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Codi
Tema 6: Interacciones
Ttol
farmacolgicas
tema o mdul
Objetivos de aprendizaje
-
Potencia.
Eficacia.
1. GENERALIDADES
Una interaccin se produce cuando los efectos de uno o ms frmacos son modificados por la
presencia de otro frmaco, un preparado fitoteraputico, un alimento o bebida o bien alguna
sustancia qumica ambiental1.
Los efectos de las interacciones pueden constituir un problema o, por el contrario tener
consecuencias beneficiosas.
Por otra parte, las consecuencias de la interaccin son perjudiciales si convierten en txico o
en inefectivo un frmaco necesario para la persona. Ambos extremos son negativos. La
toxicidad implica la presencia de efectos adversos que amenazan la vida o la integridad de la
persona. Por ejemplo, los antidepresivos IMAO pueden precipitar crisis hipertensivas si se
toman, a la vez, alimentos con alto contenido en tiramina, como el queso1
2. INTERACCIONES FARMACODINMICAS
2.1. Antagonismo
Se produce cuando la accin de un frmaco es disminuida o abolida como consecuencia de
la presencia de otro que acta sobre el mismo receptor.
Puede suceder que, en presencia de la sustancia antagonista, sea necesario aumentar la dosis
de frmaco para conseguir el efecto deseado, o puede que, por mucho que aumentemos la
dosis del frmaco, no aumente la intensidad de su respuesta y, por tanto, no se alcance el
efecto mximo deseado
1
2
2.2. Sinergismo
Es el efecto contrario al del antagonismo, es decir, se da un aumento en la accin del frmaco
cuando se administra conjuntamente con otro. El efecto de frmacos usados simultneamente
es igual o superior a la suma de ambos por separado (Figura 2). Un ejemplo muy comn es la
potenciacin del efecto farmacolgico de analgsicos o antiinfalmatorios, en relacin con la
ingesta de etanol (Vase Anexo I sobre interacciones de distintos frmacos con el etanol).
El sinergismo no slo puede ser de los efectos teraputicos, sino tambin de los adversos, pro
ejemplo, la ciclosporina, de por s es nefrotxica, si, adems, la persona consume zumo de
pomelo, se produce un aumento de la nefrotoxicidad, pero no de su efecto teraputico.
Frmacos
Resultado
Antihipertensivos+frmacos hipotensores
Aumento
de
los
efectos
antihipertensivos.
Hipotensin ortosttica
Antipsicticos+anticolinrgicos
paraltico, psicosis.
Bloqueantes
neuromusculares+frmacos
antibiticos aminoglucsidos)
Broncodilatadores
agonistas
+frmacos
Hipopotasemia
que eliminan K
Alcohol+antihistamnicos
Benzodiacepinas+anestsicos generales
Opioides+benzodiacepinas
Asociacin de frmacos nefrotxicos (ej:
antibiticos
aminoglucsidos,
Aumento de la nefrotoxicidad.
cisplatino,
ciclosporina, vancomicina)
Asociacin de frmacos que prolongan el
intervalo QT.
Hiperpotasemia
3. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS
b) Adsorcin y quelacin.
Se llama adsorcin al fenmeno de acumulacin selectiva de partculas sobre una superficie.
Existen sustancias que tienen esta capacidad de atraer molculas hacia su superficie y
generar un nuevo compuesto, cuyas caractersticas fsico-qumicas impedirn que sea
absorbido a nivel intestinal.
Esto puede resultar beneficioso, por ejemplo, en una intoxicacin por sustancias no custicas;
en este caso se utiliza el carbn activado (sustancia muy porosa con gran capacidad de
adsorcin), el cul, al entrar en contacto con el txico lo incorporar a su superficie y formar
una molcula de gran tamao que circular intacta por el intestino hasta su excrecin.
Por otra parte puede resultar un problema cuando disminuye la absorcin de un frmaco. El
hidrxido de aluminio (anticido) puede adsorber al ciprofloxacino (antibitico muy usado contra
cistitis), impidiendo su absorcin digestiva. Tambin pueden interactuar las resinas de
intercambio inico, como la colestiramina5, por ejemplo con la digoxina.
Quelar es la capacidad de una molcula de rodear a un tomo metlico (por ejemplo de hierro)
evitando que interaccione con otras estructuras celulares. Por ejemplo, la tetraciclina o el
ciprofloxacino (ambos antibiticos) tienen capacidad para formar quelatos con iones como el
Ca2+, Al3+, Bi2+ o el Fe2+. Cuando entran en contacto fsico con cualquiera de estos iones, se
forman complejos que, o bien no se absorben, o bien se absorben de forma incompleta, por lo
que la fraccin libre de ambos antibiticos ser inferior a la deseada y su efecto teraputico
insuficiente para combatir la infeccin para la que fueron pautados.
El Ca2+ puede encontrarse en la leche, derivados lcteos y yogures. El resto de iones puede
encontrarse en frmacos anticidos (Almax).
Por este motivo siempre se recomienda separar al menos 2-3 horas la toma de anticidos y
productos lcteos del resto de los frmacos que estn pautados.
Frmaco afectado
Digoxina
Frmacos que
interaccionan
Metoclopramida
Propantelina
Digoxina
Levotiroxina
Warfarina
Ketoconazol
Colestiramina
Penicilamina
Metotrexato
Quinolonas
(ciprofloxacino,
levofloxacino, etc)
Tetraciclinas
Anticidos antagonistas H2
Efecto
Menor absorcin de digoxina
Mayor absorcin de digoxina.
Ambos por cambio en la
motilidad intestinal.
Menor
absorcin
por
formacin de complejos.
Menor
absorcin
por
dificultades en la dilucin del
ketoconazol.
Menor
absorcin
por
formacin de quelatos.
Malabsorcin
Menor
absorcin
por
formacin de complejos poco
absorbibles
Menor
absorcin
por
formacin de quelatos.
Las resinas de intercambio inico se utilizan para fijar cidos biliares y metabolitos del colesterol en el
intestino.
Hay que recordar que la mayor parte de los frmacos se absorben en el duodeno y en el
yeyuno. Que haya un cambio en el peristaltismo, bien porque aumente bien porque disminuya,
provoca efectos difcilmente predecibles. Por una parte modifica el tiempo en que el frmaco
alcanza la porcin de tubo digestivo en que se absorbe; por otra parte aumenta o disminuye el
tiempo en que el frmaco permanece en contacto con la pared intestinal.
Las vitaminas C y D facilitan la absorcin del hierro y el calcio respectivamente. El hierro suele
presentarse en la forma Fe2+. Esta forma es difcilmente absorbible. La vitamina C provoca que
se transforme en Fe3+, forma que se absorbe con mucha facilidad. Esto es de gran importancia
en la educacin sanitaria de personas que tomen compuestos de hierro. La recomendacin en
estos casos es que los compuestos de hierro se tomen en ayunas acompaados de un vaso de
zumo de naranja. Otros alimentos con alto contenido en vitamina C, que pueden ayudar a la
absorcin de este frmaco, son los vegetales de hoja verde y el tomate.
La vitamina D facilita el paso del Ca2+ a travs de la pared intestinal. Por este motivo se suele
prescribir juntamente con ampollas de vitamina D y se recomienda a las personas con
problemas de osteoporosis que tomen el sol.
Los alimentos grasos facilitan la absorcin de los frmacos liposolubles, porque estimulan la
secrecin de sales biliares, y stas mejoran su emulsin. Por ejemplo la espironolactona
(diurtico).
Los frmacos pueden competir para unirse a las protenas plasmticas y unos pueden
desplazar a otros, aumentando o disminuyendo su fraccin libre. Esta competencia ocurre
continuamente, pero no suele tener repercusiones importantes porque el efecto de esta
interaccin se amortigua eficazmente. S se cree que este efecto tiene relevancia clnica en
frmacos con una afinidad por las protenas superior al 90-95% y/o estrecho margen
teraputico. Un ejemplo es el de los anticoagulantes orales como la warfarina, que se une en
un 98% a las protenas plasmticas y tiene un estrecho margen teraputico. En caso de
tomarse juntamente con otro frmaco que le desplace de las protenas, aumentar su
capacidad de anticoagulacin y pondr a la persona en riesgo de sufrir hemorragias.
Hay que recordar que, con el objeto de facilitar su excrecin y evitar que se acumulen en el
organismo, la mayora de los frmacos sufre un proceso de biotransformacin hacia formas
ms hidrosolubles e inactivas. Esto se realiza a travs de dos tipos de reacciones, llamadas de
fase I y de fase II6. Las de fase I transforman a los frmacos en compuestos ms polares y
dependen de la accin de la familia del CYP450, las enzimas MAO y de las epxido hidrolasas.
Las de fase II son reacciones de conjugacin, en las que los frmacos se unen a otra sustancia
(el cido glucurnico, por ejemplo) para formar complejos generalmente inactivos. Hay veces
que el metabolito resultante de esta unin contina siendo farmacolgicamente activo, un
ejemplo de esto es la morfina7.
Por tanto, cualquier factor que afecte, bien al funcionamiento heptico, bien a la llegada de
sangre al hgado o bien al funcionamiento de los grupos enzimticos mencionados, afectar
tambin al metabolismo de los frmacos.
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a) Induccin enzimtica.
Es un mecanismo poco frecuente. Ocurre que algunos frmacos tienen la capacidad de
acelerar el funcionamiento de los grupos enzimticos del CYP450, por lo que aceleran el
metabolismo y eliminacin de algunos los frmacos. Las concentraciones plasmticas
descienden por debajo de lo esperado. En esos casos, suele ser necesario aumentar las dosis
de los frmacos afectados. Eso conlleva riesgo de intoxicacin y efectos no deseados, sobre
todo cuando desaparece la induccin enzimtica.
Algunos
ejemplos
de
sustancias/frmacos
inductores:
etanol,
fenitona,
barbitricos,
b) Inhibicin enzimtica
Es el mecanismo ms habitual. Existen numerosos frmacos y sustancias que disminuyen la
accin de los grupos enzimticos del CYP450, por lo que disminuyen su metabolismo y
aumentan las concentraciones plasmticas por encima de lo esperado. Puede aparecer
toxicidad en 48 horas.
En el caso de los profrmacos, ocurrir que no sufrirn la transformacin hacia su forma
activa, por lo que no tendrn capacidad farmacolgica.
Algunos ejemplos de sustancias/frmacos inhibidores enzimticos: alopurinol, amiodarona,
ciclosporina, cimetidina, ciprofloxacina, cloranfenicol, corticoides, eritromicina, estrgenos,
IMAO, isoniazida, ketoconazol, macrlidos, verapamilo.
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Figura 5: Frmacos metabolizados por el CYP450 con estrecho margen teraputico e implicados en
reacciones adversas medicamentosas severas
Fuente: Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Anales de la Facultad de Medicina
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126
Cortesa de Jordi Perics.
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4. RECOMENDACIONES GENERALES
Resulta difcil llegar a conocer todas las interacciones, por lo que es conveniente seguir estas
normas generales:
Monitorizar a las personas que toman frmacos con estrecho margen teraputico para
detectar la aparicin de toxicidad o de niveles infra-teraputicos. Algunos ejemplos muy
frecuentes
antibiticos,
son:
anticoagulantes,
antineoplsicos
anticonvulsivos,
citotxicos,
antihipertensivos,
glucsidos
digitlicos
algunos
(digoxina),
Los ancianos y los bebs tienen disminuidas las funciones heptica y renal, por lo que
son ms susceptibles de sufrir interacciones medicamentosas (Figura 6).
Figura 6: Diez interacciones medicamentosas frecuentes en ancianos que deben ser evitadas
Fuente: Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Anales de la Facultad de Medicina
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126
Cortesa de Jordi Perics
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6. BIBLIOGRAFA
de Andrs S, Lucena A, de Juana P. Interacciones entre los alimentos y las estatinas. Nutricin
Hospitalaria 2004; 19 (4): 195-201.
7. BATERA DE PREGUNTAS
las
recomendaciones
generales
para
prevenir
las
interacciones
medicamentosas.
AGRADECIMIENTOS
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Fuente: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2005
Cortesa de Jordi Perics.
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