A S T

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

TRABAJO:
LUGAR:
INGENIERO:

Fecha:

CAPATAZ:

Hora:

PELIGROS

MEDIDAS PREVENTIVAS

PERMISOS DE TRABAJOS

Marcar

Manejo de Materiales Peligrosos

Bloqueo y sealizacin
Espacio confinado
Trabajos en caliente
Otros (especificar):

OBSERVACIONES

EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL (EPI) Y SISTEMAS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)

EPI

SPC

Trabajos en Caliente:

Sistema de lneas de vida Horizontal / Vertical

Careta facial

Barandas / Acordonamiento / Mallas

Respirador contra polvo/ gases / vapores

Entibados

Guantes Cuero cromo

Malla anticadas

Mandil de cuero-cromo

Sealizacin

Mangas de cuero-cromo

Otros (especificar):

Escarpines de cuero-cromo
Proteccin auditiva:
Tapones
Proteccin tipo copa

EQUIPOS DE EMERGENCIA

Trabajos en altura:

Extintor

Arns (Homologado ANSI Z359.1 1992)

Botiqun

Lnea de enganche simple / con amortiguador

Camilla

Freno de soga

Otros (especificar):

Otros (especificar):
Otros:
Guantes de Cuero / Jebe

CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se requiere entrenamiento especial?
ESPECIFIQUE:

SI

NO

FIRMA DEL CAPATAZ

FIRMA DEL INGENIERO