SURAT KETERANGAN SERBAGUNA

No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan

Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

___________________________________________________ [ L / P ]
Tempat, tanggal lahir
:
_________________________________________________________
Kewarganegaraan
: [ WNI / WNA ] _______________ Suku
Bangsa
:
______________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
______________

Status Perkawinan
Pekerjaan

: Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

:

_________________________________________________________
Golongan Darah
: A / B / AB / O
Pendidikan Terakhir
: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 /
S3 /
No. Kartu Keluarga
:
_________________________________________________________
No. KTP
:
_________________________________________________________
Alamat
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____,
Kelurahan Rancaekek Kencana, Kecamatan Rancaekek,
Kabupaten Bandung, Jawa Barat, 40394.
Adalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek,
dan
bermaksud
untuk:
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________

Demikian Surat Keterangan Serba Guna ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan/berwajib memaklumi dan memberi
bantuan.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan
Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung, dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama

_____________________________________________________ [ L / P ]
2. Tempat & Tanggal lahir :
____________________________________________________________
3. Kewarganegaraan
: [ WNI / WNA ] __________________
Suku
Bangsa : ________________
4. Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha /
Khonghucu / __________
5. Status Perkawinan
: Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai
Mati
6. Pekerjaan
:
____________________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir
: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 /
S2 / S3 /
8. Alamat Asal
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW

____

9.
10.
11.

Kelurahan : Rancaekek Kencana

Kecamatan: Rancaekek
Kabupaten : Bandung
12.No. Kartu Keluarga / KTP
:
____________________________________________________________

Pindah alamat ke

____________________________________________________________
Desa/Kel. :
_______________________________________________
Kecamatan:
_______________________________________________
Kab./Kota :
_______________________________________________
Alasan pindah
:
____________________________________________________________
Mulai Pindah (Tgl/Bln/Thn) :
____________________________________________________________
Pengikut
:
N
L/
Tmpt. & Tgl.
Sts.
Nama
o.
P
Lahir
Perkawinan

Hub.
Keluarga

Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat, agar yang berkepentingan
dapat membantu seperlunya.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek
Kencana

___________________

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH

No.: ____ / SPN-NA.____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____

Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kabupaten
Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
1. Calon Suami/Isteri

Nama Lengkap
:
_______________________________________________ [ L / P ]
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha /
Khonghucu / ______________

Kewarganegaraan : [ WNI / WNA ] _______________

Suku
Bangsa : ______________
Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai
Mati

Alamat
:
______________________________________________________
2. Orang Tua/Bapak
Nama Lengkap
:
______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha /
Khonghucu / ______________

Alamat
:
______________________________________________________
3. Orang Tua/Ibu
Nama Lengkap
:
______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
______________________________________________________
Pekerjaan
:
______________________________________________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha /
Khonghucu / ______________

Alamat
:
______________________________________________________
Akan melaksanakan pernikahan pada:
Hari/Tanggal/Jam
:
______________________________________________________
Tempat Pelaksanaan
:
______________________________________________________
Mas Kawin
:
______________________________________________________
Demikian Surat Pengantar Untuk Menikah ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:

Rancaekek

Ketua RW ____

Ketua RT ____ RW ____

___________________

________________
Pemohon

___________________

___________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____

Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kabupaten
Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

__________________________________________________________
_________________________________________________
__ [ L / P ]
Tempat, tanggal lahir :
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
Nomor KTP
:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
Pekerjaan
:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu /
_________________

Alamat

: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW

____
Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek Kab. Bandung
TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal

:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________

Waktu

:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________

Pada usia

:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________

Tempat

:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
__________________________________________________________
_________________________________________________
________

Perkiraan penyebab :
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
Dimakamkan di

:
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
__________________________________________________________
_________________________________________________
________
__________________________________________________________
_________________________________________________
________

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek
Kencana

Rancaekek
___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

No.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________

Dengan ini kami sebagai tetangga dari Saudara yang

tersebut
namanya di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami
tidak keberatan jika:
Nama

___________________________________________________ [ L / P ]
Tempat, tanggal lahir :
_________________________________________________________
No. Kartu Keluarga :
_________________________________________________________
No. KTP
:
_________________________________________________________
Alamat
:

No Telp & HP

_________________________________________________
________
_________________________________________________
________

Mendirikan/memperluas:
Nama Perusahaan

_________________________________________________________
Alamat Perusahaan : Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW
____
Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek Kab. Bandung
Jenis Perusahaan
:
_________________________________________________________
Tenaga Kerja
: Laki-laki : ____ orang, Perempuan: ____ orang.
Nama & Jumlah Mesin :
_________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Yang Menyatakan:
N
Nama
o
1
2
3
4
5

Alamat
Jl. ______________
___
Jl. ______________
___
Jl. ______________
___
Jl. ______________
___
Jl. ______________
___

Tandatang
an

Nomor ____ RT ___ RW

Nomor ____ RT ___ RW
Nomor ____ RT ___ RW
Nomor ____ RT ___ RW
Nomor ____ RT ___ RW

Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek
Kencana

Rancaekek
___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

FORMULIR BIODATA WARGA

Identitas Jiwa
Nama lengkap & J. kel.

: ________________________________________________
[L/P]

Golongan Darah

: A / B / AB / O / Tidak/belum tahu

Hub dengan kepala kel.

: Kepala

rumah

tangga

Isteri/suami

Anak

kandung /
Anak adopsi/tiri / Menantu / Cucu / Orang
tua/mertua / Famili lain / Pembantu/sopir/tk kebun
/ Lainnya: __________________________
Tempat & Tgl Lahir

: ______________________________________, ___ / ___ /

______

Nomor HP

: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Agama

: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha /

Khonghucu / __________

Warga negara & suku

: WNI

WNA:

_________

&

________________________________
Status perkawinan

: Belum kawin / Kawin / Cerai hidup / Cerai mati

Status Sekolah

: Tidak/belum pernah sekolah / Masih sekolah /

Tidak sekolah lagi

Ijazah terakhr

: Belum ada / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 /

S2 / S3 /

Status kerja & bid. usaha : Tidak

bekerja

Bekerja:

___________________________________
Kedudukan

: Usaha sendiri / Buruh / Pekerja bebas / Pekerja

tidak dibayar

Informasi lainnya

:
__________________________________________________
_____

(Sekolah informal/kursus
__________________________________________________
_____
/paud/kober/dll.)
__________________________________________________
_____

Identitas Tempat Tinggal*

Alamat rumah*
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW
____
No telp rumah

: (022)
__________________________________________________

Kepemilikan*

: Milik

sendiri

Sewa

Kontrak

Lainnya:

__________________________
Masa habis kontrak**

:
__________________________________________________
_____

Nama & no HP pemilik** :

__________________________________________________

_____
Catatan:
Tandai (lingkari/garis bawahi) yang dipilih
Setiap jiwa dalam Rumah Tangga wajib mengisi Formulir ini
*) Hanya untuk kepala keluarga
**) Bagi yang berstatus kepemilikan kontrak/sewa