AUTORIZACION

Quien suscribe, ____________________________________________,

mayor de edad, portador (a) de la cédula de identidad y electoral No.
_____________________, por medio del presente documento
AUTORIZA, expresa e irrevocablemente a la
compañía______________________, a consultar la base de datos de
los Buròs de Información Crediticia con la finalidad de verificar toda la
información suministrada con respecto a esta solicitud.

Asimismo, en caso de que la presente solicitud sea acogida por

ustedes, AUTORIZO además suministrar a cualquier buró de
Información Crediticia, la información patrimonial y extrapatrimonial
necesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras
instituciones suscriptoras de dichos centros de información.

La presente AUTORIZACION se otorga en la ciudad de Santo Domingo,

República Dominicana, a los ______________________( ) días del
mes de __________________del año dos mil _____________(200__).

_______________________________
Nombre