RUJUKAN EKSTERNAL

UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

1. Tujuan
2. Kebijakan
3. Ruang Lingkup
4. Definisi
5. Prosedur

SPO

No. kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl.
MulaiBerlaku

:
:
:

Halaman

:1/2

: 1 Mei 2013

Disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Selomerto 1

dr. Sumanto
NIP.19640909 200212 1 001

Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada

pasien di sub unit BP Umum, Igd, Rawat inap
Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke fasilitas
pelayanan yang lebih tinggi
Rawat jalan,
rawat inap,
IGD Puskesmas Selomerto 1
Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang lebih mampu
a.
Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
m.
Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkab Wonosobo
n.
Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
o. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
p. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
q. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
s.
Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
t.
Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
u. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
v.
Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.

6. Diagram Alir

Petugas memanggil pasien

sesuai nomor urut

Bila memerlukan
pemeriksaan
penunjangpasien dikirim
ke penunjang diagnostik (
Laboratorium)

Petugas menegakkan
diagnosa

Petugas mencocokkan
identitas pasien dengan
Rekam Medis

Petugas melakukan
anamnesa dan
pemeriksaan fisik

Apabila perlu tindakan

medis, petugas
melakukan tindakan
medis

pasien JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke RS
yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Wonosobo

Petugas mengisi blangko

Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah
peserta
Jamkesmas/Askes /Umum

Apabila pasien umum

bebas memilih RS
manapun

Petugas mencatat ke dalam

buku Rujukan

Petugas membubuhkan
cap Puskesmas

Petugas memberi
nomor Surat Rujukan

Petugas melakukan
pemeriksaan Tanda vital

Petugas mencatat hasil

pemeriksaaan tanda
vital dalam form
Rekam Medis

Apabila pasien
memerlukan obat,
petugas memberikan
resep

Apabila perlu dirujuk,

psn /klg menantagani
persetujuan rujuk.
Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD
sesuai dengan
penanganan tindak
lanjut pasien
Petugas meminta tanda
tangan surat Rujukan
kepada Dokter
Puskesmas

Dokter Puskesmas
menandatangani surat
Rujukan

Petugas memasukkan
surat Rujukan ke dalam
amplop

Petugas menyerahkan
surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga
pasien

Apabila pasien / keluarga menolak

dirujuk, petugas meminta tandatangan
pernyataan penolakan

7. Referensi

Kesepakatan bersama

8. DokumenTerkait

Form Rekam Medis, Blangko Rujukan, Buku Register Rujukan, Buku

Register Pasien

9. Distribusi

Seluruh Unit Pelayanan

10. Rekaman Historis Perubahan

No

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

No
1

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

7
8

Apakah
Apakah

Apakah

10

Apakah

11

Apakah

12

Apakah

13

Apakah

14
15

Apakah
Apakah

16

Apakah

17
18
19

Apakah
Apakah
Apakah

DAFTAR
TILIK

RUJUKAN EKSTERNAL
No. Kode
:
Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai
:
Berlaku
Halaman
: 1/2

Langkah Kegiatan
Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan
Rekam
Medis,
jika
ada
ketidaksesuaian
data
petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
Petugas
melakukan
anamnesa
dan
pemeriksaan fisik?
Bila
memerlukan
pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)?
Petugas menegakkan diagnosa, ?
Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,?
Apabila
pasien
adalah
peserta
JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke RSUD
atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkab Wonosobo?
Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Puskesmas,?
Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?

Ya

Tidak

Tidak
Berlaku

20

Apakah

21

Apakah

Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada

pasien atau keluarga pasien?
Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada
pasien
/ keluarga
untuk
menandatangani pernyataan penolakan.?

CR = %
Selomerto,
Pelaksana/Auditor

(.)