La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

-8a edici-

s racional del tractament

farmacolgic en pacients frgils
polimedicats
Docent: Jos Miguel Baena Dez

Algunes dades
Poblaci > 65 anys: 17% i es duplicar els prxims 40
anys (ser el 30% de la poblaci).
> 70% del consum de frmacs > 65 anys.
Major risc dinteraccions i reaccions adverses a
medicaments (RAM) degut a :
Polifarmcia
Comorbiditat (36% > 3 malalties crniques)
Alteracions farmacocintiques
Alteracions farmacodinmiques
Disminuci reserva funcional
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Medaller farmacolgic

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Farmacoterpia en la gent gran

Proporci dassaigs clnics incloent > 65 anys

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
76-80

81-85

86-90
total

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

91-95

exclusiu
8a edici

96-00

Problemes de la prescripci en la
gent gran
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Interaccions
Molt freqents en la gent gran:
14,4% si no hi ha polifarmcia
28,5% si hi ha polifarmcia
43% en avis hospitalitzats
La meitat sn clnicament rellevants
Augmenten amb:
Edat
Nombre de frmacs
Nombre de metges prescriptors
Certes patologies: HTA, DM2, malalties
cardiovasculars, Parkinson
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Incompliment o manca
dadherncia teraputica
Molt freqent: 29%-66% de pacients amb
tractament antihipertensiu, per exemple.
Factor independent de mortalitat:
-Bona adherncia: OR de 0,56
-Per: bona adherncia placebo OR de 0,55!
-Hi ha un factor associat al compliment!
Afavorida per diversos factors:
Remissi dels smptomes
Desconeixement de les patologies
Manca dinformaci sobre el tractament
Dficits sensorials, prdua memria, soledat
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Reaccions adverses a medicaments (RAM)

Molt freqents:
Perode 1983-2008 a Catalunya: 28.000 RAM
notificades espontniament : 1/3 en > 65 anys.
5% quan es consumeix un frmac i quasi el 100%
quan sen consumeixen 10 o ms.
Factors de risc: edat, sexe,i sobretot comorbiditat i
polifarmcia.
Produdes bsicament per:
Elevaci de la concentraci (canvis farmacocintics) .
Alteracions corba dosi-resposta (canvis
farmacodinmics)
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Medicaci inapropiada o inadequada

Fa referncia als frmacs que NO shaurien de donar a
la gent gran per:
Risc elevat de RAM i interaccions.
Ineficcia en la gent gran.
La prevalena del seu consum s del 21,3% en poblaci
general i del 40% en residncies.
Alta variabilitat entre pasos europeus: 5,8% a
Dinamarca i 41% a Txquia.
s un factor independent dhospitalizaci i de
mortalitat en la gent gran institucionalitzada.
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Polifarmcia
Utilitzaci de 4 o ms frmacs a diari (5 o
ms, segons altres autors).
s de ms frmacs dels indicats clnicament
de manera correcta: concepte de
polifarmcia evitable.
Augment del risc de:
Mortalitat als 6 mesos ingrs hospitalari.
Ingrs per RAM.
Deixar de donar els frmacs ben indicats.
Incompliment teraputic.
Cascada medicamentosa
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Exemples de cascades medicamentoses

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: concepte
Definici: Cesament dun tractament de
llarga durada sota la supervisi mdica.
Continuum entre prescripci i
desprescripci: procs dinmic al llarg
del histrial de prescripci dels
pacients, adaptat a cada pacient i
circumstncia.
Per qu? Elevada proporci de pacients
amb polifarmcia i que prenen
medicaci inapropiada (1 de cada 5)

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: concepte (2)

Es tracta de trobar la
millor relaci
benefici/risc en base a
la millor evidncia
disponible.
I, si no la trobem, cal
aplicar la mxima del
sentit com.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

Crrega
teraputica
raonable

8a edici

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: objectius del tractament

gent gran

Reduir la morbimortalitat
Millorar la qualitat de vida
Millorar la funcionalitat
Si no saconsegueix labstenci
teraputica por ser lcita, dacord amb
ltica de la professi:

Principi de beneficincia: sembla predominar

Principi de no-maleficincia: no pensem gaire
Respecte de lautonomia
Justcia

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cal tractar-ho TOT?

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cal tractar-ho TOT?

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cal tractar-ho TOT?

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Els tractaments

sn per sempre?
Es poden retirar? La majoria dassaigs clnics
tenen una durada molt inferior al seu s real.
El que es b als 50 anys potser no ho s als 70
anys
El problema s:
Quan es poden retirar? Poques evidncies
Qui els retira?
De vegades altres companys es neguen
O ens traspassen la responsabilitat
Com es retiren?

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Potser hi ha tractaments

que no shaurien diniciar
Val la pena introduir tractaments quan
lesperana de vida s curta o limitada?
Primer cal fer una prescripci segura i al
final de la vida potser plantejar una
desprescripci raonada.
De vegades s millor no desprescriure
encara que sabem que shauria de fer
Barreres per no desprescriure:
Acte mdic que no sexplica a cap lloc
Del professional/s
De les GPC
Dels pacients/cuidadors
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Sn iguals els objectius

teraputics en les persones molt grans o
amb fragilitat?

Quan ms
millor?
-Edat > 80 anys
-Hospitalizaci recent
-Deteriorament cognitiu
-Patologies incapacitants
-Comorbilitats importants
-Dficit suport social/soledat/viudetat
-Caigudes
-Polifarmcia

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Qu passa?
Estudis observacionals

Schnenberg et al (1994): Passar de 9

a 6 frmacs NO va modificar la
mortalitat en avis institucionalitzats
Garfinkel et al (2010): Passar de 7,7 a
4,4 frmacs en avis de la comunitat:
No va modificar la mortalitat
No difrencies en efectes secundaris
Millora subjectiva salut

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: En quines persones?

Pacients polimedicats.
Si hi han efectes adversos: caigudes, etc.
Si no hi eficcia en assaigs clnics o en assaigs
clnics situacions concretes: per exemple en
majors de 65 anys, en dones, etc.
Pacients terminals, frgils, amb demncia o
expectativa de vida limitada.
Si no hi ha una indicaci adhient: per exemple
els IBP si no esta indicada la gastroprotecci.
Si hi han duplicitats, interaccions greus o
medicaci inadeqada.
Si el pacient esta sobretractat.
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Com desprescriure?

Frmac a frmac
De manera gradual i progresiva: revisaranalitzar-actuar-acordar-monitoritzar
Valorant:
Sde de retirada (pe BDZ)
Sde de rebot (pe IBP)
Reaparici de simptomes (insomni
Reaparici de interaccions enmascardes
(sintrom)
Diversos algoritmes: Garfinkel, SEFAP,
cuestionari Hamdy
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Com desprescriure? Proposta

Frmac

Evidncia
eficcia
gent gran?

Eficcia si
fragilitat/
demncia?

Relaci
risc/
benefici
favorable?

RAM
pel
frmac?

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

Hi ha una
alternativa
millor?

NNT
raonable?

8a edici

Sobretractament?
Objectius
raonables

Decisi
Control

Desprescripci i fragilitat
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 1: Ana Maria, 82 anys

Diabetis mellitus 2
Coxartrosi i gonartrosi
Asma
IAM
Obesitat
Depressi
HTA
Incontinncia urinria

PA 124/54 mmHg

Glicada 6,4%

CT 112, HDL 36, LDL 65 mg/dl

Daonil 5: 1 c/12 h
Metformina EFG: 1 c/8 h
N=14
Dolocatil 1 gr/3 c/dia
Airtal 100: 1 c/12 h
Budesonida 200: 1/12 h
Salmeterol: 2/12 h
Atorvastatina 80 mg: 1 c/24 h
Losartan+HCTZ (50/12,5): 1 c/24 h
Tromalyt 150: 1 c/24 h
Nitroderm TTS 5: 1 p/24 h
Masdil R 120: 1 c/12 h
Prisdal 30: 1 c/24 h
Omeprazol 20: 1 c/24 h
Absorvents orina (2 al dia)
Diazepam 5: 1 c/24 h

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

HTA pacients de > 80 anys

Pocs estudis (Hyvet i anlisis daltres estudis).
Prevalena del 65%.
Hyvet: reducci desdeveniments amb un objectiu
de TAS < 150 mmHg.
Metaregressi: els estudis amb baixades de TAS
elevades (15-25 mmHg) no van disminuir la
morbimortalitat, pro els que la van disminuir <
10-15 mm Hg si que van ser efectius.
Per tant:
1. Iniciar TTO amb una tiazida
2. Afegir com a mxim un 2n frmac (IECA)
3. Objectiu: TAS < 150 mmHg o reduir-la 1015 mmHg
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

HTA pacients de > 80 anys (II)

Guia Europea ESH/ESC 2013
En menors de 80 anys amb PAS 160 mmHg,
lobjectiu de PAS: 140-150 mmHg.
Es podra considerar un objectiu de PAS < 140
si el pacient t bona salut i forma fsica.
En ancians frgils els objectius de PAS shan
dadaptar a la tolerncia individual.

En majors de 80 anys amb PAS a 160 mmHg,

lobjectiu de PAS: 140-150 mmHg, si el pacient
est en bones condicions fsiques i mentals.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Prevenci secundria IAM

Prevalena del 5-10% en > 65 anys.

En principi: AAS, BB, estatina i IECA.
No hi ha estudis en > 82 anys amb estatines
(prevenci primria i secundria).
Cap evidncia dels nivells dLDL: Give and
Forget.
Freqent miopatia gent gran dosis elevades.
Individualitzar tractament.
Dosis raonables: cal donar atorvastatina 80
mg?
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Diabetis

Prevalena del 15% en > 65 anys.

Bon control si HBA1c < 7% per si hi
ha fragilitat aquest objectiu pot
augmentar el risc de caigudes.
Mateixos resultats si lobjectiu s <
8%, per amb menys hipoglicmies.
No augment de les hiperglicmies.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Diabetes (2)
European Diabetes Working Party for Older People:
-Pacients grans sense complicacions:
HbA1c 7-7,5%.
-Pacients frgils: HbA1c 7,6-8,5%.
Consens ADA/European Association for the Study
of Diabetes [EASD]: recomanan que els objectius
no siguin tan estrictes en gent gran amb
expectativa de vida curta, elevada morbilitat,
polimedicaci risc dhipoglicmies: HbA1c 7,58%

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 1: Ana Maria, 82 anys

Proposta
Diabetis mellitus 2

PA 124/54 mmHg

Glicada 6,4%

CT 112, HDL 36, LDL 65 mg/dl

Coxartrosi i gonartrosi
Asma
IAM
Obesitat
Depressi
HTA
Incontinncia urinria

Metformina EFG: 1 c/8 h

N=7-11
Dolocatil 1 gr/3 c/dia?
Provar opioide (tramadol, pegats)
Budesonida+B2 : 1-2/12h
Simvastatina 20-40 mg: 1 c/24 h?
Losartan+HCTZ (50/12,5): 1c /24 h si cal
Tromalyt 150: 1 c/24 h
Bisoprolol 5: 1 c/24 h (amb precauci)
Prisdal 20: 1 c/24 h (o mirtazapina)
Omeprazol 20: 1 c/24 h
Absorbents orina (2 al dia)
Lorazepam 1 mg: 1 c/24 h si cal

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 2: Juana, 80 anys

Coxartrosi i gonartrosi
Osteoporosi (DMO)
Asma
Obesitat
Depressi
Hipercolesterolmia
Cataractes (cirurgia
pendent)

PA 136/84 mmHg
CT 242, HDL 102, LDL 155 mg/dl

Paracetamol 1 gr/3 c/dia

Tramadol 50: 1 c/12 h
Calcium S. forte D: 1 c/d
cid alendrnic EFG: 1 c/setmanal
Budesonida 200: 1/12 h
Atrovent: 1/12 h
Ventolin a demanda
Simvastatina 40 mg: 1 c/24 h
Paroxetina 20: 1 c/24 h
Omeprazol 20: 1 c/24 h
Diazepam 5: 1 c/24 h
N= 11

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Dislipmies

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Dislipmies. Estudi PROSPER (65-82 aos)

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Inhibidors de la bomba de protons

El seu s est associat a un augment de les
fractures de maluc:
Augment al voltant dun 50% (major magnitud
que lefecte protector dels bifosfonats).
Sobretot a dosis elevades.
Alteraci de labsorci de calci i vit. D.
Interacci competitiva amb el clopidogrel
(nantagonitza lefecte): sembla que no
Disminuci nivells de magnesi i aparici de
tetnia i artmia: precauci si prenen altres
frmacs que poden disminuir-ne els nivells
(digoxina, diurtics).
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Osteoporosi
Important impacte (f. maluc!).
Bifosfonats (A): reducci de fractures. No
estudis comparatius entre ells.
Poden tenir efectes secundaris greus:
esofagitis, osteonecrosi, dolor
generalitzat, fractures atpiques, etc.
Efecte acumulatiu (mxim 4-5 anys TTO).
Potser cal tractar ms el risc de caigudes
que la mateixa osteoporosi: retirar
sedants, operar cataractes, etc.
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Fibrilaci auricular i
bifosfonats

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 2: Juana, 80 anys

Proposta

Coxartrosi i gonartrosi
Osteoporosi (DMO)
Asma
Obesitat
Depressi
Hipercolesterolmia
Cataractes (cirurgia
pendent)

Paracetamol 1 gr/3 c/dia

Tramadol 50: 1 c/12 h
Calcium S. forte D: 1 c/d?
Budesonida 200: 1/12 h
Ventolin a demanda
ISRS neutre: 1 c/24 h
Lorazepam : 1 c/24 h?
N= 5-7

PA 136/84 mmHg
CT 242, HDL 102, LDL 155 mg/dl
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 3: Josefa, 86 anys

Demncia

Artrosi generalitzada

Citica

Malaltia Parkinson

Diabetis mellitus 2

Osteoporosi

Hipercolesterolmia

HTA

Lesions isqumiques S. blanca (TAC)

FA lenta

Depressi

Incontinncia urinria

Dficit de B12

PA 123/54 mmHg, FG 29 ml/min

Glicada 5,4%
CT 167, HDL 76, LDL 83 mg/dl

Quetiapina 100: 1 c/12 h

n=17
Exelon 1,5: 2 c/12 h
Metformina 850: 0,5 c/12 h
Paracetamol 1 gr/3 c/dia
Voltaren 50: 1 c/12 h
Gabapentina 400: 1 c/8 h
Fentanilo Matrix 75: 1 p/72 h
Madopar 200/50: 1 c/8 h
Optovite B12: 1 V/mes
Calcium Sandoz forte D: 1 c/24 h
Atorvastatina 80 mg: 1 c/24 h
Valsartan+HCTZ (50/12,5): 1 c/24 h
Sintrom segons pauta
Paroxetina 20: 1 c/24 h
Omeprazol 20: 1 c/24 h
Absorvents orina (3 al dia)
Lorazepam 1: 1 c/24 h
Alprazolam 0,25 si ansietat

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Les demncies

Prevalena del 5-15% en >65 anys.
Les GPC (ictus i Alzheimer) aconsellen
medicalitzar:
80 mg de atorvastatina
IACE/memantina
Sn pacients que tenen les mateixes
malalties i patologia associada:
restrenyiment, trastorns degluci, nafres de
decbit, infeccions
Lafsia dificulta la comunicaci.
Moltes vegades la famlia s contrria a la
desprescripci (pensen que estan terminals)
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Les demncies
Estatines
La seva prescripci s freqent, i tamb ho s en
demncies avanades i en els ltims 6 mesos de la
vida de les persones grans.
Les estatines no tenen evidncia que modifiquin la
histria natural de les demncies.
No modifiquen la morbimortalidad dels pacients amb
demncia.
Sembla raonable suspendre les estatines en els
casos de prevenci primria.
Shan de suspendre tamb si la demncia s
avanada en els casos de prevenci secundria.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Les demncies
Hipoglicemiants
Lobjectiu del tractament s:
Evitar complicacions agudes (cetoacidosi, coma
hiperosmolar).
Mantenir un control < 8% (xifres superiors
empitjoren la morbimortalidad).
La ingesta es redueix i per tant shaur de reduir la
medicaci hipoglicemiant (fins i tot moltes vegades
no cal cap tractament).
Evitar secretagogs pel risc dhipoglicmia.
Si lFG s > 30, s delecci la metformina i, en cas
contrari, s suficient amb una dosi dinsulina lenta.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Les demncies
Antipertensius

s suficient un objectiu de control de 150/90.

La caquxia, el baix pes i la reducci de la
ingesta fa que les necessitats de frmacs
antihipertensius siguin cada vegada menors.
En les fases terminals poques vegades
necessitem frmacs.
Preferentment amb una tiazida a dosis
baixes (millor tolerncia) i, si cal, un IECA.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Les demncies

Bifosfonats, calci, vitamina D
Manca devidncies en aquests pacients.
Els bifosfonats estan contraindicats pel risc
desofagitis, ja que estan quasi sempre en
decbit.
La vitamina D no s efica en pacients amb
demncia o escassa mobilitat.
Els suplements de calci no redueixen les
fractures.

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Desprescripci: Les demncies

ACO, antipsictics, antidepressius
ACO:
Els criteris suposen anticoagular quasi totes les FA.
Per no contemplen les caigudes de repetici, les
demncies avanades, etc.
Per tant, cal considerar risc/benefici.
Antipsictics:
Els prenen el 25% dels pacients amb demncia.
Augmenten la mortalitat.
Valorar-ne la retirada si porten > 6 mesos,
reintroduint-los si cal (situaci freqent).
Antidepressius:
Sn eficaos si hi ha demncia+depressi: no cal
retirar-los en principi.
Valorar retirada si no hi ha un antecedent clar.
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Criteris gastroprotecci
Pacients tractats amb AINE + factors de risc:
>65 anys.
Histria prvia dulcus o complicacions GI.
Terpia concomitant amb corticoides o
anticoagulants orals.
Comorbilitat greu ( malaltia renal, cardiovascular o
heptica severa).
Dosis mximes AINES durant perodes llargs.
Altres situacions:
>60 en tractament amb ACO, AAS, antiagregants.
Tractament crnic amb corticoides orals.
ISRS + frmacs gastrolesius ( AINES, AAS).
La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici

Cas clnic 3: Josefa, 86 anys: proposta

Demncia (GDS 5)
Artrosi generalitzada
Citica
Malaltia Parkinson
Diabetis mellitus 2
Osteoporosi
Hipercolesterolmia
HTA
AVC lacunar (TAC)
FA lenta
Depressi
Incontinncia urinria
Dficit de B12

Quetiapina 100: 1 c/12 h?

n=4-11
Exelon 1,5: 2 c/12 h?
Gabapentina 400: 1 c/8 h?
Fentanilo Matrix 75: 1 p/72 h
Paracetamol?
Madopar 200/50: 1 c/8 h
Optovite B12: 1 V/mes?
Sintrom segons pauta
ISR neutro: 1 c/24 h
Absorbents orina (3 al dia)
Lorazepam 1: 1 c/24 h?
Alprazolam 0,25 si ansietat?

PA 123/54 mmHg, FG 29 ml/min

Glicada 5,4%
CT 167, HDL 86, LDL 83 mg/dl

La prctica clnica diria i ls racional dels medicaments

8a edici