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FECHA

DECLARACIN JURADA DE NO POSEER CUENTAS EN


OTRA INSTITUCIN BANCARIA

DATOS DEL CLIENTE (Titular de la Cuenta)


Apellidos y Nombres

Nmero de Identificacin

Direccin

Telfono (Indique Cd. de rea)

Actividad Econmica

Yo,

, titular de la Cdula de

Identidad nmero
en

algna

Institucin

Bancaria

que

los

fondos

bajo
que

de

Juramento,

depositar

en

el

Declaro
Banco

que

del

no

poseeo

Pueblo

cuentas

Soberano,

C.A.

Banco de Desarrollo, son de origen licito.


Declaracin que hago en la Ciudad de
a los

das

del
FIRMA
Cliente

FR-AGE-058 / V.0 / 11

mes

de

Estado
del ao

HUELLAS DACTILARES
Pulgar Derecho

Pulgar Izquierdo

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