Pacients i adherncia al

tractament amb
anticoagulants orals
Alba Vall
Infermera Unitat hemostsia

Sessi infermeria Octubre 2015

SESSI ACTUALITZACI INFERMERIA

Actualitzaci de coneixements sobre el tractament anticoagulant.

Professionals Cardiologia, Neurologia, Vascular, Urgncies, primria.

Pacients amb anticoagulants orals

Objectiu del tractament

Disminuir la probabilitat de patir esdeveniments trombtics, en persones que ja

han presentat un episodi o estan en risc de tenir-ne.

Millor qualitat de vida

Pacients amb anticoagulants orals

Durant ms de 50 anys nic tractament

ANTAGONISTES VIT. K (AVK):

1953

es va iniciar en els pasos anglosaxons els primers frmacs

anticoagulants: la Wafarina (Aldocumar ), posteriorment es va utilitzar
el Acenocumarol (Sintrom ).

2011 es va censar a Espanya una poblaci aproximada de un mili de

persones
que prenien anticoagulants orals de forma crnica, i el
creixement anual previst era del 15%.

Percentatge AC X FA: 15% ms de 65, un 20% de ms de 75

Pacients amb anticoagulants orals

Actualment
Antagonistes vitamina K

Nous anticoagulants

(AVK)

(NACOS)

Acenocumarol
Wafarina

(Sintrom),

(Aldocumar).

Dabigatran

Rivaroxaban
Apixaban

Pacients amb anticoagulants orals

(Pradaxa),

(Xarelto),

(Eliquis).

Indicacions
Antagonistes de la vitamina K

Anticoagulants orals de nova generaci

Cardiologia:

Cardiologia:

Profilaxis primria ictus en AC X FA.

Profilaxis primria ictus en AC x FA no valvulars.

Profilaxis primria ictus portadors de vlvules

cardaques
Profilaxis IAM, arteriopatia perifrica, o
miocardiopaties fracci de ejecci inferior a 35%.

Vascular:
Profilaxis secundaria TVP, TEP.

Neurologia:
Profilaxis secundaria AVC

Pacients amb anticoagulants orals

COT:
Profilaxis primria MTEV en PTG i PTM.

ANTICOAGULANTS ORALS
1. Antagonistes de la vitamina K: (AVK)
Interfereixen en els factors coagulaci que depenen de la vit. K.
AVANTATGES: Descoagulaci excessiva reversible amb Vit K.
INCONVENIENTS: Farmacocintica molt sensible : (variabilitat). Factors gentics, Interaccions amb altres
frmacs, alimentaci, estrs, malaltia. Dosis individualitzada.
*Necessria monitoritzaci (Temps protrombina INR).
Efecte teraputic retardat.

2. Anticoagulants orals de nova generaci: (NACOS)

Interfereixen noms en el factor X o factor IIa.
AVANTATGES: Farmacocintica estable. Dosis Standard segons pes, edat i funci renal.
No es monitoritza. Efecte teraputic rpid 3h-6h., Menys interaccions medicamentoses.
INCONVENIENTS: Difcil detectar l' adherncia al tractament, pendent antdot especfic. Sagnat
gastrointestinal.

Pacients amb anticoagulants orals

CONTRAINDICACCIONS TAO

1. Contraindicacions absolutes:
Hemorrgies actives.
Primer trimestre de la gestaci.
HTA greu no controlable.

2. Contraindicacions relatives:
Retinopatia hemorrgica.
Cirrosis heptica amb hipertensi portal.
Mala absorci intestinal
Alcholisme actiu

Pacients amb anticoagulants orals

ANTICOAGULANTS

VALORACI RISC-BENEFICI:

Risc hemorrgic ESCALA HAS-BLED (escala risc hemorrgic)

Risc trombtic ESCALA CHADS-VAS (escala risc ictus)
Edat
Funci heptica
Funci renal

Pacients amb anticoagulants orals

Evoluci de les unitats de control TAO

Es van iniciar en els serveis d'hematologia.
L' augment de pacients fa que es produeixi una descentralitzaci del servei assistencial
als Centre d'Atenci primria.
Unitats hospitalries:

Educaci i monitoritzaci inicial

Control casos inestables i alt risc trombtic
Unitats atenci primria:

Pacients amb monitoritzaci i patologia estables

Pacient expert
Actualment aproximadament el 35 % es controla als ambulatoris.

Pacients amb anticoagulants orals

CONTROL I SEGUIMENT (AVK)

Objectiu principal:
Aconseguir que els pacients estiguin dins el rang teraputic el mxim de temps possible

Monitoritzaci:
Parmetre INR, mesura el temps que tarda la sang a coagular-se
Valor persona normo-coagulada: INR: 0,9 -1
Valor persona anticoagulada: INR: 2-3
*Prtesis valvulars: 2,5 - 3,5

Valors < 1,8

risc de trombtic.

Valors > 3,4

4,5 risc hemorrgic.

Dosificaci individual:
Inici
tractament valoraci risc trombtic i risc hemorrgic
Aldocumar i Sintrom

Pacients amb anticoagulants orals

CAUSES QUE ALTEREN INR

Valorar les causes que poden alterar INR i que cal valorar al fer el control:
estat salut
Canvis
no correcte
Dosis
alimentaris
Canvis
Interferncia amb altres frmacs
VALORS INR < 2

risc de trombosi.

Increment dosis setmanal (5% i 20%). 1- 2mg i controls ms freqents

VALORS INR > 3,4

risc hemorrgic.

INR > 3,4 disminuci dosis setmanal

INR > 4 interrupci de la dosis un dia o dos, disminuci de la dosis setmanal,
INR > 7 interrupci dosis i administrar vitamina K 10mg oral
disminuir dosis i control en una setmana

Pacients amb anticoagulants orals

DURACI DEL TRACTAMENT AVK

Tractament indefinit
Patologies cardaques ACXFA, miocardiopatia dilatada, prtesis valvulars.
TVP I TEP de repetici o per causa persistent.

Tractament temporal
TVP i TEP secundaris a una IQ i sense factors de risc persistents.

Intervals

Monitoritzaci
Si INR estable es pot reduir la freqncia dels controls fins a 5 setmanes
*Factors que influeixen en el tractament

Pacients amb anticoagulants orals

CAUSES QUE PODEN ALTERAR ELS VALORS INR

CANVIS ESTAT SALUT.

MALA ADHERNCIA.

INTERFERNCIES ALIMENTARIES.

INTERACCI ALTRES FARMCS.

Pacients amb anticoagulants orals

AVALUAR ADHERENCIA
Predictors de falta adherncia:
inexistncia coneixements sobre la malaltia i tractament, complexitat
tractament, deteriorament cognitiu, problemes familiars greus , inassistncia a
les visites,...
Ms coneixement
Bona adherncia.

Persones que participen activament

Avaluaci objectiva adherncia:

Test Morisky-green:
1. Oblida en alguna ocasi prendre el Sintrom ?
2. Pren el medicament a l'hora establerta?
3. Si es troba b, deixa alguna vegada de prendre'l?
4. Si es troba malament deixa de prendre la medicaci?

Pacients amb anticoagulants orals

ESTRATEGIES PER INCREMENTAR L'ADHERENCIA

Millorar el coneixement sobre la seva malaltia i tractament.

Individualitzar la intervenci educativa: Adaptaci circumstancies, entorn i

dificultats concretes pacient.

No culpabilitzar al pacient.
Establir relaci facilitant que expressi els seus dubtes i dificultats.
Acceptar els principis d'autonomia i presa de decisions compartida.
Fer-lo partcip de la monitoritzaci del tractament, fulls registres, sistemes
personalitzats
de dosificaci.

Pacients amb anticoagulants orals

INTERFERNCIES ALIMENTS
DIETA EQUILIBRADA SENSE CANVIS SOBTATS:
Dieta Mediterrnia
Vitamina k s la vitamina de la coagulaci.
Vitamina k interv directament en la sntesis dels factors de coagulaci.

Canvis importants en la ingesta aliments amb vit. K poden alterar els resultats
de INR

Pacients amb anticoagulants orals

DIETA EQUILIBRADA APORTRACI DE FIBRA SUFICIENT

Aliments amb Vit. K no estan prohibits per si s'han de controlar

Aliments amb alt contingut Vit. K prendre quantitats ms petites:
+ 40mg/100g: ESPINACS, COL, BROCOLI, ESPARREGS VERDS, ENCIAM, ENDIVIES, KIWI, JULIVERT, INFUSSI T VERD.
5-40mg/100g: MONGETA TENDRE, PESTENAGA, COLIFLOR, ALCAXOFES, PSOLS, API, COGOMBRE, PEBROT VERD.
- 5mg/100g: CARBASSO, CARBASSA, UBERGINIA, PEBROT VERMELL, LLENTIES, CIGRONS.

Evitar realitzar modificacions importants en la dieta habitual.

Es recomana ingesta 1 racions de verdures/dia, 2-3 fruites/dia.

Pacients amb anticoagulants orals

INTERACCIONS AVK I ALTRES FARMCS

Al iniciar un nou frmac es recomana fer un seguiment mes estricte les dos
primeres setmanes
Potenciadors efecte AVK:
Analgsics: (Acid Acetilsaliclic) Aspirina, Inyesprin, Tromalit, Solusiprin, Desenfriol.
Antibitics: (Sulfametazol, Tetracicilina, Ketoconazol, Levofloxacina): Soltrim, Septrim, Vibracina,
Panfungol, Flagil, Tavanic.
Hipolipemiants: (Fibrats) Eulitop, Lopid, Secalip, Liparison. (Estatines) Lipemol.
Psicofrmacs: (Antidepressius): Anafranil, Triptizol, Tofranil, Seroxat, Cipralex.
Altres: (Amiodarona) Trangorex, Ortacrone.

Inhibidors efecte AVK:

Barbitrics: Luminal, Gardenal.
Rifampicina: Rifaldin.
Fenitoina: Epilantin.
Carbamazepina: Tegretol.
Farmcs o suplements diettics amb Vit K.
Pacients amb anticoagulants orals

PACIENTS ANTICOAGULATS EN
AUTOCONTROL
Existeix evidencia cientfica que demostra una disminuci de complicacions.
ACONSEGUIR PACIENT EXPERT I AUTONOM:
s necessari la capacitat i la formaci adequada pot realitzar l'autocontrol.
Material: Autocoagulmetre porttil
Intervenci educativa: coneixements i practica:
pot ajustar la dosis amb el suport d'uns algoritmes senzills.

Avantatges: persones amb millor coneixement malaltia i tractament.

Millor control: ms temps amb valors en l'interval teraputic.
Millor qualitat de vida.

Inconvenients: inversi aparell i tires no finanades actualment.

Pacients amb anticoagulants orals

EFECTES ADVERSOS TAO

gingival
Sagnat
Epistaxi
conjuntival
Hemorrgia
hemoptoics
Esputs
o melenes
Rectorragia
Hematria
Hematomes
Menstruacions ms abundants
* Prevenci caigudes, talls i cops.
Alerta
Alerta

Hematoma o hemorrgia cerebral

Smptomes ictus.

Actitud presencia d'hemorrgia:

Mesures de compressi o taponament

Mesurar INR si cal Antdot: Vitamina K ev.

Plasma fresc i Concentrat de protrombina fins a normalitzar INR

Pacients amb anticoagulants orals

SITUACIONS ESPECIALS

DENTISTA (mesurar INR no retirar-lo).

CANVI ESTAT SALUT: diarrees, febre....

CIRURGIA PROGRAMADA I PROCEDIMENTS INVASIVES

Terpia
pont amb heparina.
CIRURGIA MAJOR
Alt risc trombtic:
Terpia pont amb heparina a dosis teraputica.

EMBARA
Administraci
heparina baix pes molecular.
CIRURGIA URGENT:
Administraci
vitamina k. ev. I posposar 6h.
Plasma fresc, concentrat protrombina

Pacients amb anticoagulants orals

PAUTES MANEIG PERIOPERATORI

TERPIA PONT A HEPARINA
Aldocumar, STOP 5 dies abans i Sintrom, STOP 3dies abans:
Exemple Sintrom en cirurgia menor :

Da -3: No Sintrom
Da -2: No Sintrom + Clexane 40mg. 19h.
Da -1: No Sintrom + Clexane 40mg. 19h.

Da 0: No Sintrom + Clexane 40mg . 19h.

Da +1,+2,+3: Sintrom pauta habitual
Da +4 : parar Clexane 40mg i continuar Sintrom pauta habitual.

Baix risc trombtic i procediment quirrgic major:

Alt risc trombtic i procediment menor.
Terpia amb heparina a dosis profilctica 40mg
Alt risc trombtic i procediment major:
Terpia pont amb heparina a dosis teraputica, clcul dosis segons pes pacient

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

NOUS ANTICOAGULANTS
PRADAXA. Dabigatran
XARELTO. Rivaroxaban
ELIQUIS. Apixaban
Avantatges:
Farmacocintica i farmacodinmica ms predicibles
* No requereixen monitoritzaci
Menys interaccions amb altres frmacs
Desavantatges:
Avaluar la funci renal, i ms risc hemorragia gastrointestinal

* No comercialitzat antdot
Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

MANEIG DELS NACOS

o Interacci amb pocs frmacs:
Ketokonazol, AAS, Clopridogel.
Herba Sant Joan, Fenobarbital, Fenitoina

o Molsties gastrointestinals al principi del tractament:

s recomana prendre amb els pats

o Recomanacions anticoagulant:

Preoperatori i proves tamb cal fer terpia pont amb heparina

Contraindicaci IM.

Prevenci caigudes, cops i talls.

Embars (davant sospita embars)

Control insuficincia renal

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

MANEIG DELS NACOS EN EL PERIOPERATORI

Avaluar el risc hemorrgic, trombtic i la funci renal.

No INR. Coagulaci Standard no serveix, reactius especfics.

Fonamental conixer lltima dosis del frmac.

Vida mitja frmac pot variar entre 12h. i 27h.

Desaparici frmac entre 48h i 72h.
Temps seguretat superior segons funci renal.
Cirurgia urgent:
o

Esperar almenys 12h desprs de la ltima dosis.

Si s possible optar per anestesia general.

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA NOUS ANTICOAGULANTS

Educaci pacients en la primera visita

Es realitza un seguiment de 5 visites : Basal en 1mes, posteriorment cada
3mesos fins 1 any:

Seguiment adherncia.
Seguiment esdeveniment

trombtic o hemorrgic.

Seguiment procediment quirrgic.

Control analtic.

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

MANEIG DELS NACOS EN EL PERIOPERATORI

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

MANEIG DELS NACOS EN EL PERIOPERATORI

INTRANET ALTHAIA: Protocols guies preoperatori

 Antiagregants
 AVK
 Anticoagulant dacci directe
o

INTRANET ALTHAIA: Recomanacions anticoagulants

 AVK
 Anticoagulant dacci directe

Pacients amb anticoagulants orals

CONSULTA

Indicadors de seguiment :
oPercentatge del temps en rang teraputic
oControl esdeveniment trombtics
oControl hemorrgies menors
oControl hemorrgies majors

Pacients amb anticoagulants orals

XARXA ASSISTENCIAL
UNIVERSITRIA DE MANRESA
Dr. Joan Soler, 1-3
08243 Manresa
Tel. 93 875 93 00
Fax 93 873 62 04
althaia@althaia.cat
www.althaia.cat