Capitolul IX Educarea gi reeducarea abilitétilor manuale Constantin Albu si Tiberiu-Leonard Vlad Funcfiile mAinii Evolutia omului este legatd de perfectionarea migcarilor executate de mand, iar mana, in acelagi timp, conduce la dezvoltarea si perfectionarea fiinfei umane. ‘Mana poate fi considerata un organ cortical, intrucét actul manual traduce de fapt un act intelectual, in expresia sa manuala, ‘Aptitudinea de a folosi cu pricepere si finele mAinile pune in valoare factorii senzitivo-serzorio-motori si evidentiaz’ disponibilitiile temperamentale si, mai ales, procesele intelectuale ale unui individ Pentru a explica mai bine valoarea practic’ a abilitttilor manuale, se impune analiza functiilor si tipurilor de migcari ale mainii ‘Mana indeplineste trei functii principale : informare (sensibilitate), executie (motorie) si exprimare (comunicare) {ia ansamblul lor, pentru a corespunde scopului propus, aceste functii trebuie si ispund de o mobilitate/suplefe articular corespunzitoare, deoarece nu sunt suficiente sumai comanda nervoasi si integritatea sistemului muscular. Este situajia cu care kinetoterapia se confrunta in cazul paraliziilor de apartenengt perifericd sau central, sau al redorilor articulare consecutive unor imobilizati segmentare prelungite. in toate aceste situatii, in cea mai mare parte, redobandirea mobilitatii srticulare cade in sarcina kinetoterapici pasive. Analiza acestor trei functii va fi in misura sf ofere argumentele care, pe bund creptate, au decis adoptarea termenului ,abilitayi manuale”. 1, Funetia de informare Prin intermediul degetelor, omul poate percepe 0 gami larga de aspecte privitoare la forma, greutatea, mirimea obiectelor, consistenta materialelor etc. Mana fi permite si evalueze precizia si sensul migctirilor (kinestezia), ereutatea cbiectelor (barognozia), forma obiectelor pe care nu le vede, dar le poate pipai (stereo- snozia), localizarea unor senzatii somatice de pe suprafata corpului (topognozia)2. Functia de executie Capacitatea de a apuca, prinde si manevra obiectele exprima, de fapt, prehensiunea Valoarea prehensiunii depinde de forma, greutatea, volumul, viteza de deplasare, dar si de consistenta materialului. Aceste particularitati permit realizarea unor miscéri, ale céror forta si precizie pot fi controlate Prezentarea funcfiei de executie a scos in evident rolul pe care mana i are in bypinlzaren-waor inlgdlel. Ins detiniren uceetel fuved!l ar ff fost Incompletl viacl nar fi evidentiat si rolul degetelor in economia miscarilor pe care mana le excutd. Prehensiunea reprezinta actiunea de prindere a unui obiect, de reguli folosind dege- tele mainii, esentialA in acest gest motric fiind actiunea policelui, cu rol de opozant, In cea mai simpli clasificare, formele de manifestare a prehensiunii sunt: bidigitald, tridi- gitald si polidigitala, acestea permigind efectuarea unei game extrem de largi de migcari, Prehensiunea pune in valoare abilitatile manuale atunci cdnd sunt executate actiuni de fine(e, in care degetele au rolul determinant. in aceste conditii, se poate vorbi de varianta fina a prehensiunii, Sustinerea este actiunea prin care se mentin in echilibru anumite obiecte. Se execut cu fata palmara in sus (in supinatie), Iudnd forma unei cupe, iar degetele asiguraé stabilitatea obiectului in cauza. Aplsarea este o manifestare kinetic& simpli, ce poate fi realizati cu fata palmara a mainii sau a degetelor, sau cu fata dorsal a mainii, avand degetele flectate in palma (pumn). in aceasta categorie intra si impingerile, care pot fi executate sub toate formele prezentate la apisare. ul este o alti manifestare kinetic, ce are rolul de a sustine corpul in diferite poritii. in aceste conditi, brafele asigurd mentinerea poritiei respective, iar mAinile asigura contactul cu suprafata de sprijin. Principalele pozitii in care mainile au un rol important in asigurarea sprijinului sunt: agezat, decubit ventral, dorsal sau lateral. in pozitia stind pe mAini, contactul picioarclor cu solul nu se mai realizeazi. Spri Atarnatul se bazeaza pe prinderea unei bare cu ambele maini, greutatea corporal find asiguraté de membrele superioare. Agilitatea degetelor este ilustratd de capacitatea acestora de a efectua misc’ rapide, precise si fine. Un virtuoz al viorii, spre exemplu, poate efectua pand la 580 de apasati pe coardi in timp de | minut. Precizia motrici este capacitatea de a asigura gesturilor o exactitate riguroasa, de calitatea acesteia depinzénd, in cea mai mare misurd, randamentul executarii actelor motrice, find evidenti in cazul muzicienilor instrumentisti, pictorilor, chirurgilor etc. Delicatejea gestuala este pusi in evident’ prin finejea cu care sunt executate unele gesturi uzuale, Manipularea obiectelor trebuie sé fle executaté cu siguranta, in modEDUCAREA $I REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 137 Coordonarea bimanuala reprezinta capacitatea de a folosi ambele maini in actiuni simultane, alternativ sau in opozitie, in tot acest timp asigurandu-se 0 coordonare perfectd a diferitelor tipuri de prehensiune. Iscusinga sau discerndmantul motric este capacitatea de a mobiliza toate resursele fizice si psihice pentru a selectiona din bagajul de abilititi manuale numai acele acte motrice care sunt adecvate actiunil respective Se stie, de altfel, c& aceeasi migcare, cu sau fara finalizare utilitard, nu este executati la fel de toi indivizii, unii fiind mai abili, altii mai putin abili, diferenta dintre ei constind tocmai in precizia, rapiditatea, acuratetea solutiilor, spiritul de inventivitate si eficienta miscarii executate. Mana dominanti defineste capacitatea de a utiliza cu mai mare eficient& numai una dintre maini. in procesul de pregatire profesionala se porneste de la insusirea celor mai clementare gesturi, pe care se clidesc apoi tehnicile specifice unei anumite activitii, formandu-se astfel deprinderile motrice. in executarea misc&tilor, in varii domenii ce impun finete, mana dominanta este cea care are rolul esential (Auzias, 1975). 3. unctia de exprimare (comunicare) Se stie c@, in absenta comunic&rii verbale, gandurile, sentimentele, trairile fiinfei umane pot fi exprimate si prin migcdrile mainilor. Pictura, muzica, sculptura si teatrul fac parte dintre domeniile in care exprimarea sentimentelor mai deosebite se poate regisi in gestica manual’ Functia de exprimare este o activitate complex, care include, pe langa latura motrica, sipe cea psihict, constient sau nu. Gestica manual poate comunica sentimente, idei, precum si fapte mai putin onorabile. Dupa Paunescu si Musu (1990), activitatea motorie legata de comunicare cuprinde wrei element = Activitatea motorie si limbajul (comunicare verbal) in acest tip de comunicare, un rol important il are asocierea sunet-cuvant, sunet-gest si migcarea ochilor. Aceste elemente sunt ilustrate in realizarea lim- bajului scris, in care un rol important il are motricitatea find a degetelor. - Activitatea motorie de manipulare (comunicare non-verbal) in cadrul acestei activititi sunt incluse manipularea pe baza imitatiei spontane sau observabile si manipularea pe baz de comenzi verbale si pe baz de selectie si discriminare a migearilor. Gesturile sunt acte voluntare non-verbale care se pot substitui comunicarii verbale. = Activitatea motorie si afectivitatea (comunicare non-verbal) Comunicarea in acest caz se realizeaza prin gesturi, atitudini, sentimente sau stari ‘emotionale. Aga se explica gesturile de amenintare, agresiune (amortizati sau138 KINETOTERAPIA PASIVA Comunicarea non-verbala intre surdomuti recurge la gestica mii singurul lor mifloc de a-si reda gandurile si trdirile sufletesti.. Mana este segmentul membrului superior c&ruia fi revine executarea celor mai complicate actiuni si care asigura omului conditile existentei sale, Mana, acest .creier exterior”, este organul care prilejuieste investigatie si cunoastere. Mana nu este doar organul prehensiunii si al celei mai importante sensibilititi discriminative - ea este si corganul personalititii umane, al expresivititii, al profesionalitatii celei mai elaborate ebesse, 1970). acesta fiind Date anatomice si fiziologice privind membrul supei Privitd ca unitate cinematic’, articulatia scapulo-humerala este deosebit de complexa, fapt ce impune ca prezentarea acesteia s4 se fac& impreund cu membrul superior in ansamblul stu, mai ales c& aspectele lor semiotice sunt interdependente. ‘Centura scapulard face legatura dintre partea superioard a trunchiului cu membrele supe- rioare care, impreund cu umarul si bratul, ale3tuiesc unitatea cinematic (Baciu, 1981). Pentru o mai buna infelegere a celor ce vor fi prezentate in continuare, 0 scurta trecere in revista a tipurilor de articulatii si grupele musculare care particip& la motr citatea membrului superior este pe deplin motivati, Membrul superior are legitur’ cu trunchiul prin articulatiile sterno-claviculare si scapulo-toracice, formand impreund centura scapulo-humerali. Prin intermediul articula- tiilor acromio-claviculara si coraco-claviculara, omoplatul este atasat indirect de trace, Miscérile in articulatiile sterno-claviculara, acromio-claviculara, scapulo-toracic’, ct si in cea scapulo-humerala alcatuiese un complex anatomo-functional ce prezint& particularitatea cX majoritatea muschilor ce intra in compunerea lor au punctele de insertie pe mai multe oase, ceea ce permite mobilizarea lor in axe si planuri variate. Omoplatul ‘Varietatea insertiilor musculare scapulo-toracice si scapulo-humerale asigurd omoplatului ‘© mobilitate extrem de variati. Sunt migcdri de abductie si adductie, precum si de ridicare si coborare, in care este antrenati si clavicula (Mihalache et al., 2001). Mobilizarile pasive ale omoplatului Ridicarea si cobordrea omoplatului > Pacientul : asezat pe un taburet, bratele pe langi corp. > KT este plasat in spate, P pe varful scapulei afectate, CP pe umiérul sinitos. ‘Aojiunea: se impinge In varful scapulei pentru ao deplasa cranial; partea sanatoasa se mantine la orizontala,184 KINETOTERAPIA PASIVA tet _KINETOTERAPIAPASIVA Pumnul si mana Reeducarea mainii este inseparabila de cea a pumnului, intrucdt orice leziune sau deformare de Ia nivelul pumnului influenteaza in mod nefavorabil prehensiunea, Este cunoscut faptul c& extensorii pumnului actionea7a sinergic cu flexorii degetclor, iar flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor (Leroy et al. , 2003). Lanivelul pumnului, misc&tile pot fi de flexie-extensie, abductic-adductie (Inclinare radiala si cubitala) si circumducte. La nivelul mainii, migcdrile pot fi de flexie si extensie a fiectrei falange, precum si de abductie si adductie a degetelor 2-5. Policele are cea mai mare libertate de miscare. Pumnul Mobitizarea pasive a pumnului > Pacientul : in decubit dorsal, cotul flectat la 90°. D KT este plasat lateral, P pe mand, policele in regiunea palmar& mijlocie, iar cu degetele 2-5 in regiunea dorsali a mainii, CP pe teimea distala a antebraqului. eee eee ‘efiunea: KT poate executa flexia, extensia, abductia, adductia gi circumductia

Pacientul : asezat, cu antebratul sprijinit pe masi, in supinajie, mina in extensie in afara planului mesei. > KT este plasat lateral, P pe fala palmara a mainii pacientului, CP pe treimen distal a antebratului. pee ee Se ‘Aciiunea: flexia pumnului Actiunea: flexia pumnului,[EDUCAREA $1 REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 185 Fig, 1X.37 a, b & INDICAT METODICE : daci se urmareste tonifierea marelui palmar, rezistenta se aplica la baza metacarpianului al doilea, caz in care ména pacientului este impinsa in deviatie cubitala si in usoard extensie. ‘Aceste actiuni se motiveaza prin faptul cd palmarul mare este flexor si abductor al mainii pe antebrat, in timp ce cubitalul anterior este flexor si adductor al mainii pe antebrat, Extensia pasivit a pumnului > Pacientul : agezat, antebratul in pronatie, sprijinit pe suprafata mesei, mana in flexie, in afara planului mesei. D KT este plasat lateral, P pe fata dorsala a metacarpo-falangienilor, CP pe treimea distala a antebraqului, ‘Actiunea: extensia mail186 KINETOTERAPIA PASIVA, & INDICAT METODICE : se poate actiona selectiv pe fata dorsalii a metacarpianului 2.53 in sensul de flexie si inclinare cubital sau pe fata dorsal a metacarpianului 5, in sensul flexiei si inclinatiei radiale pentru tonifierea cubitalului posterior. Adductia pasivd a pumnului > Pacientul : asezat, antebratul in pronatie, palma pe suprafata mesei. D KT este in lateral, P pe faja dorsal a metacarpo-falangienitor, cu ultimele falange de la degetele 2-5 cuprinde auricularul si metacarpianul de partea cubital, iar policele pe eminenfa tenard a pacientului, CP pe treimea distal a antebrajului. Acliunea: Inclinarea cubitelé a mainil Fig. 1X39, 6 ATENTIE! Suprafefa mesei trebuie sa fie neteda gi lucioasa, pentru a permite alunecarea main Abductia pasiva a pumnului > Pacientul : aceeasi pozitie ca la adductie. D KT este plasat lateral, P pe fata dorsal, cuprinde indexul si metacarpianul de partes radialA, policele este liber, CP pe treimea distala a antebragului. ‘Actiunea: inclinarea radiala a mainii:DUCAREA $1 REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 187 Mana Reeducarea mainii solicit cunoasterea grupelor musculare implicate in principalele misc&ri executate le nivel metacarpo-falangian, Leziunile osteo-articulare, teno-musculare si capsulo-ligamentare pot altera diferit acest sistem biomecanic atit de necesar in prehensiune, percutie sau sustinere. La nivelul interfalangienilor, migcarile sunt de flexie si extensie, iar la nivelul articulagici condiliene metacarpo-falangiene se executi si migcdri de lateralitate (Leroy et al., 2003). Mobilizarea pasivit a degetelor 2-5 > Pacientul: agezat, antebratul sprijinit pe masa in supinati. D KT este plasat in lateral, P pe fata dorsal a degetelor 2-5, iar policele cuprinde degetele pacientului pe fata palmara, CP pe treimea distala a antebratului, Actiunea: flexia si extensia degetelor de la nivelul falangei 1, cu menfinerea in extensie a falangelor 2 si 3. & INDICAT METODICE : se mobilizeazd prima falang’, prin flexie i extensie ; apoi ‘se mobilizeaza sia doua falanga, dar se mentine in extensie prima falanga si cea de-a treia prin schimbarea CP, policele KT trecdnd pe fata palmari la nivelul articulatiei metacarpo-falangiand, iar degetele 2-5 pe faja dorsal& a mAinii pacientului la acelasi nivel; pentru falanga a treia, P trebuie si cuprindd falangele 1 si 2 ale maini pacientului Not: flexia si extensia degetelor se executa analtic pentru fiecare deget si arti Culatie; se pot executa aceleasi migcari si grupand cate doua degete: index-median, median-inelar, inelar-aurioular, in final trecandu-se la mobilizarea celor patru degete in acelasi timp. Flexia pasiva a degetelor > Pacientul: asezat, antebratul in supinatie, sprijinit pe mast, palma intinsé. D KT este plasat in fajdi, P cu varful degetelor 2-5 plasate pe prima falangi a degetelor 2-5 ale pacientului, CP pe treimea distald a antebrafului. Actiunea: flexia degetelor la nivelul primel falange a degetelor 2-5.18 KINETOTERAPIA FASIVA @ INDICATIL METODICE:: pacientul flecteaza falangele proximate; KT deplaseaza mana si cuprinde falangele mijlocit, apoi falangele distale, in acest mod putindu-se efectua flexia degeielor; se acord’ atengie modului in care pacientul reuseste si execute miscarea. In situagii mai dificile, actiunea de flectare a falangelor se poate realiza separat pentru fiecare deget si cu fiecare falangd in parte. Extensia pasiv degetelor > Pacientul: asezat, mana sprijinité pe mast, anebragul In supinagic. D KTeste in lateral, P cu faja palmara asezata peste faja dorsal’ a degetelor pacientului, policele asezat pe fafa palmara a mainii pacientului, CP pe antebrat. Acilunea: extensia degetel Fig, 18.42 @ INDICATII METODICE: extersia este localizatd la nivelul primetor falange ale degetelor 2-5; se verific’ modul in care actioneazA extensorul comun; apoi se verificd exiensia fiectrui deget. > Pacientul: agezat, mana in Nlexie lg nivelul pumnului, antebraqul in pronatie, b> KT este plasat in faa, CP cuprinde mana pacierwului ta nivelul metacarpienclor pe {aja palmara, iar policele pe fafa dorsal, P la nivelel flecdrei falange ce urmeazh si execute extensia Acjiunea: extensia fiecdrei felenge.EDUCAREA SI REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 189 ‘ INDICATI METODICE: se executt treptat extensia fiecdrci falange incepand cu indexul, urmeazi medianul si inelarul, apoi auricularul ; se exerseazii extensia celor patru degete pentru tonifierea extensorului comun. ‘mana in afara suprafetei > Pacientul: asezat, antebratul spri de sprijin la nivelul pumnuatui D KT este plasat in fata, P cu degetele 2-5 cuprinde fata dorsala a degetelor pacientului, iar policele cuprinde fata palmara, CP pe antebrat. ‘Actiunea: flexia si extensia la nivelul prime’ falange. Fig. 1X.44 a, 6 INDICAT METODICE: se deplaseazt treptat priza pentru a executa flexia si extensia la nivelul celei de-a doua falange, apoi la nivelul celei de-a treia falange, cu mentinerea falangelor proximale fie in flexie, fie in extensie; se trece apoi la flexia si extensia fiecarui deget. Abductia pasivis a degetelor > Pacientul: asezat, antebratul sprijinit pe mas’, palma in pronatie, degetele lipite. D KTeste plasat in fata, P policele si indexul la nivelul ultimelor falange, CP pe antebrat, Acliunea: departarea indexului si medianului cu ajutorul policelui $i indexului KT.190 KINETOTERAPIA PASIVA, = INDICATII METODICE: se efectueaz abducjia pasiva a degetelor, trecand treptat Ja median gi inelar, apoi la inelar si auricular. Adductia pasiva a degetelor > Pacientul : agezat, antebraful in pronatic, palma pe masi, degetele in abductic. D KT este plasat in fad, P degete in abductie plasate la nivelul primetor falange ale degetelor pacientali Actiunea: adductia degetolor. Fig, (X46 @ INDICAT METODICE:: se executd adductia la nivelul falangelor ; se poate actiona cu falangele in extensie sau in flexie gradat’, cu palma in pronatie sau in supinafe Rolul degetelor 2-5 este destul de important in economia migcdrilor, deoarece : = indexul este stabilizatorul de baz in cadrul prehensiunii, avand © importanga deosebitd si in cazul sesizarit formei: — medianul si inelarul sunt degete de fortd; = auricularul ofera siguranta si stabilitate in prehensiune. Reeducarea policelui Migedrile policelui se caracterizesz& printt-o mare mobilitate,fiind independente fajé de celelalte degete. Valoarea deosebiti a policelui este pust in evident’ prin opozabilitatea sa, ceea ce asiguri 60% din valoarea functional a mainii Policele poate efectua migctri de flexie si extensie, abductie palmara si radial, adductie palmara si radial, opozabilitate, circumduetie. Mobitizarea pasivs a policelui > Pacientul : ayezat, antebratul sprijinit pe mast in supinatc. D KTeste pasa in fai, P cu policele, indexul si medianul cuprinde poticele pacientului Ja nivelul primei falange, CP pe antebrat. ‘Actiunea: se excutd migcari de flexie, extensie, abductie si adductie.EDUCAREA SI REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 1 @ INDICATI METODICE:: se solicit menginerea degetelor 2-5 in contact cu masa ; deplasarea policelui in planurile amintite se executd lent, solicitind pacientului sa urmireascd cu privirea migcdrile si s& enunte fiecare pozitic a policelui ; se recomanda pacientului si incerce si imite (atdt cat poate) migcatrile pe care le executé KT; dupa tun numér de repetiri se execut abductia si adductia in plan sagital pe palma, cat $i in plan frontal. Flexia pasivi a policelui > Pacientul: asezat, antebratul in supinatie spriji degetele 2-5 in contact cu masa. D KT este plasat in fat, P cu degetele pe fata palmari a policelui la nivelul metacar- pianului 1, falanga intdia si a doua, CP pe antebrat. it pe masa, policele lipit de index, Actiunea: flexia policelui pe planul palmei, Fig. IX.47 a, ‘© INDICATI METODICE : policele trebuie s& alunece pe planul palmei atat cat ii permite mobilitatea; desi este 0 migcare complex’, in care alfturi de flexie se regisese adductia si rotatia intern, nota dominant& este de flexie > Pacientul: asezat, antebraful in supinatie, policele in abductic D KT este plasat in fata, P pe fata dorsal a policelui, CP pe fata palmara. Actiunea: flexia policelul, falanga 1 si 2192 KINETOTERAPIA PASIVA Fig, X48 0, b @ INDICATI METODICE : mana pacientului trebuie si fie bine stabilizata, pentru a localiza miscarea la nivelul articulatiei solicitate ; modificdnd priza, se poate localiza flexia la nivelul falangelor | si 2. In aceste conditii, CP trebuie si blocheze migcarea primului metacarpian, Extensia pasivé a policelui > Pacientul : asezat, antebraqul sprijinit in pozitie neutra, mana cu marginea cubitatl pe masa. > KT este plasat in fat, P cu varful degetelor 1-4 cuprinde ultima falanga a policelui, CP cuprinde pumnul. ‘Actiunea: extensia policelulEDUCAREA $1 REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE, 193 Abductia pasivt a policelui > Pacientul: asezat, antebratul in pronatie. palma pe masa, policele lipit de degetul 2. > KT este plasat in fata, P pe fata externa a policelui, CP pe treimea distali a ante- Ddratului. Acti Fig. IX.50 4, D @ INDICATII METODICE: se urmareste ca mana s& nu se depirteze prea mult de suprafata mesei pentru a realiza abductia radiala > Pacientul: asezat, antebraul tn supinatic, palma sprijinita pe mas’. > KT este plasat in fata, P pe fata laterala a policelui, CP pe weimea distala a ante- braqului, Actlunea: abductia palmara a policetul1 [KINETOTERAPIA PASIVA 4 manprormeamamasvA Adductia pasiva a policelui > Pacientul : agezat, antebraul sprijinit pe mast in supinatie, policele in abductie radial > KT este plasat in fatd, P pe fata laterala a policelui cu degetcle 2-5, CP pe palma. Actiunea: adductia policelui Fig. 1X52 4, b @ INDICATII METODICE : se incepe actiunea la nivelul metacarpianului 1 sia primei falange ; dupa un numar de repetiri se aplicd la nivelul falangelor 1 gi 2 > Pacientul : agezat, antebratul si ména sprijinite pe mast cu marginea cubital, policele in abductie palmar. > KT este plasat in fata, P pe fata lateral’ a poticelui, CP pe fata palmara a méinii, Actiunea: adductia policelul ‘© INDICATI METODICE : la inceput priza se aplic’ pe primul metacarpian si prima falangi, apoi se cuprinde policele in totalitate. Opozabititatea pasiva a degetelor > Pacientul asezat, antebratul spriinit in supinatie, palma cu degetele in abduct. D KT este plasat in fat, priza pe police cu degetele 1-4, CP pe index cu degetele 1-4. Actiuntea: apropietea policelui de index.EDUCAREA $1 REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE 195 Motricitatea membrului superior. Modalitati de educare si reeducare a prehensiunii “Tendinja autorilor de a Lirgi sfera mobilizarilor pasive si de a cuprinde actiunite prin intermediul c&rora se ajunge la nivelul abilitatilor manuale este motivata de teama de a nu Lisa o problema aiat de importanté doar la prima treapta a tecuperarii acestai segment atat de important in viata unei flinge umane. Acest prag poate fi depasit In conditille in care sunt prezentate unele aspecte mai importante ale reeducarii prehensiunil. Prezentarea modalititilor de mobilizare pasiva si de angrenare in migcarea activa la nivelul de fortd 1 si 2 constituie temelia pe care se .clidesc” treptat abilitatile manuale, att de mult implicate in viata si activitatea omului Misctrile membrului superior sunt puse in valoare prin modalitatile de prindere, manevrare si cliberare de c&tre mand a obiectelor si materialelor. Posibilitatea omului de a folosi mana este concretizai4 prin prehersiune, care asigur’a apucarea si manevrarea, dup necesititi, a obiectelor si materialelor cu care vine in contact. {in aceste conditii, pacientul poate actiona activ cu mana valida, determinand mobili- varea pasiva a segmentului afectat. in acest context, pacientul acjioneaz pentru formarea imaginii corticale prin asocierea miscArii active cu cea pasiva in vederea educdrii prehensiunii Prehensiunea este conditionati de o serie de elemente prin care se poate realiza apucarea gi eliberarea obiectului : = existenta a dou brate de parghie sub forma de pens& cu care se apuct obiectul ; = un sistem articulat care s& permit deschiderea si inchiderea pensei ; = un aparat efector musculo-tendinos si o comand nervoast functional’ care si asigure prinderea si eliberarea obiectului ; = un bagaj minim de fort care s& permité apucarea si manevrarea obiectclor: = unsistem nervos de relatie imtegru, care s8 asigure segmentului respectiv execu- tarea unor miscari de finete, precizie si cu vitez corespunzatoare scopului urmirit (dupa Baci, 1981). Modalitarile de apucare si prindere a obiectelor difera in functie de forma, dimensiu- nile, grevtatea, volumul si consistenja materialelor ce urmeaza st fie manevrate. in acest context, prinderea obiectelor grele se realizeaz4 cu toati mana, cu participarea tuturor degetelor mainii, iar daca prehensiunea cu o singuré mand nu este sigur, prinderea se executd cu ambele méini, ceea ce asigura fermitate $i siguranta in manevrarea obiectului. In acest caz, actiunea antreneazai tot membral superior, alaturi de mana fiind angrenate si celelalte segmente; un exemplu in acest sens il constituie obiectele casnice, ‘gospodaresti etc. Dupa forma de utilizare, prehensiunea, ca abilitate manuall, a fost clasificat’ dupi ‘cum urmeaza : + totald, atunci cand sunt antrenate toate degetele — de exemplu, apucarea mingi + interdigitald, cind sunt solicitate doui degete aliturate ~ de exemplu, prinderea tisdrii intre index si medius ;196 KINETOTERAPIA PASIVA, * in opozitie terminala, in care policele poate realiza o priza diferent terminalia fiectiruia dintre degetele 2-5; © tridigitala, sau ,priza toc”, ce antreneaz’ primele trei degete. licu falangs Exist si alte clasificdri ale prehensiunii, cu intentia de a Virgi gama de modalitati de apucare si prindere a obicctelor, insi ele nu adue nimic esengial in plus. Orientarea atentici spre recuperarea mobilitatii active a mAinii ar fi incompleta dac& s-ar pierde din vedere faptul cd toate migcarile rebuie s& aiba o finalizare functional. In ‘acest scop, mina trebuic si dobindeasca, selectiv, acele abilitati care si-i permit omului si poal actiona cu usurint’, precizie si rapiditate asupra obiectelor cu care vine in contact. fn acest context, KT este chemat ca in planul de tratament, pe Kanga exercitile analitice, s& cuprinda si clemente ale terapiel ocupationale. Recuperarea abilitatilor manuale este orientatd spre indeplinirea urmatoarelor scopuri ~ mentinerea restantului functional, caz, in care actiunea este indreptati spre piis- trarea functiei existente, ceca ce impune ca in planul terapeutic si se includa ‘exercitii analitice specifice indeplinirii acestui scop ~ redobiindirea deprinderilor motrice pierdute partial sau total ~ in acest sens, se are {in vedere recuperarea activititilor zilnice (A.D.L.=activities of daily living), cum. ar fi; folosirea accesoriilor pentru igiena personal si servire a mesci, cchiparea si dezechiparea ete. ; ~ redobiindirea deprinderilor motrice legate de gestualitatea profesional; in caz contrar, formarea unor abilititi specifice pentru o alté profesiune ; = dobandirea posibilititilor de compensare a unor gesturi ce nu mai pot fi recuperate prin misclri de substitutie, adicd a migcarilor ,trucate”. Recuperarea abilitatilor manuale trebuie si rispunda, in ultima instanf2, unci cerinte de bazi a kinetoterapiei, ce se referd la eapacitatea de autoservire, accasta fiind una dlintre conditile ce elimina dependenta sociald. ‘Urmirind realizarea obiectivelor procesului de recuperare, niciodat& nu trebuic uitat faptul c&, desi main ii revine obligatia de a finaliza gestica motorie prin atributele Prehensiunii, totusi fra punctul fix pe care-I asiguri ,ancorarea” sa toracic¥, prin intermediul centurii scapulo-humorale, ea ar riméne doar la stadiul de intentic, in incapacitate de a realiza orice fel de migcare cu finalizare functionalA. Prin extrapolare si cu privirea intoarst spre Antichitate, trebuie amintita afirmatia lui Arhimede, care si el spunea e8, dact ar avea un punct fix, ar putea migea din loc Pméntul A. Exercitti analitice sub forma de joc Reeducarea abilititilor manuale are la baz si coordonate ale psihomotricitaiii. Sunt sitwatii in care pacientul are afeciate componente de bazi ale psihomotricititii, cum ar fi: conduitele motrice de bazi, conduitele neuromotorii, precum gi structurile $i con duitele perceptiv-motrce. Afectarea cu preponderenta a schemei corporale, a lateralititi, a orientirii si orga- nizarii temporo-spatiale il determin pe KT si includa in planul terapeutic gi elemente de Tecuperare in relatie cu psihomotticitatea, Verificarea acestor componente fi permit kinetoterapeutului s& analizeze modul in care pacientul executd gesturile wzuale, pentru a reusi s& selectioneze, in etapele pro- cesului de recuperare, acele mijloace care sunt in masurd s& refacd engramele senzitivo- -senzoriale si cele motor.UCAREA $I REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE, 197 Aprecierea capacitijii de executare a unor gesturi se poate realiza vazAnd dacd = gesturile au adresabilitate sau intervin ezitér, intarzieri ori nesiguranga in executie ; — pozitia mainilor in timpul efectuarii gesturilor este in acord cu scopul urmarit ; — pacientul este in misuri si-si perceapt corect propriul corp, in conditiile unei independenge a segmentelor corporale in raport cu trunchiul Evaluarea nivelului psihomotric al ablititilor gestuale fi permit kinetoterapeutului si inclada in planul de recuperare exercifii si jocuri care si contribuie la refacerea engra- ‘melor senzitivo-senzoriale si motorii in acest sens, actiunile sunt orientate spre ‘© recunoasterea pirfilor componente ale propriului corp sau ale KT; ‘+ recunoasterea si denumirea unor obiecte ; © modul in care sunt plasate obiectele in raport de pozitia pacientului (inainte, inapoi, dreapta, sténga) ; © verificarea modului in care pacientul executt migcdrile In sensul : — iniierii miscarilor executate de KT; = perceperii comenzilor enuntate de KT; = recunoasterii, intelegerii si executdrii unor scheme de migcare prezentate de KT. in toate cazurile, miscarile trebuie localizate pornind de la degete, maini, antebrare, braje, apoi localizarea la nivelul picioarelor si a trunchiului Se are in vedere orientarea spatial a segmentelor, precum $i ritmul de executie a tunor elemente de coordonare. acientul este pus in fata oglinzii s& urmareasci modul in care se executd migcarile, ceea ce fi va permite si dobandeasca un control vizual asupra intregului corp. in procesul de pregitire se actioneaz’ in acord cu schema celor tei trepte= — Treapta I, de edutare si prindere. I se prezinti pacientului un cos cu diferite obiecte, de mrimi si culori variate. 1 se solicit si caute si sé apuce un anumit obiect indicat de KT. ‘Dupi ce a ales obiectul, pacientul il denumeste si il pune pe masa de lucru. in timpul c&utirii poate sustine antebraful cu cealalt& mani. Apucarea este esentiald ; trebuie si fie efectuata prin priza bidigitali, police si un opozant, de la index pand la auricular, cu mana afectata. ‘Treapta a Il-a, de selectare si ordonare. {ntr-un cos sunt plasate toate partile corpului omenesc confectionate din carton, de marimi si culori diferit. Se solicita pacientului sa selectioneze si si ordoneze pe mast un corp de o anumita mirime si culoare, utilizand in principal mana afectatd. Cénd ambele maini sunt afectate, se di prioritate segmentului cu deficit motor mai accentuat. — Treapta a Ill-a de imbinare si fixare a pirtilor componente ale corpului uman. Ficcare componenta prezinti in partea proximal un orificiu, iar in cea distal o excrescentd. Pacientul trebuie si imbine fiecare component de asa manierd incat segmentele s& poati fi pozitionate in diferite planuri, Dup& un timp se pot folosi jocurile puzzle,198 Me RINSTOTERAMAASIVA {in prima etapa, cfind se folosese aceste procedee de reeducare a mAinii, pacientului i se permite = 8 utilizeze mana valid& pentru a sustine gi dirija mina afectata; ~ apuearea se execut numai cu degetele de la mana afectatt, indiferent de forma de rehensiune pentru care opteazit pacientul si care i se pare cea mai comoda ; ~ se trece la apucarea bidigitalt intre police si cdte unul dintre cele patru degete ; ~ Imbinarea gi fixarea si se execute la inceput cu toat méina, pentru ca apoi si se teaca la imbinarea diferentiali, policele cu unul dintre cele patru degete opozante (index, median, inelar, auricular). Utilizarea acestui procedeu este motivati de faptul c& pacientul este pus in situatia concreta de a efectua o suma de migetri pentru a gsi, apuca si ageza obiccral in cadrul unei scheme cunoscute, Cu aceasta ocazie, pacientul redobindeste deprinderea de a actiona in conditi diferite pentru a gasi, apuca, manevra si plasa un obiect intr-un loc bine stabilit, prin migcari ce soli mij acti important majora in procesul de redobindire a capacititii de miscare a mainii, itd elementele componente ale abilitiiilor manuale, Spiritul de inigiativa al kinetoterapeurului este de naturl si largeased sfera acestor loace, cu scopul de a diversifica exerciiile si jocurile prin intermediul cdirora se poate fiona in procesul de recuperare a mainii Indiferent de sistemul folosit, KT trebuie si aib’ in atentie acele mijloace care au 0 care sens pot fi avute in vedere urmMoarele aspecte ~ exercitile si fie structurate in funcjie de particularititle individuale si varsta pacientului; ~ Pacientul si constientizeze ed acest joc este un mijloc de redobindire a functio- nalitagii mainii sale ; ~ s&-si concentreze atentia asupra exec esecul si refuzul sunt excluse ; ~ sf urmireasca cu atentie progresivitatea in legituri ou cei trei factori de bazii: usuringa, precizia si rapiditatea, la care si asocieze gi alte elemente cum ar fi ritmicitatea gestului si amplitudinea miscdrilor, care trebuie sa fie in acord cu scopul urmarit ~ Si-si refac engramele migedrilor prin repetarea exeroitilor sub forma de joc, pana se ajunge la 0 executie functional 2 migclrilor, asigurindu-se un raport corect intre repetarea gestului si pauzele corespunzitoare ; ~ se recomanda ca in timpul efectuirii exercitilor, pacientul si verbalizeze fiecare miscare, iar la sfarsit si-si prezinte opinia asupra aspectelor pe care le consider Pozitive, dar si asupra celor negative. In acest mod, pacientul poate constientiza mai bine fiecare actiune si se evita monotonia din timpul procesului de recuperare. ct mai corecte a miscrii, cunoscdnd c& 1B. Terapia ocupational ‘Terapia ocupationala constituie o alt modalitate specifici de prevenire si corectare a lunor sechele functionale, in cazul unor leziuni la nivelul articulasiei purmnului sia mAinii, ur Marea varietate de miscari la care KT poate apela fi oferd acestuia posibilitatea de a ine in valoare capacitatea de selectionare gi combinare a mijloacelor de tratament, in functie de afectiune, de restantul sau functional, de aparatele si instalatiile de care dis spun. dar si de exnerienta si simml datoriei on ware trohnia cH Fie teeractentEDUCAREA $I REEDUCAREA ABILITATILOR MANUALE, 19 Redobiindirea capacitatii de migcare a mainii, in ansamblul ei, porneste de Ia simpla izare a degetelor, mAinii si pumnului, pe care, treptat, 0 extinde cltre gesturile grosiere, care, pe masur& ce capacitatea de coordonare adegetelor creste, vor fi orientate directia exersirii gesturilor de finefe. Exersarea in programul recuperator a tipurilor de prehensiune este conditionatal de modul in care pacientul revgeste si-si mobilizeze degetele in axele si planurile lor fiziologice de miscare © atenjie deosebitt se acorda atit posturirii corporale, cat si pozitiei de lucru a membrului superior in ansamblu, nu numai pumnului sia mdinii, Aceasti reguld este fundamentala, intrucat fi permite kinetoterapeutului s& utilizeze cele mai coreste prize gi ontraprize 1a nivelul segmentului ce urmeaza si fie prelucrat. Progresivitatea pentru membrul superior, in special pentru mand, este condigionat& in primul rand de existenta libertatii de miscare Ia nivelul wturor articulayiilor, pentru a putea promova migcari cat mai ample. De aceeasi important este si ameliorarea tonusului muscular, totdeauna scazut in ¢az de boali sau imobilism prelungit. Din punct de vedere metodic, dozarea si gradarea efortului vor fireglate prin cresterea sau sciderea duraiei de timp acordate exercitilor si pauzelor dintre acestea, numarului de repetari si, bineinteles, in functie de resursele fizice de care dispune pacientul. Coordonarea misedrilor intré in discutie numai dupa ce s-au realizat beneficii motorii de cel putin 1/3 din capacitatea normala. Utilizarea mijloacelor terapiei ocupationale trebuie si completeze exercitiile tera- eutice analitice, ceea ce asiguri o diversificare a diferitelor forme de miscare. in aceste condisii, interesul pacientului pentru recuperare creste, iar eficienta gedinjelor de Iueru este asiguratd Dispozitive si amenajat folosite in practica kinetoterapeuticd Sistemul mijloacelor la care KT poate apela pentru realizarea unui program de reeducare este foarte bogat. Prezentarea schematica a acestor mijloace isi propune st orienteze specialistul asupra directiilor pe care trebuie s& le urmeze atunci cénd este pus in situatia de a alcitui un program de recuperare pentru membrul superior. in special pentru man’, in functie de scopul propus, exercitiile terapeutice se grupeaz& dup’ cum urmeaza : In prima grup& ar intra exercitile cu caracter nespecific, cum ar fi miscarile la limita maxima de amplitudine, cu tensiuni finale, pentru a asigura lungime segmentului de contractie, - Ina doua grup’ pot fi incluse exercitiile de ameliorare a prehensiunii, sub toate formele ei, apucarea unor obiecte din ce in ce mai mici si aranjarea lor in baza unor programe sau scheme (puzzle). = ina treia grupa - utilizarea accesoriilor pentru servitea mesei. = ina patra grupa se include tot ce este in legitura cu servirea mesei (tacdmuri, vesel2) — in grupa a cincea, ca utilitate se inscrie igiena personal (spalat, pieptinat, folosirea prosopului ete.)