Está en la página 1de 13

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
a.
Peningkatan produksi
sekret
b.
Masuknya benda
asing/cairan
c.
Penumpukan sekresi, tebal,
dan kental
Kriteria Hasil:
o Keluhan sesak napas
berkurang
o Auskultasi bunyi napas
vesikuler, ronchi berkurang
o Tidak terdapat penggunaan
otot bantu nafas
o Sekret encer dan mudah
dikeluarkan
o Klien menunjukkan usaha
nafas dalam dan batuk
efektif
o TTV dalam batas normal:
TD. 90/60 -140/90 mmHg
N .60-100 x/m
RR. 16-20x/m

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`

IMPLEMENTASI
a.

Mandiri
1. Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan apakah ada bunyi
nafas abnormal
2. Monitor
pernafasan,
perhatikan rasio inspirasi
maupun ekspirasi.
3. Berikan posisi semi fowler
4. Jauhkan
dari
polusi
lingkungan al : debu, rokok,
dll
5. Observasiervasi.
Karakteristik batuk terusmenerus, atau produksi
sputum.
6. Ajarkan pasien untuk nafas
dalam dan batuk efektif
7. Lakukan suction bila perlu
8. Lakukan jaw thrust, chin lift
9. Berikan posisi miring sesuai
indikasi.
b.
Kolaborasi
1. Berikan O2
2. Pemeriksaan laboratorium
analisa gas darah

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S

O :

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


2. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
a.
Depresi pernafasan
b.
Kelemahan otot
pernafasan
c.
Penurunan ekspansi paru
Kriteria Hasil :
o RR 16-20 x/menit
o Pola nafas regular
o Tidak ada suara nafas
tambahan
o Tidak ada penggunaan
otot bantu nafas

DIAGNOSA DAN KRITERIA

a.

Mandiri
1. Observasi
frekuensi,
kecepatan, kedalaman dan
irama pernafasan.
2. Observasi penggunaan otot
bantu pernafasan
3. Berikan posisi semi fowler
bila tidak ada kontra
indikasi
4. Ajarkan dan anjurkan
nafas dalam serta batuk
efektif
5. Perhatikan pengembangan
dada simetris atau tidak
6. Kaji fokal fremitus dengan
meletakkan tangan di
punggung pasien sambil
pasien menyebutkan angka
99 atau 77
7. Bantu pasien menekan
area yang sakit saat batuk
8. Lakukan fisiotherapi dada
jika tidak ada kontra
indikasi
9. Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan bila tidak ada
ronkhi, wheezing dan
erackles.
10. Lakukan suction bila perlu
b. Kolaborasi
1. Pemberian O2 sesuai
kebutuhan pasien
2. Pemeriksaan
laboratorium / analisa gas
darah
3. Pemeriksaan rontgen
thorax
4. Pemasangan oro
paringeal(K/P pasang
intubasi)
5. Pemasangan water seal
drainage / WSD
6. Pemberian obat-obatan
sesuai indikasi

IMPLEMENTASI

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


HASIL`
3.Gangguan pertukaran gas a.
Mandiri
S
berhubungan dengan
1. Kaji frekuensi, irama dan
a.
Menurunnya suplay O2
kedalaman
pernafasan,
(obstruksi jalan nafas oleh
nafas mulut, penggunaan
sekresi, spasme bronchus)
otot-otot
pernafasan, O
b.
Kerusakan alveoli
dyspnoe, ketidakmampuan
c.
Hipoventilasi
bicara
Kriteria hasil :
2. Tinggikan tempat tidur 30o SaO2>95%
45 derajat
3. Kaji warna kulit, kuku dan
o PH = 7,35 7,45
membran mukosa (adanya
o PO2 = 80 -100 mmHg
sianosis)
o PCO2 = 35- 45 mmHg
4. Ajarkan
mengeluarkan
o HCO3- = 22 26 mEq/L
sputum dengan teknik
o TTV dalam batas normal
batuk efektif.
o TD = 90 /60 140/90
5. Lakukan
suction
bila A
mmHg
diindikasikan
o N = 60- 100x/menit
6. Auskultasi bunyi nafas P
o Sax = 36-37,5 C
adanya
suara
ronkhi,
o RR = 16-20x/menit
wheezing, dan crakles
o Tidakada
pernafasan
7. Awasi tingkat kesadaran
kusmaul
8. Awasi tanda-tanda vital
o Tidak ada tanda sionasis
dan irama jantung
pada ujung ekstremitas
9. Kaji tingkat kecemasan
klien
dan ansietas.
o Klien tidak gelisah
b. Kolaborasi :
1. Pemberian oksigen
2. Pemeriksaan analisa gas
darah
3. Pemasangan endo tracheal
tube

DIAGNOSA DAN KRITERIA

IMPLEMENTASI

:
:

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


HASIL`
4. Gangguan perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan :
a.
Menurunnya aliran darah
karena vasokontriksi
b.
Hipovolemik
c.
Trauma jaringan/tulang
Kriteria Hasil :
o TTV dalam batas normal
TD = 90/60-140/90
mmHg
N = 60-100x/menit
Sax = 36-37,5C
RR = 16-20x/menit
o Akral hangat,kering,
merah
o Pengisian CTR < 3 detik
o Klien tidak gelisah

a.

Mandiri
1. Observasi perubahan yang
tiba-tiba
(gangguan
mental)
2. Kaji adanya pucat (akral
dingin)
3. Observasi
tanda-tanda
vital
4. Kaji kekuatan nadi perifer
5. Kaji tanda-tanda dehidrasi
6. Observasi
intake
dan
output cairan
7. Meninggikan daerah yang
cedera kecuali ada kontra
indikasi
8. Observasi
tanda-tanda
iskemik ekstremitas tibatiba misalnya penurunan
suhu, peningkatan nyeri.
9. Lakukan kompres es pada
daerah sekitar fraktur pada
saat terjadi bengkak.
b. Kolaborasi
1. Pemeriksaan laboratirum
lengkap
2. Pemberian cairan infus
sesuai indikasi
3. Pemeriksaan radiology
4. Perekaman elektro
kardiogram
5. Pemberian obat-obatan
sesuai indikasi

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


DIAGNOSA DAN KRITERIA
HASIL`
5. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
a.
Peningkatan afterload,
iskemis miocard
b.
Gangguan kontraktilitas
miocard
c.
Perubahan struktur organ
Kriteria Hasil :
o Sesak berkurang
o Tidak berdebar- debar
o K/u baik
o Badan tidak lemas lagi
o Tidak pusing
o Akral hangat
o TTV normal
o SPO2: 99-100%

DIAGNOSA DAN KRITERIA

IMPLEMENTASI
a.

Mandiri
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Beri posisi yang nyaman
3. Auskultasi nadi avikal,
kaji frekuensi, irama
jantung
4. Palpasi nadi perifer
5. Kaji adanya pucat atau
akral dingin
6. Kaji pengisian kapiler
7. Observasi intake dan
output
b. Kolaborasi
1. Pemberian O2
2. Pemberian infus sesuai
indikasi
3. Pemberian obat-obatan
sesuai indikasi
4. Rekam EKG pemeriksaan
laboratorium darah

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


HASIL`
6. Nyeri berhubungan dengan :
a.
Mandiri
S
a.
Iskemik jaringan
1. Kaji karakteristik nyeri
b.
Sumbatan arteri koronaria
dengan PQRST
c.
Menurunnya aliran darah
2. Bantu melakukan teknik
miocard
relaksasi
O
d. Konsumsi
oksigen
3. Batasi aktivitas
meningkat
b. Kolaborasi
Kriteria Hasil :
1. Pemberian O2
o Klien menyatakan rasa
2. Perekaman EKG
3. Pemberian therapi sesuai
nyeri berkurang dengan
indikasi
berkurangnya skala nyeri,
4. IVFD sesuai indikasi
atau skala nyeri menjadi
nol
o Klien
dapat
istirahat
dengan tenang
A
o Abdomen tidak tegang
o Wajah tampak rileks dan
P
tidak menahan nyeri
o Tanda vital stabil
o TD = 90/60 140/90
mmHg
o N = 60-100x/menit
o Sax = 36-37,5C
o RR = 16-20x/menit

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`

IMPLEMENTASI

:
:

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


7. Volume cairan tubuh kurang a. Mandiri
dari kebutuhan
1. Kaji tanda-tanda vital tiap
a. Pengeluaran yang berlebih
1 jam
b. Pemasukan cairan yang
2. Monitor intake dan output
kurang
cairan
c. Perdarahan eksternal
3. Kaji adanya tanda-tanda
maupun internal
dehidrasi (haus, akral
d. Peningkatan permeabilitas
dingin, kelelahan, nadi
dinding pembuluh darah
cepat)
Kriteria Hasil :
4. Kaji perubahan turgor
o Membran mukosa lembab
kulitr, membran mukosa
dan cafilary refill
o Turgor kulit baik
5. Anjurkan pasien untuk
o Akral hangat
banyak minum 2000-2500
o Mata tidak cowong
cc per hari
o Kadar elektrolit
6. Siapkan alat tekanan vena
dalambatas normal
sentral
/
CVP bila
o Na = 135-155 mmol
diperlukan
o Pengisian kapiler
7. Monitor CVP
berwarna
b. Kolaborasi
1. Lakukan
pemasangan
infus line sebesar 2 jalur
2. Berikan cairan sesuai
order (RL)
3. Bila terjadi perdarahan
hebat
berikan
cairan
koloid dan darah.
4. Pemasangan CVP bila
diperlukan

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`

IMPLEMENTASI

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


8.

Gangguan suhu tubuh, Mandiri


hypertermia berhubungan
1. Observasi suhu tubuh, dan
dengan:
tanda-tanda
vital,
a. Terpapar
suhu
kesadaran, saturasi O2
lingkungan yang panas
2. Buka pakaian
dalam waktu lama
3. Tempatkan pasien pada
b. Kurangnya penyesuaian
ruangan yang sejuk
suhu
tubuh
4. Lakukan penurunan suhu
(acclimatization) pada
dengan cepat antara lain
aktifitas
fisik yang
dengan: kompres dingin,
berlebih
evaporasi,
selimut
c. Cidera kepala
pendingin(cooling blanket
d. Penyakit metabolik
Kolaborasi
(DM, Thyrokxicosis,
1. Berikan oksigen sesuai
dehidrasi)
dengan kebutuhan pasien
e. Pemakaian obat-obatan
2. Pemeriksaan analisa gas
yang meningkatkan
darah dan elektrolit
suhu tubuh
3. Pemberian terapi
f. Penyakit infeksi: lesi
antipiretik
pada susunan saraf
4. Pemberian cairan
pusat
intravena
KriteriaHasil :
o Kulit tidak kemerahan
o Suhu dalam batas normal
(36-37C)
o Tidak terjadi kejang
o Tidak terdapat
takikardia;takipnea
o Anak tidak menggigil
o Tidak ada keluhan pusing
dan atau nyeri otot
o Tidak terjadi dehidrasi

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`

IMPLEMENTASI

EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


9. Kecemasan

Mandiri
1. Kaji tingkat kecemasan
2. Observasi perubahan TTV
3. Jelaskan keadaan penyakit
pasien dengan bahasa yang
mudah dipahami
4. Berikan keyamanan pasien
dan dengarkan apa yang
ingin dikatakan pasien
5. Jika pasien histeris, cegah
jangan sampai melukai diri
atau merusak lingkungan
serta libatkan keluarga
6. Jelaskan padapasien
bahwa pasien akan segera
diberi pertolongan
7. Jika keluarga pasien sedih,
dengarkan keluhan,
fasilitasi saat
mengungkpkan
perasaannya dan terima
apaadanya

Kolaborasi
1. Berikan obat-obat anti
kecemasan
2. Berikan sesuai kebutuhan

DIAGNOSA DAN KRITERIA


IMPLEMENTASI
HASIL`
10. Gangguan suhu tubuh: Mandiri

EVALUASI
S

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


Hypotermia
berhubungan
dengan:
a. Terpapar suhu
lingkungan yang dingin
dalam waktu yang lama
b. Cidera fisik
(hipoglikemia, cedera
kepala)
c. Akibat tindakan medis
(pemberian cairan infus
yang terlalu dingin,
pemberian darah yang
masih dingin, tidak
adekuatnya
penghangatandi ruang
operasi
KriteriaHasil :
o Kulit tidak kemerahan
o Suhu dalam batas normal
(36-37C)
o Tidak terjadi kejang
o Tidak terdapat
takikardia;takipnea
o Anak tidak menggigil
o Tidak ada keluhan pusing
dan atau nyeri otot
o Tidak terjadi dehidrasi

1. Proteksi diri dari


lingkunganyang dingin
2. Pastikan kepatenan jalan
nafas
3. Kaji tanda-tanda cidera
dingin misalnya: kulit
melepuh, edema, bula,
menggigil
4. Ganti pakaian yang basah
dan hangatkan pasien
denganselimut yang tebal
5. Tempatkan pasien di
tempat yang hangat
6. Tingkatkan suhu tubuh
pasien secara bertahap
(1C/jam)
7. Hindarkan
menggaruk/menggosokgosok kulit yang melepuh,
bula dan edema
8. Monitor TTV, tingkat
kesadaran, saturasi O2,
irama jantung, dan suhu
tubuh
9. Pemasangan orophariengal
tube bila diperlukan
10. Jika gagal lakukan gastrik
lavage dengan air hangat
Kolaborasi
1. Berikan oksigen sesuai
dengan kebutuhan
2. Persiapkan alat untuk ETT
3. Berikan terapi cairan
hangat melalui intravena

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`
11. Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan

IMPLEMENTASI
Mandiri
1. Kaji karakteristik nyeri

EVALUASI
S

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


dengan:
a. Penyempitan pembuluh
darah serebral
b. Peningkatan tekanan
vaskuler
Kriteria Hasil :
o Nyeri dada berkurang
o Sesakberkurang
o Akral hangat
o TTV normal
o CRT < 3 detik
o Klien tidak gelisah
o Hb >10 gr %

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`
12. Lain-lain:

2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Kaji perubahan tingkat
kesadaran (GCS)
4. Tinggikan kepala 15-30
derajad bila tidak ada
kontraindikasi
5. Observasi intake dan
output
Kolaborasi
1. Berikan oksigenasi
2. Lakukan pemasangan
infus
3. Monitor analisa gas darah
4. Pemberian terapi sesuai
indikasi

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


O

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

DIAGNOSA DAN KRITERIA


HASIL`

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S