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Nmero de Identificacin
Direccin
Actividad Econmica
Yo,
, titular de la Cdula de
Identidad nmero
en
algna
Institucin
Bancaria
que
los
fondos
bajo
que
de
Juramento,
depositar
en
el
Declaro
Banco
que
del
no
poseeo
Pueblo
cuentas
Soberano,
C.A.
das
del
FIRMA
Cliente
FR-AGE-058 / V.0 / 11
mes
de
Estado
del ao
HUELLAS DACTILARES
Pulgar Derecho
Pulgar Izquierdo