3.3. Vigilancia epidemioldgica de las enfermedades inmunoprevenibles Amos José Garcia Rosas Puntos clave La Vigilancia Epidemialdgica ha consequido demostrar que muchos problemas de salud son prevenibles y/o controlables. También ha permitido identificar determi- nantes de diferentes enfermedades y problemas de salud. * Hoy en dia los procesos transmisibles siguen teniendo un importante papel en las diferentes poblaciones de un mundo globatizado. * El modo en como se difunde una enfermedad transmisible en una poblacidn no pre- senta un comportamiento Unico, ya que es un proceso extremadamente complejo. * La vigilancia epidemiolégica se convierte en un instrumento valiosisimo de las poli- ticas de vacunacién, junto al andlisis detallado de las coberturas aleanzadas y los estudios de seroprevalencia. » Es necesario un conocimiento exhaustivo de la enfermedad sobre la que se quiere intervenir y de como la misma se distribuye en dicha poblacién. Esta informacion nos la va a suministrar Ia Vigilancia Epidemiolégica. * Los sistemas de Vigilancia Epidemioldgica se articulan en el registro sistematico de ta incidencia de determinadas enfermedades que tienen una especial importancia para la salud de la Comunidad. © Las principales actividades a desarrollar en los Sistemas de Vigilancia Epideriofégi- ca se caracterizan por ia recogida sistemdtica y continua de Ja informacion epide- miolégica generada por estas enfermedades, su posterior andlisis e interpretacién, y la difusién de los resultados con las correspondientes recomendaciones. © En razon a las diferentes caracteristicas que puedan presentar las enfermedades va- cunables, existen varias modalidades de notificacién: numérica, individualizada y urgente.3.3.1. Intradueeién La Vigilancia Epidemiolégica se configura como una de las principales herramientas de las que dispone la estructura sociosanitaria, y constituye una de las primeras actividades regladas de la Salud Publica. Su desarrollo va a permitir determinar si una enfermedad 0 un problema considerado, es controlable y/o prevenible, y en el caso de que lo fuera, como ten- driamos que actuar y cuales serian las estrategias preventivas o de control mas eficaces. Al mismo tiempo, va a posibilitar establecer una estimacién del beneficio que se obtendria con la aplicacién de esas estrategias. De esta manera, la Vigilancia Epidemioldgica ha conseguido demostrar que muchos problemas de salud son prevenibles y/o controlables. También ha permitido la identificacian de determinantes de diferentes enfermedades y problemas, y ha establecido que numerosas intervenciones ademas de posibles son eficaces. A pesar del cambio de patron epidemiolagica verificado en los tiltimos tiempos, fun- damentalmente en los paises desarrollados, hoy en dia los procesos transmisibles siguen te- niendo un importante papel en las diferentes poblaciones de un mundo globalizado. Asi, re- emergen procesos bien conocidos y en algunos casos olvidados, determinadas enfermedades se extienden a otras areas por la mejora y facilidad de los medios de transporte, se verifican problemas de resistencias a medicamentos, aparecen nuevas enfermedades transmisibles, etc, Todo ello determina que frente a las patologias infecciosas haya que estar en perma- nente vigilancia. Las enfermedades transmisibles, a nivel comunitario pueden presentar las formas que se indican en la tabla |. El modo en como se difunde una enfermedad transmisible en una poblacién no pre- senta un comportamiento Unico, ya que es un proceso extremadamente complejo que de- pende de los modos de presentacién de cada microorganismo. Asu vez, estos patrones dependen de otras variables como los denominados periodos. latente y de infeccién, de la tasa de transmisién y de las caracteristicas sociodemograficas de las poblaciones. Desde el punto de vista del analisis epidemioldgico, los periodas mas importantes, al ser los que permiten establecer mecanismos de control posibilitando un mejor conocimien- to de la dindmica de las infecciones y de la difusin de los agentes infecciosos, son el laten- tey el infeccioso. Por periodo Jatente entendemos el tiempo medio que va desde el momen- to en que se produce la infeccidn, hasta que la persona se transforma en infecciosa. En este Tabla |. Formas de presentacidn de las enfermedades transmisibles La enfermedad se presenta con una incidencia relativamente constante, en un determinade lugar, en un determinado periodo de tiempo Pandémica ExtensiGn de una epidemia a toda o a una gran parte del mundo Endémica BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (+)periodo no se produce transmision. Por otro lado, periodo infeccfoso seria el tiempo medio. en el que el individuo infectado puede transmitir Ja infeccion a las personas susceptibles. En relacion a las enfermedades inmunoprevenibles es logico pensar que los requisitos fundamentales para conseguir que una vacuna disminuya la incidencia y mortalidad de una enfermedad en la poblacién son, por una parte que sea eficaz, segura y estable, y por otra que el pais disponga de politicas vacunales que permitan conseguir y mantener coberturas altas en la poblacién diana. Desde esta perspectiva, la incorporacidn de los programas de vacunacidn a tas estra~ tegias sociosanitarias ha supuesto uno de los avances mas importantes en el control de las enfermedades infecciosas prevenibles por vacuna, Dependiendo del objetivo que se quiera aleanzar en el control de estas enfermedad variaran las estrategias y a su vez, las repercu- siones sobre la infeccin. Si lo que se pretende es el control de la enfermedad se tratara de conseguir la reduc- cidn de {a incidencia, prevalencia o mortalidad a un nivel aceptable y las estrategias de va- cunacidn iran dirigidas a la poblacién con mayor riesgo de infeccidn o de presentar formas mas graves de enfermedad. En general, va a tener poca repercusidn en la incidencia globat de la enfermedad. Si el objetivo es la eliminacién, se trabajar para lograr Ja ausencia de casos autécto- nos de infeccién en un amplio territorio geografico. En este sentido, la aparicién de casos secundarios a partir de un caso importado acabara por si misma sin intervencion y la trans- mision mantenida no puede ocurrit. Para alcanzar este objetivo es necesario implantar de forma adecuada intensos programas de vacunacion y vigilancia epidemiolégica y mantener- Jos indefinidamente para que se mantenga la eliminacion. Si lo que se quiere es la ausencia total de casos de infeccidn y la interrupcién de la transmision del agente infeccioso a nivel mundial estaremos hablando de erradicacién y se requerird una estrategia mundial con intensos programas de vacunacién y vigilancia epide- mioldgica, que podrian ser interrumpidos al alcanzarse e! objetivo. Por Ultimo, estariamos hablando de extincidn, cuando el agente infeccioso no existe ni en la naturaleza ni en el labaratori Por tanto, es evidente que para establecer una estrategia de vacunacién adecuada, asi come detectar los cambios en la epidemiologia de las enfermedades prevenibles por vacu- nas tras la instauracién de ésta, la vigilancia epidemiolégica se convierte en un instrumen- to valiosisimo de las politicas de vacunaci6n, junto al andlisis detallado de las coberturas al- canzadas y los estudios de seroprevalencia. Los sistemas de vigilancia epidemiolégica junto con e! apoyo de los laboratorios que son fundamentales para definir los serogrupos y serotipos mas frecuentes de algunas enfer- medades vacunables, y para identificar aquellos microorganismos que deseneadenan un cuadro clinico similar al de otros no prevenibles por estos productos, y también, en las tlti- mas etapas de {a erradicacién o eliminacién de una enfermedad, deben aportar informacion detallada de los diferentes aspectos de estos programas. Es necesario que las politicas vacunales que se puedan desarrollar en determinados Ambitos geograficos, se basen en un conocimiento exhaustivo de la enfermedad sobre fa que se quiere intervenir y como la misma se distribuye en dicha poblacién. Esta informacién nos la va a suministrar la Vigilancia Epidemiolagica3.3.2. Antecedentes y marco normativo Los Sistemas de Vigilancia Epidemioldgica configuran posiblemente una de las prime- ras estructuras desarrolladas desde los Servicios de Salud Publica, y dentro de ellos las En- fermedades de Declaracién Obligatoria han constituido la fuente de informacién mas carac~ teristica, Sus primeras referencias normativas sélidas datan de comienzos del siglo pasado, aunque la propia dinamica de los procesos transmisibles ha determinado la necesidad de que se hayan ido adaptando a los procesos evolutivos de las enfermedades a controlar y a las exi- gencias de cada momento. Asi, a lo largo del tiempo se han ido cambiando los procedimien- tos utilizados y los procesos a vigilar. La evolucién normativa de la Vigilancia Epidemiolégica en Espatia se indica en la tabla Il abla ||. Evolucién normativa de la Vigilancia Epidemiolégica en Espaia iT 1901 ‘Se publica la 1+ lista de enfermedades de declaracién, con 11 enfermedades 1904 Instruccién General de Sanidad: se amplia Ia lista con 6 enfermedades mas 1930 Competencias sanitarias de Municipios y Diputaciones. 1982 Nueva lista de EDO. Reforma del sistema de Vigiloncia Epidemioléqica. Creacién de Ia Red NHB ‘Nactonilice’Vigiteinea Epidemokagi Estos sistemas se articulan en el registro sistematico de la incidencia de determinadas enfermedades que tienen una especial importancia para la salud de la Comunidad, ya sea por que son patologias que necesitan de determinadas medidas de control, 0 por que estan sometidas a programas de prevencidn. El Real Decreto 2210 / 1995, publicado en el B.0.E. de 28 de Diciembre, mediante el cual se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemioldgica, constituye el marco normativo a través del cual se regula el Sistema de Vigilancia Epidemioldgica. Este Real Decreto, confi- gura las normas y procedimientos de declaracién al nivel nacional de los diferentes subsis- temas que configuran la Red (Enfermedades de Declaracién Obligatoria, Brotes y Circuito Microbiolégico), ademas de determinar la lista de patologias a declarar, comtin a todas las Comunidades Auténomas del Estado. Por otro lado, y de acuerdo con esta normativa, los diferentes Gobiernos Autonomos, a través de las respectivas Consejerias de Sanidad, han elaborado textos propios adaptados a sus estructuras sanitarias, que incorporan en algunos casos algunas enfermedades de es- pecial relevancia en sus territorios Al mismo tiempo, la llegada de nuevas vacunas ha determinado que en varias Comu- nidades Auténomas se desarrollen sistemas especificos de vigilancia frente a determinadas enfermedades inmunoprevenibles manteniéndose ademas otros sistemas, como el de vigi- BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (+)lancia de pardlisis flacida dentro de las estrategias de intervencién frente a la polio, aun ha- biéndose conseguido el certificado de territorio libre de esta enfermedad. Todos los paises que forman parte de la Unidn Europea poseen también Sistemas de Declaracién Obligatoria y algunos de ellos disponen a su vez, de sdlidos dispositivos de de- claracion voluntaria. 3.3.3. Objetivos de la vigilancia de las enfermedades vacunables Los principales objetivos que se persiquen conseguir con la vigilancia de las enferme- dades vacunables son: a) Detectar y analizar estos problemas de salud y las situaciones de riesgo De esta manera, situaciones como el fendmeno de la inmigracidn que pueden trastor- nar el equilibrio entre inmunizados, susceptibles ¢ infectados en un determinado territorio, son aspectos novedosos a tener en cuenta en los sistemas de Vigilancia. Asi, frente al au- mento considerable de la inmigracién, el no disponer de una informacién normalizada so- bre las enfermedades presentes en este colectivo, y por lo tanto, el no disponer de un mejor conocimiento sobre esta situacién podria dar lugar a algunas actitudes xendfobas que con- sideran al inmigrante «una fuente de infecciony. En relacion a este fendmeno, en Espafia hasta los afios ochenta, el movimiento de po- blacion a través de las fronteras se caracterizé por un predominio de la emigracién. Aproxi- madamente en esas fechas se invirtio el balance y aumenté progresivamente el numero de extranjeros residentes en nuestro pais. Aproximadamente en 1997, se produce un punto de inflexin aumentando el ntimero de inmigrantes regularizados, de tal forma que su nuime- rose ha triplicado en los uiltimos siete afios (aproximadamente 600.000 en 1997 frente a mas de 1.900.000 a finales del 2004), El origen de las personas extranjeras residentes en nuestro pais es muy variado. Aten~ diendo a zonas del mundo, la mayor parte proceden de Sudamérica, siendo el pais de origen de estos inmigrantes, en orden descendente: Ecuador, Colombia, Argentina, Bolivia, Pert, Brasil y Venezuela. En segundo y tercer lugar con aproximadamente el mismo ntimero las re- giones de origen son Europa (principalmente Gran Bretafa, Alemania ¢ Italia) y el norte de Africa (con un marcado predominia de Marruecos). En cuarto lugar, y aumentando de for- ma marcada en los iltimos 3 afios, se sittian los inmigrantes del Este de Europa (principal- mente Rumania y en menor medida Bulgaria y Ucrania). Finalmente, un porcentaje mas bajo proceden de Centroamérica (Cuba y Republica Dominicana) o de Asia (China). En lo que res- pecta a paises individuales, los dos paises que contribuyen en mayor medida a la inmigra- cin, con aproximadamente 500.000 personas en cada caso son Marruecos y Ecuador Su distribucién en las diferentes Comunidades Autonomas es muy variable, adoptan- do un patron predominante de localizacidn en el Sur y en el Este, concentrandose en capi- tales, regiones turisticas y agricolas. Ademés de los extranjeros con permiso de residencia, en nuestro pais existe un impor- tante colectivo constituido por inmigrantes en situacién irregular desde el punto de vista le- gal, cuyo niimero por razones obvias, es imposible de precisar.b) Difundir la informacion y recomendaciones necesarias para facilitar la puesta en marcha de medidas de control individuales y colectivas Mediante los correspondientes boletines, informes epidemiolégicos 0 cualquier otro procedimiento que se considere oportuno 3.3.4. Actividades de Jos Sistemas de Vigilancia Las principales actividades a desarrollar en los Sistemas de Vigilancia Epidemiolégica vienen caracterizadas por la recogida sistematica y continua de la informacién epidemiolé- gica generada por estas enfermedades, su posterior andlisis e interpretacidn, y la difusion de los resultados con las correspondientes recomendaciones. 3.3.5. Elementos que constituyen la Red de Vigilancia Epidemiolégica de las Enfermedades vacunables Todas las enfermedades vacunables incluidas en los circuitos de Declaracién Obliga- toria presentan Protocolos normalizados de Actuacidn, que ademas de referenciar aspectos generales de la enfermedad, de su tratamiento y control, presentan también indicaciones es- pecificas acerca de medidas de control de los pacientes, su medio y sus contactos. Por otro lado, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolégica esta constituida por: los siguientes ele- mentos a) El Sistema Basico de Vigilancia, que a su vez esta integrado por: ~ Sistema EDO, o de Enfermedades de Declaracién Obligatoria - Notificacién de Brotes o Situaciones Epidémicas ~ Sistema SIM 0 de informacién microbioldgica b) Los Sistemas Especificos, como las encuestas de seroprevalencias, registros de casos, sistemas centinelas ete. En relacion a las enfermedades prevenibles por vacunas, es evidente el desarrollo ve- rificado por la Vigilancia Epidemiolégica en los Wi/timos tiempos. Junto a los instrumentos, metodolégicamente més tradicionales, como la declaracién obligatoria de enfermedades, esta disciplina ha ido introduciendo otras herramientas mas complejos técnicamente, y complementarias de los anteriores. Dentro de ellas podemos destacar las encuestas seroepi- demiolagicas Dichas encuestas son estudios transversales en los que se recoge sangre de una mues- tra representativa de la poblacién, con el fin de detectar la presencia o ausencia de anticuer- pos, antigenos y/o complejos inmunoldgicos. Esto permite el conocimiento bastante exacto de la distribucidn y frecuencia de la infeccién, de manera independiente a la aparicién de sintomatologia, de tal manera que se puede obtener una vision de la dindmica de la infec- cidn en la poblacién, de manera precisa. Varios programas de salud publica, entre ellos los de vacunaciones, tienen su soporte fundamental, en el conocimiento del grado de inmuni- dad de Ja poblacidn frente a determinadas enfermedades. BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (>)Es por lo que la Organizacién Mundial de la Salud, en la Segunda Conferencia de Po- liticas de Inmunizacién en Europa, celebrada en Karlovy Vary, en diciembre de 1984, reco- mend que antes de 1987 todos los paises deberian disponer de mecanismos continuos para revisar el estado inmunitario de los nifios a través de revision de registros de vacunacion o estudios serolégicos. La seroepidemiologia permite por tanto, la identificacion de acumulos de susceptibles, es decir, grupos de riesgo por edad, clase social o Area. Si pudiéramos identificar estos gru- pos, se podrian tomar medidas preventivas, antes de que se presentaran nuevos casos. De esta manera, los datos de seroprevalencia permiten estimar la fuerza de la infec- cidn, la edad media de la misma y la minima proporcién de individuos inmunes que se ne- cesita para prevenir la transmisién. 3.3.6. Notificacién de las Enfermedades vacunables de Declaracién Obligatoria a) Obligacién de Notificacian El proceso de notificar las enfermedades vacunables de Declaracién Obligatoria, com- pete a todos los Médicos en ejercicio independiente de su ambito de trabajo (publico o pri- vado), o nivel de actuacién profesional (nivel primario, especializado u hospitalario). Desde esta perspectiva, cuando cualquier médico sospecha encontrarse ante alguna de estas en- fermedades, la tiene que notificar a la Autoridad Sanitaria inmediatamente superior. b) Introduccién de las enfermedades vacunables en los Sistemas de Vigilancia Epidemioldgica En la tabla Ill se indica cuando fueron introducidas las enfermedades inmunopreve- nibles en los circuitos de Vigilancia Epidemioldgica. Conforme se fueron incorporando a los calendarios vacunales autondmicos nuevas vacunas, las enfermedades inmunoprevenibles incluidas en los circuitos de Vigilancia Epidemioldgica fueron aumentando. Asi, en varias Co- munidades Auténomas, y con pequefias diferencias temporales, se introdujo la hepatitis B Tabla Ill, Afio de introduccién de las enfermedades vacunables en los Sistemas de Vigilan- cia Epidemiolégica Difteria ‘1901 Tétanos 1981 Tos fering 1904 Poliomielitis 1916 Sarampisn 1901 Rubéola 1981 Pavotiaitis 1981 Meningitis 1901 Gripe 1904 Varicela 1904(sobre 1995) y H. Influenzae (sobre 1998). Al mismo tiempo, en 2007 se adopt el acuerdo de introducir en los circuitos de Vigilancia de todas las Autonomias, !a meningitis por neu- mococo. ¢) Modos de Notificacién de las Enfermedades Vacunables Lagicamente, y en razén a las diferentes caracteristicas que puedan presentar las en- fermedades vacunables, existen varias modalidades de notificacién En el ambito autondomi- co nos encontramos con los siguientes tipos: 1. Declaracion numérica: Se refiere a la totalidad de las enfermedades vacunables incluidas en las listas de Enfermedades de Declaracidn Obligatoria. La unidad de notificacion es la semana epidemiolagica, que comienza el domingo a las cero ho- ras y termina el sdbado siguiente a las 24 horas. ‘Son enfermedades vacunables de declaracian exclusivamente numérica, la gripe y la varicela 2. Declaracién individualizada: Varias enfermedades vacunables tienen que ser no- tificadas ademas de numericamente, de forma individualizada, por que su detec- cidn tiene un gran interés epidemioldgico. Para ello, se registran una serie de da- tos minimos comunes necesarios para las actividades de control y vigilanei: En general, son enfermedades vacunables de declaraci6n individualizada: La fiebre tifoidea y paratifoidea, la hepatitis A, la hepatitis B, otras hepatitis, parotiditis, ru- béola, tétanos, tos ferina y tuberculosis respiratoria. Por otro lado, Las que estan sometidas a un registro especifico (como sarampidn, tuberculosis etc.), presentan unos modelos de declaracién propios. Los formularios de notificacién individualizada se deben enviar semanalmente, junto a los formularios de declaracién numérica. 3. Declaracién urgente: Ademas de la forma numérica e individualizada, y debido a su importancia epidemioldgica, algunas enfermedades vacunables son también de declaracion urgente, lo que implica su notificacion inmediata una vez se sospe- chen. Para ello, se utiliza el teléfono, fax 0 cualquier otro procedimiento que ga- rantice rapidez. Son enfermedades vacunables de declaracién urgente: el colera, difteria, enferme- dad meningocécica, sarampidn, enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae, fiebre amarilla, poliomielitis y peste. Tambien son de declaracién urgente en general los brotes epidémicos de cualquier etiologia, y por lo tanto los de las enfermedades vacunables. Esto es asi, por que un brote epidémico puede ser la primera manifestacién de una epidemia de am- plias dimensiones, por lo que su existencia demanda la atencion inmediata por parte del personal sanitario. Por otro lado, hay que tener presente que las medidas de control pueden tener que ser tomadas a un nivel superior al estrictamente local, y a Su vez sea necesario or- ganizar el dispositivo asistencial correspondiente. El que la notificacién de brote epidémico se realice con caracter urgente, de ma- nera inmediata ante la simple sospecha configura un dispositivo de alerta que per- mite una respuesta rapida frente a los mismos. De esta forma se posibilita: A) El identificar problemas que por primera vez se reconocen en la comunidad, B) El co- Bl BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (*)nocimiento de su etiologia y las variables que inciden en su aparicidn, de tal ma- nera que podamos evitarlos en el futuro. C) El conacimiento de sus tendencias y D) La posibilidad de ir identificando los factores contribuyentes o de riesgo, lo cual permitira ir aplicando las oportunas medidas de control. Es por esto, que los objetivos de la investigacién de los brotes son ~ Conocer su extensién y magnitud ~ Identificar los agentes implicados ~ Conocer los agentes causales y la fuente de contaminacién ~ Determinar los factores que contribuyeron a la presencia, crecimiento y supervi- vencia de los agentes etiolégicos Todo ello con la finalidad de adoptar lo mas rapidamente posible las medidas ne- cesarias para controlar el brote y evitar la aparicién de casos nuevos. Ademis, se podra orientar el tratamiento especifico que deben recibir los enfermos, tras la identificacidn del germen responsable y se podran establecer las medidas preven- tivas necesarias para evitar futuros brotes, al poder intervenir sobre los factores contribuyentes. Por otro lado, desde el ambito Autondmico al Nacional, siguiendo el Real Decreto 2210/1995 y teniendo en cuenta lo legislado por las diferentes Comunidades Autonomas, las modalidades de notificacion de las enfermedades vacunables se indican en la tabla IV: Jabla 1. Modalidades de notificacion de las enfermedades vacunables. 2) Declaracién numérica semanal con informe anual deseriptivo Parotiditis, Rubéola, Sarampién, Tos ferina, Enfermedad meningacécica Fiebre tifoideo y paratifoidea, Hepatitis A, Hepatitis 8, Otras hepatitis Viricas Meningitis Tuberculosa, Tuberculosis respiratoria, Tétanos 4) Declaracién por registros especificos. Rubeola congénita, Tétanas neonatal Casi todas las Comunidades Auténomas disponen ademas de Registros Especificos para varias enfermedades vacunables, y a su vez, las diferentes modalidades de notificacién en los distintos territorios, pueden presentar variaciones entre ellos.Bibliografia Amela Heras, C. Historia Natural de la Infeccidn. 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