Trastornos adaptativos

Trastornos adaptativos y por estrs

Introduccin

en das. Hay oficios en que una reaccin normal al estrs

(crnica) es incluso beneficiosa (trabajadores de servicios
clnicos de emergencia o intensivos) mientras se de en el
contexto del trabajo.
Trastorno por estrs agudo (crisis situacional):
aparece de modo inmediato (en la primera hora) ante
factores estresantes inesperados, fsicos o psquicos; no es
diferente de una reaccin normal al estrs, pero se
observa un sintomatologa mucho ms intensa y las
consecuencias de los mecanismos adaptativos aparecen de
modo ms claro. Por ejemplo, aunque existe una gran
variabilidad, lo ms frecuente es que se inicie con una
sensacin de anestesia, de disociacin (un distanciamiento
emocional a la situacin, popularmente llamado
schock), y una activa evitacin de los estmulos que
recuerden el acontecimiento, lo que evoluciona en horas
hacia una sensacin intensa de angustia con todos los
correlatos
clnicos
(sntomas
neurovegetativos,
cognitivos, etc. Ver captulo de trastornos ansiosos). La
etapa de disociacin podra agravarse, con una reduccin
del campo de la conciencia, incapacidad para asimilar
estmulos. El paciente podra evolucionar hacia un cuadro
de estupor psicgeno o de agitacin, incluso podra llegar
a una psicosis reactiva. Estos cuadros constituyen
urgencias psiquitricas. Sin embargo, lo ms corriente es
que el trastorno no evolucione hacia estos estados, y se
resuelva en unas horas o en algunos pocos das.
Trastorno por estrs post traumtico (TEPT): se
observa ante la experiencia personal (o como testigo) de
acontecimientos extremos, inhabituales, que efectivamente colocan en serio riesgo la vida o la integridad fsica de
una persona. Por ejemplo, sufrir un grave accidente de
trnsito, una violacin, una catstrofe natural. La
respuesta al estrs es muy intensa y adopta caractersticas
especiales que lo diferencian de un trastorno adaptativo.
El paciente presenta un importante alerta con sntomas
neurovegetativos, re-experiencias (flash-backs) o
recuerdos vvidos de la situacin traumtica, una activa
evitacin del sitio o de los estmulos asociados, y
pesadillas en torno a lo vivido. Suele aparecer de modo un
poco ms tardo (posterior al primer mes desde el
acontecimiento estresante), siendo este factor temporal lo
que lo diferencia de modo ms claro del trastorno por
estrs agudo, dado que el resto de los sntomas pueden ser
bastante similares.
Por ltimo, los trastornos adaptativos, tal como en
los otros casos, se caracterizan por sntomas emocionales
y/o conductuales clnicamente significativos que se
desarrollan en respuesta a uno o ms factores
psicosociales de estrs identificables. Los sntomas no son
muy diferentes a los de los otros trastornos (como
ansiedad y depresin, as como evitacin de los
estmulos), pero en este caso las respuestas desadaptativas
se presentan de modo ms gradual, y los sntomas surgen

Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en el

transcurso de su vida, sin embargo no todas presentan una
respuesta desadaptativa. Los profesionales de la salud
tienen que atender una gran variedad de pacientes cuyos
sntomas son precisamente una reaccin a ciertos
acontecimientos. La mayora de estas reacciones no son
graves ni prolongadas y no permiten establecer un
diagnstico psiquitrico (ni es bueno hacerlo), pero
frecuentemente son causa de intenso malestar en los
individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica
bajo la forma de intervenciones en crisis (ver captulo de
Intervencin en Crisis).
La importancia etiolgica de los factores de estrs no
siempre es fcil de determinar. En cada caso la reaccin
del individuo depender en buena medida de factores
personales. El estrs mismo no es un factor ni necesario ni
suficiente para determinar el cuadro clnico. Sin embargo,
hay ocasiones en que la sintomatologa depende de
manera evidente y primaria de las condiciones del estrs.
En ese caso estamos autorizados a hablar de reacciones al
estrs o trastornos adaptativos.
Las reacciones a acontecimientos estresantes pueden
ser clasificadas en: reacciones normales al estrs,
trastorno por estrs agudo (o crisis situacional), trastorno
por estrs post traumtico y trastornos adaptativos. En
estas reacciones se encuentra normalmente ansiedad y
depresin y mecanismos psquicos normales que permiten
controlar la respuesta de una manera tolerable para la
persona. Los mecanismos pueden ser voluntarios
(entonces los llamamos estrategias de afrontamiento
coping skills), o pueden ser involuntarios (reciben
entonces el nombre de mecanismos de defensa). Hay
diferencias en los distintos trastornos en la manera como
funcionan los mecanismos de adaptacin.
Estrategias de afrontamiento
Adaptativas

Evitacin
Elaboracin de problemas
Aceptar situaciones

Desadaptativas

Consumo de alcohol o drogas

Conductas histrinicas y agresivas
Autolesiones

Reacciones normales al estrs: son reacciones

normales ante acontecimientos estresantes, siendo a veces
causa de intenso malestar en el individuo; si no son bien
resueltas,
pueden
transformarse
en
trastornos.
Normalmente se presentan de modo agudo y tienden a
resolverse en un perodo breve de tiempo, habitualmente
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Sylvia Raffo L.

Universidad de Chile

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con menos rapidez. Tampoco se da aqu uno de los

sntomas centrales del TEPT (re-experiencias intrusivas
del acontecimiento). Si aparece, lo correcto es
diagnosticar un TEPT. Lo habitual es que un trastorno
adaptativo provenga de una crisis situacional (o trastorno
por estrs agudo) mal resuelta. En esto, la intervencin en
crisis puede ser el factor protector.
Como puede apreciarse existe una clara continuidad
entre los distintos trastornos y las crisis situacionales, que,
siendo ms breves, pueden dar origen a cualquiera de
estos. Hay que insistir en que las diferencias entre unos y
otros no son siempre todo lo claras que se desearan, y al
final ser el clnico quin haga la distincin.
Es evidente que hay personas ms vulnerables que
otras a estresores especficos. Existen varios factores que
influyen en la capacidad de un individuo de reaccionar
adaptativamente.
Algunos de estos factores son:

Falta de una relacin de confianza.

Escasas habilidades de comunicacin.
Baja autoestima.
Percepcin errnea de que todo cambio en la
propia vida es una amenaza.
Falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico.

Los trastornos adaptativos constituyen uno de los

trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la
atencin primaria y entre los pacientes hospitalizados por
problemas medico-quirgicos. Es frecuente que los
trastornos adaptativos se confundan con otros cuadros que
s pueden diagnosticarse con claridad, como un episodio
depresivo. Se ha sostenido que el diagnstico de trastorno
adaptativo se ha utilizado con cierta liviandad. Pero
tambin es cierto que, al revs, un clnico ms
experimentado pueda diagnosticar un trastorno adaptativo
cuando otro pueda haber utilizado el diagnstico de
episodio depresivo. Por otro lado, para un paciente puede
ser ms fcil aceptar un diagnstico de reaccin a un
acontecimiento (que puede ser visto como algo ms o
menos normal), que un diagnstico de estado, tal como
un episodio depresivo. Muchos clnicos tienden a
privilegiar entonces el diagnstico de adaptacin o
reaccin antes que el de estado. El debate est
inacabado.

Malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor

estresante.
Deterioro significativo de las actividades familiares,
sociales, laborales o acadmicas.
Sntomas depresivos (nimo triste, llanto,
desesperanza).
Sntomas de ansiedad (nerviosismo, irritabilidad,
temor e insomnio).
Perturbaciones de la conducta (irresponsabilidad,
agresividad).
Quejas somticas (dolores corporales, contracturas
musculares).
Aislamiento social (evitar salir, encerrarse en la casa
o habitacin).
Bajo rendimiento laboral o acadmico (no poder
hacer lo que se haca antes, falta de concentracin y
alteraciones de la memoria).
Los sntomas no corresponden a una reaccin por
duelo.
La alteracin relacionada con el estrs no cumple con
los criterios para otro trastorno especifico y no
constituye una exacerbacin de un trastorno pre
existente.
Una vez que ha cesado el estresor o sus
consecuencias los sntomas, no persisten ms all de
6 meses.

Tipos clnicos de trastorno adaptativo de acuerdo al

sntoma predominante
(segn DSM IV)

Diagnstico
Segn la clasificacin diagnstica DSM IV los trastornos
adaptativos se caracterizan por la aparicin de sntomas
emocionales o conductuales en respuesta a un factor
estresante externo identificable tales como prdida del
empleo, enfermedad fsica, divorcio, migracin,
problemas familiares, econmicos, laborales y sociales.
Los sntomas se presentan dentro de los tres meses
siguientes al comienzo del acontecimiento estresante. Una
vez desaparecido el estresor, los sntomas no suelen
persistir ms all de 6 meses.
Los sntomas o conductas desadaptativas se expresan
clnicamente del siguiente modo:

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Con estado de nimo depresivo: las

manifestaciones predominantes son nimo bajo,
llanto o desesperanza.
Con ansiedad: predominan los sntomas
ansiosos: nerviosismo, preocupacin o inquietud,
insomnio. En los nios, miedo a la separacin de
las figuras con las que tienen mayores vnculos.
Mixto, con ansiedad y estado de nimo
depresivo: las manifestaciones dominantes son
una mezcla de sntomas de depresin y ansiedad.
Con trastorno del comportamiento: predomina
una alteracin de la conducta caracterizada por
una violacin de los derechos de los dems o de
normas o reglas sociales apropiadas a la edad.
Con alteracin mixta de las emociones y la
conducta.
No especificado: incluye reacciones de
desadaptacin por factores estresantes que no
pueden ser incluidas en ninguna de las anteriores
categoras diagnosticas.

Existen diferencias en el concepto de trastorno adaptativo

entre las clasificaciones diagnosticas DSM IV y CIE 10:
1. En relacin a la respuesta en tiempo al estresor el
CIE-10 exige que los sntomas se presenten durante
el mes que sigue a la presencia del estresor, mientras
que el DSM-IV establece que los sntomas deben
presentarse en los primeros tres meses.
2. EL CIE-10 excluye los estresantes inusuales o
catastrficos, mientras que el DSM IV los incluye
siempre que no cumplan los criterios diagnsticos de

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3.

se desarrolla una constelacin de sntomas especficos de

un modo mucho ms rpido y contingente al estresor.
La diferencia entre trastorno adaptativo y crisis
situacional est dada por la intensidad de los sntomas y el
grado de desorganizacin, el tiempo de aparicin de los
sntomas en relacin al estresor y, sobre todo, la duracin
de los sntomas y conductas desadaptativas. Mientras ms
alejado se encuentre el factor desencadenante del cuadro
actual, mayor probabilidad habr de que se trate de un
trastorno adaptativo. Ser el clnico quin har la
diferencia.
En los trastornos de personalidad con frecuencia
existe una exacerbacin sintomtica por estrs, sin
embargo si en respuesta al estrs aparecen sntomas que
no son caractersticos de la alteracin de la personalidad
puede diagnosticarse un trastorno de adaptacin

trastorno por estrs agudo o trastorno por estrs

postraumtico.
El CIE-10 incluye las reacciones por duelo y estas
estn excluidas en el DSM IV.

Estas diferencias explican en parte la dificultad del

diagnstico y determinan la imposibilidad de hacer
estudios comparativos.

Epidemiologa
Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultan
en policlnicos externos de hospitales generales,
consultorios de atencin primaria y centros de salud
mental comunitarios presentan un
trastorno de
adaptacin.
Los servicios de psiquiatra de enlace de hospitales
generales reportan una frecuencia de este trastorno de
20% y de 30% en pacientes con cncer recin
diagnosticado.
La edad promedio de los pacientes es de 25 aos y su
frecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.

Curso y pronstico
El pronstico es generalmente favorable si se sigue un
tratamiento adecuado. La mayora de los pacientes
vuelven a su nivel previo de funcionamiento en el curso
de tres meses. Los adolescentes suelen requerir ms
tiempo para la recuperacin que los adultos.

Etiologa
Las reacciones patolgicas frente al estrs dependen de
varios factores:
1. Caractersticas individuales: vulnerabilidad ante las
situaciones estresantes, antecedentes de patologas
anteriores por estrs, baja autoestima, ausencia o
escaso apoyo familiar y social y nivel socioeconmico
bajo.
2. Caractersticas del estresor: el nmero, significacin y
la forma de presentacin del evento estresante influyen
en la capacidad de adaptacin. Para conocer el posible
impacto se han elaborado escalas de acontecimientos
vitales, siendo la ms conocida la Escala de Holmes y
Rahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situaciones
similares y la disponibilidad de recursos personales y
sociales favorecen una respuesta adaptativa al estrs.
3. En un ambiente mdico progresivamente tecnologizado
y con frecuencia deshumanizado resulta evidente que la
enfermedad, la hospitalizacin, y los procedimientos
diagnsticos y teraputicos son grandes estresores para
la gran mayora de la poblacin. El temor al
sufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a la
muerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para la
familia son factores desencadenantes de trastornos
adaptativos.

Tratamiento
La psicoterapia breve individual contina siendo el
tratamiento de eleccin. La terapia de grupo puede ser de
gran utilidad en pacientes que enfrentan factores
estresantes similares por ej: un grupo de pacientes
tratados con dilisis o un grupo de personas jubiladas.
En algunos pacientes es necesaria la combinacin de
psicoterapia y frmacos. En general el empleo simultneo
de medicamentos y psicoterapia tiene suficiente
fundamento sobre todo en relacin a los sntomas
depresivos.
Si bien la mayor parte de los pacientes puede ser
controlados por mdicos de atencin primaria o de los
servicios del hospital general, algunos enfermos con
sntomas depresivos pueden presentar riesgo suicida por
lo que se recomienda una evaluacin psiquitrica.
Las principales limitaciones para el tratamiento
adecuado de los trastornos adaptativos son: la poca
aceptacin de algunas personas a someterse a tratamientos
puramente psicolgicos, la escasez de profesionales
interesados y capacitados en ciertas tcnicas teraputicas
y la falta de tiempo disponible en los centros de atencin.
En relacin a los estresores de tipo mdico es
importante una actitud preventiva consistente en una
relacin emptica profesional de salud paciente y en la
exploracin de sentimientos, emociones, aprensiones y
dudas de los pacientes con el fin de dar una atencin
integral y humanizada.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse en relacin a las
otras alteraciones que aparecen en respuesta al estrs:
crisis situacional, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno por estrs agudo, trastorno por estrs
postraumtico.
Si bien el trastorno de adaptacin comparte con el
trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs
postraumtico el desencadenamiento por un factor
estresante, en estas dos ltimas categoras se trata de una
situacin extrema y peligrosa y, sobre todo, inesperada, y

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Psicoterapia
Existen varias tcnicas tiles en el tratamiento de los
trastornos adaptativos:
Tecnicas de terapia cognitivo-conductual
Manejo de la ansiedad.
Ejercicio fsico.
Ejercicios respiratorios.
3

Universidad de Chile

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Farmacoterapia
La medicacin es necesaria en algunos pacientes de
acuerdo al tipo de trastorno adaptativo e intensidad de los
sntomas. Deben prescribirse durante breves perodos de
tiempo.
Las benzodiazepinas estn indicadas en pacientes con
sntomas muy intensos e insomnio. Se recomienda una
dosis de 5 a 20mg diarios de diazepam o equivalente por
un periodo de 1 a 4 semanas. Su suspensin debe de ser
lenta para evitar rebote de sntomas.

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E.U. Sylvia Raffo L

Colaboracin editorial de Juan M. Prez F.
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur.
Universidad de Chile.
2008.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

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