J-30306821-9

SOLICITUD DE PRESUPUESTO
Datos del Paciente
Apellidos _______________________________________________________ Edad __________
Nombres _________________________________________________ C.I. _________________
Diagnstico ____________________________________________________________________
Intervencin ____________________________________________________________________
Das de Hospitalizacin ___________________ Horas de Quirfano _______________________
Uso de Laparoscopia
S

Material Especializado
NO

NO

Especifique:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Forma de Pago
Seguro ________________________

Tarjeta ________________________

Efectivo________________________

Ayuda ________________________

Evaluaciones
Ev. Cardiovascular

Rayos X

Rayos X (Quirfano)

Laboratorio

Bco. de Sangre

Anatoma Patolgica
Definitiva

Corte Congelado

Honorarios Mdicos
Mdico Tratante _______________________________________________ Bs. _____________
Primer Ayudante_______________________________________________ Bs. _____________
Segundo Ayudante_____________________________________________ Bs. _____________
PD: nicamente para ser llenado por el Mdico Tratante.

Calle los Abogados, entre Av. Las Ciencias y Estadio, Urbanizacin Los Chaguaramos, Caracas - Venezuela.
Telfonos: 535.39.00 / 535.39.01 / 535.39.02.