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ANESTESIA EN EL CARDIPATA

ERRNVPHGLFRVRUJ

Anestesia en
el cardipata
Pastor Luna Ortiz
Jefe Honorario del Departamento de Anestesia,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez;
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa,
Universidad Autnoma de Mxico (UNAM),
The American British Cowdray Medical Center IAP;
Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa,
hoy Colegio Mexicano de Anestesiologa;
Miembro del Consejo Consultivo
del Colegio Mexicano de Anestesiologa

Editorial
Alfil

Anestesia en el cardipata
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504603
Segunda edicin, 2009
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Julio 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR
Dr. Pastor Luna Ortiz
Jefe Honorario del Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor titular
del Curso Universitario, UNAM. Hospital ABC. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa y de la Sociedad
Mexicana de Cardiologa.
Captulos 1, 5, 8, 10, 11, 13, 17, 20, 23, 26, 27, 30, 31, 35

COLABORADORES
Dra. Amada lvarez Sangabriel
Adscrita al Departamento de Urgencias y de Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 15, 40

Dra. Janet Aguirre Snchez


Subjefe del Departamento de Medicina Crtica Dr.
Mario Shapiro, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio. Miembro de la Society of Critical Care
Medicine. Miembro honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Miembro de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Miembro de la American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN).
Captulo 39

Dr. Benito Antn


Laboratorio de Neurobiologa Molecular y Neuroqumica de Adicciones, Instituto Nacional de Psiquiatra
Ramn de la Fuente Muiz.
Captulo 13

Dr. Erick Alexnderson Rosas


Departamento de Resonancia Magntica y Tomografa Computarizada, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.
Captulos 24, 25

Dra. Alexandra Arias Mendoza


Adscrita al Departamento de Urgencias y de Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 15

Dr. Alfredo Altamirano Castillo


Adscrito al Departamento de Urgencias y de Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 40

Dr. Eduardo A. Arias Snchez


Residente de Cardiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 22, 32, 33, 34

VI

Anestesia en el cardipata

(Autor y colaboradores)

Dra. Marcela Barrera Fuentes


Anestesiloga cardiovascular, Instituto Nacional de
Pediatra. Departamento de Anestesiologa, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulos 22, 32, 33, 34

Dra. Sandra M. C. Garca Lpez


Cardiloga adscrita a la Unidad Coronaria y Terapia
Posquirrgica Cardiovascular, Fundacin Clnica
Mdica Sur.
Captulos 22, 32, 33, 34

Dr. Edgar Bautista Bautista


Jefe de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Adscrito a Terapia Intensiva,
Hospital ABC, Campus Santa Fe.
Captulo 3

Dra. Sandra Garca


Adscrita al Departamento de Urgencias y de Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 40

Dra. Roxana Carb Zavala


Investigadora en Ciencias Mdicas C, Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 10, 17
Dr. Jos Federico Carrillo Hernndez
Departamento de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional
de Cancerologa.
Captulo 9
Dr. Edmundo Chvez Coso
Subdirector de Investigacin Bsica y Tecnolgica,
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 18, 20
Dr. Javier Cisneros Rivas
Anestesilogo cardiovascular. Departamento de
Anestesiologa, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulos 22, 32, 33, 34
Dr. Alfredo de Micheli
Director ejecutivo de la revista Archivos de Cardiologa de Mxico. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 18

Dr. Octavio Gonzlez Chon


Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Posquirrgica
Cardiovascular, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulos 22, 32, 33, 34
Dr. Hctor Gonzlez Pacheco
Subjefe de la Unidad de Cuidados Coronarios, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 16
Dra. Ulrike Holler
Departamento de Anestesia Hospital ABC. Anestesia
en hipertensin arterial sistmica.
Captulo 27
Dr. Oscar Infante Vzquez
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 14
Dra. Mara del Carmen Lacy Niebla
Jefa del Departamento de Hospitalizacin, Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 21
Dr. Joel Lomel Gonzlez
Escuela Superior de Medicina del IPN, Seccin de
Posgrado e Investigacin.
Captulo 4

Dr. Sergio Mario Frez Santander


Subdirector de Enseanza y Presidente Coordinador
del Comit de Biotica, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 19

Vernica Luna Ordorica


Lic. en pedagoga, Universidad Panamericana. Posgrado en Recursos Humanos, Universidad Anhuac
del Norte.
Captulo 42

Dr. Bernardo Javier Fernndez Rivera


Adscrito al Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 11, 12, 29

Dr. Eulo Lupi Herrera


Subdirector de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 19, 20

Autor y colaboradores
Dr. Alfonso de Jess Martnez Garca
Departamento de Resonancia Magntica y Tomografa Computarizada, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.
Captulo 24
Dr. Martn Martnez Rosas
Investigador en Ciencias Mdicas C, Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.
Captulos 10, 13, 17
Dr. Carlos Martnez Snchez
Jefe del Departamento de Urgencias y de Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez. Profesor de posgrado y pregrado del Curso
de Cardiologa Clnica, UNAM. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Captulos 15, 39, 40
Dr. Gustavo A. Medrano
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 18
Dr. Enrique Monares Zepeda
Medicina del Enfermo en Estado Crtico y Terapia Intensiva. Miembro del Subcomit del Trauma por Mxico ACLS. Miembro del Comit Mexicano de Reanimacin Cardiopulmonar. Coordinador de Terapia
Intensiva, Hospital AMERIMED, Cabo San Lucas.
Captulo 41
Dr. Juan Manuel Ochoa Lpez
Departamento de Resonancia Magntica y Tomografa Computarizada, Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez.
Captulo 25
Dr. Gustavo Pasteln Hernndez
Jefe del Departamento de Farmacologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Miembro de
la Academia Nacional de Medicina.
Captulo 20
Dra. Francisca Prez Severiano
Investigadora en Ciencias Mdicas, Departamento de
Neuroqumica, Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velasco Surez.
Captulo 7

VII

Dra. Margarita del Carmen Ramrez Ortega


Departamento de Farmacologa, Instituto Nacional
de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 9
Dr. Eduardo Martn Rojas Prez
Anestesilogo Cardiovascular, Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor titular del
Curso Universitario en Anestesiologa, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE.
Captulos 6, 36, 37
Dr. Gustavo Rojas Velasco
Adscrito al Departamento de Urgencias y de Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 15
Dr. Jorge Romero Borja
Anestesilogo cardiovascular, Departamento de
Anestesia, Hospital ABC.
Captulo 28
Dra. Mara Alicia Snchez Mendoza
Investigadora en Ciencias Mdicas, Departamento de
Farmacologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 7
Dr. Gustavo Snchez Torres
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 14
Dr. Julio Sandoval
Jefe de Cardioneumologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Miembro de la Academia
Nacional de Medicina. Profesor de Cardiologa y Fisiologa, UNAM.
Captulo 3
Dra. Xenia Serrano Valds
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 35
Dr. Carlos Vargas Trujillo
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 2
Dr. Jos Alfredo Zavala Villeda
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 38

VIII

Anestesia en el cardipata

(Autor y colaboradores)

Contenido

Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Captulo 7.
Captulo 8.
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sergio M. Frez Santander
Valoracin cardiovascular para ciruga no cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Fisiologa cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Vargas Trujillo
Fisiologa respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Julio Sandoval Zrate, Edgar Bautista Bautista
Fisiologa del sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Joel Lomel Gonzlez
Anestsicos inhalados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Efecto cardiovascular de los anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Martn Rojas Prez
xido ntrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Alicia Snchez Mendoza, Francisca Prez Severiano
Efecto cardiovascular de las estatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Intoxicacin digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Margarita del Carmen Ramrez Ortega, Jos Federico Carrillo Hernndez
Anestsicos y proteccin miocrdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
Electrocardiografa diagnstica perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardo Javier Fernndez Rivera, Pastor Luna Ortiz
Arritmias cardiacas y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardo Javier Fernndez Rivera
Los canales inicos en los procesos anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martn Martnez Rosas, Benito Antn, Pastor Luna Ortiz
Contractilidad miocrdica en la insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gustavo Snchez Torres, scar Infante Vzquez
IX

XIII
XV
1
11
23
35
55
69
87
97
105
115
131
149
169
183

Anestesia en el cardipata

(Contenido)

Captulo 15. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Amada lvarez Sangabriel, Alexandra Arias Mendoza, Gustavo Rojas Velasco,
Carlos Martnez Snchez
Captulo 16. Choque cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Gonzlez Pacheco
Captulo 17. Metabolismo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roxana Carb Zabala, Martn Martnez Rosas, Pastor Luna Ortiz
Captulo 18. Utilidad de la teraputica metablica con GIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo de Micheli, Gustavo A. Medrano, Edmundo Chvez Coso
Captulo 19. Los nuevos sndromes isqumicos coronarios agudos.
Preacondicionamiento miocrdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eulo Lupi Herrera, Sergio Mario Frez Santander
Captulo 20. El posacondicionamiento del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eulo Lupi Herrera, Gustavo Pasteln Hernndez, Edmundo Chvez Coso,
Pastor Luna Ortiz
Captulo 21. Anestesia en el paciente con sndrome coronario sin y con elevacin del segmento ST . .
Mara del Carmen Lacy Niebla
Captulo 22. Cardioproteccin perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Octavio Gonzlez Chon, Eduardo A. Arias Snchez, Sandra M. C. Garca Lpez,
Marcela Barrera Fuentes, Javier Cisneros Rivas
Captulo 23. Infarto del miocardio perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Captulo 24. Viabilidad miocrdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erick Alexnderson Rosas, Alfonso de Jess Martnez Garca
Captulo 25. Evaluacin de la perfusin miocrdica mediante medicina nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erick Alexnderson Rosas, Juan Manuel Ochoa Lpez
Captulo 26. Monitoreo hemodinmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Captulo 27. Anestesia en hipertensin arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Ulrike Holler
Captulo 28. Anestesia en paciente con estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Romero Borja
Captulo 29. Anestesia en paciente con insuficiencia mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardo Javier Fernndez Rivera
Captulo 30. Anestesia en paciente con prolapso de la vlvula mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Captulo 31. Anestesia en paciente con estenosis artica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Captulo 32. Anestesia en paciente con insuficiencia artica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sandra M. C. Garca Lpez, Octavio Gonzlez Chon, Eduardo A. Arias Snchez,
Marcela Barrera Fuentes, Javier Cisneros Rivas
Captulo 33. Anestesia en paciente con cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Octavio Gonzlez Chon, Javier Cisneros Rivas, Marcela Barrera Fuentes,
Sandra M. C. Garca Lpez, Eduardo A. Arias Snchez
Captulo 34. Anestesia en paciente con stent coronario y ciruga no cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marcela Barrera Fuentes, Octavio Gonzlez Chon, Sandra M. C. Garca Lpez,
Eduardo A. Arias Snchez, Javier Cisneros Rivas
Captulo 35. Anestesia en paciente con sndrome de WolffParkinsonWhite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Xenia Serrano Valds

197

207
223
237

245
265

287
321

329
339
345
355
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379
389
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403
415

423

443

451

Contenido

XI

Captulo 36. Anestesia en paciente con defecto del tabique interventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Eduardo Martn Rojas Prez
Captulo 37. Anestesia en paciente con sndrome de Eisenmenger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Martn Rojas Prez
Captulo 38. Anestesia para ciruga de cartida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Alfredo Zavala Villeda
Captulo 39. Profilaxis antimicrobiana en cardipatas para ciruga no cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Janet Aguirre Snchez, Carlos Martnez Snchez
Captulo 40. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes en ciruga no cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Altamirano Castillo, Amada lvarez Sangabriel, Sandra Garca
Carlos Martnez Snchez
Captulo 41. Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Monarez Zepeda
Captulo 42. Pedagoga mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vernica Luna Ordorica
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

459
467
473
485
503

521
533
551

XII

Anestesia en el cardipata

(Contenido)

Prefacio
Pastor Luna Ortiz

medades cardiacas especficas como las cardiopatas


congnitas ms frecuentes que requieren ciruga no cardiaca, con inclusin de las cianticas y las no cianticas, la cardiopata isqumica, los pacientes con stent
coronario y la ciruga no cardiaca, y cada uno de los
padecimientos valvulares, como la estenosis y las insuficiencias artica y mitral, el prolapso de la vlvula mitral,
la hipertensin arterial sistmica, la ciruga de cartida
y el infarto del miocardio perioperatorio, as como las
guas actualizadas de la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association) para el tratamiento
del paro cardiaco.
Algunos colaboradores de este libro son cardilogos,
fisilogos, farmaclogos e intensivistas del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez y de otras instituciones, como el Centro Mdico ABC y el Instituto Politcnico Nacional.
Quiero expresar aqu mi agradecimiento a las autoridades del Instituto, al Dr. Fause Attie, quien ser recordado con aprecio por sus cualidades, pero sin duda alguna como el hombre leal a Mxico y al Instituto Nacional
de Cardiologa; y al Dr. Marco Martnez Ros, director
general del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez, que brind su constante apoyo para la elaboracin de esta obra, buscando siempre la formacin y superacin acadmica.
A mis dos grandes amigos, el Dr. Eulo Lupi Herrera
y el Dr. Sergio Frez Santander, les externo un sincero
testimonio de gratitud, por su apoyo y ejemplo para continuar en la academia. Tambin quiero expresar mi profundo agradecimiento al Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, donde he laborado desde 1970 y
ocup la jefatura del Departamento de Anestesia de 1982
a 2004. Es motivo de gran satisfaccin, un gran honor y

La segunda edicin de Anestesia en el cardipata se escribi para actualizar y mejorar el cuidado perioperatorio de los pacientes con patologa cardiaca que son sometidos a ciruga no cardiaca.
Desde la publicacin de la primera edicin, en 2002,
han aparecido en la literatura mundial numerosos artculos relacionados con los avances en la anestesia y el monitoreo de los pacientes con enfermedades cardiacas, lo
cual oblig a la actualizacin de esta obra. Este libro est
dirigido al anestesilogo general que se enfrenta en la
clnica diaria a pacientes con enfermedades cardiacas,
que tienen que ser anestesiados para cualquier tipo de ciruga.
En esta segunda edicin se agregaron varios captulos
nuevos y los ya existentes fueron sometidos a una actualizacin.
En la primera parte del libro se agregaron temas de fisiologa bsica, como la neurofisiologa, la fisiologa
pulmonar y cardiovascular, la hipertensin pulmonar,
las implicaciones anestsicas de los canales inicos, el
metabolismo cardiaco y la insuficiencia cardiaca.
En la segunda seccin se introdujeron captulos de
farmacologa bsica, como los relacionados con los
anestsicos inhalados, los anestsicos intravenosos, el
xido ntrico, el efecto cardiovascular de las estatinas, la
intoxicacin digitlica y la cardioproteccin con anestsicos inhalados y opiceos.
En la tercera seccin se incluyen los nuevos sndromes isqumicos coronarios agudos, la isquemia y la
reperfusin, el preacondicionamiento y el posacondicionamiento cardiacos, el corazn aturdido y la cardioproteccin perioperatoria.
En la ltima seccin de Anestesia en el cardipata se
trata la valoracin preoperatoria, la anestesia en enferXIII

XIV

Anestesia en el cardipata

un orgullo para m haber sido nombrado Jefe Honorario


del Departamento de Anestesia despus de mi jubilacin, en el ao 2004, fecha en la cual inici una fase diferente en mi formacin mdica al lado del Dr. Gustavo
Pasteln, jefe del Departamento de Farmacologa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, quien
me ha brindado todo su apoyo para participar en la investigacin bsica en farmacologa; asimismo, deseo agradecer a los miembros de su departamento que me han
acogido en su seno: el Dr. Alfredo de Michelle, con los
experimentos en perros; Margarita Ramrez Ortega, Fermn Tenorio Lpez y Leonardo del Valle Mondragn,
con el estudio del receptor opiceo mu en la mitocondria
de corazn humano; Juan Carlos Torres, con los experimentos en corazn aislado y perfundido (Langerdorf); y
Mara Alicia Snchez Mendoza. Agradezco a los doctores Martn Martnez y Roxana Carb, del Departamento
de Fisiologa, que me han enseado la investigacin con
el patch clamp de los canales inicos, principalmente el

(Prefacio)
canal de potasio en el cardiomiocito de corazn humano,
donde hemos estudiado el efecto del remifentanilo. Para
escribir Anestesia en el cardipata tuve la suerte de contar con el entusiasmo y la colaboracin incondicional de
los miembros del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez; para todos ellos un profundo agradecimiento.
Por ltimo un reconocimiento a la contribucin de
cada uno de los autores de los captulos, ya que ellos son
dedicados especialistas expertos en su campo. Quiero
expresar aqu un agradecimiento muy especial a Cristina
de la Luz Snchez por la transcripcin mecanogrfica de
los manuscritos, ya que gracias a su apoyo esta obra fue
posible. Agradezco la valiosa colaboracin de las personas que contribuyeron en la preparacin de este libro, a
los mdicos residentes de anestesia que consulten estas
pginas con el deseo de actualizar sus conocimientos y
a Editorial Alfil, S. A. de C. V. y su director, el seor Jos
Paiz Tejada, as como a sus colaboradores.

Prlogo
Dr. Sergio M. Frez Santander
Enseanza, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Miembro honorario emrito.
Profesor distinguido de la Sociedad Mexicana de Cardiologa.

estos avances han ampliado el saber y enriquecido la experiencia en el cuidado respiratorio, metablico, reolgico y de circulacin extracorprea. Todo lo anterior ha
permitido observar una disminucin del dao miocrdico preoperatorio y, por ende, una menor morbimortalidad posterior a un evento quirrgico exitoso.
El Dr. Pastor Luna Ortiz ha demostrado a travs de los
aos su amplia experiencia y su capacidad de liderazgo
en la anestesiologa mexicana, en particular en la aplicada a las cardiopatas. Ello me permite hablar de su larga
trayectoria como Jefe de Anestesiologa de nuestro Instituto y como lder de importantes cursos nacionales e internacionales, pero sobre todo reconozco su entusiasmo
por publicar un libro para difundir sus conocimientos.
Prueba de ello son los mltiples libros y artculos sobre el
tema.
En esta segunda edicin de Anestesia en el Cardipata el Dr. Pastor Luna Ortiz demuestra que sabe escuchar
a sus coautores y colaboradores, ya que acepta que, adems de su verdad cientfica, existen otras verdades. l
supo trabajar con todos sus colaboradores, que ante todo
son sus amigos, para brindar un respetuoso homenaje al
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez en
su 65 aniversario.

El Dr. Pastor Luna Ortiz me solicit que prologara esta


obra suya que hoy se presenta en su segunda edicin, circunstancia y privilegio que agradezco como una distincin.
El Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico Ignacio Chvez cumple 65 aos y el Dr. Luna Ortiz y sus
colaboradores escribieron esta obra para festejarlo. Lo
hicieron con gran orgullo, ya que se trata de conmemorar
muchas dcadas de trabajo de centenares de mdicos,
enfermeras, trabajadores, tcnicos, etc., que se han preocupado por mantener este legado con tanto prestigio y
respeto acadmico de propios y extraos.
Este libro lo dedica el autor a la actualizacin de conocimientos, tanto bsicos como de alta especialidad, en la
preparacin y los cuidados transoperatorios y posoperatorios de la anestesia en las enfermedades cardiovasculares. Para ello, el Dr. Luna Ortiz invit a una plyade de
especialistas con gran experiencia en la investigacin y
un gran criterio clnico frente al enfermo, y omiti a tericos que creen ser los poseedores de una nica verdad.
Ellos han logrado demostrar que la ciruga cardiovascular ha progresado gracias a la conciliacin de conocimientos que han hecho grandes avances en la anestesiologa aplicada a este tipo de enfermos. Sabemos que

XV

XVI

Anestesia en el cardipata

(Prlogo)

Captulo

Valoracin cardiovascular
para ciruga no cardiaca
Pastor Luna Ortiz

INTRODUCCIN

diaca y con frecuencia uno se pregunta cules pacientes


pueden beneficiarse con una valoracin cardiovascular
preoperatoria. La estrategia se basa en la valoracin de
marcadores clnicos, capacidad funcional y riesgo especfico de la ciruga (cuadros 11 a 13).

La valoracin preoperatoria y el tratamiento de los pacientes cardipatas sometidos a ciruga no cardiaca requieren un trabajo en equipo y comunicacin entre el paciente, el medico tratante, el anestesilogo, el cardilogo,
el cirujano y el intensivista.

FISIOPATOLOGA DE LAS
COMPLICACIONES CARDIACAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

VALORACIN CLNICA

Las complicaciones cardiacas son la principal causa de


morbilidad perioperatoria y pueden ocurrir entre 1 y 5%

La historia y el examen fsico con electrocardiograma


deben enfocarse en identificar los trastornos cardiacos
potencialmente serios, incluidas la cardiopata isqumica (infarto del miocardio previo y angina de pecho), la
insuficiencia cardiaca y la inestabilidad elctrica (arritmias sintomticas). Adems de identificar la presencia
de enfermedad cardiaca preexistente, es esencial definir
la gravedad de la enfermedad, la estabilidad y el tratamiento previo. Otros factores que ayudan a determinar
el riesgo incluyen:

Cuadro 11. Factores clnicos de


prediccin de riesgo cardiaco
Mayores
Sndromes coronarios inestables
Infarto del miocardio reciente (de 7 a 30 das)
Angina inestable (clases III y IV)
Insuficiencia cardiaca
Arritmias importantes
Enfermedad valvular
Intermedios
Angina moderada (clases I y II)
Infarto del miocardio previo
Insuficiencia cardiaca compensada
Diabetes mellitus
Menores
Edad avanzada
Electrocardiograma anormal
Capacidad funcional baja (< de 4 METs)
Antecedentes de evento vascular cerebral
Hipertensin arterial sistmica descontrolada

S Capacidad funcional.
S Edad.
S Enfermedades comrbidas (diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, disfuncin renal y
enfermedad pulmonar crnica).
S Tipo de ciruga.
La cardiopata isqumica es la causa ms frecuente de
morbimortalidad perioperatoria en la ciruga no car1

Anestesia en el cardipata
Cuadro 12. Requerimientos de energa
para diferentes actividades

1 MET
Puede hacer todo solo
Come, se viste, va al bao
Camina dentro de la casa
Camina de 1 a 2 cuadras
Hace trabajos domsticos
4 METs

4 METs
Sube escaleras
Camina en plano a 4 mph
Corre distancias cortas
Hace trabajo en el hogar
Juega golf, tenis, baila
10 METs

de los pacientes sometidos a ciruga vascular mayor.1,2


Hasta 28% de los pacientes sometidos a ciruga arterial
por debajo de la lnea inguinal y 36% de los casos de
aneurisma de aorta abdominal tienen enfermedad arterial coronaria severa.3
Las complicaciones cardiacas son causadas por una
isquemia miocrdica prolongada o por ruptura de una
placa de ateroma con formacin de trombo subsiguiente
y oclusin de la arteria coronaria4 (figura 11). La isquemia miocrdica prolongada en el perioperatorio puede
ser producida por un aumento de las demandas de oxgeno miocrdico o por disminucin de la oferta. El monitoreo electrocardiogrfico continuo en 151 pacientes con
ciruga vascular mayor mostr 85% de complicaciones
cardiacas (infarto, angina e insuficiencia cardiaca) precedidas por depresin del segmento ST de larga duracin; 5 de 6 infartos del miocardio fueron infartos
noQ.5,6 Fleisher y col. tambin encontraron hallazgos
similares en 145 cirugas no cardiacas de alto riesgo, monitoreadas con electrocardiografa ambulatoria, de las
cuales nueve presentaron complicaciones cardiacas e isquemia miocrdica prolongada (ms de 30 min).

Cuadro 13. Estratificacin


del riesgo de la ciruga
Alto (riesgo mayor de 5%)
Ciruga mayor de urgencia en pacientes de edad avanzada
Ciruga de aorta y vascular
Vascular perifrico
Intermedio (riesgo < 5%)
Cartida
Cabeza y cuello
Abdomen y trax
Ortopedia y prstata
Bajo (riesgo < 1%)
Procedimientos endoscpicos
Cataratas
Glndula mamaria

(Captulo 1)

FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA

Varios estudios han demostrado que la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de 35% aumenta el
riesgo en la ciruga no cardiaca. Los pacientes con disfuncin diastlica severa tambin tienen un riesgo elevado (PDFVI mayor de 12 mmHg). La historia o presencia de insuficiencia cardiaca es una indicacin para
la valoracin de la funcin del ventrculo izquierdo.
Recomendaciones para la valoracin no invasiva de
la funcin ventricular izquierda preoperatoria:
1. Clase I: paciente con insuficiencia cardiaca.
2. Clase IIa: paciente con historia de insuficiencia
cardiaca y disnea de causa desconocida.
3. Clase III: prueba de rutina en pacientes sin insuficiencia cardiaca.

Electrocardiograma de 12 derivaciones
El electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo no
identifica el riesgo perioperatorio aumentado en pacientes sometidos a ciruga de bajo riesgo, pero ciertas
anormalidades electrocardiogrficas son factores clnicos de prediccin de aumento de riesgo cardiovascular
en pacientes de riesgo intermedio y alto.
Recomendaciones para el electrocardiograma de 12
derivaciones preoperatorio:
1. Clase I: episodio reciente de dolor torcico o equivalente a isquemia en pacientes de riesgo intermedio y alto.
2. Clase IIa: paciente asintomtico con diabetes.
3. Clase IIb: paciente con revascularizacin coronaria previa. Hombre asintomtico de ms de 45
aos de edad o mujer de ms de 55 aos, con dos
o ms factores de riesgo coronario. Admisin previa por causa cardiaca.
4. Clase III: prueba de rutina en el paciente asintomtico para procedimientos de bajo riesgo.

Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo con banda sin fin o con bicicleta
con anlisis del electrocardiograma con cardiologa nuclear o con ecocardiografa, o sin ellas, para identificar
isquemia, proporciona informacin importante sobre el
riesgo perioperatorio de infarto del miocardio o de

Valoracin cardiovascular para ciruga no cardiaca

Oclusin arterial coronaria


Hipercoagulabilidad
Activacin de leucocito
Respuesta inflamatoria
Ruptura de placa

Infarto del miocardio perioperatorio

Actividad simptica aumentada


Estrs quirrgico
Suspensin de BB
Uso de simpaticomimticos
Demanda de oxgeno aumentada

Hipertensin
Vasoespasmo
Anemia
Hipoxia
Oferta de oxgeno disminuida

Isquemia miocrdica prolongada


Figura 11. Oclusin arterial coronaria.

muerte cardiaca. La escasa capacidad funcional, particularmente la asociada con isquemia miocrdica, identifica a los pacientes con riesgo aumentado de tener resultados adversos.

Pacientes con sospecha


de enfermedad coronaria
Riesgo alto

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Incluye la isquemia inducida por ejercicio de bajo nivel


(menos de 4 METs o frecuencia cardiaca menor de 100 por
minuto o menos de 70% del valor predicho para la edad)
manifestada por uno o ms de los siguientes factores:
S Segmento ST horizontal o depresin mayor de 0.1
mV.
S Elevacin del segmento ST mayor de 0.1 mV en
derivacin sin infarto.
S Cinco o ms derivaciones anormales.
S Respuesta isqumica persistente durante ms de
tres minutos despus del ejercicio.
S Angina tpica.
Riesgo intermedio
Incluye la isquemia inducida por ejercicio moderado
(de 4 a 6 METs o frecuencia cardiaca entre 100 y 130
latidos por minuto, y de 70 a 80% del valor predicho por
edad) manifestada por uno o ms de los siguientes factores:

S ST horizontal o depresin mayor de 1 mV.


S Angina tpica.
S Respuesta isqumica persistente durante ms de
tres minutos despus del ejercicio.
S Tres o ms derivaciones anormales.
Riesgo bajo
No se presenta isquemia o isquemia inducida durante el
ejercicio de alto nivel (ms de 7 METs o frecuencia cardiaca mayor de 130 latidos por minuto, mayor de 85%
de los valores predichos por edad) y se manifiesta por:
S ST horizontal o depresin mayor de 0.1 mV.
S Angina tpica.
S Una o ms derivaciones anormales.

Prueba de esfuerzo farmacolgica


En los pacientes que no pueden hacer ejercicio, el uso
de frmacos para producir estrs permite identificar los
casos con riesgo de presentar eventos coronarios en el
perioperatorio de la ciruga no cardiaca.
El dipiridamol o la adenosina con talio en imgenes
de perfusin miocrdica parecen tener una alta sensibilidad y especificidad para eventos coronarios perioperatorios cuando se usan en pacientes con factores de prediccin clnicos preexistentes, sobre todo angina de
pecho, diabetes, infarto previo e insuficiencia cardiaca.
La prueba de esfuerzo farmacolgica con ecocardiografa es otro mtodo efectivo para estratificar el riesgo coronario antes de una ciruga no cardiaca.

Anestesia en el cardipata

La ecocardiografa con dobutamina ofrece informacin similar. La oportunidad de valorar la funcin del
ventrculo izquierdo y la disfuncin valvular de manera
simultnea ofrece ventajas en algunos pacientes.
Aunque tanto la prueba de esfuerzo con ejercicio
como la prueba farmacolgica ofrecen informacin
muy til para predecir el riesgo, ningn estudio prospectivo ha establecido firmemente su eficacia para mejorar los resultados perioperatorios o a largo plazo.
El uso de estas pruebas para ayudar a identificar a los
pacientes con lesin del tronco de la coronaria izquierda
o lesin de tres vasos est justificado. La capacidad de
esfuerzo se reporta en METs de ejercicio; un MET es el
consumo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min.
Para que la prueba sea satisfactoria deber ser limitada por sntomas o cubrir 85% de la frecuencia cardiaca
efectiva mxima, que en trminos prcticos puede obtenerse al restarle a 220 la edad del paciente.
Recomendaciones para la prueba de esfuerzo:
S Clase I:
1. Para el diagnstico de un paciente adulto con
probabilidad de enfermedad arterial coronaria.
2. Para el pronstico de pacientes con sospecha o
diagnstico de enfermedad coronaria.
3. Prueba de isquemia miocrdica antes de la revascularizacin coronaria.
4. Valoracin del tratamiento mdico.
S Clase IIa: valoracin de la capacidad fsica.
S Clase IIb:
1. Diagnstico de enfermedad coronaria. Depresin del segmento ST en reposo de menos de 1
mm, tratamiento con digital e hipertrofia ventricular izquierda.
2. Deteccin de reestenosis un mes despus de la
angioplastia.
S Clase III: electrocardiograma normal. Enfermedades comrbidas severas.
Recomendaciones para la angiografa coronaria:
S Clase I:
1. Pacientes con angina grados III y IV, con tratamiento antiisqumico.
2. Pacientes con criterio de alto riesgo en estudios
no invasivos.
3. Supervivientes de muerte sbita, con taquicardia ventricular monomrfica sostenida o polimrfica.
S Clase IIa:
1. Marcadores de riesgo clnico intermedios.
2. Isquemia en pruebas no invasivas.

(Captulo 1)
3. Pruebas no invasivas no diagnsticas.
4. Ciruga no cardiaca urgente.
S Clase IIb:
1. Infarto perioperatorio.
2. Clases III y IV de angina.
S Clase III:
1. Ciruga no cardiaca de bajo riesgo.
2. Buena capacidad fsica (ms de 7 METs).
3. Angina estable con buena funcin ventricular.

Angiografa coronaria
La angiografa coronaria es un procedimiento cruento
que, aunque tiene una baja incidencia de complicaciones, debe realizarse con una cuidadosa seleccin de los
pacientes con base en la historia clnica y las pruebas no
invasivas. Este estudio es clave para establecer el grado
de la enfermedad coronaria y til en la toma de decisiones teraputicas. La coronariografa sigue siendo en la
actualidad la regla de oro en la valoracin de la anatoma de las arterias coronarias.

Manejo de condiciones cardiovasculares


especficas en el perioperatorio
Hipertensin arterial sistmica
La hipertensin severa (presin diastlica mayor de 110
mmHg) debe ser controlada antes de la ciruga. La decisin de posponer la ciruga depende de la urgencia del
procedimiento. Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo, en especial con los b bloqueadores o la
clonidina, para evitar la hipertensin posoperatoria.7
Enfermedad valvular cardiaca
La estenosis artica es un importante factor de riesgo de
complicaciones posoperatorias,8 con un riesgo relativo
(RR) de 5.2 para gradientes de 25 a 50 mmHg.9 Las lesiones estenticas sintomticas, como la estenosis artica y mitral, se asocian con un riesgo de insuficiencia
cardiaca severa o de choque, y muchas veces necesitan
una valvulotoma percutnea o un cambio valvular antes de la ciruga para disminuir el riesgo.
Por el contrario, las insuficiencias valvulares sintomticas (como la insuficiencia artica y mitral) son
usualmente mejor toleradas en el perioperatorio y deben
ser estabilizadas antes de la ciruga con un tratamiento
mdico intensivo y monitoreo.
Miocardiopata hipertrfica
Los pacientes con miocardiopata hipertrfica o dilatada se asocian con una mayor frecuencia de insuficiencia

Valoracin cardiovascular para ciruga no cardiaca


cardiaca; asimismo, tienen el riesgo de exacerbar la obstruccin dinmica al flujo del tracto de salida si se depletan de volumen con la anestesia (bloqueo o general),
puesto que disminuyen el retorno venoso.10
Arritmias y anormalidades de la conduccin
La presencia de arritmias o alteraciones en la conduccin cardiaca ameritan una valoracin cuidadosa de la
enfermedad cardiaca subyacente, la toxicidad por frmacos (digital) o los trastornos metablicos. Debe iniciarse el tratamiento para las arritmias sintomticas o
con reperfusin hemodinmica. Primero hay que tratar
la causa y despus hay que tratar la arritmia.
Las arritmias ventriculares y auriculares fueron inicialmente identificadas como factores de prediccin de
riesgo de complicaciones cardiacas, pero los datos subsecuentes indican que esto se explica por la gravedad de
la cardiopata de base.11
Tromboembolismo venoso
Se necesitan medidas profilcticas para pacientes en
circunstancias clnicas asociadas con tromboembolismo venoso (cuadro 14):
S
S
S
S

Edad avanzada.
Inmovilizacin y parlisis.
Tromboembolismo previo.
Malignidad, ciruga mayor de abdomen, pelvis,
extremidad inferior.
S Obesidad.

S
S
S
S
S
S

Venas varicosas.
Insuficiencia cardiaca.
Infarto del miocardio.
Fractura de cadera.
Estado hipercoagulable.
Altas dosis de estrgenos.

Revascularizacin coronaria preoperatoria


El estudio de ciruga de las arterias coronarias12 demostr que los pacientes con revascularizacin coronaria
antes de la ciruga no cardiaca sometidos a ciruga mayor tienen mejores resultados posoperatorios. La mortalidad perioperatoria es del doble en los pacientes con
tratamiento mdico, en comparacin con los operados
de ciruga coronaria (3.3 vs. 1.7%, p <.05). En los pacientes sometidos a procedimientos electivos no cardiacos y que tienen alto riesgo, los resultados a largo plazo
pueden mejorar con la ciruga de revascularizacin preoperatoria. Recomendaciones para el tratamiento con
bloqueador b adrenrgico:
S Clase I:
1. Paciente con angina, arritmias sintomticas e
hipertensin.
2. Pacientes con alto riesgo de isquemia.
S Clase IIa: hipertensin no tratada, factores de riesgo de enfermedad coronaria.
S Clase IIb: 1 a2 agonistas para control de la hipertensin.
S Clase III: contraindicaciones de bloqueadores b y
a2 agonistas.

Cuadro 14. Guas para profilaxis perioperatorias de tromboembolismo venoso

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tipo de paciente y ciruga


Ciruga menor en paciente menor de 40 aos de edad sin
riesgo de tromboembolia
Riesgo moderado en paciente mayor de 40 aos de edad, sin
riesgo
de tromboembolia
i
d
b
b li

Ciruga mayor en paciente menor de 40 aos de edad, con


riesgo de tromboembolismo
Ciruga de alto riesgo, con riesgo de tromboembolismo

Recomendaciones
Ambulacin temprana
Medias elsticas
Heparina subcutnea en dosis bajas (2 h antes y cada 12 h
despus
Compresin neumtica intermitente
Heparina de bajo peso molecular cada 8 h o compresin neumtica
Heparina en dosis baja, heparina de bajo peso molecular,
dextrn, warfarina
INR 23
Los pacientes de bajo riesgo tienen una frecuencia de trombosis anual < 4% (p. ej., fibrilacin auricular sin evento vascular cerebral, cardiomiopata sin fibrilacin auricular); los
pacientes de riesgo moderado tienen entre 4 y 7% de probabilidad (p. ej., vlvula mitral mecnica, fibrilacin auricular con evento vascular cerebral previo) de riesgo anual de
ms de 7%

Anestesia en el cardipata

(Captulo 1)

Intervencin coronaria percutnea


Varios estudios han demostrado un gran nmero de
complicaciones en los pacientes operados de ciruga no
cardiaca despus de una angioplastia, incluida la ciruga
de urgencia de revascularizacin. Por ello debe posponerse la ciruga una semana despus de la angioplastia
y entre cuatro y seis semanas despus de la colocacin
de stents coronarios.
Tratamiento mdico de cardiopata isqumica
Los estudios actuales indican que la administracin
adecuada de bloqueadores badrenrgicos disminuye la
isquemia perioperatoria y puede reducir el riesgo de infarto del miocardio y muerte sbita en los pacientes de
alto riesgo. Se debe iniciar el tratamiento das o semanas
antes de la ciruga electiva, con dosis que logren una frecuencia cardiaca de reposo de entre 50 y 60 latidos por
minuto.
Consideraciones anestsicas
y manejo transoperatorio
La eleccin de la anestesia y el monitoreo transoperatorio es mejor dejarlos a eleccin del equipo de anestesia.
En una revisin de 141 estudios con 9 559 pacientes se
encontr que la mortalidad total fue un tercio menor en
los pacientes aleatorizados para anestesia neuroaxial.13
Otro metaanlisis de 11 estudios seala que la analgesia
continua con bloqueo peridural durante ms de 24 h en
el posoperatorio reduce la frecuencia de infarto del miocardio de 7.4 a 3.8%.14 El manejo adecuado del dolor
produce una disminucin en la liberacin de catecolaminas y en la hipercoagulabilidad.
Catter en la arteria pulmonar
La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) recomienda tres variables que son importantes para valorar
el riesgobeneficio del uso del catter en la arteria pulmonar.
Recomendaciones para nitroglicerina transoperatoria:
S Clase I: paciente de alto riesgo que est tomando
nitroglicerina, con signos de isquemia y sin hipotensin arterial.
S Clase IIb: profilaxis para prevenir isquemia.
S Clase III: pacientes con hipovolemia e hipotensin arterial.
1. Gravedad de la enfermedad.

2. Magnitud del procedimiento quirrgico.


3. Experiencia con el uso de catter.
Los pacientes que ms se benefician son los que tienen
infarto del miocardio reciente complicado con insuficiencia cardiaca, los que tienen cardiopata isqumica
sometidos a ciruga mayor y los que tienen disfuncin
ventricular izquierda, cardiomiopatas y valvulopatas.
Recomendaciones para catter en arteria pulmonar:
S Clase IIa: riesgo de cambios hemodinmicos
(aneurismas de aorta, pacientes con angina).
S Clase IIb: riesgo de cambios hemodinmicos.
S Clase III: sin riesgo de cambios hemodinmicos.
Monitoreo del segmento ST
Los cambios del segmento ST que indican isquemia
miocrdica son fuertes predictores de infarto del miocardio perioperatorio en los pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga no cardiaca. Las pruebas indican que
el uso adecuado del anlisis computarizado del segmento ST en los pacientes de alto riesgo de isquemia mejora
la sensibilidad para detectar isquemia.
Recomendaciones para monitorear el segmento ST:
S Clase IIa: pacientes con cardiopata isqumica.
S Clase IIb: pacientes con uno o varios factores de
riesgo para enfermedad coronaria.
S Clase III: pacientes con bajo riesgo de enfermedad
coronaria.
Estrategias para disminuir el riesgo cardiaco
El objetivo de las estrategias para disminuir el riesgo
cardiaco consiste en tratar de evitar las complicaciones
perioperatorias que pueden influir sobre los resultados,
e incluyen:
S
S
S
S

Tratamiento mdico.
Revascularizacin coronaria preoperatoria.
Monitoreo perioperatorio.
Manejo anestsico (cuadro 15).

TRATAMIENTO MDICO

Bloqueadores badrenrgicos
Varios estudios clnicos han demostrado que el uso de
bloqueadores b puede reducir la frecuencia de isquemia

Valoracin cardiovascular para ciruga no cardiaca


Cuadro 15. Estrategias para
disminuir el riesgo cardiaco
Tratamiento mdico
Bloqueadores badrenrgicos
Estatinas
Bloqueadores aadrenrgicos
Nitroglicerinadiltiazem
Revascularizacin coronaria preoperatoria
Revascularizacin percutnea (angioplastia)
Ciruga de revascularizacin
Monitoreo perioperatorio
Catter en la arteria pulmonar
Presin venosa central
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Eco transesofgico
Manejo anestsico
Anestesia epidural
Normotermia

miocrdica, infarto del miocardio y mortalidad cardiaca. Polderman y col.15 demostraron el efecto cardioprotector del uso perioperatorio de bloqueadores b en 112
pacientes sometidos a ciruga vascular mayor, todos con
factores de riesgo clnicos y con prueba de dobutamina
positiva. Se dividieron en dos grupos: uno de control y
otro tratado con bisoprolol; la mortalidad a 30 das fue
de 3.3% en el grupo con bisoprolol y de 34% en el grupo
control. Con base en este y otros estudios, los bloqueadores badrenrgicos estn recomendados por la Sociedad Americana del Corazn (AHA) y el Colegio Americano de Cardilogos (ACC) en las guas de valoracin
cardiovascular para ciruga no cardiaca.16

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estatinas
Las estatinas han demostrado tener efecto benfico sobre la aterosclerosis y otras propiedades, adems de que
disminuyen el colesterol. A esto se le ha llamado efecto
pleiotrfico de las estatinas; pueden atenuar la inflamacin en la placa de las arterias coronarias; asimismo,
influyen en la estabilidad de la placa de ateroma y tienen
un efecto antitrombtico, antiproliferativo y de inhibicin de la adhesin de los leucocitos.17
Durazzo y col.18 reportaron una disminucin muy
significativa en la frecuencia de eventos cardiacos a los
seis meses despus de ciruga vascular (atorvastatina
8.3 vs. 26% con placebo).
Lindenauer y col.19 demostraron en 780 591 pacientes
sometidos a ciruga no cardiaca que las estatinas se asocian con una reduccin de 28% de riesgo de mortalidad.

Agonistas adrenrgicos a 2
La clonidina, la dexmedetomidina y el mivazerol dilatan los vasos coronarios posestenticos y disminuyen
los cambios hemodinmicos perioperatorios y la frecuencia de isquemia, por lo que pueden ser utilizados
para disminuir las complicaciones en los pacientes de
alto riesgo.

Normotermia transoperatoria
La hipotermia es muy comn en el perioperatorio y puede producir hipertensin arterial mediada por el simptico con aumento en los niveles de norepinefrina circulante y vasoconstriccin sistmica generalizada. Esta
respuesta adrenrgica y metablica producida por la
hipotermia puede alterar el balance de oxgeno en el
miocardio y producir isquemia. Los pacientes con una
temperatura menor de 35 _C presentan cambios electrocardiogrficos de isquemia, en comparacin con un
grupo normotrmico (36 vs. 13%). En otro estudio de
300 pacientes la normotermia se asoci con una menor
frecuencia de eventos cardiacos (angina, paro cardiaco
e infarto), en comparacin con los pacientes hipotrmicos (1.4 vs. 6.3%).20
Las guas de valoracin cardiovascular preoperatoria
para ciruga no cardiaca fueron actualizadas en 2007
por un comit de la AHA y del ACC.21,22 En general, los
exmenes de laboratorio orientados a la funcin cardiaca slo se deben efectuar si la informacin obtenida va
a cambiar el manejo del paciente. El algoritmo se simplifica en cinco pasos (figura 12).
S Paso 1: si la ciruga no cardiaca es de emergencia,
el paciente debe ser llevado a la sala de operaciones con una adecuada valoracin intraoperatoria
y posoperatoria de la funcin cardiovascular.
S Paso 2: si el paciente tiene una condicin cardiaca
activa, o predictores clnicos mayores, como sndromes coronarios inestables, insuficiencia cardiaca descompensada, estenosis valvulares severas o
arritmias importantes (bloqueo auriculoventricular avanzado, bradicardia sintomtica, taquicardia
ventricular, fibrilacin auricular con frecuencia
ventricular no controlada), entonces la condicin
debe valorarse y tratarse antes de llevar al paciente
a la sala de operaciones.
S Paso 3: si la ciruga es de bajo riesgo, generalmente asociada con menos de 1% de riesgo de evento
cardiaco perioperatorio, se puede proceder con la
ciruga planeada.

Ciruga no cardiaca de emergencia

Sala de operaciones

Valoracin del riesgo


Manejo de factores de riesgo

Valorar y tratar
guas ACC/AHA

Considerar sala de operaciones

No
Enfermedad cardiaca

Paso 2

Anestesia en el cardipata

Paso 1

No
Ciruga bajo riesgo

Paso 3

Proceder con agua

Proceder con ciruga

No

Paso 4

Buena capacidad funcional


> 4 MET
Sin sntomas
No
Paso 5

1 o 2 factores de riesgo

3 o ms factores de riesgo
Ciruga vascular

Sin factores de riesgo

Ciruga de riesgo
intermedio
Ciruga vascular

Ciruga de riesgo intermedio


Proceder con ciruga

Considerar pruebas
Proceder con ciruga
Pruebas no invasivas

(Captulo 1)

Figura 12.

Valoracin cardiovascular para ciruga no cardiaca


S Paso 4: si el paciente tiene buena capacidad funcional (> 4 METs), puede procederse con la ciruga planeada.
S Paso 5: si no tiene buena capacidad funcional, hay
que considerar los factores de riesgo clnicos, predictores clnicos intermedios, que incluyen historia de infarto del miocardio de ms de un mes u
onda Q en el electrocardiograma, historia de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, insuficiencia
renal o historia de evento cerebral vascular.

a cinco semanas para la angioplastia con stent de metal


y un ao o ms para los stents que liberan frmacos. Si
uno de estos pacientes se presenta para ciruga, el dilema ser suspender la terapia antiplaquetaria, pues el paciente tendr el riesgo de un infarto perioperatorio y fallecer, mientras que si la terapia contina el paciente
tiene el riesgo de un sangrado mayor y quiz la muerte.
La recomendacin de las guas indica que si la ciruga
es electiva, deber posponerse hasta que el periodo de
riesgo haya pasado y hacer la ciruga con AspirinaR. Si
el paciente ya no est tomando clopidogrel, se proceder con la ciruga, pero con la administracin de AspirinaR.
Si el paciente requiere una ciruga urgente y tambin
necesita una angioplastia, deber considerarse el riesgo
de sangrado de la ciruga y la urgencia de la misma.
Si el riesgo de sangrado es bajo, se puede poner un
stent y hacer la ciruga con terapia dual. Si el riesgo de
sangrado es alto, se recomienda nada ms la angioplastia si la ciruga se requiere entre 14 y 29 das, y un stent
con frmaco si la ciruga se puede hacer entre 30 y 365
das.

Si el paciente tiene tres o ms factores de riesgo clnico


y est programado para ciruga vascular mayor, se pueden considerar ms exmenes de laboratorio, si stos
van a cambiar el manejo.
La ciruga vascular es el nico tipo de ciruga de alto
riesgo o generalmente asociado con > 5% de riesgo de
evento cardiaco perioperatorio.
Si el paciente tiene uno o dos factores de riesgo clnico y est programado para ciruga vascular, o si tiene
un factor de riesgo y est programado para ciruga de
riesgo intermedio generalmente asociado con 1 a 5% de
riesgo de evento cardiaco perioperatorio, pueden considerarse ms exmenes de laboratorio o proceder con la
ciruga planeada con el uso de bloqueadores b.

Bloqueadores b perioperatorios

Pacientes con angioplastia coronaria

Las pruebas disponibles indican que los bloqueadores


b estn indicados para:

Los pacientes con angioplastia coronaria tienen riesgo


de trombosis en el sitio de la intervencin y usualmente
se les administra terapia antiplaquetaria dual, que consiste en AspirinaR y una tienopiridina, como el clopidogrel.
El periodo de riesgo y la terapia dual varan de dos a
cuatro semanas para la angioplastia sin stent, de cuatro

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a. Pacientes que estn tomando bloqueadores b (indicacin clase I).


b. En ciruga vascular mayor (clase IIa).
c. Pacientes con riesgo de ciruga intermedio. Cuando se usan los bloqueadores b deben iniciarse das
o semanas antes de la ciruga electiva, con el objetivo de mantener entre 65 y 70 latidos por minuto.

REFERENCIAS
1. Kertai MD, Klein J, Bax JJ, Polderman D: Predicting perioperative cardiac risk. Progress in Cardiovasc Dis 2005;47:
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Captulo

Fisiologa cardiovascular

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Carlos Vargas Trujillo

termina la presin arterial y la perfusin orgnica; de


una manera similar, el sistema arterial determina la poscarga ventricular, influida por los mecanorreceptores
ubicados en las cartidas y el arco artico.
Desde estos sensores los impulsos se transportan hacia el centro vasomotor del tronco enceflico por los
nervios glosofarngeo y vago modulando el retorno venoso, el ritmo cardiaco, la contractilidad y la resistencia
arterial. El ritmo cardiaco es dominado por la actividad
cardioinhibidora del sistema nervioso parasimptico.
Un aumento de presin arterial se traduce en un aumento de los impulsos que llegan al centro vasomotor, y esto
ocasiona una inhibicin del tono simptico con predominio del parasimptico, donde el efecto final es una reduccin de la frecuencia cardiaca (FC) y de la presin
arterial. Si la presin arterial disminuye, la frecuencia
de los potenciales generados por los barorreceptores se
atena y da como resultado una disminucin de los impulsos que llegan al centro vasomotor, ocasionando una
estimulacin simptica con un efecto cronotrpico e
inotrpico positivo. La estimulacin simptica tambin
causa una estimulacin de la mdula suprarrenal y libera adrenalina y noradrenalina a la circulacin sistmica,
ocasionando un aumento adicional de la FC y de la contractilidad miocrdica (figura 21).2,57 Un aspecto importante de la actividad del vago sobre la funcin ventricular se puede observar en el paciente con infarto del
miocardio, donde la restauracin del tono vagal disminuye las arritmias y la isquemia inducida por la reperfusin, con una reduccin del riesgo de muerte sbita despus del infarto del miocardio.8
Los barorreceptores venosos se localizan en la aurcula derecha y en los grandes vasos venosos. El estiramiento de la fibra auricular por incremento del volumen

El corazn est constituido por dos bombas: una derecha, integrada por la aurcula y el ventrculo derecho
(sistema de baja presin), donde el pulmn ofrece resistencia baja al flujo sanguneo en condiciones normales;
y otra izquierda, representada por la aurcula y el ventrculo izquierdo (VI), que constituyen un sistema de alta
presin, necesario para vencer la resistencia al flujo sanguneo. La contraccin de las aurculas contribuye a
25% del llenado ventricular; en situaciones donde se
pierde la contraccin auricular (p. ej., fibrilacin auricular, ritmo de la unin, bloqueo auriculoventricular),
el corazn puede funcionar de forma eficaz, puesto que
bombea entre 300 y 400 veces ms sangre de la necesaria por el cuerpo. Sin embargo, en situaciones donde la
demanda supere al aporte, como ocurre durante el ejercicio, el gasto cardiaco (GC) puede verse afectado y el
paciente puede exhibir signos de falla cardiaca.13
La funcin primaria del corazn es aportar oxgeno
suficiente para cubrir los requerimientos metablicos;
en condiciones normales, el corazn puede aumentar o
disminuir su funcin de acuerdo con las necesidades tisulares, que pueden variar con el ejercicio, las enfermedades cardiacas, el trauma, la ciruga o los frmacos. El
mecanismo de bomba est influido por determinantes
primarios y secundarios; entre los primarios se encuentran el ritmo cardiaco, la precarga, la poscarga y la contractilidad, y entre los secundarios los que se relacionan
con el aporte y consumo de oxgeno, el estado cido
base y metablico, el retorno venoso, el volumen sanguneo total, la respiracin y la posicin del cuerpo.46
Los factores primarios son codependientes, por lo
que si alguno de ellos se ve afectado, compromete la
funcin de los otros. Cuando se combinan estos factores
con las resistencias vasculares sistmicas (RVS), se de11

12

Anestesia en el cardipata

(Captulo 2)

Sistema nervioso
central

Retorno venoso

Mecanorreceptores
Ritmo/frecuencia
Precarga

Presin arterial

Gasto cardiaco

Contractilidad

Resistencias
vasculares

Poscarga

Volumen intravascular

Figura 21. Determinantes que mantienen la integridad de la circulacin.

en la cmara estimula los receptores (precarga) y activa


la contraccin; si existe un estmulo continuo, se genera
taquicardia; por el contrario, una disminucin de la presin auricular conlleva a bradicardia. A este reflejo se
le conoce como Bainbridge.2,9
Los barorreceptores arteriales y venosos tienen respuestas opuestas al mismo estmulo, lo cual puede explicarse porque los barorreceptores venosos detectan la
precarga y los arteriales la poscarga, con efectos opuestos en el GC. Tambin se ha mencionado que los barorreceptores venosos son predominantes sobre los arteriales. Un ejemplo claro se observa durante la anestesia
espinal o peridural, donde la bradicardia quiz est relacionada con la hipotensin ms que con la altura del bloqueo; en teora, la hipotensin arterial debera producir
taquicardia refleja a travs de los barorreceptores arteriales; sin embargo, la bradicardia es ms comn. Una
reduccin de la presin venosa disminuira la FC y la hipotensin por otras causas llevara a una taquicardia
mediada por factores humorales y por los barorreceptores arteriales.2,6,9

curvas relacionadas entre presin y volumen en las diversas fases del ciclo (figura 22).
Esta secuencia est estructurada por dos fases: sstole
y distole; la primera tiene la tarea de expulsar sangre
hacia la periferia y la segunda permite el llenado del
ventrculo. Tres fases comprenden la sstole: contraccin isovolumtrica, eyeccin rpida y eyeccin lenta,
la cual representa dos quintas partes del latido cardiaco;
la distole est constituida por la relajacin isovolumtrica, el llenado rpido y el llenado lento ventricular, que
durante la taquicardia del ciclo se acorta a expensas de
la distole.4,7,9,10
La sstole es representada por un rpido incremento
en la presin y est acompaada de una disminucin en
el volumen; la distole se caracteriza por una disminucin en la presin seguida de un incremento en el volumen.11

Contraccin

Consiste en una secuencia de eventos mecnicos que


permite, a travs de gradientes de presin, bombear el
volumen sanguneo a las diversas partes del cuerpo mediante varios mecanismos, que incluyen actividad elctrica, presin y volumen dentro de las cmaras, apertura
y cierre de las vlvulas cardiacas y el flujo contenido en
el sistema circulatorio, los cuales dibujan una serie de

Relajacin

CICLO CARDIACO

Presin

Eyeccin

Llenado
Volumen
Figura 22. Diagrama presinvolumen del ciclo cardiaco.

Fisiologa cardiovascular

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Fases del ciclo cardiaco

1. Sstole auricular. Representada por la despolarizacin de las aurculas a partir del nodo sinoauricular (NSA), que permite un acoplamiento de
excitacincontraccin en la aurcula (sstole auricular), consintiendo que en la fase tarda de la
distole ventricular otorgue entre 25 y 30% del volumen de llenado ventricular. La contraccin auricular corresponde al pico de la onda p en el electrocardiograma (ECG), mientras que en la curva
de presin venosa forma la onda a antes del cierre
de las vlvulas auriculoventriculares (VAV). Durante esta fase puede escucharse de forma anormal
un cuarto ruido (S4), conocido tambin como galope auricular, que ocurre al final del vaciado auricular despus de la contraccin. Se presenta en falla cardiaca congestiva hipertrfica, embolismo
pulmonar masivo, incompetencia tricuspdea o
cor pulmonale.1,2,4
2. Contraccin isovolumtrica. Esta fase representa el inicio de la contraccin ventricular, que tiene
lugar con la despolarizacin ventricular con el
impulso elctrico desde el nodo AV, con incremento de la presin dentro de la cmara ventricular que
excede la presin auricular y fuerza el cierre de las
VAV, mientras las semilunares permanecen cerradas. En este momento no hay entrada ni salida de
volumen (volumen constante), pero la presin
dentro de la cmara se incrementa hasta acercarse
a las presiones de apertura de las vlvulas artica
y pulmonar: el punto mnimo de presin (presin
diastlica). El incremento de presin condiciona
una protrusin de las VAV hacia las aurculas, generando la onda c en la curva venosa. En el ECG,
la propagacin del impulso elctrico del nodo AV
hacia el haz de His y las fibras de Purkinje da paso
a la despolarizacin ventricular y est representado con el complejo QRS. Al cerrarse las VAV se
produce un cambio abrupto del flujo de sangre con
turbulencia, que genera el primer sonido cardiaco
(S1).
3. Eyeccin rpida. El incremento de presin en la
cmara ventricular excede la presin de reposo de
la arteria pulmonar y de la aorta, se abren las vlvulas semilunares y se inicia la fase de eyeccin,
permitiendo el paso del volumen sanguneo a travs de las valvas, debido al gradiente de presin, lo
cual logra un pico mximo (presin sistlica). Esta
fase de eyeccin permite disminuir el volumen
ventricular, logrando el mximo flujo artico.

13

4. Eyeccin lenta. Una vez terminada la contraccin


del ventrculo, el flujo artico disminuye en compaa de la cada de volumen. El volumen mnimo
ventricular al final de esta fase se conoce como volumen diastlico final (VDF); la diferencia entre
ste y el volumen sistlico final (VSF) es el volumen latido o sistlico (VL), y la proporcin que representa es la fraccin de eyeccin (FE).
VL = VDFVSF
Para la FE = (VDFVSF)/VDF o FE = VL/VDF

Durante ese tiempo las aurculas se siguen llenando por flujo continuo de las venas cavas y pulmonares, produciendo un incremento en las presiones
auriculares, que forman la onda v. En el ECG aparece la onda T como parte de la repolarizacin
ventricular; el final de la onda T marca el final de
la sstole ventricular elctrica.5,6 Al igualarse el
gradiente de presin entre el VI y la aorta llega el
final de la fase de eyeccin, que permite el cierre
de las vlvulas semilunares.
5. Relajacin isovolumtrica. Las VAV estn cerradas
y hay una rpida cada de la presin intraventricular, sin cambios en el volumen. Desde el inicio de
la contraccin isovolumtrica no hay entrada de
flujo en la cmara ventricular, lo cual provoca un
gradiente adverso de presin de la aorta hacia el VI
produciendo un reflujo limitado por el cierre de las
vlvulas semilunares; el rebote contra estas ltimas genera una pequea muesca en la curva de
presin arterial de dos picos, llamada onda dcrota. En este momento se ausculta el segundo ruido
(S2), debido al cierre de la vlvulas semilunares.5,6,9 La rpida y completa relajacin ventricular
es un prerrequisito necesario para la adaptacin
del GC en precarga, estmulo inotrpico y cambios en el ritmo cardiaco. Entre el cierre de la vlvula artica y la apertura de la vlvula mitral ocurre la mayor cada de presin en el VI, permitiendo
un llenado rpido diastlico coronario, principalmente de la coronaria izquierda. De esta forma, la
relajacin del VI contribuye a una adecuada perfusin coronaria.12
6. Llenado ventricular rpido. Se abren las VAV y
la sangre acumulada en las aurculas fluye rpidamente hacia los ventrculos. Se describe un efecto
de aspiradora del ventrculo al relajarse, pues genera un vaco funcional con efecto de succin hacia el ventrculo, lo cual acelera el llenado y aporta
50% del llenado ventricular. En este punto puede
auscultarse un tercer ruido (S3) en los pacientes
con ventrculos dilatados o volmenes residuales

Sstole
auricular

Relajacin
isomtrica

(Captulo 2)

Con. isom.

Anestesia en el cardipata

Expulsin
Rpida

Lenta

Llenado
Rpido

Lento

R
T

EKG

120
Presin
artica

100
Presin
ventrculo
izquierdo

Presin (mmHg)

80
60
Sstole
40

v
20

Presin
auricular

Volumen (mL)

Flujo (mL/seg)

Vlvula

14

Flujo ventricular

80
4o

0
0
Sonidos
MItral
artica

1o

Volumen
ventricular
3 o Ruidos
cardiacos

2o

Cerrada
Cerrada
0.11
0

0.06
0.1

0.12
0.2

0.17
Tiempo (seg)

0.09

0.09
0.5

0.16 seg
0.6

0.7

Figura 23. Fases del ciclo cardiaco. Con. isom.: contraccin isomtrica.

elevados cuando se produce turbulencia al estrellarse la sangre proveniente de la aurcula con el


remanente, conocido como galope.
7. Llenado ventricular lento. Se inicia la distasis
(llenado lento) y se aporta 20% del volumen ventricular, quedando el 30% restante a la contraccin
auricular. Esta fase termina con la nueva despolarizacin del NSA, dando origen a la onda P (figura
23).11

GASTO CARDIACO
Es la cantidad de sangre que fluye dentro de la circulacin por minuto. No slo depende de la funcin contrctil del corazn, sino tambin del sistema vascular y de
los mecanismos reguladores anteriormente sealados.
La ecuacin que determina el GC est dada por el VL
y la FC.

Fisiologa cardiovascular
GC = VL x FC

Un adulto de 70 kg en condiciones normales tiene un


GC de entre 5 y 6 L/min, que puede incrementarse incluso hasta 30 L/min en condiciones de alta demanda metablica. El ndice cardiaco (IC) es ms especfico si se
considera el rea de superficie corporal, con valores
normales para un adulto de 2.5 a 3.5 L/min/m2.
IC = (VL x FC)/ASC o IC = GC/ASC

El VL es la cantidad de sangre eyectada por los ventrculos en cada contraccin, cuyas determinantes son las
involucradas en las mediciones de fuerzavelocidad
longitud (precarga, poscarga y contractilidad).
La velocidad de flujo sanguneo hace referencia al
desplazamiento que sufre el volumen sanguneo dentro
de un vaso en orden de tiempo, y se expresa de la siguiente manera:
V = Q/A cm/seg

Donde
V = velocidad (cm/seg).
Q = flujo sanguneo (cm3/seg).
A = rea de desplazamiento (cm2).5

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Precarga
Se conoce tambin como el estrs de la pared al final de
la distole, determinada por el volumen diastlico final
ventricular, la presin diastlica final y el grosor de la
pared. En un adulto de 70 kg el volumen diastlico final
del ventrculo izquierdo (VDFVI) se estima de 70 a 100
mL/m2, con la generacin de una presin diastlica final
de 12 mmHg, siempre que la distensibilidad del VI sea
normal. En general, la precarga del VI se estima con el
valor de la presin de la aurcula izquierda (PAI), la presin de oclusin de la arteria pulmonar o cua (PCP), y
la presin diastlica de la arteria pulmonar. En el lado
derecho, el valor se estima con la presin venosa central
(PVC). La precisin de estas mediciones est determinada por la distensibilidad y funcionalidad de los ventrculos, las condiciones pulmonares normales y la integridad de las vlvulas semilunares y de las VAV.
Los factores que pueden afectar la precarga incluyen
el volumen sanguneo, la presin intratorcica, la presin intrapericrdica, el tono venoso, la contractilidad
y la contribucin auricular al llenado ventricular (patada auricular).
El volumen sanguneo circulante en los hombres
adultos se calcula de 65 mL/kg, mientras en la mujer es

15

de 63 mL/kg. El total de este volumen se distribuye de


la siguiente manera: 16% en el sistema arterial, 64% en
el venoso y 5% en los capilares; el 15% restante se distribuye en las cmaras ventriculares y el sistema pulmonar. La mayora del volumen sanguneo se encuentra en
el sistema venoso, debido a que la distensibilidad de estos vasos es 20 veces mayor que en el sistema arterial.
La distensibilidad es definida por la relacin de los cambios de volumen (dV) sobre los cambios de la presin
(dP), de tal forma que la presin venosa puede ser aumentada por la administracin de fluido dentro del sistema venoso o por una disminucin en la distensibilidad
venosa.
El gradiente de presin entre el sistema venoso perifrico y el sistema venoso central permite el retorno de
la sangre hacia el corazn derecho, permitiendo el llenado de la cmara ventricular derecha; el sistema pulmonar es un sistema de baja presin con alta distensibilidad,
donde la presin venosa pulmonar est determinada por
el flujo sanguneo, el tono poscapilar, la presin intrapulmonar y la impedancia de la aurcula izquierda/
VI.5,6,9 Los incrementos en la FC permiten una disminucin de la precarga al disminuir la duracin de la distole, situacin que debe considerarse en pacientes que
presentan disfuncin ventricular, principalmente derecha. La ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) disminuye la precarga del
VI, que constituye una medida de tratamiento durante
la falla ventricular izquierda.13

Poscarga
Se considera como la fuerza que se opone a la pared ventricular durante la sstole o como la impedancia arterial
a la eyeccin del VL, definida como el estrs de la pared
ventricular en la sstole; es la carga que la pared ventricular tiene que soportar para la eyeccin del VL. Debido
a que el VI se asocia con la circulacin sistmica a travs
del paso por la vlvula artica, el volumen sistlico y la
presin generada por el VI pueden verse influidos por
la distensibilidad y la resistencia del sistema arterial. La
RVS se obtiene de la siguiente forma:
RVS = (PAMPVC)/GC x 80

Los incrementos en la RVS se acompaan de una disminucin del GC y una disminucin de las RVS con incrementos del GC. En la falla ventricular izquierda y derecha, la reduccin de la poscarga es una alternativa de
tratamiento; por ejemplo, si un paciente tiene una PAM
con PVC de 8 y una RVS de 1 088, alcanzar un GC de
5; si se incrementan las RVS a 1 813, el GC disminuye
hasta 3 L/min (figura 24).2,6,9

Anestesia en el cardipata
1 000

280
1 500

Gasto cardiaco

(Captulo 2)

4
2 000
3

2 500

Presin del VI (mmHg)

16

240
200
VL 2 VL
3

160
VL 1

120
60

12
50

PCP
Figura 24. Relacin entre el GC y las RVS.

RVS = (PAMPVC)/GC x 80.


Despejando: RVS x GC = (PAMPVC) x 80.
Finalmente: GC = (PAMPVC) x 80/RVS.

De acuerdo con la ley de Ohm, la presin generada durante la eyeccin a travs de la arteria es proporcional
al flujo y a la resistencia:
P = Q/R

Donde,
Q = flujo.
R = resistencia que se opone al flujo.
Existe una relacin inversa entre el VL y la presin en
el VI. Cuando se incrementa de manera brusca la presin arterial sistlica, el VL disminuye con un incremento del VDFVI (autorregulacin heteromtrica) y
posteriormente el incremento del VDFVI es seguido de
una mayor fuerza de contraccin con ms estrs en la
pared mientras se normaliza la PDFVI y el VDFVI, lo
cual se conoce como fenmeno de Anrep.14 En l, el
VL1 por incremento de la presin pasa a VL2 (menor volumen) y posteriormente se ajusta con un aumento del
VDFVI (VL3)2,9 (figura 25).
El volumen y la curva del pulso arterial estn determinados por la combinacin de factores, como el volumen eyectado del ventrculo izquierdo, la velocidad de
eyeccin, la distensibilidad y la capacidad del sistema
arterial y de la onda de presin que resulta del flujo antergrado y de la presin de pulso que retorna desde la circulacin perifrica; esta ltima es la diferencial entre las
presiones sistlica y diastlica, determinada por el volumen sistlico y la distensibilidad arterial. La presin
arterial se incrementa con la edad, debido a la disminucin de la distensibilidad.2

100
150
Volumen del VI (mL)

200

Figura 25. Relacin entre el volumenpresin del VI y los


efectos sobre el VL.

Contractilidad
Propiedad intrnseca de la clula cardiaca que define la
cantidad de trabajo que el corazn puede efectuar; est
determinada por la disponibilidad de calcio (Ca2+) intracelular. El proceso de excitacincontraccin en la
clula cardiaca empieza con el potencial de accin; la
despolarizacin inicial (debida principalmente a las corrientes de Na+) activa los canales tipo LCa2+, permitiendo la liberacin de Ca2+ desde los depsitos en el retculo sarcoplsmico (RS) mediante uno de los canales
inicos ms complejos que liberan Ca2+ intracelular, conocido como receptor de radiodin (RR),1517 que eleva
la concentracin de Ca2+ y provoca la unin de ste con
la fraccin C de la troponina, para activar el sitio activo
de unin de actinamiosina y permitir as la contraccin. Para la relajacin es necesario disminuir la concentracin de Ca2+ en el citosol, liberando troponina C,
lo cual ocurre al activarse la bomba Ca2+/ATPasa en el
RS y en el sarcolema al activarse la bomba Na+/Ca2+
en el sarcolema, y mediante los canales de Ca2+ mitocondriales (figura 26). En condiciones normales, cerca
de 70% del Ca2+ ingresa en el RS por la va Ca2+/ATPasa
y casi 30% es enviado al espacio extracelular por la
bomba Na+/Ca2+.1619 En la falla cardiaca existe un efecto de regulacin baja en la bomba Ca2+/ATPasa y de
regulacin alta en la funcin de la bomba Na+/Ca2+,
que declinan la concentracin de Ca2+ en el citosol y evitan que durante la contraccin exista menos liberacin
de Ca2+ desde el RS, ocasionando disfuncin diastlica.13,18,2022 El empleo de inotrpicos favorece la liberacin o el incremento de Ca2+ intracelular.
Aunque la actividad contrctil est influida por mecanismos hormonales, nerviosos y electrofisiolgicos,

Fisiologa cardiovascular
K

Na

Na

Espacio extracelular

Na
ATP

Na

ATP

NC

Na
Na

RS
RR

Tbulo T

Cl

Ca

Ca

17

K
Na
Ca
Na

Na

Ca
ATP

Ca
H

Na

Ca

Ca

Ca
NC
Na
Na

Na

Citosol

Microfilamentos

Figura 26. Transporte de Ca2+ en el miocito. ATP = bomba Ca2+/ATPasa; NC = bomba Na+/Ca2+.

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el corazn posee mecanismos intrnsecos mediante los


cuales puede adaptar el GC a los cambios hemodinmicos. Un incremento en el VDFVI provocado por un aumento en la poscarga o en el retorno venoso produce una
contraccin ms enrgica fenmeno conocido como
mecanismo de FrankStarling, que permite que el corazn incremente su producto en respuesta a una mayor
interaccin entre los puentes cruzados con actina, con
una reduccin en los espacios laterales de los miofilamentos, permitiendo una mayor fuerza de contraccin
con mejor disposicin de Ca2+ (figura 27).14,2224
Las clulas cardiacas tienen poca o nula capacidad de
proliferacin, de modo que la hipertrofia es consecuencia de un incremento en el tamao del miocito. En la hipertrofia compensadora existe un mecanismo adaptativo que permite que el GC normalice el estrs de la
pared.

Actina

Ca 2+

Tropomiosina
Miosina

El principio de Laplace establece que el estrs de la


pared (considerada como el final de la sstole ventricular o poscarga) es determinado por la presin intraluminal, el tamao de la cmara y el grosor de la pared:
a = pr/2 h

Donde
a = estrs de la pared.
p = presin intracavitaria.
r = radio interno de la cmara.
h = grosor de la pared.
Cuando se padece hipertensin arterial, un incremento
en la presin resulta en un incremento del estrs en la
pared, con un incremento reactivo del grosor, que normaliza el estrs y preserva la funcin sistlica. La remodelacin hipertrfica a largo plazo se asocia con dilatacin ventricular progresiva (figura 28).25

Actina
Mg 2+

Ca 2+

Mg 2+

Tropomiosina
Miosina

Figura 27. El diagrama demuestra la disminucin del espacio entre los filamentos de actina y miosina, aumentando la probabilidad de interaccin de los puentes cruzados.

18

Anestesia en el cardipata
Crecimiento del
cardiomiocito

Normal

(Captulo 2)

Muerte del
cardiomiocito

Hipertrofia
compensada

Cardiomiopata
dilatada

Figura 28. Desarrollo y progresin de la hipertrofia.

Ritmo cardiaco
Es uno de los factores determinantes del GC con mayor
variacin, controlada por mltiples sistemas como el de
conduccin, el sistema nervioso central y el sistema nervioso autnomo, que responden a diversos estmulos internos y externos. El sistema de conduccin se encarga
de generar el ritmo cardiaco y opera de forma independiente al sistema neurolgico, aunque ste puede modular la frecuencia; por ejemplo, los estmulos del sistema
nervioso simptico incrementan la FC, mientras que la
respuesta a travs del vago la disminuye. En condiciones normales, la FC se encuentra en un rango de 60 a 80
latidos por minuto y es controlada sobre todo por el tono
vagal.

METABOLISMO ENERGTICO

La glucosa y los cidos grasos son los sustratos metablicos primarios del corazn. La glucosa es degradada
parcialmente en el citosol hasta formar cido pirvico,
lo cual produce una pequea cantidad de ATP; ms tarde, el cido pirvico entra en la mitocondria, donde se
transforma en acetilCoA.
Los cidos grasos pasan directamente al interior de
la mitocondria, donde tambin se transforman en acetilCoA mediante una serie de pasos oxidativos; a partir
de aqu se incorporan al ciclo de Krebs, donde se realizan los efectos de reduccin de nicotinamidaadenina
dinucletido (NAD) y flavinaadeninadinucletido
(FAD).
Los sustratos producidos en los diferentes pasos del
ciclo de Krebs sufren la accin de las deshidrogenasas,
transportando electrones hasta el oxgeno intracelular
en las crestas mitocondriales, donde se combinan con el
hidrgeno para formar agua. El paso de un eslabn a
otro produce energa que se almacena en los enlaces de
ATP mediante el proceso de fosforilacin oxidativa,

donde el magnesio es necesario y est favorecido por la


insulina.9,26
El ATP se forma a partir del ADP y el fosfato inorgnico activado en los pasos de la cadena respiratoria
NAD, FAD, citocromo Q, b y a. Cada molcula de
glucosa produce 38 ATPs, que ofrecen 35% del consumo en el miocardio; el resto se obtiene principalmente
de los cidos grasos.
El proceso de boxidacin de los cidos grasos es exclusivamente aerbico y su activacin es catalizada por
la acetilCoA sintetasa, que forma un compuesto conocido como acetilCoAcarnitina, para poder atravesar
la membrana mitocondrial.
El metabolismo de una molcula de un cido graso
de 16 tomos de carbono da lugar a la sntesis de 131
molculas ATP.
La utilizacin de cidos grasos est limitada por la
oxidacin de acetilCoA, que al aumentar el trabajo miocrdico incrementa notablemente el consumo de oxgeno. Las coenzimas NAD/NADH regulan la integracin
de la gluclisis anaerobia en el metabolismo oxidativo.
En condiciones normales predomina la NAD, pero en la
isquemia se acumulan NADH y iones de hidrgeno,
produciendo un cido intracelular que inhibe la produccin anaerbica de las ATP.3,9,26
La ley de accin de masas establece que, a medida
que se acumulan los productos finales de una reaccin
qumica en un medio de reaccin, la velocidad de la
reaccin disminuye y se aproxima a cero. Los productos
finales de la reaccin glucoltica son la formacin de
cido pirvico y los tomos de hidrgeno combinados
con el NAD para formar NADH y H+; la acumulacin
de cualquiera de ellos, o de ambos, detendra el proceso
glucoltico y evitara la formacin posterior de ATP.
Cuando sus cantidades comienzan a resultar excesivas,
estos dos productos finales reaccionan entre s para formar cido lctico:
OH
CH 3

cido pirvico
COOH + NADH + H

Deshidrogenasa
lctica

OH
CH 3

C
H

COOH + NAD
cido lctico

En condiciones anaerbicas, la mayor parte del cido


pirvico se convierte en cido lctico y se difunde fuera
del miocito. Cuando se recupera el metabolismo aerbico, el cido lctico se convierte rpidamente en cido
pirvico y NADH ms H+, generando nuevamente
grandes cantidades de ATP (figura 29).3,9,26,27

Fisiologa cardiovascular
Lactato

Glucosa

19

AGL

Gluclisis
Lactato

G6P

Membrana externa
Mitocondria

Citosol

Piruvato

Membrana interna

ActilCoA
Carnitin

2x2H+

2H+ e

boxidacin

FAD

FADH

NADH + H+

FAD+

2H+

2H+
2H+
1/2 O2 H 2 O

ActilCoA
Ciclo de
Krebs

Cadena respiratoria

NAD+

3H +

Pi

ADP

3H+

ADP + Pi

ATP
Matriz
mitocondrial

FADH
Figura 29. Metabolismo energtico del miocardio.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FUNCIN MECNICA DEL CORAZN

Las miofibrillas estn compuestas por sarcmeras, repetidas en forma longitudinal y separadas por dos lneas
oscuras denominadas lneas Z. Las miofibrillas contienen filamentos gruesos y delgados formados por protenas contrctiles: los gruesos se encuentran en el centro
de la sarcmera (miosina) y de ellos salen proyecciones
llamadas puentes cruzados, que son fundamentales para
la contraccin muscular. Los filamentos delgados contienen actina, tropomiosina y troponina, y estn unidos
a la lnea Z.
Las fibras miocrdicas tienen dos tipos de redes de
tbulos: los T, formados por invaginaciones de la superficie de la membrana muscular localizados en la lnea Z,
y el RS, sistema tubular que se encuentra entre las miofibrillas y se comunica con los tbulos T por medio de cisternas terminales. El evento de contraccinexcitacin
involucra dos protenas: la del receptor de dihidropiridina y la del RR, ambos canales de Ca2+; los msculos cardiaco y esqueltico tienen diferentes isoformas de estos
receptores, pero en el ltimo el receptor de dihidropiridina est compuesto por cuatro subunidades: a1S, a2d,
b y g, mientras que el msculo cardiaco contienen slo
tres: a1C, a2d y b. La subunidad a1 forma el poro y contiene el sitio especfico de unin con los frmacos. El
mecanismo de estos receptores en el msculo cardiaco
involucra la liberacin de Ca2+ inducida por Ca2+, que
funciona como un canal voltaje dependiente de Ca2+ que
permite la entrada de Ca2+ del extracelular e incrementa
la concentracin en el intracelular estimulando la apertura del RR y la liberacin de Ca2+ desde el RS. La calmodulina es una protena que tambin se ha relacionado

con la liberacin de Ca2+, pues se une a los receptores


de dihidropiridina y RR regula su actividad (figura
210).2729

ACTIVIDAD ELCTRICA DEL CORAZN

Despus de que se inicia la conduccin elctrica, sta se


extiende de manera coordinada a travs de una red de
clulas especializadas, que permiten la contraccin cronometrada. La funcin de marcapaso y la conduccin

a2 d

Receptor de
dihidropiridina
Membrana de tbulo T
Citoplasma

a 1C

Calmodulina
b

Ca2+
Ca2+

Ca2+

Ca2+

Calmodulina

Membrana del RS

Figura 210. Receptores involucrados en el mecanismo de


contraccinexcitacin.

20

Anestesia en el cardipata

(Captulo 2)

dependen de movimientos inicos que ocurren en uno


y otro lado de la membrana celular.
El potencial de accin de la clula miocrdica se clasifica de acuerdo con su respuesta, sea rpida o lenta. La
respuesta rpida ocurre en los miocitos de las aurculas
y los ventrculos mediante fibras de conduccin especializadas (fibras de Purkinje). Las de respuesta lenta se
encuentran en el NSA y el nodo AV.30,31
A continuacin se describe el potencial de accin de
las aurculas, los ventrculos y las fibras de Purkinje.
Durante la fase de reposo, la clula cardiaca tiene un potencial negativo al compararlo con el exterior y describe
diversas fases:
S Fase 0. Durante el reposo, el potencial de membrana es de aproximadamente 90 mV. Cuando la
clula es estimulada de manera apropiada, ocurren
diversos cambios inicos que modifican el potencial de membrana; primero ocurre un aumento rpido que va de 90 mV a +20 mV, causado por el
incremento transitorio en la conductancia del Na+.
S Fase 1. Periodo de estancamiento donde se inicia
la repolarizacin causada por el movimiento del
ion K+ fuera de la clula y por la disminucin de
la conductancia al Na+.
S Fase 2. Se conoce como meseta y es donde se
abren los canales de Ca2+ , para provocar un incremento significativo de este electrlito dentro de la
clula miocrdica.
S Fase 3. Repolarizacin causada por la mayor salida
de K+ con hiperpolarizacin de la membrana,
acompaada de inactivacin de los canales de Ca2+.
S Fase 4. Momento en que la membrana se encuentra en reposo; el potencial de membrana est cerca
del potencial de equilibrio del K+ (figura 211A).

mV

mV

NSA

+20
0
20
40
60
80
100
+20
0
20
40
60
80
100

Canal de K +

400 seg
B 1

3
200 seg

La membrana celular de las clulas cardiacas est formada por una bicapa de fosfolpidos que no son permeables a los cationes hidroflicos de K+, Na+ y Ca2+. Dichos cationes se mueven al otro lado de la membrana a
travs de varias protenas de membrana que sirven de
canales para cada catin en particular y no pueden atra-

K+

ATPasa
2Na+

S Fase 0. Inicia el potencial de accin causado por


un incremento en la corriente de Ca2+ al interior de
la clula; esta fase tambin ocurre en el nodo AV
y las fases 1 y 2 no estn presentes.
S Fase 3. Denota la repolarizacin causada por incrementos en la conductancia al K+ con mayor salida de K+.
S Fase 4. Despolarizacin lenta causada por la conductancia al Na+, que resulta en una mayor entrada
de Na+ a la clula (figura 211B).

2Na+

Ca 2+

Las clulas del NSA y del nodo AV se caracterizan por


una despolarizacin progresiva durante la fase 4, conocida como potencial de marcapaso. Las fases que
comprende son:

3Na+

Ca 2+

Figura 211. Potencial de accin.

Na+
K+

3Na+

ADP + Pi
ATP

Na+
2K+

Bomba Na+ Ca 2+
Figura 212. Intercambio inico.

Transporte
activo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fisiologa cardiovascular
vesar la barrera si no se cuenta con estos canales inicos.
El movimiento de estos cationes obedece a las leyes de
difusin simple.
Algunos de estos canales son abiertos o cerrados por
los cambios en el potencial de membrana, como ocurre
con los canales rpidos de Na+, responsables de la fase
0 del potencial de accin (canales dependientes de voltaje).
Tambin hay canales que responden a cambios en la
concentracin de neurotransmisores, hormonas o frmacos (canales dependientes de descarga); por ejemplo, los encontrados en el msculo liso de los vasos sanguneos, que responden a la norepinefrina y permiten la
entrada de Ca2+.
Otros cationes se unen a protenas y se intercambian
de un lugar a otro de la membrana, obedeciendo a un
gradiente elctrico o de concentracin, donde el transporte es por difusin facilitada, como ocurre con el intercambio de Na+ con Ca2+. Por ltimo, cuando el transporte se realiza en contra de sus gradientes elctricos o
de concentracin, se requiere energa para realizar los
movimientos; el ejemplo ms claro de esto es la bomba
ATPasa, una protena que extrae tres molculas de Na+
e introduce dos molculas de K+, mediante energa obtenida por ATP (figura 212).5,6,32,33
Los gradientes de Na+, K+ y Ca2+ estn equilibrados
mediante las protenas de membrana; si el suministro de
energa en la clula est disminuido por un mal aporte
de oxgeno, el transporte activo se ve afectado y origina
una reduccin en los gradientes de concentracin, que
afectan la actividad elctrica del corazn. El transporte
activo se encarga de mantener las concentraciones de
K+ altas en el interior de la clula y las de Ca2+ y Na+
bajas; estos cationes tienden a difundirse a travs de la
membrana por sus gradientes elctricos. Las vas de escape para el K+ en la membrana estn abiertas y la permeabilidad es mucho ms alta que para el Na+ y el Ca2+.
Cuando el K+ se difunde desde la clula, deja a la clula
menos permeable a los aniones, creando en el interior
de la clula un ambiente electronegativo.34
La actividad del NSA se lleva a cabo principalmente
por conduccin de clulaclula, adems de las vas especializadas dentro de la aurcula (tractos internodales);

NSA

21

Msculo auricular
0.5 m/seg

Nodo AV
Fibras de
Purkinje
4 m/seg

Nodo AV
2 m/seg
Msculo
ventricular
0.5 m/seg

Haz de His
2 m/seg
Figura 213. Vas de conduccin.

el impulso cardiaco se difunde desde el NSA por toda


la aurcula derecha a lo largo de las fibras miocrdicas
auriculares normales, adems de una va especial (fascculo de Bachmann) que conduce el impulso desde el
NSA a la aurcula izquierda a una velocidad cercana a
0.5 m/seg.
En general, la conduccin se realiza por una va disponible de la aurcula al ventrculo a travs de clulas
especializadas del nodo AV, localizado en la regin posteroinferior del septum interauricular, que disminuye
considerablemente el impulso de conduccin (cerca de
0.05 m/seg), permitiendo as una completa despolarizacin auricular y contraccin (figura 213).4,9,35
Los impulsos se transmiten del nodo AV hacia el haz
de His y de ah se desplazan a lo largo de la rama derecha
e izquierda por el septum ventricular a una velocidad estimada de 2 m/seg hacia las fibras de Purkinje con una
velocidad de conduccin de 4 m/seg.
El sistema de conduccin permite una rpida despolarizacin organizada del ventrculo, necesaria para generar una presin eficaz durante la sstole. Las alteraciones en el sistema de conduccin pueden condicionar una
disminucin en la efectividad de la presin generada
por los ventrculos y precipitar taquiarritmias por mecanismos de reentrada.4,9,36

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Captulo

Fisiologa respiratoria
Julio Sandoval Zrate, Edgar Bautista Bautista

INTRODUCCIN

MECNICA DE LA VENTILACIN

Msculos respiratorios1

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El aparato respiratorio tiene la funcin primordial de


efectuar el intercambio gaseoso necesario para llevar
oxgeno (O2) a los tejidos y remover el bixido de carbono (CO2), producto final del metabolismo celular aerbico.
Sin embargo, esta funcin depende de la integridad e
interaccin del propio aparato respiratorio, la sangre, el
sistema cardiovascular y los sistemas nerviosos central y
perifrico.
Para que la respiracin se lleve a cabo se requieren
varios procesos que se podran subdividir en:

La fisiologa del sistema respiratorio no puede considerarse independiente de su estructura, sobre todo la de caractersticas que afectan la funcin mecnica de los pulmones. Los msculos respiratorios (MR) se encargan de
efectuar a travs de su contraccin los cambios de presin intratorcica. Es este gradiente de presin entre la
va area y los alveolos el que genera un flujo de aire inspiratorio y espiratorio, conocido en el rea de la fisiologa como ventilacin (figura 31). En condiciones
normales slo la inspiracin es la parte del ciclo ventilatorio que consume energa, mientras que la espiracin
es normalmente pasiva, gracias a la elastancia de los
pulmones y de la caja torcica, los cuales permiten generar un gradiente de presin que permite el flujo espiratorio. La espiracin se convierte en un proceso activo
slo cuando existe insuficiencia respiratoria.
Los msculos de la inspiracin incluyen al diafragma, que es el principal msculo respiratorio, y los msculos auxiliares (intercostales externos, escalenos y
esternocleidomastoideos). Por su parte, los msculos
espiratorios abarcan los abdominales (oblicuos internos
y externos, abdominales transversos, recto abdominal,
msculos glticos, diafragma) e intercostales internos.

1. Ventilacin: implica el mecanismo a travs del


cual se toma el oxgeno de la atmsfera y se lleva
hasta el alveolo.
2. Intercambio de gases alveolocapilar.
3. Transporte de oxgeno DO2 de la sangre a los tejidos y el siguiente paso, que consiste en permitir el
uso de oxgeno a un nivel celular necesario para
mantener el metabolismo aerbico de los tejidos.
4. Consumo de oxgeno basal, que permita el uso del
oxgeno en el nivel celular para mantener el metabolismo aerbico de las clulas.
Comprender la fisiologa respiratoria normal es un prerrequisito para alcanzar el entendimiento de los mecanismos de alteracin del intercambio gaseoso como
causa de hipoxemia durante cualquier tipo de anestesia
y ciruga.

Diafragma1,2
Es el msculo inspiratorio ms importante y el nico
que tiene a su cargo la inspiracin durante la ventilacin

23

24

Anestesia en el cardipata
Insp

Vol. (L)
pulmonar

Flujo
areo
L/seg

(Captulo 3)
Espir

0.5
0
1.0
0.5
0
0.5
1.0

3.7
4
5
Presin
6
esofgica
6.7
7
+0.7
0
Presin
alveolar
0.7
0

Figura 31. Presin, flujo areo y cambios de volumen pulmonar durante la inspiracin y la espiracin. Tomado de:
Berne RM, Levy MN: Principles of physiology. 2 ed. St.
Louis, Mosby, 1996.

en reposo. Est inervado por los nervios frnicos desde


el tercer, cuarto y quinto segmentos cervicales. La porcin central del diafragma (tendn central) se compone
de una ancha extensin de fibras musculares decusadas,
en forma muy similar a un boomerang, con el vrtice dirigido hacia el esternn y la concavidad hacia la columna vertebral.
Las fibras musculares con inserciones costales se elevan en sentido anterior de la apfisis xifoides y alrededor de la convexidad del trax de las costillas sptima
a duodcima. Luego, las fibras crurales se levantan de
los mrgenes laterales de L1L3 en el lado derecho y de
L1L2 en el lado izquierdo. Estas fibras convergen
hacia el tendn central
El diafragma se compone de tres tipos de fibras musculares:
S Tipo 1: oxidativas, de contraccin lenta y resistentes a la fatiga.
S Tipo 2a: oxidativasglucolticas, de contraccin
rpida y resistentes a la fatiga.
S Tipo 2b: glucolticas, de contraccin rpida y no
resistentes a la fatiga.
Normalmente las fibras tipo 1 representan 50% de las fibras musculares, las de tipo 2a representan 20% y las de
tipo 2b representan 30%.

El diafragma recibe su irrigacin de las arterias frnica e intercostal, y de las ramas de la mamaria interna.
En contraste con el resto de los msculos esquelticos,
no hay indicios en el diafragma de limitacin del flujo
sanguneo al contraerse el msculo. De hecho, el incremento en la demanda de O2 por el trabajo diafragmtico
es apoyado en gran medida por el gran incremento en el
flujo sanguneo ms que por la extraccin tisular de O2.
El diafragma genera su fuerza pico a 130% de su longitud basal en reposo, a diferencia del msculo de las extremidades.
Los MR se caracterizan por sus relaciones longitud
tensin, fuerzafrecuencia y fuerzavelocidad. El diafragma tiene forma de domo y la relacin entre presin
y el radio de la curvatura debe considerarse particularmente en enfermedades que generan atrapamiento areo
y, por ende, aplanan el diafragma, disminuyendo su capacidad de producir fuerza, para ponerlo en desventaja.
La presin generada por el diafragma se calcula con la
ley de Laplace, la cual describe la relacin entre presin
(P), tensin (T) y radio (r) de la curvatura.
P = 2 x T/r

MSCULOS RESPIRATORIOS
ACCESORIOS

Los escalenos y esternocleidomastoideos funcionan poco


o nada durante la ventilacin en reposo, pero durante el
ejercicio y en la insuficiencia respiratoria condiciones en las que se incrementan las demandas ventilatorias se contraen con energa.

Espiracin
La espiracin se cumple de manera pasiva durante la
ventilacin en reposo. Dado que el pulmn y la pared torcica son elsticos, tienden a recuperar su posicin de
equilibrio despus de cumplirse su expansin activa durante la inspiracin. La espiracin se vuelve activa durante el ejercicio, la hiperventilacin voluntaria y la insuficiencia respiratoria. Los msculos ms importantes
durante la espiracin son los de la pared abdominal, que
al contraerse se incrementa la presin intraabdominal y
el diafragma es llevado hacia arriba.

TRABAJO RESPIRATORIO

Los MR normalmente desarrollan el trabajo respiratorio (WOB) durante la inspiracin, que es la fase activa

Fisiologa respiratoria
del ciclo ventilatorio (Ti/Tot). En condiciones de reposo
la espiracin es un proceso pasivo.
La ventilacin espontnea slo consume entre 1 y 2%
del consumo de O2 basal (VO2) (0.25 a 0.5 mL/min/L
o aproximadamente 0.4 J/L con un rango de 0.3 a 0.6
J/L); sin embargo, durante la ventilacin con resistencia
inspiratoria el gasto energtico de los MR es mucho mayor y es proporcional al trabajo inspiratorio.
El WOB total desarrollado por un paciente intubado
y bajo AMV en un ciclo ventilatorio incluye el WOB
fisiolgico y el impuesto, entendiendo por este ltimo
el necesario para ventilar a travs del tubo endotraqueal
(TET), el circuito del ventilador y el que implica el propio ventilador, el cual se considera tambin un trabajo de
resistencia al flujo. La ecuacin de movimiento en el pulmn expresa la presin total generada a travs del sistema respiratorio (PTOT) por los msculos respiratorios
necesaria para convertir la elasticidad (medida como
elastancia: E) del sistema respiratorio (pulmn y pared
del trax), para inflarlo a un determinado volumen.

Ppl

25

Trax

Diafragma

Abdomen
Pab
P di + P ab * P pl
Figura 32. Concepto de presin transdiafragmtica. Tomado de: Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. Filadelfia,
Lippincott Williams & Wilkins, 1995:16.

PTOT = (E*V) + (R*V) + (I*V)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Donde
E = elastancia.
V = volumen torcico.
R = resistencia.
V = flujo.
I = inercia.
V = aceleracin de flujo.
(R*V) es el trmino de resistencia; indica el componente de PTOT necesario para convertir la resistencia de las
vas areas, el parnquima pulmonar y la pared torcica
para producir un flujo a una determinada velocidad.
(I*V) es el trmino de inercia; indica el componente
necesario para convertir la tendencia del gas en el sistema respiratorio, para resistirse a ser puesto en movimiento (I); incluye la tasa de aceleracin del flujo (V).
La inercia depende de la densidad del gas, porque la
densidad del aire dentro de un cuarto es muy baja. Este
ltimo componente de la ecuacin es tan bajo que el ltimo componente de la ecuacin puede ser considerado
como intrascendente.

PRESIN Y GRADIENTES DE PRESIN

Durante la ventilacin normal el descenso del diafragma origina que la porcin baja de la caja torcica incre-

mente su dimetro transversal y anteroposterior conforme la caja torcica se agranda; la presin intratorcica
(generalmente medida como presin pleural: Ppl) cae y
crea un gradiente de presin que permite que el aire entre en la cavidad torcica y expanda el pulmn. Al caer
la presin intratorcica el desplazamiento hacia abajo
de los contenidos abdominales se incrementa la presin
infraabdominal: Pab (figura 32). La relacin entre estas
dos presiones se conoce como presin transdiafragmtica: Pdi.
Pdi = Pab Ppl

La presin transdiafragmtica positiva indica contraccin del diafragma activa. Cuando se paraliza o se fatiga
el diafragma, se mueve hacia arriba. Para generar flujo
areo inspiratorio y espiratorio debe crearse un gradiente de presin entre la apertura de la va area y los alveolos. Este gradiente representa la presin a travs del sistema respiratorio entero, llamada presin transtorcica,
la cual es igual a la suma de la presin a travs de la pared torcica ms la presin a travs del pulmn; presin
transpulmonar.
La presin dentro de las vas areas pequeas y los
alveolos se conoce como presin alveolar (PA). En reposo con la glotis abierta la PA se aproxima a la presin
atmosfrica. La diferencia entre la Pboca y la PA durante
un ciclo ventilatorio se conoce como presin a travs de
la va area (PTA).
PTA = Pboca PA

26

Anestesia en el cardipata

(Captulo 3)
Flujo areo adentro
Pared torcica

Pamo
Pulmones
Pbs

Espacio
intrapleural

P TA + P amo * P A

Presin
subatmosfrica

PPL
Pi

Inspiracin

Espiracin

10
cmH 2 O

Presin
intrapulmonar
Presin
intrapleural

10
P L + P A * P PL

P W + P A * P bs

Figura 33. Representacin esquemtica de las presiones


y gradientes de presin responsables del flujo areo. Pamo:
Pboca; Pbs: presin en la superficie corporal; Ppl: presin pleural; PA: presin alveolar; PTA: presin total del sistema respiratorio *Pamo PA; PL: presin transpulmonar = PA PPL;
P: presin transtorcica = PA Pbs. Tomado de: Pilbean SP:
Mechanical ventilation. Physiological and clinical applications. 3 ed. Mosby, 1998.

La presin dentro de la caja torcica, entre la pleura parietal y la visceral, se conoce como presin pleural (Ppl);
sus cifras promedio son de 5 cmH2O con una diferencia de aproximadamente 6 a 7 cmH2O entre la base y
el pex. La diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural se llama presin transpulmonar o presin
transmural (figura 33).

Figura 34. Cambios de presin en la va area y presin


pleural durante la ventilacin espontnea.

Durante la inspiracin la presin pleural negativa


creada por la contraccin de los msculos inspiratorios
excede (en su valor absoluto) la presin elstica positiva, generando as una presin negativa alveolar. En el
momento en que la presin alveolar se vuelve negativa
en relacin con la presin atmosfrica (que es la presin
a la apertura de la va area) ocurre el flujo de aire inspiratorio.
Durante la espiracin la relajacin de los msculos
inspiratorios disminuye la presin pleural a un valor
menos negativo. La presin elstica excede a la presin
pleural y la presin alveolar es positiva en relacin con
la presin atmosfrica, permitiendo que se establezca
un flujo areo espiratorio (figura 34).

PT = PA Ppl

PROPIEDADES FSICAS DEL SISTEMA


Determinantes de la presin alveolar
La presin alveolar PA es la suma de la presin secundaria a la retraccin elstica o presin elstica PEL y de la
presin pleural Ppl.
PA = PEL + Ppl

La PA es positiva, negativa o de cero dependiendo de la


fase del ciclo respiratorio. La PEL es siempre positiva.
La Ppl es negativa durante la inspiracin y la espiracin relajadas, y es positiva durante la espiracin forzada o bajo AMV.

Relacin presinvolumen
Si se toma el pulmn de un perro y se asla, se canula la
trquea y se coloca dentro de un frasco, en el cual esta
presin pueda ser reducida hasta 40 cmH2O. Cuando
la presin dentro del frasco disminuye por debajo de la
presin atmosfrica el pulmn se dilata e incrementa su
volumen; esto se puede medir con un espirmetro, para
trazar la curva presinvolumen del pulmn, que es
equivalente a la obtenida con un baln intraesofgico

Fisiologa respiratoria

27

tar el pulmn, ste siempre contiene cierta cantidad de


aire en su interior. En efecto, aunque la presin alrededor del pulmn se eleve por encima de la atmosfrica
llega a salir poco aire adicional, porque las pequeas
vas areas se cierran y atrapan el gas que se halla en los
alveolos. Este cierre de la va area ocurre con volmenes
cada vez ms grandes a medida que avanza la edad y tambin en determinadas enfermedades pulmonares.1617

12

Distensibilidad y elastancia
B

40 32 30 25 20

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C
Figura 35. Modelo simplificado para el anlisis de las relaciones de presin, flujo y volumen pulmonar. El parnquima
pulmonar se representa por una esfera conectada a un tubo
rgido el rbol traqueobronquial, el cual se abre a la atmsfera. La esfera y los porcentajes proximales del tubo se
encuentran encerrados en una caja expansible (la caja torcica). A. Sistema al final de la inspiracin. La presin generada por la elastancia es contrabalanceada por la presin
pleural (Ppl de 20 cmH2O); por lo tanto, la presin alveolar
(PA) es de cero. Dado que la PA iguala a la presin atmosfrica (o presin de la boca de apertura de la va area), bajo
estas condiciones no existe un gradiente de presin para
que exista flujo areo. B. Sistema durante la espiracin pasiva. La relajacin de los msculos inspiratorios permita que
la presin obtenida de la elastancia convierta la Ppl. El resultado neto es una PA de +15 cmH2O (PA = Pp1 + PP1 (+20) +
(5) " 15) y un gradiente de + 15 cmH2O para flujo espiratorio. C. Sistema durante una espiracin forzada. La contraccin activa de los msculos aspiratorios crea una presin
pleural positiva Ppl (+ 25 cmH2O) sumada a la presin elstica (+ 20 cmH2O). El gradiente de presin para establecer
el flujo espiratorio es de *45 cmH2O. Tomado de: Grippi MA:
Pulmonary pathophysiology. Filadelfia, Lippincott Williams
& Wilkins, 1995:32.

midiendo la presin esofgica e indirectamente la presin pleural en un individuo conectado a un espirmetro


y en inspiracin profunda. Las curvas que sigue el pulmn durante el inflado y el desinflado son diferentes;
este comportamiento se conoce como histresis (figura
32).
Hay que observar que durante el desinflado el volumen pulmonar es mayor que durante el inflado para
cualquier presin en particular; asimismo, debe sealarse que, aun en ausencia de toda presin que tienda a dila-

La inclinacin de la curva de presinvolumen, es decir,


el cambio volumtrico por unidad de cambio de presin,
se conoce como distensibilidad. Con valores normales
(presiones expansivas de 2 a 10 cmH2O) el pulmn
es muy distensible. La distensibilidad del pulmn humano es de unos 200 mL/cmH2O; sin embargo, a presiones expansivas altas el pulmn es ms rgido y su distensibilidad disminuye, lo cual se comprueba en una
inclinacin mucho menor de la curva.
La distensibilidad del pulmn depende de su tamao.
La presin que rodea al pulmn es menor que la presin
atmosfrica debido a la traccin elstica del pulmn. A
qu se debe el comportamiento elstico del pulmn
(elastancia o retraccin elstica), es decir, su tendencia
a recuperar su volumen de reposo despus de haber sido
distendido? Uno de los factores es el tejido elstico que
se ve en los cortes histolgicos, donde las fibras elsticas y colgenas se hallan distribuidas en las paredes alveolares y alrededor de los vasos y bronquios. Es probable que el comportamiento elstico del pulmn se
relacione ms con la elongacin simple de estas fibras
que con su disposicin geomtrica.
Aunque la distensibilidad del pulmn normalmente
se mide durante las maniobras estticas, la distensibilidad dinmica puede ser medida durante la ventilacin
espontnea como cambio de volumen dividido por los
cambios en la presin transpulmonar en punto de flujo
cero.18,19
La lnea curva describe las propiedades elsticas del
pulmn; su desnivel representa la distensibilidad pulmonar, la cual disminuye conforme el volumen pulmonar se incrementa y pierde su distensibilidad. El rea
trapezoide entre la curva y el eje de las ordenadas define
el trabajo elstico requerido por el pulmn para expandirlo a un nuevo volumen corriente por encima de la capacidad residual funcional (CRF) (figura 33).
Para que exista un flujo areo al interior de los pulmones debe existir un gradiente de presin que convierta la resistencia elstica de los pulmones y de la pared
torcica a la expansin. La relacin entre el gradiente de

28

Anestesia en el cardipata

(Captulo 3)
mayor que la presin de distensin al final de la inspiracin porque incluye un componente necesario para convertir la resistencia de la va area durante el flujo.

Cdyn (L/cmH2O) = DV (L)/presin pico PEEP (cmH2O)


Cst (L/cmH2O) = DV (L)/presin plateau PEEP (cmH2O)

Tensin superficial

9
15

Volumen

A
B
C

Inspiracin

Es la fuerza que acta a travs de 1 cm de largo en la superficie de un lquido. ste es otro factor del comportamiento de presinvolumen y es precisamente la tensin superficial de la pelcula de lquido la que tapiza los
alveolos. Esta tensin se debe a que las fuerzas entre las
molculas del lquido son mucho ms intensas que las
que se ejercen entre el lquido y el gas, con el resultado
de que la superficie del lquido se torna lo ms pequea
posible. Este comportamiento se observa con facilidad
en una burbuja del jabn soplada en el extremo de un
tubo. Las superficies interna y externa de la burbuja se
contraen todo lo posible para formar una esfera (superficie mnima para un volumen dado) y generar una presin que se puede predecir por la ley de Laplace:

Espiracin
Presin = (4 x tensin superficial)/radio

Tiempo
Figura 36. Constantes de tiempo. Efectos de los cambios
en la resistencia y la distensibilidad sobre las constantes de
tiempo pulmonar, inflados con iguales presiones. A. Normal;
resistencia y distensibilidades. Se llena y se vaca normalmente. B. Resistencia normal, pero distensibilidad disminuida. Se llena y se vaca ms rpido de lo normal (constante
de tiempo disminuida), pero a menor volumen pulmonar. C.
Distensibilidad normal con incremento en la resistencia. Se
llena y se vaca ms lentamente que lo normal (constante de
tiempo incrementada) y a un volumen menor. Tomado de:
West JB: Respiratory physiology: the essentials. 4 ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990.

presin (DP) resultante del cambio de volumen (DV)


pulmonar y del trax es independiente del tiempo y es
conocido como distensibilidad total (CT).
CT (L/cmH2O) = DV (L)/DP (cmH2O)

El clculo de la distensibilidad puede hacerse como distensibilidad dinmica (Cdyn), cambio de volumen dividido entre la presin pico de la va area menos la presin positiva al final de la espiracin PEEP o como
distensibilidad esttica (Cst), cambio de volumen dividido por la presin de plateau o de flujo cero menos
PEEP; la diferencia es que la presin pico siempre ser

Cuando se trata de una sola superficie, como en un alveolo esfrico tapizado por lquido, el numerador es 2
y no 4.

RESISTENCIA DE LAS VAS AREAS

La integridad estructural de las vas areas permite la


expansin de las vas areas durante la inspiracin y la
retraccin elstica pasiva sin que exista colapso durante
la espiracin.
La resistencia de las vas areas (RVA) es la diferencia de presin entre los alveolos y la boca, dividida por
la velocidad del flujo areo; es inversa a la conductancia
de la va area. El flujo areo en el rbol transbronquial
vara directamente con la presin de conduccin e inversamente con la RVA. Supongamos que se miden las
presiones de los espacios intrapleural y alveolar durante
la ventilacin normal. Antes de iniciarse la inspiracin
la presin intrapleural es de 5 cmH2O a causa de la retraccin elstica del pulmn. La presin alveolar es de
cero (atmosfrica) porque al no haber flujo areo tampoco hay cada de presin a lo largo de las vas areas.
Sin embargo, se explica por la presin coloidosmtica

Fisiologa respiratoria
6 000

Volmenes

Inspiracin
mediana

29

Capacidades

Volumen (m)

5 000
4 000
3 000
2 000
Espiracin
mediana

1 000
0

Tiempo
Figura 37. Volmenes y capacidades pulmonares.

INTERCAMBIO GASEOSO ANORMAL


Y MECANISMOS DE HIPOXEMIA

El pequeo desequilibrio que normalmente se encuentra presente en la ventilacin y la perfusin y la relacin


necesaria para el intercambio gaseoso que de ambos deriva se encuentra exagerado durante algunas enfermeSegmento distal
25

25

P PL

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

P
40

35

30

25

20

15

45
Segmento proximal
Figura 38. Teora del punto de igual presin. Modelo usado
para el anlisis de la limitacin al flujo espiratorio. En este
modelo el tubo contiene una regin colapsable que lo divide
en proximal y distal. Durante la espiracin forzada la creacin de presiones transmurales negativas resulta en un estrechamiento del tubo y formacin de un resistor de Starling.
El flujo areo se vuelve limitado. Tomado de: Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. Filadelfia, Lippincott Williams &
Wilkins, 1995:35.

dades respiratorias. El mayor efecto de un radio V/Q


disminuido es la hipoxemia y, aunque tambin tiene un
efecto sobre la eliminacin de CO2, la repercusin sobre
la oxigenacin debe ser considerada como la principal
alteracin. La hipoxemia se define como la presin de
oxgeno anormalmente baja en sangre y debe distinguirse de la hipoxia, que implica una oxigenacin tisular
inadecuada y es independiente de la presin o concentracin de O2 en sangre, la cual incluso puede ser normal
(p. ej., anemia severa e intoxicacin por monxido de
carbono).
La hipoxemia se gobierna por la presin baromtrica
reducida y se describe por la ecuacin alveolar del aire.

Resistencia vascular pulmonar


RVP cm/L/min.

exterior, la cual es de 8 mmHg, y en parte por la presin


hidrosttica negativa exterior (8 mmHg). La presin del
espacio intersticial negativa (subatmosfrica) promueve por succin una prdida lenta de fluido a travs de los
poros endoteliales.

120

100

80

60
50

120
150
Volumen pulmonar a 1

200

Figura 39. Diagrama que demuestra el efecto del volumen


pulmonar sobre la resistencia vascular pulmonar. Tomado de:
West JB: Respiratory physiology: the essentials. 4 ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990:62.

30

Anestesia en el cardipata

(Captulo 3)

Los principales mecanismos que causan hipoxemia o un


importante desequilibrio de la relacin V/Q incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hipoventilacin alveolar.
Shunt o cortocircuito.
Desequilibrio V/Q; disminucin del radio V/Q.
Trastorno de la difusin.
Disminucin de la PiO2.
Disminucin de la PvO2.
Disminucin del gasto cardiaco.

ECUACIN ALVEOLAR DEL AIRE

Describe la relacin recproca de la presin de oxgeno


y de CO2 en el gas alveolar.

Alveolo

El pulmn como un resistor de Starling


Figura 310. Diagrama que muestra los vasos alveolares
y extraalveolares. Los vasos alveolares est expuestos a la
presin alveolar mientras que los vasos extraalveolares son
sensibles a los cambios en el volumen pulmonar dentro del
parnquima pulmonar. Tomado de: Hughes JMB, Glazier
JB, Maloney JE, West JB: Effect of lung volume on the distribution of pulmonary blood flow in man. Resp Physiol
1968;14:5872.

rial. La relacin entre la PAO2 y la PaCO2 se define a


travs de la ecuacin alveolar del aire.

Presiones parciales y contenido


de CO2 en las mezclas de gases

PAO2 = (PB PH2O) x (FiO2) (PaCO2/R)

Donde
En una mezcla de gases la presin parcial de un gas por
s solo es proporcional al nmero de molculas del gas
presente en la mezcla. Ms an, la suma de las presiones
parciales de los gases individuales iguala la presin total
ejercida por la mezcla.
La concentracin de un gas disuelto en un lquido es
proporcional a la presin parcial del gas; esto se conoce
como ley de Henry.
El aire se compone de oxgeno (O2), con una concentracin de 21%, y de nitrgeno (N2), con una concentracin de 79%. Las presiones parciales de O2 (160
mmHg) y N2 (600 mmHg) constituyen la presin total
ejercida por el aire (760 mmHg) al nivel del mar.
Para la mayora de los gases en solucin, el contenido
de gas es la cantidad de gas por unidad de volumen,
como se determina por la solubilidad del gas. Por ejemplo, la cantidad de CO2 unida a la hemoglobina en sangre es insignificante en comparacin con la cantidad disuelta.

La diferencia entre la PAO2 y la PaO2 define el gradiente


alveoloarterial de oxgeno, una medida til de la efectividad pulmonar en la oxigenacin.
Normalmente no debe ser mayor de 20 mmHg y
siempre que este valor sea rebasado se podr hablar de
la existencia de un desequilibrio en la relacin ventilacinperfusin.

Ecuacin alveolar del aire

Espacio muerto

La presin parcial de oxgeno en el alveolo (PAO2) determina el contenido de oxgeno mximo potencial en
la sangre. Los gases inhalados son humidificados por el
tracto respiratorio superior; en el alveolo la presin parcial del vapor de agua es de 47 mmHg. La presin parcial de CO2 es la misma en el alveolo y en la sangre arte-

La ventilacin minuto es el volumen de aire exhalado en


un minuto (VE); tiene dos componentes: espacio muerto
fisiolgico (VDS), que es ventilacin desperdiciada, y
ventilacin alveolar (VA), la cual participa directamente
en el intercambio gaseoso. Normalmente el VDS es alrededor de una tercera parte de la VE. El radio del espacio

PB = presin baromtrica.
FiO2 = fraccin inspirada de oxgeno.
R = cociente respiratorio.
R es el radio obtenido de la relacin entre la produccin
de CO2 y el O2 consumido por los tejidos (VCO2/VO2),
y tiene un valor normal de 0.8. Por lo tanto, a nivel del
mar, donde PB es de 760 mmHg y se asume una PaCO2
normal de 40 mmHg, la PAO2 se calcula como:
(760 47) x (0.21) (40/0.8) = 150 50 = 100 mmHg

Fisiologa respiratoria

31

8 mmHg

Altura en cm desde la base

24

6 mmHg

15 mmHg

5 mmHg

Alveolo
(PA )

5 mmHg
Zona II
Pa > PA > PV

12
Arteria
pulmonar
(Pa)

Zona I
PA > Pa > PV

Vena
pulmonar
(PV )

8 mmHg

24 mmHg

8 mmHg

15 mmHg

Zona III
Pa > PV > PA

Figura 311. Zonas de West.

muerto al volumen corriente o tidal (VD/VT) puede ser


calculado directamente usando la ecuacin de Bohr:
VD/VT = PACO2 PECO2/PACO2

Dado que el espacio muerto no est perfundido, tiene


una relacin V/Q infinita. Los incrementos en el espacio
muerto tienen un impacto muy pequeo sobre la oxigenacin. En algunas enfermedades del parnquima pulmonar con incrementos considerables del espacio muerto
ste es un mecanismo de desequilibrio VIQ que podra
contribuir al desarrollo de hipercapnia.

Shunt o cortocircuito
Ocurre cuando la sangre no oxigenada (venosa mixta)
se mezcla directamente con sangre oxigenada proveniente de la sangre arterial en contacto con zonas bien
ventiladas. El shunt intrapulmonar ocurre cuando la
sangre venosa mezclada fluye a travs de capilares que
estn en contacto con alveolos no ventilados (colapsados), por lo que esta sangre no puede tomar oxgeno ni
deshacerse del bixido de carbono. Incrementar la FiO2
hasta 100% en estos pacientes no mejora la PaO2 o mejora muy poco, porque el problema es la ausencia de

Hipoventilacin alveolar

0.15

0.10

S S
VA /Q

Ventilacin

2
S

Flujo
sanguneo

0.05

VA /Q

La hipoventilacin alveolar causa un incremento en las


concentraciones arteriales de bixido de carbono (CO2).
En consecuencia, la PaO2 disminuye de manera recproca. Esta hipoxemia no representa un problema directo
de oxigenacin, sino que ms bien sucede como una
consecuencia de la disminucin de la PAO2 y un incremento en la PaCO2, de tal manera que, si la ventilacin
se restaura a la normalidad, la hipoxemia se corrige a
travs de la correccin de las otras presiones PAO2 y
PaCO2. La integridad del gradiente alveoloarterial garantiza que otros mecanismos no participen como mecanismos de hipoxemia.
Este mecanismo de hipoxemia es muy interesante,
puesto que puede ser el resultado de alteracin no slo
de la funcin pulmonar, sino de otros sistemas, como el
SNC, y de enfermedades neuromusculares, intoxicaciones por sedantes y narcticos, etc.

Flujo sanguneo/ventilacin
L/min/% volumen

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Base

Vrtice
5

4
3
No. de costilla

Figura 312. Variacin regional de la relacin entre la ventilacin y la perfusin (V/Q) en diferentes zonas del pulmn
de la base al pice. La ventilacin y la perfusin son mayores en la base; sin embargo, la relacin V/Q es ms baja en
la base. Tomado de: West JB: Ventilation/blood flow and gas
exchange. Oxford, Blackwell, 1977:30.

32

Anestesia en el cardipata

(Captulo 3)

Ventilacin

La deteccin y cuantificacin del shunt se efecta a


travs de la siguiente frmula:
Alveolo
CCO2 CaO2/CCO2 CvO2
PAO2 = 40 mmHg
PACO2 = 45 mmHg

PAO2 = 100 mmHg


PACO2 = 40 mmHg

Capilar

PAO2 = 150 mmHg


PACO2 = 0 mmHg

Flujo sanguneo
S S
V/Q = 1.0

Desequilibrio ventilacinperfusin.
Valores bajos de la relacin V/Q;
VA/QC < 1 y > 0

S S
V/Q = 0

S S
V/Q = *

Figura 313. Modelo de tres compartimientos para el anlisis de los efectos de diferentes relaciones V/Q sobre la presin alveolar de oxgeno PAO2 y la presin alveolar de CO2
PACCO2. Se asume una presin inspirada de O2 de 150
mmHg, una presin de oxgeno de sangre venosa mixta de
40 mmHg y una presin de CO2 de 40 mmHg. A. V/Q = 1.0.
La ventilacin y la perfusin son perfectamente equilibradas
entre s. La PAO2 es de 100 mmHg y la PACO2 es de 40
mmHg, segn predice la ecuacin del gas alveolar. B. V/Q
= 0. La unidad es perfundida, pero no ventilada. Las tensiones de gas alveolar igualan a las de la sangre venosa mixta.
C. V/Q = 8. La unidad es ventilada, pero no perfundida. Las
presiones de gas alveolar igualan a las del gas inspirado.
Modificado de: Criner GJ, DAlonzo GE: Pulmonary pathophysiology. 1 ed. Connecticut, Blackwell Science, 1989.

PCO 2 (mmHg)

contacto de la sangre con el aire alveolar. Se llama shunt


absoluto o shunt de izquierda a derecha cuando la sangre se mueve de una cmara venosa o proviene de la circulacin derecha al lado izquierdo, o de la circulacin
arterial sistmica, sin tener contacto con el gas alveolar.

Es la causa ms comn de hipoxemia. Los radios V/Q


con valores < 1 son llamados en algunas ocasiones shunt
relativo, ya que producen hipoxemia e incremento en el
gradiente alveoloarterial P(Aa)O2. Contrario al shunt
intrapulmonar, la sangre que perfunde estas unidades
est expuesta a algo de ventilacin, produciendo un incremento en la PCO2 arterial y una disminucin en la
PaO2; por suerte sta es regional y no generalizada
como en la hipoventilacin, por lo que generalmente no
causa una retencin de CO2 (figuras 313 y 314).

CONCLUSIONES

Los mecanismos normales de intercambio gaseoso se


alteran en la mayora de los pacientes durante la anestesia, sea que se encuentren ventilados espontneamente
o bien bajo asistencia mecnica ventilatoria.
En los pacientes previamente sanos se acepta que
este trastorno en la oxigenacin durante la anestesia es

50
0

A
S S
VA /Q
Disminuyendo

Normal

Incrementando
I
0

50

100

150

PO 2 (mmHg)
Figura 314. Efectos de la desigualdad de la relacin ventilacinperfusin sobre el intercambio gaseoso. Las regiones con relaciones V/Q bajas en el pulmn ocasionan hipoxemia; cuando el flujo es 0 se denomina shunt. El espacio muerto compromete
regiones en el pulmn con V/Q altos, las cuales contribuyen a hipercapnia, pero rara vez condicionan hipoxemia, La administracin
de oxgeno contrario a los casos de shunt mejora o corrige la hipoxemia de estos pacientes. Tomado de: West JB: Ventilation/blood
flow and gas exchange. Oxford, Blackwell, 1977:37.

Fisiologa respiratoria
ms grave en los pacientes obesos, de edad avanzada y
fumadores. En varios estudios de pacientes sanos (jvenes de mediana edad) el promedio de sangre venosa
mixta (shunt) es de 10%, mientras que el porcentaje de
desequilibrio V/Q va de pequeo a moderado. En pacientes con funcin pulmonar preoperatoria ms deteriorada la anestesia general puede causar un considerable
incremento del desequilibrio V/Q y grandes incrementos
en regiones con shunt y con relaciones V/Q < 0.1 (infraventiladas).

33

Asimismo, existen cambios importantes en la frecuencia, el patrn respiratorio, el volumen minuto, el


volumen pulmonar y, por ende, en la resistencia vascular pulmonar que deben ser considerados; es por ello
que un conocimiento de la fisiologa pulmonar durante
condiciones normales resulta de mucha ayuda para la
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de alteracin ventilatoria y del intercambio gaseoso durante
la anestesia.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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34

Anestesia en el cardipata

(Captulo 3)

Captulo

Fisiologa del sistema nervioso


Joel Lomel Gonzlez

puesta o no con la generacin de un potencial de accin


que se conduce a travs del axn. A su vez, las ramas terminales de los axones de cada neurona en el SNC relevan informacin a otras neuronas, pero la transferencia
de la informacin mediante sus terminales se lleva a
cabo de manera selectiva, lo cual indica que stas no son
slo elementos conductores pasivos que actan liberando neurotransmisor a la neurona blanco, sino que en realidad cada rama acta como elemento dinmico disminuyendo o incluso inhibiendo totalmente la liberacin
del neurotransmisor mediante mecanismos que incluyen la inhibicin presinptica.16
Recientemente se estudian de manera exhaustiva las
neuronas espejo, que se activan cuando una persona observa a otra realizar una actividad motora y corresponden a las mismas que se activan en la persona que realiza
el movimiento. Ya se demostr que estas neuronas sirven para imitar y aprender habilidades sociales.20 Para
algunos investigadores, el deterioro de la actividad de
estas neuronas explica en parte los problemas de las personas que sufren autismo,12 aunque es necesario obtener
ms informacin para sustentar por completo esta hiptesis.28 El sistema nervioso de los seres humanos se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico.

El sistema nervioso de los seres humanos es el resultado


de cientos de millones de aos de evolucin. En los inicios de la vida, cuando las clulas interaccionaban con
el medio ambiente, generaban respuestas qumicas a
factores irritativos; no obstante, con el paso del tiempo
las respuestas qumicas se transformaron en movimiento, lo cual representa un camino hacia la evolucin. La
unin de clulas entre s para formar organismos multicelulares requiere un sistema especializado que coordine las diversas respuestas de cada una de las clulas que
integran estos organismos; para ello est el sistema nervioso, que es una herramienta indispensable que les
brinda a los seres vivos la ventaja de evolucionar ms
rpidamente. Hoy en da el sistema nervioso de los mamferos y especialmente el de los seres humanos es
mucho ms evolucionado, en comparacin con el de
cualquier otro ser vivo.

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NEURONAS: PIEZAS DE UN
ROMPECABEZAS HIPERCOMPLEJO
Y DINMICO

La unidad fisiolgica funcional del sistema nervioso es


la neurona. Cada neurona del sistema nervioso central
(SNC) integra una gran cantidad de informacin; por
ejemplo, las amotoneuronas de la mdula espinal reciben en promedio 10 000 contactos sinpticos inhibitorios y excitatorios, y las clulas de Purkinje del cerebelo
reciben hasta 100 000 de esos contactos;10 en ciertas situaciones estas neuronas deben integrar toda la informacin que proveen ese nmero de sinapsis y dar res-

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Puede considerarse que el sistema nervioso central est


formado por cinco componentes principales: telencfalo, diencfalo, cerebelo, tallo cerebral y mdula espinal.
A su vez, el tallo cerebral contiene el bulbo raqudeo, la
35

36

Anestesia en el cardipata

protuberancia anular y el cerebro medio, o mesencfalo.


El diencfalo est constituido por el tlamo y el hipotlamo. En el telencfalo se incluyen los hemisferios cerebrales formados por la corteza cerebral, la sustancia blanca subyacente y tres estructuras profundas: los
ganglios basales, el ncleo amigdalino y el hipocampo.
En la corteza cerebral se procesa toda la informacin
sensorial y motora. El tlamo se encuentra en el centro
del encfalo, debajo de la corteza cerebral y arriba del
hipotlamo. Las neuronas que componen el tlamo estn organizadas por ncleos que actan como relevos
para la informacin sensorial que llega a la corteza cerebral, al hipotlamo y a los ganglios basales, distribuyendo armnicamente el total de informacin somatosensorial y visceral. El hipotlamo es la estructura ms
importante para mantener la homeostasis; as, un animal decorticado que mantenga intacto el hipotlamo
podr sobrevivir fcilmente, mientras que a otro al que
se le destruya esta estructura sobrevivir siempre y
cuando se le brinden cuidados extremos. El tallo cerebral contiene la mayora de los ncleos de los pares craneales y el sistema reticular activador ascendente que se
encarga de regular el sueo y la vigilia. El cerebelo tiene
la funcin de mantener la postura del cuerpo y en parte
el control motor.

(Captulo 4)
Como se mencion, algunas habilidades de la especie humana estn circunscritas a uno de los hemisferios;
por ejemplo, el habla se integra en 96% de la poblacin
en estructuras del hemisferio cerebral izquierdo. Hay
dos reas principales para ejecutar el habla: el rea de
Broca y el rea de Wernicke, y ambas estn conectadas
por una va bidireccional que se denomina fascculo
longitudinal superior del cerebro.7
El lbulo frontal del cerebro est involucrado en funciones cognoscitivas muy evolucionadas y se encarga
de casi todas las funciones de la vida de relacin, de tal
manera que si esta seccin del cerebro se daara, es posible que las personas experimentaran un cambio radical en su comportamiento, debido a que el lbulo frontal
est implicado en la inhibicin y el control del comportamiento.13 A este respecto, un caso bien documentado
es el de Phineas Gage, quien sufri un accidente al insertrsele una barra de acero por el pmulo izquierdo que
le sali por el crneo, destruyndole gran parte del lbulo frontal izquierdo; esto no le produjo deficiencias neurofisiolgicas detectables importantes, pero s le ocasion un cambio profundo en la personalidad con
alteraciones radicales en su conducta social.17

Anatoma funcional de la corteza cerebral


HEMISFERIOS CEREBRALES

El cerebro se divide en dos hemisferios: el izquierdo y


el derecho. Cada hemisferio est especializado en diferentes funciones; por ejemplo, el hemisferio derecho se
encarga de la creatividad y el izquierdo de las habilidades matemticas y del habla. Como especie, el ser humano tiene muchas otras habilidades que se ejecutan al
utilizar de manera simultnea o secuencial los hemisferios. Inmediatamente por debajo de la superficie de los
hemisferios cerebrales se ubica la corteza cerebral que,
sin duda, es la parte ms evolucionada del cerebro. La
neocorteza aparece hasta las ltimas etapas de la evolucin de los mamferos y ocurri en respuesta a que el
medio ambiente hostil en que vivan obligaba a los animales de esas pocas a resolver problemas nuevos; el resultado fue que el cerebro aument su volumen y la corteza cerebral se pleg para formar estructuras llamadas
circunvoluciones separadas por surcos. Este diseo permiti obtener ms cantidad de corteza cerebral en el
mismo volumen; entonces, la morfologa del cerebro es
sui generis.

Desde el punto de vista anatmico, la corteza cerebral


se divide en cuatro lbulos: frontal, parietal, temporal
y occipital, que corresponden a las reas de los huesos
del crneo. No obstante, de acuerdo con su funcin, se
divide en corteza somatosensorial, motora, visual, auditiva, olfatoria y de asociacin. En general, la corteza cerebral tiene un espesor de 2 a 4 mm y seis capas donde
estn ordenadas las neuronas que van de las ms superficiales a las ms profundas en el siguiente orden:
S Capa I. Estrato molecular: no contiene somas de
neuronas, sino dendritas de clulas ubicadas en la
zona ms profunda.
S Capa II. Estrato granuloso externo: contiene pequeas clulas esfricas, denominadas grnulos.
S Capa III. Estrato piramidal externo: contiene varios tipos de clulas, muchas de las cuales son neuronas piramidales pequeas; sin embargo, en la
parte ms profunda de esta capa se encuentran clulas piramidales grandes.
S Capa IV. Estrato granuloso interno: contiene tambin grnulos.
S Capa V. Estrato piramidal interno: contiene clulas piramidales que en general son de mayor dimetro que las clulas de la capa piramidal externa.

Fisiologa del sistema nervioso


S Capa VI. Estrato multiforme: contiene axones que
llevan informacin desde la corteza y hacia ella,
que se mezcla con la sustancia blanca subyacente.1
El grosor de cada capa no es homogneo y vara de
acuerdo con la regin de la corteza, de tal manera que
las reas motoras tienen ms gruesa la capa V que contiene las grandes clulas de Betz, que son neuronas motoras piramidales. Las dendritas de las neuronas pueden
estar contenidas en diferentes capas que no corresponden al lugar donde se encuentran los somas. Adems de
esta distribucin en capas, las neuronas de la corteza estn agrupadas entre s en columnas funcionales ubicadas perpendiculares a la superficie de las circunvoluciones; estas columnas tienen un dimetro de entre 300 y
600 mm. En estas columnas, la neuronas integran globalmente la informacin de una modalidad en s y las interconexiones entre las neuronas que componen cada
columna son muy estrechas (Mountcastle, 1997).

Distribucin topogrfica
de la corteza cerebral

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Cada seccin de la corteza somatosensorial recibe informacin de una regin especfica de la periferia de la
parte contralateral del cuerpo, pero no todas las partes
de la periferia estn representadas de la misma manera
en la corteza somatosensorial. Hay reas que tienen mayor representacin, mientras que otras tienen una representacin muy pequea, lo cual se debe a la cantidad de
receptores sensoriales ubicados en la piel a esta representacin en la corteza somatosensorial se le denomina
homnculo sensorial;22 asimismo, hay un homnculo
motor ubicado en la circunvolucin precentral y su representacin tambin es asimtrica de acuerdo con la
cantidad de unidades motoras que hay que comandar.22

37

(para el tratamiento de la epilepsia) indican que cuando


el hemisferio que no integra el habla ve un objeto, la persona puede describirlo pero no puede llamarlo correctamente por su nombre.29

La memoria
Una de las capacidades mejor empleadas en los mamferos, sobre todo en los primates, es su habilidad para generar recuerdos que permitan aprender nuevos conocimientos y predecir as el futuro con base en los
acontecimientos actuales. Sin memoria no existira una
secuencia lgica en la continuidad de nuestra vida y esta
habilidad quiz sea uno de los pilares de nuestra conciencia como especie, as que la memoria es bsica para
el aprendizaje.
Memoria a corto plazo
Es una herramienta que sirve para almacenar informacin que se olvida con facilidad; la informacin manejada como memoria a corto plazo tiene una duracin que
va de segundos a horas. Hay un tipo de memoria a corto
plazo que se denomina memoria de trabajo, la cual dura
solamente unos segundos. Un ejemplo de memoria de
trabajo ocurre cuando nos indican verbalmente cual es
el nmero telefnico de una persona, lo marcamos y segundos despus de marcarlo lo olvidamos.9 Se postula
que en la memoria a corto plazo est implicada la activacin de circuitos reverberantes; esta teora tiene como
alternativa la potenciacin postetnica; por ejemplo, la
estimulacin tetnica de la neurona presinptica durante unos pocos segundos causa un incremento en la liberacin del neurotransmisor y, por lo tanto, se produce un
mayor efecto en la neurona postsinptica durante 60
seg.
Memoria a largo plazo

El cuerpo calloso: unin


entre hemisferios
Es un puente formado por axones que comunican un hemisferio con el otro y est constituido por ms de 200
millones de axones que interconectan los sistemas neocorticales; el cuerpo calloso no transfiere actividad de
aprendizaje o registros de memoria consolidados.3 Por
otro lado, la funcin de esta estructura consiste en intercambiar informacin entre los hemisferios para llevar a
efecto funciones complementarias. Los datos clnicos
de pacientes sometidos a incisin del cuerpo calloso

La memoria a largo plazo tiene su base en el hipocampo,


donde estn presentes los mecanismos moleculares necesarios para producir lo que se denomina potenciacin
a largo plazo. Las neuronas involucradas en este tipo de
memoria expresan canales glutamatrgicos, N metil
daspartato (NMDA) y AMPA en sus membranas. Para
que los canales NMDA se abran, es preciso que primero
se produzca una pequea despolarizacin, la cual se genera cuando los canales AMPA que conducen Na+ son
activados; con esa pequea despolarizacin se retira
una molcula de Mg2+ que en el estado basal se encuentra bloqueando el canal inico. Cuando los canales

38

Anestesia en el cardipata

NMDA se abren, entra Ca2+ y el incremento de Ca2+ intracelular activa la calmodulina, que a su vez activa a la
cinasa II, la cual fosforila a los receptores AMPA que
aumentan su conductancia; adems, la cinasa II moviliza ms receptores AMPA hacia la membrana sinptica.
Por otro lado, se ha propuesto que se libera un neurotransmisor retrgrado que va a la neurona presinptica
para incrementar la liberacin de ms neurotransmisor
a largo plazo. Curiosamente, para activar los canales
NMDA se requiere una molcula de glicina, adems del
glutamato.
Este efecto potenciado de respuesta en la neurona
postsinptica dura entre minutos y horas, e incluso das
en los animales en libre movimiento.4,5
Para mantener la memoria a largo plazo, cuando ya
est consolidada, no es necesaria la activacin continua
del sistema nervioso, incluso la total inactivacin del
cerebro por anestesia o hipotermia no produce una prdida detectable de la misma. No obstante, algunas disfunciones cognoscitivas (como prdida de la memoria)
persisten ms all de tres meses despus de una ciruga,
como se ha descrito en 10% de los pacientes ancianos
que recibieron anestesia general sin datos de hipoxia o
de hipotensin arterial sistmica.18 En general, el despertar de la anestesia es semejante al despertar de un
sueo, slo que es ms profundo. La reactivacin de los
circuitos neuronales permite recobrar poco a poco la
memoria y las funciones normales.

Tractos piramidales y extrapiramidales


La mayor parte de la salida de la corteza motora se distribuye en estructuras enceflicas por debajo de la corteza cerebral y slo 5% de esta va motora se proyecta
directamente a la mdula espinal, donde termina en la
va final comn, que consiste en las amotoneuronas
ubicadas en las astas anteriores de la mdula espinal.
Sorprendentemente, 95% de las neuronas motoras piramidales se encargan de armonizar la actividad de otras
neuronas en el encfalo para realizar una tarea motora.
Los axones de la va piramidal discurren en sentido ipsilateral hasta el tallo cerebral, donde cruzan la lnea
media para controlar los movimientos de la parte contralateral del cuerpo; en esta parte el cruzamiento de estos axones forma las pirmides del bulbo raqudeo. Alrededor de 10% de las fibras no cruzan la lnea media y
descienden para formar parte del tracto corticoespinal
ventral. En adicin a estas fibras piramidales hay un
gran nmero de colaterales que pasan a travs de los
ganglios basales para formar el tracto extrapiramidal.
Por definicin, los tractos extrapiramidales son todos

(Captulo 4)
los que transmiten informacin motora de la corteza cerebral a la mdula espinal y que no forman parte de la
va piramidal. Los tractos piramidales y extrapiramidales tienen efectos opuestos en el tono del msculo esqueltico. As, los tractos piramidales causan una continua facilitacin del tono muscular esqueltico, mientras
que los tractos extrapiramidales a travs de los ganglios
basales producen una inhibicin de este mismo tono. Un
dao selectivo a uno de los dos tractos puede producir
espasticidad o flacidez.

Evaluacin de la integridad
de la va piramidal
Una manera de evaluar clnicamente la va piramidal
consiste en la exploracin del signo de Babinski, que se
produce cuando el paso de un objeto por la planta del pie
hace que se extiendan los dedos, cuando la respuesta
normal sera una flexin.30 El signo de Babinski positivo indica que la va piramidal est daada, mientras
que el dao de tractos extrapiramidales no causa un signo de Babinski positivo.

Sistema talamocortical
Es un tracto que lleva casi todos los impulsos aferentes
que provienen del cerebelo y de los ganglios basales, as
como los impulsos visuales, auditivos, del gusto y del
dolor. La nica excepcin de este camino lo constituye
la informacin sensorial proveniente del olfato, ya que
esta informacin pasa directamente hacia la corteza. El
sistema talamocortical controla en gran medida el nivel
de actividad de la corteza cerebral.
En fechas recientes se inici el estudio del ncleo reticular del tlamo (NRT) con un nuevo enfoque; se sabe
que este ncleo forma parte de un circuito que enlaza el
tlamo con la corteza cerebral y est implicado en mecanismos de atencin,6,31 adems modula todas las comunicaciones talamocorticales y corticotalmicas.31 El
NRT subyace como un escudo entre el tlamo y la corteza cerebral, y funciona ms bien como un filtro que permite modular la informacin. Para ello, este ncleo se
divide en varios sectores sensoriales y motores, cada
uno de lo cuales se encarga de diferentes funciones.
Cada sector se conecta con ms de un ncleo talmico
y ms de un rea cortical, y cada uno tiene a su vez mapeadas las regiones del tlamo y de la corteza cerebral.11
Por otro lado, hay cambios muy importantes de actividad neuronal en este ncleo durante el ciclo sueodespertar, que desplazan la actividad inhibidora talamocor-

Fisiologa del sistema nervioso


tical a actividad de espigas individuales durante la
alerta, lo cual implica al ncleo reticular del tlamo en
la atencin. Se ha sugerido que este ncleo es un reflector atencional del cerebro6 y un componente importante
en el proceso de cognicin.

TALLO CEREBRAL

39

movimientos continuos incontrolados y al azar. La degeneracin de la sustancia gris en su parte compacta disminuye la dopamina, lo cual genera la enfermedad de
Parkinson (parlisis agitante). El control de la musculatura esqueltica radica en el balance entre inhibicin y
excitacin, por lo que cuando este control se rompe por
algn problema en los ganglios basales se producen bsicamente los problemas motores mencionados.

Sistema reticular activador ascendente


Los ncleos neuronales contenidos en el tallo cerebral
controlan funciones vitales para el organismo, como la
presin arterial, el latido cardiaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la conmutacin de los estados de
sueo y vigilia.

Sistema lmbico
Se encarga de integrar las emociones y tiene que ver con
las respuestas instintivas. Las estructuras que forman el
sistema lmbico pueden dividirse como elementos corticales, conformados por el hipocampo, el giro parahipocampal, el giro cingulado, los elementos antiguos del
cerebro olfatorio, la corteza insular y partes de la corteza temporal. Los componentes subcorticales incluyen
la amgdala, el ncleo septal y el ncleo talmico anterior. Algunos autores tambin incluyen la regin preptica del hipotlamo y los cuerpos mamilares. Los cambios fisiolgicos que acompaan a las emociones son
mediados en parte por el hipotlamo. Adems, el hipotlamo controla indirectamente la funcin cerebral y el
comportamiento por activacin o inhibicin del sistema
reticular ascendente.

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Ganglios basales
Son estructuras que estn directamente vinculadas con
movimientos estereotipados y con el inicio del movimiento, de tal manera que los pacientes que sufren enfermedad de Parkinson avanzado experimentan un signo
llamado acinesia, que se caracteriza por que el paciente
no puede iniciar el movimiento voluntario. Los ganglios
basales incluyen el globo plido, la sustancia nigra, el
ganglio del subtlamo y el cuerpo estriado formado
a su vez por el ncleo caudado y el putamen. Los impulsos inhibitorios de los ganglios basales estn mediados
por dopamina y GABA. Un dao al ncleo caudado y
el putamen, que normalmente secretan GABA, resulta
en un sndrome denominado corea, caracterizado por

El sistema reticular tiene, junto con otras neuronas, la


funcin de conmutar la etapa del sueo y de la vigilia.
La activacin de algunas neuronas de este ncleo origina la desconexin de la mdula espinal, de tal manera
que los comandos motores descendentes que en el estado de vigilia produciran movimientos no ocurren durante el sueo. Las neuronas de este sistema tienen una
estrecha relacin con la actividad elctrica de la corteza
cerebral. Los anestsicos inhalados o inyectados tienen
en esta estructura su principal rgano blanco.

Sueo
El sueo es un estado de inconsciencia, del cual una persona puede salir por estimulacin sensorial. La inconsciencia producida por depresin del sistema reticular
ascendente por anestsicos, o como se presenta en pacientes comatosos, no puede ser definida como sueo.
Las personas hipertensas que toman medicamento que
produce deplecin de los almacenes de catecolaminas en
el SNC necesitan menos dosis de anestsicos inhalados.
Sueo paradjico
Durante el sueo se producen periodos con una alta actividad cerebral no sincronizada, con registros de ondas
beta de bajo voltaje semejantes a las que suceden durante la vigilia por la caracterstica mencionada; estas etapas se denominan sueo paradjico. Al mismo tiempo,
las amotoneuronas de la mdula espinal se encuentran
inhibidas y los ojos producen movimientos rpidos, lo
cual se denomina sueo de movimientos oculares rpidos (REM). Estas etapas se repiten cada 90 min y duran
de 5 a 20 min. Estos periodos tienden a acortarse cuando
la persona est extremadamente cansada. Una higiene
normal del sueo incluye varios periodos REM de manera cclica. Romper estos ciclos hace que el sueo reparador no se logre adecuadamente y que las personas
fallen en sus trabajos, sobre todo cuando se trata de habilidades intelectuales o motoras, y es precisamente

40

Anestesia en el cardipata

cuando los accidentes de trabajo se producen con mayor


frecuencia; estos ciclos normales de sueo se deben
considerar en algunos trabajos, donde los empleados
deben rotar por turnos matutinos, vespertinos y nocturnos. Hay evidencias suficientes que indican que los accidentes de trabajo se producen en los tiempos durante
los cuales los trabajadores deben descansar.8

CEREBELO

Aunque el cerebelo constituye slo alrededor de 10%


del volumen total del cerebro, contiene ms de la mitad
de todas sus neuronas.10 El cerebelo influye en los sistemas motores mediante la evaluacin de las disparidades
existentes entre la intencin y la accin, y el ajuste de
las operaciones de los centros motores de la corteza cerebral y el tronco enceflico durante el desarrollo de un
movimiento,24 as como durante las repeticiones de dicho movimiento. Las actividades rpidas del msculo
esqueltico, como escribir a mquina, tocar instrumentos musicales, correr y bailar, requieren una perfecta
funcin del cerebelo. Los movimientos finos donde intervienen los msculos esquelticos de la musculatura
distal tambin son gobernados por el cerebelo. Adems,
el cerebelo es importante para mantener el equilibrio y
ajustar la postura del cuerpo, para lo cual recibe informacin del sistema vestibular, adems de los rganos
sensoriales que proveen informacin propioceptiva, en
especial de rganos tendinosos del Golgi, de husos musculares y de las cpsulas articulares. La extirpacin del
cerebelo no altera los umbrales sensitivos ni la intensidad de la contraccin muscular,10 as que, al parecer, el
cerebelo no es importante para los elementos bsicos de
la percepcin o el movimiento, pero su lesin destruye
la precisin espacial y la coordinacin temporal del movimiento, altera el equilibrio y reduce el tono muscular,
y tambin trastorna el aprendizaje motor y algunas funciones cognoscitivas.10

Disfuncin del cerebelo


Cuando la funcin del cerebelo est alterada se producen movimientos que no tienen un adecuado control,
como una mano que al dirigirse a un blanco va ms all
de l lo cual se denomina dismetra y los movimientos que hace el sujeto para llevar la mano al punto
requerido denominados ataxia. Tambin se puede
producir una alteracin temporal de la funcin del cerebelo; por ejemplo, durante una intoxicacin etlica se

(Captulo 4)
produce una marcha caracterstica que lleva al sujeto a
caminar en zigzag, la cual se denomina marcha cerebelosa.

MDULA ESPINAL

La mdula espinal constituye un puente para llevar informacin desde el encfalo hasta la periferia y transmite informacin desde la periferia hasta el encfalo. No
obstante, mucha de la informacin sensorial de la mdula espinal se integra y puede generar una respuesta rpida localizada, como son los reflejos de bloqueo que permiten proteger una extremidad afectada y tambin el
reflejo de estiramiento o miottico. Algunos autores
descubrieron que algunos ncleos neuronales en la mdula espinal pueden integrar espacialmente la informacin sensorial percibida; por ejemplo, las columnas de
Clarke. Dicha integracin es factible gracias a que las
neuronas del tipo C que conforman este ncleo pueden
producir potenciales de accin con frecuencias de hasta
1 000 Hz, que al modificar las frecuencias de disparo en
decenas de milisegundos producen patrones de respuesta especficos dependiendo del tipo de estmulo. La modificacin del patrn de respuesta codifica la modalidad
sensorial.21
La informacin sensorial entra en la mdula espinal
a travs de grandes troncos de axones, denominados en
conjunto races nerviosas posteriores, y la informacin
sale por otra serie de troncos de axones, denominados
races nerviosas anteriores, as que, en general, la informacin que llevan las races posteriores es informacin
sensorial y la informacin que llevan las races anteriores es informacin motora.
Al igual que la columna vertebral, la mdula espinal
se divide en segmentos cervicales, torcicos, lumbares,
sacros y coccgeos, y termina en una serie de races anteriores y posteriores llamada cola de caballo; no obstante, los segmentos espinales no coinciden con los segmentos de la columna vertebral, por lo que la mdula
espinal se extiende solamente desde la base del crneo
hasta la primera vrtebra lumbar. La mdula espinal no
es homognea en su circunferencia externa y a lo largo
de su extensin tiene dos ensanchamientos o plexos:
uno a nivel torcico y otro a nivel lumbar, donde se encuentran los grandes ncleos de neuronas motoras que
se encargan de controlar los msculos que mueven las
extremidades.
En un corte transversal de la mdula espinal se observa que se encuentra divida en sustancia gris y sustancia
blanca.

Fisiologa del sistema nervioso

Sustancia gris
En la sustancia gris se encuentran contenidos los cuerpos neuronales de las motoneuronas, las interneuronas,
los axones sin mielina y la gla. En un corte transversal
de la mdula, la sustancia gris se observa distribuida
como una H formando las astas anteriores y las astas
posteriores; adems, desde el primer segmento torcico
hasta el tercero o cuarto lumbar se encuentran las astas
intermediolaterales, que contienen los somas de las neuronas del sistema nervioso autnomo. Las astas posteriores contienen neuronas que integran y relevan informacin sensorial, la cual es llevada a la mdula espinal
mediante fibras aferentes contenidas en las races posteriores; en este sitio se puede modular la transferencia de
la informacin nociceptiva hacia el encfalo mediante
encefalinas, las cuales pueden producir analgesia al bloquear la transferencia de las seales dolorosas.23 Las astas anteriores contienen los somas neuronales de las
amotoneuronas y las gmotoneuronas, as como interneuronas y terminales de fibras nerviosas aferentes que
proyectan y hacen contacto sinptico con las motoneuronas.

Sustancia blanca
Rodea a la sustancia gris y est formada por axones mielinizados que corren en sentido longitudinal a la mdula
espinal. En un corte transversal, dichos axones se pueden
agrupar en cordones posteriores, laterales y anteriores.

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Imagenologa del sistema nervioso


Hoy en da es posible observar el SNC con ms detalle.
Desde hace algn tiempo las herramientas modernas
son cada vez ms sofisticadas y poderosas. La tomografa por emisin de positrones y la resonancia magntica
funcional permiten ver el SNC, incluso durante el
funcionamiento. El estudio de eleccin para observar el
SNC en las situaciones en las que el paciente sufri un
trauma es la tomografa computarizada, debido a que
puede ser utilizada en los pacientes que no pueden mantenerse quietos.

Nervios espinales
De la mdula espinal salen 31 pares de nervios espinales
que se forman por la fusin de las races nerviosas anteriores y posteriores. En trminos de inervacin cutnea,
el cuerpo humano se divide en segmentos denominados

41

dermatomas, cada una de las cuales est inervada principalmente por un nervio espinal, aunque muchas veces
se traslapan varios nervios espinales en una sola dermatoma. Los nervios espinales son parte del sistema nervioso perifrico somtico y autnomo.

Meninges
Todo el sistema nervioso central est rodeado de tres capas que de afuera hacia adentro se denominan duramadre, aracnoides y piamadre. Estas capas tienen la funcin de proteger el sistema nervioso central.

VAS SENSORIALES

Una vez que los axones que transmiten informacin


sensorial entran en la mdula espinal a travs de las races posteriores, hacen relevo sinptico con neuronas localizadas en las astas posteriores, que proyectan sus
axones hacia el encfalo mediante dos vas: el sistema
de columna dorsal lemniscointerno, que transmite la
sensibilidad tctil y la propiocepcin de las extremidades, y el sistema anteroexterno, que transmite la sensibilidad dolorosa y trmica.

VAS MOTORAS

En cada nivel del SNC se puede integrar la informacin


sensorial. En la mdula espinal se constituye dicha informacin en respuestas motoras sencillas, como reflejos, y las respuestas motoras ms complejas se pueden
llevar a efecto en el tallo cerebral; no obstante, las mximas respuestas en cuanto a complejidad motora se producen en la corteza cerebral. Algunos impulsos motores
viajan de manera tnica desde el encfalo hasta la mdula espinal. Las lesiones de la corteza motora contralateral producidas por una enfermedad vascular cerebral
(evento vascular cerebral) pueden facilitar los reflejos
de estiramiento, produciendo respuestas motrices exageradas, que constituyen la denominada hiperreflexia.
En ocasiones esta facilitacin de los reflejos es an ms
alta, de tal manera que al activarse el reflejo se produce
una oscilacin de la extremidad afectada, lo cual se denomina clono. Durante la recuperacin de la anestesia
general en ocasiones puede disparase el clono mediante
una abrupta dorsiflexin del pie, que puede eliminarse
al flexionar las rodillas del paciente.2

42

Anestesia en el cardipata

(Captulo 4)
Conduccin saltatoria del potencial de accin

Cono axnico 2 000 a 10 000 75 canales


150 canales canales de Na(V)
de Na (V)
de Na (V)
Figura 41. La cantidad de canales inicos en los nodos de Ranvier facilita la produccin de potenciales de accin.

Si se produce una lesin a nivel de la protuberancia,


se presenta una rigidez de descerebracin y en esas condiciones la mdula espinal queda aislada del resto del
cerebro. Esta rigidez refleja una facilitacin difusa de
los reflejos de estiramiento. Las motoneuronas del SNC
se pueden dividir en motoneuronas superiores e inferiores, Las motoneuronas inferiores incluyen a las ubicadas en la mdula espinal, que inervan directamente a los
msculos esquelticos; la lesin de estas neuronas genera una parlisis flcida, adems de atrofia muscular y
ausencia de reflejos de estiramiento. La parlisis espstica con un acentuado reflejo de estiramiento se debe a
la destruccin de neuronas motoras superiores.
Por otra parte, cuando se presenta una fractura, se
produce espasticidad por la activacin de receptores nociceptivos por los bordes cortantes del hueso, lo cual
produce el reflejo polisinptico de bloqueo. La infiltracin con anestesia local disminuye el dolor y la espasticidad. En ocasiones es necesaria la aplicacin de anestesia general para la liberacin de la espasticidad y en esas
condiciones es posible alinear los dos fragmentos del
hueso roto. En el sndrome de abdomen agudo se produce espasticidad de los msculos abdominales por irritacin del peritoneo, y es posible observar un efecto similar en cirugas de abdomen que incluyen el manejo del
peritoneo. La espasticidad generada por estas cirugas
se puede disminuir mediante anestsicos voltiles o frmacos bloqueadores neuromusculares.

ANATOMA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

Neuronas
En la estructura bsica de una neurona se incluyen un
cuerpo o soma, desde donde nacen prolongaciones a
manera de pequeas races, llamadas dendritas; ade-

ms, las neuronas tienen un axn que regularmente es


la salida de la informacin de cada neurona (figura 41).
Las dendritas generalmente reciben 80% de contactos
sinpticos y el 20% restante se reciben en el soma; la activacin de las sinapsis produce pequeos impulsos llamados potenciales electrotnicos, los cuales se suman
algebraicamente y en el cono axnico (una estructura
especializada del axn), y pueden producir potenciales
de accin que viajan sin decremento a travs de todo el
axn hasta el rgano blanco, donde se producir la respuesta final a la informacin de entrada de la neurona.
Al axn tambin se le denomina fibra nerviosa, la cual
tiene propiedades muy especficas de acuerdo con su estructura morfolgica.

Clasificacin de las
fibras nerviosas aferentes
La clasificacin tpica de las fibras aferentes corresponde a la clasificacin de Gasser y Langer, que las
agrupa en orden alfabtico, donde las fibras A son las
ms rpidas y las fibras C de raz dorsal sin mielina son
las ms lentas (cuadro 41). Hay otra clasificacin que
ubica las fibras nerviosas de manera ms selectiva en
cuanto a sus propiedades de velocidad de conduccin y
las agrupa numricamente (cuadro 41). De acuerdo
con el cuadro 41, las fibras de mayor dimetro tienen
una velocidad de conduccin mayor, debido en parte a
que el mayor dimetro de las fibras presenta una menor
resistencia al movimiento inico en el axoplasma.
Los axones del sistema nervioso perifrico que son
mielinizados estn envueltos por clulas de Schwann.
La membrana de estas clulas contiene esfingomielina,
que es un excelente dielctrico (aislante elctrico) subyacente; entonces a la clula se forma una vaina de mielina que cada 1 o 3 mm desaparece dejando el axn desnudo en 2 o 3 mm; estas regiones se denominan nodos
de Ranvier y en ellos hay una gran concentracin de ca-

Fisiologa del sistema nervioso

43

Cuadro 41.
Clasificacin
Erlanger y
Gasser
Aa

Num
rica
Ia

Mieliinizzada
a

Ib

b
g

II

III

Am
mielnica

C raz dorsal

Simptica

Funcin

IV

Mecanorreceptor
Propiocepcin
Huso muscular
Mecanorreceptor
Propiocepcin
rgano tendinoso
de Golgi
Tacto, presin
Motora de husos
musculares
Nocicepcin, tacto, fro
Autnoma preganglionar
Dolor y temperatura, mecanorreceptores, respuestas reflejas
Simpticas posganglionares

Dimetro
del axn
(mm)

Velocidad
de
conduccin
(m/s)

12 a 20

71 a 120

6 a 12
3a6

36 a 72
15 a 30

2a5

12 a 30

<3

3 a 15

0.4 a 1.2

0.5 a 2

0.3 a 1.3

0.7 a 2.3

Susceptibilidad a
Anestesia
local

Hipoxia

Presin

< susceptibi- SusceptibiliS


> susceptibilid
lidad
d
d
dad
d iintermelid
lidad
d
dia

Susceptibili- > susceptibi- Susceptibilidad interlidad


dad intermedia
media
> susceptibi- < susceptibi- < susceptibilidad
lidad
lidad

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tomado de: Ganong, 2002, y Kandel, 2000.

nales de Na+ voltaje dependientes, que es donde se regeneran los potenciales de accin. El efecto neto consiste
en que, una vez generados, los potenciales de accin
viajan por el axn mielinizado de nodo en nodo en una
conduccin saltatoria (figura 41).
La mielinizacin tiene el efecto adicional de disminuir la capacitancia elctrica de la membrana del axn,
lo cual redunda en una mayor facilidad para que se produzcan cambios en el potencial basal de membrana en
las regiones adyacentes donde se produce un potencial
de accin; el resultado neto de lo anterior es una velocidad de conduccin de hasta 100 veces ms a lo largo del
axn.
En el cuadro 41 tambin se compara la diferente
susceptibilidad de las fibras nerviosas a la hipoxia, la
presin y los anestsicos locales. La susceptibilidad
ms alta a los anestsicos locales se presenta en las fibras C, las cuales conducen informacin dolorosa.

Evaluacin de la funcin
de los nervios perifricos
La evaluacin de la funcionalidad de los nervios perifricos es importante para determinar o concluir si hay al-

gunas patologas que incluyan alteraciones de las fibras


nerviosas; por ejemplo, en la neuropata diabtica se incluye una disminucin de la velocidad de conduccin,
porque la vasa nervorum de los nervios se encuentra
afectada.

NEUROTRANSMISORES

Para que una sustancia sea considerada como un neurotransmisor se deben cumplir cuatro requisitos:
1. Que se sintetice en la neurona presinptica.
2. Que est presente en la terminal presinptica y que
se libere por estimulacin de esta neurona.
3. Que los efectos se puedan mimetizar por la misma
sustancia cuando se aplica de manera exgena.
4. Que en la sinapsis se cuente con la maquinaria bioqumica para eliminarla una vez que haya hecho
su efecto.
A la fecha se tiene conocimiento de una gran cantidad
de neurotransmisores que producen efectos muy selectivos desde el punto de vista funcional y temporal.

44

Anestesia en el cardipata

Tipos de neurotransmisores
En trminos generales se cuenta con dos tipos de neurotransmisores: los de molcula pequea y los de molcula grande. Comnmente los neurotransmisores de molcula pequea ejercen un efecto que temporalmente es
ms fugaz (en el orden de milisegundos) que los de molcula grande, los cuales pueden tener efectos que duran
desde segundos hasta minutos. Con frecuencia los neurotransmisores de molcula pequea se pueden sintetizar de manera relativamente fcil; en contraste, los neurotransmisores de molcula grande en particular los
pptidos requieren la maquinaria gentica para su
sntesis en el soma de la neurona y posteriormente debe
transportarse a travs del axn para su posterior liberacin en las terminales sinpticas; esto incluye una mayor cantidad de pasos fisiolgicos; sin embargo, los
efectos que se producen por la liberacin de estas sustancias son ms duraderos.
Considerando los efectos que los neurotransmisores
tienen sobre la neurona postsinptica, se dividen en neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. Algunos
neurotransmisores son los siguientes:
Glutamato
Es el neurotransmisor excitatorio ms comn en el encfalo y se trata de un aminocido de bajo peso molecular. Los receptores a glutamato estn ampliamente distribuidos en el SNC, en especial en el hipocampo, la
corteza cerebral y la sustancia gelatinosa de la mdula
espinal. El glutamato ejerce sus efectos a travs de dos
tipos de receptores: los ionotrpicos y los metabotrpicos. Los ionotrpicos son receptores que estn acoplados a canales inicos, de tal manera que cuando llega el
agonista al receptor se produce un cambio conformacional de la protena para dejar pasar iones de sodio o calcio, por lo que se produce una despolarizacin que
cuando llega al potencial umbral genera un potencial de
accin. Los receptores metabotrpicos son receptores
transmembranales que estn acoplados a protenas G
que modulan segundos mensajeros intracelulares, como
el inositol, los fosfatos y los cidos nucleicos.
cido gammaaminobutrico
Se puede considerar que es el neurotransmisor inhibitorio ms comn del SNC y est presente en la corteza
cerebral, el cerebelo, los ganglios basales y la mdula
espinal. Se estima que una tercera parte de las sinapsis
en el cerebro son GABArgicas. El GABA puede ejer-

(Captulo 4)
cer sus efectos a travs de tres tipos de receptores: los
GABAA y C que son ionotrpicos y los GABAB
que son receptores metabotrpicos. Cuando los receptores GABAA y C se activan se produce un aumento
de la permeabilidad al cloro, lo cual genera una hiperpolarizacin de la neurona con la consecuente disminucin de la excitabilidad de esta neurona (inhibicin); los
receptores GABAC nicamente se han localizado en la
retina. Por otra parte, la activacin de los receptores
GABAB produce un bloqueo de las corrientes entrantes
de calcio y un aumento en la apertura de canales de potasio, lo cual tambin produce inhibicin. Cuando en el
EEG se registra un patrn de ondas lentas significa que
hay un incremento en la liberacin de GABA en el encfalo. Las benzodiazepinas actan sobre los receptores
GABAA facilitando la entrada de cloro al aumentar la
permeabilidad del canal, por lo que producen una mayor
inhibicin de actividad de las neuronas.
Acetilcolina
Es un neurotransmisor excitador que interacciona con
receptores nicotnicos y muscarnicos. La activacin de
receptores nicotnicos por parte del sistema nervioso
somtico en la placa motora del msculo esqueltico
produce potenciales de placa que, si llevan al potencial
umbral, ocasionan potenciales de accin que se propagan a travs de la membrana de la fibra muscular y finalmente llevan a la contraccin del msculo.
Catecolaminas
Son sintetizadas a partir del aminocido tirosina. La va
de sntesis de catecolaminas se muestra en la figura 42.
El primer paso en la sntesis es la hidroxilacin de la tirosina mediante la tirosina hidroxilasa para sintetizar
DOPA.
Dopamina
De las catecolaminas que se encuentra en el SNC la
dopamina representa ms de 50% y la ms alta concentracin se encuentra en los ganglios basales. La dopamina ejerce sus efectos a travs de cinco tipos de receptores D15 y se producen modificando los niveles de
AMPc.
Noradrenalina
Est presente en una gran cantidad en el sistema reticular activador ascendente y el hipotlamo.

Fisiologa del sistema nervioso


CH2CHNH2
Tirosina

HO

son activadas sobre todo por seales aferentes provenientes de fibras C.

COOH

Endorfinas

Hidroxilasa

CH2CHNH2

HO

DOPA

HO
COOH
Descarboxilasa
HO

CH2CH2NH2

Las endorfinas se liberan en situaciones de estrs agudo


y son secretadas por terminales nerviosas ubicadas en el
tlamo, el hipotlamo, el tallo cerebral y las astas posteriores de la mdula espinal. Las endorfinas producen
analgesia al inhibir la transferencia de informacin dolorosa.

Dopamina

HO

Serotonina

Dopamina
betahidroxilasa
CHCH2NH2

HO

Noradrenalina

HO

OH
Feniletanolamina
Nmetiltransferasa
CHCH2NH

HO
HO

OH

Adrenalina

CH3

Figura 42. Sntesis de catecolaminas.

Adrenalina
Las neuronas que contienen adrenalina estn presentes
en el sistema reticular activador ascendente, donde es
probable que produzcan efectos inhibitorios.
Glicina

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45

Es el neurotransmisor inhibitorio ms comn en la mdula espinal que acta produciendo un aumento en las
conductancias al cloro a travs de receptores ionotrpicos. Parece que la glicina tiene un efecto bifsico, ya
que junto con el glutamato en el hipocampo puede
activar los receptores NMDA, los cuales estn directamente implicados en la memoria. Se requiere una molcula de glutamato y una de glicina para producir la apertura de estos canales.

La serotonina tiene efectos sobre el estado de nimo de


las personas y acta como un neurotransmisor inhibidor. El LSD es un antagonista de serotonina. La ketamina produce efectos semejantes a los del LSD, lo cual sugiere que los efectos son mediados a travs de una va
comn.
Histamina
Est presente en una gran cantidad en el hipotlamo y
en el sistema reticular activador ascendente; al parecer
puede actuar como neurotransmisor inhibidor. El AMPc
puede servir como mediador de los efectos de histamina.

ELECTROFISIOLOGA

El potencial de membrana de las neuronas del sistema


nervioso central se encuentra en valores de alrededor de
70 mV. Cuando el potencial de membrana de las neuronas se hace ms negativo (hiperpolariza), se produce un
estado de hipoexcitabilidad, y cuando el valor se hace
ligeramente menos negativo (despolariza) se produce
un estado de hiperexcitabilidad. Esto se debe a que los
valores menos negativos se aproximan al valor de potencial umbral para que la neurona dispare un potencial
de accin. El potencial de accin es la respuesta activa
especializada del sistema nervioso.

Sustancia P

Sinapsis
Es un neuropptido que originalmente se encontr en el
intestino, pero actualmente es el principal neurotransmisor que liberan los aferentes nociceptivos Ad y C. Las
clulas de la sustancia gelatinosa en la mdula espinal

La transferencia de la informacin entre neuronas se


hace a travs de la unin entre ellas, denominada sinapsis. Desde el punto de vista estructural y funcional, hay

46

Anestesia en el cardipata

dos tipos de sinapsis: las elctricas y las qumicas, y en


ambas hay una neurona presinptica y otra postsinptica. En las sinapsis elctricas la neurona presinptica
comparte su citoplasma con la neurona postsinptica a
travs de canales formados por protenas llamadas conexones. En el sistema nervioso la mayora de sinapsis
son qumicas e incluyen la liberacin de un neurotransmisor desde la neurona presinptica hasta un espacio
llamado hendidura sinptica ubicada entre las dos
neuronas; el neurotransmisor se une a receptores de
membrana localizados en la neurona postsinptica, lo
cual modifica la permeabilidad a los iones y se produce
difusin inica alterando el potencial de membrana de
la neurona postsinptica. En las sinapsis inhibitorias los
neurotransmisores activan receptores que aumentan la
permeabilidad de la membrana para la entrada de iones
de cloro o salida de iones de potasio, produciendo un aumento en la negatividad del potencial de membrana basal; lo contrario sucede en las sinapsis excitatorias, donde otros neurotransmisores aumentan la permeabilidad
para la entrada de iones de sodio o calcio y disminuye
entonces la negatividad de la membrana, por lo que puede producirse ms fcilmente un potencial de accin.
En trminos generales se puede decir que el glutamato es el neurotransmisor excitador que prevalece en el
SNC, mientras que el GABA es el neurotransmisor inhibitorio que prevalece en el encfalo y la glicina en la mdula espinal. Considerando la estructura fina de la sinapsis, las terminales presinpticas se ensanchan antes
de hacer contacto con la neurona postsinptica para formar el botn sinptico; si el contacto postsnptico se
ubica en la dendrita, entonces la estructura se denomina
espina dendrtica. Las espinas dendrticas pueden presentar plasticidad, de tal manera que el nmero de espinas dendrticas vara de acuerdo con la estimulacin a
la que se expone el cerebro; la densidad de espinas dendrticas es menor que la normal en algunas enfermedades, por ejemplo en el sndrome de Down o la trisoma
21, lo cual se correlaciona con problemas de aprendizaje.

Fenmenos que ocurren en la sinapsis

(Captulo 4)
del orden de 0.3 a 0.5 ms. Cuando la sinapsis se ubica
en el SNC por ejemplo, entre una fibra nerviosa aferente y una amotoneurona se dice que el retraso sinptico es un retraso central. A diferencia de las sinapsis
qumicas, las sinapsis elctricas virtualmente no presentan retardo sinptico.
Fatiga sinptica
Cuando se produce una estimulacin repetitiva supraumbral a la neurona presinptica llega un momento en el
que ya no se libera ms neurotransmisor hacia la sinapsis a pesar de que haya un potencial de accin invadiendo la terminal presinptica, por lo que hay una
prdida de efecto en la neurona postsinptica. Las terminales presinpticas almacenan una cantidad finita de
neurotransmisor que producen tambin una cantidad finita de potenciales postsinpticos; despus de ello el neurotransmisor se agota y es necesario que pase un cierto
tiempo para que se sintetice nuevo neurotransmisor.
Facilitacin postetnica
En un protocolo experimental se puede demostrar que
despus de aplicar un tren de estmulos a una neurona
presinptica sta produce una mayor liberacin de neurotransmisor hacia la sinapsis cuando se aplica un estmulo nico. Esta facilitacin postetnica se explica porque durante la estimulacin repetitiva con el tren cada
potencial de accin produce entrada de calcio en la terminal presinptica; en dichas condiciones este ion no
puede ser bombeado del todo hacia los compartimientos
del retculo endoplsmico, por lo que cuando se aplica
el estmulo nico despus del tren de estmulos hay una
mayor disposicin de calcio en la terminal presinptica.
El calcio es necesario para que las vesculas se fijen a la
cara interna de la terminal presinptica en un rea especial conocida como zona activa. Como consecuencia de
este hecho se produce una mayor liberacin de neurotransmisor y, por ende, una mayor respuesta de las neuronas postsinpticas. La potenciacin postetnica dura
alrededor de 60 seg y puede ser parte de un mecanismo
de memoria a corto plazo.

Retardo sinptico en las sinapsis qumicas


El retardo sinptico corresponde al tiempo necesario
para producir una respuesta en la neurona postsinptica,
despus de la invasin de un potencial de accin en la
neurona presinptica, lo cual libera neurotransmisores,
cuyo efecto sobre los receptores ubicados en la membrana postsinptica resulta en el consecuente cambio de
permeabilidad a diferentes iones. El retardo sinptico es

Factores que pueden modificar


la actividad neuronal
Las neuronas son particularmente sensibles a cambios
en el pH de los lquidos que las rodean. Por ejemplo, la
alcalosis aumenta la excitabilidad y una hiperventilacin puede causar una convulsin en personas propensas a padecer epilepsia; por el contrario, la acidosis dis-

Fisiologa del sistema nervioso


minuye la excitabilidad de las neuronas y cuando el pH
disminuye por debajo de 7.0 se puede producir el coma.
La disminucin de oxgeno puede causar la total inactividad de la neurona. Generalmente los anestsicos inhalados elevan el umbral para la excitacin disminuyendo
la actividad neuronal y, dado que estos frmacos son liposolubles, pueden fcilmente atravesar la membrana y
disminuir la permeabilidad a los iones haciendo a la
neurona menos susceptible a la activacin por accin de
los neurotransmisores excitatorios.
Riego sanguneo cerebral
El aporte sanguneo al cerebro es una de las fracciones
del gasto cardiaco que prevalece constante. El flujo sanguneo cerebral es en promedio de 50 mL/100 g/min, lo
cual equivale a 750 mL/min o cerca de 15% del gasto
cardiaco a pesar de que el cerebro constituye solamente
2% del peso corporal. No obstante, este riego sanguneo
se distribuye de manera asimtrica, ya que la sustancia
gris recibe sangre a una tasa de 80 mL/100 g/min mientras que la sustancia blanca tiene un gasto de 20 mL/100
g/min; esto es lgico, puesto que el mayor consumo de
energa est donde se encuentra la maquinaria bioqumica, la cual consume ATP. Los cambios de presin arterial sistmica en los rangos fisiolgicos en realidad no
modifican el riego sanguneo cerebral, el cual puede ser
autorregulado.

47

S Ondas alfa: ocurren con una frecuencia de 8 a 12


ciclos por segundo, con voltajes de aproximadamente 50 mV. Estas ondas son tpicas de una persona despierta en reposo y con los ojos cerrados.
Para que las ondas alfa ocurran, es necesario que
la corteza cerebral est conectada al tlamo, de tal
manera que se cree que estas ondas ocurren por la
actividad espontnea del sistema talamocortical.
S Ondas beta: se presentan con una frecuencia de 13
a 30 ciclos por segundo con un voltaje menor de
50 mV. Estas ondas aparecen en el estado de estimulacin visual o actividad mental incrementada.
S Ondas teta: estn presentes durante el sueo en nios saludables y se presentan con una frecuencia
de 4 a 7 ciclos por segundo.
S Ondas delta: incluye todas las ondas con una frecuencia menor de cuatro ciclos por segundo. Estas
ondas ocurren durante el sueo profundo, la anestesia general y en presencia de dao orgnico cerebral.
Usos clnicos
El EEG puede utilizarse en el diagnstico de diferentes
tipos de epilepsia y para determinar el foco de actividad
espontnea paroxstica. La presencia de tumores que
por compresin pueden producir actividad elctrica
anormal se puede localizar con ayuda del EEG.
Epilepsia

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ELECTROENCEFALOGRAMA

Denota la actividad elctrica del encfalo y la ausencia


de registro elctrico es diagnstico de muerte desde el
punto de vista legal. La actividad neuronal de las neuronas del encfalo es arrtmica, por lo que se pueden registrar ondas que no estn sincronizadas. El EEG de un
adulto normal despierto relajado muestra un patrn de
actividad de una frecuencia de 20 a 30 Hz y de bajo voltaje en todas las regiones del cuero cabelludo. Con los
ojos cerrados el ritmo se convierte en ritmo alfa con 8
a 13 Hz. Si la persona est somnolienta pueden aparecer
husos de sueo de 14 a 16 Hz, con breves lapsos de conciencia.

Clasificacin de las ondas cerebrales


De acuerdo con su amplitud y la frecuencia de aparicin
en el electroencefalograma, las ondas de dividen en:

Durante la epilepsia de gran mal muchas estructuras


enceflicas se sincronizan y producen ondas grandes en
el EEG que se correlacionan con actividad tnicoclnica de la musculatura esqueltica, que puede asociarse
con miccin y defecacin. Despus de unos segundos o
varios minutos se produce una gran depresin de la actividad elctrica del cerebro, denominada etapa posictal,
debido quiz a la fatiga sinptica.
La epilepsia puede ser desencadenada por clulas
daadas que se activan espontneamente y logran reclutar en su actividad a una gran cantidad de estructuras
enceflicas. En algunos pacientes una convulsin tnico clnica es seguida por varias de ellas en repeticin;
a este estado se le conoce como estatus epilepticus y
puede resolverse mediante la administracin de diazepam intravenoso.
En raros casos, donde el estatus epilepticus no cede,
se recomienda la administracin de anestsicos voltiles, como el halotano o el isoflurano,14 y siempre mantener la presin sangunea mediante la administracin de
soluciones intravenosas.

48

Anestesia en el cardipata

POTENCIALES EVOCADOS

La estimulacin de vas sensoriales mediante los estmulos adecuados para cada modalidad sensorial produce potenciales caractersticos en el encfalo. Los potenciales as evocados pueden servir para saber si las
vas que llevan la modalidad sensorial estn intactas;
por ejemplo, la estimulacin de nervios perifricos de
los miembros monitoreara la integridad de la mdula
espinal durante una ciruga de mdula espinal o cerca de
ella. De igual manera, la estimulacin de la va visual
servira para monitorear esta va mientras se hace una
ciruga para la extraccin de un tumor ubicado cerca del
quiasma ptico.

Potenciales evocados somatosensoriales


La estimulacin de los nervios perifricos con corrientes elctricas de bajo voltaje produce potenciales somatosensoriales evocados. La obtencin de respuesta en la
corteza cerebral indica la integridad de las vas que llevan la informacin sensorial hasta la corteza somatosensorial.

Potenciales evocados motores


La estimulacin de la corteza motora o de la mdula
espinal en sitios especficos produce potenciales motores evocados. Los potenciales motores son extremadamente sensibles a la anestesia y, por supuesto, no es posible obtener potenciales motores evocados durante el
bloqueo neuromuscular. En una ciruga de escoliosis o
en cirugas que conllevan un riesgo para la mdula espinal se requiere que durante las pruebas motoras efectuadas el paciente est despierto.

(Captulo 4)
encienden de manera intermitente y que estn ensamblados en gafas que forman parte del equipo para el registro de estos potenciales.

Lquido cefalorraqudeo
Origen del lquido cefalorraqudeo
El volumen normal del lquido cefalorraqudeo (LCR)
es de 150 mL, pero el ritmo de produccin es de 500 mL
por da, lo cual representa tres veces la cantidad de
lquido circulante. El LCR se produce en el plexo coroideo de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo,
fluye despus a travs del acueducto de Silvio al cuarto
ventrculo, pasa a travs del agujero de Magendie y los
dos orificios laterales de Luschka, y en seguida penetra
en la cisterna magna, para seguir hacia el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal; finalmente se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas que se proyectan al gran seno venoso sagital y
a otros senos venosos del cerebro.
Hidrocefalia
Hay dos tipos de hidrocefalia: la comunicante y la no
comunicante. En la comunicante el LCR puede circular
sin problemas a travs de los diferentes compartimientos y agujeros mencionados, pero hay una incapacidad
de las vellosidades para absorber el LCR al mismo ritmo
que se produce, por lo que se aumenta la presin que
este lquido produce dentro del encfalo. El otro tipo de
hidrocefalia, la no comunicante, puede deberse a un
bloqueo por ejemplo la atresia congnita del acueducto de Silvio o a la presencia de un tumor cerebral.
La hidrocefalia no tratada cursa con un aumento del volumen enceflico y, a la larga, lesin progresiva y permanente del cerebro.

Potenciales evocados auditivos


Se obtienen por la aplicacin de sonidos con el uso de
audfonos y se utilizan frecuencias establecidas a voluntad por el explorador. Los anestsicos voltiles producen una depresin que depende de las dosis de estos potenciales.

Potenciales evocados visuales


Para obtener los potenciales evocados visuales, sobre
los ojos se proyectan patrones de luces con diodos que

Presin intracraneana
Esta presin se encuentra alrededor de 5 a 20 cmH2O y
debe mantenerse en estos niveles. Cuando la presin intracraneana sobrepasa estos niveles, en el ojo se produce una compresin de la vena retiniana que impide la
circulacin sangunea y ocasiona edema de la papila, el
cual se puede observar en el examen de fondo de ojo;
este signo es muy til y ayuda a los neurlogos a determinar el nivel de presin del LCR al observar la prominencia del disco ptico en el globo ocular.

Fisiologa del sistema nervioso


Barrera hematoenceflica
La importancia de la barrera hematoenceflica radica en
que permite el aislamiento del encfalo de grmenes patgenos. La barrera hematoenceflica se debe a que las
clulas endoteliales de los capilares en el encfalo poseen uniones ms estrechas y a que la gla envuelve de
manera hermtica a los vasos, lo cual en conjunto le da
una gran impermeabilidad a los capilares.

TEMPERATURA CORPORAL

El control de la temperatura es importante para que en


el organismo se realicen las diferentes funciones de manera ptima. La temperatura corporal normal est controlada en un estrecho margen de 36 a 37.5 _C y puede
fluctuar entre estos valores durante el da; los valores
ms bajos de temperatura se leen durante la madrugada
y los ms altos durante la tarde. A lo largo del da cambia
constantemente el metabolismo y con l la generacin
de calor. La actividad muscular tambin produce calor
y la inactividad durante el sueo disminuye el calor. Al
parecer, 55% de la energa que proviene de los nutrientes se convierte en calor durante la formacin de ATP.
La unidad de energa que se libera por el metabolismo
de nutrientes es la calora y el organismo requiere unas
2 000 de ellas por da para su adecuado funcionamiento.

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Control de la temperatura corporal


Es muy importante mantenerla en los lmites mencionados, ya que un aumento podra producir desnaturalizacin de protenas si se llega a valores mayores de 42 _C.
Por otro lado, si la temperatura corporal desciende a menos de 28 _C, puede producir muerte por fibrilacin.
El termostato del organismo encargado de la regulacin de la temperatura corporal se encuentra en el rea
preptica del hipotlamo, donde estn las clulas que
hacen la funcin de rganos sensoriales y que continuamente estn sensando la temperatura corporal, de tal
manera que durante un aumento de la temperatura por
accin del medio ambiente el termostato del hipotlamo
inhibe centros de control simpticos que finalmente
producen una vasodilatacin con prdida de calor corporal. Lo inverso sucede cuando esa misma rea enva
seales de estimulacin, ya que produce finalmente una
vasoconstriccin que evita la prdida de calor por conveccin y el efecto final es un aumento de la temperatura
corporal. Hay otros centros que se encargan tambin del

49

control normal de la temperatura corporal ubicados en el


mesencfalo, el tallo cerebral, la mdula espinal, los
msculos esquelticos y los rganos abdominales.

Causas del incremento


en la temperatura corporal
En ocasiones no es posible controlar la temperatura corporal y aumenta. Algunas causas de este problema son
la excesiva generacin de calor por el metabolismo acelerado como ocurre en las personas que sufren hipertiroidismo, el exceso de calor en el medio ambiente
o un dao en los sistemas que disipan el calor. Al aumento de la temperatura por estas razones se le llama hipertermia, mientras que el aumento de temperatura que
resulta de una respuesta normal de homeostasis del organismo se denomina fiebre. Una causa de fiebre son
los pirgenos producidos por la ruptura de protenas y
polisacridos de toxinas que son secretados por bacterias; dichos pirgenos alteran el termostato del hipotlamo produciendo un incremento de la temperatura. Al
parecer, los pirgenos actan al interactuar con leucocitos polimorfonucleares para producir interleucinas que
trabajan como pirgenos endgenos, lo cual produce a
su vez liberacin de prostaglandinas que estimulan las
neuronas sensibles al calor en el hipotlamo.

Escalofro
Cuando se cambia sbitamente el termostato del hipotlamo a un valor ms alto se produce un punto de referencia diferente al considerado previamente y la persona
experimenta un escalofro con temblor muscular, lo
cual aumenta la temperatura corporal hasta el nuevo valor referido por el termostato hipotalmico.

Flujo sanguneo cutneo


La irrigacin cutnea constituye el ms variable aporte
sanguneo en el cuerpo humano; debido a esta capacidad de modificar drsticamente la sangre que fluye por
la piel, la principal funcin del flujo sanguneo cutneo
es la de regular la temperatura corporal; de hecho, a temperatura ambiente el aporte sanguneo cutneo sobrepasa nueve veces la cantidad de sangre necesaria para proveer de nutrientes a la piel. En los adultos el flujo
cutneo es de 400 mL/min, pero puede decrecer hasta
50 mL/min cuando la temperatura en el medio ambiente
desciende mucho, o se puede incrementar hasta 2 800
mL/min cuando la temperatura en el medio ambiente
aumenta mucho.

50

Anestesia en el cardipata

Color de la piel
El color de la piel indica el estado del flujo sanguneo,
de modo que una piel que palidece indica que existe una
vasoconstriccin; una piel con coloracin ciantica indica que la circulacin cutnea es lenta y que la sangre
contiene ms bixido de carbono, a lo cual se debe el
color azulado; finalmente, una piel rosada indica que la
circulacin sangunea se lleva a efecto en ptimas condiciones.

Cambios de la temperatura durante la


operacin quirrgica y despus de ella
Normalmente la temperatura se mantiene en una banda
de oscilacin de 2 a 4 _C, pero la anestesia general disminuye el umbral para la vasoconstriccin a un nivel
ms bajo que la temperatura basal y entonces se abren
cortos arteriovenosos. La redistribucin del calor corporal hace que la temperatura en la periferia descienda
de 1 a 5 _C durante la primera hora de la anestesia. La
temperatura del medio ambiente contribuye poco a la
prdida del calor corporal.27 La hipotermia puede predisponer a complicaciones, como lentificacin del metabolismo de algunos frmacos, escalofro, alteraciones
en la coagulacin, lenta recuperacin de la anestesia y
reduccin de la resistencia a infecciones posquirrgicas.27 Un efecto colateral desagradable de la anestesia
es el escalofro y puede ocurrir en 40% de los pacientes.

Prevencin de la hipotermia durante


y despus de la operacin
Al parecer, menos de 10% del calor se pierde por va
area, as que humidificar el ambiente resulta en un escaso control en el mantenimiento de la temperatura corporal.27 Cada litro de soluciones o unidades de sangre
que se perfunden intravenosamente a temperatura ambiente disminuye la temperatura de los pacientes 0.25
_C, as que la infusin de estas soluciones puede disminuir drsticamente la temperatura corporal. Calentar las
soluciones a 37 _C antes de perfundirlas es una manera
adecuada de evitar la disminucin de la temperatura corporal, en especial cuando se va a administrar una gran
cantidad de lquidos. Dado que la piel es la principal va
de la prdida de calor, mantener una temperatura ambiente no fra sera adecuado para el paciente. La prdida
de calor por va cutnea puede disminuirse con el uso de
un cobertor. Una simple frazada u otro material termoais-

(Captulo 4)
lante delgado disminuye la prdida de calor hasta 30%,
pero utilizar capas adicionales no ayudara mucho.25,26
La combinacin de mtodos puede ayudar en gran medida al control de la temperatura del paciente.

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

Este sistema se encarga de controlar todas las funciones


vitales y autnomas que segundo a segundo se llevan a
efecto en la economa: la frecuencia respiratoria, el latido cardiaco, el control de la temperatura, la peristalsis,
la sudoracin, el enfoque de la vista, etc. En resumen,
el sistema nervioso autnomo (SNA), en conjunto con
el sistema endocrino, se encarga de la homeostasis del
organismo.

Estructura del SNA


El SNA est integrado por otros dos subsistemas: el sistema nervioso simptico y el parasimptico, cuya accin casi siempre es de antagonismo fisiolgico; sin embargo, al final ambos sistemas convergen para lograr el
estado de equilibrio u homeostasis. Los nervios eferentes del SNA inervan todo el organismo con excepcin
de la masa muscular, la cual es inervada por el sistema
somtico. En el SNA pueden integrarse reflejos a nivel
perifrico en los ganglios de este sistema; en contraste,
en el sistema somtico slo puede ocurrir esta integracin en el interior del sistema nervioso central, sea en el
encfalo o en la mdula espinal. El SNA est integrado
en su parte perifrica por fibras nerviosas preganglionares, neuronas posganglionares y ganglios. En la parte
central se encuentran ncleos neuronales que integran
la informacin de las aferentes y producen una respuesta.

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

Las neuronas que integran el sistema nervioso simptico salen de la mdula espinal a travs de las races ventrales desde el primer segmento torcico hasta el tercero
o cuarto segmento lumbar, y por esta razn el sistema
simptico se puede denominar subdivisin toracolumbar. Despus de recorrer un pequeo tramo, las fibras
nerviosas del simptico se separan de la raz en una estructura llamada rama comunicante blanca. Las fibras
pasan en seguida a los ganglios paravertebrales del sim-

Fisiologa del sistema nervioso


ptico, donde la mayora de las fibras hacen sinapsis con
neuronas posganglionares. Los axones de las neuronas
posganglionares salen de los ganglios para inervar los
rganos blanco; otras fibras nerviosas simpticas regresan a las races ventrales a travs de las ramas comunicantes grises.
En los ganglios paravertebrales superior, medio y estrellado se encuentran los somas de las neuronas posganglionares que inervan la cabeza.

Sistema nervioso parasimptico


La salida eferente de los nervios parasimpticos que
inervan la cabeza se lleva a efecto mediante los pares
craneales oculomotor, facial y glosofarngeo, y para los
rganos del tronco la salida se hace a travs del nervio
vago.
La inervacin de las vsceras plvicas se lleva a efecto a travs de neuronas ubicadas en los segmentos
sacros II a IV de la mdula espinal y las fibras nerviosas
preganglionares salen de la mdula en los respectivos
nervios espinales, por lo que el sistema parasimptico
se puede denominar subdivisin craneosacra. En todos
los casos las fibras nerviosas preganglionares terminan
en neuronas posganglionares cortas que se localizan
dentro del rgano blanco o cerca de l.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fisiologa del SNA


Un rasgo comn de las fibras nerviosas preganglionares,
sean del sistema simptico o del parasimptico, es que
secretan acetilcolina como neurotransmisor. Las fibras
posganglionares del sistema simptico secretan noradrenalina como neurotransmisor y se denominan neuronas
adrenrgicas, mientras que las fibras posganglionares del
sistema parasimptico liberan acetilcolina como neurotransmisor, por lo que se denominan fibras colinrgicas.
Las fibras posganglionares simpticas que inervan las
glndulas sudorparas y algunos vasos sanguneos son
colinrgicas y excepcionales, puesto que el resto de las
fibras nerviosas posganglionares son adrenrgicas.

Neurotransmisores liberados por el SNA


Noradrenalina
Ya se conoce la va que sigue este neurotransmisor para
sintetizarse. Una vez que la noradrenalina produce su
efecto, es removida de la hendidura sinptica mediante:

51

S Recaptura de ella hacia la terminal presinptica


que la libera.
S Dilucin del neurotransmisor por parte del lquido
extracelular.
S Catabolismo mediante la catecolometiltransferasa (COMT) ubicada en la hendidura sinptica o
mediante la monoaminooxidasa (MAO), las cuales
son enzimas que producen metabolitos inactivos.
Al parecer, la recaptura del neurotransmisor de vuelta a
la terminal presinptica es el principal mecanismo mediante el cual se termina la accin de la noradrenalina
sobre los receptores.
Acetilcolina
La sntesis de acetilcolina se lleva a cabo en el citoplasma de las terminales de clulas preganglionares y posganglionares. La enzima acetiltransferasa es la responsable de catalizar la unin de colina con acetilcoenzima
A. La sntesis de la acetilcolina conlleva gasto de energa, por lo que en las terminales posganglionares parasimpticas hay muchas mitocondrias. La acetilcolina se
almacena en vesculas sinpticas, en la terminal presinptica, para su liberacin durante la invasin de un potencial de accin. Un solo potencial de accin libera alrededor de 100 o ms vesculas de acetilcolina y se
estima que una terminal contiene un promedio de
300 000 vesculas. Para la liberacin de las vesculas es
necesaria la entrada de calcio a la terminal presinptica,
de manera que si no hay calcio en el exterior no se produce la liberacin de acetilcolina. Por el contrario, el
magnesio tiene como efecto el bloqueo de la liberacin
de neurotransmisor. La acetilcolina tiene un breve efecto sobre los receptores, < 1 ms, debido a la rapidez con
que es hidrolizado por la acetilcolinesterasa, una enzima que se encuentra en la hendidura sinptica y descompone la acetilcolina en colina y acetato.

RECEPTORES

Los neurotransmisores del SNA ejercen su efecto a travs de receptores ubicados en las membranas de los rganos blanco.
Finalmente los efectos de los neurotransmisores se
traducen en cambios metablicos o de permeabilidad de
la membrana a diferentes iones. La distribucin de receptores con sus efectos en los diferentes rganos blanco se ilustran en el cuadro 42.

52

Anestesia en el cardipata

(Captulo 4)
Cuadro 42.

rgano blanco

Impulsos adrenrgicos
Receptor
activado

Ojos
Msculo radial iris
Msculo esfinteriano, iris
Msculo ciliar
Corazn
Nodo SA

Impulsos colinrgicos

Respuesta

Respuesta

a1

b2

Contraccin (midriasis) ++

Relajacin para visin lejana +

Contraccin (miosis) +++


Contraccin visin cercana +++

b1, b2

Aumenta frecuencia cardiaca ++

Aurculas

b1, b2

Nodo AV

b1, b2

Sistema de HisPurkinje

b1, b2

Ventrculos

b1, b2

Aumentan la contractilidad y la velocidad de conduccin ++


Aumentan la automaticidad y la
velocidad de conduccin ++
Aumentan la automaticidad y la
velocidad de conduccin +++
Aumentan la contractilidad y la velocidad de conduccin, la automaticidad y el ritmo de los marcapasos idioventriculares +++

Disminucin de la frecuencia cardiaca;


paro vagal +++
Disminucin de la contractilidad y aumento de la velocidad de conduccin ++
Disminucin de la velocidad de conduccin; bloqueo AV +++
Poco efecto

Arteriolas
Coronarias
Piel y mucosas
Msculo esqueltico
Cerebrales
Pulmonares
Vsceras abdominales
Glndulas salivales
Renales
Venas (generales)
Pulmn
Msculo traqueal y bronquial
Glndulas bronquiales
Estmago
Motilidad y tono
Esfnteres
Secrecin
Intestino
Motilidad y tono
Esfnteres
Secrecin
Vesculas y conductos biliares
Rin
Secrecin de renina
Vejiga urinaria
Msculo detrusor
Trgono y esfnter
Urter
Motilidad y tono
tero

Poca disminucin de la contractilidad

a 1, a 2, b 2
a 1, a 2,
a 1, b 2
a1
a 1, b 2
a 1, b 2
a 1, a 2
a 1, a 2, b 1, b 2
a 1, a 2, b 2

Constriccin +, dilatacin ++
Constriccin +++
Constriccin ++, dilatacin ++
Constriccin (leve)
Constriccin +, dilatacin
Constriccin +++, dilatacin +
Constriccin +++
Constriccin +++, dilatacin +
Constriccin ++, dilatacin ++

Dilatacin +
Dilatacin
Dilatacin +
Dilatacin
Dilatacin

Dilatacin++

b2
a 1, b 2

Relajacin +
Disminucin de la secrecin, aumento de la secrecin.

Contraccin ++
Estimulacin +++

a 1, a 2, b 2
a1

Disminucin +
Contraccin +
Inhibicin

Incremento +++
Relajacin +
Estimulacin +++

a 1, a 2, b 1 b 2
a1
a2
b2

Disminucin +
Contraccin +
Inhibicin
Relajacin +

Incremento +++
Relajacin +
Estimulacin ++
Contraccin +

a1, b1

Disminucin +, incremento ++

b2
a1

Relajacin +
Contraccin ++

Contraccin +++
Relajacin ++

a1
a 1, b 2

Incremento
Embarazada: contraccin (a1) relajacin (b2). No embarazada:
relajacin (b2)

Incremento
Variable

Fisiologa del sistema nervioso

53

Cuadro 42. (continuacin)


rgano blanco

Impulsos adrenrgicos
Receptor
activado

Impulsos colinrgicos

Respuesta

Respuesta

a1

Eyaculacin ++

Ereccin +++

a1
a1
a 1, b 2

Contraccin ++
Secrecin localizada +
Contraccin+++, relajacin +

Msculo estriado

b2

Hgado
Pncreas
Acinos
Islotes (clulas b)

a 1, b 2

Aumento de la contractilidad, glucogenlisis, captacin de K+


Glucogenlisis y gluconeognesis +++

Secrecin generalizada +++

Secrecin de adrenalina y noradrenalina

rganos sexuales masculinos


Piel
Msculos pilomotores
Glndulas sudorparas
Cpsula esplnica
Mdula suprarrenal

Clulas grasas
Glndulas salivales
Glndulas lagrimales
Glndulas nasofarngeas
Glndula pineal
Hipfisis posterior

a
a2
b2
a2, b1 (b3)
a1
B
a
B
b1

Disminucin de la secrecin +
Disminucin de la secrecin +++
Incremento de la secrecin +
Liplisis +++ (termognesis)
Secrecin de K+ y agua +
Secrecin de amilasa +
Secrecin +

Sntesis de melatonina
Secrecin de HAD

Secrecin ++

Secrecin de K+ y agua +++


Secrecin +++
Secrecin ++

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tomado de la referencia 15.

Receptores adrenrgicos

Receptores colinrgicos

Son receptores en serpentina que atraviesan la membrana plasmtica. Hay dos tipos de receptores adrenrgicos: los receptores a y b, y cada uno de ellos tiene subtipos. Los receptores a son activados en mayor cantidad
por la noradrenalina, mientras que los b son activados
por la adrenalina. La activacin de receptores adrenrgicos b1 y b2 en el corazn produce efectos positivos en
cuanto a cronotropismo, inotropismo y badmotropismo, mientras que la activacin de receptores colinrgicos tiende a disminuir las funciones cardiacas.

La acetilcolina produce sus efectos a travs de dos tipos


de receptores: los nicotnicos (N) y los muscarnicos
(M), los cuales tienen subtipos (N12 y M15). Los receptores nicotnicos son receptores ionotrpicos y los muscarnicos son metabotrpicos.
Los receptores N1 se encuentran en los ganglios autonmicos y los N2 en la placa motora de los msculos esquelticos. Por otra parte, los receptores M1 se localizan
en los ganglios autonmicos y los receptores M2 en el
corazn.

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Anestesia en el cardipata

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Captulo

Anestsicos inhalados
Pastor Luna Ortiz

INTRODUCCIN

a. Ventilacin controlada en comparacin con la


ventilacin espontnea.
b. Enfermedad cardiaca preexistente.
c. Frmacos que acten directa o indirectamente sobre el corazn.

El efecto hemodinmico de los anestsicos inhalados


depende de sus efectos sobre el miocardio, los vasos
sanguneos perifricos, el sistema nervioso autnomo,
los barorreflejos y la interaccin de stos, pero tambin
de factores metablicos locales y neurohumorales a nivel tisular.
Adems, a medida que la anestesia progresa en el
tiempo, los pacientes pueden hacer cambios adaptativos, as que la duracin de la anestesia puede influir sobre el efecto hemodinmico de los anestsicos inhalados.1

PRESIN ARTERIAL MEDIA

El halotano, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano


producen una disminucin similar y dependiente de la
concentracin sobre la presin arterial media, cuando se
administran a voluntarios humanos sanos3 (figura 51).
La disminucin de la presin arterial media en los voluntarios es mayor que la que ocurre en la presencia de
estmulo quirrgico.
La disminucin de la presin arterial producida por
el halotano es una consecuencia de la disminucin de la
contractilidad y el gasto cardiaco, mientras que con el
isoflurano, el desflurano y el sevoflurano la disminucin en la presin arterial sistmica se debe principalmente al decremento de la resistencia vascular perifrica.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EFECTO CIRCULATORIO

Los anestsicos inhalados producen efectos dependientes de la dosis. El desflurano y el sevoflurano tienen
efectos caractersticos de los viejos anestsicos inhalados, pero el desflurano se parece ms al isoflurano,
mientras que el sevoflurano tiene caractersticas parecidas a las del isoflurano y el halotano.2 Este efecto circulatorio se manifiesta en la presin arterial sistmica, la
frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, el volumen latido, la presin de la aurcula derecha, la resistencia vascular sistmica, el ritmo cardiaco y el flujo sanguneo
coronario. El efecto de los anestsicos inhalados puede
ser diferente en presencia de:

FRECUENCIA CARDIACA

El isoflurano, el desflurano y el sevoflurano pero no


el halotano aumentan la frecuencia cardiaca cuando
se administran a voluntarios humanos sanos (figura
52).
55

56

Anestesia en el cardipata

(Captulo 5)

100
Halotano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano

90

mmHg

80
70
60
50
10
0.0

0.5

1.0

MAC

1.5

2.0

2.5

Figura 51. Efecto de los anestsicos inhalados sobre la


presin arterial media (PAM).

El sevoflurano aumenta la frecuencia cardiaca slo


en concentraciones mayores de 1.5 MAC, mientras que
el isoflurano y el desflurano tienden a aumentar la frecuencia cardiaca en bajas concentraciones. El efecto sobre la frecuencia cardiaca que se observa en los pacientes sometidos a ciruga puede ser muy diferente al que
se observa en voluntarios sanos debido a muchas variables diferentes que pueden confundir, porque influyen
sobre la frecuencia cardiaca; por ejemplo, una pequea
dosis de opiceo puede prevenir el aumento en la frecuencia cardiaca que se ve con el isoflurano y tal vez con
otros anestsicos voltiles.4

Halotano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano

Latidos por minuto

100

La actividad del sistema nervioso simptico aumentada puede aumentar la frecuencia cardiaca.
La observacin comn de que no cambie la frecuencia cardiaca a pesar de que disminuya la presin arterial
durante la administracin del halotano puede reflejar
depresin del seno carotdeo (respuesta al reflejo barorreceptor) por el halotano. El ritmo de la unin y la disminucin de la presin arterial sistmica asociada refleja ms probablemente supresin de la actividad del
nodo sinusal por el halotano y tambin disminuye la velocidad de conduccin de los impulsos cardiacos a travs
del nodo atrioventricular y el sistema de HisPurkinje.
El desflurano a una concentracin de 0.5 MAC disminuye la presin arterial sistmica de modo similar a
como lo hace el isoflurano, pero no aumenta la frecuencia cardiaca como lo hace ste. Esta diferencia no se explica por un efecto diferente de estos anestsicos sobre
los reflejos barorreceptores.5
En los neonatos, la administracin de isoflurano se
asocia con una disminucin de la respuesta refleja del
seno carotdeo, como se ve por la disminucin de la presin arterial inducida por el anestsico que no se acompaa de un aumento en la frecuencia cardiaca.6
La respuesta sobre la frecuencia cardiaca durante la
administracin de isoflurano tambin parece estar disminuida en los pacientes ancianos, mientras que el isoflurano ocasiona taquicardia con mayor frecuencia en
los pacientes jvenes y puede acentuarse por la presencia de otros frmacos (atropina o pancuronio) con efecto vagoltico.7
El xido nitroso tambin deprime el seno carotdeo,
pero medir este efecto es muy difcil debido a su potencia limitada y su frecuente administracin simultnea
con otros anestsicos intravenosos o inhalados.

GASTO CARDIACO Y VOLUMEN LATIDO

90

80

70

60
0.0

0.5

1.0

MAC

1.5

2.0

2.5

Figura 52. Efecto de los anestsicos inhalados sobre la


frecuencia cardiaca.

El halotano disminuye el gasto cardiaco, dependiendo


de la concentracin, cuando se administra en voluntarios sanos (figura 53).
El sevoflurano disminuye el gasto cardiaco a 1 y 1.5
MAC, pero a 2 MAC el gasto cardiaco se recupera cerca
de los valores de control despierto. El sevoflurano produce una menor disminucin del gasto cardiaco que el
halotano cuando se administra en nios.8 El gasto cardiaco se aumenta modestamente con el xido nitroso,
quiz por su efecto simpaticomimtico. Los anestsicos
voltiles, incluido el isoflurano, producen una depresin similar de la contractilidad miocrdica cuando se
estudian en preparacin de msculo papilar aislado.9

Anestsicos inhalados
1 600

Halotano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano

das/s/cm5

Litros/minuto

1 400

Halotano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
0.5

1.0

1.5
MAC

2.0

2.5

El halotano, el isoflurano y el desflurano pero no el


sevoflurano aumentan la presin venosa central
(PVC) cuando se administran en voluntarios sanos (figura 54).
El efecto vasodilatador perifrico de los anestsicos
voltiles tiende a disminuir el efecto de la depresin directa sobre el miocardio y sobre la presin venosa central. Es posible que los aumentos en la presin venosa

Halotano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano

10

mmHg

0.5

1.0

MAC

1.5

400
0.0

0.5

1.0

MAC

1.5

2.0

2.5

Figura 55. Efecto de los anestsicos inhalados sobre la


resistencia vascular sistmica.

central que se observan durante la administracin de


xido nitroso reflejen un aumento en la resistencia vascular pulmonar, debido al efecto simpaticomimtico de
este frmaco.10

PRESIN VENOSA CENTRAL

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1 000

600

Figura 53. Efecto de los anestsicos inhalados sobre el


gasto cardiaco.

0
0.0

1 200

800

1
0.0

57

2.0

2.5

Figura 54. Efecto de los anestsicos inhalados sobre la


presin venosa central.

RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA

El isoflurano, el desflurano y el sevoflurano pero no


el halotano disminuyen la resistencia vascular sistmica cuando se administran a voluntarios sanos (figura
55). As, aunque estos cuatro anestsicos voltiles disminuyen la presin arterial sistmica en forma ms o
menos igual, slo el halotano lo hace principalmente
por disminucin del gasto cardiaco. Por ejemplo, la ausencia de cambios en la resistencia vascular sistmica
(RVS) durante la anestesia con halotano enfatiza que la
disminucin en la presin arterial sistmica producida
por este anestsico paralelamente disminuye la contractilidad miocrdica. Los otros anestsicos voltiles disminuyen la presin arterial, sobre todo por una reduccin en la resistencia vascular sistmica.
La disminucin de la RVS que se produce durante la
anestesia con isoflurano refleja un aumento sustancial
(de hasta cuatro veces) en el flujo sanguneo del msculo esqueltico.11 El flujo sanguneo cutneo tambin se
incrementa con el isoflurano. Las implicaciones de estas alteraciones en el flujo sanguneo pueden incluir:
a. Exceso de perfusin en relacin con las necesidades de oxgeno.

58

Anestesia en el cardipata

(Captulo 5)

b. Prdida de calor corporal debida al aumento en el


flujo sanguneo cutneo.
c. Aumento en la entrega de frmacos, como los relajantes musculares a la unin neuromuscular.
El hecho de que el halotano no disminuya la resistencia
vascular sistmica no quiere decir que este anestsico no
tenga un efecto vasodilatador en algunos rganos, pues
queda claro que el halotano es un potente vasodilatador
cerebral y un prominente vasodilatador cutneo.
El aumento del flujo sanguneo cutneo producido
por todos los anestsicos inhalados arterializa la sangre
venosa perifrica, brindando una alternativa para tomar
muestras venosas y evaluar el pH y el PaCO2 (figura
56).12 Estos anestsicos inducen un aumento en el flujo
sanguneo cutneo y esto refleja una accin inhibitoria
central sobre los mecanismos reguladores de la temperatura; en contraste con los anestsicos voltiles, el xido nitroso puede producir constriccin de los vasos sanguneos cutneos.13

RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

Parece ser que los anestsicos inhalados ejercen muy


poco o ningn efecto sobre el msculo liso vascular pulmonar. Por el contrario, el xido nitroso puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, que es ms exagerada en los pacientes con hipertensin pulmonar
preexistente14,15 (figura 57). El neonato con hipertensin pulmonar preexistente o sin ella puede tambin ser

PVCO 2 (mmHg)

70

60

50

40
30
20
PaCO2 (mmHg)

Figura 56. Relacin lineal entre la PCO2 medida en la sangre venosa perifrica arterializada y la Pa CO2.

400
350
300
RVP

250

(dinas s)
cm 5

200
150
100
50

50% O 2
(control)

50% N 2 O

Figura 57. Efecto del xido nitroso de 50% sobre la resistencia vascular pulmonar.

muy vulnerable al efecto de vasoconstriccin pulmonar


vascular del xido nitroso.16 En los pacientes con cardiopatas congnitas, este aumento en la resistencia vascular pulmonar (RVP) puede incrementar el cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda y poner en
peligro la oxigenacin arterial.

EFECTO DE LA DURACIN
DE LA ANESTESIA

La administracin de los anestsicos inhalados durante


cinco horas o ms se acompaa de una recuperacin del
efecto depresor del frmaco. Por ejemplo, al comparar
las mediciones a una hora de la misma concentracin
despus de cinco horas se asocia con un regreso del gasto cardiaco hacia los niveles de control.17,18 Despus de
cinco horas la frecuencia cardiaca tambin aumenta,
pero la presin arterial sistmica no cambia, porque el
aumento en el gasto cardiaco es abolido por la disminucin en la resistencia vascular sistmica.
Las evidencias de recuperacin con el tiempo son
ms aparentes con el halotano y son mnimas con el isoflurano.
El regreso del gasto cardiaco hacia los niveles de
control con el tiempo y la asociacin con aumento en la
frecuencia cardiaca y vasodilatacin perifrica se ase-

Anestsicos inhalados
meja a una respuesta agonista betaadrenrgica; por lo
tanto, el pretratamiento con propranolol previene la evidencia de recuperacin con el tiempo del efecto circulatorio de los anestsicos voltiles.19

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ARRITMIAS CARDIACAS

La capacidad de los anestsicos inhalados para disminuir la dosis de epinefrina necesaria para producir arritmias cardiacas es mayor con el halotano y mnima o
nula con el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano.2022 En comparacin con los adultos, los nios toleran mayores dosis de epinefrina subcutnea (de 7.8 a
10.0 mg/k) inyectadas con o sin lidocana durante la
anestesia con halotano.23,24
Cuando se agrega lidocana a 0.5% a la solucin con
epinefrina que se inyecta por va subcutnea, se duplica
la dosis de epinefrina necesaria para provocar arritmias.
Una respuesta similar se observa cuando se combina
lidocana con epinefrina y se inyectan por va submucosa durante la anestesia con enflurano.25 La explicacin
de las diferencias entre los anestsicos inhalados y la
posibilidad de provocar arritmias se debe al efecto de
estos anestsicos sobre la transmisin del impulso cardiaco a travs del sistema de conduccin. Sin embargo,
el halotano y el isoflurano disminuyen la velocidad de
descarga del nodo sinoatrial y prolongan el tiempo de
conduccin en el sistema de HisPurkinje y ventricular.26
La conduccin lenta de los impulsos a travs del sistema de HisPurkinje durante la administracin de halotano puede aumentar la probabilidad de arritmias cardiacas debidas al mecanismo de reentrada. Se ha
sugerido algn papel de los receptores adrenrgicos alfa
y beta en el corazn, debido al aumento en las dosis requeridas para producir arritmias cardiacas en perros
anestesiados con halotano y pretratados con droperidol,
metoprolol o prazocin.27,28

VENTILACIN ESPONTNEA

El efecto circulatorio producido por los anestsicos inhalados durante la ventilacin espontnea es diferente
al que se observa durante la normocapnia y la ventilacin controlada de los pulmones. Esta diferencia se
debe al impacto del sistema nervioso simptico estimu-

59

lado por la acumulacin de bixido de carbono (acidosis respiratoria) y a un mejor retorno venoso durante la
ventilacin espontnea. Adems, el bixido de carbono
puede tener un efecto relajante directo sobre el msculo
liso vascular perifrico.29

ENFERMEDADES PREEXISTENTES

Las enfermedades cardiacas preexistentes pueden influir en los efectos circulatorios producidos por los
anestsicos inhalados; por ejemplo, todos ellos disminuyen la contractilidad miocrdica del msculo cardiaco normal e insuficiente de igual manera, pero es mayor
en el msculo cardiaco enfermo, debido a que la contractilidad ya est disminuida antes de administrar el
anestsico.30 La respuesta neurocirculatoria producida
por aumentos bruscos en la concentracin de desflurano
puede ser indeseable en pacientes con enfermedad de
las arterias coronarias. La administracin de 40% de
xido nitroso en los pacientes coronarios ocasiona depresin miocrdica, que no se observa en los pacientes
sin enfermedad cardiaca.31 Las enfermedades de las vlvulas cardiacas pueden influir sobre el efecto circulatorio inducido por los anestsicos. Por ejemplo, la vasodilatacin perifrica producida por el isoflurano, el
desflurano y el sevoflurano es indeseable en los pacientes con estenosis artica, pero puede ser benfica en los
pacientes con insuficiencia mitral o artica.
La hipoxemia arterial puede aumentar el efecto depresor cardiaco de los anestsicos inhalados.32 Por el
contrario, la anemia no altera el efecto circulatorio de
los anestsicos, en comparacin con las mediciones en
animales sanos.33
El tratamiento concomitante con algunos medicamentos que alteran la actividad del sistema nervioso
simptico (antihipertensivos y bloqueadores betaadrenrgicos) puede influir en la magnitud del efecto circulatorio producido por los anestsicos inhalados. Los
bloqueadores de la entrada de calcio disminuyen la contractilidad miocrdica y hacen al corazn ms vulnerable al efecto depresor directo de los anestsicos.

MECANISMO DEL EFECTO


CIRCULATORIO

No existe un mecanismo nico que explique el efecto


depresor de los anestsicos inhalados en todas las situa-

60

Anestesia en el cardipata

Cuadro 51. Mecanismos del efecto circulatorio


de los anestsicos inhalados
Depresin miocrdica directa
Inhibicin del sistema nervioso central
Bloqueo ganglionar autnomo perifrico
Disminucin de la actividad refleja del seno carotdeo
Decremento de la formacin de AMP cclico (AMPc)
Reduccin de la secrecin de catecolaminas
Decremento de la entrada de iones de calcio en la clula

ciones (cuadro 51). As, el efecto inotrpico negativo,


la vasodilatacin y el efecto depresor del nodo sinusal
producidos por los anestsicos voltiles son similares a
los efectos producidos por los frmacos bloqueadores
de calcio.34
Las concentraciones de catecolaminas en plasma
rara vez aumentan durante la administracin de anestsicos inhalados, lo cual es una prueba de que estos frmacos no estimulan la actividad del sistema nervioso
simptico central y perifrico, aunque s pueden disminuirla.
El isoflurano puede ser el nico anestsico que posee
propiedades agonistas betaadrenrgicas. Este efecto es
consistente con el mantenimiento del gasto cardiaco, el
aumento en la frecuencia cardiaca y la disminucin de
la resistencia vascular sistmica.

EFECTO SOBRE LA
CIRCULACIN CORONARIA

(Captulo 5)
perfundidas por arterias coronarias normales sigue siendo proporcional a los requerimientos de consumo de
oxgeno miocrdico (MVO2). La isquemia parece ser
un fenmeno hidrulico causado por una disminucin
de la presin de perfusin distal a la estenosis, ms que
por un efecto de autorregulacin coronaria alterada. Los
trabajos de Buffington confirmaron que las anormalidades en la funcin regional se deben a una disminucin
de la presin de perfusin ms que a un efecto especfico del halotano.38
En un estudio clnico aleatorizado se compar el
efecto sobre la circulacin coronaria del halotano (de
0.2 a 1%) con la morfina (2 mg/kg) en pacientes sometidos a ciruga de las coronarias.39 Las dos tcnicas ocasionaron 20% de disminucin en el consumo de oxgeno miocrdico, el cual parece estar relacionado con la
disminucin de la presin arterial sistmica. El flujo
sanguneo coronario disminuy menos de 10% en ambos grupos y la extraccin de oxgeno miocrdico disminuy ms con el halotano que con la morfina. Estos
hallazgos son compatibles con una vasodilatacin coronaria muy moderada.
Todos los eventos isqumicos que se observan en pacientes que reciben halotano estn asociados con cambios hemodinmicos, como taquicardia, hipotensin y
falla ventricular izquierda, y no se puede demostrar ninguna relacin entre la vasodilatacin coronaria y la isquemia miocrdica en los pacientes a los que se les administra halotano.40

Enflurano
Halotano
Los estudios en animales anestesiados con halotano han
demostrado poco efecto sobre el tono vascular coronario o la autorregulacin.35
Las investigaciones ms recientes en animales con
una funcin intacta del sistema nervioso autnomo o
con bloqueo del sistema nervioso autnomo han documentado que los cambios en el flujo sanguneo coronario (FSC) son proporcionales a las alteraciones en el
consumo de oxgeno por parte del miocardio (MVO2).36
Esto confirma la falta de efecto directo vascular coronario del halotano.
Los estudios en modelos caninos con estenosis coronaria crtica37 han documentado una disminucin mal
proporcionada del flujo sanguneo coronario y una disfuncin regional asociada con una presin arterial sistmica baja en el territorio de la arteria coronaria estrechada; el flujo sanguneo coronario en las regiones

En experimentos con perros instrumentados de manera


aguda o crnica, el enflurano se asocia con una vasodilatacin coronaria, que parece ser mayor que la del halotano (figura 58).
En los pacientes para ciruga vascular con enfermedad
coronaria y en los pacientes para ciruga de coronarias
que se les administr enflurano con xido nitroso o sin l
tambin se observ una vasodilatacin coronaria.41

Isoflurano
Muchos experimentos en animales han demostrado que
el isoflurano es un vasodilatador coronario que interfiere con la autorregulacin coronaria.42 Esta propiedad
parece ser considerablemente mayor que en el halotano
y el enflurano, pero menor que en la adenosina. Debido
a que el dimetro de las arterias coronarias epicrdicas
no cambia con el isoflurano, el sitio de vasodilatacin
puede ser arteriolar.43

Flujo sanguneo coronario (FSC) mL/min

Anestsicos inhalados
60

Adenosina

Dipiridamol
+ fenilefrina
100
mmHg

100
mmHg
45

Despierto
20
mmHg
Enflurano

30

Halotano
15

20

40
60
80
Presin diastlica (mmHg)

100

Figura 58. Efecto de los anestsicos inhalados sobre el


flujo sanguneo coronario.

Se ha propuesto que la vasodilatacin coronaria inducida por el isoflurano sea mediada por el endotelio vascular o que sea el producto de la liberacin de xido ntrico.44
Los estudios en seres humanos afectados por enfermedad coronaria han demostrado que la vasodilatacin
coronaria asociada con el isoflurano depende de la concentracin y puede estar presente en la presin coronaria normal.
El estudio original que describi el efecto vasodilatador coronario del isoflurano45 en los pacientes coronarios mostr indicios de vasodilatacin cuando la hemodinmica sistmica se dejaba cambiar libremente
durante 1 MAC de isoflurano, usando mezcla de aire
oxgeno (FiO2 = 0.3).
En este momento, cuando la presin de perfusin coronaria disminuy 35% de los niveles de control, sin
cambios en la frecuencia cardiaca o presiones de llenado, se presentaron cambios electrocardiogrficos y metablicos de isquemia en 5 de 11 pacientes.
Varios estudios experimentales han sido planeados
especficamente para tratar de responder si el isoflurano
se asocia con una redistribucin del flujo sanguneo coronario, sea regional o transmural, y si es as, saber si
esto causa isquemia miocrdica.
Adems, se han hecho muchos esfuerzos para determinar si la anestesia con isoflurano se asocia con una
mayor incidencia de isquemia perioperatoria y complicaciones cardiacas mayores que las que se presentan
con otros anestsicos.

50
mmHg

80
mmHg

70

20

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Control

Isoflurano

61

70
70

200

10

300
100

Figura 59. Mecanismo del robo coronario.

Anatoma que predispone a mala


distribucin del flujo sanguneo
miocrdico producida por un
vasodilatador coronario
En el reporte original del fenmeno de robo coronario
(mala distribucin del flujo regional) durante la infusin de dipiridamol se aplic un constrictor de la arteria
coronaria para producir una oclusin gradual en esta arteria durante un periodo de tres a cuatro semanas.46 Durante ese tiempo se desarrollaron colaterales para suplir
y perfundir el territorio distal a la oclusin. Despus, los
investigadores estenosaron los vasos colaterales, disminuyendo la presin coronaria de 100 a 80 mmHg, y se
administr dipiridamol intravenoso para mantener la
presin coronaria constante y la frecuencia cardiaca. El
vasodilatador redujo la presin de perfusin posestentica de 80 a 50 mmHg. As, en este modelo experimental
el dipiridamol produjo una mala distribucin del flujo
sanguneo miocrdico47 (figura 59).
Las angiografas coronarias han revelado un patrn
anatmico similar al producido en el modelo experimental y en aproximadamente 23% de los pacientes del
estudio CASS.48

Mecanismo de la mala distribucin


del flujo sanguneo coronario
producido por el isoflurano
Los estudios acerca de que el isoflurano produce robo
coronario con base en la vasodilatacin farmacolgica
son conflictivos. Algunos demuestran la mala distribucin y otros, que usan modelos distintos, no la docu-

62

Anestesia en el cardipata

mentan.49 Varios estudios con diferentes modelos anatmicos han fallado al demostrar la redistribucin del
flujo sanguneo miocrdico por el isoflurano cuando la
hemodinmica sistmica se controla adecuadamente.50
En seres humanos se ha documentado que se requieren niveles de isoflurano mayores de 1 MAC para producir vasodilatacin coronaria en la clnica.51

Mala distribucin del flujo e isquemia


El uso del isoflurano en pacientes coronarios es controversial despus de que se indic que ms de 1 MAC de
este agente puede causar isquemia en presencia de una
hemodinmica normal.
En la clnica esto no es cierto, porque una minora de
pacientes tienen la anatoma predispuesta para robo coronario y el isoflurano se usa en concentraciones bajas.

Desflurano y sevoflurano
En perros instrumentados crnicamente el desflurano
produce cambios hemodinmicos coronarios, iguales a
los producidos por dosis equipotentes de isoflurano.52
Lo mismo se ha documentado con el sevoflurano.53,54

Efectos colaterales de
los anestsicos inhalados
Todos los anestsicos inhalados producen efectos colaterales, algunos favorables y otros indeseables (figura
510).

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Presin arterial. Todos los anestsicos inhalados, con


excepcin del xido nitroso, disminuyen la presin arterial dependiendo de la dosis. El xido nitroso no produce cambios o aumenta ligeramente la presin arterial.
La disminucin de la presin arterial producida por
el halotano y el enflurano se debe principalmente a un
efecto inotrpico negativo (disminuye la contractilidad
miocrdica), mientras que la hipotensin producida por
el desflurano, el isoflurano y el sevoflurano se debe
principalmente a una reduccin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS).

(Captulo 5)
FSC, PIC, MC

GC, PVC

RR, TV,
Broncodilatacin
PaCO
2

Relajacin
muscular
GC
Hepatitis

FSR, FG

Mdula
sea (N2O)
TA, RVS
Vasodilatacin
Figura 510. Efectos colaterales de los anestsicos inhalados.

Frecuencia cardiaca. El isoflurano y el desflurano


aumentan la frecuencia cardiaca en forma dependiente
de la dosis. Este aumento ocurre con bajas dosis de isoflurano o con altas dosis de desflurano, y se puede evitar
con el uso simultneo de opiceos durante la anestesia
balanceada. El xido nitroso, el halotano y el sevoflurano no se asocian con cambios importantes en la frecuencia cardiaca.
Funcin cardiaca. El halotano y el enflurano disminuyen el gasto cardiaco dependiendo de la dosis, debido
a la reduccin de la contractilidad. La administracin de
xido nitroso aumenta ligeramente el gasto cardiaco debido a su efecto simpaticomimtico y las dosis altas
pueden causar depresin miocrdica. El isoflurano, el
desflurano y el sevoflurano no cambian el gasto cardiaco en forma significativa.
Resistencias vasculares sistmicas. El isoflurano,
el desflurano y el sevoflurano disminuyen las resistencias vasculares sistmicas de acuerdo con la dosis.
Resistencias vasculares pulmonares. El xido nitroso aumenta las resistencias vasculares pulmonares,
sobre todo en los pacientes con hipertensin pulmonar
preexistente. Todos los otros anestsicos inhalados disminuyen las resistencias vasculares pulmonares y bloquean la vasoconstriccin pulmonar hipxica refleja
(VPH).55

Anestsicos inhalados
Flujo coronario. El isoflurano es un potente vasodilatador coronario y puede originar el sndrome de robo
coronario, que es una redistribucin del flujo sanguneo
coronario desde las reas con patologa hasta las zonas
con respuesta normal de las arterias coronarias.
El desflurano y el sevoflurano son vasodilatadores
coronarios dbiles, pero el sevoflurano lo es ms.
Arritmias cardiacas. Los anestsicos inhalados alteran la actividad elctrica del corazn y su efecto incluye una disminucin de la descarga sinoatrial y de la
duracin del potencial de accin de las fibras musculares ventriculares.56
El xido nitroso aumenta la frecuencia de disociacin auriculoventricular en respuesta a la administracin de epinefrina.57 La produccin de extrasstoles
ventriculares en respuesta a la epinefrina es mayor con
el halotano, en comparacin con otros agentes inhalados; asimismo, es mayor en los adultos que en los nios
y se incrementa en presencia de hipercapnia.58

SISTEMA RESPIRATORIO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Frecuencia respiratoria. Todos los anestsicos inhalados aumentan la frecuencia respiratoria segn la dosis
administrada, lo cual se asocia con una disminucin en
el volumen corriente; el resultado es una disminucin
del volumen minuto y, por lo tanto, un aumento de la
presin arterial de CO2 (PaCO2).
La respuesta central a los niveles altos de CO2 est
disminuida durante la administracin de los anestsicos
inhalados, lo cual se debe a un efecto depresor directo
de estos frmacos sobre el centro ventilatorio en la mdula. Adems, todos los anestsicos inhalados deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia, que constituye un reflejo mediado por los senos carotdeos.

EFECTO DEL SEGUNDO GAS

Los factores que determinan el efecto de la concentracin influyen tambin en la concentracin de cualquier
gas administrado de forma concomitante. Este efecto
del segundo gas es aplicable al inhalado cuando se administra junto con xido nitroso. La prdida de volumen
se asocia con la captacin del xido nitroso. El reemplazo del gas extrado por un aumento de la ventilacin ins-

63

pirada aumentar la cantidad de la sustancia inhalada


presente en el pulmn.
El efecto del segundo gas se demostr con los experimentos siguientes. A unos perros se les administr halotano a 0.5% en xido nitroso a 10% o a 70%. La relacin
FA/FI para el xido nitroso aument ms rpidamente
cuando se respiraba xido nitroso a 70% que cuando se
inspiraba a 10% (efecto de la concentracin). De forma
parecida, la relacin FA/FI para el halotano aument
ms rpidamente cuando se respiraba xido nitroso a
70% que cuando se inspiraba xido nitroso a 10% (efecto del segundo gas).

HIPOXIA POR DIFUSIN

La captacin de grandes volmenes de xido nitroso


durante la induccin de la anestesia da lugar a los efectos de la concentracin y del segundo gas. Durante la recuperacin de la anestesia, la salida de grandes volmenes de xido nitroso puede producir lo que Fink
denomin anoxia por difusin. Dichos volmenes pueden provocar hipoxia de dos maneras: en primer lugar,
pueden afectar directamente la oxigenacin por desplazamiento del oxgeno y, en segundo lugar, al diluir el anhdrido carbnico alveolar, pueden reducir el estmulo
respiratorio y, por tanto, la respiracin. Estos dos efectos precisan la liberacin de grandes volmenes de xido nitroso en el alveolo. Debido a que los grandes volmenes de xido nitroso se liberan nicamente durante
los primeros 5 a 10 min de recuperacin, ste es el periodo de mayor preocupacin, dado que en este lapso puede
ocurrir una mayor depresin respiratoria. Es por estos
motivos que muchos anestesilogos administran oxgeno a 100% durante los primeros 5 a 10 min de recuperacin. Esta medida puede indicarse particularmente en
los pacientes con enfermedad pulmonar previa o cuando se prev la existencia de una depresin respiratoria
en el posoperatorio (p. ej., tras una anestesia mediante
xido nitroso y opiceos).

MECANISMO DE LA
CONTRACCIN CARDIACA

Una clula muscular cardiaca est rodeada por una


membrana denominada sarcolema o membrana plasmtica, cuyas invaginaciones se denominan tbulos

64

Anestesia en el cardipata

transversos (tbulos T). El sistema membranoso intracelular se denomina retculo sarcoplsmico (RS) y puede aislarse mediante centrifugacin diferencial. El RS
aislado consiste en las cisternas terminales (uniones entre el tbulo T y la red sarcotubular, sobre todo en la
fraccin pesada del RS aislado) y la red sarcotubular
(RS longitudinal, que se encuentra en su mayor parte en
la fraccin ligera del RS aislado). Las protenas contrctiles consisten en la miosina (en el filamento grueso) y
la actina (en los filamentos finos y gruesos), y las protenas reguladoras (que contienen troponina y tropomiosina). La troponina se compone de tres subunidades: troponina C, troponina T y troponina I.
Cuando la membrana muscular es despolarizada hasta el nivel umbral se genera un potencial de accin, el
cual viaja a travs del sarcolema y del tbulo T, disparando la liberacin de calcio a partir de las cisternas terminales del RS y su entrada a travs de los canales del
calcio hacia el interior del sarcolema, resultando ambas
en un aumento del calcio libre citoplsmico. Este calcio
libre aumentado se fija a la troponina determinando
cambios en su conformacin y provoca la interaccin
de la miosina y de la actina. Esta interaccin de las protenas contrctiles (interaccin de puentes cruzados)
puede demostrarse si se mide la generacin de fuerza
(contraccin isomtrica) o el acortamiento muscular
(contraccin isotnica).
Ha sido mediante la medida de esta fuerza como se
han podido demostrar los efectos depresores de los
anestsicos inhalatorios.

Mecanismos de depresin cardiaca por


parte de los anestsicos inhalatorios
As pues, los anestsicos inhalatorios podran deprimir
la contraccin por:
1. La reduccin de la concentracin de calcio libre,
mediante los siguientes efectos:
a. La interferencia en el movimiento de Ca++ a travs del sarcolema.
b. La reduccin de la disponibilidad o liberacin
de Ca++ a partir del retculo sarcoplsmico.
2. La alteracin de la sensibilidad de las protenas
reguladoras y contrctiles frente al Ca++ disponible.
Ciertas tcnicas experimentales relativamente nuevas
han proporcionado informacin definitiva referente a los
efectos de los anestsicos inhalatorios sobre la funcin.

(Captulo 5)

Mecanismos de accin de
los anestsicos inhalados
Los anestsicos inhalados en diferentes concentraciones
producen una variedad de efectos reversibles importantes en la clnica. En concentraciones bajas inducen amnesia, euforia, analgesia, hipnosis, excitacin e hiperreflexia. En concentraciones altas producen sedacin
profunda, relajacin muscular y disminucin de la respuesta motora y autonmica al estmulo doloroso, lo
cual se conoce como efecto llamado anestesia quirrgica.
Algunos anestsicos inhalados tambin protegen al
miocardio contra los efectos de la isquemia, un componente importante de la accin de los anestsicos para
muchos pacientes.59
La escala para valorar la potencia de los anestsicos
inhalados se basa en la concentracin anestsica alveolar; la ms usada es la concentracin alveolar mnima
(CAM), que es la que suprime los movimientos en respuesta a un estmulo doloroso (CAMinmovilidad),
aunque actualmente el acrnimo CAM se usa con ms
frecuencia para referirse a la concentracin alveolar
media.60
Las escalas anlogas de potencia definen al CAM que
previene la respuesta voluntaria a un estmulo verbal
(CAM del despertar)61 y al CAM que bloquea la respuesta adrenrgica al estmulo doloroso (CAMBRA).62

EFECTO SOBRE LA MDULA ESPINAL

Los anestsicos inhalados originan una disminucin de


los movimientos en respuesta al dolor por efecto mediado en la mdula espinal.63 Los experimentos en animales han demostrado que la accin de los anestsicos en
el cerebro no se requiere para inhibir la respuesta motora al dolor. En ratas anestesiadas, la transaccin cervical
de la mdula espinal no altera el CAM de un anestsico
para la estimulacin en los miembros. En contraste, la
hipnosis y la amnesia constituyen efectos supraespinales.64 Los anestsicos generales disminuyen la transmisin de la informacin dolorosa ascendiendo de la mdula espinal al cerebro.

EFECTO SOBRE EL CEREBRO

Por arriba de la mdula espinal, los anestsicos inhalados disminuyen el flujo sanguneo y el metabolismo de

Anestsicos inhalados
la glucosa, y deprimen de manera selectiva varias regiones supraespinales.
Aunque no hay pruebas definitivas de las regiones
especficas del cerebro que son blanco de los anestsicos inhalados, la atencin se ha enfocado en las estructuras con desempeo en funciones sensibles a los anestsicos, como el sistema reticular activador, el tlamo,
el puente, la amgdala y el hipocampo.

PROTENAS

Los anestsicos generales actan en pequeas cavidades en la mayora de las protenas, pero con considerable selectividad.
Tambin los anestsicos alteran la funcin en una variedad de protenas de sealamiento en el citoplasma,
incluida la proteincinasa C.65
Las protenas consideradas como los ms probables
objetivos moleculares de los anestsicos son los canales
inicos.

EFECTO DE LOS ANESTSICOS


SOBRE LOS CANALES INICOS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los canales inicos son protenas que regulan el flujo de


iones a travs de la membrana citoplasmtica. Una variedad de canales inicos que modulan la actividad elctrica de la clula estn relacionados con el comportamiento o acciones fisiolgicas de los anestsicos y
algunos de ellos son sensibles a varios de los menciona-

65

dos anestsicos inhalados. Los canales inicos que son


sensibles a los anestsicos voltiles a concentraciones
clnicas efectivas incluyen los receptores de neurotransmisores, los nicotnicos, la acetilcolina, la serotonina,
los GABA y los receptores de glicina y glutamato, que
son activados por Nmetil Daspartato (NMDA) o alfaamino3hidroxi5metil4isoxazole propinico
(AMPA).66
En la sinapsis, los canales inicos pueden influir la
liberacin presinptica de neurotransmisores y alterar la
excitabilidad postsinptica en respuesta a la liberacin
de neurotransmisores. Los canales inicos regulados
por voltaje para el sodio, el potasio y el calcio son tambin sensibles a algunos anestsicos inhalados.
Una hiptesis incluye que los anestsicos inhalados
aumentan la actividad postsinptica de los GABA y receptores de glicina, e inhiben la actividad excitatoria de
serotonina y glutamato.

RECEPTORES GABA

Los receptores GABA son los ms abundantes en el cerebro y cada uno de ellos es una protena heteromtrica
transmembrana que se abre en poros permeables al cloro en respuesta a la unin con GABA (cido gamma
aminobutrico). Existen al menos 18 distintos receptores GABA en el genoma humano. En concentraciones
efectivas en la clnica, los anestsicos generales aumentan la sensibilidad del receptor GABA y prolongan la
corriente inhibitoria mediada en el receptor despus de
la liberacin de GABA. LA potencia a la que los anestsicos voltiles aumentan la funcin del receptor GABA
in vitro es paralela al CAMinmovilidad.67

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68

Anestesia en el cardipata

(Captulo 5)

Captulo

Efecto cardiovascular de los anestsicos


Eduardo Martn Rojas Prez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El que no conoce la historia cree que todo es nuevo.


Eduardo Rojas

corazn para contraer, relajar y manejar un volumen,


mientras que la poscarga es todo lo que se opone al vaciamiento del ventrculo izquierdo y est determinada
por las arteriolas y las metaarteriolas. La depresin de
estas funciones se debe a que hay un efecto primario en
la fibra del corazn, como cambios en el potencial de
accin, cambios en la elasticidad de la fibra cardiaca
como el entumecimiento de la fibra miocrdica y
menor contraccin, as como cambios en la fuerza de
contraccin que se manifiesta por depresin de las curvas de presin tiempo dP/dt, alteraciones de la movilidad segmentaria del miocardio y cambios en el flujo
sanguneo coronario y regional del miocardio. Todos
estos cambios en las diferentes estructuras, cmaras cardiacas, volmenes y resistencias se manifiestan o se traducen finalmente en cambios en el gasto cardiaco y perfusin tisular que clnicamente se observa en cambios
en la presin arterial sistmica, la presin arterial pulmonar y la frecuencia cardiaca, como parte de una respuesta refleja o compensacin cardiovascular a un efecto intrnseco del anestsico.
Al anestesilogo no slo debe preocuparle el despertar rpido de los pacientes, sino que debe ofrecer estabilidad cardiovascular durante el procedimiento anestsico,
porque la estabilidad en la hemodinmica del paciente es
parte de la proteccin neurovegetativa y conduce a un
despertar seguro.
En la premedicacin anestsica se deben seleccionar
los frmacos para cumplir los objetivos de la premedicacin, reducir la ansiedad y el miedo, y brindar proteccin neurovegetativa. Hay pacientes con muy mala funcin ventricular izquierda o derecha, que no toleran los
medicamentos para reducir la ansiedad y el miedo, y es
preferible valorar, de acuerdo con las condiciones clni-

La propiedad de los anestsicos para disminuir la funcin cardiaca se ha llamado depresin cardiaca por
anestsicos, y puede ser tan profunda, que es capaz de
llevar al colapso cardiovascular, o ser tan superficial,
que durante la induccin, la intubacin o la ciruga se
puede presentar inestabilidad hemodinmica. Lo anterior depende de la dosis, la velocidad de administracin,
la concentracin plasmtica del frmaco, la edad del paciente como los ancianos, las embarazadas o los
neonatos, y la gravedad de las enfermedades coexistentes en los pacientes crticos, obesos mrbidos, cardipatas y nefrpatas. En la actualidad los anestsicos intravenosos, inhalatorios y locales tienden a ser menos
cardiotxicos en comparacin con el halotano o la bupivacana, y la depresin cardiovascular es menos marcada; por el contrario, se les atribuyen propiedades protectoras de las clulas del miocardio contra la isquemia en
la reperfusin, como el preacondicionamiento y el posacondicionamiento cardiaco isqumico. No obstante, an
hay controversias acerca de si los anestsicos aceleran
la apoptosis. Por lo tanto, en esta poca, la anestesia ha
adquirido un papel de proteccin cardiovascular, aunque falte por mostrar una evidencia cientfica que lo
confirme. Mientras tanto, es funcin del anestesilogo
lograr la estabilidad cardiovascular del paciente durante
todos los momentos de la anestesia.
La funcin cardiaca est determinada por la contractilidad, el volumen sanguneo o precarga y las resistencias vasculares perifricas o poscarga. La precarga no es ms que la capacidad que tiene la fibra del
69

70

Anestesia en el cardipata

cas del paciente, si se necesita administrar ansiolticos,


que se sabe que producen cambios en la funcin del
miocardio y en la hemodinmica. A pesar de sus condiciones clnicas graves, otros pacientes se beneficiaran
de la reduccin de la ansiedad y el miedo. En ambos casos, reciba o no premedicacin, las condiciones clnicas
del paciente deben monitorearse siempre, pues son las
que determinan si se debe administrar un medicamento
para estos fines.
La induccin de la anestesia en el paciente cardipata
no consiste simplemente en utilizar una tcnica anestsica que cambie el estado de vigilia a un estado anestsico, sino que se necesita el conocimiento de la cardiopata para seleccionar un medicamento que no modifique
de forma importante la hemodinmica y que se logre la
estabilidad cardiovascular y una evolucin perioperatoria satisfactoria. En unas ocasiones se debe aprovechar
el tono simptico y en otras el parasimptico, pero siempre debe mantenerse un equilibrio, porque inhibir el
tono simptico por completo y dejar que el parasimptico prevalezca puede conducir al paciente a la inestabilidad hemodinmica. Un ejemplo del desequilibrio del
sistema nervioso central que pueden provocar las tcnicas anestsicas en un corazn sano es lo que ocurre con
el bloqueo neuroaxial con altura que involucre las fibras
cardioaceleradoras o cardioinhibidoras de T1 y T4, lo
cual conduce a hipotensin con bradicardia y sin tratamiento evoluciona a paro cardiaco, pero esto no es ms
que una insuficiencia cardiocirculatoria en un corazn
sano, provocada por un desequilibrio entre el tono simptico y el tono parasimptico. La hipotensin con bradicardia en un paciente cardipata despus de un bloqueo neuroaxial es poco tolerada. El segundo ejemplo
es el caso de un paciente con cardiopata isqumica,
donde la taquicardia y la hipertensin conducen a un
mayor consumo de oxgeno miocrdico, un desequilibrio en la placa de ateroma y ruptura de la misma, e infarto del miocardio perioperatorio.
Los objetivos de la induccin de la anestesia siguen
siendo muy claros:
S Debe ser lenta, suave y lo suficientemente profunda.
S Debe atenuar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia.
S Debe evitar la hipotensin.
S Debe ajustar las dosis de anestsicos a las condiciones clnicas de los pacientes y a las caractersticas de la patologa del paciente y el tipo de ciruga.
Ahora veamos cmo ha ido cambiando con el tiempo la
administracin de frmacos; por ejemplo, en la dcada
de 1980 la dosis de induccin de sufentanilo era de hasta

(Captulo 6)
25 mg/kg para la induccin de la anestesia; en el decenio
de 1990 las recomendaciones eran de 5 a 10 mg/kg y actualmente con el fast track en ciruga cardiaca, y para
lograr un despertar rpido en ciruga general, se recomiendan entre 0.3 y 1 mg/kg combinado con etomidato
u otro inductor de la anestesia. Esto es un ejemplo de
cmo un frmaco ha cambiado en su aplicacin con el
paso del tiempo y va adecundose a los nuevos protocolos de manejo para los pacientes. El propofol es otro
ejemplo, pues en el siglo pasado se tena mucha precaucin en los pacientes cardipatas, pero con el paso del
tiempo se supo que en pacientes con buena funcin ventricular izquierda se puede utilizar para la induccin de
la anestesia o inclusive como parte de la anestesia total
intravenosa. Ahora se sabe que ofrece cardioproteccin
cuando se utiliza en concentraciones plasmticas de 5
mg/mL, porque reduce los marcadores bioqumicos de
dao miocrdico, como el cido malondialdehdo, que
es un marcador inclusive ms temprano de dao celular
que la troponina I. El mismo remifentanilo, que fue catalogado en su inicio para ciruga ambulatoria, hoy se
utiliza en ciruga extensa, como la neurociruga o la ciruga cardiaca.
Ahora, pasemos a las caractersticas de los pacientes.
Si se considera que el principal factor que determina el
gasto cardiaco es el volumen sanguneo, la valoracin
del estado de hidratacin es fundamental. La hipovolemia es un factor que determina el comportamiento de la
presin arterial sistmica. El volumen expulsado en
cada latido disminuido no cumplir con un gasto cardiaco adecuado, aun cuando el efecto vasodilatador venoso
y arterial del anestsico influye en ese volumen sanguneo. El efecto vascular que predomina con el tiopental
es la venodilatacin y el retorno venoso disminuido, lo
cual lo contraindica en los pacientes hipovolmicos,
deshidratados o con hemorragia. El propofol tiene un
efecto mixto, venoso y arterial. El efecto venoso surge
cuando incrementa la capacitancia venosa y arterial,
porque disminuye las resistencias vasculares sistmicas. Otro factor que explica que es vasodilatador arterial
es la vasodilatacin coronaria mediada por xido ntrico. Por otro lado, se ha reportado vasodilatacin capilar,
aunque tambin trastorna el flujo microvascular y lo
disminuye, de modo que la mancha capilar se reduce
19% y se necesitan tres horas despus de suspender la
infusin de propofol y recuperar la funcin capilar.2 Por
lo tanto, es indispensable mantener el volumen sanguneo circulante en el paciente sometido a la administracin de propofol.
Con excepcin de la ketamina, todos los anestsicos
disminuyen la presin arterial, el tono simptico y las
resistencias vasculares sistmicas; deprimen la contrac-

Efecto cardiovascular de los anestsicos


tilidad miocrdica; producen estasis venosa y el retorno
venoso disminuye; adems producen cambios en la frecuencia cardiaca con bradicardia o taquicardia sinusal.
Ahora hay que pensar en el tipo de ciruga. Las cirugas extensas o sangrantes pueden acompaarse de una
extubacin pronta; sin embargo, habr casos en que no
se pueda realizar la extubacin de manera rpida. Lo
importante es mantener el sistema cardiovascular estable y, si se contina con sedacin intravenosa para mantener la ventilacin mecnica posoperatoria, se deber
estar pendiente de los efectos cardiovasculares de los
anestsicos.

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FUNCIN CARDIACA Y ANESTSICOS

En la bsqueda por proporcionarle al paciente lo mejor,


el anestesilogo se ha vuelto ms selecto, puesto que
busca utilizar frmacos de aclaramiento alto, duracin
corta y eliminacin rpida y combinar dos o ms anestsicos intravenosos con halogenados o sin ellos, que posiblemente logren en dosis concretas componentes
especficos de la anestesia, como hipnosis, analgesia,
relajacin muscular y la disminucin de los efectos cardiacos y vasculares adversos, para proteger el sistema
nervioso central.
En una gran cantidad de estudios se han revisado los
efectos de los anestsicos sobre el corazn y el sistema
vascular, y los efectos de los anestsicos no son los mismos en un corazn enfermo que en un corazn sano, ni
en la fibra miocrdica in vitro que in vivo, ni en el paciente cardipata isqumico que en el cardipata valvular o congnito. Es por esto que la induccin de la anestesia puede tener un comportamiento diferente en cada
uno de estos grupos. En un paciente con estenosis mitral
pura es de vital importancia controlar la frecuencia cardiaca, porque la barrera de la estenosis no permite el vaciamiento completo de la aurcula izquierda; con una
frecuencia cardiaca rpida aumenta la velocidad de flujo a travs de la vlvula estentica, aunque realmente el
flujo sea ms retrgrado, con la posibilidad de precipitar
falla cardiaca o edema pulmonar agudo, lo cual implica
que el anestesilogo debe seleccionar frmacos que no
aumenten la frecuencia cardiaca.
El paciente con insuficiencia artica necesita un
buen control de la frecuencia cardiaca ligeramente alta
de entre 80 y 90 latidos por minuto y debe ponerse
atencin en el control de las resistencias vasculares sistmicas, la aplicacin de medicamentos o tcnicas que

71

produzcan vasodilatacin. La vasodilatacin en dichos


pacientes disminuye el gradiente de regurgitacin y hay
mayor facilidad para el vaciamiento del ventrculo izquierdo con la poscarga disminuida. El paciente con insuficiencia mitral es parecido al que tiene insuficiencia
artica. El paciente con estenosis artica es muy comprometido y es vital mantener sus resistencias vasculares sistmicas, para lograr el control de la presin arterial, por lo que deben evitarse los frmacos que
produzcan taquicardia y vasodilatacin excesivas.
Cuando el componente valvular es de doble lesin, por
ejemplo, doble lesin mitral con predominio de la estenosis, el manejo de la induccin de la anestesia debe encaminarse a la lesin predominante. El paciente con cardiopata isqumica exige evitar la taquicardia, la
hipertensin y la hipotensin, para no comprometer el
consumo de oxgeno o la posible ruptura de la placa aterosclerosa inestable, y promover la isquemia o el infarto
del miocardio.
La ansiedad preoperatoria y los medicamentos para
el tratamiento de las diversas patologas cardiacas tambin modifican el comportamiento del corazn y el sistema vascular cuando se emplea anestesia, sea por efectos aditivos, sinrgicos o interacciones medicamentosas.
El consumo de bloqueadores beta, bloqueadores de los
canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede provocar cambios en el ritmo cardiaco o hipotensin profunda, por lo que el anestesilogo tiene que seleccionar el anestsico adecuado
para evitar una interaccin farmacolgica grave.
Los efectos de los anestsicos en el corazn humano
se han estudiado con diferentes variables de contractilidad, porcentaje de la dP/dt, ndice de fase de eyeccin,
velocidad de acortamiento circunferencial de la fibra
cardiaca, ndice de fase isovolumtrica e isomtrica,
curva de presin volumen al final de la sstole, elasticidad y distensibilidad ventricular, as como con mediciones en el flujo sanguneo coronario, cambios histolgicos en el miocito y la clnica con los diferentes
indicadores del perfil hemodinmico.
El gasto cardiaco cambia en todas las edades; durante
la infancia es ms elevado debido a los requerimientos
metablicos ms altos y a una mayor rea de superficie
corporal. En los pacientes geritricos sucede lo contrario, pues el metabolismo es ms bajo, con menor rea de
superficie corporal y menor gasto cardiaco. En estos casos, las resistencias vasculares tambin son diferentes,
dado que en el paciente geritrico aumentan las resistencias vasculares sistmicas para mantener la presin arterial y en los neonatos y nios las resistencias no se modifican. Si a los cambios de la edad se les agrega una
patologa que depende de resistencias o de volumen, o

72

Anestesia en el cardipata

se trata de una valvulopata de presin o de volumen, entonces los anestsicos afectan de diferente manera a los
distintos grupos de pacientes con sus diversas enfermedades. Por lo tanto, las dosis de los anestsicos deben ser
individualizadas y ajustadas, para no provocar depresin miocrdica. Si se disminuye mucho la precarga, se
afectar la capacidad que tiene la fibra del corazn para
manejar un volumen; si no se tiene volumen, entonces
el corazn no expulsar lo que se expresa en el volumen
latido y se obtendr un menor gasto cardiaco, que es el
producto del volumen latido por la frecuencia cardiaca.
Si se produce una vasodilatacin excesiva, disminuirn
las resistencias vasculares sistmicas, lo que clnicamente se traduce en hipotensin arterial sistmica.
Los resultados de los estudios de los efectos de los
anestsicos en la hemodinmica tambin pueden ser diferentes, debido al gran nmero de medicamentos para
el tratamiento de las enfermedades cardiacas, los cuales
modifican las variables, como los digitlicos, los diurticos, los vasodilatadores, los bloqueadores del calcio,
los betabloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los inhibidores del receptor
de angiotensina. Tambin se puntualiza que se han realizado muchos estudios en animales o modelos de experimentacin o in vitro, en corazones enfermos y en corazones sanos. Por lo tanto, faltan grandes metaanlisis
que determinen los efectos en cada uno de los grupos de
pacientes. Otras variables de difcil control son la edad
del paciente, el tiempo de evolucin de la enfermedad
cardiaca y la funcin cardiaca buena o disminuida.
El gasto cardiaco vara de acuerdo con la edad, el metabolismo, la actividad fsica de la persona y el rea de
superficie corporal. En jvenes sanos el promedio es de
3 a 5 L/min, pero esta cifra es entre 10 y 20% menor en
la mujer. El ndice cardiaco puede ser de 4 L/min/m2 a
los 10 aos y disminuir hasta 2.4 L/min/m2 a los 80 aos
de edad. En promedio, el gasto cardiaco es de 3
L/min/m2 en un rea de superficie corporal de 1.7 m2 (figuras 61 y 62).

(Captulo 6)
5
4
3
Lx
2
1
0
0

10

20

30 40 50
Edad en aos

60

70

80

Figura 61. Gasto cardiaco en las diferentes edades.

en el organismo; la compensacin se hace con taquicardia refleja o con un aumento en la resistencia vascular
sistmica para efectuar vasoconstriccin y mantener la
presin normal. Por otro lado estn el paciente vasodilatado con resistencia vascular sistmica baja, presin
baja y gasto cardiaco elevado y el paciente en fase inicial de la sepsis.
Un corazn hipoefectivo se puede presentar por dficit de volumen sanguneo que expulsar o por contractilidad disminuida. La PVC baja muchas veces se traduce
en un gasto cardiaco bajo. La preeclampsia constituye
un cuadro donde la PVC puede ser baja y la presin arterial elevada con gasto cardiaco bajo. Hay que hacer notar que en el caso de hipovolemia la vasoconstriccin es
un mecanismo compensatorio, mientras que en la preeclampsia la vasoconstriccin es el fenmeno que produce la hipertensin arterial sistmica. Un corazn normal

25
20

CORAZN HIPOEFECTIVO

15
GCL
10
5

En general, el volumen sanguneo se valora con la presin venosa del atrio izquierdo o con la presin en cua
del catter de SwanGanz, o con la presin venosa central del lado derecho. El descenso del retorno venoso o
volumen sanguneo se traduce en el mecanismo de defensa natural cuando un frmaco venodilatador ingresa

0
4

PVC (mmHg)
Figura 62. Efecto del volumen sanguneo circulante en el
gasto cardiaco.

Efecto cardiovascular de los anestsicos


puede volverse hipoefectivo, como en el caso del bloqueo peridural o subaracnoideo alto que involucre las
fibras cardioaceleradoras, lo cual produce bloqueo del
simptico y disminuye el retorno venoso. En la mujer
embarazada esto se suma a la compresin aortocava, lo
cual ocasiona hipotensin secundaria a un descenso del
gasto cardiaco, que no se recuperar hasta reponer adecuadamente el dficit de volumen y las resistencias vasculares sistmicas.
Otras causas del corazn hipoefectivo son el hipotiroidismo con metabolismo bajo y trabajo cardiaco disminuido.
Las arritmias cardiacas clsicas, como la fibrilacin
auricular o las taquiarritmias, alteran el tiempo de llenado diastlico y la fase eyectiva. El dficit de volumen
se puede medir fcilmente con la diuresis menor de 1
mL/kg/min, que es la expresin clnica ms importante
de un buen volumen sanguneo circulante y del gasto
cardiaco.
Un escenario poco comn puede ser el del tamponade cardiaco, donde hay un bajo gasto cardiaco y una
PVC elevada, debido a una imposibilidad de las cavidades cardiacas para vaciar su contendido a la circulacin
sistmica. Por lo tanto, el controlador primario y ms
importante del gasto cardiaco es el volumen sanguneo
circulante variable, que es muy afectado por los diversos anestsicos.
La otra parte determinante del gasto cardiaco es la
contractilidad del miocardio y las resistencias vasculares sistmicas, mientras que el equilibrio ofrece estabilidad hemodinmica (figura 63).

El controlador principal del gasto cardiaco es


el retorno venoso que distiende la cavidad

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ley de FrankStarling

Un buen retorno venoso


distiende las cavidades

Un retorno venoso malo


no distiende o sobre
distiende las cavidades
cardiacas

Buena ley de Frank


Starling

Fracaso de la ley de
FrankStarling

Mantiene la funcin
cardiaca normal

Sobreviene la falla
cardiaca

Figura 63. Control del gasto cardiaco.

73

CORAZN HIPEREFECTIVO
En la hipertensin arterial sistmica con la poscarga aumentada el trabajo del ventrculo izquierdo aumenta y
ocasiona estimulacin nerviosa con taquicardia compensadora, lo cual, en caso de persistir, conduce a la
hipertrofia del ventrculo izquierdo y hace que estos dos
mecanismos interacten. Un corazn hiperefectivo se
presenta cuando el gasto cardiaco supera lo normal,
como ocurre en el choque sptico en fase inicial, el hipertiroidismo, el embarazo y la anemia. Estos son estados de gasto cardiaco elevado y el comportamiento de
los anestsicos es diferente que cuando se enfrenta el
anestesilogo a un gasto cardiaco normal o bajo. Por lo
tanto, la cintica de los frmacos puede modificarse en
un estado hiperdinmico o hipodinmico. Lo mismo sucede con los efectos o la dinmica de los frmacos, y es
posible que el comportamiento grfico de los anestsicos sea diferente. Por lo tanto, para comprender los estados de alto y bajo gasto cardiaco es prioritario el conocimiento de las diversas fisiopatologas. Hasta ahora se
revis el gasto cardiaco, pero el factor ms importante
para la perfusin de rganos es el ndice cardiaco, aunque todos son factores dinmicos que compensan o
mantienen una funcin. Los estados de gasto cardiaco
elevado comprenden:
S
S
S
S
S
S

Beriberi.
Anemia.
Hipertiroidismo.
Ansiedad.
Choque sptico en fase hiperdinmica.
Embarazo.

Los estados de gasto cardiaco bajo comprenden:


S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Fibrilacin auricular.
Taquiarritmias.
Hipertensin arterial sistmica.
Valvulopatas.
Isquemia miocrdica.
Infarto del miocardio.
Choque hipovolmico.
Choque sptico en fase hipodinmica.
Choque cardiognico.
Choque neurognico.
Choque distributivo.
Traumatismo cardiaco.

Los factores perifricos que ms influyen en el gasto cardiaco y disminuyen el gasto cardiaco son los siguientes:
S Reduccin del volumen sanguneo.

74

Anestesia en el cardipata
Efectos cardiacos del midazolam

Venodilatacin

Movilizacin de sangre del lecho esplnico


Retorno venoso
disminuido

Aumento del flujo


sanguneo portal

Gasto cardiaco
disminuido

Aumentan la frecuencia
cardiaca y la contractilidad
miocrdica

Gasto cardiaco estable


Figura 64. Efecto cardiovascular del midazolam.

S Hemorragia aguda.
S Inhibicin del sistema nervioso simptico.
S Obstruccin de los grandes vasos que reduce el retorno venoso.
S Anestsicos intravenosos, inhalatorios o neuroaxiales.

Midazolam
El efecto del midazolam ocurre fundamentalmente en el
retorno venoso a nivel esplcnico, por lo que es recomendable utilizarlo con precaucin en los pacientes hipovolmicos y en los que tienen falla cardiaca y funcin
ventricular izquierda disminuida (figura 64). Tambin
tiene efecto sobre la contractilidad y la frecuencia cardiaca que de inicio tratan de compensar el descenso del
retorno venoso para mantener el gasto cardiaco estable.
La accin del midazolam en la frecuencia cardiaca y la
presin arterial ocurre primordialmente porque induce
un predominio de la actividad simptica que incrementa
la frecuencia cardiaca y disminuye la presin arterial;3
tambin afecta el dimetro interno del ventrculo izquierdo y la presin arterial media, con menor distole,
menor volumen sistlico expulsado y menor presin
diastlica. El mecanismo de depresin miocrdica del
midazolam se da por la depresin de los canales L del
calcio y se ha utilizado como inductor en pacientes con
clasificacin de ASA (American Society of Anesthesiologists) III y IV, y en dosis de 0.25 mg/kg IV disminuye
la presin arterial media hasta 16%. En pacientes con
enfermedad valvular y presin capilar pulmonar o
presin en cua mayor de 18 mmHg, gasto cardiaco

(Captulo 6)
menor de 2.5 L/m2 y fraccin de eyeccin menor de
50% disminuye en gran medida la presin arterial media; estos efectos son parecidos a los del tiopental en
dosis de 3 mg/kg IV. Una dosis de midazolam de 0.15
mg/kg por va intravenosa puede disminuir 15% la presin arterial sistlica, 10% la presin arterial diastlica,
18% la frecuencia cardiaca y de 15 a 35% las resistencias vasculares sistmicas (estos efectos son parecidos
a los que produce el flunitrazepam). En pacientes ASA
I y ASA II premedicados con midazolam en dosis de
0.07 mg/kg por va intravenosa una hora antes de la ciruga ms la induccin de la anestesia con una dosis de 0.2
mg/kg IV y mantenimiento con infusin de midazolam
de 0.15 mg/kg/h IV y alfentanilo de 10 mg/kg/h IV los
niveles plasmticos de despertar fueron de 87.1 " 13.4,
mientras que con alfentanilo de 13.1 ng/mL el despertar
ocurri en 19 " 2.6 min, con analgesia residual durante
una hora. Debe recalcarse que los efectos de las benzodiazepinas en la hemodinmica son modestos, siempre
y cuando los pacientes se encuentren con un buen estado
de hidratacin; el midazolam y el flunitrazepam en mayor grado aumentan la capacitancia venosa y disminuyen el retorno venoso, lo cual se refleja en el gasto cardiaco y la presin arterial sistmica. En general, los
efectos de los anestsicos dependern del estado del
tono simptico del paciente, la hidratacin, la funcin
ventricular en ese momento y la asociacin con otros
medicamentos, como los opiceos. Otro factor es la dosis, pues se sabe que los efectos hemodinmicos se hacen aparentes e importantes cuando se superan las dosis.
En los pacientes ancianos una dosis de 0.02 mg/kg tuvo
efectos mnimos de cardiodepresin y no caus alteraciones de la presin arterial media, mientras que con
una dosis de 0.06 mg/kg 72% de estos pacientes tuvieron
descenso de la presin arterial media.4 Una de las caractersticas de estos frmacos es la vasodilatacin coronaria. El midazolam mantiene la autorregulacin coronaria y la perfusin coronaria de acuerdo con el consumo
de oxgeno. El diazepam y el flunitrazepam producen
vasodilatacin coronaria y son frmacos que mantienen
el metabolismo del miocardio con un balance metablico favorable. El midazolam en dosis de 0.3 mg/kg puede disminuir las resistencias vasculares sistmicas y
provocar hipotensin, sobre todo diastlica, porque disminuye los dimetros sistlico y diastlico durante la
induccin. Cuando se da una dosis de midazolam de 0.1
mg/kg asociado con fentanilo de 6 a 10 mg/kg tambin
disminuyen los dimetros ventriculares mencionados,
pero la hemodinmica se conserva.
Las benzodiazepinas son el grupo de los frmacos
que ms se utilizan en la conduccin anestsica. Al principio de este captulo se mencion la aplicacin de uno

Efecto cardiovascular de los anestsicos


Cuadro 61. Efectos cardiovasculares
del midazolam
Disminucin de

Presin arterial sistmica


Presin atrial izquierda
Resistencias vasculares sistmicas
Gasto cardiaco e ndice cardiaco
Volumen sistlico
ndice de trabajo del ventrculo izquierdo
VO2 miocrdico
Tono simptico
Presin arterial pulmonar
Diferencia arteriovenosa de oxgeno coronaria
Autorregulacin de la circulacin coronaria
Sinergia con los opioides

6 a 25
25
16 a 26
18 a 25
18 a 25
28 a 42
Lo disminuye
Lo disminuye
No la modifica
La preserva

Cuadro 62. Cambios hemodinmicos


despus de la induccin con diazepam
Frecuencia cardiaca
Presin arterial media
Resistencias vasculares sistmicas
Presin de la arteria pulmonar
Resistencia vascular pulmonar
Presin del atrio izquierdo y cua
Presin del atrio derecho
ndice cardiaco
Volumen sistlico
ndice de trabajo ventricular izquierdo
ndice de trabajo ventricular derecho
dP/dt

9 a +13%
0 a 19%
22 a + 13%
0 a 10%
0 a 19%
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
0 a 8%
0 a 36%
0 a 21%
Sin cambios

La preserva
Presente

o ms frmacos para conseguir una finalidad. Es quiz


la anestesia en el paciente con cardiopata la que requiere la dosificacin y aplicacin del sistema de conduccin para evitar efectos indeseables de altas dosis de
un solo frmaco, recuerdos intraoperatorios y sueos
desagradables posoperatorios, y lograr un mejor estado
hemodinmico. En ocasiones se piensa que el midazolam y el propofol no son una buena combinacin para
la induccin de la anestesia, porque actan sobre el mismo receptor. En un estudio aleatorizado prospectivo se
evalu la combinacin de midazolam ms propofol para
la induccin de la anestesia y se observ una mejor compensacin cardiaca, ya que ambos modulan los efectos
sobre el sistema cardiovascular, incluida la preservacin de la actividad barorrefleja3 (cuadro 61).

Diazepam
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

75

Los efectos hemodinmicos del diazepam incluyen:


S Disminucin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.
S Preservacin del flujo sanguneo coronario e ndice cardiaco.
S Escaso efecto arterial y venoso perifrico.
S Reduccin de los niveles de catecolaminas circulantes.
S En pacientes con enfermedad arterial coronaria e
hipertrofia del ventrculo derecho mantiene la estabilidad y en pacientes con hipertensin arterial
pulmonar disminuye la presin de la arteria pulmonar.

S El efecto inotrpico negativo se potencia cuando


se utiliza junto con el fentanilo, pero ambos reducen las concentraciones plasmticas de las catecolaminas.
S Las presiones de llenado no cambian.
El diazepam disminuye la presin diastlica final del
ventrculo izquierdo, lo cual hace que el estrs parietal
del ventrculo izquierdo sea menor y el consumo de oxgeno miocrdico disminuya, mientras que preserva el
flujo sanguneo coronario porque disminuye la resistencia vascular coronaria. En los pacientes con hipertrofia
del ventrculo derecho e hipertensin pulmonar disminuye la presin de la arteria pulmonar. Por lo tanto, se
indica en pacientes con insuficiencia coronaria, hipertensin arterial sistmica e hipertensin pulmonar. Su
asociacin con fentanilo tiene sinergia y su accin bloqueadora de catecolaminas se hace an ms potente.
Cuando se comparan las benzodiazepinas con el propofol en pacientes con buena funcin ventricular no hay
una diferencia significativa, pero en pacientes con funcin ventricular deteriorada puede ser que el diazepam
sea de mayor beneficio (cuadro 62).

Propofol
La depresin de la funcin cardiaca por anestesia est
relacionada con la dosis y la velocidad de administracin del anestsico, as como con la clase funcional del
paciente, que es un indicador del deterioro del miocardio si est enfermo o en fase de envejecimiento.
La administracin de propofol disminuye:
S La contractilidad miocrdica regional.
S El volumen sistlico.

76

Anestesia en el cardipata
S
S
S
S
S
S
S

El gasto cardiaco.
La frecuencia cardiaca.
La resistencia vascular sistmica.
La fuerza ventricular.
La velocidad mxima de acortamiento (Vmax).
La poscarga ventricular.
La relacin longitudpresin sistlica final del
ventrculo izquierdo.
S La elastancia arterial efectiva dependiendo de la
dosis.3
Asimismo, el propofol es depresor de barorreceptores
e inotrpico negativo del ventrculo derecho, y produce
vasodilatacin arterial y venosa, e hipotensin.
Los efectos vagales del propofol incluyen:
S
S
S
S

Lentifica la frecuencia atrial.


Prolonga el intervalo SR del marcapaso atrial.
Prolonga el periodo refractario efectivo.
El efecto dromotrpico negativo es mediado especialmente por el receptor muscarnico M2.

Cuando se introdujo el propofol en la clnica, se tuvo


mucha precaucin en su administracin en los pacientes
con cardiopata. Con el paso del tiempo se observ que
poda administrarse en anestesia total intravenosa en el
paciente con insuficiencia coronaria y revascularizacin coronaria. Por un lado, es capaz de disminuir el
gasto cardiaco hasta 28%, debido a que deprime la contractilidad miocrdica por inhibicin de los canales L
del calcio. Sin embargo, la menor contractilidad se
acompaa de un menor consumo de oxgeno, por lo que
se utiliza en los pacientes con cardiopata isqumica y
buena funcin cardiaca.
La accin del propofol en la frecuencia cardiaca y la
presin arterial sistmica ocurre fundamentalmente
porque induce un predominio de la actividad parasimptica que disminuye la frecuencia cardiaca y la presin
arterial aun en el despertar. La frecuencia cardiaca es
menor con el propofol que con el midazolam.3 En la frecuencia cardiaca el propofol ejerce un efecto importante
sobre el automatismo del nodo sinusal, lo cual reduce la
posibilidad de mapear un foco arritmognico en la electrofisiologa. Por ello, en los pacientes que necesitan
una cardioversin es capaz de convertir una taquiarritmia auricular a ritmo sinusal, por lo que hoy se utiliza con
mucha frecuencia en la cardioversin de las taquiarritmias auriculares, la fibrilacin auricular o aleteo (flutter)
auricular con frecuencia alta. Por lo tanto, se recomienda
utilizarlo con precaucin en pacientes con trastornos de
la conduccin, como bloqueo de rama o bloqueo AV, y
pacientes geritricos o con enfermedad del seno.

(Captulo 6)
El efecto en la frecuencia cardiaca tambin se observa en los corazones sanos, como la bradicardia sinusal, que fue uno de los principales efectos vagales adversos que mostr el propofol en dosis de 2 mg/kg IV,
que disminuye la frecuencia cardiaca de 70 a 80 lpm a
entre 30 y 40 lpm. La bradicardia sinusal se revierte casi
siempre con la administracin de atropina intravenosa
en dosis habituales. La asociacin de propofol y succinilcolina tiene un efecto muscarnico que afecta el balance simpaticovagal, mientras que el tiopental disminuye el efecto muscarnico de la succinilcolina. El
propofol tambin puede provocar un efecto dromotrpico negativo y llevar al paciente a un bloqueo auriculoventricular; este efecto se observ inicialmente en pacientes sometidos a oclusin tubaria bilateral, en
quienes se realiz la induccin con propofol en dosis de
2 mg/kg IV y una infusin de 6 a 10 mg/kg/h. Este efecto
puede observarse en 6% de los pacientes jvenes sanos,
aunque se revierte con la administracin de atropina.
Otras asociaciones de propofol profundizan su efecto
vagal, como el propofol y el alfentanilo, en induccin
con propofol de 1 mg/kg IV e infusin de 10 mg/kg/h,
ms alfentanilo en bolo de 50 mg/kg. En ciertos pacientes se requiere proteccin con atropina en dosis de 10
mg/kg IV o glicopirrolato de 5 mg/kg IV, para disminuir
los efectos vagales. El propofol combinado con un opiceo, como alfentanilo, sufentanilo, fentanilo y remifentanilo, casi siempre produce un descenso de la frecuencia cardiaca, que puede llegar a la bradicardia sinusal,
bloqueo auriculoventricular e incluso eventos de asistolia en adultos y nios cuando se utilizan propofol, fentanilo y vecuronio. Este efecto sobre el automatismo
cardiaco tambin se observa con la asociacin de etomidato a 0.4 mg/kg IV ms fentanilo de 3.5 mg/kg IV, aunque el etomidato tiene un efecto vagal mnimo, pero la
asociacin con fentanilo y vecuronio puede producir
efecto vagal.

LA FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA


Y EL PACIENTE CORONARIO

Se ha estudiado de manera especial el efecto depresor


del miocardio que produce el propofol en pacientes con
enfermedad coronaria. En estudios de ventriculografa
con radionclido y monitoreo invasor, en pacientes de
55 a 71 aos de edad y ASA III, a los cuales se les indujo
la anestesia con propofol de 2 mg/kg/h y posteriormente
una infusin de 100 mg/kg/min, y en pacientes sometidos a ciruga urolgica mayor, se observ una disminucin de la presin arterial media, gasto cardiaco, presin

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Efecto cardiovascular de los anestsicos


de la aurcula izquierda, presin en cua o presin capilar pulmonar de 15%, con disminucin de la frecuencia
cardiaca de 16%. El propofol asociado con fentanilo en
pacientes con enfermedad arterial coronaria y tratada
con nitratos y bloqueadores del calcio no altera la funcin ventricular izquierda. La disminucin de los indicadores hemodinmicos puede deberse a una reduccin
del volumen diastlico final, el cual indica una precarga
disminuida.
En los pacientes sometidos a bypass coronario, con
buena funcin ventricular izquierda y presin diastlica
final del ventrculo izquierdo menor de 14 mmHg, se ha
observado que la presin arterial sistlica puede disminuir hasta 28%, la presin arterial diastlica hasta 23%,
las resistencias vasculares sistmicas hasta 25% y el ndice de trabajo ventricular izquierdo hasta 32%. En estudios experimentales se han comparado los efectos del
propofol con los del etomidato y se ha encontrado que
el propofol disminuye 19.9% la presin arterial sistlica,
25.3% la presin arterial diastlica y 22.8% la presin
arterial media, as como el gasto cardiaco 17% y la dP/dt
Max 23.5%, adems de que tambin disminuye el ndice
de fuerzavelocidad y la presin de llenado ventricular.
El etomidato slo disminuy 11% el gasto cardiaco.
Una combinacin muy frecuente en el tratamiento
anestsico del paciente con insuficiencia coronaria que
se somete a bypass aortocoronario es la induccin a base
de diazepam de 0.1 mg/kg IV y fentanilo en dosis altas
de 8 a 25 mg/kg IV, as como propofol de 1.5 mg/kg IV
y una infusin de propofol de 4 a 9 mg/kg/h; se ha observado que disminuye la presin arterial sistlica, las resistencias vasculares sistmicas y el ndice de trabajo
del ventrculo izquierdo, y aunque el estado hemodinmico se conserva durante la ciruga, en algunos casos
hubo evidencia de isquemia miocrdica. Recientemente
se apoy el concepto de que el propofol produce vasodilatacin coronaria mediada por xido ntrico, lo cual
favorece en el paciente con buena reserva coronaria. Sin
embargo, en pacientes con funcin cardiaca deteriorada
y baja reserva coronaria no es la sustancia de primera
eleccin.
La contraccin cardiaca es uno de los parmetros
ms afectados por la accin inotrpica negativa del propofol; la dP/dt y la Vmax disminuyen. En el paciente
con insuficiencia cardiaca no es la primera eleccin. En
el paciente peditrico se ha utilizado propofol con opiceos recientes, como el remifentanilo, y se ha comparado con desflurano y xido nitroso, pero en el primero
ocurre un despertar menos agitado y con menos taquicardia. Sin embargo, en el nio con cardiopata congnita ciangena se debe tener cuidado, porque puede modificar o agravar an ms los cortocircuitos de derecha a

77

izquierda con hipoxemia y cianosis. El otro efecto principal del propofol es la vasodilatacin perifrica con
hipotensin. Este efecto adverso trat de evitarse con la
administracin de una cantidad de lquido previo a la induccin a la anestesia, pero no fue suficiente para atenuar la hipotensin. Lo mismo sucede si se administra
calcio intravenoso antes de la induccin. Por otro lado,
la administracin de cloruro de calcio no evita la hipotensin arterial.

FUNCIN DEL PULMN EN EL


ACLARAMIENTO EXTRAHEPTICO
DEL PROPOFOL

Se ha mencionado que es posible que los pulmones contribuyan al aclaramiento extraheptico del propofol,
cuyo paso por el pulmn es significativo, aunque no
contribuye a dicho aclaramiento ni al metabolismo del
propofol en humanos. El metabolismo del propofol es
muy rpido y gran parte de l se excreta por el rin en
forma de glucurnidos conjugados; 0.3% de l se elimina del organismo sin cambios, aunque sigue en estudio la participacin del pulmn en la eliminacin del
frmaco por esta va. Reduce la precarga ventricular izquierda porque disminuye el retorno venoso, debido a
que incrementa la capacitancia venosa y reduce el volumen telediastlico final del ventrculo izquierdo, la presin del atrio izquierdo y la presin capilar pulmonar o
en cua. Esto provoc que en un tiempo los anestesilogos administraran una carga de lquidos antes de la induccin de la anestesia; sin embargo, esto no resolva la
hipotensin durante la induccin. Tal vez los resultados
inadecuados se deban a que el efecto del propofol es
mixto y tiene un efecto importante sobre las resistencias
vasculares sistmicas y un efecto depresor de la contractilidad por depresin de los canales L del calcio. No se
debe administrar calcio durante la induccin con propofol, debido a los diferentes efectos de este ion en las coronarias en el paciente isqumico o en el ventrculo izquierdo hipertrfico.

EFECTO VAGAL

El efecto dromotrpico negativo o vagal del propofol se


debe a las acciones de este frmaco en los receptores
muscarnicos M2. Este efecto se muestra hasta en pacientes sanos y jvenes con un corazn con bradicardia,
hipotensin o bloqueo auriculoventricular; sin embar-

78

Anestesia en el cardipata

go, este efecto se revierte rpidamente con la administracin de atropina o glicopirrolato. La accin del propofol a este nivel es tan importante que es el frmaco de
eleccin en la cardioversin elctrica. Muchas taquiarritmias se revierten con la aplicacin de propofol, que
adems evita la cardioversin elctrica.

ACORTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL
DE LA FIBRA VENTRICULAR

El acortamiento circunferencial de la fibra miocrdica


y la fase de eyeccin se afectan menos que con el tiopental, y este efecto no se presenta con el etomidato. El propofol altera la contractilidad regional del miocardio, lo
cual quiz se deba a una mala redistribucin de flujo
regional en el miocardio, por lo que puede agravar la falla cardiaca o predisponer a la isquemia miocrdica en
pacientes con mala funcin ventricular. En los pacientes
con buena funcin ventricular la funcin cardiaca no se
altera y se indica el propofol, dado que al disminuir la
frecuencia cardiaca se disminuye el consumo de oxgeno miocrdico; en estos casos la frecuencia de isquemia
miocrdica no aumenta, lo cual se ha comprobado porque los niveles de lactato en el seno coronario no cambian de manera significativa. Con las acciones en el flujo sanguneo miocrdico regional descritos se poda
pensar que disminuan el flujo coronario, pero esto es
controversial, dado que los reportes actuales mencionan
que tiene un efecto vasodilatador coronario mediado
por prostanoides y xido ntrico. Esta vasodilatacin
coronaria es distal y cuando disminuye la reserva coronaria en un miocardio isqumico agudo puede precipitarse la isquemia miocrdica. Es de hacer notar que en
el paciente con isquemia miocrdica la fraccin de
eyeccin puede bajar hasta 25%.

EL GASTO CARDIACO Y LAS


RESISTENCIAS VASCULARES
SISTMICAS

El propofol disminuye las resistencias vasculares sistmicas, lo cual hace que el ventrculo izquierdo tenga
una poscarga o impedancia menor y su vaciamiento se
lleve a cabo con un menor trabajo ventricular izquierdo.
Esto, aunado a la depresin de la contractilidad miocr-

(Captulo 6)
dica, pudiera beneficiar al miocardio al disminuir su
requerimiento de oxgeno. stos son efectos benficos
que mantienen la funcin cardiaca en pacientes con buena funcin ventricular. Sin embargo, y a pesar de lo anterior, la disminucin del gasto cardiaco puede ser de
hasta 28% y acompaarse de hipotensin. Entonces, en
el paciente con buena funcin cardiaca se recomienda
su uso con precaucin, en la dosis y velocidad que mantenga la estabilidad hemodinmica. Hay que valorar
tambin si se trata de un paciente con buena o mala funcin ventricular; no se recomienda en caso de que se trate de un paciente con mala funcin ventricular y en su
lugar puede administrase otro frmaco, como el etomidato. Cuando se asocia con fentanilo o con isoflurano la
vasodilatacin puede ser mayor, pero cuando se combina con el xido nitroso a pesar de que este agente aumenta las resistencias vasculares sistmicas el propofol disminuye el gasto cardiaco de manera significativa.
En resumen, en un paciente con llenado intravascular
crtico, tono simptico deteriorado e isquemia miocrdica debe valorarse su utilidad, para evitar el riesgo de
colapso cardiovascular.

TIOPENTAL
Este frmaco disminuye el gasto cardiaco, porque produce fundamentalmente venodilatacin y disminuye el
retorno venoso, por lo que se contraindica en el paciente
hipovolmico. Por otro lado, produce depresin de la
contractilidad por accin directa sobre el miocardio,
debido a que inhibe los canales L del calcio. Asimismo,
aumenta la frecuencia cardiaca de manera secundaria a
los cambios en el potencial de accin, es decir, lo hace
menos negativo y se comporta como un estmulo subumbral. Esto aumenta el automatismo con taquicardia
refleja. En el corazn isqumico es ms proarrtmico
que en el corazn sano. El tiopental reduce del gasto cardiaco mediante tres factores:
1. Efecto inotrpico negativo, que disminuye el Ca++
en clula miocrdica durante fase de meseta del
potencial de accin.
2. Disminuye la precarga por aumento de la capacitancia venosa.
3. Disminuye de forma transitoria el tono simptico
y aumento secundario de activacin de barorreceptores por la hipotensin arterial.
Tambin aumenta la capacitancia venosa, lo cual disminuye el retorno venoso, y la actividad simptica, con

Efecto cardiovascular de los anestsicos


taquicardia refleja mediada por barorreceptores, y la
induccin de la anestesia, la laringoscopia y la intubacin traqueal se acompaan de hipertensin arterial sistmica y taquicardia refleja. Es necesario emplear
medicamentos para bloquear esta respuesta, como lidocana o un opiceo a dosis altas. La taquicardia puede
ser un problema potencial, porque se incrementa el consumo de oxgeno miocrdico. Los pacientes con las arterias coronarias normales no tienen dificultades por el
aumento del consumo de oxgeno; sin embargo, los pacientes con enfermedad isqumica pueden desarrollar
isquemia miocrdica, aunque tambin hay reportes de
que pueden mantener un metabolismo miocrdico dentro de lo normal con lactato coronario normal en la induccin anestsica con tiopental. La administracin en
pacientes con isquemia miocrdica debe hacerse lentamente. Queda claro que en los pacientes con clasificacin de ASA III y IV la cada de la presin sangunea es
ms importante que con el diazepam o el etomidato, y
si se administra el tiopental se deben valorar los riesgos
y los beneficios.

Mecanismo
Disminuye la disponibilidad del calcio en las miofibrillas, sensibiliza el miocardio a las catecolaminas (como
la epinefrina) y potencia el efecto arritmognico de los
halogenados. Se ha observado in vitro que ante la administracin de 10 a 30 mg/mL de tiopental y 0.77 mg/kg/
min de epinefrina se pueden presentar arritmias.

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Cambios hemodinmicos despus de la


induccin de la anestesia con tiopental
en pacientes con enfermedad cardiaca
isqumica compensada
El efecto principal de la induccin con tiopental es la
gran venodilatacin que provoca, as como el aumento
de capacitancia venosa. Por otro lado, produce taquicardia como mecanismo reflejo, lo cual trae consigo un aumento del consumo de oxgeno miocrdico; el gasto
cardiaco disminuye y, aunque la resistencia vascular
sistmica no se modifique, se produce hipotensin, porque disminuye el gasto cardiaco. En presencia de hipoxia e hipercapnia tiende a provocar arritmia, pero si se
evitan estos estados indeseables la arritmia no se presenta. Dicho frmaco tambin disminuye la resistencia
vascular coronaria, por lo que el flujo coronario se mantiene, aunque si la presin arterial media es baja, la per-

79

Cuadro 63. Cambios hemodinmicos despus


de la induccin de la anestesia con
tiopental en pacientes con enfermedad
cardiaca isqumica compensada
Parmetro

Cambios

Frecuencia cardiaca
Presin arterial media
Resistencias vasculares sistmicas
Presin de la arteria pulmonar
Presin del atrio izquierdo o cua
Presin del atrio derecho
ndice cardiaco
Volumen sistlico
ndice del trabajo ventricular izquierdo
ndice del trabajo sistlico ventricular derecho
ndice de resistencias vasculares sistmicas
dP/dt

0 a +36%
18 a +18%
0 a +18%
No cambia
No cambia
0 a +33%
12 a 35%
12 a 35%
0 a 26%
No cambia
No cambia
14%

fusin coronaria se compromete. Por ello se recomienda precaucin al aplicarlo en pacientes con alteraciones
de la precarga, como hipovolemia, alteraciones isqumicas (como en los pacientes con enfermedad arterial
coronaria), trastornos de la contractilidad miocrdica
(como la insuficiencia cardiaca congestiva) y arritmia
cardiaca previa. Se ha dicho que no sensibiliza al miocardio humano a las catecolaminas; sin embargo, in vitro se ha observado sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas (cuadro 63).
El tiopental es depresor de la contractilidad cardiaca
en todas sus formas, igual que el propofol. El tiopental
en todas sus modalidades, S, R o ractiopental disminuye
la dP/dt max y el volumen sistlico, igual que ocurre con
el propofol. El flujo sanguneo coronario izquierdo los
aumenta; el gasto cardiaco, la presin arterial media y
la presin venosa central no cambian.5

ETOMIDATO

Es uno de los frmacos ms cardioestables, que disminuye el gasto cardiaco slo de 8 a 11% y tiene un efecto
mnimo en el retorno venoso y sobre las resistencias
vasculares sistmicas. Cuando se utiliza en pacientes
con un corazn enfermo, por ejemplo una valvulopata,
tambin causa depresin cardiaca, aunque de menor importancia que la que originan otros inductores. En cortes
de corazn enfermo de trasplante se ha estudiado y su
efecto en este msculo enfermo es inotrpico, negativo
a la dependencia de dosis; la depresin miocrdica que

80

Anestesia en el cardipata

produce se revierte con estimulacin betaadrenrgica,


lo cual compensa el efecto inotrpico negativo.6 El etomidato preserva la funcin autonmica, conservando el
gasto cardiaco y la presin sangunea, lo cual lo coloca
en un lugar adecuado para los pacientes de alto riesgo,
porque la contractilidad y el volumen sistlico se mantienen. La presin arterial media disminuye 10%, la frecuencia cardiaca disminuye 10% y la presin diastlica
final del ventrculo izquierdo aumenta 10%. Asimismo,
ejerce un inotrpico negativo muy modesto y lo hace
tambin por inhibir el influjo de Ca++, por lo que disminuye el Ca++ intracelular y el intercambio miofibrilar de
Ca++. Mantiene el flujo sanguneo coronario, porque
disminuye la resistencia vascular coronaria, y conserva
la presin perfusin coronaria, por lo que se considera
un vasodilatador coronario leve, que no modifica el volumen de eyeccin ni el consumo miocrdico de oxgeno, y preserva la funcin autonmica.8

OPIOIDES

Constituyen un grupo de frmacos que en general llevan


una estructura ciclopentanofenhidropenantrena. La morfina es un opiceo natural con capacidad para proveer
preacondicionamiento y posacondicionamiento miocrdico contra la isquemia. La liberacin de histamina que
produce la morfina se acompaa de taquicardia refleja
y vasodilatacin venosa que disminuye la precarga, por
lo que en pacientes hipovolmicos se debe tener precaucin, porque se acompaa de hipotensin cuando se utilizan dosis elevadas.
Los opiceos han tenido mucho que ver en la evolucin de la anestesia; gozan de popularidad y no constituyen un simple rgimen popular, pues son frmacos que
tienen efectos protectores del miocardio para proteger
al miocito de la isquemia, mediante su accin sobre el
receptor delta A1 dependiente de adenosina y acciones
en los canales de potasio. La estimulacin de los receptores delta opioides protege contra la isquemia y las
arritmias no letales a travs de los canales de K + ATP.
El fentanilo reduce el tamao del infarto y el aturdimiento cardiaco mediado por la estimulacin de los receptores delta y de la proteincinasa C. Los opiceos evitan efectos adversos sobre el sistema cardiovascular y
en el encfalo actan sobre el ncleo dorsal del vago y
el ncleo ambiguo, los cuales controlan la homeostasis
cardiovascular y, por lo tanto, proveen estabilidad cardiovascular que otros anestsicos no abastecen. Otro

(Captulo 6)
beneficio es que no altera el flujo sanguneo regional del
ventrculo izquierdo, por lo que mantiene la fraccin de
eyeccin.
Cuando se induce la anestesia con dosis elevadas de
fentanilo, la fraccin de eyeccin disminuye de manera
transitoria y se recupera despus de siete minutos. Es
comn el efecto del fentanilo sobre el vago y en el retardo en el sistema de conduccin, lo cual le confiere un
efecto antifibrilatorio.
El alfentanilo, el fentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo son molculas flexibles fenilpiperidina. Estos
frmacos son bien conocidos por el efecto analgsico y
el control neuroendocrino durante la anestesia. No deprimen la contractilidad del miocardio y controlan la
frecuencia cardiaca, de manera que el consumo de oxgeno del miocardio disminuye. La frecuencia cardiaca
disminuye de acuerdo con la dosis. El efecto del sufentanilo en la frecuencia cardiaca se conoce como efecto
betabloqueador. Este grupo de opiceos producen este
efecto en particular, tanto que se llega a requerir atropina para revertirlo. La induccin de la anestesia en la
actualidad se realiza acompaada de una dosis de opiceo y hay que recalcar que el efecto sinrgico puede presentarse; por ejemplo, la asociacin de fentanilo, sufentanilo o remifentanilo es estable, pero si se combinan
con hipnticos los efectos hemodinmicos son diferentes, con una mayor depresin miocrdica e hipotensin.
Los efectos sinrgicos entre un opiceo sinttico y el
propofol, el midazolam o el etomidato dependen de las
dosis de cada frmaco y de la funcin cardiaca del paciente. Por ejemplo, cuando se utiliza xido nitroso y
fentanilo en dosis elevadas no se evitan los efectos del
xido nitroso en la secrecin de catecolaminas, el aumento de las resistencias vasculares sistmicas, la taquicardia y la depresin miocrdica.
Los opiceos, excepto la meperidina, disminuyen la
frecuencia cardiaca y la va es mediada por el receptor
mu. El fentanilo es un opiceo ampliamente utilizado en
la induccin de la anestesia general y la bradicardia ocurre por accin en ncleos centrales, como el dorsal del
vago; es ms importante el efecto para disminuir el automatismo cuando se utilizan dosis altas y es menos pronunciado cuando se utiliza xido nitroso, porque ste
aumenta la actividad del sistema nervioso simptico.
Algo peculiar ocurre con la primera dosis de fentanilo,
que tiene un efecto mayor sobre la frecuencia cardiaca,
pues las dosis secundarias tienen este efecto menos pronunciado. Tambin se ha observado con las infusiones;
dicho efecto de disminuir la frecuencia cardiaca es caracterstico con dosis elevadas de fentanilo. La accin
vagoltica del pancuronio puede tambin reducir la bradicardia. La infusin de remifentanilo provoca bradi-

Efecto cardiovascular de los anestsicos


cardia entre 10 y 30% de los pacientes, aun en dosis de
1, 2 o 3 mg/kg/min en pacientes con buena funcin ventricular y combinado con propofol en dosis de 3 mg/kg/h.6

MECANISMO DE LA
BRADICARDIA SINUSAL

La forma en que los opioides producen bradicardia no


es muy clara, pero puede deberse a la accin del frmaco
sobre el ncleo del vago, aunque la morfina tiene una
accin directa sobre el nodo sinusal y un efecto depresor
del tejido auriculoventricular.
Los factores que predisponen a los pacientes a sufrir
bradicardia y asistolia durante la induccin de la anestesia con dosis elevadas de opiceos son los siguientes:

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1. Presencia de bloqueadores adrenrgicos beta y de


los canales de calcio.
2. Premedicacin o uso concomitante de benzodiazepinas.
3. Relajantes musculares con propiedades vagolticas escasas o nulas, como el vecuronio.
4. Relajantes musculares con propiedades vagotnicas, como la succinilcolina.
5. Estmulos vagales aadidos, como la laringoscopia.
6. Administracin de opiceos en dosis elevadas.
La accin del sufentanilo para producir bradicardia ocurre por reduccin del tono simptico y la estimulacin
central predispone a pacientes con alteraciones como
bloqueo de la conduccin AV, pacientes seniles o pacientes con seno enfermo, que pueden caer en asistolia.
El fentanilo prolonga el intervalo PR y el periodo
refractario del nodo AV, mientras que el sufentanilo prolonga la duracin del potencial de accin en las fibras
cardiacas de Purkinje aisladas, lo cual se ha relacionado
con un aumento en la entrada de calcio en la fase de meseta del potencial de accin.
La meperidina puede provocar taquicardia, debido a
la similitud estructural que tiene con la atropina. Por lo
tanto, las dos arritmias ms frecuentes provocadas por
los opiceos son la bradicardia y la taquicardia supraventricular, la cual se observa ms con la meperidina, en
la laringoscopia y en la incisin quirrgica; siempre
debe descartarse que el plano anestsico durante la induccin sea suficiente para no ser la causa desencadenante de esta arritmia.

81

El fentanilo de 3 a 7 mg/kg, el alfentanilo de 15 a 30


mg/kg y el sufentanilo de 0.2 a 0.8 mg/kg se han administrado antes de la induccin de la anestesia general y han
reducido los requerimientos de los inductores como el
tiopental y el etomidato; asimismo, atenan la taquicardia durante la laringoscopia y la intubacin y disminuyen
la frecuencia cardiaca aumentada que pueden provocar
algunos anestsicos inhalatorios, como el isoflurano.

OPICEOS, MIOCARDIO Y FLUJO


SANGUNEO CORONARIO

Uno de los puntos de discusin actual es la proteccin


que algunos anestsicos inhalatorios le ofrecen al miocardio. Antes se mencionaba que los opiceos no ofrecan este beneficio; sin embargo, recientemente se public
que los opiceos s pueden ofrecer proteccin miocrdica a travs del receptor delta y acciones en los canales
dependientes del potasio y del adenosn trifosfato. Se ha
conceptualizado que una dosis alta de opiceos mantiene mejor aporte y demanda de oxgeno, porque conserva una mejor perfusin coronaria que los anestsicos
inhalatorios. Cuando se ha comparado el fentanilo o el
sufentanilo y el alfentanilo se ha comprobado que hay
ms isquemia del miocardio cuando se utiliza alfentanilo, lo cual quiz se deba a que ste provoca inversin
del cociente extraccinproduccin de lactato y de la
reduccin de la distensibilidad ventricular diastlica.
El sufentanilo es menos depresor de la funcin sistlica que el fentanilo en pacientes con mala funcin ventricular. El fentanilo con los halogenados halotano, enflurano e isoflurano no ha demostrado tener incidencias
diferentes de isquemia intraoperatoria o de infarto posoperatorio. Los resultados anteriores se analizaron y se
encontr que la variable ms importante para isquemia
es la taquicardia y que otros factores que influyen en los
resultados anestsicos son la utilizacin o no de bloqueadores betaadrenrgicos y bloqueadores del calcio,
as como el infarto reciente, el pinzamiento de aorta prolongado o las arritmias preoperatorias graves. El fentanilo no ejerce un efecto adverso sobre la vasorreactividad coronaria y no reduce la capacidad de las grandes
arterias o de las arteriolas coronarias para responder a
los frmacos vasoactivos.

SUPLEMENTOS MS OPICEOS

Es frecuente asociar uno o ms frmacos para lograr objetivos, pero adicionar benzodiazepinas con altas dosis

82

Anestesia en el cardipata

de opiceos puede producir sinergia y disminuir el gasto


e ndice cardiacos. Uno de los efectos implicados en la
depresin cardiovascular de las benzodiazepinas es la
depresin del barorreflejo de la presin arterial y la disminucin del tono simptico.
El xido nitroso ocasiona una depresin cardiovascular significativa y reduce el volumen sistlico, el gasto cardiaco y la presin arterial dependiendo de la dosis.
Tambin puede provocar isquemia coronaria porque
disminuye el flujo coronario y aumenta la resistencia
vascular coronaria. Los anestsicos inhalables siempre
tienen un efecto depresor del miocardio por va de los
canales del calcio, deprimen la contraccin miocrdica
y pueden potenciar los efectos de los opiceos.

KETAMINA

Es un frmaco controversial que aumenta la poscarga y


el consumo de oxgeno miocrdico; sin embargo, y a pesar de lo anterior, preserva el flujo sanguneo coronario.
Se reconoce que mantiene la hemodinmica en los pacientes de alto riesgo y que la estimulacin de la secrecin de catecolaminas dura dos minutos y cesa 15 min
despus de la induccin con ketamina; asimismo, que
para mantener la hemodinmica se necesita el estmulo
adrenrgico. La induccin de ketamina puede disminuir
el gasto cardiaco en los pacientes crticos. Los efectos
de la ketamina en el miocardio en falla no se conocen.
Se estudi in vitro en preparados de msculo trabecular
del ventrculo izquierdo y del atrio derecho procedentes
de miocardio de pacientes con insuficiencia cardiaca
trasplantados y se observ que con dosis crecientes disminuye el desarrollo de la tensin en el msculo atrial
y ventricular del miocardio con falla y sin falla. En este
estudio se aplic isoproterenol y se aument 136% la
tensin en el miocardio sin falla y 178% en el corazn
con falla. El isoproterenol in vitro restaura la tensin de
la fibra miocrdica ventricular disminuida por la ketamina, pero no tiene efecto en el msculo atrial. Por lo
tanto, la ketamina ejerce un efecto directo inotrpico
negativo dependiente de las dosis en el msculo cardiaco humano, aunque el msculo ventricular tiene la capacidad de aumentar su contraccin en presencia de estimulacin betaadrenrgica.7
Otro efecto que puede bloquear la ketamina es el preacondicionamiento cardiaco isqumico, porque bloquea los canales de KATP in vitro. En animales in vivo se
observ este efecto; sin embargo, la ketaminaS no tie-

(Captulo 6)
ne este efecto. Con la ketaminaS el tamao del infarto
fue menor, por lo que la participacin de los enantimeros es importante en el control de la hemodinmica cardiovascular.
Actualmente no hay un rgimen de sedacin para el
cateterismo en nios con cardiopata congnita y las
combinaciones son mltiples, como ketamina con dexmedetomidina. La ketamina se administra en dosis de 2
mg/kg, la dexmedetomidina de 1 mg/kg en tres minutos
y la infusin de dexmedetomidina de 2 mg/kg/h en los
siguientes 30 min; posteriormente se disminuye a 1
mg/kg/h y el rescate se hace con ketamina en bolo de 1
mg/kg. El comportamiento de la presin al principio
consiste en aumento de la presin arterial media, presin de la arteria pulmonar y resistencia vascular sistmica y pulmonar, lo cual ocurre en los primeros 3 a 5
min.9
Otra alternativa para la induccin de la anestesia en
los nios con cardiopata congnita para ciruga correctiva es la ketamina en dosis de 5 mg/kg por va intramuscular precedida de midazolam en dosis de 0.5 mg/kg va
oral, y comparada con sevoflurano a 3%. La saturacin
de O2 no cambi en ambos grupos; en el grupo de sevoflurano la presin fue ms baja. La ketamina es una buena alternativa en los pacientes con cardiopata congnita.10

ANESTSICOS INHALADOS

Los inhalados tienen diferentes efectos y todos son conocidos. El halotano es un gran depresor de la contractilidad por su accin en la fase 2 del potencial de accin
y bloqueo de los canales L del calcio. El enflurano tiene
un efecto parecido y el isoflurano es el que menos deprime la contractilidad; sin embargo, produce vasodilatacin perifrica con taquicardia refleja, para compensar
y que el gasto cardiaco no disminuya de manera significativa. El isoflurano es el anestsico inhalado ms cardioestable e indicado en el paciente con coronariopata
y valvulopata. El desflurano produce una vasodilatacin intensa y un aumento de la frecuencia cardiaca por
accin simptica. El sevoflurano se comporta de manera similar a dosis equipotentes con el halotano y comparado con el isoflurano guarda acciones muy parecidas
tanto en el mecanismo de preacondicionamiento como
en la proteccin del miocito contra la isquemia.
El efecto vagal del propofol puede ser disminuido
con el isoflurano. Los estudios in vitro mencionan que
las neuronas cardioinhibidoras preganglionares son

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Efecto cardiovascular de los anestsicos


sensibles al isoflurano y al propofol. Con el propofol se
incrementan el tiempo de inhibicin fsica GABArgica y la corriente tnica. El isoflurano tambin disminuye la corriente fsica de las neuronas cardiacas parasimpticas preganglionares, incrementa la inhibicin
tnica, disminuye la cintica de las neuronas cardiacas
preganglionares y minimiza la actividad parasimptica
cardiaca del propofol, lo cual resulta en menos taquicardia. Los efectos en la modulacin del GABAA son los
responsables de la modulacin de la frecuencia cardiaca
y los barorreflejos con isoflurano y propofol. La inhibicin en las neuronas cardioinhibidoras vagales del sistema parasimptico en el ncleo ambiguo prolonga el
tiempo GABArgico, porque el receptor GABA es de
desensibilizacin y de activacin; asimismo, produce
un aumento del GABA en regiones extrasinpticas y
modula la afinidad al GABAA.11
El desflurano se parece al isoflurano en el aumento
de la actividad simptica y el sevoflurano se parece al
halotano en que ambos deprimen la contractilidad y el
automatismo del ritmo cardiaco. El halotano disminuye
la presin arterial media porque tiene un efecto directo
sobre la contractilidad, mientras que el desflurano y el
isoflurano disminuyen la presin arterial porque son
ms vasodilatadores y son compensados con taquicardia refleja.
El desflurano aumenta el tono simptico y el isoflurano inhibe el tono parasimptico y deja libre la actividad del parasimptico. Una cosa es la actividad vasodilatadora sistmica de los inhalatorios y otra es la
actividad que se manifiesta a nivel cerebral, heptico o
renal.
El halotano presenta una gran vasodilatacin a nivel
cerebral y el isoflurano es el que mejor mantiene el flujo
sanguneo portal a nivel heptico.
El xido nitroso aumenta las resistencias vasculares
sistmicas con taquicardia refleja, de manera parecida
a como lo hace el desflurano. Tambin el xido nitroso
aumenta las resistencias vasculares sistmicas.
Los anestsicos inhalados sensibilizan al miocardio
a las catecolaminas y tienen cierta tolerancia a la epinefrina cuando se inyectan. El halotano slo tolera de 1 a
2 mg/kg, el isoflurano y el sevoflurano de 2 a 4 mg/kg,
y el enflurano de 5 a 7 mg/kg. Las posibilidades de presentar arritmia cardiaca son elevadas en presencia de
epinefrina; cuando hay necesidad de utilizar epinefrina
se debe pensar en reducir el consumo de anestsico inhalado y pasar a la anestesia intravenosa. Otros factores
que desencadenan actividad simptica con descarga
adrenrgica son la hipoxia, la acidosis metablica o respiratoria, la anestesia superficial, la enfermedad cardiaca relacionada con arritmias cardiacas, la arritmia

83

cardiaca previa o las mismas caractersticas de los anestsicos.


Por ejemplo, el tiopental sensibiliza al miocardio a
las catecolaminas, porque ejerce el mismo efecto que
todos los anestsicos y modifica el potencial de accin
y lo acerca a cero, por lo que lo hace menos negativo,
y esto ofrece la posibilidad de que un potencial subumbral desencadene un potencial de accin prematuro; por
eso, el tiopental es proarrtmico y es ms arritmognico
en un corazn hipxico.
El halotano no tiene efecto vasodilatador en las coronarias, pero si reduce la presin arterial media, se reduce
el flujo sanguneo coronario. Con el enflurano se observa vasodilatacin coronaria. El isoflurano tiene un mayor efecto vasodilatador coronario, aunque slo menor
al de la adenosina.
La reserva coronaria se mantiene adecuadamente
con el isoflurano y slo el sevoflurano puede mantenerla de igual manera que el isoflurano, por lo que puede
ser que estos anestsicos estn indicados en los pacientes con angina inestable o baja reserva coronaria. En
cuanto al robo coronario, es un evento encontrado en
modelos animales que en la clnica no se ha demostrado,
por lo que no es motivo para contraindicarlo en los pacientes cardipatas isqumicos.
El sevoflurano brinda proteccin contra la isquemia
miocrdica por reperfusin, mejora el estado del canal
de potasio dependiente de ATP y si se logra el bienestar
de este canal, puede mantenerse ntegra la matriz supermolecular de la mitocondria.
El isoflurano, el desflurano y el propofol tambin tienen un efecto cardioprotector, porque mantienen cerrados los poros de transicin mitocondrial y evitan as la
entrada brusca de calcio en el interior de la clula.
El efecto en comn consiste en mantener la clula
miocrdica con menor estrs oxidativo y conservar su
energa.12

RESPUESTA NEUROENDOCRINA
AL ESTRS

El fentanilo en dosis de 50 a 100 mg/kg en bolos o acompaado de infusin de 10 mg/kg/h, con midazolam o sin
l, se utiliza en nios menores de seis meses de edad o
neonatos, con el fin de disminuir la respuesta neuroendocrina al estrs. Estas estrategias no disminuyen la respuesta al estrs en los nios despus de la ciruga cardiaca.13 El sufentanilo atena la respuesta al estrs y reduce
la incidencia de sepsis, acidosis metablica, coagula-

84

Anestesia en el cardipata

(Captulo 6)

Cuadro 64. Cambios hemodinmicos de los anestsicos intravenosos durante


la induccin anestsica, evaluados en forma porcentual (%)
Diazepam
FC
PAM
RVS
PAP
RVP
PCP
PAD
IC
VS
ITVI
dP/dt

9 a +13
0 a 19
22 a +13
0 a 10
No cambia
No cambia
No cambia
0 a 8
0 a 36
No cambia
No cambia

Droperidol
No cambia
0 a 10
5 a 15
No cambia
No cambia
+25 a +50
No cambia
No cambia
0 a 10
No cambia
No cambia

Etomidato
0 a +22
0 a 20
0 a 17
0 a 17
0 a +27
0 a 11
No cambia
0 a +14
0 a 15
0 a 27
0 a 18

Ketamina
0 a +59
0 a +40
0 a +33
+44 a +47
0 a +33
No cambia
+15 a +33
0 a +42
0 a +21
0 a +27
No cambia

Midazolam
14 a +12
16 a 26
0 a 20
No cambia
No cambia
0 a 25
No cambia
0 a 25
0 a 18
28 a 42
0 a 12

Propofol
10 a +10
10 a +40
15 a 25
0 a 10
0 a 10
No cambia
0 a 10
10 a 30
10 a 25
10 a 20

FC: frecuencia cardiaca; PAM: presin arterial media; RVS: resistencias vasculares sistmicas; RVP: resistencias vasculares pulmonares; PCP:
presin capilar pulmonar; PAD: presin del atrio derecho; IC: ndice cardiaco; VS: volumen sistlico; ITVI: ndice del trabajo del ventrculo izquierdo;
dP/dt: volumen sistlico del ventrculo izquierdo.

cin intravascular diseminada y muerte.14 La anestesia


total intravenosa con propofol y remifentanilo disminuye la respuesta al estrs con una menor produccin de
catecolaminas, hormona adrenocorticotrpica y cortisol, que con la anestesia general balanceada con sevoflurano y remifentanilo.
La taquicardia es un reflejo de la hiperactividad simptica y es mayor con la anestesia general balanceada.
La respuesta neuroendocrina al estrs parece ser una
cuestin individual, por lo que se tiende a creer que la
anestesia total intravenosa puede controlar mejor la respuesta neuroendocrina que la anestesia general balanceada15 (cuadro 64).

CONCLUSIN
Las caractersticas de los pacientes, la gravedad de la
enfermedad coexistente y la clase funcional deben tomarse en cuenta para seleccionar un anestsico, porque
los efectos hemodinmicos deben ser controlados. El
monitoreo de la profundidad hipntica debe ser considerado y relacionarlo con el estado hemodinmico.
Todo anestsico que ingresa en el organismo empieza a
ser compensado porque desencadena efectos intrnsecos, porque un buen estado hipntico y hemodinmico
son parte de la proteccin neurovegetativa.

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Efecto cardiovascular de los anestsicos

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during midazolampropofol coinduction. Anesthesia 2007;
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86

Anestesia en el cardipata

(Captulo 6)

Captulo

xido ntrico
Mara Alicia Snchez Mendoza, Francisca Prez Severiano

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INTRODUCCIN

dientes del endotelio presentaban respuestas similares.


La identificacin qumica y farmacolgica del EDRF
como NO fue descrita por Palmer y col. en 1987, quienes demostraron que el NO infundido y el EDRF proveniente de clulas endoteliales de cerdo estimuladas con
bradicinina (Bk) poseen caractersticas similares en bioensayos realizados en aortas de conejo. Asimismo, determinaron de manera cualitativa y cuantitativa, por
quimioluminiscencia, la presencia del NO en las respuestas inducidas por Bk.
Algunas de las similitudes entre el NO y EDRF fueron:

Los estudios pioneros de Furchgott y Zawadzki manifestaron la importancia de las clulas endoteliales en la
relajacin inducida por acetilcolina (ACh) y la produccin de un factor relajante, el cual fue denominado factor relajante derivado del endotelio (EDRF).20
Las respuestas vasculares a la acetilcolina fueron controversiales durante mucho tiempo, pues varios grupos
de investigacin reportaron, en distintos modelos experimentales, que la acetilcolina posea un efecto vasodilatador (Jellife, 1962),21,42 mientras que otros investigadores le atribuan un papel vasoconstrictor (Hunt,
1915).
En 1980 Furchgott y Zawadzki realizaron un estudio
comparativo de la respuesta vascular a ACh en aortas de
conejo con endotelio y sin l, y encontraron que la relajacin inducida por ACh dependa de la presencia de las
clulas endoteliales y que al interaccionar la ACh con
los receptores muscarnicos de estas clulas se estimula
la liberacin de una sustancia, que es la responsable de
la relajacin del msculo liso vascular.20
En estudios posteriores y con base en la similitud del
comportamiento farmacolgico entre el EDRF y el xido ntrico (NO) generado como producto de la acidificacin del NaNO2, Furchgott indic en 1988 que el EDRF
poda ser NO.
Al mismo tiempo, Ignarro y col.25 propusieron una
similitud entre el EDRF y el NO, fundamentando su
propuesta en que las arterias pulmonares de bovino estimuladas con vasodilatadores independientes del endotelio y capaces de donar NO y vasodilatadores depen-

1. La presencia de hemoglobina inhibi la relajacin


del tejido en bioensayo, inducida por EDRF y ON.
2. La infusin de superxido dismutasa (SOD) disminuy la velocidad de descomposicin del factor
relajante derivado del endotelio y del NO, indicando que el O2 contribuye a la inactivacin de
ambos compuestos.
3. La vida media del EDRF no fue significativamente diferente del NO. Estos datos permitieron concluir que el EDRF y el xido ntrico son idnticos.57
Posteriormente, otros autores describieron ms similitudes entre estos dos mensajeros. Radomski y col. reportaron una inhibicin de la agregacin plaquetaria por
ambos factores, as como induccin de la desagregacin
plaquetaria.59
Tambin existe similitud en la accin inhibitoria de
la hemoglobina, la cual es explicada por su capacidad
para ligar NO.46 Ambos actan estimulando a la guanilato ciclasa soluble con la elevacin consecuente del
GMPc.47
87

88

Anestesia en el cardipata

CARACTERSTICAS QUMICAS
El NO puede llevar a cabo numerosas reacciones qumicas. Debido a que posee un estado de oxidacin intermedia, puede actuar como agente oxidante o reductor.
En condiciones biolgicas, el NO puede reaccionar:
1. Con oxgeno, para producir NO2 en solucin.
2. Con aniones superxido (O2), para dar el anin
peroxinitrito (OONO) que se rearregla y forma
NO3.
3. Con ozono (O3), para generar NO2 de alta energa,
producto que es detectado por quimioluminiscencia.
4. Con oxihemoglobina, para producir metahemoglobina y NO3.
5. Con tioles (RSH), para dar nitrosotioles
(RSNO).
6. Con el Fe del grupo hemo, para formar aductos de
nitrosilhemo.
7. Con reacciones de nitrosacin (llevadas a cabo por
macrfagos).
8. Con reacciones de diazotizacin. El NO se combina con el cido sulfanlico, a pH bajo, y el producto diazo se acopla con la N(1naftil) etilendiamina para producir un cromforo intenso.26

(Captulo 7)
actuar como tal, aunque su constante de afinidad es mucho mayor (170 mM), en comparacin con 2 mM para la
Larginina.69
Con base en las caractersticas fsicas y bioqumicas
de las enzimas purificadas se han descrito tres isoformas
de la NOS: NOSI, NOSII y NOSIII y cada tipo presenta particularidades.
nNOS
La NOS neuronal (nNOS, NOSI, NOS1, ncNOS) fue
aislada del cerebro de rata y se expresa en poblaciones
de neuronas en desarrollo y adultas (Cork y col., 1998),
y se encuentra en forma constitutiva en otros tipos de clulas no neuronales, incluidos los miocitos cardiacos,76
los miocitos esquelticos (Kobzik y col., 1994) y la adventicia de un subtipo de vasos sanguneos neuronales
(Nozaki y col., 1993). El patrn de expresin de nNOS
se complica ms por la presencia de varios patrones de
corte y empalme (splicing) de las diferentes isoformas
(Wang y col., 1999), que conducen a la generacin de
cuatro diferentes pptidos. Su actividad enzimtica depende de la presencia de calcio y calmodulina, as como
de los cofactores bNADPH, BH4, FAD y FMN; tiene
una Km de 1.5 mM para la Larginina y presenta una
banda a 150 KDa en SDSPAGE (Mayer B, 1990).18 El
NO producido por esta isoforma acta como segundo
mensajero a travs de las sinapsis neuronales y est regulado por la unin reversible de calciocalmodulina.2

Biosntesis
iNOS
En los mamferos, el NO se produce en las clulas endoteliales por accin de la sintasa del xido ntrico (NOS)
sobre el sustrato natural, que es la Larginina. Palmer
y col. demostraron que en las clulas endoteliales el precursor de la sntesis del NO es la Larginina; las clulas
endoteliales cultivadas en ausencia de Larginina liberaron menor cantidad de NO en respuesta a frmacos
que inducen su liberacin, como Bk y A23187, restablecindose la liberacin normal con la adicin del ismero L de la arginina, pero no del ismero D, lo cual
indic una reaccin estereoespecfica.58 La conversin
de Larginina a NO y Lcitrulina se lleva a cabo en dos
pasos: el primero es la oxidacin dielectrnica del sustrato Larginina para producir el metabolito intermediario NGhidroxiLarginina, el cual en un segundo
paso se oxida nuevamente esta vez por accin de tres
electrones y forma los productos finales NO y Lcitrulina. En total, el proceso requiere cinco electrones
para la transformacin oxidativa.17
Sin embargo, la Larginina no es el nico sustrato
para la NOS, pues la Lhomoarginina tambin puede

La NOS inducible (iNOS, NOSII, NOS2) es citoslica y se considera como una enzima inducible, ya que
no se encuentra en forma constitutiva. Aunque al principio fue descrita en macrfagos, se puede expresar tambin en otros tejidos, como clulas endoteliales y msculo liso; esta isoenzima, a diferencia de los tipos I y III,
es independiente de calcio y la molcula de calmodulina
est unida a la enzima; requiere bNADPH, BH4, FAD
y FMN, y tiene una masa molecular de 125135 KDa.
La transcripcin del gen de esta isoforma est controlada positiva y negativamente por la presencia de citocinas e inductores, como interfern g, factor de necrosis
tumoral (TNF), interleucina1 (IL1), interleucina2
(IL2) y lipopolisacridos (LPS).68 Desde una perspectiva funcional, es importante reconocer que la estimulacin de la iNOS produce una gran cantidad de NO y esto
usualmente ocurre en un ambiente oxidativo. Los altos
niveles de NO producido tienen grandes probabilidades
de reaccionar con el anin superxido (O2) conduciendo a la formacin de peroxinitrito y a toxicidad celular

xido ntrico
(Xie y Nathan, 1994). Sin embargo, la generacin de
NO depende de la disponibilidad de cantidades suficientes de sustrato (Larginina) y cofactores, en particular BH4. La deficiencia relativa de Larginina y BH4
conduce a un desacoplamiento de la actividad de la NOS
y la produccin de anin superxido (O2) en lugar de
xido ntrico (Xia y Zweier, 1997). Es importante resaltar que el aumento en la actividad de la iNOS por periodos prolongados predispone al agotamiento de sustrato
y cofactores, y puede convertir a la iNOS en un generador constante de O2.
Aunque todas las NOS pueden potencialmente generar O2, la iNOS es la que tiene ms probabilidades de
producir O2 in vivo. Estas propiedades pueden definir
la funcin de la iNOS en la inmunidad del hospedero
permitiendo su participacin en actividades antimicrobianas y antitumorales.54

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eNOS

89

neuronas presinpticas y se une al grupo hemo de


la guanilato ciclasa, activndola e incrementando
la sntesis de GMPc.17
2. Como vasodilatador. El xido ntrico ejerce su
accin vasodilatadora a travs de la estimulacin
de la guanilato ciclasa. Las observaciones tempranas de Katsuki y col. demostraron que el NO y los
frmacos vasodilatadores (denominados nitrovasodilatadores) podan unirse al grupo hemo de la
guanilato ciclasa, lo cual estimula su actividad
enzimtica incrementando la concentracin intracelular de GMPc en clulas de mamferos.31 En el
msculo liso vascular, el aumento del GMPc disminuye la concentracin intracelular de calcio libre y, como la contraccin muscular requiere
Ca+2, la fuerza de contraccin disminuye.10
3. Como agente citotxico. Se ha propuesto que la
citotoxicidad del NO producido por los macrfagos puede ser explicada por varios mecanismos
directos e indirectos. Los mecanismos directos incluyen dao al DNA e inhibicin de la sntesis de
DNA y de la enzima ribonucletido reductasa.
Tambin se ha observado que puede reducir la actividad de la cisaconitasa e inducir la prdida de
una gran porcin de las reservas de hierro. De especial importancia fisiolgica es el hecho de que
el NO producido puede daar a las mitocondrias,
orillndolas a tener un menor consumo de oxgeno,
dao en los complejos I y II de la cadena de transporte electrnico, inhibicin reversible de la actividad del complejo IV e induccin de apoptosis.76

La NOS endotelial (eNOS, NOSIII, NOS3 y ecNOS)


se localiza fundamentalmente en las clulas endoteliales. Es la principal isoforma que se expresa en el sistema
cardiovascular; sin embargo, se sabe que se expresa
tambin en una amplia variedad de tipos celulares. Se
considera como una isoforma constitutiva, dependiente
de calciocalmodulina, y se encuentra anclada en la superficie interna de la membrana celular, quiz por la
unin con una cadena lateral de miristil. La regulacin
de la actividad de la eNOS es compleja. Uno de los mecanismos de regulacin ocurre a travs de la unin reversible no covalente con calmodulina y calcio; asimismo, se han involucrado otros mecanismos, como la
activacin por sensores de estrs por rozamiento (shear
stress), la participacin de las caveolas y la fosforilacin
de serina, treonina y tirosina;53,65 requiere bNADPH,
BH4, FAD y FMN para una actividad ptima y tiene un
peso molecular de 135 KDa.2,18 Esta enzima desempea
un papel central en el mantenimiento del tono vascular,
la presin sangunea y la fisiologa circulatoria.

La inactivacin biolgica del NO en solucin fisiolgica oxigenada se lleva a cabo por oxidacin espontnea
a NO2; por lo menos 90% del NO es convertido a NO2,
con poca o nula formacin de NO3 (Feelish y Noack,
1987). 26,32 El NO2 formado fuera de la clula carece de
accin vasodilatadora.

MECANISMO DE ACCIN DEL NO

Acciones

El xido ntrico puede ejercer sus efectos a travs de diferentes mecanismos, dependiendo de la accin particular que desempee.
1. Como neurotransmisor. El NO acta como mensajero retrgrado, es decir, se difunde hacia las

Metabolismo

La participacin del NO ha sido documentada en una


gran variedad de eventos fisiolgicos y patolgicos, los
cuales incluyen apoptosis,34 angiognesis,79 peristalsis
y miccin,4 reproduccin,70 reparacin de heridas cutneas,19 contraccin de la musculatura esqueltica,67 liberacin de Ca2+ del retculo sarcoplsmico,13 metabolismo de la glucosa,64 activacin de los mastocitos9 y
desarrollo cardiaco.41

90

Anestesia en el cardipata

Las evidencias obtenidas respecto a la eNOS indican


que el NO generado a partir de su accin es importante
para la regulacin del tono vascular20 y, en consecuencia, para la homeostasis de la presin sangunea y la perfusin de los tejidos. Hace poco tiempo se propuso que
la participacin de la eNOS en la regulacin de la fisiologa vascular, a travs de las vas neurohumoral, renal
y otras vas no vasculares, as como tambin otros efectos sobre el msculo liso arterial, parece ser ms intrincada de lo que originalmente se plante. La liberacin
de NO del endotelio es estimulada por compuestos
como ACh, Bk, sustancia P, oxitocina, histamina, trombina, serotonina, agonistas a2, ATP, angiotensina y ADP;
sin embargo, los estmulos mecnicos, como el estrs
por rozamiento, pueden inducir tambin la sntesis y liberacin de NO, constituyendo un factor ms de regulacin en respuesta a la carga vascular.11,62
La estimulacin de la eNOS disminuye la carga cardiaca como consecuencia de la vasodilatacin sistmica. La funcin cardiaca es regulada neurognicamente
y el NO tambin puede contribuir en este aspecto. En clulas ganglionares cardiacas de rata y cobayo, as como
en clulas que inervan los nodos auriculoventriculares,
senoauriculares y miocrdico, y las arterias coronarias
y pulmonares, se ha detectado la presencia de NOS.
Esto parece indicar que el NO est involucrado en el
control intrnseco de la frecuencia cardiaca, ya que las
fibras inmunorreactivas a NOS son muy densas en esas
reas.37,66
El NO producido en el endotelio y el que se produce
en las plaquetas es capaz de inhibir la agregacin y
adhesin plaquetarias y de leucocitos, y modular la proliferacin de las clulas del msculo liso vascular.51 Radomski y col.59 reportaron que el efluente de la perfusin de una aorta, que fue capaz de inducir relajacin en
una tira de aorta sin endotelio, tambin inhibe la agregacin plaquetaria y la adhesin a las superficies vasculares endoteliales.
El NO posee accin citotxica. En los macrfagos se
encuentra la iNOS, la cual sintetiza NO en respuesta a
estmulos producidos por LPS, IFNg y TNF; el NO
producido se difunde en todas direcciones, presenta a
las clulas e interfiere con los procesos metablicos vitales. Otras clulas que tambin lo producen son las de
Kupffer, los neutrfilos y las de los adenocarcinomas.17
En el sistema nervioso central el NO es sintetizado en
las neuronas, donde acta como neuromediador llevando a cabo numerosas funciones fisiolgicas, que incluyen la formacin de la memoria y la coordinacin entre
la actividad neuronal y el flujo sanguneo.76
En algunas patologas, como la hipertensin arterial,
se ha observado que la modificacin en la sntesis, la

(Captulo 7)
liberacin o la actividad de factores endgenos conduce
al desarrollo y mantenimiento de la patologa. El NO es
un vasodilatador potente que contribuye localmente de
manera muy importante a la regulacin de presin arterial; esto ha sido demostrado ampliamente por varios
grupos de investigacin. Rees y col.63 registraron la presin arterial en conejos anestesiados y observaron que
la inhibicin de la sntesis del NO con monometil Larginina (LNMMA) aumentaba significativamente la
presin arterial. Majid y Navar44 tambin observaron un
aumento de la presin arterial sistmica y de la resistencia vascular renal en perros anestesiados, despus de la
infusin intrarrenal del inhibidor de la NOS: nitro Larginina (NLA). En un estudio en el que se compar la relajacin inducida por un vasodilatador dependiente de
endotelio (ACh) en ratas genticamente hipertensas
(SHR) y ratas normotensas (WKY) se observ que la relajacin en las ratas hipertensas fue menor que en las
normotensas,39 mientras que la administracin de vasodilatadores independientes de endotelio en sujetos normotensos e hipertensos no ha demostrado diferencias en
la magnitud de la respuesta relajante, lo cual indica que
los mecanismos relajantes del msculo liso no estn daados, pero s existe una disfuncin importante del endotelio vascular, que involucra directamente al NO.38,49
Hoy se sabe que las acciones clnicas de los nitrovasodilatadores son atribuibles a su capacidad para liberar
NO;15 es por ello que esta clase de frmacos se conocen
comnmente como donadores de NO. En este grupo
se encuentran los nitratos orgnicos (gliceril trinitrato),
los nitritos (nitrito de amilo), los compuestos inorgnicos nitrosilados (nitroprusiato de sodio), las sidnoniminas (molsidomina) y los Snitrosotioles (Snitrosoglutatin).16 Este conocimiento ha permitido sealar que
los donadores de NO pueden ser clnicamente aplicados
para producir otros efectos deseables, adems de vasodilatacin. Un ejemplo lo constituye el Snitrosoglutatin, que es un compuesto que inhibe potentemente la
agregacin plaquetaria a concentraciones que no afectan los valores de presin arterial y que pudiera ser til
en el tratamiento de patologas trombticas.61
La utilidad de los donadores de NO no se limita al sistema cardiovascular. Se ha reportado que la deficiencia
en la generacin de NO a partir de nervios nitrrgicos
puede subyacer a problemas gastrointestinales, genitourinarios y respiratorios.
En tales casos, la administracin de donadores de NO
puede semejar las respuestas mediadas por los nervios
nitrrgicos y ha demostrado su utilidad en el tratamiento
de la acalasia y otras deficiencias funcionales de los esfnteres en el tracto gastrointestinal, as como en el tratamiento de la impotencia.50

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xido ntrico
Uno de los mecanismos que se han propuesto como
el principal responsable de la disminucin de la disponibilidad vascular del NO derivado del endotelio es el aumento del estrs oxidativo. La disfuncin endotelial se
ha implicado en la patofisiologa de complicaciones
macrovasculares, disfuncin microvascular, rigidez arterial y disfuncin renal en la hipertensin. Las complicaciones macrovasculares concurrentes con la hipertensin arterial incluyen el infarto del miocardio y el
evento cerebrovascular. La elasticidad de las arterias es
otro evento que se compromete cuando la produccin
de NO disminuye. Kinlay y col.36 observaron que la inhibicin de la sntesis de NO en voluntarios sanos disminuy la elasticidad de la arteria braquial. Adems, se
report que en los pacientes hipertensos existe una estrecha relacin inversa entre la vasodilatacin perifrica
dependiente del endotelio producida por la estimulacin con ACh y la presin perifrica de pulso. Estos hallazgos indican que una disminucin de la biodisponibilidad del NO promueve rigidez de las arterias de
conduccin y explica por qu constituye un riesgo para
los eventos cardiovasculares.
La disminucin en la biodisponibilidad del NO endotelial no slo reduce la vasodilatacin dependiente del
endotelio, sino que tambin conduce a un fenotipo proinflamatorio, protrombtico y procoagulante del endotelio.40 En los pacientes hipertensos se ha descrito que
la reserva de flujo coronario es inadecuada, a pesar de
que los estudios angiogrficos muestran arterias coronarias normales y ausencia de hipertrofia ventricular
izquierda.3 Esta disfuncin de la microcirculacin coronaria se le ha atribuido a la disfuncin endotelial que
podra contribuir a cambios estructurales y funcionales
en el miocardio.
Un estudio reciente identific un polimorfismo funcionalmente novedoso del transportador de la Larginina, el cual se presenta en sujetos hipertensos con casi el
doble de frecuencia que en los sujetos normotensos.
Esto apoya el concepto de que la alteracin en la produccin del NO puede predisponer al desarrollo de la hipertensin esencial.77 Se ha descrito que en humanos
clnicamente sanos el NO puede restringir el desarrollo
de un mayor tono vascular, equivalente a ms de 30
mmHg.23

NUEVAS PROPUESTAS TERAPUTICAS

Con base en los diversos estudios clnicos y en sujetos


experimentales, en fechas recientes se le ha dado gran
importancia al endotelio como un blanco teraputico

91

potencial. Hoy en da se considera que la disfuncin endotelial que ocurre durante la hipertensin arterial puede revertirse mediante el uso de estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas.
Entre las terapias no farmacolgicas se menciona la
prctica regular de ejercicio fsico aerbico, la cual mejora la vasodilatacin dependiente del endotelio en la
microvasculatura del brazo de pacientes con hipertensin arterial.24
En cuanto a las terapias farmacolgicas, el uso de una
nueva generacin de betabloqueadores, como el nebivolol (un betabloqueador con capacidad para liberar
NO) y el carvedilol (un betabloqueador con efecto antioxidante), ha permitido sealar que adems de mejorar
la condicin cardiovascular mediante el bloqueo de los
receptores adrenrgicos beta, se puede beneficiar la funcin endotelial.
A pesar de que la terapia con frmacos ha logrado un
progreso significativo en el manejo y el control de la hipertensin, se detect que en la ltima dcada se ha presentado un incremento constante en su prevalencia.
Esto ha llevado a muchos investigadores a concluir que
la farmacoterapia tradicional alcanz una meseta intelectual y que se deben buscar terapias innovadoras que
posibiliten el tratamiento, el control y la posible cura de
la hipertensin.60

NO Y TERAPIA GNICA

Como se ha demostrado ampliamente, la deficiencia en


la produccin de NO en un individuo conduce a diversas
patologas que afectan de manera directa al sistema cardiovascular. A la fecha se han intentado algunas estrategias que minimicen los efectos perjudiciales y es as
como se ha procurado administrar donadores de NO, los
cuales han resultado benficos en los tratamientos agudos. Sin embargo, debido al corto tiempo de vida media
del NO, a la aparicin de tolerancia, a la alta reactividad
qumica de la molcula de NO con especies reactivas
del oxgeno y su consecuente inactivacin, y a efectos
no deseables que estos frmacos producen (p. ej., hipotensin arterial) se ha limitado su uso, lo cual ha impulsado la bsqueda de terapias alternativas que brinden
mayor eficacia clnica y seguridad, como lo hace la terapia gnica.
La terapia gnica se refiere a la transferencia de genes funcionales a un tejido husped para corregir la
mala funcin de un gen especfico o reemplazar la carencia o ausencia de un gen con la obtencin de la cura
de sntomas de una enfermedad particular.1,74 La trans-

92

Anestesia en el cardipata

ferencia de genes al sistema cardiovascular no es slo


una poderosa tcnica para el estudio de la biologa vascular, sino que tambin es una estrategia novedosa y
promisoria para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. La transferencia del gen de la NOS en sujetos con deficiencia en su expresin puede ser una
estrategia teraputica pleiotrpica que contribuya a la
supresin o modificacin de respuestas que favorecen
el dao cardiovascular. El aumento en la produccin de
NO mediante la expresin de NOS recombinante puede
aportar el abasto continuo de NO capaz de inhibir la
activacin plaquetaria, la infiltracin leucocitaria, la
interaccin plaquetaleucocito, la migracin de clulas
del msculo liso y de fibroblastos de la adventicia, la
apoptosis de clulas endoteliales y la sntesis de matriz
extracelular, mientras que estimula respuestas benficas como la reendotelizacin y el incremento del flujo
sanguneo.6
Al principio los estudios sobre terapia gnica se realizaron en sujetos experimentales. El grupo de Chen explor el resultado funcional de la transferencia del gen
de la NOS en el sistema cardiovascular de animales con
enfermedades cardiovasculares con el objetivo de aplicar en un futuro esta tecnologa en la terapia para seres
humanos.6
Las estrategias para llevar a cabo la transferencia de
los genes que se desea expresar en el organismo son variadas. En experimentos realizados por Chen y col. el
gen de la eNOS fue exitosamente transferido a la vasculatura cerebral de perros mediante la liberacin de genes
al sitio perivascular, va fluido cerebroespinal, mediante una inyeccin del vector adenoviral en la cisterna
magna.5 En la transferencia del gen al espacio cerebrovascular la administracin perivascular tiene ventaja
sobre la liberacin intraluminal, ya que sta requiere la
interrupcin del flujo sanguneo cerebral. Para la transferencia in vivo de eNOS se us una estrategia que resulta en la expresin de una eNOS recombinante que se
localiz en los fibroblastos de la adventicia de las arterias cerebrales mayores. Este proceso mejor la relajacin vascular a Bk y fue dependiente de la adventicia y
completamente atribuible a la terapia gnica llevada a
cabo, puesto que el transgn no se expres en clulas del
msculo liso vascular y el endotelio removido no mostr vasodilatacin.73
Otra patologa vascular donde se ha detectado dao
de la va de Larginina/NO es la aterosclerosis. El desarrollo progresivo de lesiones aterosclerticas resulta en
la formacin de placas cargadas con lpidos que son propensos a fisura, ulceracin y ruptura. La trombosis, resultante de la ruptura de la placa en las arterias coronarias, desempea un papel preponderante en la progresin

(Captulo 7)
de aterosclerosis a infarto del miocardio. Por lo tanto, la
terapia gnica con eNOS podra mejorar la vasodilatacin dependiente del endotelio, normalizar el estado de
xidoreduccin, disminuir la adhesividad endotelial,
suprimir la proliferacin de clulas del msculo liso
vascular y estabilizar las placas vulnerables.6 A este respecto se han iniciado estudios que permitan determinar
su potencial uso en la clnica. Ooboshi y col.55 estudiaron la transferencia de genes in vivo y ex vivo a arterias
aterosclerticas de conejos hipercolesterolmicos. La
transferencia ex vivo de genes eNOS con el empleo
de vectores adenovirales mejor la vasodilatacin
dependiente de endotelio inducida por ACh,52 la expresin de eNOS recombinante fue evidente en las clulas
endoteliales y en la adventicia 24 h despus de la transferencia. La disponibilidad de Larginina no fue un factor limitante para la actividad de la eNOS recombinante.
Consistente con esos resultados, la liberacin intraluminal in vivo de los genes de nNOS y eNOS a la arteria
cartida de conejos alimentados con una dieta rica en
colesterol disminuy el dao inducido por ste en la vasodilatacin dependiente del endotelio en respuesta a
ACh. Estos estudios implican el potencial de la terapia
para la aterosclerosis humana.

Terapia farmacolgica
tradicional vs. terapia gnica
La terapia gnica ofrece beneficios y mejoras potenciales sobre el uso de la farmacoterapia tradicional, como
se muestra a continuacin:60
1. La terapia gnica elimina la necesidad del apego
farmacolgico. El apego farmacolgico por parte
de los pacientes es un requisito simple e indispensable para que se logre el mximo beneficio de la
terapia farmacolgica. Sin embargo, existe una
elevada prevalencia en el uso discontinuo de frmacos, por parte de los pacientes, trayendo consigo variaciones importantes en la concentracin
plasmtica del frmaco y de sus metabolitos activos; en los casos ms graves, los pacientes abandonan definitivamente el tratamiento. La transferencia de genes es un procedimiento que, logrado
en forma exitosa, puede permanecer efectivo durante meses e incluso aos.
2. El uso de la terapia gnica puede disminuir significativamente los efectos adversos asociados con la
farmacoterapia. Esto se deriva del hecho de que
slo se incide sobre un blanco especfico en un gen
presente en un tejido dado, lo cual corrige el dao

xido ntrico
en forma especfica y personalizada para cada paciente.
3. La terapia gnica es capaz de producir efectos benficos a largo plazo en rganos blanco que sufrieron dao. Es importante mencionar que las farmacoterapias actuales son incapaces de reparar el
dao sufrido asociado con la hipertensin en
rganos blanco.
A fin de que se logre una terapia gnica exitosa, se deben identificar y controlar algunas variables. En primera instancia, debe identificarse el gen blanco efectivo
que est ligado al estado patolgico, despus desarrollarse un sistema de vector viral efectivo que pueda ser
altamente confiable en la transduccin del transgn dentro de un tejido cardiovascular relevante e identificar un
promotor regulable apropiado que permita una expresin
controlable del gen que est siendo transferido.

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ESTRATEGIAS DE SILENCIAMIENTO
CON SECUENCIAS ANTISENTIDO

Otra estrategia empleada con fines potencialmente teraputicos es la introduccin de una secuencia antisentido
dirigida a genes especficos. La primera evidencia de
que una secuencia antisentido (AS) podra ser efectiva
para disminuir la hipertensin arterial se obtuvo del uso
de una secuencia de oligonucletidos (ASODNs) dirigidos al sistema reninaangiotensina (RAS). Las AS
ODNs dirigidas al angiotensingeno, a la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y al receptor tipo I
(AT1R) de la angiotensina II (Ang II) han mostrado ser
tiles para disminuir la presin sangunea durante varios das en al menos tres diferentes modelos de hipertensin.22,45,72,75
El uso de vectores virales para el envo y liberacin
de los ASODN ha constituido un avance significativo
en el silenciamiento de genes. El grupo de Raizada y
Der Sakissian fue de los primeros en usar el sistema retroviral para la liberacin de AT1RAS en un intento
para silenciar el AT1R y estudiar su participacin en la

93

hipertensin.27,56 Esos estudios demostraron que la administracin intracardiaca de un vector retroviral con
AT1RAS en ratas espontneamente hipertensas (SHR)
de cinco das de edad produjo efectos antihipertensivos
y no se presentaron efectos adversos visibles. Este concepto no est restringido para SHR y se han obtenido
resultados exitosos en otros modelos experimentales de
hipertensin con alteraciones genticas y sin ellas.43,56
Otros genes ligados a la regulacin de la presin arterial
tambin se han logrado silenciar, por ejemplo el angiotensingeno,35 el receptor badrenrgico78 y el receptor
del factor de crecimiento epidermal.29

ESTRATEGIA DE SOBREEXPRESIN

Una alternativa al abordaje para silenciar genes con capacidad prohipertensiva es la de sobreexpresar genes
cuyo producto tenga capacidad antihipertensiva. Algunos de estos genes son el de calicrena, adrenomedulina,
pptido auricular natriurtico (ANP), hemooxigenasa y
eNOS. Esto se ha logrado en varios modelos experimentales de hipertensin arterial con el empleo de tcnicas como liberacin del gen como DNA desnudo
o por liberacin viral. Ambos mtodos produjeron una
disminucin significativa de la hipertensin arterial en
sujetos experimentales y atenuacin del proceso patolgico asociado.12
Con el antecedente de que el receptor tipo 2 de la Ang
II (AT2R) desempea un papel contrarregulatorio a los
efectos mediados por AT1R, el grupo de Raizada y Der
Sarkissian utiliz recientemente el gen de AT2R para determinar si su sobreexpresin poda conducir a efectos
protectores sobre el sistema cardiovascular. La transferencia del gen AT2R fue llevado a cabo con cDNA mediado por un vector lentiviral. Despus de 21 semanas de
la transferencia del gen, las SHR tratadas con el lentivirus AT2R exhibieron una disminucin del grosor de la
pared del ventrculo izquierdo y de la hipertrofia cardiaca.48 El efecto antihipertrfico y antirremodelador obtenido por el lentivirus fue reproducido en la perfusin de
AT2R en el modelo de hipertensin de ratas.14

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Captulo

Efecto cardiovascular de las estatinas


Pastor Luna Ortiz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

de cada una de las estatinas y la dosis administrada. Los


efectos adversos ms importantes son la alteracin en la
funcin heptica, que se refleja en la elevacin de las
transaminasas con una incidencia menor de 2%, y la miopata, aunque la que es clnicamente significativa no es
frecuente en pacientes con monoterapia y tiene una incidencia de 0.1% cuando la rabdiomilisis se documenta
por una elevacin 10 veces mayor de creatinfosfocinasa
(CPK) asociada con mioglobinuria. Las estatinas han
demostrado un efecto benfico en la reduccin de la hipercolesterolemia, lo cual lleva a la disminucin de la incidencia de enfermedad arterial coronaria y, por consiguiente, a una menor morbimortalidad cardiovascular
(figura 81).
Los estudios experimentales y en seres humanos han
documentado una gran evidencia de efectos como incremento en la expresin de xido ntrico y efectos antiinflamatorios, inmunomodulatorios, antitrombticos, antiproliferativos y antioxidantes, los cuales reciben el
nombre de pleiotrpicos. Estos efectos hipolipemiantes
y pleiotrpicos podran explicar los beneficios en la ate-

Las estatinas son inhibidores competitivos especficos de


la enzima microsomal hidroximetilglutarilcoenzima A
reductasa (HMGCoA reductasa), que cataliza la conversin de HMGCoA en mevalonato, un paso determinante en la velocidad de sntesis de colesterol, induciendo una disminucin intracelular del colesterol que
condiciona un incremento en la expresin de receptores
LDL, el receptor de membrana que reconoce, une e internaliza en la clula las lipoprotenas que contienen apo B
o apo E en su superficie, resultando en una disminucin
en los niveles de lipoprotenas de baja densidad LDLc
y en menor extensin de VLDL. El hgado es el rgano
principal en la sntesis de colesterol y del catabolismo de
las LDL, por lo que los niveles plasmticos de LDL son
determinados por la accin de los receptores LDL situados en la membrana de los hepatocitos. La accin biolgica de las estatinas depende no slo de la disminucin
del colesterol; otros efectos biolgicos son independientes y se conocen como efectos pleiotrpicos, entre los
que destacan el decremento de la disfuncin endotelial,
por aumentar la expresin de xido ntrico, favorecer la
vasodilatacin mediada por el endotelio, disminuir el
estrs oxidativo, favorecer la estabilizacin de la placa y
disminuir la inflamacin vascular al promover la disminucin de mediadores inflamatorios y de la actividad de
metaloproteinasas, y promover la reendotelizacin. Las
estatinas tambin ejercen su efecto al favorecer la tromblisis y disminuir la formacin de trombos en respuesta
a la ruptura de la placa o despulimiento endotelial. La eficacia de estos frmacos vara de acuerdo con la potencia

Acetil CoA

HMGCoA
HMGCoA
reductasa

Oxidacin de
cidos grasos

cidos biliares
VLDL

Mevalonato

Colesterol

Figura 81. Sntesis de colesterol.

97

98

Anestesia en el cardipata

(Captulo 8)

Estabiliza la placa
ateromatosa

Funcin
endotelial

Antitrombtico

Angiognesis

Estatinas

Antiinflamatorio

Citoprotector

Antioxidante

Inmunomodulacin

Figura 82. Efectos pleiotrpicos de las estatinas.

rosclerosis, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus,


la estenosis artica, la psoriasis, la esclerosis mltiple, la
sepsis y el rechazo del trasplante entre otras patologas, as como sus efectos antiarrtmicos (figura 82).
Las complicaciones cardiovasculares de la ciruga no
cardiaca influyen en la morbilidad y la mortalidad, en
especial en los pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias.1 Aunque los avances en las tcnicas quirrgicas y en el manejo anestsico del perioperatorio han
disminuido la frecuencia de las complicaciones, ciertos
tipos de cirugas todava se asocian con un alto riesgo de
complicaciones cardiacas.2 El infarto del miocardio sigue siendo la principal causa de morbimortalidad en la
ciruga no cardiaca; con excepcin de los betabloqueadores, ningn otro tratamiento farmacolgico ha demostrado una disminucin significativa en el riesgo de
complicaciones cardiacas perioperatorias.3
Los inhibidores de la enzima reductasa de la hidroximetilglutarilcoenzima A (HMGCoA), o estatinas, han
demostrado que disminuyen los eventos cardiacos y aumentan la sobrevida en los pacientes con hipercolesterolemia, enfermedad de las arterias coronarias y con
factores de riesgo de enfermedad coronaria.46
Las estatinas tambin disminuyen el riesgo de evento
vascular cerebral (EVC)7 y mejoran la claudicacin de
las extremidades inferiores;8 asimismo, se han asociado
con una mortalidad perioperatoria ms baja9 y a largo
plazo despus de la ciruga no cardiaca.10 Se cree que el
efecto benfico en los pacientes con aterosclerosis se
debe a la estabilizacin de la placa rica en lpidos y a una
mejora en la funcin endotelial.11

EFECTO DE LAS ESTATINAS


SOBRE EL ENDOTELIO

Existen varios estudios que indican que la disfuncin


endotelial representa la manifestacin temprana de la

aterosclerosis y se asocia con una reduccin en la biodisponibilidad del xido ntrico, con la consecuente modulacin de la reactividad vascular y el flujo sanguneo en
las arterias perifricas y coronarias. La disfuncin endotelial es uno de los marcadores clnicos tempranos y de
gran relevancia en el pronstico.12 Existe una estrecha
relacin entre los factores de riesgo para cardiopata isqumica y la disfuncin endotelial.13 Por ejemplo, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) oxidadas estimulan
la apoptosis de las clulas endoteliales.14
Las estatinas han demostrado efectos benficos al
modular la produccin endotelial de xido ntrico y atenuar as la disfuncin endotelial y la progresin de la enfermedad aterosclertica.15 Este mecanismo tambin se
relaciona con la proteccin contra el evento cerebral
vascular y la lesin de reperfusin isqumica del miocardio16,17 (cuadro 81).

NORMALIZACIN DE LA VASOMOCIN

El tratamiento a corto plazo con estatinas ha demostrado que mejora la disfuncin endotelial y aumenta la perfusin miocrdica. En pacientes con colesterol alto y
anormalidades en la perfusin, el tratamiento con fluvastatina (de 40 a 80 mg/da) entre 6 y 12 semanas aumenta significativamente la perfusin miocrdica en los
segmentos isqumicos (30%, p < 001) y el cambio comparado con el control es significativamente mayor que
el que se observa en los segmentos normales (5%, p <
0.005).18 En los sujetos con elevacin moderada del co-

Cuadro 81. Estatinas y funcin endotelial


Disminuye la formacin de superxido
Aumenta la sntesis de xido ntrico
Inhibe la liberacin de angiotensina II
Inhibe la liberacin de endotelina

Efecto cardiovascular de las estatinas


lesterol, el tratamiento con simvastatina (en dosis de 20
mg/da) aumenta significativamente la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina, determinada por el flujo sanguneo en el antebrazo a las cuatro semanas de iniciado
el tratamiento, en comparacin con el placebo.19 En otro
estudio se compar la atorvastatina en dosis de 10 mg/
da ms dieta con slo dieta en mujeres posmenopusicas con colesterol alto y se observ una mejora importante en la vasorreactividad de la arteria braquial a las
dos semanas de iniciada la administracin de la atorvastatina.20
Existen pruebas de que las estatinas ejercen su efecto
benfico sobre la disfuncin endotelial en forma independiente de la disminucin del colesterol en plasma.21
An se investiga si las estatinas tienen un efecto benfico similar sobre la vasodilatacin dependiente del
endotelio en los pacientes con diabetes mellitus. En algunos estudios se ha observado que la simvastatina y la
atorvastatina no tienen efecto en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.22 Sin embargo, en otros estudios
con atorvastatina en diabticos tipo 2 se ha demostrado
una mejora en la vasodilatacin.23
Se reportaron algunos hallazgos similares con atorvastatina en pacientes jvenes con diabetes tipo 1 y niveles normales de colesterol.24 Es posible que los distintos resultados observados en estos estudios se deban a
las diferentes dosis de estatinas, diseo del estudio, seleccin de pacientes, medicamentos concomitantes y
tecnologa usada para medir la funcin endotelial.

99

Cuadro 82. Efecto antioxidante


de las estatinas
Aumenta la biodisponibilidad de xido ntrico
Disminuye la peroxidacin lipdica
Disminuye la produccin de radicales libres de oxgeno
Disminuye la formacin de superxido
Disminuye la oxidacin de LDL

crfagos para oxidar lipoprotenas, las estatinas tambin podran afectar de modo indirecto los mecanismos
oxidativos normales.26
La aterosclerosis se caracteriza por el depsito de
macrfagos y la formacin de clulas espumosas en la
ntima arterial, que se originan a partir de la diferenciacin de monocitos sanguneos circulantes que capturaron partculas LDL oxidadas. La terapia con estatinas
fue estudiada en sus efectos sobre la captura de cLDL
ox por parte de dichas clulas inflamatorias en la placa
aterosclertica27 y se demostr que las estatinas suprimen la upregulation de receptores de cLDL en las
clulas. Estos efectos se atribuyen a propiedades antioxidantes, puesto que se logr reducir 35% la lipoperoxidacin lipdica del plasma, incrementar 30% el efecto
antioxidante y aumentar 35% la activad de la paraoxanasa srica (cuadro 82).

EFECTO ANTIINFLAMATORIO

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EFECTOS ANTIOXIDANTES

Las estatinas poseen propiedades antioxidantes debido


a que aumentan la biodisponibilidad del xido ntrico y
disminuyen la peroxidacin lipdica y la produccin de
radicales libres del oxgeno.
El fracaso de los antioxidantes en la prevencin de la
enfermedad coronaria en algunos estudios no invalida
la teora oxidativa de la aterosclerosis. La ausencia de
este beneficio podra deberse a dosis inadecuadas, al
tiempo del tratamiento o al tipo de antioxidante utilizado.25 En vista del papel central que tienen las LDL oxidadas en la aterognesis, el efecto antioxidante de las estatinas podra tener un mayor inters. Los metabolitos
hidroxi, que representan 70% de la atorvastatina activa
en plasma, poseen capacidades lavadoras de radicales
libres que pueden contribuir a la inhibicin de la oxidacin de lipoprotenas. Al frenar la capacidad de los ma-

La importancia de la inflamacin en el desarrollo de la


aterosclerosis fue clara durante la dcada pasada. Los
niveles elevados de marcadores inflamatorios, como la
protena C reactiva (PCR), la interleucina 6, las molculas de adhesin intercelular1 (iCAM1) y el amiloide
srico A (SAA), se han asociado con un incremento en
el riesgo para presentar un primer evento cardiovascular
o eventos cardiovasculares recurrentes.28 Parece ser que
los niveles de PCR constituyen el factor de prediccin
de mayor poder de futuros eventos.

REDUCCIN DE LA PCR SRICA

En la actualidad existen pruebas contundentes que afirman que la terapia con estatinas podra atenuar el efecto
de la inflamacin sobre el riesgo de eventos cardiovas-

100

Anestesia en el cardipata

culares. En el Colesterol and Recurrent Events Trial


(CARE)28 se estudi a 708 pacientes con infarto previos
y niveles elevados de PCR y SAA, que se beneficiaron
ms con la terapia con pravastatina en dosis de 40 mg/
da que los que no tenan niveles elevados de estos marcadores inflamatorios.
La terapia a largo plazo con pravastatina en el estudio
CARE tambin redujo los niveles de PCR en los pacientes que sufrieron infarto.29
Los cambios en los niveles de la PCR con el tratamiento de pravastatina no se correlacionaron con la reduccin del LDL. Estos hallazgos se confirmaron en el
estudio Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation Trial
(PRINCE),30 que hizo un seguimiento de 24 semanas.
Otro estudio compar la terapia con pravastatina,
simvastatina y atorvastatina sobre los niveles de PCR en
pacientes con hiperlipidemia combinada.31 Los tres medicamentos demostraron tener efectos equivalentes sobre el cLDL y una reduccin significativa de los niveles medios de PCR (20% con pravastatina, 23% con
simvastatina y 28% con atorvastatina).
En el Atorvastatin vs. Simvastatin on Atherosclerosis
Progression Study (ASAP), la terapia agresiva con atorvastatina (80 mg/da) redujo los niveles de PCR en mayor medida que la terapia convencional con dosis de 40
mg de simvastatina.32 Las reducciones rpidas de la
PCR con la terapia de estatinas podra explicar, en parte,
los efectos benficos tempranos de estos medicamentos
en los sndromes coronarios agudos (SCA)33 (cuadro
83).

REDUCCIN DE MOLCULAS
DE ADHESIN

Las molculas de adhesin y quimioatrayentes desempean un papel importante en el proceso de inflamacin


vascular y aterosclerosis.34 Participan en la adhesin y
migracin de leucocitos al espacio subendotelial como
parte fundamental del proceso aterognico. Estas molculas se pueden medir en el plasma y as estudiar su in-

Cuadro 83. Efectos antiinflamatorios


de las estatinas
Activan el xido ntrico
Disminuyen la adhesin de leucocitos
Disminuyen las citocinas proinflamatorias
Disminuyen la protena C reactiva

(Captulo 8)
teraccin con las integrinas que se encuentran en la superficie celular de las clulas inflamatorias. Parece que
las estatinas reducen la adhesin celular y las molculas
quimiotcticas, e inhiben la actividad de las integrinas.

ESTABILIZACIN DE LA
PLACA ATEROSCLERTICA

Existen varios mecanismos para la estabilizacin de la


placa por las estatinas, lo cual se demostr en modelos
animales. La reduccin del cLDL podra contribuir a
la reduccin del tamao del ncleo lipdico y a la inhibicin de las propiedades oxidativas de los macrfagos.
Los niveles elevados de varios marcadores de la cascada
inflamatoria en el plasma han mostrado un valor predictivo de riesgo de ruptura de la placa aterosclertica. Estos marcadores incluyen Pselectina, interleucina 6,
factor de necrosis tumoral alfa, ICAM1 soluble y
PCR.35 El debilitamiento de la cpsula fibrosa en las
placas inestables o placas vulnerables se asocia con un
incremento en la produccin de metaloproteinasas de
matriz (MMP) por parte de los macrfagos. En los cultivos de macrfagos, la fluvastatina redujo entre 20 y
40% la actividad a MMP9n.36
En los estudios en seres humanos37 la pravastatina
cambi la composicin de las placas en las arterias cartidas, lo cual favoreci la estabilizacin. Los pacientes
con estenosis de las arterias cartidas recibieron pravastatina en dosis de 40 mg/da durante tres meses, o ninguna terapia, antes de la ciruga de cartida. Las placas
removidas del grupo tratado con la estatina se conformaron por una menor cantidad de contenido lipdico y
LDL, y menor cantidad de macrfagos y clulas T, en
comparacin con las placas de control (cuadro 84).

EFECTOS ANTITROMBTICOS

Existen pruebas que demuestran las propiedades antitrombticas de las estatinas, que la mayora de las veces
Cuadro 84. Estabilizacin de la placa
Aumenta el contenido de colgena
Inhibe las metaloproteinasas (MMP9)
Reduce los macrfagos
Disminuye el estrs oxidativo
Disminuye la inflamacin vascular

Efecto cardiovascular de las estatinas


Cuadro 85. Efectos antitrombticos
de las estatinas
Disminuyen la expresin de factor tisular
Disminuyen la adhesin y agregacin plaquetaria
Aumentan la actividad fibrinoltica
Disminuyen la activacin de la va extrnseca

no se encuentran asociadas con los cambios en el perfil


lipdico.38 Dichos cambios comprenden la reduccin en
la expresin del factor tisular (TF), la disminucin en la
generacin de trombina y la atenuacin de varios factores procoagulantes catalizados por la trombina, como el
fibringeno y la activacin del factor V y el factor XIII,
que incrementan la expresin de trombomodulina y estn principalmente atribuidos a la inhibicin de la isoprenilacin de protenas. Las estatinas han demostrado
una reduccin en la expresin de TF en la produccin
y activacin de FVII,39 y en la generacin de trombina.40
Rauch y col.41 demostraron que la terapia con estatinas se asocia con una reduccin de la trombogenicidad,
sin afectar los niveles de fibringeno, Lselectina,
Pselectina y sICAM1 (cuadro 85).

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ESTIMULACIN DE LAS CLULAS


PROGENITORAS ENDOTELIALES

Las clulas progenitoras endoteliales (CPE) desempean un importante papel en la reparacin del trauma celular isqumico.42 Los resultados de los estudios in vivo
e in vitro indican que las estatinas actan, en parte, con
eficacia sobre el factor de crecimiento endotelial como
citosina fundamental en la regulacin de la neovascularizacin, favoreciendo la diferenciacin de las CPE. Las
pruebas indican que las estatinas aumentan el nivel de
CPE circulantes y promueven su movilizacin hacia
reas isqumicas.43
En los pacientes con enfermedad coronaria, el tratamiento con atorvastatina en dosis de 40 mg/da durante
cuatro semanas se asocia con un incremento de 1.5 veces
de CPE circulante en la primera semana de tratamiento,
con un incremento de tres veces en la cuarta semana.

Inmunomodulacin
Los mecanismos inmunitarios son importantes en el
proceso de aterognesis. Las pruebas indican que las es-

101

tatinas podran actuar como inmunomoduladores y que


su uso podra aplicarse en el trasplante de rganos y
otras condiciones que requieren inmunosupresin.
Mach y col.44 descubrieron un novedoso efecto de las
estatinas como represoras efectivas de la expresin del
antgeno mayor de histocompatibilidad clase II dependiente de linfocitos T y su mecanismo de accin, lo cual
indica que las estatinas podran tener un efecto inmunosupresor. Se ha demostrado que el tratamiento con pravastatina agregado a medicamentos antirrechazo (ciclosporina, prednisona y azatioprina) despus de un
trasplante cardiaco reduce en forma significativa la frecuencia de rechazos (3 vs. 14; p = 0.005) e incrementa
la sobrevida a los 12 meses, en comparacin con el grupo control (94 vs. 78%; p = 0.025).45 En los trasplantes
cardiacos con tratamiento con simvastatina en combinacin con medicamentos antirrechazo y una dieta hipolipemiante se increment la sobrevida y se redujo la
frecuencia de enfermedad vascular posterior al trasplante, en comparacin con la dieta sola en un periodo
de cuatro aos.46

Inhibicin de la hipertrofia miocrdica


La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de
riesgo para la enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardiaca. La hipertrofia de los cardiomiocitos de
una rata inducida in vitro por angiotensina II (AII) fue
abolida por la simvastatina. La hipertrofia cardiaca in
vivo inducida en ratas con infusin de AII por constriccin transartica tambin fue inhibida con el uso de simvastatina (2 mg/kg durante cuatro semanas).47

EFECTO SOBRE LA
ESTENOSIS ARTICA

Los beneficios de las estatinas no se han limitado a manifestaciones de enfermedad macrovascular (enfermedades coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica);
tambin existen pruebas de sus efectos benficos en las
enfermedades no vasculares mediante acciones no hipolipemiantes, como en la estenosis artica, la enfermedad de Alzheimer, la osteoporosis, la retinopata diabtica, la degeneracin muscular acelerada y en la
prevencin de la diabetes mellitus.
Entre la aterosclerosis y la estenosis artica degenerativa existen algunas similitudes, como la edad de aparicin, el trauma endotelial, los procesos inflamatorios,

102

Anestesia en el cardipata

los depsitos de LDL, la angiognesis y los depsitos de


calcio.48

Estatinas y el rin
Las estatinas han demostrado que atenan la lesin renal en estudios in vitro e in vivo. La lesin renal inicia
una cascada inflamatoria que tiene eventos celulares
similares a los que se ven en el tejido vascular. En ratas
hiperglucmicas diabticas por insuficiencia de insulina, la pravastatina disminuye los cambios estructurales
y funcionales de la neuropata diabtica.48
Aunque la patognesis de la neuropata diabtica es
compleja y multifactorial, se ha demostrado que las estatinas disminuyen la produccin y suprimen la activacin de la cascada de proteincinasas activadas por mitognos (MAPK).
En otro modelo de lesin renal debido a sobreexpresin de angiotensina II, la cerivastatina disminuye la
presin arterial sistlica, la albuminuria y la necrosis
cortical.49 En los seres humanos, las estatinas tambin
disminuyen la expresin de albmina urinaria en pacientes con sndrome nefrtico y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.50

Estatinas y el metabolismo de la glucosa


La pravastatina disminuye hasta 30% el riesgo de desarrollar diabetes. Esta prevencin en el comienzo de la
diabetes se asocia con una reduccin significativa de los
niveles de triglicridos; sin embargo, no participa en el
efecto de las estatinas en el desarrollo de la diabetes.51
La insulina activa una serie de cascadas de cinasas que
involucran fosfatidil inositol 3 kinasa (Pi3K), produciendo una translocacin de los transportadores de glucosa (GLVT4) a la membrana celular, con aumento de

(Captulo 8)
la captacin de glucosa. Las estatinas, como la insulina,
activan el Pi3K y aumentan la captacin de glucosa; asimismo, disminuyen los niveles de citocinas e inhiben la
cascada celular que inactiva los receptores de insulina
y la seal.52

Estatinas y remodelacin sea


Las estatinas estimulan la formacin de hueso, aumentando el nmero de osteoblastos y la cantidad de formacin de hueso en el crneo de ratn.53 La administracin
oral de simvastatina en ratas aumenta el hueso trabecular y la cantidad de formacin de hueso nuevo, aunque
no se sabe si las estatinas puedan emerger como tratamiento de la osteoporosis, con el aumento de la formacin de hueso y la disminucin de fracturas.54 Meier y
col.55 reportaron que el riesgo de fractura de cadera se
reduce a la mitad en los pacientes que usan estatinas.

Suspensin de las estatinas


Schouten y col.56 observaron que la suspensin de estatinas en el posoperatorio produca un aumento en la liberacin de troponina y un aumento de infarto del miocardio y muerte cardiovascular. Una observacin
importante anot que la administracin de fluvastatina
de liberacin lenta se asoci con menos eventos cardiacos posoperatorios, en comparacin con el uso de preparaciones estndar de atorvastatina, simvastatina o
pravastatina. El mecanismo de la prdida rpida del
efecto biolgico con la suspensin brusca de las estatinas no est mediado por las LDL, sino que ms bien est
relacionado con el rebote del efecto proinflamatorio, la
disminucin de la produccin de xido ntrico, el aumento de estrs oxidativo, la disfuncin endotelial y la
hipercoagulabilidad.

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Captulo

Intoxicacin digitlica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Margarita del Carmen Ramrez Ortega, Jos Federico Carrillo Hernndez

adversos abarcan al sistema nervioso central y gastrointestinal, y provocan trastornos en la visin.4,5


Los glucsidos cardiacos lentifican la conduccin
AV incrementando el tono vagal por va de la actividad
del sistema nervioso central. El efecto benfico en la fibrilacin auricular establecida resulta parcialmente de
este efecto. La arritmia auricular no se afecta, pero la
eficiencia del bombeo del corazn mejora debido al mejorado llenado ventricular.35
Las dosis de glucsidos superiores a las teraputicas
(> 2 ng/mL) perturban el ritmo sinusal y esto puede ocurrir aun a concentraciones plasmticas de digoxina dentro del rango teraputico o ligeramente superior.68 La
lentificacin de la conduccin AV puede progresar a un
bloqueo AV. Los digitlicos tambin pueden causar latidos ectpicos, debido al efecto inhibitorio especfico
que tienen sobre la ATPasaNa+/K+, enzima denominada bomba de sodio, cuya actividad es electrognica,
ya que lleva a cabo el transporte de 3Na+ al exterior y
2K+ hacia el interior a travs de la membrana celular
acoplando para ello la hidrlisis del compuesto de alta
energa adenosn trifosfato (ATP); este transporte produce tanto un gradiente qumico como elctrico a travs
de la membrana celular. El gradiente elctrico es esencial para mantener el potencial en reposo celular y para
la actividad excitable de las clulas del tejido nervioso
y muscular.
La inhibicin de la bomba, por lo tanto, causa despolarizacin, predisponiendo al desorden del ritmo cardiaco.9,10 Posterior a la inhibicin de la ATPasaNa+/K+
hay un incremento en las concentraciones intracelulares
de Ca2+ ([Ca2+]i) que ocasiona un incremento en la despolarizacin, produciendo primero latidos acoplados
(bigeminismo), donde un latido ventricular normal es se-

Los glucsidos cardiacos (digitlicos) han tenido un papel prominente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y en la fibrilacin auricular durante ms de 200 aos. Desde 1785 William Withering
describi el empleo de la digital con fines teraputicos
en su libro An account of the foxglobe and some of its
medical uses.1 En esta monografa el autor describe su
experiencia con 163 pacientes en quienes emple las
hojas de la planta Digitalis purpurea (dedalera) para el
tratamiento de la hidropesa. En la detallada descripcin
de los efectos de la digital, Withering reconoci algunos
de los signos de intoxicacin digitlica, los cuales describi: La digital administrada en grandes y repetidas
dosis ocasiona indisposicin, vmito, diarrea, desvanecimiento, visin confusa, objetos que aparecen en verde
o amarillo, incremento en la secrecin urinaria, pulso
lento tan bajo como 35 por minuto, escalofros,
convulsiones, sncope y muerte, sin que escapara a su
observacin el efecto que tena sobre el movimiento del
corazn.1 En la actualidad el conocimiento de las propiedades farmacocinticas de los digitlicos y los avances en la medicina crtica y la inmunoterapia han disminudo la morbilidad y la mortalidad asociadas con la
intoxicacin en pacientes tratados con digitlicos.2
Los digitlicos ejercen una accin farmacolgica directa sobre el corazn, tienen un efecto inotrpico positivo pues incrementan la contractilidad del miocardio, la cual es una accin que se asocia con una
prolongacin del periodo de relajacin, disminuyen
la velocidad del corazn, reducen la velocidad de conduccin a travs del nodo auriculoventricular (AV) y
promueven la excitabilidad del miocardio. Los glucsidos cardiacos tienen tambin una influencia sobre la actividad vagal y simptica.3,4 Algunos de sus efectos
105

106

Anestesia en el cardipata
Digitlico

(Captulo 9)
2K+

2K +

3Na2+

3Na+

Retculo
sarcoplsmico

Na+

Ca 2+

Ca 2+

Na+

Ca 2+

Ca 2+

Ca 2+ libre

Contraccin
Figura 91. Mecanismo de accin de los glucsidos cardiacos (digitlicos). Con dosis teraputicas (< 2 ng/mL) de digitlicos la
ATPasaNa+/K+ se inhibe parcialmente, las [Na+]i se incrementan transitoriamente y se activa el intercambiador Na+/Ca2+ para
sacar el Na+ acumulado intercambindolo por Ca2+ y favoreciendo la activacin del mecanismo contrctil.

guido por un latido ectpico, despus taquicardia ventricular y finalmente fibrilacin ventricular.5,9

MECANISMO MOLECULAR DEL


EFECTO INOTRPICO INDUCIDO
POR LOS DIGITLICOS

Los glucsidos causan un gran incremento en la fuerza


de contraccin en preparaciones de msculo cardiaco.
El incremento en la tensin es causado por un aumento
transitorio en las [Ca2+]i. El potencial de accin se afecta slo ligeramente y la corriente lenta interna sufre un
pequeo cambio, de tal forma que el incremento transitorio de [Ca2+]i probablemente refleje una liberacin
mayor de Ca2+ de las reservas intracelulares.9,11,12
El mecanismo ms factible propuesto para el efecto
inotrpico consiste en que las dosis teraputicas de glucsidos cardiacos (0.5 a 2 ng/mL)10,11 producen una inhibicin parcial (~30%) de la ATPasaNa+/K+. Al despolarizarse la clula hay menos enzimas disponibles
para restaurar el balance de Na+ y K+. Este mecanismo
incrementar transitoriamente la [Na+]i y el Na+i alcanzar sus niveles ms altos durante un periodo ms prolongado que cuando la ATPasaNa+/K+ no est inhibida;9 la consecuencia de esta inhibicin es que el Na+ que
entra con cada potencial de accin se acumula, puesto
que no puede ser bombeado hacia el exterior, y el incremento en [Na+]i revierte la forma de accin del sistema
intercambiador Na+/Ca2+, as que el Ca2+ es transportado hacia el interior de la clula incrementando las

[Ca2+]i, las cuales disparan el mecanismo contrctil.11,12


El incremento en [Ca2+]i es almacenado en el retculo
sarcoplsmico para estar disponible para los elementos
contrctiles durante el subsiguiente ciclo de despolarizacin.9,11 Estos efectos se esquematizan en la figura
91.

MECANISMO CELULAR DE LA
INTOXICACIN DIGITLICA

En estudios realizados con ouabana en tejido cardiaco


aislado la inhibicin de la bombaNa+ (> 60%) por concentraciones txicas del digitlico conducen a la alteracin de la homeostasis inica, que resulta en un incremento sostenido intracelular de Ca2+ y Na+, y una
prdida de K+, lo cual da lugar a los efectos txicos.10,1315 La relacin entre la ATPasaNa+/K+ y el intercambiador Na+/Ca2+ en presencia de digitlicos se esquematiza en la figura 92.

CAMBIOS BIOQUMICOS INDUCIDOS


POR DOSIS TXICAS DE DIGITLICOS

Tanz y Rusell16 probaron experimentalmente en un corazn aislado de cobayo (sistema de corazn aislado de
Langendorff) que al adicionar concentraciones arritmognicas de ouabana de 1.37 mM haba un incremento
significativo en la liberacin de las enzimas deshidroge-

Intoxicacin digitlica
A

Na+

107

Ca2+

K+

Intercambiador
Na+ / Ca2+

ATPasa

Pi
ADP
ATP

Cardiomiocito

Na+

K+

Ca2+

Na+
Ca2+

K+
B
Digitlico

Intercambiador
Na+ / Ca2+

ATPasa

Na+

Ca2+

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K+

Figura 92. Relacin de la ATPasaNa+/K+ con el intercambiador Na+/Ca2+ en presencia de digitlicos en la membrana de las
clulas cardiacas. A. La ATPasaNa+/K+ bombea normalmente al Na+ hacia el exterior celular introduciendo a cambio K+, con lo
cual se crea un gradiente de Na+ transmembranal elevado. Este gradiente favorece el funcionamiento del intercambiador
Na+/Ca2+, que conduce al Ca2+ hacia el exterior de la clula. B. En presencia de dosis txicas de digitlicos, la ATPasaNa+/K+
se inhibe persistentemente y se reduce el gradiente de Na+ transmembranal, lo cual activa al intercambiador Na+/Ca2+ para revertir
el sentido de su funcionamiento, saca Na+ y lo intercambia por Ca2+, que al acumularse en el interior ocasiona efectos deletreos
para la clula cardiaca.

nasa lctica (LDH) y creatincinasa (CK) dentro del fluido coronario. Al mismo tiempo, con la declinacin del
flujo coronario y el consumo de oxgeno por el miocardio, observaron un decremento del ATP ventricular de
23.6 a 5.8 mg/mg prot.16 Khatter y col.17 demostraron en
experimentos con corazn aislado de cobayo y mitocondrias aisladas que con concentraciones altas de Na+
o Ca2+ extracelulares se puede facilitar la toxicidad mecnica cardiaca a travs del aumento en la entrada de
Ca2+. La elevacin de [Ca2+] libre citoslico puede incrementar la actividad de la ATPasaCa2+ del retculo

sarcoplsmico, lo cual aumenta el consumo de ATP. Los


niveles elevados de [Ca2+] tambin causan un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias, lo cual priva a la clula de un suministro importante de energa.17 En estudios adicionales realizados
por Tegtmeier y col.13 con corazones aislados de conejo
(preparacin de Starling) se observaron variaciones en
la concentracin de los siguientes parmetros bioqumicos: ATP, creatinfosfato (CrP) y lactato con respecto al
tiempo transcurrido despus de la perfusin de ouabana (0.4 mM); durante los primeros cinco minutos se in-

108

Anestesia en el cardipata

dujo un efecto puramente inotrpico positivo sin signos


de toxicidad y las concentraciones de ATP (18.8 mmoles/g de peso seco), CrP (31.8 mmoles/g de peso seco)
y lactato (2.1 mmoles/g de peso seco) no fueron diferentes de los controles cuando se midieron antes de la perfusin de ouabana. A los 30 min se desarrollaron arritmias y el CrP fue significativamente ms bajo (24
mmoles/g de peso seco) al compararlo con el lapso de
cinco minutos. A los 90 min de la perfusin se increment la presin diastlica final en el ventrculo izquierdo y los niveles de CrP (8 mmoles/mg de peso seco)
y ATP (3.5 mmoles/g de peso seco) fueron significativamente ms bajos que a los cinco minutos; por el contrario, los niveles de lactato en la perfusin aumentaron
considerablemente (30.8 mmoles/g de peso seco).
Pilati y Paradise,15 Jacobus y col.18 y Buja y col.19 le
atribuyeron al incremento de las concentraciones intracelulares de Ca2+ el deterioro en el proceso de relajacin
del msculo cardiaco. Este incremento conduce al secuestro de Ca2+ en el retculo sarcoplsmico y la mitocondria, lo cual puede provocar el deterioro de la fosforilacin oxidativa y, como consecuencia, una baja
produccin de ATP mitocondrial; la gluclisis anaerbica se hace evidente por el gran incremento en la produccin de lactato.
De acuerdo con las consideraciones anteriores, parece lgico sugerir que la elevacin de [Ca2+] libre en el
citoplasma inducida por dosis txicas de digitlicos inicia eventos intracelulares perjudiciales que finalmente
conducen a la muerte celular.2022 Ramrez y col.23 han
probado en animales de laboratorio (cobayos macho) in
vivo que las dosis txicas de ouabana (de 50 a 60% de
la dosis letal) inducen muerte celular apoptsica en los
cardiomiocitos, activando la va de liberacin de citocromo c mitocondrial con la subsiguiente activacin de
caspasas 9 y 3, y la posterior degradacin de DNA internucleosomal.

MANIFESTACIONES CLNICAS
DE INTOXICACIN DIGITLICA

El paso ms importante en el manejo de la intoxicacin


digitlica es el reconocimiento de la misma. Las manifestaciones de la intoxicacin digitlica en el electrocardiograma (ECG) como las contracciones ventriculares
prematuras son numerosas, aunque desafortunadamente inespecficas en la mayora de los casos como para
considerar que tienen poder diagnstico. La cardiotoxi-

(Captulo 9)
cidad puede resultar de un incremento en el automatismo
y una disminucin en la conduccin.24,25
La relacin entre la toxicidad digitlica y los niveles
sricos del frmaco es compleja, ya que depende del padecimiento cardiaco ms el estado general del paciente
y algunos factores fisiolgicos que pueden contribuir a
facilitar la toxicidad del digitlico;68 la intoxicacin
clnica es principalmente el resultado de un desequilibrio electrofisiolgico ocasionado por la inhibicin persistente de su principal receptor, la ATPasaNa+/K+.9,10
La toxicidad de los glucsidos cardiacos provenientes de plantas como la Thevetia peruviana o la Thevetia
neriifolia (oleander amarilla), la Digitalis purpurea (dedalera) y la Convallaria majalis (lirio del valle) es poco
comn, pero potencialmente letal. Existen reportes de
casos de intoxicacin con estas plantas, que implican la
preparacin de extractos y ts con fines criminales.2629

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA
INTOXICACIN DIGITLICA

En el cuadro 91 se resumen los signos y sntomas que


se presentan con frecuencia en los pacientes tratados
con glucsidos cardiacos o bien en individuos que de manera accidental o intencional ingieren dosis txicas de
estos frmacos.
Muchas de las manifestaciones txicas extracardiacas
de los digitlicos son mediadas neurolgicamente por
quimiorreceptores en el rea postrema de la mdula.37

Cuadro 91. Sntomas asociados


con la intoxicacin digitlica
Constitucionales
Sncope30
Debilidad, fatiga31,32
Extracardiacos
Perturbaciones visuales31,3336
Alteracin en el color de la visin, con tendencias al
color amarillo verdoso
Visin borrosa y diplopa
Halos y escotomas
Fotofobia
Sistema nervioso central31,37
Confusin y somnolencia, desvanecimiento sin vrtigo,
agitacin, delirio, alucinaciones, dolor de cabeza,
parestesias y dolor neuroptico31,37
Aparato gastrointestinal24,31,32,38
Nusea, vmito, anorexia y diarrea. Dolor abdominal
(poco frecuente)

Intoxicacin digitlica
Los hallazgos cardiovasculares en el examen fsico
estn relacionados con la gravedad de la ICC, arritmias
o inestabilidad hemodinmica.

Frecuencia
Aproximadamente 0.4% de las admisiones hospitalarias en EUA presentan intoxicacin por digitlicos, as
como 0.85% de los pacientes bajo tratamiento con digoxina.39
En los Pases Bajos se identific intoxicacin aguda
en 0.04% de 1 286 pacientes bajo tratamiento con digoxina.40

MANIFESTACIONES CARDIACAS
DE LA INTOXICACIN DIGITLICA

109

Los marcapasos de nodo pueden comenzar a descargar a una frecuencia incrementada, dando como resultado una taquicardia de unin AV no paroxstica nodal
(conocida en la clnica como una regularizacin paradjica de la velocidad ventricular en la fibrilacin auricular crnica).25

OTRAS ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES

Las taquicardias reentrantes del nodo AV se originan de


la automaticidad auricular facilitada.
El bloqueo del nodo AV de grados variados se presenta con automaticidad ventricular incrementada (es
una de las manifestaciones ms comunes de toxicidad
por digitlicos).47

Fibras de Purkinje

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La intoxicacin con digitlicos puede ocasionar trastornos del ritmo y de la conduccin. Se ha sealado que
cualquier arritmia puede ocurrir en estas condiciones;
sin embargo, la arritmia ms comn la constituyen las
extrasstoles ventriculares. Una caracterstica de la intoxicacin por digitlicos es el infradesnivel del segmento
ST, cncavo, en cubeta o que se inscribe oblicuamente hacia abajo, que puede dar la impresin de que la onda
T es negativa.41
La bradicardia sinusal y otras bradiarritmias son muy
comunes.42,43 Se puede presentar fibrilacin auricular
lenta con muy poca variacin en la velocidad ventricular (regularizacin del intervalo RR). La fibrilacin y
flutter auriculares se presentan con poca frecuencia.44
La taquicardia ventricular es un hallazgo especialmente
serio y el paro cardiaco de la asstole o la fibrilacin ventricular casi siempre son fatales.30,43,45

Nodo auriculoventricular y aurcula


Con dosis txicas de digoxina se observa arresto del
seno con bloqueo de la salida de estmulos, por efecto
directo del frmaco sobre el nodo senoauricular.24 El tejido auricular presenta automatismo incrementado y velocidad de conduccin disminuda. Los glucsidos cardiacos ocasionan retraso en la conduccin AV nodal y
prolongamiento de la refractariedad, la cual es mediada
por un tono parasimptico facilitado y un tono adrenrgico disminuido.46

En 1972 Pasteln y Mndez demostraron, por medio de


la insercin de microelectrodos en fibras de Purkinje, el
aumento del automatismo y la prdida posterior de las
propiedades fisiolgicas de la clula en la intoxicacin
digitlica letal.48
En los seres humanos en los pacientes de edad
avanzada con enfermedad cardiaca la automaticidad
de las fibras de Purkinje en una intoxicacin digitlica
puede estar exacerbada por isquemia, estiramiento de
las fibras u otro tipo de dao.24

Msculo ventricular
Las manifestaciones de toxicidad en el tejido ventricular se deben en primer lugar a una automaticidad facilitada y una actividad disparada. Las arritmias ventriculares son poco frecuentes aun en los casos de pacientes
jvenes bajo intoxicacin accidental o con fines suicidas. La despolarizacin diastlica por intoxicacin digitlica se incrementa con la velocidad ventricular y el
nivel de frmacos.47
Un segundo mecanismo contribuyente incluye despolarizacin espontnea iniciada por potenciales de accin previos, o posdespolarizaciones retardadas, las
cuales pueden relacionarse con una disminucin transitoria en el potencial de membrana tarda en fase 3 o temprana en fase 4, que alcanza el triple y despolariza el
ventrculo. La probabilidad de que una repolarizacin

110

Anestesia en el cardipata

alcance el triple se facilita por hipocalemia o hipercalcemia, y puede ser inducida por catecolaminas y glucsidos digitlicos en fibras de Purkinje aisladas.24,45,4750
El signo de toxicidad ms comn es el incremento en
la frecuencia de latidos ventriculares prematuros de
cualquier morfologa. La fibrilacin ventricular es rara
vez la primera manifestacin electrofisiolgica de intoxicacin digitlica.24
En resumen, entre los trastornos que se pueden encontrar en las distintas etapas de la intoxicacin digitlica est la primera manifestacin de toxicidad cardiaca,
que suele ser el bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado con extrasstole ventricular. Muchas veces se
pasa de esta etapa a un bloqueo AV de segundo grado y
extrasstoles ventriculares. La siguiente fase de la intoxicacin digitlica puede tener bloqueo AV completo
con extrasstoles ventriculares frecuentes, taquicardia
auricular con bloqueo, taquicardia nodal y ritmos acoplados bigeminados o trigeminados. La siguiente fase,
la avanzada, se manifiesta generalmente por la aparicin de extrasstoles ventriculares multifocales, que
posteriormente se convierten en taquicardia ventricular.
Con frecuencia la taquicardia ventricular es de tipo unifocal, aunque en algunas ocasiones puede ser de tipo
multifocal o bidireccional, la cual tiene mal pronstico.
En la mayor parte de los casos el episodio final de la intoxicacin digitlica es la fibrilacin ventricular.51

Causas y riesgos
La causa precipitante de los efectos txicos de los digitlicos ms comn es la reduccin de las reservas de potasio, lo cual ocurre con frecuencia en los pacientes con
insuficiencia cardiaca como resultado de la terapia diurtica y el hiperaldosteronismo secundario. El deterioro
de la funcin renal, la deshidratacin, el desequilibrio
electroltico o la isquemia del miocardio usualmente
aceleran la toxicidad crnica.31,47 Una sobredosis aguda o
una exposicin accidental a plantas que contienen glucsidos cardiacos podran causar una intoxicacin aguda.
La hipocalemia, la hipernatremia y la hipomagnesemia incrementan los efectos txicos cardiovasculares
de los digitlicos debido a su accin sobre la ATPasa
Na+/K+, ya que aumentan la probabilidad de que los digitlicos se unan a la enzima. En la clnica, la hipocalemia es uno de los principales factores implicados en la
morbidez de los pacientes que estn recibiendo tratamiento teraputico con digoxina.
La hipocalemia quiz tenga per se efectos detrimentales sobre la electrofisiologa cardiaca, los cuales son
separados de los efectos txicos de los digitlicos.24

(Captulo 9)
La hipocalemia puede exacerbar el bloqueo AV inducido por digitlicos, mientras que la hipercalemia puede
empeorar el retraso en la conduccin nodal independientemente de la causa.24,52 La hipercalemia es la anormalidad electroltica precipitada en la intoxicacin por
digoxina, especialmente en la fase aguda.24
Hipercalcemia
Incrementa la automaticidad ventricular y este efecto es
aditivo y quiz sinergstico con los efectos de los digitlicos.25
La acidosis y la isquemia del miocardio provocan
inhibicin de la actividad de la ATPasaNa+/K+, lo cual
puede dar lugar a la intoxicacin digitlica. La isquemia
del miocardio independientemente altera el automatismo, lo cual facilita la intoxicacin por digitlicos.5355
Los pacientes hipotiroideos son propensos a la toxicidad por digitlicos y esto es secundario a la disminucin de la excrecin renal y a un menor volumen de distribucin.56,57
En la intoxicacin por digoxina existe un mecanismo
complejo en la interaccin entre el frmaco y varias
anormalidades electrolticas y renales. Un paciente con
niveles normales de digoxina (0.5 a 2.0 ng/mL) pero con
insuficiencia renal o hipocalemia severa puede tener
una cardiotoxicidad ms seria que un paciente con niveles altos de digoxina sin problemas renales ni electrolticos.47
Los pacientes que han padecido enfermedad isqumica tienen mayor riesgo de sufrir toxicidad digitlica,
debido a su padecimiento cardiaco y a la prevalencia incrementada de la concurrencia de desequilibrios cido
base y en los electrlitos.24,25
En los pacientes bajo tratamiento digitlico con evidencia de automatismo incrementado y conduccin deprimida se debe tener precaucin, ya que estos pacientes
no presentan arritmias diagnsticas.
Edad
Existen evidencias de asociacin entre la edad del paciente y la intoxicacin digitlica. Un paciente bajo tratamiento digitlico con una edad igual o mayor de 80
aos tiene 1.81 ms probabilidades de intoxicarse que
el que tiene menor edad. Una explicacin a esta observacin es que la reduccin gradual en la velocidad de
filtracin glomerular con la edad puede predisponer a la
acumulacin de digoxina.40,58,59
Gnero
En 2002 Rathore60 reanaliz el estudio del Grupo de Investigacin sobre la Digoxina (DIG) y encontr una

Intoxicacin digitlica
mayor frecuencia de muertes en las mujeres, siendo sta
una de las causas mayores para disminuir el uso de la
digital; sin embargo, un anlisis de regresin multivariado de Cox llevado a cabo por Adams61 encontr que,
si las concentraciones sricas de digoxina se mantenan
entre 0.5 y 0.9 ng/mL, la digoxina no aumentaba la mortalidad en las mujeres.
En resumen, la toxicidad por digoxina depende de la
dosis y es afectada por mltiples interacciones farmacolgicas, como el uso de diurticos que disminuyen los
niveles de potasio, la amiodarona, los bloqueadores de
los canales de calcio, la espironolactona y los antibiticos macrlidos. Adems, la digoxina es excretada por
los riones, de modo que la toxicidad a menudo es el resultado de alteraciones en la funcin renal.

TRATAMIENTO DE LA
INTOXICACIN DIGITLICA

111

intentos suicidas. En estos casos, si se conoce el agente,


el manejo inicial consiste en:
1.
2.
3.
4.

Lavado gstrico con carbn activado.


Correccin de arritmias.
Mantener la va area permeable.
Administracin de anticuerpos antidigitlicos
(Fab).

En los casos de intoxicacin crnica la mejor manera de


monitorear y prevenir la intoxicacin digitlica es:
a. Observacin de datos clnicos.
b. Determinacin de niveles sricos, que deben estar
entre 0.5 y 0.9 ng/mL para prevenir muerte por
intoxicacin y dar al paciente los mejores efectos,
especialmente si se trata del gnero femenino.
c. Determinacin peridica de niveles sricos de K+,
Ca2+ y Mg2+.
La intoxicacin digitlica crnica requiere:

La intoxicacin puede ser de dos tipos: aguda y crnica.


La intoxicacin aguda puede ser accidental o debida a

a. Suspensin del medicamento.


b. Monitoreo y manejo de arritmias.
c. Correccin del desequilibrio hidroelectroltico.

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114

Anestesia en el cardipata

(Captulo 9)

Captulo

10

Anestsicos y proteccin miocrdica


Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Las propiedades cardioprotectoras de los anestsicos


las describi por primera vez Spieckermann6 en 1969,
quien encontr un aumento en la tolerancia a la isquemia global y un aumento en la preservacin de los compuestos de alta energa en corazones de perro durante la
anestesia con halotano. Este trabajo no tuvo la difusin
que mereca debido quiz a que se public nicamente
en idioma alemn. El estudio formal de las propiedades
cardioprotectoras de los anestsicos se inici cuando
Freedman7 demostr en 1985 que el enflurano era capaz
de prevenir la disfuncin ventricular posisqumica en
corazones de ratones aislados sometidos a isquemia
miocrdica global. Desde entonces se han venido desarrollando una gran cantidad de estudios experimentales
y clnicos para demostrar y manejar la capacidad cardioprotectora de los anestsicos. Este captulo revisa las
principales evidencias de estos efectos cardioprotectores y rene los datos ms recientes de los mecanismos
relacionados.

Es comn que el anestesilogo se enfrente a eventos isqumicos miocrdicos durante una ciruga mayor. Esta
situacin puede aumentar significativamente la morbimortalidad posoperatoria de procedimientos quirrgicos cardiacos y no cardiacos. Actualmente es cada vez
ms frecuente la anestesia en pacientes con problemas
cardiacos en funcin del aumento de la expectativa de
vida. Entre 18 y 74% de los casos con cardiopata isqumica presentan isquemia miocrdica perioperatoria.1
Tomando en cuenta que la isquemia y la reperfusin del
miocardio pueden llevar a graves complicaciones,
como la reduccin de la fuerza contrctil (aturdimiento
del miocardio),2 arritmias por reperfusin3 e infarto y
necrosis de los miocitos cardiacos,4 en los ltimos aos
diversos grupos de investigadores han estudiado medidas para minimizar el dao por isquemiareperfusin o,
dicho en otras palabras, han buscado la cardioproteccin. La mayora de los protocolos de tratamiento de
cardioproteccin estn dirigidos a controlar la regulacin del ndice de oferta y consumo de oxgeno del miocardio. Con este fin se utilizan betabloqueadores, bloqueadores de los canales de Ca2+ y agonistas a2
adrenrgicos, principalmente. Sin embargo, en la actualidad existen pruebas experimentales y clnicas suficientes como para proponer otros protocolos dirigidos
a controlar la isquemia celular o mitocondrial. Los beneficios de estos tratamientos no han sido estudiados
extensamente a nivel clnico, pero presentan un gran potencial teraputico.5 En este grupo se incluyen los anestsicos.

CONCEPTOS PREVIOS

Isquemia miocrdica
Es la reduccin o interrupcin del flujo sanguneo al
miocardio con la consecuente reduccin en la entrega de
oxgeno y sustratos metablicos a las clulas cardiacas.
La isquemia miocrdica produce desarreglos funcionales, ultraestructurales y bioqumicos en los miocitos
cardiacos; estos cambios aumentan progresivamente en
funcin de la duracin de la isquemia.
115

116

Anestesia en el cardipata

Lesin por reperfusin


Este trmino se define como los cambios deletreos
tambin a nivel estructural, funcional y metablico que
se producen al restaurar la perfusin coronaria despus
de un periodo de isquemia en el miocardio. Esta lesin
puede ser disminuida al modificar las condiciones de reperfusin.8 La lesin de reperfusin se puede dividir en
no letal (lesin reversible) y letal (lesin irreversible).
La lesin de reperfusin letal, como su nombre lo indica, conduce a necrosis celular. La lesin de reperfusin no letal se manifiesta clnicamente con arritmias
miocrdicas y disminucin de la funcin contrctil miocrdica posisqumica. A la lesin reversible, pero con
recuperacin tarda despus de restaurar completamente el flujo sanguneo coronario, se le ha llamado corazn aturdido.2,9

(Captulo 10)

Precondicionamiento anestsico
La administracin de anestsicos voltiles puede preacondicionar al miocardio contra la isquemia y el infarto
por medio de la activacin de mecanismos celulares
protectores que no han sido dilucidados por completo.
En 1988 Warltier y col. demostraron que el pretratamiento con halotano o isoflurano mejoraba la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo despus de 15 min de
ligar la coronaria descendente anterior.15 Nueve aos
ms tarde Cason y col.16 demostraron que exposiciones
breves a isoflurano antes de la isquemia inician una seal
que protege al miocardio. De esta manera se introdujo el
concepto de preacondicionamiento anestsico (PCA).
Parte de este captulo est dirigida a entender los mecanismos involucrados en este efecto de los anestsicos.

ANESTSICOS COMO AGENTES


CARDIOPROTECTORES
Precondicionamiento isqumico
El preacondicionamiento isqumico (PCI) se refiere a
exposiciones del corazn a periodos breves de isquemia
(tpicamente de 2 a 5 min) interpuestos con periodos de
perfusin normal antes de una isquemia prolongada, lo
cual lleva a una disminucin de la lesin por reperfusin. Este fenmeno fue reportado por Murry y col. en
1986,10 quienes describieron que los perros sometidos
a periodos de 4 a 5 min de isquemia cardiaca, previa a
un periodo de 40 min de isquemia, presentaban slo una
pequea rea de infarto, en comparacin con el grupo
control. Con ello se demostr que este protocolo protega contra la lesin por reperfusin no slo en el corazn
de perro, sino que ha sido confirmado en todas las especies investigadas, incluidos los seres humanos.11,12 Los
corazones as preacondicionados presentan un infarto
ms pequeo que los controles, adems de que la concentracin de enzimas intracelulares indicadoras de
dao miocrdico es menor. Este protocolo tambin induce una menor frecuencia de arritmias13 y mantiene la
funcin contrctil, a diferencia de los corazones no preacondicionados.
Los efectos protectores producidos por el PCI son de
duracin limitada y pueden dividirse en dos fases. La
fase temprana ocurre inmediatamente e induce una
fuerte proteccin, con una duracin limitada de 1 a 2 h.
La fase tarda ocurre casi 24 h despus del estmulo inicial e induce menos proteccin, aunque dura hasta tres
das; tambin se le ha llamado segunda ventana de preacondicionamiento.14

El empleo de anestsicos como herramienta en la cardioproteccin durante el periodo perioperatorio no implica que el anestesilogo invierta ms en esta estrategia; ms bien se recurre a los procedimientos de rutina,
con la diferencia de que se pueden controlar y dirigir
para aprovechar al mximo sus beneficios.
Desde hace ms de dos dcadas se sabe que los anestsicos voltiles protegen al miocardio contra la lesin
isqumica; sin embargo, hasta hace slo unos aos se
inici una investigacin intensa para tratar de determinar el mecanismo responsable de estos efectos benficos.
Un gran nmero de agentes anestsicos inhalados intravenosos se han relacionado con la proteccin del corazn contra el dao por isquemia y reperfusin. Se han
propuesto diversos mecanismos de proteccin que incluyen el preacondicionamiento, la actividad antioxidante y los efectos antiinflamatorios de varios de estos
agentes.1719

CARDIOPROTECCIN CON
ANESTSICOS INHALADOS

Los anestsicos voltiles han demostrado que disminuyen la contractilidad y la demanda de oxgeno miocrdicas, lo cual indic que ste podra ser el mecanismo de
cardioproteccin contra la isquemiareperfusin.2022

Anestsicos y proteccin miocrdica


Sin embargo, se encontr que tambin inducen cardioproteccin a travs de mecanismos similares a los del
PCI, es decir, a travs del PCA.23 Actualmente se propone que el mecanismo responsable de sus propiedades
cardioprotectoras es una combinacin de ambos fenmenos, la disminucin de las demandas de oxgeno
miocrdico y un efecto de PCA.24

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Isoflurano
En los pacientes con cardiopata isqumica, el isoflurano mejora la tolerancia a la isquemia miocrdica inducida por la estimulacin con marcapaso.25 No obstante,
hay que sealar que el uso de isoflurano durante la ciruga cardiaca se ha complicado por el hecho de que, a nivel experimental, se ha reportado una desviacin (robo)
del flujo coronario inducido por este anestsico.26 Este
fenmeno se describe como una redistribucin del flujo
sanguneo colateral lejos de la regin isqumica, lo cual
indica que el isoflurano puede exacerbar el dao isqumico en una regin miocrdica ya comprometida. Aunque se ha demostrado este fenmeno en modelos animales de oclusin coronaria crnica,26 en los estudios
clnicos an no se tienen reportes de esta situacin no
deseada.27
Por otra parte, la funcin cardioprotectora del isoflurano ha sido extensamente estudiada a nivel experimental. Los primeros reportes atribuyeron su accin protectora al mejoramiento del metabolismo cardiaco por su
efecto bloqueador de los canales de Ca2+ tipo L,20 por su
efecto de preservacin de fosfatos de alta energa (ATP
y creatina fosfato),21 por su efecto de dilatacin de los
vasos coronarios28 y por reducir la expresin de molculas de adhesin.29 En aos recientes la interpretacin de
los mecanismos que subyacen a la accin cardioprotectora del isoflurano y otros anestsicos halogenados ha
cambiado, para considerarlos como disparadores del fenmeno del PCA. Esto inici a partir de que se demostr
que el isoflurano activa los canales de K+ dependientes
de ATP de la membrana celular (IKATPsarc)30 y de la
mitocondria (IKATPmit), as como a su efecto generador de especies reactivas de oxgeno (ERO).31 Ahora se
sabe que, si no todos, la mayora de los anestsicos voltiles comparten este mecanismo.

Sevoflurano
En cuanto al sevoflurano, se han demostrado de manera
experimental sus propiedades antiisqumicas,32 aunque

117

se ha generado controversia acerca de la va mediante


la cual produce sus efectos. Algunos reportes mencionan que no induce cardioproteccin tipo PCI,33 mientras que muchos otros atribuyen su efecto al PCA; incluso se propone que su efecto est mediado por la
apertura de los IKATPmit,3436 que el PCA es disparado
por las ERO y otros radicales libres,37 y que, de manera
similar al PCI, reduce la captacin de calcio.38 La proteccin miocrdica por sevoflurano podra estar relacionada tambin con su efecto antiinflamatorio, puesto
que en experimentos se ha observado que el pretratamiento de corazones con sevoflurano reduce la adhesin plaquetaria intracoronaria, quiz a travs de un mecanismo endotelial antiinflamatorio.39 En los seres
humanos sometidos a ciruga cardiaca se encontr que
durante la intervencin el sevoflurano suprime la produccin de IL6 e IL8, pero no la de IL10 y la
IL1Ra, lo cual indica que quiz el sevoflurano protege
al corazn a travs de la modulacin de los niveles de
citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.40 Se ha
observado que la adicin del sevoflurano a la cardiopleja se asocia con una inhibicin de la actividad de neutrfilos despus de una ciruga de derivacin cardiopulmonar.41 En otro estudio de pacientes sometidos a
cambio valvular artico42 se encontr que la anestesia
con sevoflurano disminuye la liberacin de troponina I,
la frecuencia de fibrilacin auricular y el tiempo de estancia en terapia intensiva.
Estas evidencias sugieren que el sevoflurano podra
proteger al corazn principalmente por su efecto antiinflamatorio, adems de su capacidad para disparar el
PCA, aunque es necesario realizar ms estudios para
confirmar estas ideas.

Desflurano
Por lo que respecta al desflurano, este anestsico no induce el robo del flujo coronario en modelos experimentales reportado en el caso del isoflurano,43,44 lo cual
representa una ventaja. Igual que otros anestsicos voltiles, tambin ha demostrado tener propiedades cardioprotectoras.45,46 El inicio de la recuperacin funcional
despus de la isquemia y la reperfusin en un corazn
aislado de rata fue mucho ms rpido con el desflurano
que con cualquier otro anestsico.22 Existen tambin indicios de que el desflurano confiere una cardioproteccin tipo PCI.4749 Esta proteccin parece involucrar
tanto a los canales IKATPsarc como a los IKATPmit50
y parece estar mediada por xido ntrico.49 Hace poco
se sugiri que las rutas de transduccin de seales asociadas con el receptor b1 adrenrgico median el PCA

118

Anestesia en el cardipata

para el desflurano y el sevoflurano.51 Tal sealizacin


involucra un incremento en el AMPc intracelular, lo
cual es probable que mejore la contractilidad y la homeostasis del ion Ca2+. Adems de su efecto preacondicionante, el desflurano tiene un efecto tipo posacondicionante, puesto que este anestsico protege cuando se
administra antes, durante o despus de la isquemia, o a
lo largo de todo el experimento.52 El posacondicionamiento es similar al PCI, slo que los periodos breves
de isquemia se inducen despus de un periodo largo de
isquemia al inicio de la perfusin, buscando activar los mecanismos celulares que aparecen durante el
PCI.
Mientras se investigaba si el desflurano pudiese ser
til para aumentar la proteccin cardiopljica, se observ que la adicin de este anestsico (o de sevoflurano)
durante el periodo de reperfusin temprana confiri
proteccin adicional contra el dao por reperfusin en
el corazn aislado de rata.53 Sin embargo se ha descrito
como una caracterstica desfavorable del desflurano
que su administracin a humanos puede llevar a la activacin del sistema nervioso simptico y a que se presente hipertensin, la cual se puede reducir por administracin de propofol.54 En un estudio controlado
aleatorizado multicntrico pacientes a quienes se les
practic ciruga cardiaca sin bomba recibieron desflurano o propofol adems de anestesia basada en opiceos. Se encontr que el desflurano redujo significativamente el dao miocrdico y mejor los resultados
clnicos.55
Los pacientes sometidos a ciruga de vlvula mitral
con cardiopata isqumica concomitante, demuestran
una marcada disminucin en la liberacin de troponina
I en el posoperatorio cuando se preacondicionan con
desflurano.42
Podramos decir que los mejores resultados hasta
ahora encontrados con este grupo de anestsicos han
sido con el uso de sevoflurano y desflurano. Sin embargo, esto no descarta la posibilidad de que otros anestsicos voltiles no impartan cardioproteccin similar o
mayor, una vez que se les caracterice adecuadamente.

Otros anestsicos voltiles


Otros anestsicos voltiles se han relacionado tambin
con la proteccin miocrdica. Estos incluyen al xido
nitroso (N2O), el halotano y el xenn. Sin embargo, stos se usan poco en las cirugas cardiacas y parecen tener
diversos efectos cardiacos. El N2O no tiene efecto preacondicionante sobre el corazn y no altera al preacondicionamiento inducido por el isoflurano.56

(Captulo 10)
El halotano es cardioprotector y este efecto ha sido
atribuido a sus efectos antiarrtmicos,57 posiblemente
por reducir la sobrecarga de Ca2+. Adems, se ha demostrado que inhibe la produccin de radicales hidroxilo,58
la cual a su vez podra evitar la alteracin en la movilizacin de Ca2+ intracelular que ocurre durante la reperfusin o reoxigenacin. Esto se confirm con el uso de un
modelo in vivo, donde se demostr que su efecto protector es independiente de su efecto hemodinmico.59 Recientemente se sugiri que el halotano induce al receptor a la rianodina a incrementar su sensibilidad al Ca2+
a bajos niveles de ATP, lo cual ayudara a evitar la alteracin en el control de este ion.60 Igual que otros anestsicos voltiles, el halotano tambin induce PCA33 y reduce la adhesin posisqumica de los neutrfilos en el
sistema coronario.61
Finalmente, es posible que el gas anestsico xenn
que es qumicamente inerte induzca PCA, porque
produce un desacoplamiento mitocondrial parcial y reduce la captacin de Ca2+ mitocondrial.62 Adems de su
efecto tipo preacondicionante, el xenn es protector
cuando se administra durante la reperfusin inicial en el
corazn de un conejo in vivo.63
El PCA con anestsicos de este grupo es una realidad,
pero se requiere una mayor cantidad de estudios bien diseados, aleatorizados y multicntricos que permitan
establecer de manera definitiva las mejores condiciones
para el uso de los anestsicos voltiles con este fin.

CARDIOPROTECCIN CON
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
NO OPICEOS
En este grupo de anestsicos se incluyen los barbituratos, el propofol, la ketamina, el etomidato y las benzodiazepinas. En contraste con los anestsicos inhalados,
algunos de stos (como el pentobarbital o la ketamina
xilazina) no son tan efectivos para proteger el corazn
contra el dao por reperfusin y sus acciones no estn
relacionadas con el PCI. Sin embargo, es importante sealar hasta qu punto se conocen sus propiedades benficas, ya que son ampliamente utilizados en la actualidad. El etomidato (imidazol carboxilado) es muy
popular para la induccin de la anestesia en pacientes
cardiacos comprometidos, puesto que no altera la actividad cardiovascular.64

Ketamina
Los primeros estudios experimentales sobre este anestsico concluyeron que la ketamina no es cardioprotec-

Anestsicos y proteccin miocrdica


tora, incluso se sugiri que este anestsico por s solo
contribua a la generacin de radicales libres.65 Adems, se describi que la ketamina inhibe la actividad de
los canales IKATP dependiendo de la dosis en el corazn de rata, de modo que esto aumentaba la posibilidad
de que la ketamina pudiera atenuar los efectos cardioprotectores del canal IKATP durante la isquemia y la reperfusin.66 El trabajo ms reciente realizado en un
miocardio auricular de humano aislado demostr que la
ketamina confiere proteccin tipo PCI y que es similar
a los anestsicos inhalados.67 Por otra parte, la ketamina
tiene un efecto antiinflamatorio adicional y se ha demostrado que reduce la generacin de ERO producida
por los neutrfilos, as como la produccin de IL6 inducida por endotoxina en sangre total humana.68 La ketamina reduce la adhesin posisqumica de neutrfilos
en el sistema coronario de corazones de cobayo aislados
y perfundidos sin alterar la funcin neutroflica.69 Aunque estos efectos se presentan en concentraciones clnicamente relevantes,70 se requiere una caracterizacin
ms detallada para que este anestsico sea til al aplicarse en el PCA.

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Propofol
El propofol (26 diisopropilfenol) es un agente hipntico muy utilizado en la induccin de la anestesia, en el
mantenimiento durante la anestesia intravenosa total y
como sedante en la terapia intensiva. Se ha encontrado
que proporciona cardioproteccin contra la isquemia y
la reperfusin en una gran variedad de modelos experimentales por medio de mltiples mecanismos.71 El propofol es similar en su estructura qumica al ncleo
activo del alfatocoferol (vitamina E), del cual se conocen bien sus propiedades antioxidantes.72 Debido a esta
similitud estructural, se propone que uno de los mecanismos de sus efectos benficos sea esta capacidad antioxidante. Se sabe bien que los radicales libres del oxgeno y la homeostasis del calcio desempean un papel
muy importante en el desarrollo de la lesin por reperfusin. El propofol podra mediar su efecto cardioprotector actuando como eliminador de radicales libres;73 adems de su efecto como bloqueador de los canales de
Ca2+ en la membrana celular, que evitara la sobrecarga
de calcio intracelular.74 Esta capacidad antioxidante del
propofol le permite inhibir la peroxidacin lipdica inducida por el estrs oxidativo e inhibir indirectamente
la apertura de los poros de transicin de la membrana
mitocondrial.75 La apertura de estos poros en la mitocondria causa lesin al corazn por apoptosis celular, un
fenmeno que tambin sera inhibido por el propofol.76

119

Gracias a su capacidad antioxidante, puede atenuar la


formacin de peroxinitrito y la peroxidacin lipdica en
el modelo del corazn aislado y perfundido77,78 y en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria.79

Tiopental
Es un anestsico barbitrico comnmente utilizado por
va IV. El tiopental protege el miocardio durante la hipoxia y durante la isquemia de bajo flujo slo cuando el pH
se mantiene en 7.4.80 Sin embargo, en la preparacin de
coraznpulmn aislado de rata, el tiopental no es cardioprotector y a dosis altas agrava el dao.81 De esta
manera, podra considerarse que su capacidad cardioprotectora es limitada a pesar de que se le han reportado
efectos antiinflamatorios y de disminucin de la adhesin de neutrfilos en el sistema coronario de corazn de
cobayo.70 Para lograr su aplicacin en la clnica con
el fin de obtener condiciones de cardioproteccin se
necesita una mayor cantidad de estudios a nivel experimental para determinar con claridad sus efectos farmacolgicos y el margen de seguridad que se requiere para
obtener la ganancia teraputica adicional a su efecto
anestsico.

CARDIOPROTECCIN INDUCIDA
POR OPICEOS

La historia de la cardioproteccin impartida por los


opiceos contra la isquemiareperfusin se inici en un
modelo de infarto del miocardio en ratas, donde se determin que el PCI est mediado por los receptores d1.82
La morfina, que es agonista del receptor opiceo m, brinda cardioproteccin por PCI, y este efecto es completamente bloqueado por la naloxona, un antagonista opiceo no selectivo, lo cual indica que el mecanismo est
mediado por receptores opiceos. La cardioproteccin
producida por la morfina puede ser bloqueada por la glibenclamida, lo cual indica que los canales IKATP estn
involucrados.
En general, se ha descrito que los opiceos actan a
travs de protenas G produciendo cardioproteccin, la
cual se puede bloquear con los inhibidores de los canales IKATPsarc. Miki y col. encontraron que la cardioproteccin inducida por morfina en el miocardio de conejo est mediada por la protena cinasa C (PKC),83 la
cual forma parte de las vas de sealizacin involucradas durante el PCA.

120

Anestesia en el cardipata

Aunque se ha descrito que los receptores opiceos d


son primordiales en la cardioproteccin, es posible algn papel para los receptores k, en especial en la proteccin contra la fibrilacin ventricular. Las investigaciones recientes sobre el PCA producido por los opiceos
indican que estos frmacos protegen el miocardio al actuar en los tres tipos de receptores opioides. En la aurcula humana predominan los receptores d y m, a diferencia del corazn de rata, que no presenta receptores m.82
Se sabe que la estimulacin del receptor opiceo d1 protege contra la isquemia miocrdica y las arritmias subletales, y que este efecto es mediado por la PKC y la activacin de los canales IKATP.83,84
La morfina administrada en dosis de 300 mg/kg antes
de la ligadura de la coronaria descendente anterior
izquierda durante 30 min en las ratas disminuye el rea
en riesgo de infarto de 54 a 12%. Este efecto de disminucin del tamao del infarto ha sido confirmado en el
corazn in situ, en el corazn aislado y en los cardiomiocitos;85 adems, se ha encontrado que la morfina mejora
la contractilidad posisqumica.86
Kato y col. demostraron que el fentanilo, un agonista
opioide ampliamente utilizado en la induccin de anestesia, tambin mejora la funcin mecnica posisqumica en el corazn aislado de ratas.87,88 Los efectos benficos del fentanilo se han observado en ratas y conejos,
aunque existen algunas discrepancias debidas a las diferencias interespecie y a la concentracin eficaz del fentanilo.
La pentazocina y la buprenorfina mejoran tambin la
contractilidad posisqumica en los conejos.89 Tomando
en cuenta que se ha descrito que los opiceos producen
un efecto protector en el corazn preservado en fro (4
o 10 _C) entre 4 y 18 h, sta podra ser una indicacin
de los opiceos en el trasplante cardiaco.
Se ha propuesto una funcin endocrina para los cardiomiocitos, puesto que se ha planteado que liberan
opiceos a la circulacin, en especial durante los periodos de estmulos dolorosos. Esto sugiere la existencia
de un probable mecanismo endgeno de cardioproteccin. En este sentido, la contribucin de los pptidos
opiceos endgenos en la adaptacin a la hipoxia se sugiri desde 1994,90 cuando se encontr que la DPen
2DPen 5encefalina, un agonista opiceo d, puede
aumentar el tiempo de sobrevivencia de ratones sometidos a hipoxia severa.85,91 De manera similar, otro agonista del receptor d, la DAla2 DLeu5 encefalina, el
cual ha sido identificado como disparador natural para
producir la hibernacin, ha demostrado un efecto protector en preparaciones de varios rganos, incluido el
corazn preservado para trasplante.92 Se propone que el
sistema de opiceos endgenos est relacionado con

(Captulo 10)
muchos estados fisiopatolgicos, incluidas la hipotensin, la arritmognesis y la insuficiencia cardiaca congestiva.93,94
Todas estas evidencias tienen importancia en la clnica, pues la morfina se usa comnmente en el preoperatorio y en el posoperatorio de la ciruga de revascularizacin coronaria y en el infarto agudo del miocardio.
Los grupos de anestsicos revisados presentan propiedades cardioprotectoras, pero los ms utilizados a nivel clnico son los anestsicos inhalados y los opioides,
los cuales presentan un gran potencial para prevenir o
atenuar los eventos isqumicos miocrdicos perioperatorios.95

POSACONDICIONAMIENTO
FARMACOLGICO

El posacondicionamiento isqumico es una estrategia


teraputica efectiva para proteger al miocardio contra la
lesin por isquemiareperfusin. Se induce mediante
episodios breves de isquemia al inicio de la reperfusin,
logrando una reperfusin controlada. El posacondicionamiento farmacolgico con anestsicos voltiles o posacondicionamiento anestsico ha sido demostrado con
isoflurano y sevoflurano administrados inmediatamente antes de la reperfusin, o al inicio de ella, despus de
oclusin arterial coronaria prolongada. Esta maniobra
disminuye el tamao del infarto en gran medida. El posacondicionamiento anestsico se propone que est mediado por la activacin de fosfatidilinositol3kinasa
(PI3K)Akt y por la inhibicin de la apertura de los poros de transicin de la permeabilidad mitocondrial
(PTPM) a travs de la inhibicin de la glucgeno sintetasa cinasa 3 beta (GSK3 Beta). La posibilidad de generar cardioproteccin con el posacondicionamiento
anestsico aumenta an ms las posibilidades de utilizar
anestsicos con este fin, slo que se requiere ms trabajo
de investigacin para caracterizar y aprovechar sus propiedades.

PROPUESTA DE MECANISMOS
DE PROTECCIN DEL PCA

Los anestsicos descritos presentan diferentes grados


de cardioproteccin, que incluyen desde efectos mnimos hasta efectos notables. Para lograr un mejor manejo
se requiere conocimiento con bases de los mecanismos

Anestsicos y proteccin miocrdica


Primera ventana de proteccin
(13 horas)
Anestsicos

Periodos breves
de isquemia

121

Segunda ventana de proteccin


(1272 horas)

K+

K+

Adenosina, purina, angiotensina,


opioides, bradicinina
IKATP
catecolaminas, acetilcolina sarcolema

IKATP
sarcolema

NO

Receptor
eNOS
Ga

NO

PLC
DAG

NFkB

iNOS
AlRed
Bcl2
HSP27/70
COX2
MnSOD

PKC

NO

PKC
Transcripcin
gentica
IKATP
mitocondrial

IKATP
mitocondrial

K+

Ca 2+

K+

Pequeas
cantidades
de ERO

ERO
Ca 2+

Figura 101. Eventos propuestos en la cascada del precondicionamiento isqumico o anestsico. AlRed: aldolasa reductasa;
Bcl2: protena antiapoptsica; DAG: diacilglicerol; COX2: ciclooxigenasa 2; eNOS: sintasa de xido ntrico endotelial; protena
G: protena que se asocia con los receptores de membrana; HSP27: protena de choque trmico; iNOS: sintasa de xido ntrico
inducible; IKATPmit e IKATPsarc: canales de K+ dependientes de ATP en la mitocondria y en el sarcolema, respectivamente;
MnSOD: manganeso superxido dismutasa; NFkb: factor nuclear kb; NO: xido ntrico; PKC: protena cinasa C; PLC: fosfolipasa
C; ERO: especies reactivas de oxgeno.

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mediante los cuales actan. En este sentido, se han propuesto diversas vas que son comunes a varios anestsicos. Un esquema general de la accin de estos compuestos se presenta en la figura 101.

Canales de potasio sensibles a ATP


Al principio se relacion la apertura de los canales
IKATPsarc con el PCI y con el PCA, por su efecto de
acortamiento de la duracin del potencial de accin,96,97
puesto que al estar aumentada la permeabilidad a K+ se
favorece la repolarizacin de la clula cardiaca y, por lo
tanto, se reduce la sobrecarga intracelular de Ca2+ durante la isquemia.96 Sin embargo, los estudios posteriores que llevaron al descubrimiento de los canales
IKATPmit98 demostraron que las acciones antiisqumicas de los canales IKATP son independientes de la duracin del potencial de accin.99,100 A pesar de la aparente

mayor importancia de los canales IKATPmit sobre los


IKATPsarc, el PCI no ocurri en ratones deficientes en
Kir6.2 (el gen que expresa a los receptores de la sulfonilureas y a los canales rectificadores entrantes de K+ en
el complejo molecular de los canales IKATPsarc),101 lo
cual indica que la presencia de estos canales en la membrana plasmtica (sarcolema) los IKATPsarc es
necesaria para la cardioproteccin.102 No obstante estos
datos relativamente recientes, la mayora de los resultados indican que la preservacin de la funcin bioenergtica mitocondrial es fundamental para promover la proteccin contra la isquemia.103106 Por otra parte, la
conservacin de la funcin energtica mitocondrial es
una consecuencia de la apertura de los canales IKATPmit.103104 Los frmacos que promueven la apertura de
los canales IKATPmit, como el diazxido, mantienen la
homeostasis de Ca2+ mitocondrial e inhiben la sobrecarga de este ion dentro de los organelos.105,106 La apertura
de los IKATPmit produce un cambio en el balance mito-

122

Anestesia en el cardipata

(Captulo 10)
Ca2+

2. Disminuye entrada Ca2+

1. Apertura de canales IKATPmit


(despolariza la membrana interna)

H+

4. Regulacin del volumen


(sensibilizacin de transportadores)

Na/K
K+

3. Produccin y
liberacin de pequeas
cantidades de ERO

H+
5. Disminucin de la sntesis
de ATP e inicio del desacoplamiento
de la cadena respiratoria

Figura 102. Preservacin celular durante el dao por isquemia y reperfusin. 1. Al abrirse los canales IKATP, despolarizan la
membrana interna mitocondrial y se produce edema de la matriz. 2. La despolarizacin evita la sobrecarga de Ca2+, porque disminuye su fuerza electromotriz. 3. La discontinuidad inicial de la cadena de transporte de electrones genera ERO. 4. Se disipa el
gradiente de protones. 5. El desacoplamiento del ATP para su sntesis lleva a maximizar la fosforilacin oxidativa y a reducir el
estrs oxidativo. La apertura de los canales IKATP puede tambin reducir la permeabilidad transitoria de la membrana mitocondrial y evitar la apoptosisnecrosis.

condrial de las reacciones de xidoreduccin, que puede tambin promover la proteccin celular.106,107 La
despolarizacin de la membrana mitocondrial, el edema
de la matriz mitocondrial y la inhibicin de la sntesis
de ATP que ocurre como un resultado de la apertura de
los canales IKATPmit garantizan la viabilidad celular
durante el PCI107 (figura 101). Se sabe que la apertura
de los IKATPmit produce despolarizacin de la membrana interna mitocondrial y edema transitorio de la matriz mitocondrial,108 que resulta en un cambio en el balance inico.109 Al principio estos eventos reducen la
produccin de ATP,106 pero promueven un incremento
compensatorio en la cadena respiratoria, que optimiza
la eficacia de la fosforilacin oxidativa parcialmente,
por regular el volumen de la matriz mitocondrial110 (figura 102). De esta manera, la alteracin moderada de
la homeostasis mitocondrial, causada por la apertura de
los canales IKATPmit, puede proporcionar una mayor
tolerancia a la lesin isqumica debido a la reduccin en
la sobrecarga de Ca2+,105,106 a la prevencin de las reacciones que resultan en necrosis y apoptosis,111,112 y a la
atenuacin del estrs oxidativo.113 Se ha demostrado
que la sntesis de ATP mitocondrial puede preservarse
despus de un periodo breve o incluso prolongado de isquemia.114 El 5hidroxidecanoato (un bloqueador selectivo de los canales IKATPmit) puede bloquear este
efecto benfico, lo cual indica que la activacin de estos
canales mejora la produccin de energa.115 Se ha propuesto que la apertura de los IKATPmit preserva la permeabilidad de la membrana externa mitocondrial a los
precursores de ATP (adenosina y ADP) y al citocromo

c. La estructura del espacio intermembranal tambin se


preserva como una consecuencia de la activacin de los
canales IKATPmit, aun en presencia de edema de la matriz.103 La preservacin de los sustratos de ATP y la estructura mitocondrial puede facilitar una transferencia
ms eficiente de energa entre la mitocondria y el citosol
inmediatamente despus de la isquemia. Recientemente
se demostr que el sevoflurano preserva la sntesis de
ATP en la mitocondria aislada de cardiomiocitos obtenidos durante estados iniciales de reperfusin in vivo y
que este beneficio fue abolido por el pretratamiento con
atrapadores de radicales libres.116 El preacondicionamiento inducido por el sevoflurano mejor la bioenergtica mitocondrial al activar los canales IKATPmit en
corazones de cobayo aislados.117 De esta manera, se
puede inferir que la apertura de los IKATP por parte de
los anestsicos voltiles puede estar relacionada con la
preservacin de la funcin mitocondrial durante la reperfusin y que la preservacin de la funcin mitocondrial contribuye a la cardioproteccin.

Funcin de los poros de transicin


de la permeabilidad mitocondrial
Est demostrado que un aumento de la permeabilidad
mitocondrial producido por la apertura de los llamados
poros de transicin de la permeabilidad mitocondrial
(PTPM) precede a la muerte celular por necrosis o apoptosis.118 Estos poros pueden activarse por radicales libres, en especial ERO. Por otra parte, diversos estudios
han confirmado que la inhibicin de la apertura de los

Anestsicos y proteccin miocrdica


PTPM protege al corazn de la lesin por reperfusin.
Esta proteccin se demostr primero con la ciclosporina
A (CsA), la cual inhibe la formacin de los PTPM, administrada antes de aplicar isquemia global. Este frmaco mejor la funcin hemodinmica y los niveles de
ATP en la reperfusin, y disminuy la lesin necrtica
(reflejada por la liberacin de enzimas intracelulares).119 Tambin los anlogos de la ciclosporina como
la sangliferina A (SfA) tienen efecto cardioprotector
y las mitocondrias aisladas de estos corazones tienen
menor apertura de poros en respuesta a una sobrecarga
de calcio.120
Por otro lado, los estudios en mitocondrias aisladas
demostraron que la produccin de una cantidad de ERO
mayor a cierto umbral crtico resulta en la apertura de
los PTPM, con un aumento transitorio de la permeabilidad mitocondrial y la subsiguiente liberacin de grandes cantidades de ERO.121 Se demostr tambin que el
glutatin, un atrapador de radicales libres endgeno, es
la defensa primaria contra este evento,121,122 y se propuso que los anestsicos voltiles y otros activadores de
los IKATPmit podran prevenir la apertura de los
PTPM. La apertura de los PTPM por parte del agonista
atractilsido durante la reperfusin elimin el preacondicionamiento inducido por PCI y por diazxido en corazones de ratn aislados.123 Todos estos resultados indican que la inhibicin de la apertura de los PTPM
podra representar el evento responsable final del preacondicionamiento, donde los IKATPmit podran ser
mediadores. En fechas recientes se encontr que los corazones de conejo tratados con desflurano antes de la isquemia y reperfusin mostraron resistencia a la apertura
de los PTPM.124 Sin embargo, se requieren ms estudios
a nivel experimental para delinear el desempeo exacto
en esta cascada de eventos durante el PCA.

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Funcin de la sobrecarga de calcio


La sobrecarga de Ca2+ citoslico y mitocondrial durante
la isquemiareperfusin prolongada se ha asociado con
el dao mitocondrial y la muerte de los miocitos.125127
El PCI y el precondicionamiento inducido por sevoflurano redujo la sobrecarga de Ca2+ citoslico y el dao
miocrdico,128 y mejor la recuperacin de la fuerza
contrctil durante la reperfusin.129 El PCI y el PCA atenan la sobrecarga de Ca2+ durante la isquemia en corazones de ratn y de cobayo,130,131 efectos que fueron
abolidos por el 5hidroxidecanoato, un bloqueador de
los IKATPmit. De esta manera, es posible que la proteccin contra el dao por isquemiareperfusin inducida
por los anestsicos voltiles pueda deberse en parte a la

123

atenuacin de la sobrecarga de Ca2+ citoslico y mitocondrial a travs de un mecanismo dependiente de los


canales IKATPmit. Los anestsicos voltiles tambin
suprimen la liberacin de Ca2+ del retculo sarcoplsmico (RS)132,133 y la sensibilidad de los miofilamentos
al Ca2+,133 aunque se desconoce el mecanismo exacto.
Por lo tanto, la modulacin del RS que reduce la sobrecarga de Ca2+ y los cambios en la sensibilidad de los
miofilamentos bajo condiciones de exceso de Ca2+ se han
considerado como un efecto cardioprotector ms.134,135

Importancia de las especies


reactivas de oxgeno
Las diversas pruebas experimentales indican que las especies reactivas de oxgeno (ERO) desempean un papel muy importante en el PCA y que son necesarias en
cantidades pequeas para que se activen los mecanismos preacondicionantes. Entre esas evidencias se encuentra el hecho de que los frmacos eliminadores de
radicales libres administrados durante el tratamiento
con isoflurano abolieron los efectos protectores contra
el dao por isquemiareperfusin que se esperara con
este anestsico.136,137 En un estudio del efecto del isoflurano en corazones de cobayo aislados se utiliz dihidroetidio para observar la generacin de ERO mediante
espectrofotometra con una sonda de fibra ptica colocada contra la pared del ventrculo izquierdo que recolecta la luz generada.138 La administracin de isoflurano
caus un incremento inmediato y reversible en la fluorescencia del bromuro de etidio, lo cual es consistente
con la produccin de pequeas cantidades de ERO que
actuaran como disparadores del PCA. Los anestsicos
voltiles son pequeas molculas hidrofbicas que cruzan fcilmente las membranas celulares, causando depresin de la respiracin mitocondrial en algunos complejos de la fosforilacin oxidativa.139 La atenuacin de
la respiracin puede causar la prdida de electrones en
la membrana interna de la matriz mitocondrial e incrementar la generacin de ERO. En este sentido, se han investigado los efectos de los anestsicos voltiles sobre
el transporte de electrones en partculas submitocondriales.140 El isoflurano y el sevoflurano inhiben la actividad de la NADHubiquinona oxirreductasa, lo cual
indica que el complejo I podra ser el blanco probable
de los anestsicos. Por otro lado, la oxidacin del succinato no se afect, indicando que los agentes no afectan
los complejos II y IV. Estos resultados son acordes con
otro estudio, donde la administracin de sevoflurano increment la concentracin de NADH en corazones de
cobayo aislados.141 La atenuacin de la respiracin en

124

Anestesia en el cardipata

el complejo I inducido por sevoflurano en la mitocondria aislada de cobayo fue abolida por frmacos eliminadores de radicales libres.142 Por otro lado, el mixotiazol, un inhibidor del complejo III, elimin la generacin
de ERO inducida por el sevoflurano y no disminuy el
tamao del rea de infarto.143 Esto indica que la generacin de ERO por parte de la cadena de transporte de
electrones mitocondrial es un componente fundamental
de la proteccin celular durante el PCA (figuras 101 y
102).
En contraste con las pequeas cantidades de ERO necesarias para iniciar el PCA, las cantidades grandes tienen un papel importante en la fisiopatologa del dao
por reperfusin. Se propone, entonces, que los anestsicos voltiles tambin protegen al miocardio al atenuar
las consecuencias deletreas del aumento sbito en las
ERO producido por la reperfusin. El efecto protector
del PCA se relaciona con una marcada reduccin en la
formacin de ERO durante la reperfusin,138 los cuales
incrementaran el influjo de Ca2+ a la mitocondria y
abriran los PTPM, para resultar en muerte celular por
apoptosis. Se ha reportado que el desflurano incrementa
la resistencia a la apertura de estos poros inducida por
la sobrecarga de Ca2+ despus de un periodo de isquemiareperfusin.144 El anlisis de estos datos apoya la
hiptesis de que la preservacin de la viabilidad miocrdica durante la reperfusin se debe en parte a la atenuacin de las consecuencias deletreas de grandes cantidades de ERO producidas en la mitocondria (figuras
101 y 102).

EVIDENCIA CLNICA DEL


PREACONDICIONAMIENTO ANESTSICO

La estrategia del PCA se implement recientemente en


la prctica clnica diaria.145 El PCA se ha demostrado en
estudios clnicos efectuados en pacientes de ciruga cardiaca, principalmente en ciruga de revascularizacin
coronaria. La isquemia miocrdica es parte integral de
este tipo de ciruga, permitiendo la secuencia de preacondicionamiento, isquemia y reperfusin en el mismo
protocolo clnico. El primer estudio clnico del uso de
un protocolo de preacondicionamiento con un agente
anestsico se public en 1999146 y demostr que la administracin de isoflurano antes del pinzamiento de la
aorta produce una menor liberacin posoperatoria de
creatincinasa (MBCK) y troponinas. En estudios posteriores se confirm la disminucin posoperatoria de los

(Captulo 10)
marcadores de lesin cardiaca con el empleo de anestsicos inhalados.147149
De Hert y col. demostraron que el efecto cardioprotector del sevoflurano medido con niveles de troponina
I ms baja y mayor preservacin de la funcin cardiaca
es ms aparente cuando el anestsico voltil se administra durante todo el procedimiento quirrgico.150 Murphy y col. observaron que el uso de morfina en lugar de
fentanilo permite un protocolo de PCA que produce una
mejor funcin cardiaca en la ciruga de coronarias.151
Seccaeccia y col.152 hicieron un estudio longitudinal
de 34 310 operaciones de coronarias realizadas entre
2002 y 2004 en 64 centros de ciruga cardiaca en Italia.
Ellos valoraron la mortalidad ajustada al riesgo en cada
centro. Tambin se efectu una investigacin en los 64
centros para valorar la mortalidad con el uso de los anestsicos voltiles.153
Un metaanlisis reciente demuestra que el desflurano y el sevoflurano reducen la mortalidad posoperatoria y la frecuencia de infarto del miocardio despus de
la ciruga cardiaca con ventajas significativas en cuanto
a la troponina T y su liberacin en el posoperatorio, la
necesidad de soporte inotrpico, el tiempo de ventilacin mecnica, el tiempo en la terapia intensiva y el
tiempo de estancia hospitalaria.154
En otro metaanlisis sistemtico reciente sobre ensayos aleatorizados que comparan la anestesia inhalada
con la anestesia no inhalada en ciruga de derivacin coronaria se demostr que los anestsicos voltiles estn
asociados con una mejor proteccin miocrdica, en
comparacin con los anestsicos intravenosos,155 como
lo demuestra el mejoramiento en el ndice cardiaco y un
nivel reducido de troponina I liberada. Es probable que
el efecto antiinflamatorio de los anestsicos inhalados
(p. ej., el sevoflurano) durante este tipo de ciruga constituya una importante caracterstica cardioprotectora
que apoye su uso.156 El empleo de sevoflurano para inducir y mantener la anestesia se asocia con una mejor
estabilidad hemodinmica y un dao cardiaco relativamente menor, en comparacin con el propofol.157159
Adems, en los pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria de mnima invasin, el sevoflurano proporcion mayor proteccin miocrdica que el
propofol.159,160 Aun cuando la investigacin clnica
indica que el sevoflurano es cardioprotector en pacientes con enfermedad isqumica, existen diversos factores como la edad, la diabetes y la duracin de la isquemia miocrdica que podran limitar estos
beneficios;161 por lo tanto, se necesitan ms investigaciones en la clnica antes de recomendarlo como un
anestsico de eleccin. Es importante sealar, sin embargo, que el efecto benfico producido por el sevoflu-

Anestsicos y proteccin miocrdica


rano no es influido por el tipo de cardiopleja utilizada
en cirugas cardiacas162 y que los pacientes de cirugas
valvulares tienen una mejor cardioproteccin cuando se
usa este anestsico.163,164

CARDIOPROTECCIN
EN CIRUGA NO CARDIACA

Las guas de la American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan los agentes
anestsicos voltiles para el mantenimiento de la anestesia general durante la ciruga no cardiaca en los pacientes que tienen riesgo de infarto del miocardio (clase
IIa, nivel de evidencia B). Sin embargo, an es controversial si los anestsicos inhalados tambin tienen propiedades cardioprotectoras en la ciruga no cardiaca.165
En un metaanlisis reportado en 2007 se hicieron 79 estudios con 6 219 pacientes (2 768 recibieron anestesia
total intravenosa y 3 451 desflurano o sevoflurano) sometidos a ciruga no cardiaca y no se reportaron infartos
del miocardio ni muertes en ninguno de los grupos.166

CONCLUSIN

Existe un gran nmero de evidencias obtenidas en los


ltimos aos sobre las acciones cardioprotectoras de los

125

anestsicos cuando se administran antes de la isquemia


miocrdica o en fases tempranas de la reperfusin. Queda claro que la eficacia de cada uno de estos anestsicos
es diferente y que hay unos cuantos ejemplos que proporcionan una cardioproteccin evidente.
Los estudios clnicos an son escasos, puesto que an
no se ha trasladado al contexto clnico la mayor parte de
la extensa investigacin experimental que se ha realizado.
La diversidad de los mecanismos propuestos para la
proteccin por anestsicos quiz contribuy a la lenta
adopcinutilizacin de ciertos anestsicos como agentes cardioprotectores en cirugas cardiacas y no cardiacas. Sin embargo, los eventos de sealizacin durante el
PCA estn presentes no slo en los miocitos, sino tambin en otros tipos celulares. Inclusive se sabe que los
anestsicos pueden reducir el dao en otros rganos, lo
cual se ha denominado precondicionamiento remoto
o precondicionamiento a distancia. Esto hace pensar
que an se est lejos de sacar el mximo beneficio de los
anestsicos, a pesar de que se ha avanzado de manera
significativa en el entendimiento de los mecanismos del
PCA.
Se requieren estudios adicionales que permitan ponderar la importancia de cada uno, el tiempo de activacin y las interconexiones entre ellos. Se espera que en
un futuro no tan lejano la estrategia del preacondicionamiento y del posacondicionamiento pueda llegar a
constituir una herramienta poderosa en el manejo de pacientes con coronariopata isqumica durante la ciruga
cardiaca y no cardiaca.

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Captulo

11

Electrocardiografa diagnstica
perioperatoria

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Bernardo Javier Fernndez Rivera, Pastor Luna Ortiz

DIAGNSTICO DE LA ISQUEMIA

ISQUEMIA

Introduccin

La isquemia podra definirse como la afectacin hipxica precoz de un tejido. En el miocardio puede definirse por criterios clnicos en forma de angor o criterios
electrocardiogrficos por inversin de la onda T. Esta
inversin se debe a que la repolarizacin ventricular es
la fase que primero se afecta y es, por lo tanto, la ms
dbil. Aunque se da mucha importancia al segmento ST
para la vigilancia de los cambios tempranos como resul-

Durante la oclusin de las arterias coronarias los efectos


de la hipoxia en los modelos experimentales se desarrollan en tres etapas sucesivas: isquemia, lesin y necrosis
(infarto), lo cual se correlaciona razonablemente bien
con la enfermedad en los humanos. La aparicin de
cualquiera de estas manifestaciones obedece al grado de
deprivacin de flujo sanguneo coronario; la isquemia
y la lesin miocrdica son reversibles, pero el infarto
(necrosis) es irreversible. Durante las fases iniciales de
un infarto miocrdico se presentan dichas etapas: isquemia (en la zona externa), lesin (zona media) y necrosis
(zona central) (figura 111).
En la prctica clnica, cerca de 75% de los pacientes
con angina presentan un electrocardiograma en reposo
normal. Por lo regular slo durante el episodio de angina
se altera la morfologa del electrocardiograma (ECG).
En estos casos son caractersticas las alteraciones electrocardiogrficas en aproximadamente 80 a 85% de los
pacientes con infarto agudo del miocardio en evolucin,1 pero su diagnstico es difcil en infartos subendocrdicos y diafragmticos, as como en el infarto del
ventrculo derecho. Por otro lado, cuando un infarto se
vuelve antiguo el electrocardiograma puede volverse
normal, especialmente en los infartos diafragmticos.
Aun cuando el ECG es capaz de suministrar informacin muy valiosa, las anormalidades del segmento ST
inespecficas y las ondas Q no diagnsticas pueden conducir a un diagnstico errneo de enfermedad coronaria.

Infarto

Lesin

ST
T
Q

Isquemia
Normal

Figura 111. Comparacin del tejido miocrdico normal con


miocardio con isquemia, lesin e infarto. Mediante la electrocardiografa es posible diferenciar tres etapas en D. A.
Miocardio sano. B. Miocardio con isquemia. C. Miocardio
con lesin. D. Miocardio con lesin, isquemia y necrosis. E.
Infarto subagudo. F. Infarto antiguo.

131

132

Anestesia en el cardipata

tado de la isquemia, hay que recordar que el primer dato


en el ECG de isquemia es la casi inmediata aparicin de
ondas T picudas y simtricas. Esta fase es por lo regular
de poca duracin y casi siempre escapa a su observacin, al igual que el aumento de amplitud de la onda R.
La presencia de ondas T invertidas y simtricas en pacientes con enfermedad conocida de las arterias coronarias asociadas con depresin del segmento ST se relaciona hasta con 70% de los casos de enfermedad de la
arteria coronaria descendente anterior o del tronco de la
arteria coronaria izquierda.
Algunos autores indican que esto representa segmentos de miocardio aturdido o hibernante con alteracin de
la movilidad. No hay que perder de vista que son muy
frecuentes las anormalidades de la onda T en el perioperatorio, sin que ello implique por fuerza enfermedad coronaria;2 es posible que las anormalidades de la onda T
constituyan la alteracin perioperatoria ms frecuente
en la poblacin quirrgica.
Breslow2 detect anormalidades en la onda T dentro
de la primera hora posterior a la ciruga en 18% de los
integrantes de una poblacin quirrgica no seleccionada; cerca de dos tercios de las alteraciones consistan en
un aplanamiento de la onda T y el resto en inversin de
la onda T.
Sin embargo, estas alteraciones no se asociaron con
ninguna morbilidad y, de hecho, esta incidencia fue semejante a la de la poblacin con una enfermedad coronaria conocida. En este estudio se ilustra la relacin de
cambios de la onda T con una gran variedad de estmulos autonmicos, entre los que se incluyen cambios en
la glucosa srica, elevacin de catecolaminas, ventilacin mecnica, hiperventilacin aguda y ciruga intraabdominal.
Cuando se produce un infarto, la isquemia puede localizarse topogrficamente como la zona que se encuentra en contacto con el tejido sano, por un lado, y con
el de lesin, por otro (figura 111), o bien, tal como se
refiere en el cuadro 111, puede ser subendocrdica o
subepicrdica.

Cuadro 111. Localizacin de la isquemia


Derivaciones
DIAVL
DIIIAVF
V1,V2, V3
V1 a V3V4 a V6
V5V6

Localizacin de la isquemia
Porcin lateral alta de la pared libre del ventrculo izquierdo
Cara posteroinferior
Anteroseptal
Anterior extensa
Porcin lateral media de la pared
libre del ventrculo izquierdo

(Captulo 11)

QT normal

QT largo
C

c)
a)

b)
T

QT largo

Figura 112. Cambios en el ECG en la isquemia. A. Lnea


del endocardio elctrico que divide la pared libre ventricular
en un tercio interno y dos tercios externos. Es morfolgicamente normal en V5V6 con onda T positiva, redondeada,
con altura de un tercio de la onda R. B. Isquemia subendocrdica. Ejemplo en V5V6 con la isquemia en la porcin
lateral media de la pared libre del ventrculo izquierdo; onda
T alta, acuminada y simtrica; QT largo. C. Isquemia subepicrdica. Ejemplo en V5V6, con isquemia en la porcin lateral media de la pared libre del ventrculo izquierdo: a) onda
T deprimida; b) onda T aplanada; c) onda T invertida acuminada y simtrica, y QT largo.

Isquemia subendocrdica
Se sita por dentro de la lnea del endocardio elctrico
y se relaciona con la cavidad ventricular. Se caracteriza
por presentar onda T alta y acuminada de ramas simtricas, y QT largo (figura 112).
Los cambios del ECG de la isquemia subendocrdica
deben diferenciarse por:
S Sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo (en
V5V6) con alteracin del segmento ST y QT normal.
S Vagotona, la cual tiene QT normal y bradicardia.
S Hiperpotasemia, que tiene QT corto.

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

Isquemia subepicrdica
Se sita por fuera de la lnea del endocardio elctrico y
se relaciona con el epicardio. Se caracteriza por presentar:
S Onda T deprimida, es decir, menos positiva de lo
normal.
S Onda T aplanada a nivel de la lnea isoelctrica
(ms avanzada que en el caso anterior).
S Onda T invertida primaria, que es picuda y de ramas simtricas (ms avanzada que en el segundo
caso).
S QT largo.
Los cambios del ECG de la isquemia subepicrdica deben diferenciarse con la sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo (V5V6) o del ventrculo derecho (V1
V2). En la sobrecarga hay un ST alterado con QT normal y la alteracin de la onda T es de tipo secundario.
Dependiendo de las derivaciones en que se encuentren uno u otro de los tipos de isquemia mencionados podr situarse el trastorno coronario con el ECG en reposo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

LESIN

La lesin representa una fase ms avanzada de la hipoxia y, por lo tanto, un trastorno ms grave en el funcionamiento electrofisiolgico del miocardio. Esto se manifiesta por una despolarizacin incompleta, por lo que se
mantiene la carga positiva cuando el tejido normal ya
despolarizado presenta carga negativa, dando lugar a un
vector de lesin cuya punta se dirige hacia la zona de
lesin y afecta el segmento ST. El diagnstico de lesin
en el ECG es muy importante, por lo que debe tenerse
sumo cuidado en el anlisis de los cambios del segmento ST. Al decir que un paciente tiene isquemia en el
ECG, sin duda se est realizando el diagnstico de insuficiencia coronaria; sin embargo, cuando se dice que
hay lesin, se coloca al paciente en un grado ms avanzado de los trastornos coronarios (figura 113). La lesin aparece generalmente durante las primeras 48 h de
instalado el cuadro clnico del infarto agudo del miocardio y desaparece entre dos y tres semanas despus. Se
supone que si persiste ms de tres semanas es signo de
mal pronstico e incluso se debe sospechar la presencia
de un aneurisma de la pared ventricular. Su localizacin
se encuentra referida en el cuadro 112. En teora, la
zona de la lesin est situada entre la zona de la isque-

133

Lesin subendocrdica

ST
Lesin subepicrdica

ST

Figura 113. Lesin miocrdica. A. En la lesin subendocrdica existe el consenso de que el bloqueo de la despolarizacin es el responsable de la depresin del segmento ST;
como resultado, la zona lesionada genera menos cargas
positivas, ocasionando el infradesnivel. B. El mecanismo
fundamental para producir el supradesnivel en la lesin subepicrdica es bsicamente el mismo; la corriente de lesin
se mueve hacia la zona lesionada en el subepicardio y el
supradesnivel resulta del movimiento de la corriente sistlica hacia el electrodo.

mia y la de necrosis (figura 114); igual que la isquemia,


la lesin puede ser subendocrdica y subepicrdica.

Lesin subendocrdica
Se sita dentro de la lnea del endocardio elctrico y se
caracteriza por presentar en el registro en reposo los siguientes cambios electrocardiogrficos:
S Desnivel negativo del segmento ST, que a su vez
puede aparecer como:

Cuadro 112. Localizacin de la lesin


Derivaciones
DIAVL

Localizacin de la isquemia

Porcin lateral alta de la pared libre


del ventrculo izquierdo
DIIIAVF
Cara posteroinferior
V1,V2 y V3
Anteroseptal
V1 a V3V4 a V6 Anterior extensa
Porcin lateral media de la pared libre
V5V6
del ventrculo izquierdo

134

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)
S Desnivel positivo del segmento ST con la concavidad hacia abajo.
S Onda T invertida de tipo isquemia subepicrdica
o formando parte del segmento ST con desnivel
positivo.
S QT largo.

A
ST
QT normal
B

a)

b)

NECROSIS

T
ST
QT largo

ST T
QT largo

a)

b)

C
ST

T
T
QT largo

QT largo

Figura 114. Cambios en el ECG en la lesin. A. Morfologa


normal en V5V6 con el segmento ST en lnea isoelctrica
y QT normal. B. Lesin subendocrdica. Lesin en la porcin lateral media y en la pared libre del ventrculo izquierdo
(V5V6): a) ST con desnivel negativo horizontal; b) desnivel
negativo del ST en declive. C. Lesin subepicrdica, lesin
en la misma localizacin que b), visible en V5V6: a) desnivel positivo del segmento ST con la concavidad hacia abajo
y T invertida; b) desnivel del ST donde est incluida la onda
T. Los ejemplos B y C tienen el QT largo.

G Desnivel en declive.
G Desnivel horizontal.
G Desnivel ascendente. La mayora de los autores
lo consideran dudoso de alteracin coronaria.
S Onda T positiva de tipo isqumico subendocrdica o como parte del segmento ST con el desnivel
negativo.
S QT largo.
La lesin subendocrdica en el ECG en reposo puede
aparecer en situaciones agudas, como en el infarto agudo del miocardio (pues en el endocardio no se manifiesta la necrosis en general y aunado a un cuadro clnico sugestivo se puede inferir el diagnstico de lesin o infarto
subendocrdico), y en situaciones crnicas, como en la
insuficiencia coronaria crnica.

La necrosis indica muerte celular desde el punto de vista


elctrico y debe entenderse como sinnimo de zona
elctricamente inactiva (en histopatologa tiene otro
significado), que aparece despus de la lesin en el trazo
del ECG. En el infarto miocrdico reciente se observa
una zona hemorrgica y en el antiguo hay fibrosis que
sustituye las clulas miocrdicas, pero no hay necrosis
desde el punto de vista histopatolgico. En general aparece despus de 48 h de instalado el cuadro clnico y por
lo general no desaparece nunca. La necrosis se hace evidente por alguno de los criterios que se enumeran a continuacin o por la presencia de todos ellos (cuadro 113).

Desaparicin de los vectores normales


En este tipo de necrosis destacan las que aparecen en el
septum interventricular. Su localizacin se refiere en el
cuadro 114 y tiene las siguientes caractersticas:
S Necrosis del tercio medio septal (figura 115).
Normalmente en esa zona del tabique se sita el
vector I, que produce una onda R pequea en V1
y V2, y una onda Q pequea en V5 y V6. El vector
I tambin desaparece cuando se establece la necrosis, por lo que desaparecen dichas ondas y el resultado es un complejo QS en VI y V2, y Rs en V5
y V6.
S Necrosis del tercio inferior septal (figura 116).
En esta zona se encuentra el vector que produce la
onda R en V3 y V4. Al producirse la necrosis se
origina un complejo QS en dichas derivaciones
por desaparicin de la onda R.
S Necrosis de los dos tercios inferiores del septum.
Esto ocasiona la suma de las descripciones anteriores.

Lesin subepicrdica

Aparicin de onda Q patolgica

Es la lesin que ocurre por fuera de la lnea del endocardio elctrico y se caracteriza por:

La definicin tradicional de una onda Q anormal establece que tiene una duracin de 0.04 segundos o ms y

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

135

Cuadro 113. Resumen de las necrosis ventriculares


Localizacin
Tercio medio del septum
Tercio inferior del septum
Dos tercios inferiores del septum

Porcin lateral alta de la pared libre del


ventrculo izquierdo

Derivaciones
V1V2
V5V6
V3V4
V1V2
V3V4
V5V6
DIAVL

Cara posteroinferior del ventrculo izquierdo

DIIAVF

Porcin lateral media de la pared libre


del ventrculo izquierdo

V5V6

alcanza cierta profundidad, y se considera mayor de


25% de la siguiente onda R en las derivaciones I, II, III,
AVF y V2 a V6, y mayor de 50% en la derivacin aVL.
Actualmente una onda Q anormal puede tener una duracin menor de 0.04 seg y no alcanzar 25% de la onda R,
lo cual en la prctica dificulta la distincin de una onda
Q anormal de una normal. Los datos adicionales que indican que la onda Q es anormal son la presencia de
muescas en el trazo descendente de la onda, cambios crnicos del segmento ST o T en las mismas derivaciones,
y trazos previos donde no se aprecie la onda Q. Lo comn
es que la onda Q aparezca varias horas o das despus del
infarto transmural del miocardio, por lo que no constituye un hallazgo inicial de infarto agudo del miocardio.3
Este tipo de onda se presenta en varias circunstancias.

Necrosis de la pared libre


del ventrculo izquierdo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Este tipo de necrosis puede localizarse en el endocardio


o en el epicardio (figura 117).

Sucesos
Desaparece la R
Desaparece la Q
Desaparece la R
Desaparece la R
Desaparece la R
Desaparece la Q
1. Q patolgica
2. Q patolgica + R pequea o bien
desaparece la R
1. Q patolgica
2. Q patolgica + R pequea o bien
desaparece la R
1. Q patolgica
2. Q patolgica + R pequea o bien
desaparece la R

Derivaciones
V1V2 y V5V6
V3V4
V1 a V6

QS
Rs
QS
QS
QS
Rs
QR
QR
QS
QR
Qr
QS
QR
Qr
QS

se ver lesin e isquemia, y en la fase de cicatrizacin slo se traducir como isquemia en un trazo
normal.
S Epicrdica. La necrosis de esta zona est por fuera del endocardio elctrico y los cambios en el
ECG se caracterizan por una onda Q patolgica y
una disminucin del voltaje de la onda R (cuadro
115).

Anlisis del segmento ST


Caractersticas del segmento ST
Hay que recordar que la direccin del vector de repolarizacin del ventrculo va del epicardio al endocardio, en
sentido opuesto al vector de despolarizacin. El segmento ST refleja la porcin media o fase 2 de repolarizacin, durante la cual hay cambios muy pequeos del
potencial elctrico, por lo que en condiciones normales
es isoelctrica. Durante la isquemia se produce prdida
de potasio intracelular y aparece una corriente de lesin

S Endocrdica. Se establece por dentro de la lnea


del endocardio elctrico. Desde el punto de vista
electrocardiogrfico no se produce ningn cambio
en el trazo, de modo que en el infarto agudo slo
Cuadro 114. Localizacin de la necrosis
del septum ventricular

Morfologa final

3
2

1
A

Localizacin de la necrosis
Tercio medio del septum
Tercio inferior del septum
Totalidad del septum

Figura 115. Necrosis del tercio medio del septum. A. Vectores normales con el vector 1 produciendo r en V1V2 y
q en V5V6. B. Los vectores desaparecen al haber necrosis septal media, quedando QS en V1V2 y Rs en V5V6.

136

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)
Cuadro 115. Localizacin de la necrosis
de la pared libre del ventrculo izquierdo
(epicrdica o transmural)
Derivaciones
DIAVL
DIIIAVF
V5V6

d
d

Figura 116. Necrosis del tercio inferior del septum interventricular. A. Vectores normales, con el vector d produciendo R en V3V4. B. Se observa la necrosis septal baja,
con desaparicin del vector, quedando QS en esas derivaciones

que modifica las caractersticas isoelctricas del ST. El


mecanismo electrofisiolgico exacto de los cambios del
segmento ST (elevacin o depresin) permanece controvertido y se han postulado dos teoras principales
para explicar este fenmeno: una asegura que la corriente fluye de la zona sana al rea lesionada (corriente

Figura 117. Necrosis de la pared libre del ventrculo


izquierdo. Ejemplo de necrosis en la porcin lateral media
(V5V6). A. Vectores normales con qRs en V5V6; en A se
aprecia un electrodo intracavitario. B. Necrosis de un cuarto
del epicardio con R ms pequea y Q ms grande. C y D.
Necrosis de dos tercios y tres cuartos del epicardio, respectivamente, con onda R cada vez menor y onda Q cada vez
mayor. E. Necrosis de todo el epicardio; donde ya no hay R
se describe como QS. F. Necrosis transmural registrada
como QS.

Localizacin de la necrosis
Porcin lateral alta
Cara posteroinferior
Porcin lateral media

diastlica) y la otra considera la existencia de un cambio


verdadero del potencial 2 que aparece cuando la corriente fluye del rea lesionada al rea sana. Ambas tienen fuertes bases electrofisiolgicas y an no se logra
un consenso. No obstante, independientemente de la explicacin electrofisiolgica, de lo que no hay duda es de
que el segmento ST es la parte ms importante del complejo QRS para evaluar la isquemia perioperatoria.
El origen de este segmento en el punto J es fcil de
localizar y termina en el inicio de cualquier cambio en
la pendiente que producir la onda T, aunque esto puede
ser difcil de establecer en algunos casos. En individuos
sanos, en los que no hay ningn ngulo en la pendiente
del segmento ST, normalmente se establece el segmento
TP como la lnea elctrica basal a partir de la cual se evalan los cambios del segmento ST. Del mismo modo, en
una taquicardia se elimina este segmento y se utiliza el
segmento PR como lnea basal.
Sensibilidad del segmento ST
en el diagnstico de la isquemia
Se han realizado muchos estudios experimentales de isquemia provocada mediante angioplastia en humanos
para comparar el inicio de los cambios en el segmento
ST con otros marcadores de isquemia, como la produccin de lactato o los cambios en la movilidad cardiaca.
Sobre la base de esos estudios se ha demostrado que los
cambios en el segmento ST aparecen entre 30 y 60 seg
despus de una oclusin aguda y total de la arteria coronaria, alcanzando su punto mximo entre 5 y 7 min despus de ella. Esto tiene mucha importancia, pues en la
prctica clnica es ms significativo detectar el inicio de
la isquemia que vigilar la evolucin de un infarto completo. Por su parte, la produccin de lactato y los trastornos de movilidad de la pared ventricular aparecen cuando el flujo coronario se reduce 48%, mientras que los
cambios electrocardiogrficos se hacen visibles cuando
la reduccin del flujo coronario es de 75%. Tambin se
ha comparado la presin capilar pulmonar con el ECG
como un indicador precoz de isquemia.4 En este sentido, Kaplan realiz un estudio en el que se defini la

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria


isquemia como una depresin del segmento ST mayor
de 1 mm o bien una onda A o C en el trazo de la presin
de la arteria pulmonar mayor de 15 mmHg, o una onda
V mayor de 20 mmHg; de los 40 pacientes estudiados
y sometidos a revascularizacin coronaria, 10 cumplieron los criterios del trazo de la arteria pulmonar: tres
presentaron los criterios electrocardiogrficos y cinco
presentaron ambos criterios, con lo que se concluy que
el trazo de la presin de capilar pulmonar puede ser ms
sensible que el ECG para la deteccin de isquemia.
Como se aprecia, existen diferentes pruebas que son
ms capaces para detectar la isquemia que el anlisis del
segmento ST, pero como estas pruebas no pueden hacerse en todos los pacientes y el control electrocardiogrfico continuo s se puede emplear en todos los casos,
se concluye que, pese a que no es el mtodo ms sensible, el ECG usado apropiadamente contina siendo un
mtodo conveniente para la vigilancia del desarrollo de
la isquemia miocrdica. Es ms, desde el punto de la
aparicin de la vigilancia electrocardiogrfica continua
con vigilancia especfica del segmento ST, ha surgido el
concepto de isquemia silenciosa para referirse a los trastornos en el ECG compatibles con la isquemia pero sin
sintomatologa de angina o su equivalente, y se ha podido comprobar que la mayora de los eventos isqumicos
corresponden a esta categora. Esto ha demostrado que
la sintomatologa coronaria slo es la punta del iceberg
de una enfermedad compleja, por lo que la terapia mdica se encamina ms al manejo de la enfermedad que a
la mera desaparicin de los sntomas.
Aunque es sencillo traducir la elevacin del segmento ST como una isquemia transmural producida por la
oclusin total de un vaso, y la depresin del segmento
ST como una isquemia subendocrdica, producto del
desequilibrio entre el aporte y la demanda (la isquemia
subendocrdica manifestada como depresin del segmento ST es el clsico desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxgeno, y es el tipo de isquemia ms frecuente en el periodo perioperatorio). Su presencia indica que la isquemia afecta todo el subendocardio, o
bien que hay una redistribucin del aporte de oxgeno
desde un segmento vulnerable del endocardio hacia el
epicardio, o que la presin telediastlica elevada disminuye la presin de perfusin endocrdica: hay muchas
excepciones a estas posturas radicales. Se sabe desde
hace varios aos que la circulacin colateral coronaria
tiene un papel clave en la modulacin clnica y electrocardiogrfica del comportamiento del segmento ST en
la isquemia. McDonald us la angioplastia para valorar
la resistencia vascular coronaria distal en los pacientes
con una oclusin total de la coronaria descendente anterior, y encontr que los sujetos que desarrollaban una

137

presin coronaria distal baja y unas resistencias coronarias altas presentaban elevacin del segmento ST (con
circulacin colateral escasa o ausente), mientras que los
pacientes con una buena circulacin colateral presentaban depresin del segmento ST. De todas formas, la elevacin del segmento ST por lo comn es indicativa de
isquemia miocrdica transmural y puede ser causada por
una oclusin de la arteria coronaria, un vasoespasmo o
una oclusin de injertos vasculares en revascularizados.
En ciruga cardiaca se puede observar una elevacin del
segmento ST producida por vasoespasmo, embolia rea
o detritus en el hemoducto, y es ms comn en la arteria
coronaria derecha, aprecindose mejor en las derivaciones inferiores, la arteria coronaria derecha est en posicin anterior, lo cual ocasiona que sea un punto de localizacin del aire intraartico.

CAUSAS NO ISQUMICAS DE
ALTERACIN DEL SEGMENTO ST

Abundando en esta falta de especificidad de los cambios


en el ST, hay que tener presente que existen varios factores no isqumicos que pueden condicionar una depresin del segmento ST sin que exista isquemia. Los ms
importantes son los siguientes:5

Ejercicio
Existe mucho inters por la depresin del segmento ST
inducida por el ejercicio, ya que caracterizada por una
depresin del punto J y una pendiente ascendente del
segmento ST, puede resultar indistinguible de lo observado durante el inicio de la isquemia: slo la evolucin
consigue distinguir definitivamente ambos fenmenos.
De todas formas, en el sujeto que hace ejercicio se mantienen las caractersticas morfolgicas del ECG mencionadas, mientras que en el paciente isqumico la tendencia es al aplanamiento e incluso al desnivel negativo
a partir del punto J del segmento ST.
Hay pruebas de que la morfologa de la pendiente del
segmento ST, sea ascendente o descendente, no es tan
importante como la presencia de la depresin del segmento ST en un punto de 0.06 a 0.08 ms despus del
punto J. En un grupo de pacientes con prueba de esfuerzo con 2 mm de depresin 0.08 ms despus del punto J
se encontr un peor pronstico en los que mantenan un
desnivel con pendiente negativa que en los que mantenan un aplanamiento o un desnivel ascendente del segmento ST.

138

Anestesia en el cardipata

Hipertrofia ventricular
La hipertrofia ventricular produce profundos cambios
en el ECG, ya que el aumento de masa ventricular aumenta el voltaje de los complejos QRS y altera el tiempo
y la direccin de la activacin ventricular. Un ensanchamiento del ngulo QRST puede resultar en un cambio
del segmento ST en direccin opuesta al QRS.
Existe una morfologa tpica de hipertrofia ventricular izquierda en la cual hay un infradesnivel del ST, el
cual tiene una pendiente descendente y una onda T invertida. Esta morfologa se manifiesta principalmente
en V5 y V6, y las derivaciones de los miembros tienen
un patrn QS.

Defectos de conduccin
Existe una relacin entre los bloqueos de rama y la isquemia; por un lado, las alteraciones de la activacin
ventricular alteran la despolarizacin, dificultando la
interpretacin del segmento ST; por el otro, el inicio de
la isquemia puede precipitar bloqueos de rama (principalmente de rama derecha). De hecho, la causa ms frecuente de bloqueos completos de rama es la isquemia.
Finalmente, y a causa de que las ondas Q desaparecen
en el bloqueo de rama izquierda, el diagnstico de infarto puede ocultarse.

Digoxina
La respuesta electrocardiogrfica a la administracin de
digoxina es variable,6 ya que el electrocardiograma despus de la administracin puede presentar un desnivel
negativo del segmento ST o no hacerlo. Aunque no se
ha podido encontrar una correlacin exacta entre el nivel de depresin y los niveles circulantes, en trminos
generales se acepta que, cuanto mayor sea el nivel sanguneo, quiz ser mayor la depresin del segmento ST.
El efecto electrocardiogrfico de la digoxina puede durar hasta dos semanas despus de suspender el medicamento y se hace ms evidente durante el ejercicio.

Hipocalemia
La hipocalemia produce una depresin y un aplanamiento significativo del segmento ST. Sin embargo, la
onda T con frecuencia est disminuida en amplitud, el
intervalo QT se hace ms prolongado y puede aparecer
una onda U.

(Captulo 11)

DIAGNSTICO DE LA ISQUEMIA
MEDIANTE EL ANLISIS
DEL SEGMENTO ST

En cualquier caso, con la aparicin de la isquemia o el


infarto se alteran las porciones distales del segmento
ST, apareciendo una depresin que clsicamente se considera que debe ser de al menos 0.1 mV (1 mm) medida
80 ms despus del punto J. La pendiente del segmento
tiene mucha importancia, ya que si es negativa o descendente y se mantiene al menos 80 ms se asocia con
una enfermedad isqumica ms grave que si la depresin es horizontal.7 Aunque los 80 ms despus del punto
J es la referencia ms usada, algunos centros usan 60 ms
y otros 40 ms. De esta variedad de criterios surgen algunas mediciones como el ndice ST, en el cual se mide la
depresin del segmento ST 60 ms despus de la onda R,
y la pendiente del ST entre 70 y 110 ms.
Adems de estos criterios, existen otros para el diagnstico de los cambios del segmento ST, todos ellos derivados de la deteccin de isquemia en la prueba de esfuerzo (figura 118) y no utilizables en el periodo
perioperatorio, que incluiran la medicin del rea de infradesnivel del segmento ST, amplitudes a tiempos normalizados del punto medio del ST, magnitudes espaciales de ST y la puntuacin de prueba de esfuerzo de
Hollenberg,8 que en sus informes alcanza una sensibilidad de 85% y una especificidad de 98%.
Los informes iniciales de Dalton y Kaplan9,10 recomendaban la vigilancia electrocardiogrfica del segmento ST en V5 en pacientes de alto riesgo de desarrollar isquemia y citaban la experiencia de las pruebas de
tolerancia al esfuerzo desarrolladas por los cardilogos
para la deteccin de isquemia. Aunque los factores y las
condiciones que desarrollan la isquemia en el perioperatorio y en una prueba de esfuerzo son distintos, se ha
encontrado que las derivaciones con mayor sensibilidad
para la deteccin de la isquemia mediante anlisis del
ST en las pruebas de esfuerzo tambin lo son en el perioperatorio. En estudios de deteccin de isquemia de 12
derivaciones se descubri que V5 detectaba hasta 89%
de las pruebas positivas y que DI era muy insensible,
pues slo detectaba 9% de los casos.11 Por su parte, en
los estudios de vigilancia ambulatoria del segmento ST
se utiliza el sistema de tres puntas con varias colocaciones (figura 119), aunque las ms populares son CM5,
CS5 (en ocasiones se denomina como V5 modificada)
y CC5. La sensibilidad y la especificidad de estas derivaciones entre s y aun comparadas con un ECG de 12
derivaciones no estn del todo definidas, pues existen

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

139

2.0

mV

1.5
1.0
100 ms

0.5

80 ms

Anormal

0.0
0.2
0.4

60 ms

Peor

Anormal 2mV
Infradesnivel
ascendente

Infradesnivel
clsico

140 ms
60 ms

Pendiente del ST
ndice ST

Integral del ST

Figura 118. Diferentes criterios usados para determinar los cambios en el segmento ST producidos por la isquemia. Aqu se incluyen el criterio clsico donde la determinacin es visual y los criterios donde se emplean computadoras para el manejo de datos.

datos contradictorios al respecto. De todas formas, la


derivacin ms utilizada es CM5, segn estudios realizados durante las angioplastias coronarias, donde se encontr una sensibilidad de hasta 100% durante la oclusin coronaria aguda.
Finalmente, la vigilancia del ECG en el grupo peditrico ha aumentado el grado de atencin desde que se
descubri que este sector de pacientes es sensible al desarrollo de isquemia focal y global por una gran varie-

LA
III
LL

RA

RA

dad de etiologas (no relacionadas con enfermedad coronaria). Existen reportes de elevacin y depresin del
segmento ST en neonatos que se relacionaron con isquemia miocrdica.
Todos los episodios fueron localizados en las derivaciones inferiores. El valor de las derivaciones precordiales en la deteccin de isquemia en nios se desconoce.
Tambin el grupo de pacientes en los que se realizan
cirugas cardiacas de switch de los grandes vasos pueden presentar cambios en el ECG que tiene valor predictivo para el desarrollo posterior de isquemia; del mismo
modo, la colocacin de fstulas sistemicopulmonares, en
conjunto con algunas condiciones patolgicas agregadas, puede condicionar robo coronario y tambin ocasionar isquemia miocrdica, llegando incluso al infarto
miocrdico.

LA

II

DIAGNSTICO DE LAS ARRITMIAS


LL
MCL1

CS5

CM5

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Arritmias auriculares

RA

LA

RA
LA

CB5

CC5

Figura 119. Derivaciones modificadas de los miembros


bipolares. El electrodo explorador est colocado en la posicin V5.

Las arritmias auriculares se originan en cualquier lugar


del atrio, distinto al nodo sinusal (figura 1110), y casi
siempre son generadas por una formacin activa de impulsos, por lo que normalmente son arritmias rpidas.
Las ms comunes son las extrasstoles auriculares, la taquicardia auricular, el flutter o aleteo auricular, y la fibrilacin auricular. Se piensa que el aleteo y la fibrilacin son distintas manifestaciones elctricas del mismo
fenmeno, por lo que es posible que un aleteo auricular
se convierta en una fibrilacin o viceversa. Incluso en
un mismo trazo electrocardiogrfico en ocasiones es
posible que aparezcan ritmos transicionales denominados fibriloflutter.

140

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)
Criterios diagnsticos

Ritmo sinusal
90/min

Taquicardia sinusal
140/min

Las extrasstoles auriculares se diagnostican cuando


aparecen ondas P de una forma ms temprana en un ciclo cardiaco de un ritmo sinusal de base.
Configuracin

Bradicardia sinusal
54/min

Figura 1110. Representacin esquemtica del ritmo sinusal, la taquicardia sinusal y la bradicardia sinusal.

Las arritmias auriculares pueden ocurrir en forma


crnica o de paroxismos y pueden aparecer tanto en corazones sanos como en corazones enfermos, aunque la
fibrilacin y el aleteo auricular son ms frecuentes en
estos ltimos.

Extrasstoles auriculares
Se originan en cualquier lugar fuera del nodo sinusal y
casi siempre el impulso estimula toda la aurcula, incluido el nodo sinusal.
Al estimularse prematuramente el nodo sinusal, la
generacin del impulso por el nodo se suprime de manera momentnea, permaneciendo la conduccin por debajo del nodo AV idntica a la originada en un ritmo
sinusal.

La morfologa de la configuracin de la onda P es por


lo regular diferente de la onda P de origen sinusal y presentar variacin dependiendo de donde se localice el
foco ectpico, de forma que cuanto ms se acerca al
nodo sinusal, ms semejante ser al latido sinusal. Por
el contrario, si se acerca al nodo AV, la onda P se conducir de manera retrgrada y el diagnstico diferencial
entre una extrasstole auricular y una del tejido de la
unin ser muy difcil. La frecuencia de las extrasstoles
auriculares es muy variable y puede aparecer como latidos aislados o alternarse con latidos sinusales, dando lugar a bigeminismo atrial, trigeminismo, etc., segn la
frecuencia. Adems, pueden originarse en distintos focos, en cuyo caso se denominan extrasstoles auriculares multifocales.
Significado clnico
Las extrasstoles auriculares pueden ocurrir en sujetos
aparentemente sanos, as como en corazones enfermos,
y habitualmente carecen de significado clnico. Por lo
tanto, se consideran una arritmia benigna y slo los individuos sintomticos requieren tratamiento. Como manifestacin patolgica pueden encontrarse sobre todo
las extrasstoles auriculares multifocales en enfermos
pulmonares crnicos, as como en pacientes con cardiopata reumtica.

A
240/min Taquicardia paroxstica aurcular

B
50/min

Taquicardia del tejido de la unin (nodal)

Figura 1111. A. Representacin grfica de un trazo de una taquicardia paroxstica auricular. La onda P se monta sobre el brazo
descendente de la onda T. Hay una frecuencia de captura alta de 240 latidos por minuto con grave deterioro hemodinmico. B.
Taquicardia del tejido de la unin; su frecuencia de captura es ms lenta que el ejemplo anterior y no se observa onda P.

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria


Taquicardia auricular con bloqueo AV2:1

141

Frecuencia auricular: 240/min

Taquicardia paroxstica auricular. Bloqueo AV 2:1 Frecuencia auricular 150/min

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 1112. Representacin grfica de la comparacin de una taquicardia auricular con bloqueo 2:1 y una taquicardia paroxstica auricular tambin con conduccin 2:1. En ambos casos se representa el intervalo PP, que permanece constante y se diferencia
por la frecuencia cardiaca.

Arritmia sinusal

Significado clnico

En la arritmia sinusal el nodo sinusal forma impulsos


irregulares y, en funcin de su relacin con la respiracin, se puede hablar de dos distintos tipos:

Es muy variable, ya que puede ser una consecuencia de


tratamientos farmacolgicos en los que se busca la bradicardia, como en los pacientes en tratamiento con betabloqueadores por enfermedad isqumica o hipertensin
arterial, o bien ser un efecto secundario de los mismos,
como en el caso de la morfina, el sufentanilo o la dexmedetomidina. Tambin puede ser la manifestacin de una
patologa, como cuando aparece en el infarto agudo del
miocardio de localizacin inferior o cuando forma parte
del sndrome de seno enfermo, donde puede haber bloqueo auriculoventricular y taquiarritmias serias que alternan con bradicardias. Finalmente, y sin importar su
origen, puede agravar otra patologa ya presente, como
al aparecer en el marco de una insuficiencia artica,
donde puede precipitar un cuadro de falla cardiaca o
causar hipotensin o extrasstoles ventriculares cuando
las frecuencias son muy bajas. El tratamiento farmacolgico agudo se hace con atropina en ocasiones isoproterenol y en situaciones refractarias al tratamiento
farmacolgico se utiliza un marcapaso. Para establecer
un tratamiento detallado se puede recurrir al algoritmo
de la American Heart Association.

1. Arritmia respiratoria: la frecuencia se acelera


durante la inspiracin y se reduce con la espiracin. Es algo absolutamente normal y se aprecia
mejor en individuos jvenes.
2. Arritmia sinusal sin relacin con la respiracin: se caracteriza por una frecuencia de 60 a 100
latidos por minuto con un ritmo irregular y con la
presencia de una onda P precediendo al QRS. Todas las ondas P tienen la misma morfologa y el
QRS es normal. Se trata de la arritmia ms benigna, dado que constituye la manifestacin del tono
vagal y se considera como algo fisiolgico, por lo
que no requiere tratamiento.

Bradicardia sinusal
Es una descarga del nodo sinusal a una frecuencia
menor de 50 latidos por minuto, por lo que otro marcapaso puede en ocasiones descargar a una frecuencia mayor apareciendo latidos de escape.
Tiene un ritmo regular, excepto por los escapes que
puedan presentarse. Todos los complejos QRS son precedidos por una onda P y el complejo QRS es de morfologa normal.

Taquicardia sinusal
Es una descarga del nodo sinusal a una frecuencia de 90
a 170 latidos por minuto (algunos autores consideran a
partir de 100 latidos).12 Se trata de una arritmia muy frecuente durante y despus de la ciruga, y determinar su

142

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)

origen es todo un reto, ya que sus posibles causas son


mltiples: dolor, hipovolemia, fiebre, respuesta emotiva, falla cardiaca, hipertiroidismo, etc. El ritmo es regular, con una relacin PQRS de 1:1 y QRS morfolgicamente normal.

cuencia es mayor de 180 latidos por minuto puede haber


una cada del gasto cardiaco. En corazones enfermos,
aun las frecuencias no tan altas pueden agravar la enfermedad o producir una falla cardiaca congestiva o cuadros anginosos.

Significado clnico

Tratamiento

El significado clnico vara segn las condiciones del


paciente: las frecuencias rpidas en un paciente cardipata pueden precipitar cuadros de insuficiencia cardiaca
congestiva y, como disminuye el tiempo de llenado
diastlico coronario, pueden originar cambios en el segmento ST como reflejo de isquemia miocrdica. Si la
frecuencia cardiaca es mayor de 150 latidos por minuto,
se est ante un problema diagnstico mayor, donde las
posibilidades diagnsticas bsicamente son tres: taquicardia sinusal, taquicardia auricular paroxstica y aleteo
auricular con bloqueo 2:1. De todas formas, y aunque
las causas ms frecuentes son una anestesia superficial
o la hipovolemia, en la prctica puede ser muy difcil
encontrar la etiologa.

En el tratamiento de esta arritmia es muy importante


considerar el deterioro hemodinmico que, como se
sabe, est relacionado con la rapidez de la frecuencia.
Existe un algoritmo de la American Heart Association
para su manejo.

Tratamiento
Debe ser etiolgico y depender de la arritmia causante.
Existe un amplio espectro de posibilidades teraputicas
que van desde simples maniobras vagales, pasando por diversos medicamentos (esmolol, adenosina, verapamilo y
amiodarona), hasta la cardioversin cuando est indicada.

TAQUICARDIA PAROXSTICA
SUPRAVENTRICULAR

Significado clnico
Es el tipo de arritmia que se observa en sndromes de
preexcitacin como el de WolffParkinsonWhite,
aunque existen otras muchas etiologas, como la enfermedad de Ebstein, la enfermedad reumtica, la enfermedad isqumica coronaria, la pericarditis y el prolapso
de la vlvula mitral, o bien puede ser de origen farmacolgico, en cuyo caso se habla de proarritmia, que es la
arritmia inducida por antiarrtmicos, como sucede en la
intoxicacin digitlica. Finalmente, hay que resear
que tambin puede aparecer en corazones sanos, slo
que en estos ltimos los paroxismos son de corta duracin, si bien se ha podido demostrar que cuando la fre-

FLUTTER O ALETEO AURICULAR

De un modo similar a como ocurre en la taquicardia supraventricular, el aleteo se origina en cualquier parte de
la aurcula fuera del nodo sinusal (figura 1113). Puede
ocurrir en forma paroxstica, pero es ms comn que
aparezca en forma crnica durante meses o aos. Mantiene una estrecha relacin con la fibrilacin auricular
y, aunque su incidencia es mucho menor que la de la fibrilacin auricular, existen formas impuras de aleteo
que representan un estado intermedio con la fibrilacin
auricular, pudiendo tambin ocurrir con frecuencia que
un aleteo revierta a fibrilacin auricular, o viceversa,
sobre todo durante la administracin de medicamentos.
La mayora de los aleteos se parecan en su forma clsica a las ondas F en dientes de sierra, tpicos de esta
arritmia. La frecuencia en el aleteo puro vara entre 250
y 300 latidos por minuto, y casi siempre tiene una respuesta ventricular de 2:1, porque el tejido de la unin es
incapaz de conducir el impulso a esa velocidad, en virtud de que su periodo refractario es ms lento. Por lo
tanto, la respuesta ventricular en el flutter no tratado es
entre 125 y 175 latidos por minuto y el QRS por lo regular es normal. Existen cuatro teoras principales en
cuanto a la produccin del aleteo:
1.
2.
3.
4.

La teora del movimiento circular.


La teora del fenmeno de reentrada mltiple.
La teora de la formacin de un impulso unifocal.
La teora de la formacin de un impulso multifocal.

Significado clnico
El aleteo se observa casi siempre en corazones enfermos
tanto en la forma crnica como en la paroxstica. Su apa-

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

143

A
400600
ondas
F/min

B1

B2

300 ondas F/min


F
F

RR: 60/min
F Ondas F

RR: 80/min
F
F

RR: 40/min
F

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 1113. Representacin esquemtica de una fibrilacin auricular. Se observan las ondas f y la distinta captura de los ventrculos con un intervalo RR muy variable. B. Representacin de un aleteo auricular. Se aprecian las ondas F en diente de sierra,
caractersticas del flutter. En el primer trazo (B1) hay un bloqueo 2:1 y en el trazo inferior (B2) el bloqueo es 4:1. Este ltimo se
considera aleteo impuro, ya que recibi medicamentos.

ricin en un corazn sano es muy ocasional y se limita


a la forma paroxstica. La duracin es variable y oscila
entre unos segundos y muchos meses o incluso aos.
Por lo comn esta arritmia aparece en la enfermedad
reumtica (especialmente la estenosis mitral) y en la
cardiopata hipertensiva o isqumica. Tambin es frecuente observarla como componente del sndrome de
seno enfermo, sobre todo en las formas crnicas, y con
mucha menos frecuencia en las cardiomiopatas, los
sndromes de preexcitacin, la embolia pulmonar o la
pericarditis. Las manifestaciones clnicas dependern
de la enfermedad cardiaca de base y de las condiciones
del individuo, que es de donde se desprende que el tratamiento tambin dependa de la reperfusin hemodinmica, as como de las condiciones y la patologa agregada del paciente.

FIBRILACIN AURICULAR

La fibrilacin auricular esta ntimamente ligada con el


aleteo auricular en cuanto a su etiologa, mecanismos de
produccin, enfermedades concomitantes y respuesta
teraputica. Por tanto, tambin se origina en la aurcula,
en cualquier lugar diferente del nodo sinusal. Su prevalencia es de 10 a 20 veces mayor que la del flutter o aleteo auricular y, de hecho, es una de las arritmias ms fre-

cuentes en la poblacin adulta, que puede presentarse en


forma paroxstica, si bien lo habitual es que persista durante meses o aos. La fibrilacin auricular tiene la
caracterstica de presentar una frecuencia de captura
ventricular muy irregular, as como ondas auriculares
muy rpidas que reemplazan a la onda P; de aqu que sea
la causa ms frecuente de prdida de onda P, lo cual lo
convierte en la arritmia ms arrtmica de las que existen. La frecuencia de las ondas de fibrilacin auricular
(f) oscila entre 450 y 650 estmulos elctricos por minuto y la frecuencia de captura ventricular puede alcanzar
los 120 a 180 latidos por minuto. Cuando se presenta
una captura lenta de 40 a 80 latidos por minuto sin ningn tratamiento mdico se debe considerar la existencia
de un sndrome avanzado del seno enfermo. El complejo QRS presenta variaciones tanto en su configuracin
como en su amplitud, en parte por la sobreimposicin
de las ondas de fibrilacin en cualquier parte del complejo QRS, el segmento ST y la onda T. No ocurre lo
mismo en la fibrilacin de captura lenta ni en la fibrilacin con medicacin antiarrtmica, donde el QRS es
normal. En trminos generales las ondas de fibrilacin
se aprecian mejor en las derivaciones DII y V1. La respuesta ventricular, sobre todo en las frecuencias altas,
puede mostrar una conduccin aberrante que, cuando es
muy marcada, puede asemejarse a extrasstoles ventriculares o a una taquicardia ventricular. El fenmeno se
debe a que algunos estmulos encuentran el tejido ventricular en periodo refractario relativo. Este patrn de

144

Anestesia en el cardipata

conduccin aberrante muestra casi siempre la configuracin de un bloqueo de rama derecha, debido a que esta
rama es ms susceptible a las variaciones sbitas de
conductividad que la rama izquierda.

(Captulo 11)
Escapes

Escape
nodal

Escape
ventricular

Significado clnico
Se calcula que cerca de 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva presentan una fibrilacin
auricular, por lo que su incidencia es mayor en pacientes
de ms de 40 aos de edad. Otras causas frecuentes de
fibrilacin auricular son la enfermedad reumtica, la
enfermedad coronaria, la cardiopata hipertensiva y la
enfermedad del seno avanzada. En los nios es poco frecuente y se asocia con comunicacin auricular, enfermedad de Ebstein o transposicin de grandes arterias.
En cuanto a su significado clnico, hay que diferenciar
entre la fibrilacin gruesa y la fibrilacin fina. La causa
ms comn de la primera es la enfermedad reumtica,
en especial cuando se asocia con estenosis mitral de moderada a severa (por el aumento de tamao de la aurcula
izquierda). En ocasiones, la tirotoxicosis tambin ocasiona este tipo de fibrilacin. En contraste, la fibrilacin
fina es casi exclusiva de la cardiopata hipertensiva o isqumica, aunque tambin puede deberse a tabaquismo
excesivo, al consumo exagerado de alcohol, de caf o de
t, a estados emocionales intensos o bien ser de aparicin
familiar; cuando no se encuentra una causa orgnica se
denomina idioptica o benigna. Las consideraciones del
tratamiento son las mismas que las del flutter auricular.

ARRITMIAS DEL TEJIDO DE LA UNIN

Las arritmias del tejido de la unin presentan dos mecanismos fundamentales de produccin:
1. Formacin activa del impulso, que incluye las extrasstoles y la taquicardia del tejido de la unin.
2. Formacin pasiva del mismo, que son los escapes
nodales.
La morfologa electrocardiogrfica de los latidos originados en el tejido de la unin vara segn su punto de
origen, pero es independiente de si es producto de un latido activo o pasivo (figura 1114). Se describen tres tipos de variedad del tejido de la unin:
1. Ritmo nodal alto: el impulso alcanza (de manera
retrgrada) el atrio antes que el ventrculo (de ma-

Figura 1114. Representacin esquemtica de un escape


nodal y de un escape ventricular. En el primero, el QRS no
se encuentra ensanchado y existe onda T positiva. En el escape ventricular el QRS est muy ensanchado y la repolarizacin (onda T) es contraria a la repolarizacin (QRS).

nera antergrada), por lo que puede haber una


onda P que precede al QRS, pero el intervalo PR
ser corto (menor de 0.08 seg).
2. Ritmo nodal medio: el impulso llega al atrio y al
ventrculo al mismo tiempo, por lo que la onda P
se pierde en el QRS.
3. Ritmo nodal bajo: el impulso alcanza primero el
ventrculo y luego el atrio, de manera que la onda
P es posterior al complejo QRS.

EXTRASSTOLES DEL
TEJIDO DE LA UNIN

Las extrasstoles del tejido de la unin se diagnostican


al encontrar un latido precoz con una onda P ectpica
conducida en forma retrgrada, la cual puede estar precedida o seguida de un complejo QRS, que a su vez puede ser normal o casi normal. La configuracin de la onda
P es diferente de la de origen sinusal; por lo regular est
invertida en las derivaciones II, III y AVF, y casi siempre es positiva, isodifsica o isoelctrica en AVR y DI,
pero nunca es invertida. La pausa posectpica que se
presenta vara dependiendo de algunos factores, como
la interferencia senoatrial, atrial o ventricular. El complejo QRS casi siempre ser idntico al originado por un
impulso del nodo sinusal, aunque en ocasiones puede
presentar una conduccin muy ancha y aberrada, en funcin del momento en el que aparezca la extrasstole. Las
extrasstoles del tejido de la unin son mucho menos frecuentes que las auriculares o las ventriculares, pueden
presentarse en personas sanas, as como en corazones enfermos, y por s mismas no tienen mucha repercusin.

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

RITMO DEL TEJIDO DE LA UNIN


AURICULOVENTRICULAR

Supone la existencia de seis o ms latidos de escape o


extrasstoles del tejido de la unin (antes conocido
como nodal) En condiciones normales el marcapasos
del tejido de la unin no se activa porque el marcapasos
sinusal tiene una frecuencia de descarga ms rpida,
pero en las bradicardias sinusales o en la arritmia sinusal
la frecuencia disminuye tanto que la frecuencia de disparo del tejido de la unin supera a la sinusal. Tambin
puede ocurrir por un bloqueo del impulso originado en
el nodo sinusal y es muy habitual observar la entrada en
un ritmo nodal transitorio en pacientes que reciben atropina intravenosa. Los criterios y la morfologa de este
ritmo son muy similares a las extrasstoles del tejido de
la unin: las frecuencias oscilan entre los 45 y los 60 latidos por minuto y rara vez se fijan entre los 20 y los 35
latidos por minuto. Del mismo modo que en la arritmia
anterior, el ritmo nodal puede aparecer en individuos sanos, as como en pacientes gravemente enfermos con infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, intoxicacin digitlica o sndrome del seno
enfermo.13

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ARRITMIAS VENTRICULARES

Pueden producirse de forma activa por la formacin de


un foco que produzca extrasstoles, taquicardia o fibrilacin ventricular, o de forma pasiva, cuando existe un
bloqueo del impulso generado en la aurculas o en el
tejido de la unin, como ocurre en el bloqueo auriculoventricular completo, donde se generan escapes ventriculares o un ritmo idioventricular. Pero, independientemente de su mecanismo de formacin, las arritmias
ventriculares se pueden formar en cualquier lugar de los
ventrculos. La configuracin del complejo QRS est
muy influida por el lugar de generacin del foco: los impulsos ectpicos formados en el ventrculo derecho presentan complejos con predominio de deflexiones negativas en las derivaciones precordiales derechas y
presentan complejos con deflexiones positivas en las
derivaciones izquierdas. Por el contrario, los impulsos
formados en el ventrculo izquierdo dan lugar a complejos positivos en las derivaciones derechas y a complejos
negativos en las derivaciones izquierdas. Finalmente,
los focos originados en el septum presentarn comple-

145

jos positivos tanto en derivaciones izquierdas como en


derechas. En cuanto a su morfologa, es muy frecuente
encontrar complejos aberrados de ms de 0.16 seg de
duracin, pero tambin es posible encontrar complejos
angostos cuando se originan en uno de los fascculos de
la rama izquierda del haz de His, por lo que no se debe
descartar un complejo de QRS angosto, como el de origen ventricular.
Como se revisar a continuacin, el espectro de las
arritmias ventriculares es muy grande, ya que abarca
desde las extrasstoles ventriculares, que constituyen el
latido ectpico encontrado con ms frecuencia en el ser
humano (todas las personas las presentan en alguna poca de su vida y, aunque son raras en los nios, son ms
comunes cuando aumenta la edad), hasta las extrasstoles ventriculares multifocales, que son exclusivas de corazones enfermos o trastornos metablicos graves; por
otro lado, existen arritmias muy graves, como la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular, que en la
mayora de las ocasiones resultan mortales si no se tratan inmediatamente.

EXTRASSTOLES VENTRICULARES

Las extrasstoles ventriculares son una de las arritmias


ms frecuentes. Se pueden originar en uno o varios focos en cualquier lugar de los ventrculos y pueden estar
presentes con cualquier ritmo de base, presentando
siempre una pausa compensadora completa. Las extrasstoles ventriculares se diagnostican cuando se observa
un complejo QRS ancho, bizarro, que no est precedido
por la onda P, y que aparece prematuramente presentando una pausa compensatoria completa. La duracin del
complejo QRS es mayor de 0.12 seg y la configuracin
ser como un patrn de bloqueo de rama izquierda o derecha, segn la localizacin del foco ectpico. La mayora de las veces la morfologa en individuos sanos ser
originada del ventrculo derecho, mientras que en individuos con el corazn enfermo el origen puede estar en
ventrculo izquierdo, el derecho o el septum, con una incidencia casi idntica a la del origen de los focos ectpicos. Aunque se ha intentado establecer la importancia
del origen de los focos ectpicos, esta bsqueda ha reportado pocos resultados. Cabe mencionar que la correlacin de la morfologa con el origen del foco ectpico
slo es una estimacin aproximada y de ninguna manera
es una regla exacta.
Se ha sugerido que cuando la amplitud de los complejos es mayor de 0.16 ms existe una gran probabilidad de

146

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)
Extrasstole
ventricular
tarda

Periodo
vulnerable

Extrasstole
ventricular
en periodo
vulnerable

Fibrilacin
ventricular

Figura 1115. Representacin grfica de una extrasstole ventricular. En el trazo superior se presenta tarda, lejos del periodo
vulnerable, que es la rama ascendente de la onda T. En el trazo inferior se presenta el fenmeno de R sobre T, donde la extrasstole
se inicia en el periodo vulnerable desencadenando una fibrilacin ventricular.

que haya enfermedad cardiaca orgnica de fondo. Otro


dato a considerar es el intervalo de acoplamiento (el intervalo RR del latido ectpico con respecto al latido precedente del ritmo de base) como diagnstico para determinar el origen del foco ectpico, sobre todo cuando
existe la duda de la presencia de dos focos ectpicos o
ms, porque los intervalos de acoplamiento son distintos.
Se establece que las extrasstoles ventriculares son
frecuentes cuando se presentan ms de seis por minuto.
Cuando la extrasstole alterna con un latido de base se
habla de bigeminismo, cuando son dos latidos de base
y una extrasstole se habla de trigeminismo, y cuando se
presentan ms de seis extrasstoles ventriculares juntas
se habla de taquicardia ventricular.

puede representar el inicio de una fibrilacin o una taquicardia ventricular. Las extrasstoles ventriculares
son muy comunes en el sndrome de prolapso de la vlvula mitral.
En el tratamiento de las extrasstoles ventriculares el
primer paso consiste en corregir cualquier anormalidad
preexistente, como desequilibrio electroltico, hipoxemia, acidosis, aparicin de estados de liberacin de catecolaminas como sera un plano anestsico superficial, dao cardiaco por isquemia, trauma torcico,
etc. Existe un algoritmo de manejo de las extrasstoles
ventriculares de la American Heart Association que se
revisa continuamente y al que se incorporan nuevos
avances farmacolgicos y de terapia elctrica de las
arritmias.

Significado clnico

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Es muy difcil establecer un significado nico en las


extrasstoles ventriculares, ya que en funcin de su forma de presentacin y el factor desencadenante podemos
estar ante situaciones de pronstico muy diferente. As,
cuando se producen por el ejercicio moderado, casi
siempre reflejan una enfermedad cardiaca, puesto que
en los corazones sanos desaparecen con el ejercicio.
Cuando son multiformes o multifocales traducen una
enfermedad cardiaca o una intoxicacin por medicamentos. Un bigeminismo ventricular en un paciente en
tratamiento con digitlicos es sinnimo de intoxicacin
digitlica. Cuando las extrasstoles aparecen tempranamente en el ciclo cardiaco, sobre todo en la punta de la
onda T del latido precedente, pueden desencadenar el
fenmeno de R sobre T (figura 1115), el cual a su vez

El trmino taquicardia ventricular se usa cuando aparecen seis extrasstoles ventriculares consecutivas o ms.
Igual que ocurre con las extrasstoles ventriculares,
puede originarse en cualquier lugar de los ventrculos y
el complejo QRS es bizarro y con una duracin de 0.12
ms o ms. La taquicardia ventricular puede ocurrir en
cortos paroxismos o permanecer mientras la causa de
origen no se corrija. En este sentido, pueden distinguirse dos formas bsicas de taquicardia ventricular: la forma paroxstica donde es comn una frecuencia de
180 a 250 latidos por minuto, y la forma no paroxstica que es la que se presenta en el infarto agudo del
miocardio (en las primeras 24 a 72 h) y tiene una frecuencia ms baja de 70 a 130 latidos por minuto.

Electrocardiografa diagnstica perioperatoria

Significado clnico
Aunque esta arritmia puede aparecer en pacientes sanos, es comn que se asocie con enfermedades cardiacas orgnicas avanzadas. El tratamiento depende de la
reperfusin hemodinmica, ya que puede presentarse
como una taquicardia ventricular con pulso o sin l. Es
frecuente que la primera se convierta en muy poco tiempo en la segunda. Para el tratamiento de ambas situaciones existen algoritmos de manejo por parte de la American Heart Association.

FIBRILACIN VENTRICULAR

El aleteo y la fibrilacin ventriculares son las arritmias


ms graves, ya que casi siempre representan la causa
ms frecuente de muerte sbita. Estn particularmente
asociadas con el infarto agudo del miocardio e incluso
pueden ser su primera manifestacin. La presencia de

147

un aleteo es muy rara y cuando se presenta se transforma


casi inmediatamente en una fibrilacin ventricular. Una
caracterstica morfolgica es la ausencia completa de
onda P, QRS y onda T, apareciendo en su lugar una onda
catica con una frecuencia que puede variar entre 150
y 500 ciclos por segundo y una amplitud y voltaje en
funcin de la etiologa y las condiciones preexistentes
del miocardio.

Significado clnico
Aunque se han reportado casos aislados de fibrilacin
ventricular sin causa aparente, este ritmo siempre ocurre en una enfermedad orgnica cardiaca grave, siendo
la ms frecuente la enfermedad isqumica coronaria, en
especial el infarto agudo del miocardio. Otras causas
son los desequilibrios hidroelectrolticos, los traumatismos, la cardiopata reumtica o la toxicidad por medicamentos. El manejo de la fibrilacin ventricular se encuentra tambin como algoritmo de AHA.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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148

Anestesia en el cardipata

(Captulo 11)

Captulo

12

Arritmias cardiacas y anestesia


Bernardo Javier Fernndez Rivera

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

la reentrada;2 los sustratos miocrdicos constituyen el


desequilibrio y los factores vulnerables de la arritmia,
pero al mismo tiempo representan los blancos de las intervenciones teraputicas.
La electrofisiologa cardiaca se refiere a todos los
procesos que intervienen en el inicio y la propagacin
de la actividad elctrica cardiaca a travs del tejido, lo
cual es esencial para iniciar la contraccin del msculo
cardiaco y, por consiguiente, la circulacin; el conocimiento de la electrofisiologa cardiaca es la base para
comprender los mecanismos de arritmias y los principios para su tratamiento. A nivel celular, la generacin
y la conduccin del impulso cardiaco se deben a corrientes inicas que fluyen a travs de la membrana celular, y a nivel macroscpico el impulso es transmitido
de clula a clula mediante las vas de conduccin; esta
actividad est altamente regulada, sobre todo por el sistema nervioso autnomo. Los canales inicos, los mecanismos de conduccin, las vas de conduccin y los
procesos de regulacin constituyen los distintos objetivos de los agentes antiarrtmicos.

Las arritmias son una importante fuente de morbilidad


en el periodo perioperatorio de los procedimientos quirrgicos mayores; aunque el manejo de las arritmias
est influido bsicamente por la experiencia en el paciente no quirrgico, el enfoque actual del anlisis de los
das de estancia hospitalaria y el costo de los procedimientos quirrgicos ha desarrollado una nueva tendencia a la investigacin en el paciente quirrgico, y los
nuevos conocimientos de los blancos moleculares para
la manipulacin de la excitabilidad cardiaca han aumentado el rango de opciones de terapia antiarrtmica.
Las arritmias cardiacas tienen un impacto adverso en
la evolucin clnica y los costos de los pacientes quirrgicos, en especial en el campo de la ciruga cardiovascular y torcica.1 En los pacientes con enfermedad cardiovascular la remodelacin cardiaca altera las propiedades
electrofisiolgicas proporcionando el sustrato propio
para la aparicin de arritmias; sin embargo, las arritmias
tambin requieren algn factor que cause un desequilibrio para su inicio; por ejemplo, los pacientes que se recuperan de un infarto tienen zonas de tejido fibroso alternadas con fibras de tejido normal, lo cual brinda la va
anatmica para arritmias por mecanismo de reentrada;
el factor que inicia arritmias sostenidas puede estar
constituido por las extrasstoles inducidas por catecolaminas, medicamentos o alguna otra causa. Durante la isquemia, las propiedades electrofisiolgicas no son uniformes debido a que la despolarizacin y la inactivacin
de los canales inicos producen una conductividad y un
periodo refractario no homogneo que es propenso para

PROARRITMIA

Las proarritmias se definen como las arritmias inducidas paradjicamente por los medicamentos antiarrtmicos, los cuales pueden provocar o agravar nuevos episodios, incluso empeorar las arritmias ya existentes. La
incidencia de proarritmias con la mayora de los medicamentes antiarrtmicos vara de 5 a 10%, pero en algunos casos puede ser menor de 2%, como ocurre con la
amiodarona oral o intravenosa.3
149

150

Anestesia en el cardipata

El potencial proarrtmico de los medicamentos antiarrtmicos es una preocupacin real, en especial en los
pacientes con enfermedad isqumica y mala funcin
ventricular.

Manejo del paciente bajo


efectos anestsicos y arritmias
La presencia de arritmias durante el manejo anestsico
implica un reto al anestesilogo, por la identificacin
electrocardiogrfica de la arritmia y su posterior manejo, el cual puede dividirse en dos aproximaciones distintas: en primer lugar est el paciente declarado cardipata que presenta condiciones patolgicas que pueden
inducir arritmias o que ya se sabe que padece arritmias,
y en segundo lugar est el paciente sin patologa cardiovascular detectada preoperatoriamente, que desarrolla
trastornos del ritmo.
En la primera aproximacin se plantea un paciente
cardipata conocido. De acuerdo con la cardiopata se
presentan las arritmias, algunas esperadas, como la fibrilacin auricular en la estenosis mitral con crecimiento auricular izquierdo por distorsin de los haces de conduccin intraauriculares y la fibrilacin auricular en
pacientes ancianos debida a fibrosis y degeneracin del
sistema de conduccin intraauricular. La va final de la
insuficiencia cardiaca es la muerte por desarrollo de
arritmias, de modo que todas las patologas cardiovasculares que desarrollan insuficiencia cardiaca, aunque
se encuentren parcialmente compensadas, finalmente
ocasionan la muerte del paciente por arritmias y no por
choque cardiognico, como podra pensarse. La hipertrofia ventricular que es frecuente en la estenosis artica, las miocardiopatas hipertrficas y la hipertensin arterial sistmica mal controlada son muy
proclives al desarrollo de arritmias. La presencia de
arritmias de cualquier tipo en un paciente con cardiopata isqumica obliga a descartar como primera causa la
presencia de isquemia miocrdica, por lo que el tratamiento de la arritmia debe ser especfico para cada caso
y acompaarse de tratamiento antiisqumico, para tratar de manejar la condicin clnica que ocasiona la isquemia, sea por hipotensinhipertensin, taquicardia
o hipoxia; si no se trata de una isquemia inducida por
cambios hemodinmicos, se deber considerar el uso de
vasodilatadores coronarios, como la nitroglicerina intravenosa.
Durante el transoperatorio se presentan las limitaciones diagnsticas, como la imagen electrocardiogrfica
del monitor y el retraso de la aparicin de cambios en el

(Captulo 12)
segmento ST posterior al inicio de la isquemia miocrdica.
La medicacin antiarrtmica preoperatoria nunca debe
suspenderse, incluso debe optimizarse al considerar los
periodos de ayuno y que no todos los antiarrtmicos estn disponibles para su administracin intravenosa.
En el caso del paciente sin evidencia preoperatoria de
enfermedad cardiovascular previa que desarrolla arritmias durante el transoperatorio el manejo es completamente distinto. Como premisa inicial debe considerarse
la causa que est desencadenando la arritmia y el tratamiento especfico antiarrtmico, aunque es muy importante primero establecer la causa.
La etiologa de la arritmia en este tipo de pacientes
puede deberse a alteraciones de la temperatura (hipotermia), cambios en el pH, alteraciones en las concentraciones de potasio, calcio y magnesio, alteraciones en los
niveles de oxgeno y bixido de carbono.
El potasio, sea en hipopotasemia o hiperpotasemia,
con frecuencia est implicado en la etiologa de las arritmias, y esto puede ser debido al uso de diurticos de asa,
hiperventilacin, infusin de glucosa o infusin demasiado rpida de cargas de potasio. El magnesio es un ion
en el que no se piensa con frecuencia, cuyo metabolismo es muy similar al del potasio, de modo que, si por
alguna circunstancia se pierde potasio como ocurrira
con el uso de diurticos de asa, es necesario reponer
no slo el potasio, sino tambin el magnesio.
Un plano anestsico inadecuado tambin es una causa frecuente de produccin de arritmias; en el caso de
una sobredosis de anestsicos los efectos depresores
cardiovasculares se manifiestan con hipotensin y bradicardia. Un plano anestsico insuficiente puede causar
taquicardia por estimulacin simptica, aumento de la
conduccin AV y aumento del automatismo caracterizado por extrasstoles ventriculares, as como disminucin del umbral a la fibrilacin ventricular como efecto
de las catecolaminas circulantes; del mismo modo, un
plano anestsico superficial con insuficiente proteccin
neurovegetativa ocasiona por estmulo parasimptico
respuestas vagales, sobre todo a la traccin de peritoneo
o a la manipulacin de rganos intracavitarios en el trax, el abdomen, los globos oculares o el tallo cerebral.
Durante la ciruga, la intubacin y la extubacin traqueal constituyen momentos particularmente propensos al desarrollo de arritmias.

Fundamentos electrofarmacolgicos
y moleculares
Las clulas cardiacas, como cualquier otro tipo de clulas, tienen una membrana celular compuesta por bica-

Arritmias cardiacas y anestesia

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pas hidroflicas de fosfolpidos y colesterol; estas molculas interactan con el exterior a travs de varias
unidades estructurales de protenas (receptores, protenas acopladoras, enzimas, bombas de iones y canales inicos), las cuales estn incrustadas en la membrana celular. Los canales inicos son protenas transmembrana
por los cuales pueden ser transportados iones al interior
de la clula, aunque tambin funcionan en sentido inverso; su produccin est genticamente determinada y
su defecto o disfuncin ocasiona enfermedades llamadas canalopatas.4 Entre ellas se encuentran ms de 25
diferentes enfermedades, como el sndrome de QT largo, la hipertermia maligna, algunos tipos de migraa, el
sndrome de Brugada, la fibrosis qustica, algunos tipos
de epilepsia, etc.
Los canales inicos estn distribuidos por toda la clula, pero con una densidad mayor en los sitios de unin
intercelular; se clasifican en dos grupos: los canales que
se activan con un ligando, como son la acetilcolina o el
ATP, y los canales activados por voltaje, que estn estimulados por los cambios en el potencial de accin transmembrana. Los primeros estn involucrados en la adaptacin del tejido cardiaco a los cambios ambientales,
mientras que los dependientes de voltaje determinan las
propiedades electrofisiolgicas de las clulas normales;
existen cuatro tipos de canales dependientes de voltaje
responsables del inicio y la propagacin del estmulo en
las clulas cardiacas: los de sodio, los de potasio, los de
cloro y los de calcio, de los cuales los de calcio y los de
sodio despolarizan las clulas y los de potasio las repolarizan; algunos canales tienen subtipos con diversos
efectos5 (figura 121).
Los canales inicos pueden tener tres estados:
1. El estado de reposo, durante el cual estn cerrados.
2. El estado activado, durante el cual estn abiertos
y tienen un flujo inico a travs de l.
3. El estado inactivado, donde la puerta interna est
cerrada e interrumpe la corriente inica.
El cambio de un canal en reposo a uno activado puede
ser inducido por la unin de un ligando o un cambio de
potencial de membrana, lo cual ocasiona casi simultneamente una rpida inactivacin; sin embargo, un canal en reposo puede ser inactivado sin activacin previa;
un canal inactivado es refractario a cualquier estmulo
y pasa a estado de reposo antes de estar disponible para
un nuevo proceso de activacin.6
El corazn est constituido por varios tipos celulares.
Los cardiomicitos constituyen cerca de 75% del volumen celular, pero slo entre 30 y 40% del nmero de clulas; la mayora de las clulas no musculares son los

151

mV
40
20
0
20
40
60
80
100

12
3

3
4

1Na

1Cal

1Ca

1Cat
1f

1Cat
1Ks
1Kr

1K
1bNa

1Kur
1K1
1to1
1to2

Figura 121. Representacin esquemtica de los potenciales de accin normales, el rpido (izquierda) y el lento (derecha), as como la cintica de varias corrientes inicas que
contribuyen a las distintas fases.

fibroblastos, ya que las clulas endoteliales y las clulas


de msculo liso representan slo una pequea cantidad
de poblaciones celulares;7 hay pruebas de que los fibroblastos desempean un papel menor en la conduccin
cardiaca.
Se acepta que existen tres tipos estructurales de clulas miocrdicas: las clulas nodales, los cardiomiocitos
y las clulas de las vas HisPurkinje,8 las cuales, desde
un punto vista electrofisiolgico, se dividen en cuanto
a su velocidad de conduccin: las clulas de conduccin
lenta o de respuesta lenta (clulas nodales) y las de conduccin rpida o respuesta rpida (cardiomiocitos y clulas especializadas de conduccin).
Estos canales poseen caractersticas estructurales comunes y son miembros de una misma familia de gen. Es
por esto que algunos medicamentos tienen efectos comunes en varios canales inicos; por ejemplo, algunos
agentes tienen efecto sobre el canal de Na y disminuyen
la conduccin cardiaca (los tambin llamados anestsicos locales) y tambin bloquean los canales de Ca y los
de K a concentraciones teraputicas, por lo que tienen
una gran cantidad de efectos electrofisiolgicos no deseados (p. ej., efecto inotrpico negativo y sndrome de
QT largo); a pesar de la clasificacin como medicamento clase II, est claro que la amiodarona tiene propiedades electrofarmacolgicas asociadas con la supresin
de los tres canales inicos y en algunas ocasiones tambin tiene efecto sobre los receptores adrenrgicos.

152

Anestesia en el cardipata

(Captulo 12)

Fase 2
1Ca clase II y agentes IV
Fase 1
Ito, ICl

ECG de superficie

Fase 3
1Kr, 1 Ks

Fase 0
1Na

Clase IA y
agentes III

Agentes
clase IA y III

Agentes
clase I

Agentes
clase I
Fase 4
Na/K ATPasa
1kach, Ado

Periodo refractario
A

T
B
QRS

Figura 122. Representacin del potencial de accin (A) y su relacin temporal con el ECG de superficie (B). El intervalo QRS
est relacionado con la activacin del potencial de accin. El intervalo QT lo est con la duracin del potencial de accin (periodo
refractario absoluto). Las fases del potencial de accin traducen corrientes inicas a travs de la membrana celular. Las lneas
punteadas muestran los efectos que producen los distintos antiarrtmicos de las diferentes clases. IKr: componente de rectificacin rpida del canal de potasio; IKs: componente de rectificacin lenta del canal de potasio; ITo: canal de potasio de abertura
transitoria.

Los efectos de los medicamentos en el electrocardiograma (ECG) de superficie son precedidos por los efectos sobre el potencial de accin transmembrana, el cual
a su vez resulta de la activacin de canales especficos
de iones (figura 122). El potencial de accin representa
el potencial transmembrana de la clula cardiaca durante un ciclo cardiaco;9 en este contexto, el ECG debe ser
apreciado como el promedio de los potenciales de accin transmembrana de todas las clulas cardiacas. La
trayectoria de los potenciales de accin cardiacos se
divide en cinco fases distintas, que reflejan los cambios
de las corrientes de iones predominantes en el ciclo cardiaco a travs de la membrana celular. Estas corrientes
inicas reflejan el movimiento de cationes de acuerdo
con gradientes electroqumicos. Las concentraciones de
Na y Ca son mucho mayores en el exterior de la clula;
estos iones se mueven al interior de la clula a travs de
su respectivo canal para despolarizar a la membrana
celular, mientras que las concentraciones de K son mucho mayores en el interior de la clula y salen de ella por
su canal propio para repolarizarla y restaurar su potencial en reposo.
La fase 0 constituye el periodo inicial de despolarizacin y es responsable de la deflexin rpida, que en las
aurculas y los ventrculos est dada por la corriente de
sodio (INa); la magnitud de esta corriente determina la
conduccin del impulso en el tejido ventricular y generalmente determina la duracin del complejo QRS en el
ECG de superficie, por lo que los medicamentos que suprimen la corriente de sodio (clase I) disminuirn la conduccin miocrdica y prolongarn el complejo QRS.
En las clulas de marcapaso en los nodos auriculoventricular y sinusal, la fase 0 es producida por la co-

rriente de calcio a travs del canal L, el cual se activa


ms lentamente y su potencial de accin es de un ascenso ms retardado; asimismo, la conduccin a travs del
nodo auriculoventricular (AV) es relativamente lenta
(lo cual modula el intervalo PR) (figura 123). El significado clnico de estos canales consiste en poder determinar el medicamento que ser utilizado con diferente
accin en los distintos canales; por ejemplo, en las arritmias supraventriculares el impulso puede ser generado
en el tejido cercano al nodo senoauricular (SA) con una
frecuencia de hasta 400 latidos por minuto, y en este
caso en particular el bloqueo del canal de calcio es de
principal importancia para limitar la estimulacin ventricular y prevenir la fibrilacin ventricular. Al mismo
tiempo, la velocidad de conduccin en las aurculas y en
los ventrculos est dada por el INa ms que por el canal
del calcio, as que al bloquear el canal de calcio no se retarda la conduccin a esos tejidos y su efecto clnico
neto es sobre el nodo sinusal.
Las siguientes fases del potencial de accin (fases 1,
2 y 3) traducen la repolarizacin celular y una corriente

mV
0

2
0

60

3
4

90
Figura 123. Representacin esquemtica del potencial de
accin de las clulas de marcapaso sinusal o nodal y las
modificaciones en las fases 0 a 4.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Arritmias cardiacas y anestesia


al exterior fugaz de K a travs de los canales de cloro
produce la espiga de la repolarizacin temprana (fase
1), seguida por una meseta que es mantenida por los canales de entrada de Ca ICa y terminada (fase 2) por un
componente rpido (IKR) y uno lento (IKS) de la corriente tarda de potasio; la duracin del potencial de
accin transmembrana y el intervalo QT del ECG los
proporciona un delicado equilibrio entre estas corrientes hacia el interior y el exterior de la clula.10 La fase
4 es el periodo en el que el potencial de accin transmembrana est completamente repolarizado y de nuevo
se manifiestan distintas propiedades de las clulas del
nodo sinusal y del nodo auriculoventricular; en general,
en el msculo cardiaco el potencial se mantiene muy
cercano al potencial de equilibrio del potasio (90 mV),
mientras que en las clulas de ambos nodos existen corrientes de despolarizacin cclicas de un umbral cercano a 60 mV, que permite la despolarizacin espontnea
de estos grupos celulares. La activacin de los receptores de adenosina A1 activa la corriente de potasio hacia
el exterior de los canales de K dependientes de acetilcolina (IKAch), Ado; este efecto de la adenosina hiperpolariza la membrana celular a un valor aproximado al del
equilibrio del potasio, por lo que la adenosina no tiene
efecto sobre la clula auricular o ventricular, pues su potencial de accin es el del equilibrio del potasio, aunque
s tiene efecto en el tejido de los nodos que lo hiperpolarizan, reduciendo as la frecuencia de disparo de los nodos, adems de que tambin reduce la conduccin en el
tejido de la unin al inhibir el canal de calcio a travs de
una reduccin de AMP cclico.11
Estos efectos especficos y transitorios de la adenosina la convierten en el agente de eleccin para el manejo
de las taquicardias supraventriculares donde participe el
nodo seno auricular o auriculoventricular a travs de va
de reentrada. Las taquicardias supraventriculares ocasionadas por la reentrada de tejido auricular, como el
flutter o la fibrilacin auricular respondern a la adenosina con una respuesta ventricular ms lenta, pero no finalizarn completamente la arritmia; de una manera similar, las taquicardias auriculares que resultan de un
aumento de la fase 4 de despolarizacin tambin disminuirn su frecuencia, pero no desaparecern.
Por el contrario, las arritmias que utilizan el tejido del
nodo AV para el fenmeno de reentrada s pueden terminar con un bolo de adenosina. Las taquicardias del tejido de la unin son muy comunes en el periodo perioperatorio. Las arritmias ventriculares no tienen respuesta
a la adenosina, porque estos ritmos son originados en
sentido distal a las vas de conduccin AV,12 por lo que
es posible establecer una prueba teraputica y diferenciar las taquicardias supraventriculares con conduccin

153

aberrada (QRS ancho) de las taquicardias ventriculares,


aunque el uso de esta maniobra puede ocasionar un deterioro hemodinmico por la vasodilatacin mediada por
la adenosina en el caso de la taquicardia ventricular, por
lo que no se recomienda esta maniobra y su uso se reserva slo en caso de una fuerte sospecha de que la taquicardia sea supraventricular con conduccin aberrada.
Hay dos tipos de mecanismos que pueden ocasionar
arritmias cardiacas: los trastornos de la formacin del
impulso y los trastornos de la conduccin del impulso;
sin embargo, ambos mecanismos pueden ocurrir de manera simultnea, pues uno induce el evento arrtmico y
el otro lo mantiene. Los trastornos de la formacin del
impulso pueden dividirse en automaticidad anormal y
actividad aumentada.
Los trastornos de la conduccin del impulso pueden
describirse como bloqueos de la conduccin y reentradas. Un bloqueo de la conduccin puede ser facilitado
por una automaticidad aumentada, mas es frecuente que
los bloqueos de la conduccin ocurran durante la taquicardia como resultado de una recuperacin incompleta
del estado refractario; incluso los bloqueos pueden ocurrir en el tejido miocrdico o en la vas especializadas
de conduccin.

MECANISMO DE REENTRADA

La reentrada puede ocasionar una gran variedad de


arritmias supraventriculares y ventriculares (figura
124), donde el requisito necesario es la existencia de
movimiento circular patolgico, que puede ser debido
a una va anatmica existente; por ejemplo, en el sndrome de WolffParkinsonWhite o bien en una va funcional existente, como en el infarto del miocardio, ambos coinciden en la existencia de circuitos de reentrada,
los cuales resultan de la disparidad en las velocidades de
repolarizacin entre el tejido isqumico o bien en periodos refractarios diferentes entre el epicardio y el endocardio; de una manera simplificada y didctica, la reentrada se establece cuando hay un bloqueo unidireccional
y existe de manera anatmica o funcional la va de reentrada para establecer el movimiento circular (figura
125).
El conocimiento actual de los mecanismos farmacolgicos para el manejo por los canales inicos que participan en la reentrada son incompletos. Los mecanismos
de accin farmacolgicos ocurren a travs de los agentes que suprimen las corrientes responsables de la fase
0 del potencial de accin13 (INa en aurculas y ICa en el
nodo SA y AV), y pueden hacer ms lenta o bloquear la

154

Anestesia en el cardipata

(Captulo 12)

4
3
3

3
B

4
6

2
5
1
R

R
T

Figura 124. Diagrama de los requerimientos para la reentrada. Un impulso elctrico A se produce y viaja por una va
de subdivisin en dos vas, con una conduccin diferenciada. En la rama B existe una zona de tejido refractario que
ocasiona un bloqueo de conduccin. En el lado C el impulso
se vuelve ms lento; pero es conducido por la va y al llegar
al punto B puede conducirse porque la zona ha recuperado
su capacidad de conduccin y ocurre en forma retrgrada.
Si el tejido D ha recuperado su excitabilidad, el crculo de
reentrada se completa y continuar.

conduccin en las vas de reentrada y de este modo terminar la arritmia, o bien prolongar el potencial de accin a travs de los medicamentos que tienen actividad
sobre los canales de K, al prolongar el periodo refractario del circuito de reentrada y bloquear la propagacin
del impulso. Este mecanismo ha sido el ms exitoso en
el manejo de las arritmias por reentrada.

MECANISMO DE AUTOMATICIDAD
AUMENTADA

La automaticidad aumentada es la capacidad de las fibras cardiacas no automticas para despolarizarse espontneamente en la fase 4; esta despolarizacin automtica est facilitada por la isquemia, la anoxia, la
hipercalemia, el aumento de la tensin de la fibra cardiaca (dilatacin de cavidades) y la accin de catecolaminas;14 debido a que la accin de potencial puede ser
conducida lentamente en estas fibras parcialmente despolarizadas puede ocurrir un bloqueo de conduccin en
el tejido vecino de estos focos automticos anormales,
lo cual crea las condiciones para la aparicin de un circuito de reentrada y de esta forma mantener la arritmia
creada.
La actividad aumentada se define como el potencial
de membrana inducido por posdespolarizaciones, las
cuales son oscilaciones de los potenciales de membrana
que ocurren despus de un potencial de accin normal

5a8

QS
1a4

QS
1a4

VPC

Figura 125. Diagrama del mecanismo de reentrada como


causa de extrasstole ventricular. A. En el sistema normal de
excitacin de Purkinje, el impulso entra en el punto 1, se
divide y se conduce en ambos sentidos (puntos 2 y 3) por
el sistema de Purkinje; finalmente los impulsos se encuentran y se cancelan en el punto 4. La excitacin a travs del
sistema de Purkinje crea un anillo que se traduce en la produccin del QRS. B. En el mecanismo de reentrada el impulso tambin se divide como en las fibras normales (1 a 4).
La propagacin contraria a las manecillas del reloj est bloqueada por un segmento de fibras refractarias (rea sombreada). El complejo QRS se produce por la propagacin en
el sentido de las manecillas del reloj (1 a 4 ). Cuando el segmento deprimido (rea sombreada) recupera su capacidad
de responder y se vuelve excitable otra vez, el impulso de
excitacin vuelve a entrar en el anillo del sistema de Purkinje
y se propaga (5 a 8), como resultado de lo cual se produce
la extrasstole ventricular.

o durante l, y alcanzan el umbral de accin; una actividad aumentada es producto de un potencial de accin
precedente. La actividad aumentada puede ser temprana o tarda. La actividad temprana sucede durante las
fases 2 y 3 del potencial de accin y es facilitada por la
isquemia, la anoxia, la bradicardia, la hipocalemia y
todos los factores que alarguen la repolarizacin; la actividad tarda ocurre despus de una repolarizacin completa y es facilitada por la taquicardia, las catecolaminas, la digital y un infarto del miocardio tardo.

Temperatura
La hipotermia profunda produce efectos metablicos y
hemodinmicos muy importantes que son evidentes en
la ciruga cardiaca. En la prctica clnica cotidiana se

Arritmias cardiacas y anestesia


sabe que la hipotermia moderada produce cambios significativos en la incidencia y la gravedad de las arritmias cardiacas.
La hipotermia disminuye la velocidad de conduccin, lo cual aumenta el intervalo PR y el QT, as como
la duracin del QRS. Desde el inicio de la anestesia cardiaca se documentaron las alteraciones del segmento
ST de una manera que asemejaba isquemia por un infradesnivel, denominado deflexin J u onda de Osborn.15
El umbral a la fibrilacin ventricular disminuye y
esto tiene implicaciones clnicas muy importantes, ya
que explica el alto riesgo de fibrilacin ventricular
cuando la temperatura disminuye; el tratamiento de la
fibrilacin ventricular en hipotermia es muy difcil y la
terapia farmacolgica es ineficaz.
El mejor tratamiento consiste en la correccin de la
hipotermia con un calentamiento homogneo para evitar la hipotermia de rebote, as como estrategias para
mantener al paciente en la temperatura deseada. Es una
premisa esencial que ningn paciente se declare como
fallecido hasta que tenga normotermia, lo cual es vlido
sobre todo en los pacientes con hipotermia.

Manejo de antiarrtmicos
El trmino antiarrtmico se refiere en especial a los medicamentos que producen cambios en las corrientes inicas que participan en el potencial de accin miocrdico;
sin embargo, existen efectos antiarrtmicos in vivo de
medicamentos que son producto de su efecto en la electrofisiologa cardiaca y en el aporte sanguneo miocrdico o de sus efectos sobre el sistema nervioso autnomo; se han desarrollado lineamientos para el manejo de
la fibrilacin auricular16 y las arritmias ventriculares.17

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ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Manejo perioperatorio
En el paciente gravemente enfermo o bajo los efectos de
la anestesia las taquicardias supraventriculares pueden
desencadenar una cascada de fenmenos adversos, por
lo que es necesario establecer un manejo orientado no
slo a los medicamentos con propiedades farmacolgicas sobre la frecuencia cardiaca, sino al paciente de una
manera integral; hay que enfocar a las taquicardias supraventriculares como la manifestacin de condiciones

155

catastrficas que ponen en peligro la vida, pero que a la


vez pueden ser corregidas, como la hipoxemia (saturacin de oxgeno baja), la hipoventilacin (aumento de
la capnometra), la hipotensin (hipovolemia absoluta
o relativa debida a hipovolemia o anafilaxia), un inadecuado plano anestsico, el desequilibrio electroltico
(alteraciones de K y magnesio) o la isquemia cardiaca
(frecuencia cardiaca, nitroglicerina).
El manejo de la taquicardia con complejo QRS angosto asociada con hipotensin (con presin sistlica
menor de 80 torr) se realiza a travs de una cardioversin sincronizada para evitar los daos ocasionados por
la hipoperfusin a rganos esenciales, como el cerebro.
Algunos pacientes responden de forma transitoria, pero
en el lapso de recuperacin del ritmo sinusal se puede
corregir la causa reversible que ocasiona la arritmia o
bien establecer una terapia farmacolgica cuando se
estn manejando las consecuencias de un evento que ya
no es recuperable; por ejemplo, la mala proteccin miocrdica en un pinzamiento artico prolongado o cualquier eventualidad quirrgica.
En los casos menos urgentes se administra adenosina
en bolo de 6 o 12 mg en caso de que no se observe respuesta.19 En la prctica clnica, las taquicardias ventriculares observadas con ms frecuencia no involucran el
nodo AV con una va de reentrada, por lo que el bloqueo
del nodo AV slo producir una disminucin pasajera
de la frecuencia cardiaca.
Los pacientes con una enfermedad estructural del corazn son los de mayor riesgo de desarrollar arritmias
supraventriculares o ventriculares durante la induccin
de la anestesia secundarias a hipotensin, desequilibrio autonmico o manipulacin de la va area y durante la ciruga, debido a la incisin del pericardio, la canulacin venosa con la estimulacin mecnica auricular
de las suturas y las cnulas por s mismas. Un grupo muy
vulnerable es el de los pacientes con lesiones coronarias
crticas o con estenosis artica severa; en este grupo es
posible que la taquicardia supraventricular no responda
a la cardioversin y desencadene el crculo de hipotensin, isquemia y agravamiento de las arritmias con ms
hipotensin, etc. En estos casos se indica el inicio de la
circulacin extracorprea (CEC) a la brevedad posible,
por lo que en dicho grupo de pacientes debe considerarse siempre esta maniobra teraputica y tener preparada
una instalacin rpida de la CEC.
El propsito de la terapia antiarrtmica en las taquicardias supraventriculares que no requieren cardioversin consiste en el control de la respuesta ventricular, la
disminucin de la frecuencia de captura ventricular que
tiene el fin de aumentar el tiempo diastlico de llenado
incrementando el volumen latido y mejorando las con-

156

Anestesia en el cardipata

diciones hemodinmicas, y tambin disminuir el consumo de oxgeno, con la consecuente disminucin del
riesgo de isquemia cardiaca. Esto se puede lograr con
varios agentes que bloquean la conduccin del nodo AV
(con actividad clase II o IV), como los digitlicos, los
bloqueadores de la entrada del calcio y principalmente
los betabloqueadores, como el esmolol, que tiene una
accin ultrarrpida lo cual lo hace fcilmente titulable, es principalmente selectivo b1 y es muy bien tolerado en trminos generales por el paciente con enfermedad pulmonar (los efectos inotrpicos negativos
pueden no ser bien tolerados en pacientes con disfuncin ventricular grave). El diltiazem y el verapamilo son
bloqueadores de los canales del calcio que en ocasiones
no permiten su exacta titulacin como lo hace el esmolol, obteniendo su respuesta en minutos en relacin con
el esmolol, que ocurre en segundos; la vasodilatacin
producida por el verapamilo puede requerir el uso de vasoconstrictores, como la noradrenalina o la vasopresina,
para mantener presiones de perfusin adecuadas.
Los pacientes que no responden a la cardioversin
sincronizada pueden ser manejados con cardioversin
farmacolgica, que implica un reto para el manejo; esta
opcin se reserva slo para los pacientes con inestabilidad hemodinmica y debe ser muy bien valorada en los
pacientes que, si bien no responden a la cardioversin,
no presentan compromiso hemodinmico, ya que las taquicardias supraventriculares de reciente inicio presentan una tasa de conversin espontnea a ritmo sinusal de
ms de 50% a las 24 h y muchos pacientes recuperar
el ritmo sinusal en el posoperatorio inmediato. En un estudio en pacientes con fibrilacin auricular en los que se
utiliz amiodarona IV se obtuvo una tasa de conversin
de ritmo sinusal de 68% a las 24 h, en comparacin con
60% en el grupo de pacientes con placebo, por lo que se
estableci que no hubo significancia estadstica.20

ARRITMIAS VENTRICULARES

Clasificacin de las
arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares se subdividen de acuerdo
con su morfologa, pero tambin por su respuesta a la terapia farmacolgica (cuadro 121). La taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) se define como tres o ms
extrasstoles ventriculares (EV) con una frecuencia mayor de 100 por minuto y una duracin de 30 seg o menos

(Captulo 12)
sin compromiso hemodinmico; esta arritmia puede
presentarse en ausencia de enfermedad cardiaca y no requiere tratamiento, sino nicamente vigilancia de las
causas que la ocasionan; por el contrario, su aparicin en
corazones enfermos es la antesala de arritmias graves,
por lo que resulta forzoso establecer la causa, adems de
iniciar una terapia farmacolgica lo antes posible.
Las taquicardias ventriculares sostenidas suelen dividirse en dos categoras: las monomrficas y las polimrficas. En la monomrfica, la taquicardia ventricular tiene
un QRS constante, no as en la polimrfica, donde la
morfologa del QRS cambia constantemente; la fisiopatologa en la monomrfica se debe la mayora de las veces a la existencia de una va de reentrada formada alrededor de una zona cicatrizal posterior a un infarto del
miocardio, donde el tratamiento tradicional ha consistido
en lidocana, aunque existen estudios que indican que la
procainamida IV ha mostrado una alta eficacia.21
El tratamiento de las taquicardias polimrficas es
diferente y se basa en la duracin del intervalo QT en ritmos sinusales previos al episodio; si se presenta con un
QT normal casi siempre implica una alteracin estructural del corazn y su tratamiento es similar al de la
taquicardia monomrfica o la fibrilacin ventricular,
dependiendo de la duracin y del deterioro hemodinmico, pero cuando ocurre con un QT previamente alargado implica una automaticidad aumentada ocasionando el fenmeno de taquicardia helicoidal o torsades des
pointes.
El manejo de la torsades des pointes difiere notablemente de otras formas de taquicardia ventricular e incluye el uso de sulfato de magnesio. En ciruga cardiaca
indica isquemia grave, que la mayora de las ocasiones
se puede atribuir a una mala proteccin miocrdica o a
embolismo areo coronario; cuando la terapia antiarrtmica es necesaria se utilizan agentes desprovistos de
propiedades de bloqueo sobre los canales de K, como la
lidocana o la difenilhidantona. La amiodarona es una
alternativa para las taquicardias ventriculares refractarias al tratamiento.
Los episodios de TVNS ocurren en cerca de 50% de
los pacientes sometidos a ciruga cardiaca y no tienen
influencia en la mortalidad temprana o tarda; en los pacientes con buena funcin ventricular, 2% desarrollan
episodios de taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular.22
La decisin del tratamiento farmacolgico de las
arritmias ventriculares graves debe ser especfico para
cada paciente, sin perder de vista el enfoque inicial,
donde es ms importante establecer la posible etiologa
que produce la arritmia y evaluar las condiciones hemodinmicas del paciente. No existe en la actualidad un

Arritmias cardiacas y anestesia

157

Cuadro 121. Clasificacin de las arritmias ventriculares basadas en su morfologa


Tipo de arritmia
Extrasstole ventricular, taquicardia ventricular no sostenida (< 30 seg)
Taquicardia ventricular monomrfica
sostenida (> 30 seg o inestable hemodinmicamente
Taquicardia ventricular polimrfica con
QT normal o fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular polimrfica con
QT prolongado (torsades des pointes)

Sustrato comn
Ventrculo posquirrgico
Previo a infarto del miocardio o enfermedad estructural cardiaca

Ninguna, slo que se asocie a isquemia


o a hipotensin
Procainamida, amiodarona o lidocana

Isquemia aguda, infarto, cardiomiopata

Amiodarona, procainamida o lidocana

Congnito, complicacin de mala proteccin cardiaca, proarritmia

Magnesio, marcapaso, lidocana, fenitona, considerar amiodarona

consenso que establezca una terapia profilctica antiarrtmica y los episodios de TVNS no han demostrado
un aumento en la morbilidad o mortalidad de los grupos
en general de ciruga cardiaca.
El American College of Cardiology y la American
Heart Association crearon lineamientos para el manejo
del paciente con arritmias ventriculares y la prevencin
de la muerte sbita.17

Manejo de la fibrilacin ventricular

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Terapia IV

Es evidente la necesidad de tratamiento en las arritmias


que ponen en peligro la vida, como la fibrilacin ventricular. Las primeras maniobras son de origen no farmacolgico y entre ellas se cuentan la desfibrilacin rpida, la correccin de etiologas reversibles y la terapia
farmacolgica.
A pesar de que la lidocana IV ha sido el medicamento ms utilizado durante muchos aos, no existen estudios de su eficacia que demuestren la conversin a ritmo
sinusal de episodios de taquicardia o fibrilacin ventricular en reanimacin intrahospitalaria o extrahospitalaria; en cambio, cada vez se cuenta con ms pruebas del
uso de bloqueadores de los canales de K como una estrategia farmacolgica ms eficaz en el tratamiento de esta
arritmia. En el estudio ESVEM los pacientes no quirrgicos fueron tratados con siete diferentes antiarrtmicos
para episodios de taquicardia ventricular sostenida y
monitoreados con Holter o estudios electrofisiolgicos.23 Los mejores resultados se observaron en los pacientes tratados con sotalol oral, el cual tiene un efecto
betabloqueador y una importante actividad de bloqueo
de los canales de K; no existe forma intravenosa del sotalol, por lo que su aplicacin se limita en el paciente sometido a ciruga cardiaca; no obstante, la amiodarona
posee efectos de bloqueo de los canales de K, as como
propiedades de betabloqueador. Un estudio multicntrico evalu la amiodarona cuando fall el tratamiento a
base de lidocana, procainamida o bretilio y 40% de los

pacientes se vieron libres de arritmias ventriculares en


las 24 h siguientes,24 siendo la amiodarona mejor tolerada hemodinmicamente que la procainamida o el bretilio, sin olvidar que la amiodarona tiene efectos de bloqueo no competitivos en receptores a y b los cuales son
aumentados por la administracin rpida de la dosis de
carga, por lo cual en ocasiones es necesario utilizar vasopresores y en pacientes con disfuncin ventricular
previa considerar el uso de inotrpicos; en los casos que
el tiempo lo permite se recomienda administrarla lentamente.
Existen muchos estudios no controlados de valoracin de la eficacia y tolerabilidad de la amiodarona intravenosa para arritmias ventriculares refractarias al
tratamiento. La mayora de las veces la amiodarona limita las arritmias, pero tiene efectos adversos como la
hipotensin, la cual se relaciona con la dosis y la velocidad de administracin. La amiodarona se ha comparado
con el bretilio y ha demostrado su eficacia. Existe una
gran tendencia al uso de la amiodarona durante la reanimacin, cuya eficacia se ha comparado contra el placebo en taquicardia y fibrilacin ventricular refractaria,
y ha demostrado que aumenta los sobrevivientes a 44%
vs. 34% del grupo placebo.25 Con base en esta evidencia, en la actualizacin en 2005 de los lineamientos de
reanimacin cardiopulmonar por parte de la American
Heart Association se consideraron superiores en casos
complicados el bretilio, la lidocana o la procainamida
para el tratamiento de arritmias ventriculares graves.

Farmacologa antiarrtmica
La clasificacin de medicamentos antiarrtmicos fue
inicialmente propuesta y utilizada hace 30 aos por
Vaughan Williams, y a partir de entonces ha aparecido
una gran cantidad de clasificaciones como resultado del
aumento de la investigacin y la tecnologa (cuadro
122). Todas las clasificaciones tienen limitaciones. La
original de Vaughan Williams es una clasificacin rgida26 y fcilmente memorizable, pero tiene varias caren-

158

Anestesia en el cardipata

(Captulo 12)
Cuadro 122. Agentes antiarrtmicos

Medicamento
Clase Ia
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
Clase Ib
Lidocana
Mexiletina
Clase Ic
Encainida
Propafenona
Clase II
Esmolol
Clase III
Amiodarona
Bretilio
Sotalol
Clase IV
Verapamilo
Miscelneos
Adenosina
Digoxina
Magnesio

Indicacin

Dosis IV

Efectos adversos

FA, TSVP, TV, WPW


FA, TV, WPW
FA, TV

6 a 10 mg/kg (en infusin)


DC 515 mg/kg, DM 2 a 6 mg/min
VO nicamente

Hipotensin, trombocitopenia, GI
GI, SNC, lupus anticolinrgico
Efecto anticolinrgico

TV, FV, EV
TV, FV

DC 1 a 2 mg/kg, DM 14 mg/min
DC 100250 mg

SNC, GI
SNC, GI

TV
TV, FV

VO nicamente
2 mg/kg

CNS, GI
GI, mareo, visin borrosa

TS, TSV

DC 0.5 mg/kg, DM 50300 mg/kg min

Disfuncin ventricular, broncoespasmo, bradicardia

TV, TSV
TV, FV
TV

DC 150 mg, DM 360 mg (las primeras 6 h) CNS, GI, neumonitis


5 a 10 mg/kg
Hipotensin
VO nicamente
Bradicardia, hipotensin

FA, TPSV

5 a 10 mg

Hipotensin, disfuncin ventricular

TSV, TPSV
FA, TPSV
TV, FV

6 mg
0.4 mg
1a2g

Rubor, mareo, sncope


GI, CNS, arritmias
Hipotensin, disfuncin ventricular

cias en cuanto a la agrupacin de medicamentos. Un


grupo de autores auspiciados por la Fuerza de Tarea del
Grupo de Trabajo en Arritmias de la Sociedad Europea
de Cardiologa, conocido como la Salida Siciliana (The
Sicilian gambit),27 elabor una nueva clasificacin de
medicamentos antiarrtmicos que, si bien se basa en la
original propuesta por Vaughan Williams, incorpora receptores y mecanismos inicos; asimismo, propone
agrupar los medicamentos con base en las acciones de
los mecanismos arritmognicos (figura 126); no obstante, dicho grupo reconoce el peligro de enfocarse en
una limitada porcin de la informacin farmacolgica
disponible y propone considerar todas las acciones de
los medicamentos (cuadro 123).
Clase I antiarrtmicos
El efecto del bloque del Ina es el ensanchamiento del
complejo QRS; los efectos sobre este canal y otros efectos sobre el canal de potasio originan tres subgrupos de
medicamentos. La eficacia de los medicamentos clase
I depende del estado funcional del canal del sodio y, por
consiguiente, de la frecuencia cardiaca. La quinidina y
la flecainida actan principalmente sobre el canal activado, mientras que la lidocana acta sobre canales activados e inactivados.

Clase IV bloqueadores de calcio


Clase II
Clase III
bloqueadores de potasio
Clase I

Bloqueadores
de sodio

Clase II
bloqueadores
beta

Figura 126. Representacin de los cuatro tipos de antiarrtmicos. Los agentes de clase I disminuyen la fase 0 de
despolarizacin rpida (canal rpido de sodio). Los de clase
II, los bloqueadores adrenrgicos beta, tienen efectos complejos, como al inhibir la despolarizacin espontnea (fase
4) y el cierre indirecto de los canales de calcio. Los frmacos
de clase III bloquean el flujo de salida de los canales de potasio y con ello prolongan la duracin del potencial de accin
y, por lo tanto, el periodo refractario. Los agentes de clase
IV, bloqueadores de la entrada de calcio, as como el antagonista indirecto adenosina, inhiben la entrada al canal del
calcio, con mayor efecto nodal, sobre todo en el nodo AV.
Casi todos los antiarrtmicos tienen ms de un efecto.

Arritmias cardiacas y anestesia

159

Cuadro 123. Clasificacin de antiarrtmicos


Clase
Ia
Ib
Ic
II
III
IV
Similares a los IV

Efectos sobre los medicamentos


Bloqueador del sodio con efecto inhibitorio marcado
Bloqueador del sodio, efecto inhibitorio
Bloqueador del sodio su principal efecto
es inhibitorio
Fase 4 (corriente de despolarizacin)
Corriente de despolarizacin de potasio
Bloqueo del calcio en el nodo AV
Abertura de los canales (hiperpolarizacin)

Otro factor que determina la eficacia teraputica es


la cintica del bloqueo (si se trata de un bloqueo rpido
o lento, y de su recuperacin). Los medicamentos clase
Ib tienen una cintica rpida, los clase Ic una cintica
lenta y los Ia tienen una cintica intermedia, de modo
que cuanto mayor sea la frecuencia cardiaca o ms despolarizada est la clula, mayor ser la inhibicin de la
Vmax, debido a que estos medicamentos antiarrtmicos
inducen una mayor saturacin del receptor. Los medicamentos Ia son ms potentes que los de clase Ic y tienen
una mayor prolongacin de la repolarizacin,28 adems
de que presentan un efecto vagoltico que tiende a facilitar la conduccin nodal atrioventricular.
Los medicamentos clase Ic son los ms potentes del
grupo I y inducen alargamiento del PR con ensanchamiento del QRS; sin embargo, como ocurre con la flecainida, producen bloqueos de conduccin y arritmias
por reentrada. Por su lado, la propafenona tiene ligeros
efectos de clase II y clase IV.

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Clase Ia
Quinidina
Es uno de los medicamentos antiarrtmicos ms antiguos utilizado desde el siglo XVIII y ha mostrado
eficacia en el tratamiento de arritmias ventriculares y
supraventriculares.29 Se considera el prototipo de clase
Ia y sus efectos electrofisiolgicos incluyen un amplio
espectro de actividad contra circuitos de reentrada, as
como en las taquiarritmias ventriculares y los focos ectpicos auriculares; asimismo, retrasa la conduccin y
aumenta el periodo refractario en la va rpida retrgrada de las taquicardias del nodo auriculoventricular y en
la va accesoria. Su utilidad clnica se limita casi exclusivamente a realizar una cardioversin farmacolgica,
aunque con frecuencia se tiene que asociar con digital
o bloqueadores del calcio; tambin tiene actividad de
bloqueador alfaadrenrgico, lo cual explica la hipoten-

Tiempo de repolarizacin
Alargado

Medicamento representativo

Acortado
Sin cambio

Quinidina, disopiramida, procainamida


Lidocana, fenitona, mexiletina
Flecainida, propafenona

Sin cambio
Muy prolongado
Sin cambio
Sin cambio

Bloqueadores beta
Amiodarona, sotalol, bretilio
Verapamilo, diltiazem
Adenosina

sin despus de su administracin IV rpida.30 Cada vez


son mayores los reportes adversos graves y es frecuente
la aparicin de proarritmias,por lo que se puede recurrir
a otros medicamentos ms seguros y eficaces, como la
amiodarona.
Conclusin. A causa de la gran cantidad de efectos
adversos, interacciones farmacolgicas, precauciones,
contraindicaciones y la falta de resultados a largo plazo,
la quinidina es uno de los antiarrtmicos con menos ventajas.
Procainamida
Es un antiarrtmico descubierto en la dcada de 1930,
cuyo empleo clnico como antiarrtmico ocurri en la
dcada de 1950. Es un medicamento efectivo contra una
gran variedad de arritmias supraventriculares y ventriculares, incluida la taquicardia ventricular. Igual que
ocurre con la quinidina, an no se ha demostrado su
efecto benfico sobre la mortalidad o la sobrevida. Casi
siempre se administra por va oral y est considerada en
los algoritmos de Advanced Cardiac Life Support
(ACLS) para utilizarse cuando no hay respuesta a la lidocana en las arritmias ventriculares graves. La administracin oral est limitada por una vida media corta y
el desarrollo de sndrome lpico, y tiene pocos efectos
adversos, aunque importantes.31
Conclusin. Tiene un amplio espectro antiarrtmico
que no est desprovisto de efectos adversos graves y un
grave riesgo de hipotensin en su administracin intravenosa, por lo que su uso en arritmias de manejo inmediato se ve limitado, adems de que su disponibilidad
intravenosa en Mxico es muy limitada.
Disopiramida
Es un medicamento que fue aprobado como antiarrtmico en 1977. Su perfil electrofisiolgico y antiarrtmico
es similar al de la quinidina; prolonga el QRS y el QT,
produce menos efectos digestivos adversos y ms efectos anticolinrgicos,32 y slo est disponible en va oral

160

Anestesia en el cardipata

y se contraindica en presencia de insuficiencia cardiaca


descompensada, glaucoma, hipotensin, retencin urinaria y alargamiento del QT antes del tratamiento.
Conclusin. Es un medicamento con muchas limitaciones para su uso en el paciente quirrgico y su empleo
en el transoperatorio y el posoperatorio es nulo.
Clase Ib
Este grupo de medicamentos incluyen la lidocana y
otros compuestos similares, que inhiben la corriente de
entrada rpida de sodio al tiempo que acortan la duracin del potencial de accin en el tejido sano, lo cual garantiza que no haya alargamiento del QT. Estos medicamentos actan de una forma selectiva sobre el tejido
enfermo o isqumico, y bloquean los circuitos de reentrada.
Lidocana
Es un anestsico local utilizado desde el decenio de 1940
cuyas propiedades antiarrtmicas se descubrieron posteriormente. Hoy en da se considera la terapia de eleccin en el tratamiento de arritmias ventriculares agudas
asociadas con infarto agudo del miocardio y procedimientos quirrgicos; su uso profilctico no tiene indicacin actual y tampoco tiene lugar en el manejo de arritmias ventriculares crnicas. Su accin es mxima con
niveles adecuados de potasio, por lo que para garantizar
su mxima eficacia se debe corregir la hipopotasemia.
La lidocana se distribuye con rapidez, por lo que en
la dosis inicial se debe iniciar la infusin o repetir la dosis de carga; se recomienda no aplicar ms de 4 mg/kg,
debido a la posibilidad de desarrollar efectos txicos. Su
aclaramiento depende del flujo heptico, el cual est reducido en los ancianos, en presencia de insuficiencia
cardiaca, consumo de betabloqueadores, cimetidina y
anestsicos halogenados.33
La lidocana no debe administrarse de forma profilctica o en casos de bradicardia o bradicardia acompaada de taquiarritmias ventriculares, puesto que este estado se requiere atropina o marcapaso y la supresin de
latidos de escape pone en peligro la vida, por la posibilidad de ocasionar asistolia. Las extrasstoles ventriculares de reciente inicio deben recibir lidocana cuando son
ms de seis por minuto, producen deterioro hemodinmico o aparecen sobre la rama ascendente de la onda T,
con riesgo de producir el fenmeno de R/T y desencadenar una fibrilacin ventricular una vez corregidas las
anormalidades reversibles.
Conclusin. Es el tratamiento de primera eleccin
para la taquicardia ventricular sostenida; su eficacia no

(Captulo 12)
es muy alta en comparacin con la de otros antiarrtmicos; sus ventajas son la baja incidencia de reacciones
adversas, es econmica y se dispone fcilmente de ella.
Tocainida
Es un anlogo de la lidocana de administracin oral
muy poco indicado en la actualidad que ocasiona efectos adversos neurolgicos y digestivos, y efectos hematolgicos de neutropenia y agranulocitosis.34
Mexiletina
Fue aprobada como antiarrtmico desde 1986 y al principio se utiliz como anestsico local. Se administra bsicamente en arritmias ventriculares y, a diferencia de
la lidocana, puede administrarse por va oral; es ms
eficaz que la lidocana y no produce efectos hemodinmicos, pero la presencia de efectos colaterales digestivos y del sistema nervioso limita su uso.
Conclusin. Existe un margen muy reducido entre la
dosis teraputica y la txica, lo cual limita su utilidad;
en el manejo a largo plazo slo 25% de los pacientes con
efectos antiarrtmicos no sufren efectos txicos.35
Difenilhidantona
En la actualidad tiene tres usos especficos, de acuerdo
con su orden de importancia: es el medicamento de eleccin en las arritmias por intoxicacin digitlica, es de
utilidad en el sndrome de QT largo congnito cuando
no responde a los betabloqueadores y es un buen medicamento para los pacientes con epilepsia y arritmias.
Clase Ic
Estos medicamentos gozan de una muy mala reputacin, sobre todo despus del estudio CAST,36 donde se
encontr que la flecainida precipitaba arritmias y que
los pacientes que la tomaban tenan una mortalidad ms
alta que los del grupo placebo, debido a sus efectos proarrtmicos.
Este grupo tiene tres efectos electrofisiolgicos principales: son potentes inhibidores del canal rpido de sodio, tienen un potente efecto inhibitorio en el sistema
HisPurkinje con ensanchamiento del QRS y acortan en
gran medida la duracin del potencial de accin en las
fibras de Purkinje. Sin accin sobre el tejido ventricular
circundante, los medicamentos de este grupo son potentes antiarrtmicos y estn indicados para tratar la taquicardia supraventricular paroxstica y la taquicardia ventricular, que son refractarias a otros tratamientos;
asimismo, tienen un notable efecto depresor sobre la
conduccin y una alta incidencia de proarritmias, sobre
todo cuando existen aumento de la frecuencia cardiaca,

Arritmias cardiacas y anestesia


aumento de la actividad simptica y presencia de dao
miocrdico isqumico, por lo que deben evitarse en pacientes con patologa estructural.
Flecainida
Fue el primer medicamento de la clase Ic disponible en
EUA y fue aprobado en 1986 como antiarrtmico. Es
efectiva en el tratamiento de arritmias supraventriculares y ventriculares, tiene un efecto inotrpico negativo
que limita su uso en las miocardiopatas dilatadas e isqumicas, su uso requiere una estricta vigilancia y est
contraindicada en cardiopata estructural, en pacientes
con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo de rama
anterior izquierda, en sndrome de seno enfermo y en el
periodo posinfarto; tiene un gran sinergismo con otros
medicamentos, como betabloqueadores, verapamilo y
digoxina, por su posible efecto de bloqueo del nodo sinusal o AV.37

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Encainida
Fue aprobada en 1987 para el tratamiento de arritmias
que ponen en peligro la vida, pero fue retirada del mercado en 1990.
Propafenona
Es un antiarrtmico de desarrollo europeo con un espectro de actividad y efectos adversos similares a los de
otros medicamentos de la clase Ic, incluida la tendencia
a producir arritmias. En el estudio CASH se retir la administracin de propafenona de uno de los grupos de estudio, debido a un aumento de la tasa de mortalidad general y a la incidencia de paro cardiaco. Se utiliza en
arritmias ventriculares, incluido el sndrome de Wolff
ParkinsonWhite y la fibrilacin auricular recurrente,
aunque su uso no est aprobado para arritmias supraventriculares. Adems de los efectos comunes de bloquear el canal de sodio, tiene propiedades bloqueadoras
betaadrenrgicas y de la entrada del calcio (canal tipo
L);38 se indica en arritmias ventriculares que ponen en
peligro la vida, posee un efecto inotrpico negativo y
puede producir insuficiencia cardiaca en los pacientes
con baja reserva ventricular; tambin llega a bloquear
la conduccin y el nodo sinusal. Las proarritmias que se
presentan son las taquicardias ventriculares de complejos anchos; tambin eleva el nivel de digoxina circulante y el efecto anticoagulante de la warfarina.
Conclusin. La propafenona es un medicamento con
varias limitaciones de uso e interacciones medicamentosas importantes, cuya utilidad est restringida al tratamiento de las arritmias crnicas que no responden al tratamiento habitual.

161

Clase II betabloqueadores
Actan por fosforilacin de los receptores adrenrgicos
b1 y, por consiguiente, bloquean la actividad beta del corazn; tambin inhiben la corriente If, por lo que disminuyen la frecuencia de despolarizacin espontnea de
clulas de marcapaso, sobre todo en presencia de un
tono adrenrgico alto e inducen lentitud en la conduccin en el nodo AV.
Algunos tienen propiedades de actividad simpaticomimtica y acciones estabilizantes de membrana, pero
otros, como el esmolol, son muy cardioselectivos; estos
agentes han demostrado una gran utilidad en la etapa
posterior al infarto del miocardio, as como en el manejo
perioperatorio de pacientes de alto riesgo cardiovascular, disminuyendo as las tasas de mortalidad.
Los betabloqueadores constituyen un grupo de medicamentos con un efecto farmacolgico ms determinado
que los del grupo 1 y producen su efecto antiarrtmico
por bloqueo competitivo de los receptores betaadrenrgicos.
Los betabloqueadores sirven como antihipertensivos
y antianginosos; los betabloqueadores aprobados en
EUA como antiarrtmicos son el propranolol, el sotalol
y el acebutolol; no obstante, tambin se utilizan el esmolol, el metoprolol y el labetalol. Los argumentos para
el empleo de betabloqueadores como antiarrtmicos son
los siguientes:
1. El papel de la taquicardia como factor desencadenante de algunas arritmias.
2. El aumento de actividad simptica en pacientes
con TV sostenida y enfermos con infarto agudo
del miocardio.
3. La funcin del AMP cclico que acta como segundo mensajero del estmulo del receptor beta y
que es factor causal de la fibrilacin ventricular en
la isquemia.
4. El efecto antihipertensivo de estos medicamentos
muchas veces es til y permite establecer una monoterapia; est bien demostrado el efecto protector de estos medicamentos despus del infarto, lo
cual se debe en gran parte a su efecto antiarrtmico.39
Su administracin se indica tanto en la taquicardia sinusal como en la taquicardia auricular paroxstica inducida por ejercicio, estado emocional, feocromocitoma
y prolapso de la vlvula mitral; sin embargo, se contraindican en las neumopatas asociadas con broncoespasmo, falla cardiaca y diabetes.

162

Anestesia en el cardipata

Esmolol
Es un betabloqueador cardioselectivo de duracin ultracorta, vida media de nueve minutos y una recuperacin
completa de su efecto bloqueador de 18 a 30 min; es metabolizado en los eritrocitos de manera independiente a
la funcin renal o heptica. El esmolol puede emplearse
como medicamento nico con un bolo inicial y posteriormente una infusin de mantenimiento, o bien ser usado como prueba teraputica; si el paciente se beneficia de
la terapia del esmolol, se puede iniciar la administracin
de un betabloqueador de larga duracin, sobre todo en los
pacientes con contraindicaciones relativas.40
Conclusin. Es un medicamento con una amplia difusin en la prctica, debida a sus efectos ultracortos, y
es bien tolerado en la mayora de los casos, con indicacin principal en las arritmias supraventriculares.

Clase III
Los medicamentos clase III bloquean los canales de potasio, retrasan la repolarizacin y prolongan el estado
refractario; entre ellos se encuentran la amiodarona, el
sotalol y los agentes relativamente nuevos, como dronedarona, azimilida y dofetilida. Aunque los riesgos varan de acuerdo con el agente, todos propenden a producir taquicardia ventricular tipo torsades des pointes.
Los efectos electrofisiolgicos de la amiodarona son
complejos y diferentes cuando se administra de forma
aguda (intravenosa) o crnica (va oral), pues los efectos son ms pronunciados. La administracin aguda no
prolonga el periodo refractario de las aurculas, el sistema HisPurkinje y los ventrculos, pero s aumenta marcadamente la longitud del periodo en el nodo AV y las
vas accesorias. Su administracin crnica prolonga el
estadio refractario de todos los tejidos cardiacos, y adems de los efectos que muestran los frmacos clase III
tiene efectos clase IV y clase I; tambin produce un
efecto no competitivo de bloqueo betaadrenrgico e inhibe la conversin de T4 en T3 y la actividad NaK
ATPasa microsomal.41
Una importante diferencia entre los medicamentos
antiarrtmicos son los efectos antiectpicos y los antifibrilatorios. Los primeros disminuyen la frecuencia de
despolarizacin ectpica y los segundos aumentan la
estabilidad elctrica de la membrana; estos efectos en
algunos medicamentos se sobreponen, como en la lidocana, que tiene ambos efectos. Los representantes de
este grupo tienen prominentes propiedades antifibrilatorias. Estos medicamentos alargan la duracin del potencial de accin y, por lo tanto, el periodo refractario

(Captulo 12)
por lo que cuando hay hipopotasemia, hipomagnesemia
o bradicardia el alargamiento del QT puede predisponer
a la taquicardia helicoidal; tambin se conocen como
grupo de medicamentos de efectos mixtos. La amiodarona es un importante inhibidor del canal del sodio, el
sotalol es un betabloqueador y el bretilio produce una liberacin inicial de catecolaminas. De este grupo de medicamentos el que se considera que tiene mayor eficacia
es la amiodarona, pues hace ms uniforme el patrn de
potencial de accin. Este grupo de medicamentos tienen
diferencias estructurales y electrofisiolgicas, por lo
que no pueden emplearse indistintamente.
Amiodarona
Se considera un medicamento antiarrtmico de amplio
espectro que, si bien se considera de clase III, tiene un
importante efecto de clase I y un efecto moderado de
clases II, III y IV. Existe una gran tendencia a su administracin y en la revisin de los algoritmos de ACLS
ha ganado un importante lugar en sus indicaciones. Est
demostrado que disminuye la mortalidad, debido a que
tiene propiedades de todos los grupos, lo cual lo hace un
medicamento complejo; su aplicacin intravenosa en la
dosis de carga se acompaa de hipotensin, porque produce vasodilatacin. Se considera uno de los medicamentos ms efectivos para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares por infarto agudo del miocardio,
as como en la insuficiencia cardiaca, adems de que su
uso en el perioperatorio ha demostrado grandes ventajas. Tambin se sabe que tiene una gran utilidad en las
arritmias supraventriculares sobre todo en la fibrilacin y el aleteo (flutter) auricular, las taquicardias
supraventriculares paroxsticas y el sndrome de Wolff
ParkinsonWhite. La incidencia de taquicardia helicoidal es muy baja (de cerca de 0.5%), pero en algunos pacientes se puede presentar neumonitis.
En los casos de depresin miocrdica se ha observado una mejor respuesta a la epinefrina que a la dobutamina o al isoproterenol.
Conclusin. Este medicamento ha tenido una amplia
utilizacin en el periodo perioperatorio de la ciruga
cardiaca y an es el frmaco de segunda eleccin para
el tratamiento de muchas arritmias. En los prximos
aos se establecern realmente las indicaciones de primera opcin de este medicamento, que es tan atractivo
por sus propiedades farmacolgicas.
Sotalol
Es un medicamento de reciente autorizacin como antiarrtmico y se ha utilizado en Europa como antihiper-

Arritmias cardiacas y anestesia


tensivo. Inicialmente se consider un betabloqueador y
se demostr que el ismero l es el responsable de sus
propiedades, por lo que el producto comercial es una
mezcla de ismeros d y l. La administracin del ismero
d en la clnica no ha demostrado la eficacia y la seguridad del sotalol dl. Slo est disponible en administracin oral, por lo que su uso en el perioperatorio es muy
limitado.42
Bretilio
La utilidad del bretilio estaba limitada como medicamento de segunda opcin cuando no haba respuesta en
el manejo de la taquicardia o fibrilacin ventricular con
lidocana o terapia elctrica, y en la actualidad ha sido
desplazado por la amiodarona, cuyos resultados han
sido mejores.

Frmacos clase III puros


Medicamentos de reciente aprobacin; son muy prometedores, puesto que no se haba encontrado un medicamento tan eficaz para la cardioversin farmacolgica de
la fibrilacin y el aleteo auricular.
Ibutilida

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Alarga la repolarizacin, inhibe el flujo rectificador tardo de potasio y mejora de manera selectiva la corriente
de entrada lenta de sodio. Slo se exhibe en presentacin intravenosa y tiene una tasa de conversin a ritmo
sinusal de hasta 49%; el tiempo promedio de su efecto es
de 27 min despus de iniciada la infusin. Se han reportado taquicardias helicoidales hasta en 4.5% de los casos.43
Dofetilida
Es un medicamento anlogo de la ibutilida que se puede
administrar slo por va oral y no es tan eficaz como la
ibutilida; su utilidad bsicamente se limita a:
1. Cardioversin de fibrilacin o aleteo persistentes
con una duracin del episodio menor de seis meses o cuando no sea posible realizar la cardioversin.
2. Mantenimiento del ritmo sinusal despus de la
cardioversin.44

163

Clase IV y similares
Clase IV
Est representado por bloqueadores del canal del calcio
no hidropiridnicos; ambos agentes bloquean el canal
IcaL tanto en estado activado como inactivado, por lo que
son ms efectivos en frecuencias cardiacas altas. Sus
efectos sobre las clulas de marcapaso inducen una depresin que depende de la frecuencia de la automaticidad del nodo AV, as como de la conduccin antergrada
del nodo.
Bloqueadores de la entrada del calcio
Estos frmacos retrasan la conduccin a travs del nodo
AV y aumentan el periodo refractario del tejido nodal;
existe un grupo con selectividad del efecto vascular,
como las dehidropiridinas (nifedipino), sin efectos electrofisiolgicos. El verapamilo y el diltiazem tienen
efectos similares y hacen ms lenta la frecuencia de captura del tejido ventricular en la fibrilacin y aleteo auricular, y tambin pueden convertir a ritmo sinusal la
taquicardia paroxstica supraventricular; un efecto colateral del verapamilo es la potenciacin del efecto de
los relajantes musculares y tambin puede tener una accin vasodilatadora, puesto que tiene efecto sobre la
musculatura lisa. En ocasiones es necesario utilizar vasopresores para el manejo de la hipotensin causada por
el verapamilo. En la actualidad, la adenosina ha sustituido casi por completo al verapamilo en el manejo de las
taquicardias por reentrada del tejido de la unin.
Adenosina
Aunque la adenosina no es un bloqueador de la entrada
de calcio, tiene un espectro teraputico similar, por lo
que podra ubicarse en este grupo, con fines didcticos.
La adenosina tiene mltiples efectos celulares, como
la abertura del canal de potasio, con inhibicin del nodo
sinusal y en especial el AV (figura 127); es el medicamento de eleccin para suprimir la taquicardia supraventricular paroxstica de complejos angostos (al inicio
de este captulo se discuten aspectos relacionados con
el uso clnico de la adenosina.

Medicamentos no
clasificados en un grupo
Digoxina
Es el agente ms utilizado para controlar la frecuencia
ventricular durante la fibrilacin auricular; su efecto

164

Anestesia en el cardipata

(Captulo 12)

Adrenrgico

Adenosina

K+
K+K+K

Ai
Membrana del nodo AV
Gs

CA

Gi
Aumento de la carga negativa
Hiperpolarizacin
Inhibicin del canal de calcio

AMP ciclco
Inhibicin del canal
de calcio

Abertura del canal


de potasio

Figura 127. Mecanismo de accin de la inhibicin del nodo AV por la adenosina mediante su efecto en los canales inicos. La
adenosina abre el canal de potasio sensible a la adenosina e inhibe indirectamente la abertura del canal de calcio A1, receptor
de adenosina 1; B: receptor adrenrgico beta; CA: ciclasa de adenilato; G: protena G inespecfica; Gi: protena G inhibitoria; Gs:
protena estimuladora.

ocurre por aumento del tono parasimptico de la aurcula y el nodo AV, aunque su efecto sobre la frecuencia
cardiaca en reposo no se mantiene durante el ejercicio.
Tiene una accin inotrpica positiva ligera y puede tener muchas interacciones farmacolgicas con otros medicamentos, como el verapamilo y la atorvastatina. Con
la digoxina alcanza su pico entre una hora y media y dos
horas, con efectos entre 5 y 30 min despus; con la ouabana el pico del medicamento es a los 30 min con inicio
de efecto entre los 3 y los 10 min.
Magnesio
Es el segundo catin intracelular ms abundante y el
cuarto en el organismo. Tiene un papel central en la viabilidad celular y se requiere como cofactor en ms de
260 reacciones enzimticas, incluidas casi todas las que
intervienen en la produccin de ATP, fosfatasas y quinasas, as como en la regulacin de la excitabilidad, el tono
vasomotor, la actividad neuronal y la transmisin neuromuscular, por lo que sus efectos son muy complejos.
La hipomagnesemia sucede con frecuencia en los pacientes sometidos a ciruga cardiaca y tambin es reconocida en pacientes que reciben diurticos y digoxina,
y en los diabticos tipo I. En su empleo en ciruga cardiaca se buscan fundamentalmente efectos de proteccin miocrdica y evitar la incidencia de arritmias. Los
estudios experimentales descubrieron que los animales
con una dieta escasa en magnesio toleran muy mal la isquemia miocrdica, pues se piensa que su mecanismo

de accin ocurre por activacin de los macrfagos y aumento de la respuesta inflamatoria. Durante la isquemia
se reducen los niveles de magnesio, pero durante el periodo de reperfusin puede estar aumentado el contenido intracelular; tambin puede potenciar los efectos de
los nitratos y los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina, y producir una vasodilatacin severa, aunque se considera una indicacin del magnesio la
taquicardia ventricular; incluso existen evidencias en
ciruga cardiaca de la disminucin de las arritmias supraventriculares y ventriculares. Por otro lado, existe
evidencia de falta de resultado en episodios isqumicos.
En el estudio ISIS4, que incluy a 58 050 pacientes, no
se encontr una disminucin de la incidencia de fibrilacin ventricular en los pacientes con infarto en evolucin y administracin de magnesio,45 por lo que el uso
profilctico del magnesio en ciruga cardiaca es controversial y, en trminos generales, se recomienda utilizarlo en pacientes de alto riesgo o bien cuando se tiene la
certeza de que hay hipomagnesemia.

Efectos antiarrtmicos de los


medicamentos anestsicos
La mayora de los agentes anestsicos exhiben efectos
electrofisiolgicos cardiacos, los cuales deben tomarse
en cuenta en la eleccin de la tcnica anestsica en pacientes con enfermedades del corazn, para evitar efectos arritmognicos de sinergia.

Arritmias cardiacas y anestesia

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Anestsicos voltiles
Los anestsicos voltiles inhiben varias corrientes inicas, pero su blanco principal es el ICal; como resultado,
estos agentes disminuyen la activacin espontnea del
nodo SA y la conduccin en el nodo AV, inducen una
depresin del retculo sarcoplsmico que es un factor
que contribuye a la disminucin de la contractilidad,
inhiben el canal del sodio y disminuyen la Vmx del
potencial de accin alterando la conduccin clulaclula; tambin inhiben el canal de potasio Ik (halotano y
desflurano), IKr (isoflurano), IKs (sevoflurano) e Ito (halotano y sevoflurano). Como resultado, se prolonga el
potencial de accin en clulas de respuesta rpida y la
traduccin clnica es un alargamiento del intervalo QTc.
En la prctica clnica, los anestsicos voltiles inducen
una bradicardia, que es una concentracin dependiente
con alargamiento del intervalo PR, as como efectos sobre la conduccin ventriculares, los cuales quiz son de
menor magnitud que los observados a nivel celular, al
menos en el tejido cardiaco normal.
A causa de los efectos sobre los canales inicos antes
mencionados, los agentes voltiles tienen propiedades
clase I y clase IV, y tericamente existe un efecto aditivo
que puede ocasionar bradicardia severa y bloqueo nodal
AV cuando estos agentes son administrados a pacientes
tratados con antiarrtmicos; no obstante, la asociacin
de agentes voltiles y antiarrtmicos puede ser benfica;
por ejemplo, en los pacientes bajo efectos del halotano
a los que se les administra diltiazem disminuye la tasa
de extrasstoles ventriculares y la frecuencia de captura
ventricular en la fibrilacin auricular. As, se pueden encontrar propiedades antiarrtmicas y proarrtmicas de
forma simultnea, como en los estados hiperadrenrgicos, donde se ha descrito un efecto proarrtmico a causa
de la sensibilizacin de los miocitos a los efectos arritmgenos de la adrenalina, y tambin se pueden demostrar los efectos antiarrtmicos en caso de isquemia global o regional, ya que se induce un precondicionamiento
qumico.
Opiceos
Los efectos clnicos de los opiceos son complejos, debido a que estos agentes actan directamente a travs de
receptores asociados con tejido e indirectamente por la
va de los receptores localizados en el cerebro y los ncleos que regulan las funciones cardiovasculares. Los
receptores k se localizan en el corazn, sobre todo en la
aurcula derecha, y la presencia de receptores m an est
en debate. Existen pruebas experimentales de que las
dosis altas de morfina bloquean la INa, pero aumentan la

165

ICal y la IK1; los efectos resultan en una hiperpolarizacin


y una prolongacin moderada de la duracin del potencial de accin en los miocitos; el fentanilo y el sufentanilo tambin prolongan la duracin del potencial de accin de clulas de respuesta rpida, y parece que el
fentanilo aumenta la IKATP.
Los opiceos in vivo inducen una bradicardia dependiente de la dosis, un aumento de la conduccin AV nodal y un incremento de los periodos refractarios efectivos de los nodos AV y ventricular.
A causa de sus efectos en la repolarizacin, los opiceos tienen un efecto similar al de los medicamentos
clase III; se ha demostrado que el fentanilo aumenta el
umbral a la fibrilacin en perros en un modelo de choque hemorrgico y tambin se ha demostrado una disminucin de la gravedad de las arritmias inducidas por
digital con morfina en un modelo animal.
Se han descrito receptores k y d en el sarcolema de
miocitos en ratas, a diferencia del ser humano, donde
predominan los receptores d y m; tambin se refiere que
la estimulacin del receptor opiceo d1 confiere proteccin antiarrtmica y que este efecto es mediado por la
proteincinasa C (PKC) y la activacin de los canales de
potasio sensibles al ATP (Katp).
Asimismo, se ha observado que la estimulacin de
receptores d y k pueden ser antiarrtmica y antifibrilatoria, durante y despus de los periodos de isquemia.
El receptor m se ha invocado como responsable de la
bradicardia ocasionada por el fentanilo y el sufentanilo,
que es ms marcada con la primera dosis.
El fentanilo como prototipo de los opiceos prolonga
el intervalo PR, la conduccin en el nodo AV y el periodo refractario del nodo AV. En general, los opiceos
prolongan el intervalo Qt. Un estudio report un grupo
de pacientes que recibieron sufentanilo para la induccin y el mantenimiento de la anestesia, y se observ
que 10 min despus de la induccin el Qtc (Qt corregido
por la frecuencia cardiaca) fue significativamente ms
largo que antes de la induccin y permaneci as durante
90 min.
En 1997 Pepe y col. reportaron un efecto de los antagonistas opiceos sobre la produccin de AMPc, que es
un factor importante que contribuye a las arritmias; esto
puede indicar la estimulacin del receptor opiceo d,
que es antiarrtmico.
Agentes intravenosos
El tiopental inhibe las corrientes de sodio y varias de
potasio, y tiende a una prolongacin de duracin del potencial de accin, as como a los periodos refractarios
del tejido auricular y ventricular, adems de una lentifi-

166

Anestesia en el cardipata

cacin de la conduccin AV; sin embargo, no se observa


una relevancia clnica de estos efectos. El propofol inhibe la ICaL y ligeramente el IK, y en concentraciones altas
el Ito tiene efectos casi idnticos a los del tiopental, desde el punto de vista electrofisiolgico. Existe un reporte
reciente donde se utiliz dexmedetomidina como trata-

(Captulo 12)
miento antiarrtmico de rescate y de primera lnea en pacientes peditricos en taquicardias nodales, aleteo auricular y otras arritmias supraventriculares, y se encontr
eficacia en 93% de los casos de la serie, por lo que se seal que quiz desempee una funcin en el manejo de
algunas arritmias perioperatorias.

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168

Anestesia en el cardipata

(Captulo 12)

Captulo

13

Los canales inicos en


los procesos anestsicos
Martn Martnez Rosas, Benito Antn, Pastor Luna Ortiz

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INTRODUCCIN

cos generales no se conoce bien, aunque sus efectos parecen involucrar diferentes estructuras neurales. Hasta
hace poco se crea que los frmacos anestsicos actuaban mediante mecanismos inespecficos sobre las membranas lipdicas, ya que se encontr una correlacin entre la solubilidad en lpidos que presentan y su potencia
anestsica. Sin embargo, en la actualidad se propone
que su accin est mediada por protenas especficas de
membrana. Entre los principales blancos farmacolgicos propuestos se encuentran los canales inicos, donde
resalta de manera particular el receptor al neurotransmisor cido gaminobutrico (GABA), un receptor que ejerce sus efectos a travs de un canal de cloro.
En este captulo se revisan las caractersticas estructurales y funcionales de los canales inicos, los canales
inicos encontrados en el ser humano y el papel que tienen en la accin de los agentes anestsicos. Se menciona
tambin su participacin en la hipertermia maligna, una
enfermedad hereditaria que se manifiesta por la aplicacin de anestsicos generales.

Los canales inicos forman parte de las membranas celulares de prcticamente todas las especies y cumplen
papeles fundamentales para la vida. Son protenas que
cruzan las membranas de un lado a otro y facilitan el flujo de iones hacia dentro o hacia fuera de las clulas constituyendo un sistema de transporte altamente eficiente,
ya que pueden mover hasta 106 iones/seg. Este alto flujo
de iones genera cambios rpidos en el potencial de
membrana de las clulas. Los cambios de voltaje transmembranal son particularmente importantes en las clulas excitables, ya que determinan o modulan la actividad elctrica que las caracteriza. Ahora se sabe que los
potenciales de accin que producen las neuronas, las clulas musculares esquelticas, las clulas cardiacas y las
clulas del msculo liso son producto de la actividad de
los canales inicos y que los mecanismos que regulan
su actividad involucran la participacin de estas protenas de membrana.
El conocimiento de las caractersticas biofsicas y
farmacolgicas de los canales inicos es indispensable
para entender el funcionamiento normal del sistema
nervioso y el mecanismo de accin de mltiples frmacos que tienen actividad en l, como es el caso de los
anestsicos generales.
Por su parte, los anestsicos generales actan en el
sistema nervioso central (SNC) generando un estado reversible de inconsciencia, una falta de respuesta a estmulos nocivos y amnesia, los cuales son caractersticos
del estado de anestesia general que se busca en un proceso quirrgico. El mecanismo de accin de los anestsi-

ESTRUCTURA Y FUNCIN
DE LOS CANALES INICOS

Los canales inicos estn formados por una molcula


proteica nica o de varias de ellas que constituyen complejos moleculares. Cuando el canal inico se abre, forma un poro acuoso que se extiende a travs del espesor
de la membrana. Si pudiramos movernos dentro de ese
poro acuoso, podramos observarlo como un conducto
que se estrecha al llegar a una cierta regin. Este estrechamiento constituye el filtro de selectividad inica que
169

170

Anestesia en el cardipata

(Captulo 13)
Medio externo

Medio interno
K+
Ca 2+

Na+
F
C

Figura 131. Tipos de sensores que controlan la apertura o cierre de los canales inicos. Se muestran esquemticamente los
tipos de canales inicos en funcin de su selectividad inica y del tipo de sensor que poseen. A. Canal selectivo a iones K+, que
presenta una dependencia del voltaje para su apertura. Se seala el sensor de voltaje como una estructura dentro de la protena
que posee cargas positivas que se mueven en funcin del campo elctrico transmembranal. B. Canal dependiente de ligando,
que en este caso es selectivo a iones calcio y se abre por la unin de un ligando externo. C. Esquema de un canal mecanosensible
selectivo a sodio; en este caso se seala un estmulo de presin, marcado como F, y no se ilustra el caso del estiramiento de la
membrana celular.

permite diferenciar un ion de otro en funcin de las cargas que presenta y de la topologa del estrechamiento.
Estas propiedades permiten el flujo preferencial de un
tipo de ion. Por ejemplo, los canales de K+ permiten el
flujo de iones K+ muy efectivamente pero no dejan cruzar iones Na+ en cantidades apreciables. De esta manera, las propiedades estructurales y electrostticas del filtro determinan la existencia de canales de Na+, K+, Ca2+
y Cl, una condicin fundamental para mantener la homeostasis celular. Otro grupo de canales que transportan
cationes monovalentes (Na+ y K+) de manera simultnea, sin gran selectividad entre ellos y que no permiten
el paso de aniones, son los canales catinicos no selectivos y, aunque no se han descrito sus papeles funcionales
por completo, al parecer se encuentran en todas las clulas de los mamferos mediando importantes funciones,
como la transduccin visual, la transduccin auditiva y
la transduccin tctil, por mencionar algunas.
Como se ha mencionado, el flujo de iones a travs del
poro que forma el canal inico se lleva a cabo a una gran
velocidad de hasta 106 iones por segundo, por lo
que se considera el sistema de transporte inico ms eficaz. Esta eficiencia se da gracias a que los iones fluyen
pasivamente a favor de su gradiente electroqumico, sin
gasto de energa metablica; esto representa una ventaja
para todas las clulas, en particular para las clulas exci

tables, ya que una de sus funciones principales es generar seales elctricas rpidas y en algunos casos de alta
frecuencia, lo cual implicara un alto costo energtico.
La apertura y cierre de los canales inicos se controla
por un sensor que puede ser elctrico, qumico o mecnico. En el caso de los canales activados por voltaje, el
sensor incluye varios aminocidos cargados que se mueven en el campo elctrico de la membrana, lo cual lleva
a la apertura o cierre del canal (figura 131). En el caso
de los canales activados por ligando, el sensor es una
regin de la protena canal que se encuentra expuesta al
exterior o al interior de la membrana, que une con gran
afinidad una molcula especfica que lleva a la apertura
o cierre del canal (figura 131). Los canales mecanosensibles o sensibles al estiramiento mecnico, como
los que se encuentran en los corpsculos de Pacini o en
las terminales nerviosas de la pared de la aorta, se abren
por el estiramiento que sufre la membrana celular ante
la aplicacin de presin y tensin (figura 131). El mecanismo sensor en esta ltima clase de canales an no
es claro; sin embargo, se ha propuesto que los cidos
grasos de la membrana actan como los agentes sensores mediante la activacin de fosfolipasas unidas a la
membrana1 o bien se ha propuesto que participa el citoesqueleto que se encuentra inmediatamente por debajo
del canal.2 El concepto de canal inico fue propuesto en

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Los canales inicos en los procesos anestsicos


la dcada de 1950 por Alan Hodgkin y Andrew Huxley
en sus estudios clsicos sobre la naturaleza del impulso
nervioso en el axn gigante del calamar. En un modelo
cuantitativo propusieron que las corrientes de Na+ y K+
estaban localizadas en sitios particulares de la membrana, a los cuales les llamaron parches activos. Ahora
se sabe que estos parches activos son los canales de Na+
y K+ activados por voltaje. A partir de entonces, y sobre
todo en los ltimos 50 aos, se ha incrementado en gran
medida el conocimiento de los canales inicos a nivel
molecular. Un gran avance en el conocimiento de estas
protenas se dio con el desarrollo de la tcnica del
patchclamp por parte de Erwin Neher y Bert Sakmann,
quienes usaron un microelectrodo de vidrio y aplicaron
su punta pulida a la superficie de una clula, y lograron
aislar elctricamente un rea pequea de membrana a la
que le llamaron parche.3 El voltaje a travs de este
parche se mantuvo estable por un amplificador de retroalimentacin y se midieron las corrientes que fluan
a travs de los canales presentes en l. Esta tcnica, que
le vali el premio Nobel a sus creadores, revolucion el
estudio de los canales inicos, pues permiti reducir el
ruido o interferencia del ambiente a tal punto que se
logr registrar la actividad de un solo canal (figura
132). El otro gran avance tcnico en el estudio de los
canales inicos ha sido el uso de tcnicas de biologa
molecular que ha permitido investigar la estructura de
estas protenas. En 1982 Numa y col.4 reportaron la primera secuencia de aminocidos correspondiente a la estructura primaria de una protena canal en una de las
subunidades del canal activado por acetilcolina. El mismo grupo report dos aos despus la secuencia primaria del canal de Na+ activado por voltaje.5 A partir de entonces se han caracterizado las secuencias de muchos
otros canales mediante experimentos de electrofisiologa y de mutacin dirigida, y las regiones de la protena
involucradas en el poro del canal, en el sensor de voltaje, en el filtro de selectividad, etc. Hace poco ms de
una dcada se realiz otro gran avance en el estudio de
los canales inicos. El grupo de Roderick MacKinnon,
de la Universidad Rockefeller, logr cristalizar por primera vez un canal inico6 y estudiarlo con la tcnica de
difraccin de rayos X para describir su estructura con
alta resolucin en el rango de angstroms (, 1010 m).
Para tener una idea de la resolucin, diremos que el grosor de toda la membrana celular es de 7090 . El anlisis cristalogrfico de las imgenes obtenidas con una resolucin de 3.2 revel que el canal cristalizado
llamado KcsA (obtenido de la bacteria Streptomyces lividans) es un tetrmero con cuatro subunidades idnticas arregladas simtricamente alrededor de un poro
central. Al observarse el conducto de manera longitudi-

171

A
Corriente
medida

Solucin
salina

Seal de
entrada
Pipeta de
vidrio

Canal
inico

Membrana
plasmtica

Figura 132. Registros de corrientes inicas con la tcnica


del patchclamp. A. Manera amplificada y esquemtica de
la pipeta de vidrio adosada a la membrana que permite el
registro de un solo canal inico. B. Corriente que fluye mientras el canal est abierto. Las corrientes se encuentran tpicamente en el rango de 1 a 5 pA y podran durar unos cuantos microsegundos o milisegundos. Ntese que los pulsos
de corriente son constantes en la amplitud, pero variables
en la duracin.

nal (lateral) se nota que su dimetro no es constante, ya


que forma un cono invertido con el filtro de selectividad
cargado hacia el extremo externo, con una longitud total
del poro conductor de 45 .6 El filtro de selectividad est
cubierto de tomos de oxgeno pertenecientes a grupos
carbonilo de aminocidos que previamente se haban
ubicado en el poro del canal por experimentos de mutacin dirigida. Estos grupos negativos forman un anillo
que es capaz de coordinar (formar enlaces covalentes
coordinados) iones K+ (de aproximadamente 3 ) pero
no iones Na+ ms pequeos, ya que el dimetro del filtro
es demasiado amplio para sustituir la energa de hidratacin de los iones Na+. Esta condicin determina la selectividad a potasio de estos canales, lo cual era un misterio
hasta entonces, pues no se explicaba cmo lograban pasar preferencialmente iones ms grandes que otros con
la misma carga. Se sabe tambin que, a nivel de su secuencia de aminocidos, este canal es similar a los canales de K+ activados por voltaje, por lo que esta informacin fue relevante para entender canales ms complejos,
como los que participan en los diversos potenciales de
accin. La estructura cristalina del canal KcsA proporcion la primera estructura tridimensional del poro de

172

Anestesia en el cardipata

conduccin que se ajust consistentemente con el conocimiento funcional que se tena de estos canales. An no
se sabe con tanto detalle la estructura de los dems segmentos transmembrana (S1S4), particularmente el
sensor de voltaje, ni la compuerta que abre y cierra al canal; sin embargo, esta valiosa informacin permiti
entender la estructura de un canal inico a un nivel no
alcanzado previamente, adems de que se obtuvo el potencial para disear compuestos ms selectivos al canal
de K+ con fines teraputicos.
Los canales inicos son esenciales en las clulas de
todas las especies. En los mamferos determinan procesos como la excitabilidad del nervio y del msculo, la
secrecin hormonal, la proliferacin celular, la transduccin sensorial, el control del equilibrio del agua corporal y de los electrlitos, la regulacin de la presin
sangunea y procesos como el aprendizaje y la memoria,
entre otros. La importancia fisiolgica de la actividad de
los canales inicos se ilustra tambin por el hecho de
que muchos agentes teraputicos median sus efectos
por la interaccin con estas protenas, por ejemplo algunos agentes ansiolticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, anestsicos, etc.
En la actualidad la visin inicial de los canales inicos como entidades fijas y estticas de la membrana se
ha transformado en la de molculas dinmicas y en estrecha relacin con la fisiologa y el metabolismo de la
clula, adaptable a las diversas condiciones del medio,
por lo que se constituyen como elementos centrales de
la homeostasis de un organismo.

CLASIFICACIN DE LOS
CANALES INICOS

La variedad de canales inicos es muy grande y an contina creciendo el nmero de canales caracterizados.
Esta gran diversidad al principio produjo problemas en
su clasificacin y nomenclatura; no obstante, ha resultado muy til clasificarlos en funcin del ion permeante
y del gen que codifica para cada tipo de canal, aunque
la lista es muy grande y no se incluye en este libro.
Con la finalidad de tener una idea general de las familias de los canales inicos presentes en el ser humano, en
el cuadro 131 se presenta un esquema con estos datos.
Dicho cuadro se encuentra organizado en funcin del
ion permeante y del estmulo que abre o cierra el canal.
Es conveniente sealar que slo se presentan los nombres de las familias y no los miembros que las forman.

(Captulo 13)
Cuadro 131. Familias de canales inicos
encontradas en el ser humano
Canales de sodio activados por voltaje
Canales de potasio activados por voltaje
Canales de potasio de dos poros
Canales de potasio rectificadores entrantes
Canales de calcio activados por voltaje
Canales de cloro activados por voltaje
Canales activados por nucletidos cclicos
Canales activados por hiperpolarizacin y nucletidos
cclicos
Canales de sodio epiteliales
Canales de calcio activados por ligando
Receptores a acetilcolina
Receptores a glutamato
Receptores a glicina
Receptores a GABAA
Uniones comunicantes

ANESTSICOS GENERALES Y EL
RETO DE CONOCER SU MECANISMO

Los anestsicos generales representan un grupo de frmacos ampliamente utilizados en la clnica, que se clasifican en funcin de su va de administracin en anestsicos inhalados y anestsicos intravenosos. Un ejemplo
representativo de los inhalados es el isoflurano (1cloro2,2,2,trifluoroetil difluorometil ter) y el prototipo
de los anestsicos intravenosos es el propofol (2,6diisopropilfenol). A pesar de su amplio uso, los mecanismos fundamentales por los cuales actan no se conocen
bien.
Durante mucho tiempo se pens que los anestsicos
generales eran frmacos sin receptor y que su mecanismo de accin se relacionaba nicamente con sus propiedades fisicoqumicas, como el tamao de sus molculas o su coeficiente de particin. Sin embargo, en la
actualidad, y sobre todo en los ltimos 10 aos, esta idea
ha cambiado progresivamente, pues se ha ido aceptando
que los anestsicos generales interactan con protenas
de membrana especficas, particularmente con los canales inicos.79 La estereoselectividad del efecto mostrada por los agentes anestsicos sent las bases para proponer sitios de unin especficos en protenas de
membrana. La bsqueda de estos sitios no ha sido fcil,
ya que la anestesia general es un proceso complejo compuesto de varias fases que incluyen analgesia, amnesia,
hipnosis e inmovilidad. Cada una de estas fases supone
la participacin de diversas estructuras o rutas neurona-

Los canales inicos en los procesos anestsicos


les en el SNC, que a su vez podra involucrar la participacin de diferentes protenas blanco. Por otro lado, los
anestsicos generales tambin producen efectos indeseables, sobre todo depresin respiratoria y cardiovascular. Estos efectos tambin involucran molculas blanco, las cuales se desconocen a la fecha. Esta evidencia
indica que no existe un blanco universal que explique
todas las acciones de los anestsicos generales o incluso
las acciones de un solo agente anestsico. Por esta razn, la identificacin de los receptores o canales que
median los componentes deseables del estado anestsico constituye un gran reto.
Se sabe que los anestsicos generales inhiben la transmisin sinptica en el SNC, es decir, disminuyen la liberacin de neurotransmisores y la respuesta postsinptica.
En general es posible suponer que su accin sobre los
probables receptores llevara a una potenciacin en la liberacin de neurotransmisores inhibidores, como el
GABA, o a una inhibicin en la liberacin de neurotransmisores activadores, como la serotonina, o bien a ambas
cosas. Sin embargo, para proponer una molcula blanco
de los anestsicos generales se deben cumplir algunos
requisitos que validen a los candidatos propuestos.

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CRITERIOS FARMACOLGICOS
PARA UN SITIO BLANCO

Los blancos putativos de los anestsicos generales deben ser capaces de regular la actividad neuronal en una
escala de tiempo que sea consistente con el rpido inicio
y recuperacin del estado anestsico, adems de que
una molcula blanco potencial debe responder a concentraciones clnicamente relevantes del anestsico y la
posible molcula blanco debe expresarse en estructuras
anatmicas apropiadas relacionadas con los efectos
conductuales especficos del anestsico. Por otro lado,
los efectos estereoselectivos de los anestsicos observados in vivo deben correlacionarse con las acciones encontradas in vitro en las molculas blanco candidatas.
Finalmente, la molcula blanco debe presentar sensibilidad o insensibilidad apropiadas al probarse agentes
anestsicos y compuestos no anestsicos estructuralmente relacionados.

Blancos farmacolgicos propuestos


Entre las molculas candidatas propuestas como mediadores de la respuesta anestsica que renen varios de los
criterios expuestos se encuentran:

173

Sitio de unin
a GABA

Figura 133. Receptor GABAA en la membrana celular.


Esta molcula est compuesta de cinco subunidades que
forman el conducto que transporta selectivamente el anin
cloro y contienen sitios de unin a diversas sustancias,
como su agonista endgeno: el GABA.

Receptor GABAA
El receptor al GABA subtipo A (GABAA) es un receptor del tipo ionotrpico (que moviliza iones) que est
acoplado a un canal de cloro (figura 133). Al unirse el
GABA a este receptor el canal de cloro se abre y permite
la entrada de este anin, generando una hiperpolarizacin de las neuronas, es decir, aumenta la negatividad
interna y, en consecuencia, disminuye la excitabilidad
neuronal. Por ello, otra forma de considerar al receptor
a GABA es como un canal de cloro activado por ligando. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio, ya que un tercio de todas las sinapsis en el cerebro
del mamfero son GABArgicas.10 El receptor a
GABAA es un complejo heteropentamrico compuesto
de cinco subunidades diferentes. La combinacin ms
comn de subunidades es a, b y g, en una relacin de
2:2:1 en la mayora de los receptores a GABAA. La subunidad g podra ser reemplazada por una subunidad d o
e dependiendo de la regin del cerebro.11 La composicin de subunidades puede alterar las propiedades biofsicas de los receptores y la sensibilidad a los frmacos.
El receptor a GABAA es uno de los principales mediadores propuestos en las acciones teraputicas de los
anestsicos generales, ya que la mayora de los anestsicos inhalados, incluidos los anestsicos voltiles (isoflurano, sevoflurano, desflurano y enflurano), y algunos
de los alcanos (halotano), aumentan la funcin del receptor a GABA12. La mayora de los anestsicos intravenosos, incluido el propofol y el etomidato, modulan
selectivamente a los receptores GABAA aumentando la
capacidad de unin (afinidad) de los receptores al
GABA.13,14 Incluso algunos agentes anestsicos intravenosos en concentraciones altas llegan a activar los receptores GABAA en ausencia de GABA. El propofol lentifica la desensibilizacin de los receptores a GABAA, una

174

Anestesia en el cardipata

(Captulo 13)

Neurona
presinptica

GABA
Neurona
postsinptica

Receptores
extrasinpticos
Receptores
sinpticos

Corrientes postsinpticas
inhibitorias transitorias
(CPSI)

Corriente tnica
manifestada por
la aplicacin de un
antagonista de GABA

Corrientes activadas
por los anestsicos
generales

Figura 134. Actividad elctrica sinptica producida por el GABA en los dos tipos de receptores GABAA: los sinpticos y los extrasinpticos. Los receptores sinpticos de baja afinidad producen hiperpolarizaciones breves cuantales (CPSI). Los extrasinpticos producen hiperpolarizaciones sostenidas que se revelan si se aplica un antagonista de los receptores GABAA. Los anestsicos generales activan ambas poblaciones de receptores, aumentando el efecto hiperpolarizante del GABA.

accin importante durante la activacin repetitiva rpida de las sinapsis inhibitorias.14,15 Para entender el
efecto de los anestsicos en los receptores GABAA se
consideran algunos aspectos de la fisiologa de este receptor. El neurotransmisor GABA media la mayora de
la inhibicin neuronal en el sistema nervioso al generar
corrientes postsinpticas inhibitorias transitorias
(CPSI), las cuales son hiperpolarizaciones reversibles
en las neuronas postsinpticas (figura 134). Los receptores a GABAA agrupados en las terminales postsinpticas son activados por una concentracin local relativamente alta de GABA liberada por la neurona presinptica.
Al activarse estos receptores postsinpticos la clula se
hiperpolariza en funcin de la concentracin de GABA
en la hendidura sinptica. A esta forma de inhibicin
neuronal inducida por el GABA se le llam cuantal y
se le atribuye la funcin de mantener una comunicacin
neuronal de alta fidelidad, ya que produce una regulacin de la frecuencia de disparo de la neurona postsinptica y una sincronizacin precisa de poblaciones neuronales enteras.16,17 Durante muchos aos se pens que
este proceso era el mecanismo nico por el que actuaban
el GABA y muchos frmacos GABArgicos. Sin embargo, en la dcada pasada se identific una forma diferente de accin GABArgica en la sinapsis que dio una
mejor idea de cmo actan los anestsicos generales.
Esta inhibicin se presenta en diversas regiones del cerebro. En esta forma de inhibicin, el GABA produce
una hiperpolarizacin continua de las neuronas postsi-

npticas a la cual se le podra llamar tnica. Esta conductancia inhibitoria tnica se genera por receptores
GABAA ubicados por fuera de la hendidura sinptica
llamados extrasinpticos, los cuales se desensibilizan
con mucha lentitud. Por otra parte, son receptores de
alta afinidad, es decir, se activan con una concentracin
muy baja de GABA. Esta conductancia tnica se ha
considerado como un mecanismo de regulacin de la
excitabilidad neuronal y del procesamiento de informacin tanto in vitro como in vivo.1820 La relacin de esta
conductancia tnica con las acciones anestsicas se demostr primero en las neuronas piramidales CA1 del hipocampo,21 donde se describi una accin del propofol
ms potente sobre la conductancia tnica que en las
CPSI. Este mismo efecto del propofol y de otros anestsicos generales se ha descrito en diversos tipos neuronales,2224 lo cual indica que los receptores GABAA extrasinpticos que generan la conductancia tnica son
altamente sensibles a los anestsicos generales. Estos
receptores extrasinpticos son activados a concentraciones locales muy bajas de GABA. Veamos la consecuencia de esta alta afinidad. Primero hay que considerar que la mayora de los anestsicos incrementan la
afinidad del receptor por el GABA22, lo cual lleva a suponer que, en caso de que exista baja ocupancia del
receptor (unos cuantos receptores con molculas del
agonista unidas), un incremento en la afinidad incrementara la unin del GABA al receptor y, en consecuencia,
aumentara la amplitud de la corriente hiperpolarizante

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Los canales inicos en los procesos anestsicos


de cloro, que llevara a una mayor inhibicin neuronal.
Por el contrario, los receptores a GABAA possinpticos
(los que se encuentran localizados exclusivamente en la
membrana del espacio sinptico) son activados por concentraciones casi saturantes del neurotransmisor. Esta
condicin restringe un incremento adicional en la funcin del canal, ya que, aun cuando se aumente la afinidad del receptor a GABA, la respuesta no aumentara
porque estn ocupados todos los receptores. Adicionalmente, los receptores extrasinpticos se desensibilizan
a un grado menor que los receptores sinpticos,21,22 aumentando la duracin de la accin del GABA y permitiendo una accin continua del neurotransmisor. Se ha
observado que los anestsicos generales aumentan la
afinidad de los dos tipos de receptores de manera simultnea, lo que acenta en gran medida la inhibicin producida por el GABA; sin embargo, el efecto de los anestsicos es mayor en la corriente tnica extrasinptica en
diversas regiones del cerebro. Al comparar los efectos
del propofol,21 el midazolam,21 el etomidato23 y el gaboxadol24 sobre la conductancia tnica y sobre las CPSI,
el aumento de la inhibicin postsinptica mediado por
la conductancia tnica fue varias veces ms grande que
la inhibicin mediada por los CPSI en todos los reportes. Esto demuestra una participacin fundamental de
los receptores extrasinpticos en el efecto de los anestsicos generales. Se ha reportado que los receptores
GABAA extrasinpticos se expresan en regiones cerebrales que estn involucradas en las conductas que forman parte del estado de anestesia general, como la memoria, la cual depende del hipocampo y del estado de
conciencia, que depende a su vez del tlamo. En este
sentido, se han descrito con detalle las acciones de los
anestsicos generales sobre los receptores GABAA extrasinpticos en las neuronas piramidales de las regiones CA1 del hipocampo21 y en las neuronas VB talmicas.24
Las caractersticas hasta aqu descritas del efecto de
los anestsicos generales llevan a la idea de un mecanismo mucho ms complejo del que originalmente se haba
propuesto. En la actualidad se ha desarrollado un modelo de ratones genticamente modificados en los cuales es posible realizar estudios in vivo de los efectos de
los anestsicos generales a nivel conductual, lo que permite evaluar la participacin de las protenas (canales
inicos y receptores) en cada una de las fases o componentes de la anestesia general. Gracias a este gran avance metodolgico ha sido posible ir descubriendo las
regiones de cada canal o receptor involucradas en cada
respuesta; por ejemplo, utilizando ratones que presentan cambios en la estructura de las subunidades del receptor GABAA se han buscado los dominios involucra-

175

dos con cada uno de los componentes de la anestesia


general. Los estudios de la conducta en estos ratones demuestran que los diferentes subtipos de receptores
GABAA subyacen a cada componente. En uno de estos
estudios se alter la secuencia las subunidades b2 y b3.
En el caso de la subunidad b2 se cambi una asparagina
por una serina (b2N265S), mientras que en el caso de la
subunidad b3 se cambi una asparagina por una metionina (b3N265M).25,26 Al probar la respuesta de los ratones a anestsicos intravenosos (etomidato y propofol) se
encontraron respuestas sedantes alteradas (b2N265S) y
respuestas anestsicas alteradas (b3N265M).26 Al probar los anestsicos inhalados en estos mismos ratones,
la anestesia fue escasamente afectada en el ratn
b3N265M, ya que se encontr que esta mutacin bloquea la modulacin del receptor GABAA inducida por
enflurano.26 Al utilizar este modelo experimental se obtienen respuestas concretas de la relacin estructura
efecto anestsico que presenta el receptor a GABA, remarcando la idea de que las acciones de los anestsicos
generales son complejas y que difieren si se trata de
anestsicos intravenosos o inhalados.2729 Actualmente
se realizan investigaciones intensas para discernir con
mayor detalle la participacin del receptor GABAA y de
otros canales inicos en la respuesta diferencial a los
agentes anestsicos mediante este valioso abordaje experimental.
Como nota adicional, cabe sealar que, adems de
los prominentes efectos sobre el receptor GABAA postsinptico, los anestsicos voltiles tambin deprimen la
transmisin sinptica excitatoria presinpticamente.
Esta accin parece deberse bsicamente a una reduccin en la liberacin de glutamato.30 Por el contrario, los
anestsicos inhalados no halogenados como el xenn, el xido nitroso, el ciclopropano y el anestsico intravenoso ketamina tienen poco o ningn efecto sobre
los subtipos del receptor GABAA probados a la fecha y
su efecto se atribuye a que deprimen postsinpticamente la transmisin sinptica excitatoria mediada por glutamato a travs del bloqueo del receptor a glutamato
NMDA.3135
Canales de potasio de dos poros
Otros candidatos importantes para ser molculas blanco
de los anestsicos generales son los canales de K+ de dos
poros de permeacin. La idea de proponer a estos canales como mediadores del efecto de los anestsicos generales naci de la observacin de que algunas corrientes
neuronales de K+ basales (en reposo) son activadas
por los anestsicos inhalados.3638 Estas corrientes forman parte de la actividad elctrica intrnseca de las neu-

176

Anestesia en el cardipata

ronas, ayudando a mantener su potencial de reposo y, en


consecuencia, a regular sus potenciales de accin. A
mediados de la dcada de 1990 se descubri una familia
de genes que codifican para canales de potasio con dos
poros transmembrana llamados K2P o KCNK (por el
nombre del gen). Esto proporcion las bases moleculares de las propiedades funcionales de los canales de K+
que establecen las corrientes basales o de fuga que
mantienen el potencial de reposo de las neuronas.3941
En teora, cualquier canal de K+ que mantiene actividad cerca del potencial de membrana en el reposo puede
contribuir a la conductancia a K+ basal. Los canales de
K+ activados por voltaje (familia Kv) y los canales de K+
rectificadores entrantes (familia Kir) tienen un papel
importante. Sin embargo, los canales K2P, los cuales son
estructuralmente distintos de los Kv y de los Kir, parecen estar exclusivamente dirigidos a establecer una corriente de mantenimiento del potencial de reposo al permitir la salida continua de K+. Estos canales presentan
poca dependencia del voltaje y de esta manera acarrean
iones K+ en un amplio rango de potenciales de membrana. A pesar de su contribucin continua al mantenimiento del potencial de reposo, la actividad de los canales K2P no es fija, ya que presentan modulacin por
factores fisicoqumicos, como el pH, la temperatura y
el estiramiento de la membrana, as como por neurotransmisores que actan a travs de receptores acoplados a protenas G y por diversos frmacos. Los anestsicos inhalados y los estimulantes respiratorios tienen
poderosos efectos sobre estos canales.4244 La modulacin de los canales K2P puede tener una fuerte influencia
en las propiedades elctricas de las clulas. Por ejemplo,
su inhibicin produce una despolarizacin de la membrana. En el caso de las neuronas, esto incrementa su actividad elctrica que se traduce en un aumento en la frecuencia de disparo (mayor nmero de potenciales de
accin en el tiempo) o bien un aumento en la entrada de
calcio que produce mayor liberacin de neurotransmisores. Adems se produce mayor capacidad de respuesta a otros estmulos despolarizantes. En pocas palabras,
al bloquear estos canales las neuronas tienden a excitarse ms fcilmente. Los efectos opuestos se observan
cuando se aumenta la actividad de los canales K2P: las
clulas se hiperpolarizan, llevando a una actividad elctrica disminuida y una capacidad de respuesta general
disminuida. De esta manera, los canales K2P tienen un
papel clave en la regulacin del potencial de membrana
en el reposo de las neuronas y en la actividad celular en
general.40,41 Los canales K2P comprenden una familia de
canales de K+ que comparten la caracterstica nica de
tener cuatro dominios transmembrana y dos dominios
formadores de poro.3941 Los 15 miembros de esta fami-

(Captulo 13)
lia que se han encontrado en los mamferos se han agrupado en seis subfamilias basndose en su funcin y similitud estructural: TWIK, THIK, TREK, TASK,
TALK y TRESK. De stos, los miembros TASK
(TWIKrelated acidsensitive K channels) y los TREK
(TWIKrelated K channel) resaltan porque se expresan
abundantemente en el SNC y porque presentan dominios crticos para las acciones de los anestsicos voltiles.3846 El canal TREK1 presenta alta sensibilidad a la
activacin por anestsicos inhalados.38 La mutacin dirigida del canal TREK1 en ratones en los que se elimina por completo la expresin de este canal reduce
entre 7 y 37% la sensibilidad a la inmovilizacin inducida por anestsicos inhalados (comparada con los ratones control)45 dependiendo del anestsico utilizado. La
disminucin de la sensibilidad a la anestesia fue valorada comparando el inicio de la accin anestsica, la
prdida de reflejos y los valores de la MAC para cada
anestsico (la MAC se define en estos experimentos
como la concentracin alveolar estacionaria mnima de
un anestsico inhalado requerida para suprimir una
reaccin motora fuerte en respuesta al estmulo de presionar fuertemente la cola del ratn en 50% de la poblacin). En resumen, los ratones mutados presentaron una
disminucin sustancial en la sensibilidad a la inmovilizacin y a la hipnosis producida por varios anestsicos
inhalados. Sin embargo, en el caso de la inmovilizacin
hay que mencionar que es un efecto mediado espinalmente y que en este caso los canales TASK en las motoneuronas47 junto con los canales TREK1 en las
neuronas sensoriales48 son los principales blancos
propuestos. Por su parte, las acciones hipnticas podran involucrar acciones sobre los canales K2P en las
neuronas que sintetizan noradrenalina o serotonina, y
en las neuronas talamocorticales, ya que son grupos de
clulas que expresan abundantemente los canales
TASK y TREK, y contribuyen sustancialmente a los estados alterados de la vigilia.47,4951
La investigacin de los papeles de estos y otros canales K2P que se activen por anestsicos permitir lograr
un mejor entendimiento de los efectos conductuales generados por estos agentes. Adems se podrn obtener
compuestos ms selectivos para activar los canales K2P,
que permitirn alcanzar los efectos deseables y disminuir los efectos colaterales no deseados.
Canales HCN
Otros candidatos propuestos menos estudiados como
blancos de los anestsicos generales son los canales de
la familia HCN. Estos canales permiten la entrada de sodio a las clulas a potenciales hiperpolarizantes (ms

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Los canales inicos en los procesos anestsicos


negativos que el potencial de reposo), generando las corrientes catinicas activadas por hiperpolarizacin sensibles a los nucletidos cclicos (cuadro 131) llamadas
Ih, If e Iq, segn el tejido en el que se encuentren.5254
Estas corrientes son llamadas tambin marcapaso, ya
que median la actividad automtica despolarizante subumbral que se observa en las clulas rtmicamente oscilantes del corazn y del cerebro.5558 Estas corrientes
son fuertemente moduladas por los anestsicos inhalados, lo cual produce una disminucin de la corriente.59,60 Por ejemplo, cuando el halotano inhibe la conductancia Ih, mediada por canales HCN, lentifica la fase
de despolarizacin del potencial de accin marcapaso y
reduce la frecuencia de disparo de ciertas neuronas que
presentan autorritmicidad.60 En las neuronas centrales
la corriente Ih contribuye al potencial de reposo, la tasa
de disparo de los potenciales de accin, la integracin
dendrtica, la automaticidad neuronal y la sincronizacin de oscilaciones en muchas redes neuronales.61 El
enflurano y el halotano desvan el valor de la mitad del
voltaje mximo (V) requerido para la activacin de la
corriente Ih hacia potenciales ms negativos y disminuyen la conductancia Ih en neuronas del ganglio de la raz
dorsal de la rana62 y en neuronas motoras del tallo cerebral de la rata.60 Recientemente se demostr que los canales HCN1 y HCN2 se modulan por halotano en concentraciones clnicamente relevantes.63 Entre los
anestsicos intravenosos, el pentobarbital inhibe en gran
medida la corriente Ih en las neuronas talmicas.64 Aunque est bien establecido que los canales HCN representan las bases moleculares de la corriente Ih nativa, no se
sabe qu subunidades de estos canales median las acciones anestsicas ni cules dominios de la protena son
responsables de la inhibicin del canal. Falta an mucha
investigacin en la caracterizacin de la participacin
de estos canales en las fases del proceso anestsico; sin
embargo, las posibilidades de que sean esenciales en el
mecanismo son muy grandes, ya que estas corrientes
gobiernan mltiples funciones del cerebro. No se duda
que en los prximos aos sean uno de los principales
mediadores de las acciones de los agentes anestsicos.
Canales de sodio activados por voltaje
Los canales de Na+ activados por voltaje son cruciales
para la conduccin axonal, la integracin sinptica y la
excitabilidad neuronal. Inicialmente se report que los
potenciales de accin axonales eran relativamente resistentes a las concentraciones clnicas de los anestsicos
voltiles,65 lo cual era consistente con la insensibilidad
relativa a los anestsicos inhalados de las corrientes de
Na+ del axn gigante del calamar66 y del cangrejo.67

177

Esto estableci la nocin ampliamente difundida de que


las concentraciones clnicas de los anestsicos generales no actan por bloquear a los canales de Na+67 o a
cualquier otro canal de Na+ activado por voltaje.8 No
obstante, se ha reportado que la conduccin axonal en
axones pequeos de neuronas de hipocampo no mielinizadas se deprime significativamente por los anestsicos
inhalados68,69 y que las pequeas reducciones en la amplitud de los potenciales de accin generan cambios significativos sobre la liberacin de neurotransmisores y,
en consecuencia, sobre las respuestas postsinpticas.68
Otra importante evidencia de que los canales de Na+ activados por voltaje son sensibles a concentraciones clnicamente relevantes de anestsicos generales provino
de un anlisis biofsico detallado de los efectos de los
anestsicos sobre los canales inicos expresados de manera heterloga, es decir, en sistemas celulares diferentes a la especie que pertenecen. Estos sistemas de expresin son adecuados para este tipo de estudio, ya que se
logra obtener una gran cantidad de canales expresados,
que facilitan su caracterizacin.
La familia del canal de Na+ humano consiste de 10
subunidades a formadoras de poro homlogas que presentan distribuciones celulares y subcelulares diversas.
Se ha descrito que una isoforma neuronal del canal de
Na+ la Nav1.2 se inhibe por mltiples anestsicos
inhalados.71 Los anestsicos bloquean la corriente que
fluye por el canal de manera independiente del voltaje,
es decir, bloqueando un sitio en la entrada del canal
(vestbulo) y no en el poro conductor, ya que en este ltimo se detecta el campo elctrico a travs de la membrana y los bloqueos que ocurren en l muestran dependencia del voltaje. Adems, los anestsicos produjeron
una desviacin de la curva de activacin en el estado estacionario hacia valores hiperpolarizantes en la dependencia del voltaje.71 Esta curva describe el rango de voltaje donde los canales son activos (se abren), lo cual
indica en conjunto que el anestsico bloquea la corriente
mxima, por un lado, y favorece su apertura a voltajes
ms negativos, por el otro. El isoflurano, el halotano y
otros anestsicos inhalados inhiben mltiples isoformas
del canal de Na+ de mamfero, que incluyen Nav1.2,71,72
Nav1.5,73 Nav1.4 y Nav1.6, pero no Nav1.8.72 Los
anestsicos inhalados tambin inhiben a los canales de
Na+ en las terminales nerviosas aisladas74 y en las neuronas del ganglio de la raz dorsal en concentraciones
clnicas.75 Se propone que la inhibicin de los canales
de Na+ presinpticos producida por los anestsicos inhalados explica la disminucin de la liberacin de neurotransmisores y la inhibicin de la transmisin sinptica por parte de anestsicos inhalados.76,77 Se sabe que el
isoflurano inhibe las corrientes de Na+ de las terminales

178

Anestesia en el cardipata

nerviosas y tambin disminuye la amplitud del potencial de accin mediante el bloqueo del canal de Na+ en
las terminales neurohipofisarias de la rata.78,79 El isoflurano tambin disminuye la exocitosis de las vesculas
sinpticas y disminuye la corriente postsinptica excitatoria con slo una pequea reduccin en la amplitud de
los potenciales de accin presinpticos y ningn efecto
directo sobre la corriente de calcio.70 En busca de la relacin del efecto sobre los canales de Na expresados y
los efectos celulares que se observan se generaron reducciones simuladas en la amplitud de los potenciales
de accin reproducindose una relacin altamente no lineal entre la inhibicin de la corriente de Na+ y la exocitosis. Estos hallazgos renovaron en conjunto el inters
en los canales de Na+ presinpticos como importantes
blancos anestsicos, principalmente para los anestsicos inhalados, aunque se espera que pudieran participar
como blancos que sinergizan el efecto anestsico de
todo tipo de agente.

PARTICIPACIN DE LOS CANALES


INICOS EN LA HIPERTERMIA MALIGNA

Existen diversas patologas desencadenadas por la alteracin estructuralfuncional de los canales inicos. En
la actualidad existen tratados completos de las canalopatas descritas hasta la fecha, pero aqu se aborda una
enfermedad que resalta en el contexto de este captulo
por estar vinculada con los anestsicos generales: la hipertermia maligna (HM).
La HM es un desorden neuromuscular autosmico
dominante donde al aplicar anestsicos inhalados
como el enflurano o el halotano (o algunos relajantes musculares) se dispara un estado potencialmente fatal, caracterizado por el metabolismo acelerado del
msculo esqueltico, contracturas musculares, hipercalemia, arritmias cardiacas, acidosis respiratoria y metablica, y sobre todo un aumento acelerado de la temperatura corporal. Este ltimo podra incrementarse tan
rpido como 1 _C cada 5 min y puede sobrepasar los 43
_C. La condicin afecta a uno de cada 20 000 adultos y
usualmente es detectada cuando al paciente se le administran anestsicos voltiles o un relajante muscular
despolarizante, como lo es el suxametonio. El incremento de la temperatura corporal puede ser fatal, a menos que el paciente reciba inmediatamente intervenciones encaminadas a disminuir la temperatura corporal (p.
ej., enfriamiento con hielo) y la administracin de dan-

(Captulo 13)
troleno de sodio, que bloquea el canal de liberacin de
calcio del retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico. Este canal se llama tambin receptor a la rianodina y presenta diversas mutaciones que lo hacen susceptible de alterarse con la aplicacin de anestsicos. La
HM resulta de un incremento sostenido en la liberacin
de Ca2+ por este canal y, por ende, en un aumento continuo en la concentracin de Ca2+ intracelular del msculo esqueltico que activa intensamente tanto la actividad metablica como la contrctil.80 La HM se ha
descrito como una enfermedad genticamente heterognea, ya que al estudiar el locus 19q13.1 en muchas familias donde se codifica el receptor a la rianodina
(RYR1) se encontraron mutaciones, pero en otras la
secuencia de RYR1 no estaba relacionada con la enfermedad y la causa an se desconoce. Las bases genticas
de la hipertermia maligna primero fueron identificadas
en los cerdos, donde la enfermedad se conoce como sndrome de estrs porcino, ya que el estmulo desencadenante es el estrs. Estos animales han representado un
modelo invaluable para estudiar las bases moleculares
de la HM. El anlisis de las corrientes unitarias (en un
solo canal) registradas despus de la incorporacin de
canales RYR en bicapas lipdicas artificiales ha demostrado que los canales mutados presentan tiempos de
apertura ms largos y tiempos de cierre ms cortos que
los canales normales.81 Esto produce un incremento en
la probabilidad de apertura del canal, que explica el aumento en la liberacin de Ca2+ inducida por Ca2+, que
sera la causa primaria de la enfermedad. En Europa la
mutacin ms comn es la G341R encontrada en
10% de las familias con esta enfermedad, pero existen al menos otras siete. Todas las mutaciones se ubican
en dos regiones de una parte de la protena, llamada
pie, que se encuentra del lado intracelular. El mecanismo mediante el cual la protena altera su funcin an
no se ha descrito, pero llama la atencin la forma en que
el cambio en un aminocido en la estructura de un canal
puede llevar a consecuencias fatales al estimular su actividad por los anestsicos inhalados. Es necesario considerar la posibilidad de que esto ocurra en cualquier sala
quirrgica.

CONCLUSIN Y PERSPECTIVAS

La actividad orquestada de los canales inicos determina las respuestas celulares integradas que se observan
en los tejidos excitables, en particular en el SNC. En la
actualidad existen muchas pruebas de que las concen-

Los canales inicos en los procesos anestsicos


traciones clnicas de la mayora de los anestsicos generales influyen en la funcin de los canales inicos, tanto
activados por ligando como de otros tipos; se conoce
sobre todo el modo de accin de los agentes anestsicos
sobre el receptor a GABAA. Pero esto no quiere decir
que sea el principal mediador, sino que es probable que
otros blancos de los anestsicos tengan una importancia
relativa dependiendo de la estructura del SNC que se altere durante las fases que comprenden el estado de anestesia general.
En la actualidad an se dispone de poca informacin
y poco consenso acerca de cmo se modulan estos canales. En la medida en que avance el conocimiento de la
neurofisiologa y se conozca el funcionamiento de las
rutas neurales de manera integrada, se deber extender
el conocimiento que se tiene de los efectos de los anestsicos desde el nivel sinptico hasta las acciones sobre
las funciones cognitivas y motoras del organismo intac-

179

to. Los avances recientes en las neurociencias a nivel


molecular continan proporcionando grandes oportunidades para el entendimiento de las acciones de los anestsicos generales. Las mutaciones dirigidas de posibles
molculas blanco para los anestsicos generales en el
ratn proporcionan un elegante abordaje para enlazar
las observaciones in vitro con la conducta del animal
completo, que es esencial para demostrar los componentes de la anestesia general. Sin embargo, la existencia de mltiples blancos para los anestsicos generales
(particularmente para los inhalados) demandara que se
pudieran alterar mltiples genes de manera simultnea
en estos modelos, para alterar significativamente la sensibilidad anestsica82 y disecar sus componentes, aunque esta idea requiere el desarrollo de tcnicas apropiadas. Se tiene la certeza de que en el futuro inmediato se
contar con muchas ms respuestas que aclararn las
acciones de los agentes anestsicos.

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Anestesia en el cardipata

(Captulo 13)

Captulo

14

Contractilidad miocrdica
en la insuficiencia cardiaca
Gustavo Snchez Torres, scar Infante Vzquez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

la biologa del miocito cardiaco como causa primordial


del defecto contrctil, la cual cuantifica una reduccin
del acortamiento normal de las fibras de cerca de 50%
en experimentos de miocitos humanos desfallecientes;6
algunas de las causas de estos daos se resaltan en el
cuadro 141.
Muchas de las mencionadas alteraciones deben actuar en forma combinada para ocasionar el trastorno, y
as se considera a un grupo de genes regulatorios de la
sealizacin betaadrenrgica, de la estructura del citoesqueleto o del manejo del calcio como elementos protagnicos.11
La complejidad que envuelve a los mecanismos de
insuficiencia cardiaca ha dado pie a que el mdico refiera que este sndrome se debe un tanto inespecficamente
a dao cardiaco, disfuncin ventricular, fibrosis miocrdica y dilatacin del corazn, debido a que desconoce los aspectos ntimos del proceso. No obstante, en las
ltimas dcadas se han aadido dos elementos patognicos de dao miocrdico: el asincronismo contrctil y
el desacoplamiento aortoventricular, que se revisan en
este captulo.

El sndrome de insuficiencia cardiaca congestiva es la


manifestacin terminal de muchas cardiopatas y su impacto poblacional no deja de constituir una inquietante
preocupacin.1,2 Son diversas las patologas capaces de
lesionar al corazn mediante procesos que varan en
forma aislada o combinada, como son los estados isqumicos, las sobrecargas valvulares o sistlicas, la disfuncin diastlica, la vulnerabilidad gentica, el dao txico
miocrdico, los medicamentos agresivos y los numerosos procesos inflamatorios que en forma directa o a travs de la autoinmunidad actan de manera protagnica
en la consecucin del dao.3,4 La importancia de esta
afeccin siempre recay en el conocimiento de aspectos
clnicos, fisiopatolgicos, epidemiolgicos y de salud
pblica que resaltan su gran prevalencia, el deterioro de
la salud y una alta mortalidad, as como la posibilidad
de aplicar medidas preventivas.1
Debe mencionarse que desde el siglo antepasado se
inici el conocimiento del dao histopatolgico del
miocardio que acompaa al sndrome, el cual est constituido por infiltrados inflamatorios, fibrosis intersticial, valvulopatas, hipertrofias miocrdicas y zonas de
destruccin celular, sea la lesin o necrosis reparativa o
la recin descrita apoptosis,5 que subyacen en la falla cavitaria. Desde entonces este cuadro patolgico se vincula con las manifestaciones clnicas del desfallecimiento,
desglosadas por los pioneros.
Con el advenimiento de la medicina molecular la
investigacin se dirigi al estudio de las alteraciones de

Cuadro 141. Factores que lesionan


las fibras miocrdicas
1. Prdida de miofilamentos cardiacos7
2. Alteraciones en el acoplamiento excitacincontraccin
3. Expresin disminuida de las cadenas pesadas de
amiosina con aumento de expresin de las cadenas
pesadas de bmiosina8
4. Desensibilizacin de las seales b adrenrgicas9
5. Trastorno intracelular en el manejo del calcio10

183

184

Anestesia en el cardipata

FISIOPATOLOGA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

La definicin del sndrome que nos ocupa implica una


falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo
adecuado a las necesidades metablicas de los tejidos o
bien que esta funcin solamente se realiza con gran consumo energtico y con elevadas presiones intracavitarias.11 Esta situacin puede ocurrir de manera abrupta
(p. ej., la prdida anatomofuncional de una parte importante del msculo cardiaco en el infarto del miocardio
o en la miocarditis sobreaguda) o crnica, como es habitual en la mayora de las cardiopatas. El primo movens
de este cuadro en la mayora de los casos es la disminucin del gasto cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipovolmico capaz de ocasionar invalidez o
la muerte. Sin embargo, en muchas ocasiones ocurre
una serie de fenmenos compensadores que normalizan, o al menos atenan, el estado crtico desencadenado por la falla hemodinmica. Entre estos ltimos destacan la retencin renal de sodio y la puesta en marcha de
los sistemas adrenrgicos,12 reninaangiotensinaaldosterona,13,14 la activacin de familias de sustancias
vasodilatadoras (pptido natriurtico, xido ntrico y
prostaglandinas) y otras protenas (endotelina, factor de
necrosis tumoral y citocinas)15,16 que intentan minimizar la disfuncin al reforzar la retencin de Na+, incrementar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo
perifrico para mantener una adecuada circulacin de
los rganos vitales. En esta actividad eminentemente
compensadora, producto de la accin de los modelos
cardiorrenal, hemodinmico y neurohormonal de la disfuncin cardiaca, habitualmente subyace una etapa con
pocos sntomas o sin ellos.11 Empero, si la funcin alterada es importante o los mecanismos compensadores se
sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca
con sus manifestaciones ms obvias.
Durante las primeras etapas la compensacin suele
ser adecuada y el tratamiento farmacolgico (diurtico,
inotrpico, betabloqueadores, antagonistas del sistema
reninaangiotensina) casi siempre es efectivo e incluso
en algunos casos se favorece una regresin de los cambios patolgicos.17 Un punto oscuro lo constituye el
paso de un estado compensado a uno avanzado y refractario a las medidas teraputicas. Se considera que la estimulacin crnica neurohormonal produce una reestructuracin o remodelacin del ventrculo izquierdo
(VI), la cual al principio es propicia, pero al andar del
tiempo deteriora el desempeo del corazn y subyace el
curso deletreo del sndrome.16,18 Para algunos el cam-

(Captulo 14)
Cuadro 142. Cambios biolgicos de
agravamiento de la insuficiencia cardiaca
Alteracin en la composicin de los cardiomiocitos7
S Prdida de clulas contrctiles:
S Necrosis reparativa
S Apoptosis20 desencadenada por:
Estrs oxidativo5
Angiotensina II21
Catecolaminas22
S Troponinemia 1 crnica: marcador de muerte celular23
Matriz extracelular alterada productora de:
S Fibrosis perivascular24
S Fibrosis intersticial24
S Activacin de metaloproteinasas que promueven
adelgazamiento y dilatacin25

bio de la geometra ventricular, de elipsoide alargado a


un esferoide mecnicamente menos eficiente, caracterstico de un estado avanzado,19 simplemente es el resultado del efecto continuo de la patologa bsica (cuadro
142), aunque otros consideran que la reestructuracin
engendra nocividad por s misma, relacionada con
defectos biolgicos (cuadro 142) y mecnicos11 (cuadro 143). Pese a todos estos esfuerzos, por desgracia,
la nica solucin teraputica en algunos casos es el trasplante cardiaco.
Con un enfoque diferente, hoy se intenta aumentar el
nmero de miocitos activos con la implantacin de clulas madre, lo cual se espera que beneficie la estructura
miocrdica.
Sin duda, la investigacin futura desglosar la interrelacin de los mecanismos intracelulares, moleculares y de la matriz extracelular responsables del fenotipo
de la remodelacin de la insuficiencia cardiaca, que hasta el momento es un tanto confuso.

Cuadro 143. Efectos mecnicos de


agravamiento de la insuficiencia cardiaca
1. Esfericidad del ventrculo izquierdo:20
S Aumento del volumen telediastlico
S Hipoperfusin
S Insuficiencia mitral funcional19
S Sobrecarga sistlica antergrada
2. Asincronismo ventricular
3. Desacoplamiento aortoventricular:26
S Sobrecarga sistlica retrgrada
S Insuficiencia coronaria

Contractilidad miocrdica en la insuficiencia cardiaca

VALORACIN DE LA
CONTRACCIN MIOCRDICA

Hasta hace relativamente pocos aos el estudio de la


contractilidad miocrdica se infera o se basaba en observaciones clnicas, electrocardiogrficas, radiolgicas, angiocardiogrficas, de medicina nuclear, ecocardiogrficas y recientemente de resonancia magntica
que en una forma un tanto gruesa dan cuenta de las alteraciones contrctiles del miocardio clasificadas, en
general, como hipocinesia, discinesia o hipercinesia de
carcter regional o general. La relativa poca accesibilidad a la prctica diaria de estos mtodos ha limitado el
estudio cotidiano de la disfuncin. Por otro lado, el proceso alterativo se valora con mediciones globales de fisiologa ventricular (p. ej., ndices de contractilidad
ventricular derecha e izquierda, determinacin de la
fraccin de expulsin y la identificacin del desempeo
relajador, medicin de los intervalos sistlicos, etc.), lo
cual dio origen al acuamiento de los trminos disfuncin sistlica y disfuncin diastlica tan en boga en
la actualidad para calificar a la insuficiencia cardiaca,
aunque se conoce poco el papel que la coordinacin
contrctil tiene en el desempeo del rgano.
No debe sorprender que recientemente se haya resaltado que la funcin ventricular depende tambin de un
sincronismo de la contraccin auriculoventricular y
septoventricular izquierda27 y, como se tratar ms adelante, de un adecuado acoplamiento mecnico ventriculoartico;26 de hecho, las desviaciones de estos elementos desempean muchas veces una funcin en el
desarrollo del desfallecimiento cardiaco.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ASINCRONISMO CONTRCTIL

La depresin de la contractilidad miocrdica se ha adscrito fundamentalmente al dao individual de las miofibrillas cardiacas o de la matriz extracelular, y cuando es
extensa menoscaba la funcin de bomba del corazn.6
La patogenia ntima de este proceso est vinculada con
factores citolgicos que transforman el actuar de la maquinaria contrctil y que la investigacin actual intenta
esclarecer con la esperanza de corregir el estado y proporcionarle salud a los individuos afectados; por ejemplo, se desconoce la funcin real de las molculas caminadoras que distribuyen la energa a lo largo de la

185

miosina28 y de los receptores radiodnicos en los movimientos clcicos que influyen en la electrocontractilidad de las unidades de miosinaactina.29 Adems de
esta contractilidad molecular disminuida, recientemente se describi otra causa de disfuncin debida a una falta de cooperacin miocrdica en diferentes regiones del
corazn, ocasionada por un asincronismo de la contraccin ventricular.27 Esta disfuncin de la contractilidad
cooperativa, como ha sido denominada,30 se observa en
casos con retardos espontneos en la conduccin elctrica ventricular31 o cuando un marcapaso ocasiona artificialmente una contraccin local temprana en relacin
con la contractilidad de una regin normal. En varias
observaciones se resalta que la asincrona intraventricular izquierda es un factor de prediccin independiente
de sucesos graves acaecidos en el transcurso de la insuficiencia cardiaca,27,31 lo cual dio origen a pensar que la
resincronizacin con marcapasos puede constituir un
tratamiento alternativo del sndrome en casos de miocardiopata dilatada o de cardiopata aterosclerosa, pues
manifiesta un retardo de la conduccin intraventricular,
interventricular o auriculoventricular.32 La experiencia
clnica inicial de este procedimiento recay en casos
con insuficiencia cardiaca no responsiva a tratamiento
farmacolgico con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His y una duracin del QRS mayor
de 120 ms, los cuales son signos que se tomaron como
indicadores del desorden contrctil.

ELECTROCARDIOGRAFA Y
ASINCRONA CONTRCTIL

La excitacin del ventrculo izquierdo est retardada en


el bloqueo de la rama izquierda, en comparacin con la
del ventrculo derecho. En efecto, en el tercio superior
o medio del septum en los casos de bloqueo avanzado
de esta rama ocurre el fenmeno de salto de onda que
lentifica la activacin del septum inferior izquierdo y de
las paredes inferior y lateral de este ventrculo (figura
141).33,34 Por ello, tanto la apertura como el cierre valvular artico y la apertura de la vlvula mitral estn
retardadas en relacin con los sucesos valvulares del
ventrculo derecho. Adems, en este bloqueo el movimiento septal anormal ocasiona un aumento cavitario
del dimetro sistlico final y una reduccin de las fracciones de la eyeccin regional septal y global, con disminucin del gasto cardiaco, del dp/dt ventricular y de
la presin arterial.32 Por otra parte, el cierre de la vlvula
mitral no es completo y produce una regurgitacin mi-

186

Anestesia en el cardipata

(Captulo 14)
Tiempo de activacin septal en situacin normal
o con bloqueo de la rama izquierda

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BRG