de ofrecer una medida lo ms objetiva posible que permitiera
diferenciar entre duelo normal y patolgico.

El Inventario de Duelo Complicado tiene 19 tems con cinco categoras de


respuesta (tipo Likert): nunca, raramente, algunas veces, a menudo y
siempre, que valoran la frecuencia del sntoma explorado (emocional,
cognitivo o conductual) y cuya puntuacin va desde 0 para nunca hasta 4
para siempre.

Para su correccin se suman los puntos de cada tem. De esta manera, las
posibles puntuaciones totales fluctan entre 0 y 76, correspondiendo las
puntuaciones ms altas a una mayor probabilidad de padecer duelo
complicado.

La escala presenta una consistencia interna, estimada mediante el coeficiente


alfa de Cronbach, de 0,94 y una fiabilidad test-retest a los seis meses de 0,80.

Segn los autores originales una puntuacin total mayor de 25 es un indicador


de duelo complicado.

El Inventario de Duelo Complicado (IDC) es un cuestionario auto-administrado


y se cumplimenta en 10 minutos aproximadamente.

Beck DepressionInventory (BDI)


El Inventario de Depresin de Beck tiene 21 tems que evalan la intensidad de
la depresin. En cada uno de ellos, la persona tiene que elegir entre cuatro
alternativas, ordenadas de mayor a menor gravedad, la frase que mejor se
aproxima a su estado medio durante la ltima semana, incluyendo el da en
que completa el cuestionario.

Beck AnxietyInventory (BAI)


El Inventario de Ansiedad de Beck consta de 21 tems que evalan la severidad
con que se presentan las categoras sintomticas y conductuales de la
ansiedad, con cuatro categoras de respuesta (tipo Likert), que van de 0 a 3

puntos, en donde el 0 indica la ausencia del sntoma, y 3 su severidad mxima.


Tanto los estudios de la versin original como de la adaptacin espaola
presentan unas adecuadas propiedades psicomtricas.

GriefExperienceInventory
El Inventario de Experiencias de Duelo (IED) tiene 135 tems con formato de
respuesta dicotmica (verdadero o falso), que exploran las reas somtica,
emocional y relacional del doliente, dando lugar a 18 subescalas. El coeficiente
de consistencia interna (alfa de Cronbach) de las diferentes escalas que lo
conforman oscila entre 0,43 y 0,85.

Inventario de Duelo Complicado (IDC)

Por favor, ponga una cruz en la opcin que ms se adapte a su experiencia


tras la muerte de su familiar.

Raras

Algunas

veces

veces

menudo

Nunca

Siempre

1. Pienso tanto en la
persona que ha
fallecido que me
resulta difcil hacer
las cosas como las
haca normalmente
2. Los recuerdos de la
persona que muri
me trastornan
3. Siento que no puedo

aceptar la muerte de
la persona fallecida
4. Anhelo a la persona
que muri

5. Me siento atrado por


los lugares y las
cosas relacionadas
con la persona
fallecida
6. No puedo evitar
sentirme enfadado
con su muerte
7. No me puedo creer
que haya sucedido
8. Me siento aturdido
por lo sucedido
9. Desde que l/ella
muri me resulta
confiar en la gente
10. Desde que l/ella
muri me siento como
si hubiera perdido la
capacidad de
preocuparme de la
gente o me siento
distante de las
personas que me
preocupaban

11. Me siento solo/a la


mayor parte del
tiempo desde que

l/ella falleci
12. Siento dolores en la
misma zona del
cuerpo o tengo
alguno de los
sntomas que sufra la
persona que muri
13. Me tomo la molestia
de desviarme de mi
camino para evitar los
recuerdos de la
persona que muri
14. Siento que la vida
est vaca sin la
persona que muri
15. Escucho la voz de la
persona fallecida
hablndome
16. Veo a la persona que
muri de pie delante
de m
17. Siento que es injusto
que yo viva mientras
que l/ella ha muerto
18. Siento amargura por
la muerte de esa

persona
19. Siento envidia de
otras personas que
no han perdido a
nadie cercano