rA!

{ITIA PELAKSAUA
S'.ql I E

i'lTI Fl,e ATiliil'E, 5 ;t -il

.:j

=,==t=
KELO'tfi POK IL'IAIAH }I I PTOCRATES
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

FORMULIR PENDAFTARAN

SCIENTIFIC ATMOSPHERE 9
o
"Degenerative Dkease: Anticipafing the Shift of Global Heakh Burden

Jenis Lomba

'

t]TERATU RE,REVIEWESA
POSTER-

PUBLI]$IIDE&EDUKASI"

Judul Karya

: Lawan Osteoporosis dengan SUSU

Asal lnstitusi

: Universitas lslam lndonesia

Peserta

1. Nama (KETUA)
NIM
Jurusan/Angkatan
No. Telepon/HP
Email

2.

3.

: Annizah Paramitha Dewi

:15711107
: Kedokteranlz0ls
: 081347145974

: annizahparamithad@gmail. com

Nama
NIM
Jurusan/Angkatan
No. Telepon/HP

: FadlillatulZakkiya
:15711052
: Kedokteranlz0l5
:085743919221

Email

: dellazakkiya@gmail.com

Nama
NIM
JurusarlAngkatan
No. Telepon/HP
Email
Yogyakarta, 25 Desember 2015

A*^fu
'

De!;

6n-,on
"l+'fi5''*it"

* coret

yang tidak perlu. Formulir ini diketik dan dicetak, lalu

ditandatangani. Kemudian, formulir discan/difoto dan dikirimkan
bersama bukti transfer pendaftaran serta daftar riwayat hidup ke
email panitia SA9, paling lambat 24 jam setelah pendaftaran.

L"-

-{