3.6. Inmunidad colectiva o de grupo M§ PILAR ARRAZOLA MARriNez José RAMON DE JUANES PARDO Puntos clave * Inmunidad colectiva o de grupo es la proteccién que la poblacién posee frente a una infeccién debido a Ia presencia de individuos inmunes en ella. Depende de la cober- tura y eficacia vacunal. Supone /a disminucidn de la probabilidad de que en un gru- po 0 comunidad Ia introduccién de un agente infeccioso cause una epidemia. * El efecto colectivo es la reducci6n de infeccién o enfermedad en un grupo no inmu- nizado como consecuencia de !a inmunizacién de una proporcién de la poblacién. Esta determinado por la inmunidad colectiva y por la fuerza de transmisién de la in- feccién correspondiente. * La proteccion colectiva es |a proteccidn del individuo no inmunizado por la interrup- cién virtual de la transmision del agente infeccioso o por Ia disminucién de las opor- tunidades de Jos individuos susceptibles de entrar en contacto con personas infec- tivas (s6lo proporciona proteccién, no supone induccién de inmunidad). * Elumbral critico de inmunidad colectiva es el nivel de inmunidad de Ia poblacién que previene Ia aparicién de epidemias. * El numero bdsico de reproduccién de casos (RO), es el ntimero medio de transmisio- nes esperadas a partir de un tinico caso primario introducido en una poblacién to- talmente susceptible, Depende de la duracidn del periodo infeccioso, la probabilidad de infectar a un individuo susceptible durante un contacto y del ndmero de nuevos susceptibles con los que contacte el caso primario durante una unidad de tiempo. * El niimero de reproduccién neto, verdadero o efectivo (Rn) equivale a RO por Ia pro- porcidn de susceptibles en la pablacién. Si Rn es = 1 (nivel endémico). Si Rn es > 1 (nivel epidémico). Si Rn es < 1 (nivel de erradicacién). * La inmunidad colectiva es un concepto en el planteamiento de cualquier programa de vacunacién. 97 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (“|3.6.1. Introduccion Las vacunas son administradas a las personas para protegertas de la enfermedad, pero también protegen las comunidades. La extensidn de ta perspectiva, del individuo vacunado a la comunidad a la que pertenece, es e! fundamento de la Salud Publica. En los tiltimos. ‘tiempos, este tema, con referencia al concepto de inmunidad colectiva, ha sido ampliamen- te debatido. Gran parte de esta discusidn se ha centrado en su interpretacion y su implica- ciéi sobre el nivel umbral de inmunidad que deberia alcanzarse para permitir la eliminacian de una infeccién en una poblacién, El cambio en la perspectiva del individuo a la comunidad tiene muchas consecuencias operacionales en el disefio de programas de inmunizacién efectivos y eficientes dirigidos al control, eliminacidn y erradicacién de las enfermedades infecciasas inmunoprevenibles: pau- tas, dosis de refuerzo, contraindicaciones, aplicaciones y exenciones legales, tipo de programas {sistematico, grupos diana, campafias vacunales), coberturas, monitorizacién y evaluacion (in- cluida la evaluacién econdmica - estudios coste-efectividad) de los programas de vacunacién. El impacto comunitario de un programa de vacunacion deberia estar en funcién de su cobertura y de la eficacia de la vacuna entre las personas vacunadas; la incidencia de la en~ fermedad se reduciria a un factor igual al producto de estos términos, Pero la realidad es mas compleja y para predecir el efecto de un programa vacunal hay que considerar también otras circunstancias, como: 1) la distribucién de las vacunas y del riesgo de enfermedad en las co- munidades; 2) la proteccidn indirecta de los no inmunes por la presencia de inmunes; y 3) la naturaleza de la inmunidad inducida por la vacuna (medida en terminos de proteccidn fren- tea la infeccién o contra la enfermedad, 0 incluso contra la transmisién, asi como su esti- mulacién natural o su disminucion con el tiempo). 3.6.2. Recuerdo histérico La primera vez que se utiliz6 el término de inmunidad colectivo en una publicacién fue en 1923 en un articulo de Jopley y Wilson: ala propagacién de la infeccién bacteriana: el problema de /a inmunidad colectiva». La consideracion de las implicaciones poblacionales de los programas de vacunacian co- bré interés a finales del sigfo XX, con la generalizacién del uso de vacunas en todas las pobla- ciones de! mundo. Fue estimulada especialmente por el éxito del programa global de erradi- cacién de la viruela y por la implantacion en 1974 del Programa Ampliado de Inmunizacién (PAI) de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) y el establecimiento de objetivos para eli- minar 0 erradicar distintas enfermedades infecciosas con el uso de vacunas: objetivo global de erradicar la polio y eliminar el tétanos neonatal y objetivos nacionales y regionales para elit nar el sarampion. Estos esfuerzos provocaron una discusidn sabre el alcance de la proteccion indirecta de las vacunas y la cobertura necesaria para la erradicacién de la infeeci6n, 3.6.3. Definicién EI término de inmunidad colectiva ha sido usado por distintas autores con diferentes jones, aunque como norma general por inmunidad colectiva 0 de grupo (sherd im- definimunity») se entiende la proteccién que la poblacién posee frente a una infeccién, debido a la presencia de individuos inmunes en ella. Es un concepto con importantes implicaciones en el disefio y ejecucién de los programas de vacunacion. la base tedrica de este concepto fue introducida por William Hamer en 1906 en el contexto de una discusién sobre la dindmica del sarampidn. El defendia que el ntimero de nuevos casos en un periodo de tiempo igual al periodo de incubacién de la infeccidn (es de- cir, una «generacién de casos» que en el caso del sarampion requiere aproximadamente 2 se- manas) es una funcidn del numero de casos de infeccidn y de susceptibles que existen pre- viamente en la poblacién. Pero el concepto actual parte de Fox y col., que en 1971 definen la inmunidad colec- tiva como «La resistencia de un grupo frente a una infeccién ante Ia que una amplia pro- porcion de individuos es inmune y en Ia que, por lo tanto ha disminuido de forma notable /a probabilidad de que un sujeto con la enfermedad entre en contacto con un individuo sus- ceptibler. John y col. en el afio 2000 proponen una nueva definicién: «la proporcién de sujetos con inmunidad en una poblacién determinadas, en la que disocian la inmunidad colectiva de la pro~ teccidn indirecta observada en el grupo no inmunizado de una poblacidn en la que una gran proporcidn de sujetos estd inmunizada, hecho para el que se propone el término de efecto co- lectivo («herd effects), que definen como ela reduceién de infeccién o enfermedad en un grupo no inmunizado como consecuencia de la inmunizacién de una proporcién de la poblacin». La inmunidad colectiva puede ser medida examinando una muestra de la poblacién para detectar la presencia del parametro inmune elegido. El efecto colectivo se evaliia cuan- tificando la disminucién de la incidencia de infeccidn en el grupo no inmunizado de una po- blacién en la que se ha instituido un programa de inmunizacidn. La inmunidad colectiva se aplica a inmunizacin o infeccion transmitida persona a persona o de otro modo, mientras el efecto colectivo, se refiere a la inmunizacion u otras in- tervenciones de salud que reducen la probabilidad de transmisidn y se limita a infecciones transmitidas persona a persona, directamente o a través de un vector. La inmunidad colectiva inducida por una determinada vacuna tiene variaciones geo- graficas, ya que depende de la cobertura y eficacia vacunal y ambos factores pueden variar geograficamente. El efecto colectivo esta determinado por la inmunidad colectiva asi como por la fuerza de transmisién de la infeccidn correspondiente. Asi como la inmunidad individual disminuye la probabilidad de que un individuo de- sarrolle una enfermedad determinada cuando se expone al agente infeccioso causal, la in- munidad colectiva supone la disminucién de la probabilidad de que en un grupo o comuni- dad la introduccién de un agente infeccioso cause una epidemia. A efectos practicos, un individuo estard tan protegido con la inmunidad colectiva como con la individual. El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epide- mia depende de cada enfermedad, pero cuando una comunidad aleanza una cobertura va- cunal elevada, no es necesario vacunar a cada uno de sus integrantes para evitar epidemias, ya que la inmunidad colectiva de la poblacién protegerd a los no vacunados al disminuir su probabilidad de entrar en contacto con una persona infecciosa; es decir, proporciona una barrera inmunoldgica frente a la transmision de una enfermedad en la poblacidn. Las vacunaciones sistematicas que se administran en la infancia mediante programas de tipo cohorte (administracién de un conjunto de vacunas a cada cohorte anual de naci- 99 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (+)dos), persiguen de forma primordial bloquear la transmision de determinadas infecciones. Estos programas van dirigidos a conseguir el nivel deseado de inmunidad colectiva, ademas de conferir, I6gicamente, una proteccidn individual. En cambio, las vacunas administradas a los adultos estan mas orientadas a la proteccién individual que a la colectiva, y su fin pri- mordial no es cortar la transmision. El concepto de inmunidad colectiva contribuye a entender por qué una epidemia no se presenta en una poblacidn y a explicar las variaciones periédicas de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten persona a persona. Muchas infecciones que inducen in- munidad permanente tienden a presentar periodos interepidémicos cuando el ntimero de susceptibles es demasiado bajo como para mantener una epidemia. Los programas de vacu- nacién de masas reducen la tasa neta de transmision del microorganismo infectivo y, por tanto, también inerementan la duracion del periodo interepidémico. Pero este concepto basico de inmunidad colectiva es aplicable directamente solo en determinadas circunstancias: los agentes causantes de enfermedad deben estar restringidos aun unico huésped, en el que la transmisién se produce por contacto directo, y la infeccion debe inducir una inmunidad duradera (tabla 1). Tabla |. Condiciones de aplicacién de la inmunidad colectiva 4, La poblacién debe ser uniforme Fe AHA estar mecetias de forma aleatoria Fuente: Fox JP. Herd immunity ond measles. Rev Infect Dis 1983; 5: 463-466. Ademas esta teoria se basa en supuestos extremos: tados los individuos estan mezcla- dos de forma aleatoria y la poblacion es uniforme (p.¢j. todos los individuos susceptibles son igualmente susceptibles y todos los individuos infectados son igualmente infecciosos). Estos Supuestos son improbables en una poblacidn real, por lo que en los ultimos afios se han he- cho esfuerzos para adaptar la teoria a circunstancias mas reales, incluyendo la heterogenei- dad de la poblacién y de la susceptibilidad e infecciosidad de la persona. En general, los susceptibles en las comunidades no se distribuyen homogéneamente, sino que tienden a agruparse en subgrupos definidos por edad y otros factores, como la etnia y la si- tuacién socioeconémica. Por esto, el éxito final de un programa de inmunizacion sistematica re- quiere conocer la distribucién de los susceptibles en la poblacién por éstas y otras variables y hacer, un esfuerzo para reducir uniformemente la concentracién de susceptibles en toda la co- munidad mas que intentar reducirlos a una determinada proporcidn en toda la poblacién. Paul en 2004.aporta otra definicion de inmunidad colectiva, al exponer que la perso- na inmunizada puede proporcionar dos beneficios a la comunidad: inmunidad colectiva y proteccién colectiva, La inmunidad:colectivaes la inmunidad que adquiere el individuo no inmunizado por transmisién secundaria de Jas virus 0 bacterias atenuados de las vacunas cuando se elimi- nan por heces (proporcionan inmunidad y proteccién).La proteccién colectiva es la proteccién del individuo no inmunizado por la interrup- cidn virtual de la transmision del agente infeccioso o por la disminucién de las oportunida- des de los individuos susceptibles de entrar en contacto con personas infectivas (sdla pro- porciona proteccidn, no supone induccién de inmunidad). Desde este punto de vista la inmunidad colectiva no tiene un papel significativo en la prdctica clinica, mientras que la proteccién colectiva es el principal beneficio para la pobla- cidn no inmunizada derivado de los programas de vacunacién frente a infecciones que se transmiten de persona a persona. Muchas veces estos términos son usados indistintamente para referirse a ambos fendmenos, aunque son diferentes y seria mas correcto usar distintas denominaciones, En funcién de los beneficios que proporcionan las vacunas, Paul las clasifica en tres grupos: 1, Vacunas que pueden proporcionar inmunidad colectiva y proteccidn colectiva: cuna frente a polio oral (VPO) y vacuna oral frente a fiebre tifoidea. 2. Vacunas que sdlo proporcionan proteccién colectiva: vacuna inactivada frente a polio (VPI), vacunas frente a difteria, tos ferina, sarampidn, parotiditis, rubéola, va~ ricela, neumococs, meningococo, hepatitis A, hepatitis B, vacuna polisacaridica frente a fiebre tifoidea y BCG, 3. Vacunas que no proporcionan beneficio alguno a los no inmunizados: vacunas frente a tétanos y rabi a- 3.6.4. Numero basico de reproduccién de casos Actualmente se acepta una interpretacion cuantitativa de la definicién de Fox y col. que, como ya se ha comentado, consideran la inmunidad colectiva como la resistencia total de la comunidad a la infeccion, hecho que a su vez implica la existencia de un umbral 0 por- centaje critico de inmunes a partir del cual la infeccién ya no puede persistir. Este nivel de inmunidad de la poblacién que previene la aparicién de epidemias es el umbral critico de in- munidad colectiva (H); cuando se alcanza todavia pueden producirse transmisiones de la in- feccidn, pero esta bloqueada la posibilidad de aparicién de epidemias. Por tanto, el concepto de inmunidad colectiva puede ser afrontado desde otra pers- pectiva. Si una infeccidn persiste, cada individuo infectado puede, como media, transmitir el agente al menos a otra persona. Si no es asi, la incidencia declinard y la infeccin desa~ parecera progresivamente de la poblacion. El nimero, o distribucién, de transmisiones por caso describe la propagacién de una infeccién en una poblacién y es una funcién de tres Factores: ~ Las propiedades biolégicas del agente infeccioso, ~ La tasa y patron de contacto o interaccin entre miembros de la poblacion huésped, y ~ La proporcién de susceptibles en ia poblacin huésped. Su valor en cualquier conjunto de circunstancias es conocido como numero de re produccidn de la infeccién. El numero medio de transmisiones actuales seria maximo si todos los miembros de la poblacién huésped son susceptibles; esta circunstancia se co- noce como numero bdsico de reproduccién de casos (R,), definido formalmente como el niimero medio de transmisiones esperadas a partir de un Unico caso primario intraduci- 101 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (>)do en una poblacién totalmente susceptible; depende de la duracién del periodo infec- cioso, la probabilidad de infectar a un individuo susceptible durante un contacto y del numero de nuevos susceptibles con los que contacte el caso primario durante una uni- dad de tiempo. Este numero basico de reproduccién de casos, también denominado numero espera- do de contactos 0 ntimero de contactos, describe el maximo potencial de propagacién de una infeccidn en una poblacién. Ejemplos de valores numéricos de este estadistico, aplica- bles a distintas infecciones, se muestran en la tabla Il. Tabla ll, Numero basico de reproduccién de casos (RO) aproximado (en pafses desarrollados) y umbral de inmunidad colectiva (H) para enfermedades comunes inmunoprevenibles * ieee) Ree no) SS Pe 83-94 as Tos ferina 12-17 92-94 te ST Rubéol; 83-85 la 67 : Fuente: Modificado de Fine PEM. Community immunity. En: Plotkin SA, Orenstein WA, editores: Vacci- nes. 4° ed, Saunders, Philadelphia 2004: pp. 1443-1461. * Los valores de esta tabla son aproximados y no reflejan adecuadamente Ia diversidad entre las po- blaciones. Tampoco refleja la complejidad inmunolégica que condiciona fa epidemiologia y persis tencia de estas infecciones. Cuando en una poblacidn existen personas inmunes, algunos de los contactos de los individuos infecciosos seran con esos inmunes y fallara la transmisién. Como resultado, el niimero medio de transmisiones efectivas de infeccién por caso sera menor que el numero basico de reproduccidn de casos y ha sido definido como ntimero de reproduccién neto, ver- dadero o efectivo (R,). En teoria este R, seria equivalente al numero basico de reproduccién de casos (R,) por la proporcidn de susceptibles en la poblacidn (S): R,=R,xS Por esta légica, si la proporcién de susceptibles fuera igual al inverso del numero ba- sico de reproduccion de casos, el numero medio de transmisiones por caso seria 1 y asi la in- cidencia permaneceria constante en el tiempo (nivel endémico). R, serd inferior a 1 si la proporcidn de susceptibles es menor que el inverso de Ry (es decir, si$ < 1 R). Como la proporcién de inmunes (H) es el complemento de la proporcién de susceptibles, tenemos: -S => H=1-1/R, fo = (Ry- 1) 1 RaDe esta ecuacién se deduce la proporcidn o nivel critico de vacunados que permite bloquear la transmision de la infeccién, ya que mientras la proporcién de inmunes sea ma- yor que (Rj - 1)/ R,, la incidencia decrecera (nivel de erradicacion), hasta aleanzar finalmen- te el punto de erradicacion de la infeccidn en la poblacidn. Por el contrario, si la R,, es superior a 1 puede producirse una epidemia en cualquier momento (nivel epidémico). R, puede variar considerablemente para distintas enfermedades infecciosas, pero también puede variar para la misma infeccion en diferentes poblaciones. Por esto es funda- mental estimar R, para una enfermedad conereta en una poblacion determinada, ya que dada su relacién con el umbral de inmunidad colectiva, su valor permitird determinar el es- fuerzo que sera necesario para prevenir una epidemia o eliminar una infeccién de una po- blacién. Cuando R, es superior a 10, la proporcién de inmunes (H) necesaria para bloquear una epidemia es muy elevada (Figura 1), Los valores umbrales de inmunidad colectiva (H) mostrados en la tabla II proporcio- nan estimaciones brutas de las proporciones de inmunes requeridas, en teoria, para eliminar distintas enfermedades inmunoprevenibles. Todos los programas de vacunacién contribuyen a dificultar la transmision de la in- feccidn y por ello reducen la probabilidad de que un individuo no inmunizado adquiera la infeccién. Sin embargo, si estos programas no alcanzan el nivel de eliminacidn (R, < 1) la in- Figura |. Relacién entre el umbral de inmunidad colectiva (H) y el ntimero basico de repro- duecién RO 100 4 Eliminacion Umbral de inmunidad colectiva = H (0) 8 L 0 10 20 30 Nimero basico de reproduccidn (Rg) Fuente: Modificado de Fine PEM. Community immunity. En: Plotkin SA, Orenstein WA, editores: Vaccines. 4* ed, Saunders, Philadelphia 2004: pp. 1443-1461. 103 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNASfeccién tiende a adquirirse a una edad superior a la de presentacidn antes de la vacunacion, y si las complicaciones asociadas con la infeccién aumentan con la edad, el programa de va~ cunacién puede comportar efectos perjudiciales. Estos efectos son especialmente importan- tes en infecciones cuya gravedad aumenta con la edad, como rubéola y, en menor medida, parotiditis, varicela 0 poliomielitis. En cualquier caso, la inmunidad colectiva es un concepto que en Salud Publica hay que tener en cuenta en el planteamiento de cualquier programa de vacunacion, Ninguna va- cuna es 100% efectiva, por lo que la erradicaci6n, eliminacion o potencial reduccién de epi- demias se apoya en la proteccién conseguida cuando una proporcién suficientemente ele- vada de una poblacién determinada es inmune. De esta forma, incluso aquellos en los que la vacuna no es efectiva (o es menos efectiva, como p.ej. ancianos o inmunocomprometidos) estan protegidos por la baja probabilidad de que sean expuestos a la enfermedad; asimismo, también las personas no vacunadas (por razones médicas, edad 0 porque no desean vacu- narse) estaran protegidas por la inmunidad colectiva. Pero a mayor numero de personas no inmunes, aumenta la posibilidad de que la proteccién proporcionada por la inmunidad co- lectiva se pierda. En este sentido, es importante cansiderar los potenciales efectos perjudiciales de los movimientos anti-vacunas y la ampliacién de exenciones, contraindicaciones o aplicacién indebida de falsas contraindicaciones a la vacunacién infantil obligatoria, ya que aunque la cobertura vacunal necesaria para alcanzar inmunidad colectiva varia segtin la enfermedad, generalmente es superior al 80%. Bibliografia Anderson RM, May RM. Immunisation and herd immunity. Lancet 1990; 335: 641-645. Anderson RM, May RM. Vaccination and herd immunity to infectious diseases. Nature 1985; 318: 323- 329, Anderson RM. The concept of herd immunity and the design of community-based immunization pro- grams. Vaccine 1992; 10: 928-935. Brisson M, Edmunds WJ, Economic evaluation of vaccination programs: the impact of herd-immunity. Med Decis Making 2003; 23: 76-82. de Jong MC, Bouma A. Herd immunity after vaccination: how to quantify it and how to use to halt di- sease. Vaccine 2001; 19: 2722-2728. Dietz K. The estimation of the basic reproduction number for infectious diseases, Stat Methods Med Res 1993; 2: 23-41 Fine PE. Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993; 2: 265-302. Fine PEM, Zell ER. Outbreaks in highly vaccinated populations: implications for studies of vaccine per- formance. Am J Epidemiol 1994; 139: 7-90. Fine PEM. Community immunity. En: Plotkin SA, Orenstein WA, edlitores: Vaccines. 4 ed. Saunders, Phi- ladelphia 2004: pp. 1443-1461. Fox JP, Elveback L, Scott W, Gatewood L, Ackerman E, Herd immunity: basic concept and relevance to public health immunization practices. 1971. Am J Epidemiol 1995; 141: 187-197 Fox JP. Herd immunity and measles. Rev Infect Dis 1983; 5: 463-466.Haber M, Watelet L, Halloran ME, On individual and population effectiveness of vaccination. Int J Epi~ demiol 1995; 24: 1249-1260. Haber M. Estimation of the direct and indirect effects of vaccination. Stat Med 1999; 18: 2101-2109. Halloran ME, Longini IM, Cowart DM, Nizam A. Community interventions and the epidemic prevention portential. Vaecine 2002; 20: 3254-3262. Halloran ME. Concepts of infectious disease epidemiology. En: Rothman KJ, Greenland S, editors: Mo- dern epidemiology. Lipincott-Raven, Phitadelphia 1998: pp. 529-554. John TJ, Samuel R. Herd immunity and herd effect: new insights and definitions. Eur J Epidemiol 2000; 16: 601-606, May T, Silverman RD. ‘Clustering of exemptions’ as a collective action threat to herd immunity. Vacci- ne 2003; 21: 1048-1051, Nokes DJ, Anderson RM- The use of mathematical models in the epidemiological study of infectious diseases and the design of mass immunization programmes, Epidemiol Infect 1988, 101: 1-20. Paul Y. Herd immunity and herd protection. Vaccine 2004; 22: 301-2. Vaqué J. Inmunidad coleetiva o de grupo. En: Salleras L, editor: Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones, 2° ed, Masson, Barcelona 2003:pp. 79-90, 105 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (*)