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    )
    DAS EN LETRAS

    Coordinacin Zona 3- SALUD


    DISTRITO N 05D01 LATACUNGA-SALUD

    desde
    hasta....
    DD/MM/AAAA
    DD/MM/AAAA

    CERTIFICADO
    Lugar y Fecha: .. , de...
    del..
    Certifico
    que
    ..

    Observaciones:

    NOMBRES Y APELLIDOS

    Con Historial clnico N/C.I.: , con diagnstico


    de.

    ..

    ..

    ........

    ..
    NOMBRE DEL PROFESIONAL, CDIGO, FIRMA, SELLO.

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