NOMBRE DEPORTISTA:

FECHA: DA

MES

AO

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO:
SEXO: F

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I

C.C

NMERO:

DIRECCION RESIDENCIA:
BARRIO:
TEL FIJO:
ESTUDIANTE: SI

CELULAR:

CORREO:

NO

INSTITUCIN:

JORNADA: D

SEGURO MEDICO (EPS):

FECHA DE PAGO DE MENSUALIDAD:
NOMBRE ACUDIENTE:
TELEFONO:

FIRMA DEPORTISTA

FIRMA ACUDIENTE

Al realizar esta inscripcin estoy sujeto a participar y representar nicamente a Street Voley en campeonatos y
paradas, de incumplir con esta se aplicara una sancin.