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FICHA DE INSCRIPCIN PARA NOVOS SOCIOS/AS

solicit
ser admitido/a como Socio/a da Asociacin Galega de Aprendizaxeo
Servizo pola Xunta Directiva, relleno o seguinte formulario con datos verdadeiros,
exactos, completos e actualizados.

FICHA DE INSCRIPCIN

DATOS PERSOAIS
NOME

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APELIDOS

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N.I.F

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DATA

DE

LUGAR

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NACEMENTO
ENDEREZO

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LOCALIDADE

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PROVINCIA

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PAIS

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CORREO ELECTRNICO

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TELFON

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CP

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O
PROFESIN

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ONDE CONOCICHES ApsGa?


TRABALLA S?

SI

NO

Centro/entidade/empresa.
XA TES POSTO EN MARCHA
EXPERIENCIAS DE ApS?

SI
NO

Enviar por correo electrnico a: aprendizaxeservizo@gmail.com

ORDEN DE PAGO PARA A DOMICILIACIN BANCARIA


Adeude
Na mia conta o recibo anual da cuota de socio
n
(20 cuota individual e 30 cuota entidades/centros en 2015)

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Titular da conta
Nmero
dxitos)

de

conta

(20

Entidade Bancaria

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Domicilio da Sucursal

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