FOLIO

FECHA
HORA

Nombre (opcional)_____________________________________________________________________
Sexo

Edad

Nivel de escolaridad_____________________

Grado __________________________

Ocupacin ___________________________________________________________________________

CENSO FAMILIAR
Cuntas personas viven en tu casa?
Nombre

Sexo

Edad Parent
esco

Trabajo

Escolaridad

Lugar Actividad

Cuenta con seguro mdico?

Nivel

IMSS

Discapa
cidad

No

En
caso
de
tenerlo,
es
______________________________________________
Si es pblico, cul es?
OTRO_____________

Grado

Lugar de
origen

pblico
ISSSTE

privado?

SEGURO POPULAR

Cmo lo obtuvo?
Por el trabajo
Por esposo/a o pareja
Otro_____________________________________

Por los padres

Por pago

Con qu frecuencia acude al servicio mdico?

De 1 a 5 veces al ao

de 1 a 5 veces al mes

Sugerencias de frecuencia

Cules son las razones de su(s) visita(s)?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A dnde acude?
Al municipio

Fuera del municipio

Utiliza los servicios mdicos del municipio?

Lugar:______________________

No

Cada cundo?
Por qu?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Evaluacin de los servicios mdicos que provee el municipio
Calidad en la atencin recibida
para

sugerencia de escala a utilizar

Instalaciones
Limpieza
Personal mdico y de enfermera
Rapidez en la atencin
Existencia de medicamentos

la evaluacin

Cunto
tiempo
espera
__________________________________________

para

Cunto
tiempo
dura
______________________________________________________
La consulta tiene un costo?

recibir

consulta?

la

consulta?

No

Cunto? ____________________________
Cunto
tiempo
tarda
en
____________________________

llegar

de

su

casa

al

centro

de

salud?

Cunto gasta en el traslado?

Usted considera que los servicios de salud ofrecidos en el municipio son suficientes
para dar atencin a las personas que los necesitan?
S
No
Por qu? _____________________________________________________________________________

Si la respuesta a la pregunta 2 fue No: Aqu estamos buscando la mejor pregunta para
poder indagar sobre las alternativas que tiene ante la ausencia delos servicios
institucionalizados, proponemos alguna de estas; esperamos otras preguntas

En caso de no acudir ni contar con servicio mdico, cmo cubre sus situaciones
de salud-enfermedad?
Usted o algn familiar recurren a la medicina tradicional o alternativa?

Usa usted otro tipo de medicina? S

No

Cul?

En qu situaciones se hace uso de esta alternativa (debe mencionarse como la

respondi
el/la
encuestada)?
_____________________________________________________________________
Con
qu
frecuencia
acude
______________________________________________________
Otros miembros de su /la familia recurren a esto?

sta?
No

Por qu cree que recurren a ello?

Costo
Otro________________________

Creencias/costumbres

Sale del municipio para esta atencin o servicio?

A dnde?_______________________________________
Cunto es el tiempo de traslado?
Cunto, aproximadamente, es el costo de esta atencin?

Acceso
No