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Caracteristicas de Las Espondiloartropatias Seronegativas

Caracteristicas de Las Espondiloartropatias Seronegativas

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CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

‡Ausencia de factor reumatoideo (seronegatividad) ‡Ausencia de nódulos subcutáneos. ‡Artritis periférica, frecuentemente de distribución asimétrica. ‡Sacroiliitis radiológica, con o sin criterios de EA. ‡Existencia de manifestaciones clínicas comunes: lesiones psoriaformes, inflamación ocular (conjuntivitis o uveitis), aftas bucales, lesiones inflamatorias intestinales, inflamación del tracto urogenital (especialmente uretritis y/o prostatitis), eritema nodoso, pioderma gangrenosa y tromboflebitis. ‡Tendencia a la agregación familiar. ‡Asociación con el antígeno de Histocompatibilidad HLAB27.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESPONDILOARTROPATIA
‡ Dolor Vertebral Inflamatorio o sinovitis asimétrica o de predominio en miembros inferiores. ‡ Y, uno o más de los siguientes:  Historia familiar positiva  Psoriasis  Enfermedad inflamatoria intestinal  Uretritis, Cervicitis o diarrea aguda antes del inicio de la artritis.  Dolor alternante en nalgas  Entesopatía  Sacroiliitis

COMPROMISO ARTICULAR DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Enfermedad Art. Sinovial ++++ ++ ++++ Art. Cartilaginosa ++ ++++ ++++

‡ Artritis Reumatoidea ‡ Artritis + Espondilitis ‡ Osteoartrosis

ESTUDIO RADIOLÓGICO
‡ SACROILIITIS: en EA, bilateral Grados: 0= normal I= Cambios que sugieren daño II= Cambios mínimos. Borramiento de las márgenes articulares del iliaco, erosiones y esclerosis ósea mínima. III = Cambios moderados.El borramiento del espacio articular, la esclerosis y las erosiones son importantes. IV = Anquilosis.Borramiento total del espacio articular. ‡ COMPROMISO VERTEBRAL: Característicos: cuadratura vertebral y sinfesmofitos. ENTESOPATÍAS: Se presentan a nivel de discos, art. sacroiliacas, y apofisiarias y en los puntos de inserción de ligamentos extrarticulares. COMPROMISO ARTICULAR PERIFÉRICO: Rodillas, hombros y caderas. Frecuente como Monoartritis.

‡

‡

DIFERENCIACION ENTRE SINDESMOFITO Y OSTEOFITO
Osteofito
1. Pinzamiento del disco 2. Excrecencia ósea marginal óseo horizontal. 3. La base se sobrepone contra el disco.

Sindesmofito
1. No pinzamiento 2. Excrecencia vertical o puente

3. Puentes óseos entre cuerpos vertebrales.

Espondilitis anquilosante

Radiografía de columna dorsal, vista lateral. Sindesmofitos marginales a lo largo de la columna, formando puentes entre un cuerpo vertebral y otro (Flechas).

Sindesmofitos

HLA B27 Y ESPONILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ENFERMEDAD EA. Idiopática Síndrome de Reiter A. Psiórica Periférica Sacroiliitis E.I.I Periférica Sacroileitis 5% 50% HLA B27+ 90% 90% SEXO M>F M>F F>M 20% 50% F=M

COMPARACIÓN GENERAL ENTRE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y LAS ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS
A.R. Historia: Distribución: Frec. Gral.: Etiología: Antec. Fam.: Distribución por sexo: Edad: datos solo a partir del s. decimonono. Mundial 1-2% Desconocida A menudo no existen Predominio en Mujeres SIND. REITER Y E. ANQ. se conocen datos desde 3000 años a.C. ( espondilitis) Coco drilos, monos y caballos. Racial 1-2% (espondilitis) Desconocida. Reiter desenca denada por urtritis, disentería. Ídem. Predominio en Hombres

Todas las edades (30-50 a.)

Jóvenes (20-30 a.)

SIGNOS CLÍNICOS DIFERENCIALES ENTRE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y LAS ESPONDILITIS SERONEGATIVAS
A.R. Distribución Articular: Sacroileitis: Raquis: Nódulos: Ojos: Poliartropatía simétrica pequeñas y grandes art. Ataque en miembro superior mas frecuente. Cervical + SIND. REITER Y E. ANQ. oligoartropatía asimétrica Mayor en grandes mayor ataque en miembro Inferior. + Lumbar (ascendente) Conjuntivitis Uveitis +

Sind. ³Seco´ Escleromalacia Regurgitación: Pulmones:

Sind. Caplan. Derrames Fibrosis del lóbulo superior

DATOS DIFERENCIALES DE LABORATORIO HISTOPATOLÓGICOS, RADIOLÓGICOS Y TERAPÉUTICOS ENTRE ARTRITIS REUMATOIDE Y ESPONDILITIS SERONEGATIVA
A.R. Serología (FR) Antígeno HLA B27 Cultivo mixto de linf. Histopatología Signos Rx. + + Sinovitis inflam. Artropatía simétrica erosiva aspirina, sales de oro, penicilamina. SIND. REITER Y E. ANQ. + Entesopatía Artropatía asimétrica con hueso de neoformación, anquilosis y sacroiliitis. Indomet. Fenilb.

Tratamiento

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
INICIO: Al final de la adolescencia, raro después de los 40 años. ETIOLOGÍA: Desconocida, tendencia familiar, se relaciona con Klebsiella. FORMAS DE INICIO: Insidioso, dolor y rigidez de la columna lumbo-sacra, raro dorso cervical. SIGNOS FÍSICOS: 1. Sacriliitis asintomática (tensión dolorosa a la percusión). 2. Hipersensibilidad de las tuberosidades isquiáticas, sínfisis pubiana y prominencias pelvianas. 3. Espasmo, rigidez e hipersensibilidad en los músculos paravertebrales ( con disminución de movimientos. ³Espalda planchada´) 4. Pulmonares: 1% dism. Capacidad pulmonar, aumento de volumen residual, aumento de capacidad residual func. 5. Oculares: Iritis 20-30% 6. Cardiacas: Insuficiencia aórtica 5%. Bloqueos atriventiculares 8%. Cardiomegalia, Pericarditis.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Clínicos
1. 2. 3. Disminución de la movilidad de la columna lumbar en sus 3 planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión. Historia o presencia de dolor en la unión dorso lumbar o columna lumbar. Expansión torácica menor de 2.5 cm. Medida a nivel del cuarto espacio intercostal.

Grados
Espondilitis Anquilosante Definida 1. Sacroilitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio clínico. 2. Sacroilitis unilateral grados 3-4 o grados 2 bilateral con el criterio clínico 1 ó con los criterios clínicos 2 y 3. Espondilitis Anquilosante Probable 3. Sacroilitis grados 3-4, sin ningún criterio clínico.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
MEDICIONES FISICAS 1. Valoración en porcentaje de la amplitud de movimientos hacia delante, atrás, lateral, rotatorios, de la región cervical y dorsal. 2. Distancia desde la punta de los dedos mano-suelo, con flexión anterior máxima, estando rodillas en extensión. 3. Distancia horizontal occipucio-pared. 4. Expansión torácica (diferencia entre inspiración y expiración) máximas medidas a nivel de apéndice xifoides (mínima 2.5 cm.) 5. Talla del paciente disminuida. 6. Test de Schober. 5L---10cm. 5L---10cm.+4.5cms. Mínimo a la flexión.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
LABORATORIO 1. No hay prueba concluyente. 2. Anemia hipocrómica ligera. 3. Disminución albúmina Aumento alfa2 y gamma. 4. Líquido sinovial semejante A.R. 5. Velocidad Sed. Acelerada, Proteína C normal. 6. Positividad HLA B27, en aprox. 90-95%.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
RADIOLOGÍA 1. Sacroileitis simétrica: de gran valor diagnóstico. 2. Cambios radiológicos en las articulaciones intervertebrales (apofisiarias). 3. Periostitis iliaca ³ barbas´. Osteitis de la sínfisis pubis. 4. ³Vertebras cuadradas´ ( han perdido concavidad debido a Espondilitis). 5. Ostificación paravertebral ( Sindesmofitos, Caña bambú). 6. Periostitis en las tuberosidades isquiáticas. 7. En caderas y periféricas: Similar a A.R.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
1. No es frecuente. 2. Compromete caderas, hombros, rodillas. 3. Escaso compromiso de las articulaciones pequeñas. 4. Existe inflamación sinovial crónica, con menos necrosis superficial del tejido sinovial que la A.R.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGÍA
- 60% de pacientes con E.A.: ataque de las extremidades. CARACTERÍSTICAS: a. Asimetría y escasa osteoporosis. b. Derrame sinovial con mínimo angostamiento y erosiones articulares. c. Puede haber anquilosis de cadera, tarso y carpo. d. Periostitis en puntos ligamentosos y tendinosos de inserción al hueso.

TRATAMIENTO E. ANQUILOSANTE
‡ Objetivos: Aliviar el dolor, la rigidez y la fatiga y mantener una
‡ buena postura y un buen funcionamiento fisico y psicosocial. Fisioterapia: Supervisado en grupos. Hidroterapia, ejercicios y actividades deportivas dos veces semanal de tres horas de duración. Con buenos resultados. Dormir en posición supina, en colchon firme y pequeña almohada de apoyo al cuello. Medicación: Aines no esteroideos: Indometacina en dosis divididas de hasta 150 mgs diarios. Sulfasalacina tab de 500 mgs, hasta tres gramos diarios, por la fcte asociación con la E.I.I. Uso de Mtx. Uso de bifosfonatos via endovenosa. Empleo de AntiTNF. Cirugia : En caso necesario caderas por neoformaciones oseas. La Osteotomia vertebral en casos de correcciones

‡ ‡ ‡ ‡

SINDROME DE REITER
Definición Artritis reactiva, conjuntivitis y uretritis inespecífica, en ocasiones con lesiones mucotáneas y cardíacas, después de contactos sexuales o después de ciertos tipos de disentería; en ocasiones sin causa aparente. Etiología 1. Posvenérea (uretritis no bacteriana; tricomonas, neoplasmas). 2. Posdisentería

SINDROME DE REITER
RASGOS CLINICOS QUE SUGIEREN UN SINDROME DE REITER
‡Historia de diarrea o relación sexual extramarital previa al ataque. ‡Fiebre. ‡Artritis, usualmente oligoarticular. ‡Uretritis, posiblemente complicada con cistitis abscesos prostáticos o hidronefrosis. ‡Conjuntivitis, posiblemente complicada con queratitis, iritis, retinitis o neuritis óptica. ‡Lesiones dérmicas, incluyendo queratodermia blenorrágica, balanitis circinada y ulceraciones superficiales de la lengua y la mucosa bucal. ‡Posibles cambios electrocardiográficos, infrecuentemente pericarditis

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Artritis. 2. Manifestaciones genitales. 3. Lesiones Oftálmicas. 4. Lesiones mucocutáneas. 5. Lesiones cardíacas. 6. Complicaciones neurológicas.

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
‡Normal en su inicio. ‡Más adelante: erosiones, destrucción de una articulación aislada parecida a la artritis psoriática. ‡Periostitis florida (calcáneos), entesopatías. ‡Sacroiliitis que puede ser unilateral. ‡ En ocasiones EspondilItis plenamente desarrollada.

Sd. de Reiter

Sindesmofito no marginal, obsérvese que sale de la mitad del cuerpo vertebral superior y llega al adyacente, por debajo de la esquina del mismo.

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES LABORATORIALES
‡Anemia nomocítica, normocrómica. ‡Velocidad de Sedimentación elevada. ‡Electroforesis: elevación de globulina alfa2. ‡Factor reumatoide, antinucleares negativos. ‡Masaje prostático: líquido con leucocitos.. ‡Aspiración articular: líquido sinovial de tipo inflamatorio, no séptico. ‡HLA-B27 positivo en el 75%.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME DE REITER
‡Artritis Seronegativa de predominio en extremidades inferiores, más una o más de las siguientes manifestaciones: ±Uretritis/Cervicitis ±Diarrea ±Inflamación ocular (conjuntivitis, uveitis) ±Balanitis circinada, úlceras bucales o queratodermia blenorrágica.

BACTERIAS IMPLICADAS EN EL SINDROME DE REITER
POSTURETRÍTICO -Chlamydia trachomatis -Ureaplasma urealiticum POSTENTÉRICO -Shiguella flexneri -Yersinia enterocolítica -Salmonella enteritidis -Salmonella thiphymurium -Campilobacter jejuni

SINDROME DE REITER
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
CARACTERISTICAS
1. Más frecuente en las articulaciones grandes. 2. Mayor compromiso extremidades inferiores que superiores. 3. Artritis poliarticular. Asimetría. 4. Intensidad de Artritis: variable. 5. En etapa temprana: histología de sinovia semeja Infección piógena. 6. En crónica: hipertrofia sinovial vellosa, pannus, erosiones óseas.

SINDROME DE REITER
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGIA
‡En las primeras semanas normal. ‡Primer cambio observado: osteoporosis. ‡Erosiones en articulaciones pequeñas, cuando ataque agudo dura varias semanas. ‡Proliferación perióstica cerca de las articulaciones afectadas (periostitis del Os calcis). ‡Ocasionalmente: anquilosis ósea.

SINDROME DE REITER
SEMEJANZAS CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Esp.Anq. Sexo Var.mayor Muj. Si? Edad 20+ Uveitis 25% Prostatitis 80% Articulaciones Miembro Inf. Sacroilitis +++ Espolones plantares + Factor Reumatoide Antígeno HLA-B27 + Histopatología Entesopatía Regurgitación aórtica + Resp. A Indom., Fenilb. Sí Riesgo para individuo B27+ 20% S. De Reiter Si? 20+ 25% 80% Miembro Inf. + ++ + Entesopatía + Sí 20%

SINDROME DE REITER
DIFERENCIAS CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Esp.Anq. Comienzo Gradual Uretritis Conjuntivitis + Piel Mucosas Artic. Periféricas 25% Caderas +++ Rodillas + Raquis +++ Simetría + Desaparición espontánea Remisiones/recaídas S. De Reiter Repentino +++ +++ + (raro) ++ 90% + +++ + + (frecuente) +

SINDROME DE REITER
METAS PRINCIPALES EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME
‡Explicación y conocimiento del problema. ‡Orientación familiar. ‡Administración de indometacina o fenilbutazona. ‡Programa de ejercicios. Deportes: natación. ‡Atención a la columna, si hay ataque. ‡Empleo ocasional de inyección local de esteroides. ‡Atención oftalmológica temprana por oftalmopatías inflamatorias. ‡Evitar la fragmentación de la asistencia. ‡Recurrir a la azotioprina y al metotrexate. ‡Modalidad física, según se necesite (cuidado de pies y otra zonas). ‡Ayuda de especialidad: oftalmología, cardiovascular.

SINDROME DE REITER
PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME
‡Incapacidad de definir el pronóstico. ‡Enfermedad de múltiples órganos con problemas ³raros´. ‡Tendencia de ir de un médico a otro. ‡Falta de respuesta ³prevista´ al tratamiento. ‡Toxicidad de fármacos disponibles. ‡Pacientes y médicos frustrados por igual.

SINDROME DE REITER
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME
‡No confirmar el diagnóstico. ‡Incapacidad de dar orientación y conocimientos al paciente. ‡Peligro de despertar sentimiento de vergüenza y culpa en el paciente. ‡Recurrir a los corticosteroides. ‡Administrar demasiados Aines sin un plan apropiado. ‡No probar indometacina. ‡Pérdida de contacto con el paciente, porque él perdió la confianza.

SINDROME DE REITER
ESQUEMA SERIADO DE LA FARMACOTERAPIA EN EL SINDROME
LAPSO DE PRUEBA CON INDOMETACINA Fracaso Buenos resultados Continuar el trat. Y disminuir dosis

Falta de eficacia
Fenilbutazona, Infiltración corticoides. Considerar modalidades mecánicas.

Toxicidad Cambiar a otro Aine
Buenos Resultados Fracaso Duplicar Dosis Continuar y dism. La dosis B. Result.: Dism. Dosis Fracaso: Cambiar a metrotexate

Buenos resultados
Dism. La dosis de fenilbutazona. Recomenzar otro Aine.

Fracaso
Interrumpir el uso de Fenilbut. Recomenzar la indometacina con azotioprina.

PREVALENCIA DE PSORIASIS Y ARTRITIS
‡Psoriasis en población general 1.2% ‡Psoriasis en Artropatía seronegativa 20.2% ‡Psoriasis en Poliartritis seropositiva 1.2% ‡Poliartritis en Psoriasis 6.8%

‡Artritis Reumatoide en Poblac. Gral. 3.8% ‡Artritis Psoriática en Poblac. Gral. 0.1%

PATRONES DE AFECCION ARTICULAR EN A. PSORIÁSICA
‡Oligoarticular asimétrica ‡Poliartritis asimétrica ‡Afección predominante de Artritis interfalángica distal ‡Artritis mutilante ‡Espondilitis 70% 15% 5%

5% 5%

ARTRITIS PSORIÁTICA
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
CARACTERITICAS
1. Sinovitis inflamatoria. 2. Presencia de artritis inflamatoria de art. IFD. 3. Presencia de ³dedos en salchicha´ de las manos y pies. 4. Distribución asimétrica. Ausencia nódulos Subc. 5. Existe relación temporal entre daño articular y cambios psoriáticos de las uñas. 6. Las articulaciones inferiores son más afectadas que las superiores.

ARTRITIS PSORIÁTICA
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGIA
1. Erosión de los orificios falángicos terminales. 2. ³Astillado´ de falanges, MC., MTF. 3. ³Comba´ de la porción proximal de las falanges. Cuando se combina con el astillado se denomina deformidad en ³ lápiz de copa´. 4. Anquilosis ósea. 5. Destrucción de art. Pequeñas aisladas. 6. Predilección por IFD e IFP, dejando relativamente a salvo las MCF y MTF. 7. Relativa escasez de osteoporosis, en comparación con el grado de daño articular.

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ARTRITIS PSORIATICA
MODELOS CLINICOS
1. Artritis Psoriática ³Clásica´, con daño predominantemente de las art. IFD y lesiones ungueales (16.6%). 2. Artritis Mutilante, debido a osteolisis de las falanges y los matacarpianos (5%), a menudo se asocia con Sacroiliitis. 3. Poliartritis similar A.R. (15%) 4. Artritis Oligoarticular, una o pocas art. Distribución asimétrica, afecta IFD, IFP, MTF dispersos (70%), es la forma más común. 5. Espondilitis anquilosante, asociada con Artritis Psoriática.

ARTRITIS PSORIATICA
LESIONES EN UÑAS Y PIEL

ARTRITIS PSORIATICA
LESIONES EN UÑAS

ARTRITIS PSORIATICA
‡ Psoriasis cuero cabelludo

ARTRITIS PSORIATICA
‡ Manos con Psoriasis

ARTRITIS PSORIATICA
‡ Espolón en Psoriasis

ARTRITIS PSORIATICA
‡ Psoriasis: lapiz en tintero

ARTRITIS PSORIATICA
‡ Psoriasis: lapicero en tintero

ARTRITIS ENTEROPATICAS
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
‡La artritis es la principal complicación extracolónica de la Colitis ulcerosa crónica. ‡Artritis periférica asociada con Colitis ulc. 12%. ‡Artritis periférica asociada con Enteritis Reg. 20% ‡Edad de inicio 25 a 45 años. Sexo igual. ‡Aparición repentina, mayor intensidad al inicio, tendencia migratoria. ‡Compromiso de pocas articulaciones: Tobillos, rodillas. Las pequeñas, menos que la A.R.

ARTRITIS ENTEROPATICAS
RASGOS ASOCIADOS
1. Característico: brote artrítico después de exacerbación de Colitis. 2. El 7-11% Artritis, antes de síntomas intestinales. 3. Artritis 4 veces más fcte. en pacientes con Colitis Crónica o intermitente que en la aguda. 4. Existe correlación entre incidencia de Artritis y magnitud daño intestinal en mujeres. No observado en hombres. 5. Pacientes con preudopóliposo Enf. Perianal, 2-3 veces más propensos a tener Artritis. 6. Pacientes con C. Ulc. más ulceración oral: 4-5 veces mas propensos a tener Artritis. 7. Pacientes con C. Ulc. más Uveitis: mayor % Artritis.

Espondilitis Anquilosante Espondilitis Sacroileitis Siempre, hab. en F. precoz Simetría Simetría Loc. de Anillos fibroso (tipo marginal) sindesmofitos Artritis periferica Lugares caract. Artic. randes y extrem. Inf. Afectación Fcte. En caderas y hombros Irreversible Periostitis Pelvis Frecuente uesos largos No se ha descrito Calcáneo Frecuente Manifestaciones Extraesqueléticas Lesiones cután. Ausente Uveitis Ausente 25% Uretritis inespecíf. Ausente Aortitis Aparece Fibrosis pulmonar Aparece

Artritis c/enf Intest Artropatía Psoriásica Aparece 20% Simetría Anillo fibroso (tipo marginal) Art. randes Caderas-hombros con sacroileitis Aparece Infrecuente No se ha descrito Aparecen inespecíf. Aparece 8% Ausente Infrecuente No se ha descrito Aparece 20% hab. F. tardía Frecuent. Asimétrica Anillo y ligamentos exter. (no marginal)

Síndrome de Reiter Aparece 20% hab. F. tardía Frecuent. Asimétrica Anillo y ligamentos exter. (no marginal)

Art. rand. y peq. de E.Sup. Art. rand. Y peq. De E. Inf. Puede aparecer en toda art. Puede aparecer en toda art. periférica periférica Aparece Aparece Aparece Específicas Aparece Ausente Aparece No se ha descrito Aparece Aparece Muy frecuente abitualmente específicas Frecuente 30% En algún momento de evol. Aparece Infrecuente

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