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CUESTIONARIO FICHA DE REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE Edad SEXO: M F RESIDENCIA: Rural Urbana NIVEL ACADEMICO: PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA no tiene 1) Que sabe Ud. de la radioterapia? a) Mucho b) poco c)nada 2)En que area del cuerpo recibe ud tratamiento? a) Torax b)abdomen c)pelvis d) cabeza e)ORL f) cuello g)miembros Hace cuanto que esta recibiendo radioterapia? a) Hace días b)varias semanas c) hace meses 3Cuantas sesiones de radioterapia ha recibido hasta el momento? a) Cinco b)diez c)quince d)veinte e)treinta 4 Cree ud que puede ser beneficioso para su salud este tratamiento? 5Cree Ud que podría repercutir negativamente en Ud? 6Recibe Ud. orientaciones por parte de los responsables con respecto a su tratamiento, a) Si b)no 7Sabe Ud. que síntomas puede tener después del tratamiento? a) Si b)no 8 de los siguientes cual de ellos es la que adolece? a)fatiga b)cefalea c)irritación en la piel en la zona de tratamiento por dermatitis e)sequedad f)perdida del gusto g) nauseas H)vomitos b) Tiene ud perdida de la memoria frecuentemente? c) Pierde ud la concentración algunas veces? d) Tiene una dieta especial? e) Tiene hinchazones en los brazos o en las piernas? f) Tiene ud problemas en las articulaciones? g) Ha perdido peso? h) Padece ud de incontinencia? i) Padece Ud de algunos problemas cardiacos? j) Tiene dolor en el pecho? d)dolor en la boca I) a)Si afecta el tratamiento en su vida sexual? b)no j) sufre ud de depresión? a)frecuentemente b) ocasionalmente c)no k) En síntesis cual es su opinión con respecto al tratamiento?