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Seguridad Industrial

Seguridad e Higiene

Los fundamentos teóricos de
la práctica de la gestión de la

seguridad bajo escrutinio
Por: Ricardo Montero Martínez / Docente Facultad de Ingeniería / Universidad Autónoma de Occidente / Abril de 2013 / Cali, Colombia

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Mayo - Junio - 2013

Protección & Seguridad

Heinrich legó una conclusión. ya que de su obra fundacional “Industrial Safety” (Heinrich.2013 7 . tanto Protección & Seguridad en resultados del desempeño de la seguridad como en la tecnología. en adición a la estrategia clásica de identificar lo mal hecho para corregirlo. Introducción Muchos nos hemos formado y actualmente realizamos nuestra práctica profesional bajo un grupo de axiomas (un “axioma” es una premisa que se considera “evidente” y no necesita demostración) que han regido nuestras actuaciones desde tiempos inmemoriales del pasado siglo y que han conformado el cuerpo de conocimientos de nuestra profesión de gestores de la seguridad. ¿Cuán ciertos son hoy los axiomas en los que se han basado las prácticas de la gestión de la seguridad? En el artículo se debate sobre ocho ideas que. 10% a las condiciones inseguras y 2% otras causas indeterminadas. Hollnagel et al. 2007. tiempo en que se desarrolló el trabajo de Heinrich. Mucho se ha escrito sobre esto. incluso yo mismo afirmo que el 100% de las causas de los accidentes se deben a actos o comportamientos inseguros. pasando por los aspectos regulatorios. la legislación. basado en unos datos que hoy no están disponibles y resultado de su propia experiencia profesional (según él mismo). los cambios en el contexto del trabajo en que se gestiona a la seguridad hoy son significativamente diferentes del contexto de los primeros años del pasado siglo. ◥ Accidentes. entre otros factores. se debería hacer una revisión cuidadosa de qué es lo que se mantiene válido en nuestros días (asumiendo que alguna vez fue válido) y qué necesita un mejor desarrollo que el existente. Montero. es urgente la investigación sobre las buenas prácticas que permiten que existan empresas con resultados en su desempeño hacia la seguridad. la cual es una importante tendencia en la gestión de la seguridad en la actualidad. 2006. Esta proporción se aprende desde que se incursiona en la gestión de la seguridad y es reforzada por la práctica. son responsables de la mayoría de los accidentes”. revisar algunas ideas del cuerpo de conocimientos que nos guían y analizar si son mitos o tienen alguna evidencia que las sustente. que ofrecen unas proporciones de 88:10:2. William Heinrich tuvo mucho que ver con ello. Así mismo. capítulo 7) ya se lo han preguntado muchos: ¿realmente deben ser considerados como axiomas?. pero no necesariamente de los trabajadores directos (Montero.Seguridad Industrial Seguridad e Higiene Resumen Los fundamentos de lo que hoy constituye la práctica de la gestión de la seguridad se han mantenido inamovibles desde hace casi un siglo. ¿podemos seguir considerando correcta la distribución de los accidentes expresada en la proporción 1-29-300 que describió Heinrich? Más aún. la gestión. las expectativas y las motivaciones de las personas en interacción con dichas tecnologías. Sin dejar de reconocer la grandeza de este hombre y la tremenda influencia que ejerció positivamente en la gestión de la seguridad. son bases teóricas que han dominado la práctica de la gestión de la seguridad. todo el escenario ha cambiado de forma significativa. 88% de los accidentes tienen a los actos inseguros como causa principal. a juicio del autor.Junio . por ejemplo. Es el objetivo del presente artículo. ◥ Índices. 1959) se extraen un importante grupo de ellos. hasta los modelos mentales. 2011a). inmediatamente que se comienzan a tener experiencias profesionales. es precisamente identificar qué es lo que se hace bien para potenciarlo. Sin embargo. Una de las premisas de la ingeniería de la resiliencia (Hollnagel. Para que la práctica de la gestión de la seguridad sea más ampliamente reconocida. Ideas y mitos de la gestión de la seguridad ◥ Idea 1 y problema principal: “los actos inseguros de los trabajadores que directamente se enfrentan a los riesgos. Palabras claves ◥ Seguridad. o sea. 2003. 2011). muy superiores al promedio de su sector industrial e incluso al de cualquier industria. Mayo . ◥ Gestión. desde las tecnologías (incluyendo la física y la de gestión). se cuestiona a las mismas y se concluye cada una sobre si son mitos o tienen una base científica que las sustente. y de hecho (ver especialmente a Manuele. es lógico preguntarse.

La utilidad de las supuestas proporciones en las consecuencias de los accidentes para desarrollar acciones preventivas. estas estadísticas originan unos presupuestos teóricos que nos guían a prestar 8 Mayo . 2003). al parecer la teoría de que existe un período Protección & Seguridad . pasando por todas las fases del resto del ciclo de vida del sistema que sea. incluso. incluso se duda que existiesen en algún momento (Manuele. dar por verdadera cualquier proporción se vuelve un acto de fe. Esto pudiera ser o no cierto. pero sí tener un sustento científico que sea adecuado. y como quiera que sobre este dato primario no hay evidencia de que sea confiable. Este presupuesto podría llevar directamente a cuestionarse sobre los modelos de valoración de exposiciones que hoy se tienen en funcionamiento e. Los datos que se supone originaron estas proporciones no existen. ya sea un país desarrollado. que plantea que 1 accidente grave por 100 accidentes con lesiones leves. 2001a). el cual generalmente no es confiable. tiene un período en el cual no se manifiestan los síntomas de la exposición. en desarrollo. ◥ Idea 2: la proporción 1-29-300 que legó Heinrich plantea que de cada 330 accidentes que le ocurren a una misma persona: 1 tendrá lesiones significativas. y ciertamente hay muchos intereses en juego en este tipo de clasificación. y de que solo sus niveles de conciencia hacia la seguridad permitirán avanzar significativamente. ◥ Idea 3: el período de latencia de las exposiciones ocupacionales. estos comportamientos inseguros pueden originarse desde las fases de diseño de la tecnología o de la organización de la tarea o del sistema de gestión. 2001. A pesar de que todos los expertos afirmen que la mejor forma de control de riesgo está en la aplicación de la ingeniería. y como consecuencia. la evidencia no está disponible de forma clara. ya abandonó el supuesto de que los trabajadores directos son los máximos responsables de los accidentes que ocurren. Uno pudiera cuestionar al sistema de clasificación de un país dado. En esencia. en la práctica muchas de las iniciativas en las que se confía.2013 “ Cualquier organización que es exitosa en materia de gestión de la seguridad. pero la mayoría de las enfermedades que se reportan en los sistemas médicos de cualquier país son clasificadas como de origen común y no como de origen ocupacional. pero en todos los lugares sucede lo mismo. se podrá enfermar por causas originadas en su trabajo. parece ser un mito. Debido a que de aquí se origina el dato primario y de él toda la estadística de soporte (por muy sofisticada que sea). ¿cuán ciertos son? La idea no es retroceder en los conceptos de protección. o cualquier otro. Cualquier empresa u organización que es exitosa en materia de gestión de la seguridad. El problema mayor que se encuentran los investigadores es el del reporte. entonces se está asegurando la prevención de accidentes graves. Esto es algo que se enseña en cualquier clase de higiene o toxicología. Un trabajador expuesto a algún peligro. especialmente del reporte de los incidentes. por 500 accidentes con daños a la propiedad y sin lesiones. van dirigidas fundamentalmente a los comportamientos de los trabajadores directos. Debe destacarse la idea de que no hay que abandonar una iniciativa por otra. Que los accidentes tengan su causa principal en los errores de los accidentados es un mito. bien sea sustancia química o movimiento repetitivo. más que de evidencia científica. desarrollando tecnologías organizativas o pidiéndoles de muchas formas que “tengan más cuidado”.Junio . no hay evidencia acumulada que lo demuestre.Seguridad Industrial Seguridad e Higiene atención a los incidentes o cuasi-accidentes. Pudiera ser cierto (o no). mayoritariamente con los trabajadores directos. los valores de exposición tolerables. sino balancearlas adecuadamente y según el ciclo de vida del sistema. bajo el supuesto que si se analizan y toman las correspondientes acciones preventivas y correctivas. ya abandonó el supuesto de que los trabajadores son los máximos responsables de los accidentes que ocurren. y obviamente pueden cometerse bastante alejados del momento del accidente. se descuidan al resto de los elementos del sistema de trabajo y de la organización de la entidad (ver especialmente a Kletz. representa un sesgo enorme en la práctica de nuestra profesión. Después. ¿esto es cierto? Aunque parezca con mucho sentido. Después apareció el legado de Frank Bird. 29 lesiones menos importantes y 300 serán incidentes. “ El hecho de que se asocien los actos inseguros.

Esta idea proviene también del primer modelo conocido para explicar los accidentes. para este tipo de evento están las llaves escondidas que dejamos en… pero recuerdo que se las presté a un amigo hace poco (falló el proceso redundante). Bien puedo pedirle el auto al vecino. ◥ Idea 5: la explicación del fenómeno del accidente es determinística y secuencial. revísense los formatos de investigación de accidentes que utilizan la mayoría de las organizaciones y compárese con este modelo. pues sale de casa después que yo. el cual es conocido por cualquiera con estudios en seguridad industrial. me dejó la taza (de cristal) de café en la cafetera eléctrica. Bien. tomaré un taxi… pero por la Protección & Seguridad Mayo . pero aún considerado de esta forma en la práctica corriente de la gestión de la seguridad. Supóngase que hoy tenía una reunión con un cliente muy importante a las 8 de la mañana en mi oficina. el no maneja mucho… pero me dice que ayer se le averió el motor de arranque (falló el sistema redundante). me puedo ir en el bus… pero el vecino me informa que los conductores de los buses están en huelga hoy. se llegará a algún elemento del sistema de gestión rápidamente.2013 9 . higiene y salud repetir una y otra vez esta afirmación?. Está bien. ◥ Idea 4: cualquier accidente o enfermedad profesional es el resultado de algo que está mal en el sistema de gestión existente. Bueno. Usualmente me levanto a las 7 de la mañana y mi esposa divinamente me prepara una taza de café. Simple e irreal. no parece ser un mito. Cabe recordar que son varias fichas que representan etapas que “empujan” secuencialmente a la ficha siguiente hasta llegar a la lesión. como soy dependiente del café en la mañana busqué una vieja taza. ¿eso no nos separa del equipo de gestión? Que el sistema de gestión es lo más determinante estratégicamente. La pregunta aquí sería: ¿nos conviene a los profesionales de seguridad. el modelo de las fichas de dominó de Heinrich. Pero hoy ella se marchó más temprano.Junio . Que hay un período de latencia para que aparezcan las enfermedades profesionales hay que evidenciarlo con más datos para que pierda la posibilidad de ser un mito. Uno de los axiomas de Heinrich que no se menciona mucho es aquel en el que enunció que la gerencia tenía la obligación de hacer más porque era la que tenía el poder de hacerlo. sino. pero por el calor se rompió.Seguridad Industrial Seguridad e Higiene de latencia para que surjan las enfermedades ocupacionales está sobrevalorada y se deberían generar más estudios con evidencias científicas que se ajusten a dicho período de latencia. volví a hacer café con un ojo en el reloj y en breve estaba saliendo por la puerta para subir al auto… pero solo para darme cuenta que las llaves del auto y de la casa se me quedaron adentro (y ya había cerrado la puerta al salir). básicamente lo siguen. Esto es probablemente cierto y solo al preguntarse unas cuantas veces el por qué de un incidente. y en una abrumadora mayoría.

2. menos aplicación tienen los modelos determinísticos y secuenciales simples. o que una huelga de conductores de buses se vincule con la posibilidad de utilizar un taxi. La idea de que los accidentes son secuenciales y determinísticos parece ser un mito. Procedimientos (calentar café en una taza de cristal. Protección & Seguridad . La respuesta correcta es: todas son causas. pero difícilmente se considera planear (ni siquiera vincular) que el que se rompa una taza tenga que ver con que se queden las llaves dentro de la casa. el sistema de taxis está desbordado hoy en la mañana. o el hecho de que se averíe el motor de arranque del vecino ese día. Fallo mecánico o eléctrico (el motor de arranque del auto de mi vecino). Presiones y expectativas de resultados (hora de reunión temprana y lugar escogido distante de la casa). 4. El autor recomienda estrategias de actuación fuera del alcance de este artículo para enfrentar esta problemática.2013 auto. reunirse con el cliente. levantarse con poco tiempo para llegar al trabajo). El ambiente (huelga de conductores o sistema sobrecargado de taxis). 6. Diseño del sistema (una puerta que puede dejarme afuera de la casa. Y la conclusión es: trate de introducir esto en el modelo de las fichas de dominó de Heinrich. La esencia es que los modelos que explican a los accidentes son mucho más complejos que los que se maneja en el día a día. 1984) y los considera inevitables. El error humano (dejar muy caliente la cafetera u olvidarme de las llaves).Seguridad Industrial Seguridad e Higiene huelga. no logro contactar ninguno. 5. La vida es un sistema complejo y tiene interacciones complejas. se puede prever una secuencia de acciones: tomar café. 3. Tan normal es esta forma en que suceden las cosas en sistemas complejos que hasta un autor les llamó “Accidentes normales” (Perrow. manejar y llegar. ¿Cuál es la causa de este fallo? 1. A medida que se vuelven más complejos los sistemas. finalmente se va. teniendo el hombre que lidiar con ellos para que sus consecuencias sean mínimas.Junio . entrar al 10 Mayo . falta de capacidad del sistema de taxis). Entonces llamo a mi secretaria para que le informe al cliente que llegaré tarde por imprevistos fuera de mi solución… pero la secretaria no argumenta bien lo que pasa y el cliente molesto.

Incluso. Una revisión del tema puede lograrse con los trabajos de Jallón y de Leigt (Jallon et al. se estará logrando desarrollar una gestión preventiva que disminuya a los accidentes ocupacionales. La experiencia empírica indica que en los casos de accidentes mayores. aunque faltaría validarlo con estudios. el problema se presenta si se le da importancia mayoritaria a la probabilidad de ocurrencia respecto a la severidad de las consecuencias. y con ello se impacta el desempeño. por decir una frecuencia de aparición). hay un elemento que no puede soslayarse en los esfuerzos de gestión que se guían por esta premisa. para ello hay que atender a los eventos de baja probabilidad y altas consecuencias. 17/12/2020 Disponible en 3 tamaños:    REPRESENTANTE Y DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO EMAIL: info@waterjelcolombia. o en muertes”.5´ 6´x5´ 8´x6 ya que los elementos de gestión están muy entrelazados. ◥ Idea 7: los costos indirectos de los accidentes son 4 veces mayores que los costos directos. Pocos discutirán la necesidad de atender a las causas que pueden convertir en accidentes a peligros que muestran una alta probabilidad de ocurrir.adecuadamente. Leigt. Socorra. Con reserva de lo anterior. O sea. así como unas consecuencias significativas. son diferentes a los que resultan en incapacidad parcial o total permanente. corrigiendo y previendo las causas de los incidentes (los eventos más frecuentes). Evita la excesiva pérdida de calor y el riesgo de la hipotermia. tiene un impacto importante en el desempeño de la seguridad.. DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA EL CUIDADO DE LAS QUEMADURAS TM REGISTRO SANITARIO INVIMA 2010DM-000675 VIG. Aún sin cuestionarse hoy a los datos inexistentes (al menos hoy) que utilizó Heinrich para dar esta proporción. 810 1781 Cel. Previene la contaminación de la zona quemada. la singularidad de las causas tiene un predominio claro y que es muy difícil encontrar las mismas causas en los reportes de incidentes previos que pueda tener la organización. a fin de cuenta tienen baja probabilidad de ocurrencia. La conclusión obvia es que los riesgos de procesos que producen accidentes mayores no pueden ser gestionados de forma similar a los riesgos que producen accidentes personales (Anderson. 1974). también hay que dejar a un lado la suposición teórica de que las causas de los accidentes menores son las mismas que las de los accidentes mayores. al parecer es un mito. 2011..com & Cia Ltda 3´x2. 2005). y es el impacto que tiene este tipo de actividad en la comunicación multidireccional que se genera. Pero al priorizar teniendo en cuenta la probabilidad. Estas no aparecerán en los reportes de incidentes o cuasi accidentes. Mayo .Junio . aunque en realidad funcionen por un mecanismo distinto al que se supone. Debido a que los recursos siempre son escasos.waterjelcolombia. et al. Algunos autores han propuesto otras proporciones. al parecer la frecuencia y la severidad se comportan como variables independientes. Seguridad e Higiene ◥ Idea 6: las causas predominantes de los incidentes son idénticas a las causas de los accidentes que producen lesión. Es biodegradable. y que tiene el potencial de crear una atención que impacta a la cultura de la seguridad... hidrosoluble y bacteriostático. tendrán el potencial de producir un accidente catastrófico. Suponer que resolver las causas de los incidentes frecuentes y de baja severidad previene a los incidentes poco frecuentes y de alta severidad. convertidas en un icono de Emergencias en el tratamiento de quemaduras. ya que significa que atendiendo. Protección & Seguridad LÍDER EN EL MUNDO EN EMERGENCIAS DE ATENCIÓN EN QUEMADURAS Mantas contra incendios. Cada segundo es crítico Extinga el fuego . Pero aún en los riesgos que pueden producir accidentes personales. y otros han propuesto algunas que varían desde 1:1 hasta 500:1. 313-871 9379 Ruefli www. la gestión de la seguridad deberá ser encaminada a controlar aquellos riesgos que tienen el mayor potencial de impactar a la organización y a su desempeño. a la severidad. 1998) “si estudiamos grandes cantidades de datos podemos ver fácilmente que los tipos de accidentes que conllevan a una incapacidad total temporal.2013 11 . La falla en concreto está en solo priorizar a la frecuencia y no atender suficientemente a las consecuencias. consecuentemente no serán investigadas y cuando aparezcan (quizás una vez en 20 años de operación. no tienen una alta correlación la una con la otra.Cuando los Segundos Seguridad Industrial Cuentan. Bird propuso una proporción de entre 5 a 50 de costos no asegurados versus asegurados (Bird. De ser esto cierto. Imagínese una actividad de corte manual en una industria cualquiera: ¿darle prioridad (asignar más recursos para disminuir la frecuencia de aparición) a los cortes producidos por el instrumento manual y filoso utilizado asegurará que no hayan caídas a diferente nivel (que generalmente producen consecuencias más severas)? Según Peterssen (Peterssen. Esta asunción hay que tratarla con muchísimo cuidado: pudiera tener cierta lógica con algunos tipos de accidentes personales (no obstante le falta comprobación y evidencia) y ciertamente está demostrado que no tiene nada que ver con los accidentes de proceso. muchas veces se han ignorado las causas de baja probabilidad de ocurrencia y alta severidad en sus consecuencias. puede no ser del todo equivocada la táctica de estos esfuerzos de gestión. Refrigera/enfria la zona quemada para evitar la progresión de la lesión y alivia el dolor. Esto tiene una consecuencia muy importante sobre la práctica de los profesionales de seguridad. Pero el problema es que no hay muchas otras proporciones con demostración. el contexto en que se desarrolla en el presente la actividad laboral y el de los tiempos de Heinrich. invalida totalmente la asunción de que dirigir los esfuerzos preventivos basados en los eventos frecuentes y de baja severidad. 2004).com Rüefli De La Torre Tel. hacen difícil confiar en esta proporción en nuestros días. y ambas son componentes del riesgo.no la vida Producto revolucionario en el Tratamiento de Quemaduras Pre-hospitalarias y de Urgencias Elimina lo antes posible la fuente de calor (u otra energía destructiva). entre las más usadas. llamados también accidentes mayores.

ya que el evento base a su vez. dependen de si existe lesión. aparece aleatoriamente. Entonces. Consecuentemente se está midiendo a la seguridad sobre bases aleatorias. El mundo de los negocios se mueve a través de números. la comunicación con los gerentes es a través de números y los especialistas de seguridad. Si para Protección & Seguridad . ¿Será confiable el utilizar la proporción de 4 a 1 en ambos lugares para una valoración de los costos? La proporción correcta no tiene una definición fácil. entonces no tiene sentido utilizar los índices como medición de la gestión a corto plazo. como casi todo lo que tiene un carácter aleatorio en estadística. tenga alguna coincidencia en la práctica con lo que se describa en la documentación obtenida. Estos eventos todos son causales. La lógica nos lleva a ello. seguramente se verá en problemas si alguien le pide que explique cuáles son las bases de la misma. es mucho mejor tener este problema que no tenerlo. a que si el mismo fuego ocurre en una planta donde se realiza un proceso químico con un costo del lote de 1 millón de dólares. casi accidente. en una sección de envase de alimentos de un supermercado. cuando no hay lesión. mientras que a nivel de organizaciones el problema surge una vez que hay control y el número de accidentes es bajo. Suponiendo la solución anterior. No obstante. 2002). No obstante. Como es conocido. incluso dentro de una misma organización. sí que pueden aprenderse con relativa facilidad. por no decir entre ellas y entre sectores.Junio . Estos índices son buenos (casi no hacen falta para hacer gestión) si las condiciones en que se desarrolla el trabajo son muy malas y el número de accidentes puede predecirse fácilmente de un período a otro.Seguridad Industrial Seguridad e Higiene La práctica y muchos autores aconsejan que se realice un estudio piloto en cada contexto (ver por ejemplo a Corcoran. llegando a ser diferentes las proporciones de costos directos o indirectos. pero los accidentes en sí son casuales. Esta debería ser una prioridad en las investigaciones de cualquier profesional de la seguridad. que es lo que más se recomienda hoy en día. al igual que de los índices de incidencia y frecuencia. al menos debiera investigar las proporciones en su mismo ámbito de actuación. Y este es obviamente un gran problema para la práctica de la gestión de la seguridad. parece innegable que habrá diferencias importantes entre las proporciones si ocurre un accidente (con pérdidas a la propiedad y lesiones personales que produzcan una incapacidad parcial) producto de un fuego. digamos que este mes fueron 60 accidentes en una organización de 300 personas. higiene y salud no disponemos de números confiables para hablar en el lenguaje financiero. para pequeños grupos de trabajadores siempre ha existido el problema de que los índices no le ayuden a medir nada. la magnitud de la lesión (lo cual incluye a la lesión misma) es aleatoria. pero es poco probable que el contexto en que se desarrolle la actividad a la que se le quiera aplicar. Aún debe señalarse que una búsqueda de estudios que hayan desarrollado otras proporciones dará algún resultado en materia de documentación.2013 ◥ Idea 8: el desempeño de la gestión de la seguridad puede evaluarse a través del número de accidentes. porque significa que la organización ha avanzado hacia un buen desempeño en seguridad. entre otros términos. los elementos de costos y los métodos para hacer estudios pilotos. Cualquiera que haya sido gerente y cualquiera a quien le evalúen su desempeño podrá imaginarse lo que es gestionar o ser evaluado a partir de unos números que se generan aleatoriamente. se llama incidente. entonces es casi seguro que el mes próximo no serán menos de 40-50. Es un mito la existencia de una validez universal respecto a una proporción única entre costos directos e indirectos de los incidentes. el problema de la significación se resuelve aumentando el tamaño de la muestra. 12 Mayo . lo que está expresado como idea 8 se vuelve un problema estadístico de tamaño de muestra. que no tiene cómo seguir midiendo adecuadamente si lo que sigue haciendo tiene o no un buen impacto en la mejora continua de la seguridad. se debe al azar. en lo que se refiere a costos de uno de los aspectos principales de nuestra actuación que son los accidentes. Cuando se produce lesión se llama accidente. Aclaremos que la aparición de este problema es en sí mismo un indicador de éxito. por ejemplo. El evento base (también del índice de gravedad) es el accidente. Ahora bien. Si utiliza la proporción de 4 a 1. pero lo que sí parece bastante seguro es que no hay una proporción universal. la contradicción es por tanto.

El mismo día del accidente. y así se manifiesta. o sea. entonces. se había entregado un premio por parte de los responsables corporativos de la seguridad industrial a los trabajadores Mayo .Seguridad Industrial Seguridad e Higiene que los índices sean confiables tengo que esperar varios meses a que el número de horas de exposición los vuelva válidos. El último caso conocido.2013 13 . pero al medir el número de accidentes. si se hubiesen medido todos los incidentes. Solo en el caso de que haya una lesión y para entonces ya pasó. fue el de la plataforma Deep Water Horizont en el Golfo de México. suceden varios en un mes. aunque este aspecto no fue muy destacado mediáticamente. horas antes.Junio . La tendencia ha sido investigar qué de especial tiene ese mes particular y aunque en alguno que otro caso se pueda hallar alguna causa. lo usual es que se encuentre que todos Protección & Seguridad los meses han sido muy parecidos y que no parece que ninguna causa sea relevante. Y tienen razón. ¿cada cuánto tiempo evalúo la gestión? A nivel de grupos pequeños de trabajo el problema es mayor. ¿el hecho de que haya una lesión les predice que habrá otras? El asunto de lo poco útil que se vuelven estos indicadores se demuestra en el hecho de que en una organización pueden pasar meses sin accidentes y de repente. ¿cómo miden su desempeño? A ellos no les sirven los indicadores mencionados. El problema se ha vuelto bien conocido para el caso en que no hay accidentes por un largo período. vuelve a no pasar nada durante un tiempo y entonces vuelven a aparecer como ráfagas. imagínese una brigada o un taller. el número de lesiones. probablemente el número de los mismos fuese más uniforme. ¿Puede afirmarse que la seguridad está bajo control en este caso? Hay demasiadas evidencias de organizaciones que hace tiempo no tienen accidentes reportables y de pronto sufren una catástrofe. estamos dejando al azar la aparición del indicador.

J.. Montero (2011a) El acto inseguro ¡aún el más culpable!. 83(B2): 109–116. formas de gestión y aún en los modelos mentales de las personas son significativamente diferentes a aquellos 14 Mayo . que son los nombres técnicos con los que aparecen en la literatura. Manuele. Scandinavian Journal of Work Environment and Health. de procesos o mayores. Imbeau. R. New York: McGraw-Hill. W. (2007) Resilience Engineering and Proactive Safety Management. (2005) BEHAVIOURAL SAFETY ◥ Un accidente personal tiene causas diferentes a los accidentes de procesos o mayores. ◥ Es ya un aprendizaje que hay que asumir en todas las organizaciones que funcionan bajo riesgo de accidentes de procesos o mayores. No es la primera vez que esto sucede en la historia de la seguridad. C. personales. Ashgate. Waehrer. Seguridad y Salud en el Trabajo.no/2007/presentations/2B1%20 EH_presentaiton_RE_and_SMS_Final. Protección & Seguridad. Kletz. Conclusiones A pesar de todo lo que se ha hecho.P. H. http:// www. El premio seguramente estaba bien merecido. Aunque genéricamente todas las causas de forma simple pueden ser resumidas como humanas.Junio . se puede evidenciar que hay serias diferencias y que en estos últimos los factores contribuyentes son cualitativamente diferentes a los que afectan a los primeros. es necesario profundizar en las investigaciones que aporten nuevos paradigmas en la gestión de la seguridad. T. Oxford. D. C. E. Hampshire.  Protección & Seguridad . Loss Control Publications. Por décadas hemos gestionado bajo unos supuestos que pueden y deben ser cuestionados cuando los cambios en la tecnología. (1974) Management Guide to Loss Control.A. Hollnagel. Referencias bibliográficas ◥ Anderson. Journal of Safety Research. 3rd edition. N. D. F. 3rd edition. (2006) Resilience Engineering: concepts and precets. cuando este desempeño empieza a ser bueno. (2001) An enginer´s view of human error. Jallon.ioconf. E. en los procesos. ◥ Por tanto. la idea de que el número de accidentes y sus índices derivados sirvan para medir el desempeño de la función de la seguridad por sí solas es un mito en cualquier caso a nivel de pequeños grupos y a nivel organizacional. Petersen. 2nd edition. (2011) Ingeniería de la Resiliencia: nueva tendencia en la gestión de la seguridad laboral. cuando se estudian las causas de los accidentes personales y los de procesos o mayores. E. T. que el número de accidentes personales u ocupacionales no predice de ningún modo la aparición del otro tipo de accidente. Hollnagel. (1984) Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies. Magic Bullet or Shot in the Dark?. G. Butterworth-Heinemann. 42(3):149-164. Kletz. N.. (2011) Development of an indirect-cost calculation model suitable for work place use. Leigt. D. Bird. École nationale supérieure des Mines de París.. Heinrich. (2003) On the practice of safety. New Jersey. 56(339):8-16 Perrow. New York. (1998) Safety Management. Des Plaines. M. Taylor & Francis. F. no a accidentes industriales. (2001a) Learning from accidents.2013 ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ ◥ AND MAJOR ACCIDENT HAZARDS. pero debía ser aclarado que se refería a accidentes ocupacionales.Seguridad Industrial Seguridad e Higiene de la plataforma por el buen desempeño en materia de seguridad que habían tenido en los últimos años.pdf. 4th edition. técnicas y organizacionales. consultado el 4/3/2013. de Marcellis-Warin. T.R. IL: American Society of Safety Engineers. John Wiley & Sons. R. 30(3):199-205. 63:13-19. Woods. Process Safety and Environmental Protection. Miller. y Levenson. (1959) Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. Keenan (2004) Costs of occupational injuries and illness across industries. Montero. existentes en los tiempos en que se desarrolló el cuerpo teórico de lo que conocemos hoy como gestión de la seguridad.