3.4. Clasificacion de las vacunas | Atrrepo BLANCO Quiros Puntos clave * Las vacunas pueden clasificarse en base a diferentes criterios, segtin su composi- cidn, la tecnologia de su fabricacién, Ia utilizacién sistematica o particular, etc. « Las vacunas que contienen microorganismos atenuados remedan mejor la infeccién natural, pero también tienen mayor riesgo y reactogenicidad. © Las vacunas inactivadas, especialmente las compuestas por subunidades suclen ser menos inmunégenas, y por ello precisan mas dosis y adyuvantes mas potentes. © Las vacunas sistemdticas se administran a toda la poblacién, incluyéndose en el ca- lendario de vacunacién. Con ellas, ademds de proteccién individual, se consigue la Hamada «inmunidad de grupo». «Las vacunas no sistemdticas se administran como una indicacién individual ante una situacién particular de riesgo. « Las vacunas combinadas al disminuir el niimero de inyecciones favorece el mejor cumplimiento del calendario, simplifica la administracion y abarata costes. Las vacunas conjugadas son inmundgenas en nifios menores de dos afios y propor- cionan memoria inmunolégica por lo que la proteccién conferida es de por vida y ta respuesta de anticuerpos es principalmente tipo Ig G. * Eluso de nuevas tecnologias inmunitarias y especialmente genéticas estd facilitan- do Ia produccién de nuevas vacunas, muy diferentes de las cldsicas.Es posible denominar y clasificar las vacunas siguiendo criterios diferentes, Curiosa- mente, la primitiva concepcion de Jenner, intentando conseguir vacunas a partir de patége- nas de animales, vacas, no prosper6, Practicamente todas las vacunas modernas proceden de microorganismos que son patégenos para el hombre, siguiendo la idea propugnada posterior- mente por Pasteur. Lo mas habitual es dividir las vacunas en viricas y bacterianas y a conti- nuacién en vacunas con microorganismos atenuados 0 con microorganisrios muertos, y en este Ultimo supuesto se puede incluir la célula completa o sélo alguna fraccion (tabla |) 3.4.1, Vacunas muertas o inactivadas Se aplica esta denominacién a las vacunas que contienen microorganismos muertos © productos derivados de ellos, sin capacidad patégena. Es una modalidad muy desarrolla- da, que incluye vacunas con microorganismos enteros, con toxinas modificadas 0 con par- ticulas moleculares. Producen una respuesta inmunitaria menos intensa y duradera que las vacunas con organismos vivos, por lo que suelen precisar la incorporacién de algun adyu- Tabla |, Clasificacién y ejemplos de diferentes tipos de vacunas Pate Polio parenteral i Gripe Virus enteros Saiupign Hepatitis A Rubéola i Parotiditis ae Febreamarila Encefalitis Japonesa . Gripe Subunidades Hepatitis 8 VEEN rege ne NET eet BCG Tos ferina Células enteras Tifoidea oral Tifoidea parenteral Célera oral Célera parenteral Acelular Tos ferina acelular ; Difteria Toxoides: te mae Meningococo A.C ¥,W135 nalaieavid at Neumococo 23 valente ‘Meningococo C Conjugadas Neumococo 7 valente Haemophilus influenzae b BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (3)vante y la administracién de varias dosis en primovacunacién y luego alguna dosis de re- cuerdo («booster»). Su principal ventaja es la seguridad, sin riesgo de contagio a convivien- tes, o de posibilidad de circulacién. Algunas vacunas preparadas con toxinas inactivadas, como la del tétanos o difteria, son ya clasicas, pero siguen siendo sumamente eficaces y baratas. Los componentes capsu- lares de los microorganismos son muy interesantes en vacunologia porque son los primeros componentes contra los que se produce la reaccion inmunitaria. Fl principal inconveniente €5 Su pobre capacidad antigénica por ser de naturaleza hidrocarbonada y no proteica. 3.4.2. Vacunas de microorganismos vivos Las vacunas atenuadas estin compuestas por microorganismos vivos que han sido mo- dificados hasta conseguir que pierdan su virulencia pero conservando la inmunogenicidad. La vacuna de Jenner contra la viruela fue la Ginica que estaba compuesta con microorga- nismos naturales, no modificados. Los patégenos vivos incluidos en las vacunas modernas es- tan, de una u otra forma, alterados. Los primeros investigadores hacian las modificaciones de una manera empirica, ahora se sabe que ocurren selecciones genéticas que van eliminan paso a paso la patogenicidad de los microorganismos. Al implicarse los genes, estas caracteristicas se mantienen durante la multiplicacién del microorganismo y durante su potencial circulacin. Desgraciadamente es un proceso que ademas de empirico, esta insuficientemente controlado y la reversién del proceso selectivo siempre es posible. Se conocen cepas de virus de polio vacu- nal que consiguieron recobrar su patogenicidad y ocasionar epidemias. Los organismos atenua~ dos conservan parte de su patogenicidad lo que contraindica su administracin a personas con deficiencias inmunitarias. Los avances de la genética estan permitiendo un mejor control de las mutaciones viricas 0 bacterianas y con ello la disponibilidad de vacunas mas seguras. Las vacunas atenuadas, al contener organismos que siguen multiplicandose, poseen una alta inmunogenicidad. Por ello no suelen precisar adyuvantes y mantienen una inmuni- dad persistente. Generalmente una dosis es suficiente y cuando se repite es para disminuir la probabilidad de fallo vacunal, no para reactivar la respuesta inmunitaria (tabla I). 3.4.3. Vacunas sistematicas Son las que se administran a toda la poblacién, siendo incluidas en el calendario va- cunal universal. Con esta practica, ademas de proteccidn individual, con frecuencia se apor- ta la llamada sinmunidad de grupos (ver capitulo 3.6) porque se disminuye la circulacién del agente patageno y las personas no protegidas tienen menos riesgo de infectarse. Entre las vacunas comunes, la antitetanica es una excepcidn pues solo ofrece proteccidn individual. Las vacunas que se administran sistematicamente a toda la poblacién varian segiin el momento y el pais, aunque las principales se repiten practicamente en todos los calendarios (tabla III). La amplia cobertura conseguida con las vacunas sistematicas ha causado un lla- mativo descenso en la morbilidad y mortalidad de infecciones que todavia hace pocos afios tenian graves consecuencias. Las vacunas no sistematicas se administran como una indicacién individual ante una situacidn particular de riesgo, un viaje o ante un brote epidémico localTabla ||. Caracteristicas de las vacunas atenuadas e inactivadas a a Namero de dosis Una/pocas Varios Necesidad de dosis recuerdo Menor Mayor Reactogenicidad Mayor Menor Se replica en el organismo si No Riesgo de enfermedad Si No Riesgo de transmision Si No Posibilidad de reversion Si No Respuesta de Inmunidad humoral Si Si Respuesta de Inmunidad celular Si Escaso Tabla Ill, Vacunas administradas en Espaiia (2008) Senne No sistematicas Neumococo 7-v* (') Varicela* (9) 8 Rotavirus” Hoots 8 Virus Papiloma humano® (!) Difteria : BCG" (") Tétanos ‘ Tos ferit dTpa* (") es ont Hepatitis A* !) Poliomielitis inactivada ° ire a Fiebre tifoidea one Meningococo A, C, ¥, W135 Sarampién Célera Rubeola f Parotiditis Raole Fiebre amarilia Encefalitisjaponesa Fneefalitis centroeuropea * Recomendadas como sistematicas por el Comité Asesor de Vacunas. (1) En el calendario de alguna Comunidad Auténoma. 3.4.4, Primovacunaciones y vacunas secundarias Se llama primovacunacién cuando una vacuna es administrada por primera vez. En estos casos la respuesta inmunitaria siempre es limitada, maxime cuando se trata de un lac tante pequefio y por ello inmaduro. Al repetirse las inmunizaciones la respuesta se va ha~ BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (*)ciendo mas rapida e intensa y los anticuerpos muestran cada vez mayor afinidad. Como ejemplo se recuerda que poner gammaglobulina antitetanica a una persona correctamente vacunada es innecesario y quizas motivo de reacciones secundarias, Con ciertas vacunas lo mas aconsejable es administrar una dosis de recuerdo («booster») para reactivar los linfoci- tas memoria especificos. Las vacunas con microorganismos vivos plantean una situaci6n dis- tinta, porque persisten y se reproducen y proporcionan una inmunizacién mantenida que pasa progresivamente de ser primaria a secundaria. 3.4.5. Vacunas conjugadas Los antigenos polisacaridos evocan una pobre respuesta inmunitaria, sin embargo tie- nen mucho interés vacunal por ser componentes de la capsula de muchas bacterias y por ello, el antigeno con el que primero entra en contacto el sistema inmunoldgico en caso de infeccion. Sin embargo, este tipo de respuesta es practicamente inexistente en nifios meno- res de 2 afios. Cuando Jas polisacdridos son unidos a proteinas se comportan como antige- nos proteicos. La respuesta sigue siendo especifica, pero ademas es timo-dependiente y sus- cita memoria inmunolégica. Las proteinas conjugadas («carrier») deben ser elegidas de forma cuidadosa. Tienen que ser inocuas y no interferir con otras vacunaciones o respuestas naturales. La reciente ex- periencia ha puesto de manifiesto que los carrier tienen influencia inmunoldgica, aunque insuficientemente conocida, quizds sean motivo de ciertos fallos vacunales y de peores re~ ‘sultados de lo esperado. Son cuestiones a tener en cuenta en el desarrollo de nuevas vacu- nas conjugadas, por ejemplo contra estreptococos del grupo B, estafilococos 0 meningoco- cos B. 3.4.6. Vacunas combinadas Son dos 0 mas vacunas unidas fisicamente y que se administran en el mismo momen- to y en el mismo sitio anatémico. Tienen la ventaja de disminuir el numero de inyecciones lo que favorece el mejor cumplimiento del calendario, simplifica la administraci6n y abara- ta costes. E| principal inconveniente de estas vacunas es la complejidad para lograr los necesa- rios niveles de seguridad, eficacia y efectividad, debido a las imprevisibles interacciones en- tre sus componentes. Una vacuna combinada no se puede entender como la simple suma de sus componentes. Existen cinco grupos generales de vacunas cambinadas (ver capitulo 9): 1. Algunas vacunas combinadas clasicas, relativamente simples: ~ Difteria, tétanos y/o tos ferina entera o acelular ~Polio |, Ny Ill ~ Triple virica (sarampion, rubeola y parotiditis) —Meningococo A, C, W135 y Y. ~ Distintos serotipos de neumococo (desde 7 hasta 23 valente). 2. Las vacunas que asocian DIP con vacuna inactivada frente a poliomielitis (IPV), Ha- emophilus influenzae b y/o hepatitis B: Las hay tetra-, penta- y hexa-valentes. 3. Vacunas frente a virus de hepatitis B y de hepatitis A.4, Vacuna combinada de sarampidn, rubeola, parotiditis (triple virica) que asocia va- ricela y podria denominase en el futuro vacuna tetravirica. 5. Vacunas que incluyen la vacuna contra Neisseria meningitidis C, Haemophilus in- fluenzae b y/o la neumococica conjugada. Se trata de un preparado atin en desa- rrollo. 3.4.7. Vacunas obtenidas mediante teenologias especiales Fl uso de nuevas tecnologias inmunitarias y especialmente genéticas esta facilitando la produccidn de nuevas vacunas, muy diferentes de las clasicas (ver capitulos 3.5 y 10.6): vacunas recombinantes, vacunas con genes expresados en vectores, vacunas ereasortadas» 0 reorganizadas inyecciones de ADN desnudo, vacunas en alimentos transgénicos, vacunas anti-idiotipo, ete. Algunas han supuesto un gran avance, pero en otros casos también sur- gieron problemas y limitaciones, y un alto coste econdmico. Bibliografia Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunas Combinadas. En, Programa de Actualizacion de Vacunas. SCM, Madrid 2004; 3; 21-28. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunas conjugadas: presente y futuro. En, Programa de Actuali- zacion de Vacunas. SCM, Madrid 2004; 3: 29-36. Gonzalez Hachero J, Pérez Quintero JA. Clasificacién de las vacunas, En, J Aristegui. Vacunaciones en el nifio. Ciclo Editorial. Bilbao 2004; 46-58. Guerin N. Vaccinations. Eneyclop Med Chir, Pediatrie 2005; 4-002-B-50, Orenstein WA y col. Immunization. En, Mandell, Douglas and Bennett's Principles and practice of in- fectious diseases. 4* de. Churchill Livingstone Nueva York 2000; 3207-3235. Picazo JJ. Guia practica de vacunaciones. Centro de Estudios de Ciencias de la Salud. Madrid 2006. Salleras L. Concepto, clasificacién y caracteristicas generales de las vacunas. En, | Salleras, Vacunas pre ventivas. Principios y aplicaciones, 2* ed. Masson 2003: 17-37 89 BASES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA A LAS VACUNAS (*|