El Abecé en El Manejo de Las Principales Emergencias Médicas en La Atención Primaria de Salud - A

EL ABEC EN EL MANEJO
DE LAS PRINCIPALES EMERGENCIAS MDICAS

EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Colectivo de Autores
Cienfuegos, mayo 2006
Ao de la Revolucin Energtica en Cuba
EDITORIAL/
PRESENTACIN/ 6
ABORDAJE INICIALALPACIENTE CON UNAEMERGENCIAMDICA /7
CARDIOVASCULAR
EMERGENCIA HIPERTENSIVA. MANEJO EN LA ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD/ 12
ANGINA DE PECHO / 15
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO / 20
EDEMA AGUDO DEL PULMN / 27
ARRITMIAS CARDIACAS / 31
REANIMACIN CARDIOPULMOCEREBRAL / 40
NEUROLGICO
COMA / 45
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / 52
ESTADO CONVULSIVO / 59
RESPIRATORIO
ASMA BRONQUIAL / 64
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA / 70
SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO / 76
SHOCK CARDIOGNICO / 80
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS, SEPSIS
GRAVE Y SHOCK SPTICO / 83
Edicin:
Dr. Felipe Delgado Bustillo
Correccin:
Lic. Mara del C. Goya Orozco
Centro Provincial de Informacin de Cincias Mdicas,
Cienfuegos
Diseo de Cubierta:
Lic. Alberto Garca Olayn
Diseo Composicin Digital:
D.I. Roberto C. Berroa Cabrera
Sobre la presente edicin:
ISSN: 0864 - 4357

Revista Finlay, Palacio de la Salud.
Ave. 58 No. 3509, e/ 35 y 37, Cienfuegos 55100, Cuba.
Telfonos: 52 5118 - 516180
Volumen once, Nmero Especial 1, ao 2006.
Impreso:
GEOCUBA Grfica Cienfuegos. Cuba
1 500 Ejemplares
Queda prohibida la reproduccin total o parcial del
contenido de esta obra, sin la autorizacin escrita de los
autores.
ANAFILAXIA / 90
TRAUMA
MANEJO INICIAL AL POLITRAUMATIZADO / 94
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE / 102
OTROS EVENTOS
INTOXICACIONES EXGENAS / 105
DESHIDRATACIN / 111
DIABETES MELLITUS. URGENCIAS METABLICAS / 117
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA / 124
GUA PARA EL MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN LA ATENCIN
PRIMARIA DE SALUD / 128
GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA / 134
MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN LA APS / 139
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA EN LA APS FRENTE A
LA GRAN EMERGENCIA Y LOS DESASTRES / 142
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA MDICA EN EL
ESCENARIO DEL DESASTRE / 150
RECOMENDACIONES AL AUTOR / 160
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
EDITORIAL
Entrando en su segundo ao, de lo que ya el Dr. C
Alfredo Espinosa Brito llama segunda poca de la revista
Finlay, dedicamos el primer nmero del 2006 al manejo de las
principales emergencias mdicas en la Atencin Primaria de
Salud (APS).
La motivacin inicial para escribir este Editorial surge
desde lo que temprano el pasado ao 2005 expres el Director
del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y
Microbiologa, Dr. Mariano Bonet Gorbea, en un evento sobre
el abordaje de las Enfermedades no Trasmisibles que tuvo
lugar en esta ciudad de Cienfuegos, y cito: Un objetivo
importante y priorizado del Ministerio de Salud Pblica
Cubano y la Nacin como un todo es alcanzar una expectativa
de vida de 80 aos.
A todas luces esto se presenta como una tarea colosal,
ambiciosa. Se trata de hacer que esos 77 aos de expectativa
de vida que disfrutbamos en el 2005 sean llevados a 80, y
bien vividos (Calidad de vida). El asunto es alargar ms la
vida a ese creciente nmero de personas mayores que
conforman y dan estructura y calor a la sociedad cubana y a
su pirmide poblacional, pirmide cuya estructura es la misma
de los pases desarrollados y donde la poblacin vieja cada
vez cobra ms preponderancia y espacio, y por supuesto
merece y reclama mayor atencin.
El principal peridico cubano (Granma) del sbado 15
de abril en su primera pgina presentaba un interesante titular:
Cuba tiene el mayor promedio de vida de Latinoamrica.
La informacin que vena a continuacin, y que reproduzco
parcialmente, daba como fuente de ese aserto al ltimo reporte
anual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Despus de Cuba se situaban Chile y Costa Rica con 77
aos; Argentina, Uruguay y Venezuela con 75, Mxico con
74 y Per con 71. Lo bolivianos con 65 aos son los que
viven menos en nuestro continente. frica es la regin de
este desigual planeta que presenta la ms baja expectativa
de vida y en estos momentos no supera los 44 aos, con 10
pases soportando las cifras ms bajas universalmente:
Bostwana, Angola, Swazilandia, Repblica Centro-africana,
Lesotho, Malawi, Nger, Liberia y Somalia. El caso de
Zimbabwe es el ms dramtico de todos pues su expectativa
de vida est fijada en 36 aos, uno menos que en el 2003! La
pobreza y el SIDA son las dos causas principales que los
expertos mundiales atribuyen a ese desastre demogrfico,
una realidad triste que pude conocer y comprobar
personalmente por haber trabajado en ese pas y haber
recorrido su extensa geografa, 4 veces mayor que la de Cuba
en trminos de extensin territorial.
Pero las guerras, ese escalofriante trmino tratado
eufemsticamente como conflictos blicos, hasta ahora
Vol. 11, No. Especial 1 2006

todas injustas en los albores de este siglo XXI, tambin son
causa importante para que las personas de los pueblos y
naciones agredidas o envueltas en esos desastres,
provocados por la mano de los hombres, vivan menos aos.
Es algo que los expertos deben tener en cuenta entre las
causas de pobre espectaviva de vida. 55 aos en Irak y 42 en
Afganistn son ejemplos de actualidad. La OMS sita a Japn
como el campen mundial: 82 aos.
Hay un reto por delante que dije es fabuloso, tremendo.
Los japoneses demoraron 10 aos en aumentar de 77 a 80
aos su expectativa de vida. Cuba pretende hacerlo en la
mitad de ese tiempo. Ser posible?
Qu estrategias establecer? Qu polticas sanitarias
implementar? Qu recursos se necesitan? De qu riquezas
dispone la Nacin para ese empeo? Sin dudas el Ministerio
de Salud Pblica y la mxima Direccin de la Revolucin
saben cules son y sern las polticas y las acciones ms
apropiadas, pero indudablemente, trminos como transicin
epidemiolgica, factores de riesgo, Calidad de Vida,
Enfermedades Crnicas no Transmisibles, Geriatra,
estrategias de intervencin y prevencin formarn parte del
vocabulario y arsenal sanitario para lograr ese objetivo, que
no dudo muchos lo vern como atrevido, pero alcanzable
para otros tantos que conocen el potencial que acumula el
Sistema Nacional de Salud y de las mejoras socioeconmicas
- crdito socioeconmico poblacional, como una vez el
Profesor Juan J. Apolinaire lo acu - que se aprecian en la
sociedad cubana en los ltimos aos.
El Volumen 10, Nmero Especial 1 del 2005 de esta
revista, como su ttulo dice - El ABC en el manejo de algunas
Enfermedades no Transmisibles y sus principales factores
de riesgo - fue un instrumento diseado fundamentalmente
para actuar a nivel de la prevencin primaria o de ocurrencia
(Promocin de salud y proteccin especfica). El objetivo
fundamental de equel nmero fue brindar un instrumento a
los mdicos y otros profesionales y tcnicos de la salud,
sobre todo en la Atencin Primaria, para, modificando
favorablemente la conducta y comportamiento de las
personas (Promocin de salud) actuar sobre los factores de
riesgo (reducirlos o eliminarlos: Prevencin) de las
enfermedades que ms morbilidad y mortalidad causan.
Pero una vez que el dao ocurri o la lesin apareci
hay que actuar para preservar la vida. Esa es la razn de ser
de este primer nmero especial de la revista Finlay en su 19
ao de vida y 6to del nuevo milenio. La reflexin es sencilla:
Preparar mejor (gestin del conocimiento) a los profesionales
y tcnicos (mdicos y paramdicos) que brindan la atencin
mdica en los existentes servicios de urgencias municipales
(es decir en la APS) y por ende acercarlos al enfermo que
presenta un estado agudo repentino donde su vida corre
peligro. El algoritmo contina: Si lo salvamos de ese episodio
con carcter de mortal o fatal podemos entonces
prolongar su vida, y una vez salvado, modificando su

conducta y comportamiento, podremos acercarlo a los 80
aos! He aqu la prevencin secundaria o de progresin,
que es evitar que la enfermedad vaya a estadios ms
avanzados, desarrollando servicios dirigidos al diagnstico
temprano y al tratamiento oportuno y adecuado de las
enfermedades objeto de control.
Los lectores y estudiosos que trabajan en la Atencin
Primaria de Salud, donde no olvido incluir entre los ms
vidos buscadores de conocimientos y habilidades a
nuestros estudiantes que se forman en ese escenario, tendrn
a su disposicin 27 temas que aparecen agrupados segn
un patrn comn o sistema afectado. As de las enfermedades
cardiocerebrovasculares, que son aquellas que ms matan a
nuestra poblacin se abordan 12 procesos - ms de 1/3 del
total de los estudiados en este nmero - y del manejo del
politraumatizado (la ocurrencia de accidentes es la primera
causa de muerte en la poblacin cubana entre 1 y 49 aos
de edad) se presenta una enjundiosa y actualizada revisin.
Tambin ocurre as con el Asma bronquial, intoxicaciones,
deshidratacin, shock - visto desde sus principales ngulos -,
urgencias en el diabtico, en la embarazada y en el quemado, as
como 2 importantes urgencias quirrgicas que en la APS deben
ser bien manejadas para actuar oportunamente.
Respecto a esos contenidos deseo aclarar que algunas
propuestas teraputicas, uso de drogas, medicamentos,
equipos, tecnologas u otros procederes no se emplean en el
escenario de la Atencin Primaria de Salud en Cienfuegos,
incluso tampoco en los hospitales del segundo nivel en el
territorio, pero discutido esto con los Editores Invitados
acordamos mantenerlos, pues la visin de futuro y el
innegable desarrollo en ese campo nos dicen que en algn
momento sern una realidad.
En esta presentacin del sumario quiero detenerme
brevemente en destacar el primer tema que me resulta muy
valioso: Cmo el mdico y la enfermera o enfermero deben
enfrentarse a ese paciente que llega en estado crtico, es
decir, cmo debe ser el primer abordaje en la APS. Creo que
esto es crucial pues de ah se desprende una lnea de
pensamiento y de conducta que permitirn preservar la vida

del enfermo. Los dos temas finales, que encuentro muy
novedosos y tiles, tanto para ser aplicados aqu como en el
exterior, se refieren a la organizacin de la atencin a vctimas
en masa que llegan a la unidad de la APS o que son atendidos
en el lugar donde ha tenido lugar el desastre. No dudo que
sern estudiados minuciosamente y puestos en prctica
oportunamente por los miembros de nuestra joven, pero ya
legendaria, Brigada Mdica Henry Reeve.
Finalmente felicitarme por haber contado en la
preparacin de este nmero con los Drs. Vctor Ren Navarro
Machado y Gabriel Rodrguez Surez, quienes en su funcin
de Editores Invitados realizaron un encomiable trabajo. Ellos
lideraron recientemente la activa delegacin de Cienfuegos
al IV Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y
Medicina Intensiva; al I Forum de la Asociacin
Latinoamericana de Emergencias Mdicas y Desastres y al II
Congreso Internacional de Enfermera en Emergencia Mdica
Crtica, que entre el 27 y 31 de marzo de este ao 2006 se
efectuaron en el Palacio de las Convenciones de La Habana.
Nuestros colegas tuvieron una activa participacin en esos
eventos y trajeron de regreso informacin valiosa que
permiti dar ms riqueza y actualidad a los temas de esta
revista.
En relacin con el trabajo colectivo realizado para lograr
este nmero considero vlido reafirmar lo que el Presidente
del Consejo Asesor Cientfico me expresaba satisfecho: La
presencia de sangre fresca en la autora de muchos de
estos trabajos. Eso es un logro editorial y nos alegramos por
ello.
Esperamos, como es habitual, que este instrumento
que hoy entregamos sea til en Cienfuegos (donde naci la
Revista FINLAY) o en cualquier rincn de Cuba, y acull,
que es decir en las tierras de la Alternativa Bolivariana para
las Amricas o en alguna selva o pueblo cualquiera de nuestra
Amrica o del mundo.
Por ltimo advertir que podrn encontrar al final de
algunos temas, al igual que en nmeros anteriores, aforismos
de nuestro Jos Mart; dedicados

est vez a la grandeza y al genio,
algo de lo que est urgida la
humanidad del siglo XXI.
Editor
PRESENTACIN
La revista que hoy ponemos a su consideracin tiene
sus antecedentes en Urgencias Mdico Quirrgicas de la
coleccin Finlay de 1990. Han pasado 16 aos y el manejo de
los pacientes graves se ha revolucionado; muchos
conocimientos han cambiado, la comunidad cientfica se ha
unido para establecer normas basadas en las mejores
evidencias, la medicina de emergencia es hoy una
especialidad y la Emergencia Mdica Mvil (EMM) est ms
organizada, equipada y entrenada en comparacin con la
dcada precedente. Tambin hoy, los Cuidados Intensivos
se han acercado como nunca antes a la comunidad; las reas
Intensivas Municipales (AIM) son una realidad y su
funcionamiento ha posibilitado no slo salvar vidas, sino
brindar la seguridad a la poblacin, de una atencin mdica
de calidad similar a la que recibiran en el ms equipado
departamento hospitalario.
Este nmero est dirigido al personal que atiende
emergencias mdicas principalmente en el mbito
prehospitalario, en cualquiera de los eslabones de atencin
del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM)
incluidos los de las AIM; a esos profesionales, que tienen la
responsabilidad de ofrecer sus conocimientos y habilidades
de forma inmediata, muchas veces en condiciones difciles y
bajo una gran presin en los ms variados escenarios (hogar,
comunidad, consultorios, policlnicos y servicios de
emergencia).
Los temas aqu abordados constituyen las principales
emergencias mdicas que acuden a nuestros servicios de
urgencia, que son rescatados en la comunidad por la EMM o
Dr. Vctor Ren Navarro Machado

Editor Invitado

constituyen causa de remisin a los hospitales o muerte en
el mbito prehospitalario, incluidos los aspectos
relacionados a los eventos con vctimas en masa y desastres.
Fue nuestro objetivo recoger las mejores evidencias
en el manejo prctico de estas enfermedades y de una manera
didctica, prctica y resumida exponer principalmente su
diagnstico y tratamiento, de forma tal que pudieran
constituir nuestra herramienta de trabajo y as
implementarse como protocolos de atencin y guas de
buenas prcticas clnicas.
Los textos fueron escritos por mdicos con experiencia
en el manejo de pacientes graves que laboran en los servicios
de Urgencia, Emergencia y de Cuidados Intensivos, tanto en
los de Atencin Primaria de Salud, como en los hospitalarios.
El proceso de revisin incluy adems, la evaluacin y
aprobacin de los temas por tres comits de expertos
convocados para este fin. Por ltimo fueron incluidos los
aspectos que el grupo de Cuidados Intensivos Peditricos
consider oportunos para el perfil de los profesionales a los
que va dirigido.
El plan temtico est estructurado virtualmente en:
Afecciones cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas
trauma y otras. Cierran el ndice dos temas relacionados a la
respuesta mdica de emergencia ante accidentes y desastres.
El insuficiente espacio editorial no nos permite mostrar
algunas tcnicas o procederes que pudieran complementar
esta obra.
Finalmente queremos expresar que si esta publicacin
resulta de utilidad prctica para los profesionales que se
enfrentan a diario con las emergencias mdicas, o contribuye
a la formacin y perfeccionamiento de los que se inician en
esta maravillosa rama de la medicina, estaremos
recompensados de antemano.
Dr. Gabriel Rodrguez Surez

Editor Invitado
ABORDAJE INICIAL AL
PACIENTE CON UNA
EMERGENCIA MDICA
la conciencia de una necesidad inminente de atencin, por

parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Esta es una
definicin vlida para que un paciente acuda o solicite ayuda
de los servicios mdicos; no obstante, desde el punto de
vista estrictamente mdico, es necesario establecer la real
condicin clnica, pues por ejemplo, una aparente
inconsciencia puede ser traduccin desde una crisis nerviosa
a una parada cardiaca, a ambos pacientes hay que tratar,
pero no en el mismo orden de prioridad ni con los mismos
recursos, ya que no tienen igual pronstico en trminos de
sobrevida.
En sentido general, el abordaje de la urgenciaemergencia mdica debemos enfocarlo en tres sentidos:
El paciente
El equipo de trabajo
El entorno
Dr. Vctor R. Navarro Machado *

Dr. Gabriel Rodrguez Surez **
Introduccin
La preocupacin por prolongar la vida est ligada a la
propia existencia del hombre y el enfrentamiento a los
problemas de salud que llevan a la muerte en corto perodo
de tiempo fue siempre un reto para los mdicos en todas las
pocas. Hay evidencias de la conducta ante los traumatismos
desde tiempos remotos y la descripcin del manejo de heridas
y enfermos agudos es recogida desde los papiros egipcios
hasta los cantos picos de la Iliada. La primera narracin de
lo que se conoce hoy como resucitacin se recoge en el
antiguo testamento. No obstante, la medicina de emergencias
como especialidad es relativamente joven y en el ltimo siglo
ha estado marcada por los adelantos de la ciencia. La
aplicacin de nuevos conocimientos mdicos y tcnicos en
la resucitacin y el manejo de situaciones que pueden
comprometer la vida, ha permitido salvar un nmero
considerable de enfermos que, en otras circunstancias
moriran por emergencias clnicas o quirrgicas.
Basados en las evidencias, en los ltimos aos, la
estrategia ha sido acercar los servicios de emergencia e
intensivo a la comunidad, procedimientos hasta hace algunos
aos solo privativos de los Cuidados Intensivos
Hospitalarios, hoy son realizados con absoluta factibilidad
y seguridad en las reas Intensivas Municipales (AIM). Por
poner un ejemplo, en el 2004 el 41 % de los pacientes con
Infarto Agudo del Miocardio ingresados en estas unidades
fueron trombolizados y en el 2005 la cifra se elev al 52 %.
Tambin hoy, es bien aceptado el papel del primer
respondiente, que debe partir de la propia comunidad y es
por ello que se trabaja en el entrenamiento de la poblacin
para que sepa qu hacer ante estas situaciones y participe
activamente en el manejo de emergencias y desastres.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, urgencia
es la aparicin fortuita en cualquier lugar o actividad de un
problema de causa diversa y gravedad variable que genera
* Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

y Emergencias. Profesor Instructor. Direccin Provincial de Salud, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Angiologa y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Master en Educacin. Profesor Asistente. SIUM, Direccin Provincial
de Salud, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Vctor Ren Navarro Machado. Calle 65, No. 601, e/ 6 y 8,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu
El paciente
Identificar cundo un individuo est grave requiere de
la integracin de conocimientos, hbitos y habilidades que
el profesional va adquiriendo con la prctica mdica. Para el
abordaje inicial al paciente con una necesidad sentida o
evidente de atencin mdica, debemos comenzar con una
evaluacin de su estado (ver abordaje integral) y clasificarlo
en dependencia de las condiciones con las que l mismo
puede arribar o nosotros podemos detectar. De aqu se deriva
una conducta completamente diferente.
Cundo se est grave? Cmo clasificar un paciente?
Se considera una emergencia mdica a la condicin
en la que existe un peligro o riesgo inmediato para la vida,
por estar afectados uno o varios ndices vitales. Estos
pacientes, que se consideran graves, se encuentran en una
situacin de inestabilidad fisiolgica y pequeos cambios
los pueden llevar a un dao orgnico irreversible o la muerte.
Por ello, su tratamiento debe ser inmediato.
Se considera una urgencia mdica a los problemas de
salud, que no generan un peligro inmediato, pero que
potencialmente pueden afectar los ndices vitales o tener
peligro para la vida, algn rgano o funcin en un tiempo
mediato. Con relacin a la emergencia, este paciente puede
esperar un tiempo prudencial para ser atendido.
Tambin existen las urgencias sentidas las cuales son
problemas no urgentes, pero que son percibidas por el
paciente o su familia como una prioridad.
Por otro lado, lo que aparenta ser urgente no es siempre
lo ms grave, hay que recordar el componente social y cultural
que se encierra ante la valoracin de una situacin aguda,
por ejemplo: Todo aquello que sucede en la va tiende a ser
sobrevalorado, una herida que sangra puede tener ms
dramatismo que un individuo inconsciente por una hemorragia
intracerebral; a una embarazada o un nio pequeo se les

brinda ms atencin aunque no presenten evidencias de
compromiso vital; el profesional de la salud tiene que conocer
esto para no equivocar las prioridades.
Cuando existe ms de un paciente, el procedimiento es
el mismo, pero utilizamos lo que se conoce hoy
internacionalmente como Triage. Esta es la denominacin
dada en medicina a la eleccin, seleccin o clasificacin y
concretamente el mtodo usado en la prctica prehospitalaria
para clasificar a pacientes vctimas de un suceso con gran
nmero de afectados, antes de que reciban la asistencia
precisa. Normalmente se pone en marcha ante situaciones
que desbordan la capacidad habitual de asistencia, por lo
que el objetivo primordial de esta clasificacin ser la de
proporcionar a los equipos y medios de rescate una visin
global del nmero de vctimas, alcance de las lesiones y las
prioridades en cuanto a tratamiento inicial y evacuacin (una
mayor explicacin se muestra en el captulo: Organizacin
de los Servicios de Urgencia en la APS frente a la gran
emergencia y los desastres).
Abordaje integral
Existen tres aspectos que definen la asistencia al
paciente grave: El primero es el que reconoce la necesidad
de una primera evaluacin enfocada a identificar y tratar
rpidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza
vital (diferenciar la parada cardiaca de otras emergencias
y estas de las urgencias); lo segundo es el empleo de
tratamientos inmediatos y especiales (permanente o
intermitente; curativo o de sostn vital) y el tercero es el
que se establece ejercer sobre l una serie de controles
estrictos (monitoreo) destinados a detectar cambios en el
estado clnico para su correccin oportuna.
En el acercamiento a todo paciente grave,
recomendamos utilizar el algoritmo universal para la
emergencia:
Cercirese que la vctima y dems testigos estn
seguros
Compruebe la capacidad de respuesta de la vctima
- Si responde, dejarlo en la posicin, intente
averiguar lo que ocurre y reevalelo regularmente
- Si no responde: Pida ayuda (para la activacin
del sistema emergencia si est en la comunidad
o para movilizar al resto del equipo y pedir un
desfibrilador si se est dentro de una unidad de
salud o terapia) y coloque al paciente en decbito
supino
Compruebe que la vctima respira: Abra la va area
por el mtodo ms adecuado a su disposicin, vea,
oiga y sienta si existe respiracin normal
- Si respira normalmente y no tiene toma de
conciencia averige qu ha pasado, pero si tiene
toma de conciencia busque la etiologa

- Si est en insuficiencia respiratoria maneje la va
area, brinde oxigenoterapia y busque y trate la
causa
- Si no respira o la vctima est es estado agnico y
no responde asuma que est en parada cardiaca,
inicie la RCPC (Rehabilitacin cardiopulmocerebral) bsica y luego la avanzada, desfibrile si
indicado en el menor tiempo posible
Excepto para la parada cardiaca que como vemos,
sigue un algoritmo propio, para el resto de las
afecciones luego de la respiracin y ventilacin debe
evaluarse la circulacin (pulso y sus caractersticas,
presin arterial y llene capilar) y desencadenar el
manejo de sus alteraciones en dependencia del
compromiso presente
Hasta aqu, los elementos del ABC de la revisin vital
- Primaria - que idealmente debe hacerse en menos de 1 minuto
(el primer interrogatorio y examen fsico debe ser
igualmente gil, dirigido fundamentalmente a las funciones
vitales y a los aparatos o sistemas enfermos o supuestamente
enfermos). Al concluir esta etapa el paciente debe tener la
va area permeable, suministro de oxgeno y apoyo a la
ventilacin si fuese necesario; apoyo circulatorio que incluye
desfibrilacin, acceso vascular y compresiones cardiacas si
indicado; as como terapia medicamentosa bsica.
Una vez concluida la revisin vital y resueltos los
principales problemas que comprometen la vida, es necesario
una revisin ms detallada y profunda; conocida como
revisin total - Secundaria - en la cual se detectan otros
problemas que pueden tener repercusin para la vida, las
funciones orgnicas o las extremidades. Para disminuir la
comisin de errores se realiza un abordaje regional del cuerpo
desde la cabeza a los pies con particular inters en la bsqueda
de signos o lesiones previamente no detectadas; en caso de
trauma no olvide que cada segmento del cuerpo debe ser
examinado de la forma ms completa posible. A medida que
se realiza el examen, se debe adems recoger el mayor nmero
de datos sobre lo que precedi al evento.
Hay algunos grupos de pacientes graves, que por tener
caractersticas especiales, requieren de un abordaje diferente;
entre ellos tenemos a la embarazada, los ancianos y los nios
pequeos.
Reevaluacin
La reevaluacin y monitorizacin continua del paciente
comienza tan pronto termina la fase de resucitacin, pues el
estado clnico puede cambiar en muy corto tiempo y esta es
la nica forma de asegurar que la evolucin de la patologa
no comprometa las funciones vitales del enfermo. Es
obligatorio realizarla cada cierto tiempo y si se va a trasladar,
efectuarla antes de la partida hacia el centro de destino y
frecuentemente durante el traslado.
La reevaluacin constante del lesionado incluye:

Chequear signos vitales asegurar la ventilacin y
oxigenacin adecuada; chequear estabilizacin del cuello si
trauma, sangramiento, intervenciones (venoclisis, cnulas,
frulas, etc.) y posicionamiento del paciente.
El equipo de trabajo
De qu depende la supervivencia?
Las acciones que se asocian a sobrevida en la ms
grave de las emergencias (Parada cardiaca) son conocidas
como la cadena de la supervivencia y est formada por varios
eslabones para el adulto: Rpido reconocimiento de la
emergencia y llamada de ayuda (rpida activacin del
sistema de emergencia), rpida reanimacin
cardiopulmocerebral bsica por testigos, rpida desfibrilacin
(su ejecucin junto al eslabn anterior entre los 3-5 min.
lleva a una tasa de supervivencia del 49-75 %), rpida RCPC
avanzada y cuidados post-reanimacin y en Cuba aceptamos
rpidos Cuidados Intensivos. En el nio, se incluye un primer
eslabn con la prevencin de las condiciones que llevan al
paro cardiaco, el inicio de la RCPC es antes de la rpida
activacin del sistema y como norma no se incluye la
desfibrilacin. La secuencia en las guas ms actualizadas,
simplifica pasos y la RCPC se inicia si se detecta falta de
respuesta neurolgica y fallas en la respiracin.
En sentido general, podemos afirmar que todos los
eslabones de la cadena dependen del factor tiempo de
atencin, el cual se correlaciona inversamente con la
mortalidad y la discapacidad. Internacionalmente se han
fijado tiempos ideales de atencin en casi todas las
emergencias: 3-5 minutos para la RCPC y desfibrilacin en el
paro cardiaco, 10 minutos para la escena y la hora dorada en
el trauma, tiempo de ventana teraputica para la enfermedad
cerebrovascular, hasta 10 minutos para la respuesta de la
Emergencia Mdica Mvil (EMM) entre otros, que debemos
considerar cuando evaluamos nuestros resultados.
Otro de los aspectos a los que se le da en la actualidad
la mayor atencin es a los cuidados post-reanimacin,
comnmente equipos jvenes olvidan esto tras la euforia de
una RCPC inicialmente exitosa. La viabilidad del cerebro, meta
principal de la reanimacin depender del control
hemodinmico y respiratorio en esta etapa, por tanto, la
interrupcin de las medidas de resucitacin deben
minimizarse.
Con el enfermo grave siempre hay que jugar a ganar,
debe hacerse todo rpido pero bien (no se deben violar
normas y procedimientos); en el mismo sentido, hay que
trasmitir nimo al resto del personal, no debemos dejar que el
derrotismo lleve a calificar como irrecuperable a un paciente
cuando puede existir an una pequea posibilidad de xito y
esto significa una vida.
El avance impetuoso de las ciencias mdicas, la

especializacin del personal, tanto mdico como de enfermera
y tcnico, unido a la adquisicin de procederes diagnsticos
y teraputicos cada vez ms complejos, as como la necesidad
de la permanencia de personal de guardia junto al paciente,
hacen que la atencin adecuada de un enfermo grave solo se
pueda enfrentar por un colectivo altamente profesional; por
ello, la participacin de los miembros del equipo de trabajo
en las decisiones con el paciente siempre que esto sea posible,
se deben fomentar; todo caso es interesante y a veces nico
y siempre se pueden sacar experiencias que se pueden
compartir.
Los mdicos que efectan maniobras de reanimacin
deben contar con el entrenamiento y el equipamiento necesario
para enfrentarse a la situacin muchas veces cambiante y elegir
un procedimiento especfico en circunstancias apremiantes.
Por ello, deben tener habilidades y conocimientos en
reanimacin cardiopulmocerebral, del monitoreo de las
funciones vitales, de las tcnicas de mantenimiento y de la
teraputica inicial y mediata de las principales patologas y
sndromes que ponen en peligro la vida y de los factores
desencadenantes y predisponentes de estos.
La reanimacin reta a los encargados de la atencin a
tomar decisiones rpidas, bajo presin y en escenarios a
veces dramticos, pero no por ello debemos olvidar nunca al
paciente ni descuidar los factores psicolgicos y de
rehabilitacin precoz. El trato competente y amable por parte
de mdicos, enfermeras y personal auxiliar crea en el paciente
grave y sus familiares o allegados un ambiente de seguridad
emocional de gran valor.
Papel de la enfermera
La enfermera, a lo largo de las ltimas dcadas, ha
logrado incorporar a sus multifacticas actividades, un papel
principal en la actuacin de primera urgencia en las
instituciones asistenciales y en las ambulancias, que es en
muchos casos decisivo, para lograr la calidad en el servicio.
Mediante el cumplimiento de indicaciones mdicas o por
procederes o modos de actuar, que ejecuta de forma
independiente, inciden en el propsito colectivo de aliviar,
mejorar o eliminar el problema del paciente en el menor tiempo
posible.
Su labor es imprescindible en actividades
fundamentales como son:
Recepcin: El enfermero clasificador ubicado en un
lugar estratgico en el rea de urgencia, es la primera persona
que recibe, clasifica al paciente y dirige su atencin por
prioridades, para ello, debe tomar las medidas vitales
inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia.
Evaluacin: El enfermero evaluador es el encargado al
arribo o a la llegada en una ambulancia de evaluar todos

aquellos sntomas y signos que refiere el paciente y realizar
un diagnstico preliminar, tambin del monitoreo y
seguimiento de los casos una vez estabilizados.
Manejo: En dependencia de su calificacin puede
ejecutar acciones por prioridades vitales, reanimacin,
procederes e incluso instituir tratamiento medicamentoso
segn protocolos bsicos y avanzados.
Organizacin: Tendr la responsabilidad de mantener
el local o ambulancia listos para la recepcin del paciente
que recibir los primeros auxilios, esto incluye los medios y
recursos necesarios para brindar la primera actuacin de
urgencia.
Capacitacin: Participa en la labor docente de pregrado
y postgrado y en especial en la replicacin de los cursos y
entrenamientos en apoyo vital.
Relacin mdico paciente: Los enfermeros deciden la
satisfaccin porque son los primeros o uno de los primeros
en contactar con el paciente, son los que ms tiempo estn
con ellos, son los que cumplen las indicaciones mdicas que
decidirn el resultado tcnico, son los que ms roce tienen
con el paciente y su familia, por lo que podrn conocer ms
fcilmente sus insatisfacciones e incomprensiones.
Son principios en el manejo de una emergencia mdica
Responder con rapidez al paciente
Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y
anatmicos (sndromes y estados fisiopatolgicos)
No desviar la atencin hacia aquellos problemas
que no sean de urgencia ni peligren la vida
Seguir un orden de evaluacin y de prioridades en
el tratamiento
No descuidar la seguridad del equipo mdico y del
paciente
No investigar de inicio la causa nosolgica (puede
hacerse por evidencia clnica; pero no es la
prioridad)
La meta es mantener la vida y solucionar o mejorar
el problema de urgencia
Proporcionar una asistencia eficiente e inmediata
(restablecer una ventilacin adecuada, lograr una
oxigenacin suficiente y conservar una perfusin
apropiada)
Reevaluar frecuentemente los signos vitales y el
estado de conciencia. Modificar la conducta de
acuerdo a la situacin presente y previendo la del
futuro
Tratar al paciente y no a lo que muestran los equipos
Utilice equipos para la monitorizacin, pero no
pierda la observacin clnica
El trabajo coordinado en equipo ofrece las mejores
posibilidades
Traslado rpido del paciente a la institucin ms
adecuada
10

Aspectos ticos
Quizs el campo de la medicina que ha generado los
mayores retos ticos de nuestros tiempos es el relacionado
con la atencin mdica de los enfermos graves; entre los
temas introducidos en los ltimos aos se destacan: La
muerte enceflica, la donacin de rganos, la
transplantologa, la eutanasia, las rdenes de no resucitar, la
muerte con dignidad, el consentimiento informado, la
autonoma e integridad de los pacientes y la racionalizacin
de los recursos, entre otros.
El manejo de una emergencia se rige por los mismos
principios y metas que el resto de la medicina, aunque para
los primeros el criterio de prioridades puede variar segn los
aspectos histricos y culturales. La meta en la RCPC es
revertir la muerte clnica, en especial las funciones cerebrales
a toda costa; no obstante, se le imponen dos interrogantes
ticas: Cundo no iniciarla? y Cundo detenerla?
Para la primera se acepta: Cuando el PCR (Paro
Cardiorrespiratorio) es el evento final de una enfermedad
crnica incurable (aqu nuestro empecinamiento en un
tratamiento intensivo puede conducir a agonas innecesarias
y prolongadas y a esfuerzos baldos y costosos, en un paciente
en el que debemos respetar su derecho a morir tranquilo); en
casos de lesiones incompatibles con la vida como la
decapitacin, seccin total del trax o abdomen, inmersin
prolongada y conocida, incineracin; presencia de signos
evidentes de muerte como el rigor, las livideces fijas y signos de
putrefaccin; maceracin fetal entre otras. En algunos pases
es aceptado el consentimiento conjunto mdico-pacientefamiliares de no resucitar. Por ultimo, la controversia se
solucionar siempre de forma individual y depender de la
experiencia del resucitador: El recin fallecido debe ser tratado
con respeto, al igual que sus deseos, pero quien sufre ahora es
la familia y debe tenerse en cuenta y tratarse tambin con respeto.
Para la segunda, un tiempo bastante aceptado es tras
20-30 minutos de RCPC avanzada y persistencia de parada
en asistolia, en ausencia de algunas condiciones como la
hipotermia y sobredosis de algunos frmacos; no obstante,
en lugares apartados y sin posibilidad de acceder al apoyo
vital avanzado o por cansancio de los rescatadores, puede
tomarse esta decisin an sin tener todos los criterios
expuestos al inicio.
Se considera no tico trasladar pacientes muertos o
mantener la RCPC en ruta hacia un hospital excepto para
programas de donacin de rganos a corazn parado.
El entorno
El entorno puede estar definido como los aspectos
institucionales (que puede interpretarse tambin como el
sistema) y la comunidad. A la institucin debemos enfocarla
en dos aspectos: La estructura y la organizacin; ambas
deben permitirnos un trabajo coherente y eficiente del equipo
de trabajo; con cobertura las 24 horas por equipos

competentes; contar con reas dedicadas al manejo de la
emergencia (en el caso de la Emergencia Mdica Mvil,
disponer de ambulancias para tratamiento avanzado);
disponer del equipamiento, medicamentos e insumos
necesarios para el trabajo; permitir la capacitacin continuada
del personal; disponer de un sistema estadstico que permita
la obtencin de indicadores de calidad y procesos, capaces
de lograr la mejora continua de la calidad y proporcionar un
ambiente de superacin investigativa y cientfica de todo su
personal.
Otro aspecto muy importante es el de disponer de
protocolos y guas de buenas prcticas; estas son
recomendaciones diseadas para ayudar a los profesionales
y a los usuarios a seleccionar las opciones diagnsticas y/o
teraputicas ms adecuadas en el abordaje de una condicin
clnica especfica en circunstancias concretas; pero basadas
en la revisin sistemtica de la evidencia cientfica; sin olvidar
que el tratamiento es continuo, dinmico pero individualizado. Ambos permiten: Orientar en la toma de decisiones
clnicas, estandarizar las conductas con base a la mejor
evidencia cientfica disponible, mejorar la calidad de la
atencin mdica (indicadores de calidad), promover la
adecuada utilizacin de las tecnologas, guiar en la
priorizacin de la distribucin de recursos, racionalizar los
costos y reducir riesgos de litigios legales.
ante una necesidad de ciruga urgente, una vez estabilizado.

Sin embargo, en algunas reas Intensivas Municipales, dada
la disponibilidad de personal entrenado, contar con todos
los recursos y luego de estar aprobado en sus protocolos,
pueden mantenerse pacientes con emergencias por un mayor
tiempo, incluso hasta concluir la fase de convalecencia.
Consideramos que la decisin debe ser tomada de forma
individual pero siguiendo los principios antes expuestos. El
enfermo grave puede permanecer en una unidad de terapia
extrahospitalaria, pero esta debe contar con profesionales
calificados, los recursos necesarios para su seguimiento y el
de las posibles complicaciones de su enfermedad; la
seguridad sobre esto, debe transmitrsele al paciente y a los
familiares.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Papel de la comunidad
La atencin mdica urgente es en esencia un servicio
a la comunidad en el que se implican acciones asistenciales
y organizativas dirigidas a salvar vidas en situaciones
difciles. El diseo del sistema engloba por tanto, voluntades
y actividades polticas, econmicas, estratgicas, funcionales
y logsticas; por lo que es imprescindible clarificar las frmulas
que permitan una relacin armnica con la comunidad, el
resto de las instituciones que estn llamadas a intervenir en
situaciones de emergencia y la poblacin que recibir los
beneficios. El sistema debe proporcionar accesibilidad a las
demandas y equitatividad en la respuesta a la poblacin; a la
vez que hacer partcipe a la comunidad, de los aspectos
organizativos, entrenamiento y muy importante, de la
informacin relacionada con el sistema y a su actuacin en
este tipo de problema. En Cuba, al igual que en muchos pases,
disponemos de un numero nico (104) y mediante el mismo
de forma gratuita se posibilita el contacto desde cualquier
lugar con el Centro Coordinador de Emergencias, el cual tras
un breve contacto con el demandante brinda una respuesta
acorde a la gravedad de la situacin.
Cundo remitir?
Un aspecto igualmente importante es la remisin del
enfermo a otra institucin, generalmente hacia un hospital
de nivel secundario. El paciente se debe trasladar, excepto
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[...] el genio es conocimiento

acumulado.
11
EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
MANEJO EN LA ATENCIN
PRIMARIA DE SALUD
Dr. Carlos Garca Gmez *
Dr. Flix Molina Daz **
Dr. Ren Rivero Rodrguez ***
Dra. Laydam Rodrguez Amador ****
Emergencia Hipertensiva
Cuadro de Hipertensin Arterial (HTA) grave
(normalmente 220/140 mmHg), asociado con lesin aguda
a rganos diana, que requiere la disminucin rpida de las
cifras tensionales (en una hora), con manejo intensivo y
con administracin de frmacos por va endovenosa. Esto la
diferencia de la Urgencia Hipertensiva en la cual el incremento
de la Presin Arterial (PA) no produce un compromiso vital
inmediato y permite su correccin en el plazo de hasta 24
horas; el tratamiento puede realizarse con frmacos por va
oral y no precisa de una asistencia hospitalaria.
Las situaciones siguientes constituyen emergencias
hipertensivas solo si van acompaadas de los elementos
diagnsticos que se expresan en el concepto anterior; PA
igual o mayor a 220/140 mmHg.
Cardiovasculares
Infarto agudo del miocardio
Angina inestable
Aneurisma disecante de la aorta
Edema agudo del pulmn
Post ciruga cardiovascular
Renales
Insuficiencia renal aguda
Post transplante renal
Endocrinas
Tormenta tiroidea
Crisis de catecolamina (Feocromocitoma)
Neurolgicas
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clnico
Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos
del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos
Lima, Cienfuegos
****Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clnico Quirrgico
Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Carlos Garca Gmez. Ave. 60, e/ 69 y 71, Edif. 3, apto. 4,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: josecarlos@gal.sld.cu
12
Otras
Encefalopata hipertensiva
Accidente cerebrevascular isqumico
Eclampsia
Epstasis masiva
Para el diagnstico tenga presente los siguientes

elementos:
Anamnesis
Datos de filiacin: Edad, sexo, raza, estado civil,
profesin y domicilio
Antecedentes personales y familiares: Cifras
tensinales que presentaba el paciente
Factores de riesgo
Enfermedades concomitantes
Embarazo (tercer trimestre, parto o puerperio
inmediato)
Medicacin (actual y previa): Posible supresin
de frmacos antihipertensivos, ingesta de drogas u
otros medicamentos
Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas,
nuseas, vmitos, nivel de conciencia, alteraciones
visuales, dolor torcico, rubor, crisis convulsivas,
sudoracin y palpitaciones
Exploracin fsica
Presin arterial: Usualmente 220/140 mmHg aunque puede ser menos
Fundoscopa: Hemorragias, exudados, papiledema
Neurolgico: Cefalea, confusin, somnolencia,
estupor, prdida visual, convulsiones, dficit neurolgico focal, coma
Cardiovascular: Apex prominente, hipertrofia cardiaca, falla cardiaca congestiva
Renal: Azoemias, proteinuria, oliguria
Digestivo: Nusea, vmitos
Pruebas complementarias
Electrocardiograma: Manifestaciones elctricas
agudas:
- Ondas T negativas
- Supra o infradesnivel del segmento ST, en dos o
ms derivaciones con topografa
- Bloqueo de rama izquierda. En este ltimo caso es
imprescindible contar con un ECG anterior,
recuerde que la importancia del bloqueo radica en
si es nuevo o no
Radiografa de trax: Se podr evaluar ndice
cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedculo
vascular y arco artico, hilios y vasculatura
pulmonar

Tenga en cuenta que la embarazada con
hipertensin constituye la excepcin de la regla,
aunque en la abundante literatura revisada se
limitan solamente a mencionar la eclampsia como
emergencia hipertensiva, debemos tener mucho
cuidado con la preeclampsia grave pues se debe
manejar como una emergencia mdica.
No considere las siguientes situaciones como

Emergencias Hipertensivas
Hipertensin acelerada: Es un marcado estado
hipertensivo, cifras de TA diastlicas (>115-120 mmHg)
mantenidas de forma crnica y retinopata. Cuando este
cuadro progresa, termina en una HTA maligna (papiledema
y repercusin sobre rganos diana), de forma crnica.
Hipertensin refractaria: Es una respuesta no
satisfactoria al tratamiento antihipertensivo, con tres drogas
incluyendo un diurtico (sistlica > 200 mmHg y/o
diastlica > 110 mmHg) de forma crnica.
Tratamiento
Tener en cuenta que estamos ante un paciente grave
por lo que este debe ser trasladado de inmediato a un rea de
apoyo vital, idealmente en al rea de terapia intensiva
municipal (ATIM), lugar donde se debe manejar al enfermo
desde el mismo momento que se hace el diagnstico.
Medidas generales (adecuarlas para cada situacin)
Posicin de decbito o Fowler en dependencia del
tipo de emergencia
Garantizar oxigenacin, esta puede ser con oxgeno
por mscara o catter nasal; puede realizarse la
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en
dependencia del estado clnico del paciente
Monitorizacin cardiovascular y oximetra de pulso
Sonda vesical y/o sonda de levine segn
requerimiento del paciente
Se trasladar en dependencia de la situacin clnica
y la disposicin de recursos de la institucin, pero
ello debe hacerse una vez estabilizado
Para los efectos del sistema integrado de urgencias
mdicas es un Cdigo Rojo
Tenga cuidado, el descenso de la tensin arterial
debe ser progresivo pero no brusco, puede provocar
tanto o mas dao que la propia hipertensin
Tratamiento farmacolgico
El arsenal teraputico es muy variado y en gran medida
est dirigido a lograr la vasodilatacin, ya que la anormalidad
primaria de estas condiciones es una elevada resistencia
vascular perifrica. Recuerde que los medicamentos
antihipertensivos por va i.v. son para el inicio del tratamiento,

no pretenda con estos frmacos llevar a su paciente a 120/80
de PA (reduccin entre el 20-25 % o reducir la distlica a
100-110 mmHg).
En la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) es necesario
tener ms cuidado al bajar la PA, pues un descenso brusco o
a cifras normales puede conducir a empeoramiento de la
isquemia (solo tratar la PA > 220/120). En las Hemorragias
Subaracnoidea (HSA) el medicamento de eleccin es el
Nimodipino.
Frmacos ms utilizados
Nitroprusiato de sodio: Dilatador arteriolar y
venoso con inicio de accin en segundos y
desaparicin de sus efectos en minutos tras
suspender su administracin por lo que minimiza
los efectos de hipotensin tarda (mp. 20 mg por
mL), dosis inicio 0,25-0,5 mcg/kg/min.; mxima 8-10
mcg/kg/min.
Nitroglicerina: Vasodilatador venoso y en menor
medida arteriolar (mp. 5 mg), dosis de 0,5 a 2 mcg/
kg/min.
Labetalol: Bloqueador alfa y beta adrenrgico (mp.
20 mg), se administra en bolo (20 mg) seguido de
20-80 mg c/10 min. hasta un total de 300 mg o en
infusin a 0,5-2 mg/min. o 0,02-2,5 mcg/kg/min.
Nicardipino: Antagonista del calcio, se administra
en infusin con dosis inicial de 5 mg/h y una dosis
mxima de 15 mg/h
Nimodipino: Antagonista del calcio (mp. 10 mg),
la dosis en infusin es 1 mg por hora por dos horas
que puede aumentarse al doble si no hay
hipotensin grave. Se mantiene en la HSA por 5-14
das
Furosemida: Diurtico de accin potente (mp. 20
mg y 50 mg), nunca se utiliza como monoterapia,
pues est indicado cuando se necesita depletar
volumen o incrementar la excrecin de sodio y agua.
Dosis 1mg por kg
Hidralazina: Dilatador arteriolar (mp 10 mg), se
administra en bolo i.v. con dosis inicial de 10 mg c/
20-30 min. y un mximo de 20 mg o infusin continua
de 1 a 5 mcg/kg/min.
Trimetafan: (Bb. 250 mg), dosis de 0,5-5 mcg/kg/min.
Fentolamina: Bloqueador alfa adenrgico, se
administra en bolo a dosis de 5-10 mg c/5-15 min.
Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de
Angiotensina I, se administra i.v. en bolo a dosis de
1,25 mg c/6 h
Propranolol: Bloqueador beta adrenrgico, se
administra en infusin i.v. 1-10 mg seguido a 3 mg/h
y de dosis orales
Fenoldopan: Agonista dopaminrgico perifrico,
similar en su tiempo de accin con el Nitroprusiato
13

pero con la ventaja de mejorar el flujo renal y la
excrecin de sodio, sin los efectos txicos a mediano
plazo del primero. Se administra en infusin a 0,1
mcg/kg/min.
Tenga presente que estos medicamentos requieren un

control estricto de la PA mientras se estn usando: Mantenga
al paciente con el esfigmo puesto. Se debe suprimir todo
agente que pueda deteriorar el nivel de conciencia, no usar
frmacos por va intramuscular, no Diazepam sublingual.
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El genio no puede salvarse en la tierra

si no asciende a la dicha suprema de la humildad.
14
ANGINA DE PECHO
Clasificacin de la Canadian Cardiovascular

Society (CCS)
Dr. Juan J. Navarro Lpez*

Dr. Fernando Fbregas Lozano**
Dr. Luciano Nez Almoguea***
Introduccin
La Angina de Pecho es la forma ms comn de
manifestarse la cardiopata isqumica. El paciente que
presenta dolor anginoso es afortunado porque dentro del
amplio abanico de manifestaciones de la cardiopata
isqumica, cualquiera de las otras como infarto del miocardio,
muerte sbita, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares,
son ms graves. Adems, la presencia del dolor torcico
permite poner en marcha todo el sistema diagnsticoteraputico que redundar finalmente en una reduccin del
infarto del miocardio y la muerte.
Uno de los aspectos clave del tratamiento de un
paciente con Angina de Pecho Estable o Inestable, es
conocer el nivel de riesgo y de acuerdo al mismo, indicar los
procedimientos teraputicos ms apropiados para mejorar
los sntomas, mejorar la calidad de vida y sobre todo para
evitar sus funestas complicaciones.
Aunque el objetivo de este tema es el manejo de las
emergencias, nos parece oportuno tratar adems el tema de
la Angina Inestable, pues esta es tambin causa frecuente
de consulta en los servicios de urgencia y su tratamiento
adecuado evita la aparicin de las formas ms graves de la
cardiopata isqumica.
ANGINA ESTABLE
Dolor opresivo o malestar, generalmente torcico,
atribuible a isquemia miocrdica transitoria, cuyas
caractersticas no han variado en el ltimo mes.
Etiologa
Generalmente causada por estenosis coronaria fija, y
se desencadena siempre por el aumento de la demanda de
oxgeno al miocardio, ya sea por el ejercicio u otra causa
como el estrs. Tambin puede producirse por vasoespasmo
coronario.
* Especialista de I Grado en Cardilogia. Hospital Clnico Quirrgico Universitario

Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos
Lima, Cienfuegos
Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Juan Jos Navarro Lpez. Calle 45 No. 2007, e/ 20 y 22,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: navarro60@jagua.cfg.sld.cu
Grado I. La actividad fsica ordinaria no causa dolor,

este aparece debido a esfuerzos extenuantes rpidos
o prolongados, durante el trabajo o con actividades
recreativas
Grado II. Hay ligera limitacin a la actividad fsica
ordinaria. Hay dolor al caminar, subir escaleras
rpidamente, subir pendientes. Puede ser
postpandrial o en las primeras horas del da
Grado III. Hay limitacin importante a la actividad
fsica ordinaria, por ejemplo: Subir escaleras
rpidamente, caminar dos manzanas
Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier
actividad fsica sin angina, aparece dolor incluso en
el reposo relativo (esfuerzo mnimo)
Cuadro clnico
Est caracterizado por el dolor, del cual describimos
sus caractersticas:
Calidad: Sensacin de peso u opresin torcica,
puede ser descrito como quemante, el enfermo
puede referir disnea, opresin alrededor de la laringe,
dolor visceral
Localizacin: Sobre el esternn o muy cerca de l.
En cualquier lugar sobre el epigastrio y la faringe.
Hombro o brazo izquierdo, infrecuente en el brazo
derecho. Limitado a la mandbula inferior. Menos
frecuente, columna cervical o torcica superior, rea
interescapular o supraescapular
Irradiacin: Cara medial, brazo izquierdo, hombro
y/o la mueca, dedo pulgar, ocasionalmente hombro
o brazo derecho o mandbula inferior
Duracin: Desde segundos hasta un mximo de
treinta minutos
Alivio o supresin: Se alivia o suprime en segundos
o minutos despus de la cesacin del agente causal
o despus de 5 minutos de utilizar Nitroglicerina
sublingual (SL)
Factores desencadenantes
Ejercicio
Esfuerzo con utilizacin de los brazos por encima
de los hombros
Andar en contra del viento
Despus de una comida copiosa
Ambiente fro
Miedo, ira, coito
Ms frecuente en las horas de la maana
Durante el sueo en la fase de movimientos oculares
rpidos (dolor nocturno)
Al acostarse (dolor decbito)
15
Diagnstico
Clnico
Anamnesis o interrogatorio, buscar factores de riesgo
y evolucin clnica de la enfermedad.
Exmenes complementarios
ECG: Basal puede ser normal, se realiza con y
despus del dolor
Prueba ergomtrica: Aporta datos, diagnsticos,
pronsticos, capacidad funcional, efectividad del
tratamiento
Prueba ergomtrica con radioistopos, talio, tecnecio
Monitorizacin ECG (Holter). Puede
ser ambulatoria Holter de 24 a 48 horas
Enzimas cardiacas inespecficas y de poco valor
Estudios grficos incruentos (Gammagrafa, Scans
de perfusin y ecocardiografa con isquemia
provocada [esfuerzo, medicamentos o estimulacin
auricular])
Estudios grficos cruentos: Arteriografa coronaria
(valor pronstico, diagnstico y teraputico) y el
ultrasonido intravascular coronario (permite definir
caractersticas de la placa de ateroma)
Conducta
Tratamiento mdico o no invasivo
- Medidas generales
- Farmacolgico
Tratamiento invasivo o intervencionista o de revascularizacin miocrdica (slo en centros
especializados)
Prevencin secundaria
Medidas generales
Identificar factores desencadenantes y evitarlos
siempre que sea posible
Diagnosticar y tratar factores de riesgo
Diagnosticar y tratar factores coadyuvantes
(arritmia, insuficiencia cardiaca, anemia, etc.)
Actividad fsica y laboral
- Vida normal
- No actividades de esfuerzo o situaciones que
provoquen angina
- No trabajos al aire libre en el tiempo de fro, lluvia
o viento
- No conducir jornadas largas
- Recomendar una hora de reposo despus de las
comidas principales
Actividad extralaboral
- Ejercicios fsicos isotnicos, que intervengan
grandes grupos musculares, no en ambiente fro,
lluvioso o viento. Ejemplos: Caminar, montar
bicicletas, nadar (que no sean competitivos)
16

Vida sexual: Generalmente no contraindicada,
evitarla si hay angina hasta su control
- No postpandrial
- Utilizar Nitroglicerina (NTG) profilctico si hay dolor
- Adaptar la actividad de la pareja para disminuir el
esfuerzo del paciente
Alimentacin
- Dieta estricta en caso de Hipertensin arterial,
Diabetes mellitus, dislipidemias
- No comidas copiosas ni ejercicios dos horas
postpandrial
- Disminuir el consumo de sal
- Evitar consumir grasas animales
Modificar hbitos txicos
- Tabaco, prohibido
- Alcohol, moderadamente
- T y caf: No ms de una a dos tazas al da porque
aumenta TA y FC y produce insomnio
- Cambiar estilos de vida
- Vincular al paciente a un programa de rehabilitacin
cardiovascular
Segn el tipo de angina:
Grado I. No precisa tratamiento continuado
Grado II. Beta bloqueadores, anticlcicos o nitratos.
Generalmente no precisa asociacin con
monoterapia, resuelve generalmente. De no existir
contraindicaciones recomendamos comenzar
siempre con beta bloqueadores
Grado III y IV. No se controla con monoterapia, se
sugieren las siguientes combinaciones:
- Beta bloqueadores + nitratos
- Anticlcico + nitratos
- Beta bloqueadores + anticlcicos
- Beta bloqueadores + anticlcicos + nitratos
En todos los grados de angina usar antiagregantes
plaquetarios, Aspirina 125 mg al da. Los anticoagulantes y
fibrinolticos no estn indicados en la Angina Estable.
Otros frmacos que pueden indicarse:
Molsidomina (comprimido de 2 mg). Propiedades
iguales a las de los nitritos, dosis de 4 mg tres veces
al da
Ansiolticos
Dipiridamol: Algunos autores recomiendan junto
con ASA, otros reportan efectos adversos
Triclopidina: 250 mg cada doce horas
Los pacientes con Angina Estable normalmente no
requieren ingreso hospitalario, salvo en ocasiones especiales
para exmenes diagnsticos o teraputica intervencionista.
ANGINA INESTABLE
Definicin
La Angina Aguda Inestable (AAI) es un sndrome
coronario agudo que agrupa a pacientes con angina de pecho
cuyo comportamiento clnico ha variado en el ltimo mes
(frecuencia, duracin, intensidad, umbral de aparicin y
respuesta a la nitroglicerina). Tambin se incluye a la de
aparicin reciente, la que surge sin causa aparente y la que
sigue a un infarto del miocardio.
Formas clnicas
Angina de reciente comienzo: Tiene menos de 30 das
de evolucin, puede ser desencadenada por el esfuerzo (solo
la que se corresponde con los grados III y IV), en reposo o
ambos (mixta).
Angina de empeoramiento progresivo: Mayor
frecuencia, duracin o intensidad de las crisis, que
generalmente coincide con disminucin del umbral del dolor.
Angina post infarto: Surge despus que el paciente
con un infarto agudo del miocardio (IAM) lleve 24 horas sin
dolor y durante el primer mes de evolucin (el dolor no debe
estar en relacin a extensin del IAM).
Angina variante (Prinzmetal): Angina espontnea
asociada a supradesnivel del ST durante el dolor, en su
patogenia prima el vaso espasmo focal sobre coronarias
sanas o con lesiones desde mnimas a subtotales.
Angina de reposo prolongada: De duracin inusual
mayor de 20 min. y requiere de un perfil bioqumico minucioso
para descartar un IAM.
Historia natural
IAM intrahospitalario (7-17 %)

IAM dentro de las dos semanas siguientes (12 %)
IAM no fatal a los 6 meses (10-30 %)
IAM al ao (14-22 %)
Letalidad intrahospitalaria (2-4 %)
Letalidad a los 6 meses (4-10 %)
Letalidad al ao (5-14 %, aproximadamente la
mitad de los casos en las 4 semanas siguientes)
Estratificacin pronstica al ingreso

La AAI incluye a un grupo heterogneo de pacientes,
con pronstico incierto aunque no necesariamente
desfavorable. Ninguna de las formas clnicas predice la
severidad de la lesin coronaria en la angiografa (morfologa
y nmero de vasos), ni ninguna clnica es predictora de la
ocurrencia de un IAM; no obstante, los pacientes de mayor
riesgo son los que presentan:
Comienzo reciente (una semana), en reposo y
progresiva en reposo
Cambio brusco del patrn de angina

Cambios extensos de ST-T
IAM previo (La angina post IAM se asocia adems
a aumento significativo de la mortalidad)
Disfuncin ventricular
Recurrencia y refractariedad al tratamiento mdico
(Letalidad 20 % al mes)
Tratamiento de la Angina Inestable

Objetivos
Alivio inmediato de los sntomas
Prevenir el IAM y los episodios isqumicos
Evitar la muerte
Disminuir la demanda de oxgeno
Incrementar la vasodilatacin coronaria
Inhibir la agregacin plaquetaria y la formacin de
trombina
Manejo en el servicio de urgencias
Mxima prioridad (Cdigo Rojo), manejar de ser
posible en el rea Intensiva Municipal, tanto si se
va a remitir como si va a permanecer hospitalizado
Evaluacin inicial rpida que incluye la realizacin
e interpretacin de un electrocardiograma
Reposo horizontal
Acceso venoso
Oxigenoterapia a 3-5 L/min.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Tener
un desfibrilador cercano
Alivio del dolor: Nitroglicerina (Tab. 0,5 mg)
sublingual que puede repetirse cada 15 minutos. Otra
variante es el Dinitrato de isosorbide (Nitrosorbide)
2,5-10 mg SL o va oral (VO) masticado, si no cede
utilizar narcticos (Morfina: mp. 10 y 20 mg, 3-5
mg i.v.)
Aspirina (500 mg) 160-325 mg (masticada y
tragada), no si ya administrada o alergia
Identificacin y tratamiento en lo posible de factores
precipitantes como: Hipertensin arterial,
hipotensin, taquiarritmias, hipoxemia, anemia,
infecciones, exacerbacin de insuficiencia cardiaca
previa, hiper o hipotiroidismo, valvulopata artica,
etc.
Manejo del paciente hospitalizado
Medidas generales
Reposo 24-48 horas segn cada caso (deben
concluir de 5-7 das de ingreso, hasta estabilizar
al paciente, 48 horas del ltimo episodio anginoso
y posterior al control de los factores precipitantes)
Evitar esfuerzos y Valsalva (laxantes, dieta rica en
residuos)
Acceso intravenoso
17

Monitorizacin electrocardiogrfica continua
Alivio del dolor y ansiedad (apoyo psicolgico,
Nitroglicerina, ansiolticos, etc.)
Identificar y eliminar factores desencadenantes o
perpetuadores
Oxigeno 3 L/min. durante el dolor
Dieta blanda y lquida hiposdica y rica en residuos
Complementarios:
- Electrocardiograma al ingreso, a las 6 horas y
luego cada 12-24 horas segn clnica (siempre
debe ser realizado durante todos los episodios
anginosos)
- Marcadores sricos de dao miocrdico: TGO,
CPK y CPK-MB, LDH, Troponina I-T (la CPK y
TGO cada 8 horas las primeras 24 horas y luego
diariamente)
- Tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA)
para monitoreo de la heparinoterapia
- Hemograma, glicemia, creatinina al ingreso
- Lipidograma
Medidas farmacolgicas
Nitratos: Alivio de la isquemia y evitar recurrencias
segn cada caso en particular
Si angina progresiva: Nitroglicerina i.v. (Dosis inicial
10-20 mg/min. o 0,5 - 1 mcg/kg/min. hasta mejora clnica
o una dosis que disminuya la tensin arterial media en 10
mmHg) se prefiere pues se obtienen niveles sanguneos
rpidos y confiables no usar ms de 24-48 horas para evitar
tolerancia.
Nitratos orales: Casos menos severos o luego de la
Nitroglicerina i.v. o transdrmica.
NTG en parches (5-15 mg) c/24 h
Dinitrato de Isosorbide (20-60 mg) c/8-12 horas
Mononitrato de Isosorbide (20-40 mg) c/8 - 12 horas
Tetranitrato de Pentaenitritol (20-40 mg) c/8-12
horas
Trinitroglicerina Retard (2,5-9 mg) c/8 horas
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina: Reduce el riesgo de infarto y muerte a corto
y largo plazo en ambos sexos. Contraindicada si alergia a los
salicilatos. Precaucin si discrasias sanguneas y
hepatopatas severas. Para
disminuir los efectos
gastrointestinales: Diluirla,
usar las que tengan cubierta
entrica, anticidos y Cimetidina, dosis bajas. Dosis: 75325 mg durante la
hospitalizacin y a largo
plazo.
18

Ticlopidina: 250 mg c/12 horas como alternativa de la
Aspirina si intolerancia o hipersensibilidad a la misma.
Plavix (Clopidogrel) Tab. de 75 mg. Administrar 300
mg de entrada y despus 75mg diarios de mantenimiento.
Anticuerpos monoclonales contra GP IIb-IIa
plaquetarias: Representan una promesa actual.
Heparina
Reduce el riesgo de IAM y muerte durante la
hospitalizacin, disminuye la incidencia de angina recurrente.
Tratamiento habitual si no existen contraindicaciones,
especialmente en casos severos de angina progresiva.
Heparina convencional: Dosis: Bolo inicial de 70 U/kg
(5000 U) de Heparina sdica seguido de infusin de 1000 U/
hora en bomba de infusin, reajustar dosis para mantener un
TPTA de 1,5-2 veces el control, duracin por 2-5 das
La asociacin a Aspirina (75-125 mg/da) mejora la
evolucin a corto plazo y evita recidivas tras la supresin de
la Heparina.
Las ventajas del uso de la Heparina de bajo peso
molecular sobre la convencional son:
Inhibe tanto la actividad de la trombina como la del
factor Xa
Disminuye la generacin de trombina
No se neutraliza por el factor plaquetario
No incrementa la permeabilidad capilar
Su alta biodisponibilidad y que no se requiere
monitoreo de la coagulacin, permiten administrarla
por va subcutanea por perodos prolongados
La induccin de osteoporosis es ms rara
Dosis: 12 500 U subcutneas cada 12 horas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Disminuyen significativamente los episodios de
angina (Estabilizacin) y cierta tendencia a disminuir la
incidencia de infarto en un 13 %, disminuyen las necesidades
miocrdicas de oxgeno, aumentan el flujo miocrdico a nivel
subendocrdico, prevencin de arritmias y muerte.
Contraindicaciones
Frecuencia cardiaca menor de 60 y disfuncin
sinusal
Tensin arterial sistlica menor de 100 mmHg
Disfuncin del ventrculo izquierdo moderada a
severa
Hipoperfusin hstica perifrica
ECG con PR mayor de 0,24 seg
Bloqueo AV de II o III grado
EPOC severa
Historia de Asma, enfermedad vascular perifrica
severa
Si contraindicacin de los betabloqueadores o no

control de los sntomas valorar anticlcicos: Verapamilo o
Diltiazem si no contraindicaciones (Insuficiencia cardiaca,
disfuncin del VI, bloqueo AV, disfuncin sinusal)
Medidas no farmacolgicas
La estrategia invasiva nunca es de rutina. La mayora
pueden ser estabilizados con tratamiento mdico, es ms, en
la fase inicial de exacerbacin de los sntomas, los procederes
intervencionistas pueden interferir con la curacin de la
placa que s es favorecida por el tratamiento mdico. Son
candidatos a coronariografa y con ello se decide si
tratamiento con ACTP o ByPass Aorto-coronario:
Recurrencias de los episodios dolorosos o angina
prolongada con tratamiento mdico mximo
Supradesnivel del ST, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia mitral o arritmia grave durante la crisis
Angina post infarto
Por ltimo, previo al alta idealmente deben hacerse
estudios de viabilidad miocrdica (Eco estrs y ganmagrafa)
y una Prueba de Esfuerzo, para evaluar el riesgo y la necesidad
de estudios invasivos. Tambin se deben identificar los
factores de riesgo coronario y recomendar su modificacin
(prevencin secundaria). Vincular al paciente a un programa
de rehabilitacin cardiovascular.
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Subir loma hermana hombres.
19
INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO
Dra. Arelys Falcn Hernndez *
Dr. Francisco de J. Valladares Carvajal **
Dr. Noel Santos Padrn ***
Dr. Ren T. Manso Fernndez ****
Lic. Teresa Rodrguez Rodrguez *****
Definicin
Necrosis miocrdica de tipo isqumica, habitualmente
ocasionada por la reduccin sbita de la irrigacin sangunea
coronaria, que compromete una o ms zonas del miocardio.
La atencin de los pacientes con Infarto Agudo del
Miocardio (IAM) en el Sistema de Urgencia (SU) es de mxima
prioridad (Cdigo Rojo).
Diagnstico
Clnico
Forma dolorosa precordial tpica, con dolor intenso
retroesternal con o sin irradiacin a miembros superiores,
cuello, espalda o epigastrio, de 30 minutos de duracin a
varias horas, sin alivio con el uso de nitroglicerina sublingual.
Puede debutar como un Edema Agudo Pulmonar,
insuficiencia cardiaca, choque, sncope, arritmias diversas
como fibrilacin ventricular y muerte sbita entre otras formas
atpicas. Entre el 30-60 % hay prdromos das o semanas
antes. Al menos la mitad de las personas que sufren un IAM
fallecen en la primera hora, antes de alcanzar los servicios de
emergencia hospitalarios.
Electrocardiogrfico
Supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm en
dos o ms derivaciones contiguas. Aparicin de
ondas Q patolgicas
Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de nueva
aparicin e historia sugestiva de IAM
* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiologa.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
del Adulto. Profesor Asistente. Policlnico Hospital Alipio Len, Aguada de
Pasajeros, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesor Asistente. Policlnico Hospital Alipio Len Aguada de
Pasajeros, Cienfuegos
***** Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico
Correspondencia a: Dra. Arelys Falcn Hernndez. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8,
20

Infradesnivel del segmento ST de V1- V4 y historia
sugestiva de IAM puede corresponderse con un
IAM posterior
Tener en cuenta en la fase muy temprana del IAM
la aparicin de ondas T gigantes (hiperagudas) an
sin supradesnivel del segmento ST (pueden
beneficiarse con trombolisis)
Enzimtico
Creatin-fosfoquinasa MB (CPK-MB): Es
habitualmente la ms utilizada, aunque no es
especfica totalmente por existir isoformas en el
plasma. Es difcil obtener elevaciones en las primeras
6 horas y no permanece elevada ms de 72 horas
Troponinas T e I: Son nuevos marcadores sricos
de necrosis miocrdica. Actualmente existen
mtodos rpidos de medicin con alta sensibilidad
que permiten su deteccin temprana
Mioglobina: Es liberada rpidamente (antes que
CPK-MB) y tambin rpidamente excretada por via
renal. Puede ser detectada en las primeras 2 horas.
No es miocardio-especfica
De acuerdo con la OMS (Organizacin Mundial
de la Salud) el diagnstico de IAM est basado en
la presencia de al menos dos de los tres criterios
descritos anteriormente
LDH: Se mueve de 24-48 horas y permanece elevada
entre 8 y 14 das
TGO: Se ve aumentada de 8 a 12 horas. Sus valores
se normalizan ente 3-4 das
Es importante recordar que estas ltimas enzimas no
son especficas del corazn, puesto que se encuentran en
otros tejidos; por consiguiente, un valor anormal de
cualquiera de ellas puede deberse a un proceso distinto al
infarto. As pues, para sustentar el diagnstico de necrosis
miocrdica se realizan determinaciones seriadas durante los
primeros 3-4 das y se requiere que muestren la curva de
ascenso y su normalizacin tpica para cada una de ellas.
Recordar que el 70-80 % de los pacientes con IAM
tienen dolor o molestia torcica. Contrariamente, menos del
25 % de los pacientes con dolor o molestia torcica admitidos
en el hospital tienen un IAM.
Recientemente se ha reconocido que un alto porcentaje
de pacientes con IAM no cursan con elevacin del segmento
ST pero s muestran otros cambios en el electrocardiograma;
en estos pacientes el laboratorio juega un rol fundamental
en el diagnstico.
Manejo
Medidas generales
Reposo
Monitorizacin elctrica continua, colocando un
monitor desfibrilador cerca del paciente

Acceso intravenoso perifrico
Alivio del dolor con:
- Morfina (mp. 10-20 mg) usar de 3-5 mg i.v.(dosis
repetibles cada 5-30 minutos). No si
hipersensibilidad conocida a la Morfina. Si IAM
inferior con gran descarga vagal, hipotensin o
bradiarritmia, se prefiere la,
- Meperidina (mp. de 50-100 mg) 25-50 mg i.v.
(dosis repetible cada 5-30 minutos)
Oxgeno: 3-5 litros por catter o mscara
Nitritos: Nitroglicerina: 1 Tab. (0,5 mg) sublingual
de entrada que se puede repetir cada 5 min. por 3
dosis. No utilizar si tensin arterial sistlica (TAS)
menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC) menor
de 50 o mayor de 100 lpm y sospecha de IAM de
ventrculo derecho (VD)
Aspirina160-325 mg masticada y tragada tan pronto
se inicien los sntomas. No usar si alergia conocida
a los salicilatos
Betabloqueadores
- Metoprolol: Dosis inicial 15 mg i.v. divididos en
tres subdosis cada 5 minutos y diluidos en 5 mL
de Dextrosa al 5 %. Dosis de mantenimiento va
oral, a los 15 minutos de la ltima dosis i.v., 50 mg
cada 6 horas durante 48 horas y luego 100 mg
diarios
- Atenolol: Dosis inicial 5 mg i.v., mantenimiento 50
mg va oral cada 24 horas comenzando 1 hora
despus
- Propranolol: Dosis inicial 1 mg i.v. lento repetible
cada 5 minutos hasta una dosis de 0,05 mg/kg
Dosis de mantenimiento: De 80 a 320 mg va oral
diarios fraccionados. Sus principales
contraindicaciones se describen en el tema de
Angina de Pecho.
Tratamiento de reperfusin
Trombolisis con Estreptoquinasa (SK) Recombinante
Universalmente disponible. Debe administrarse
idealmente antes de los 30 minutos y nunca ms de 60
minutos tras el arribo o primer contacto del sistema con el
paciente.
Indicaciones
Dolor torcico isqumico de 30 minutos o ms de
duracin (o sndrome equivalente sospechoso de
IAM), iniciados dentro de las 12 horas previas con:
- Supradesnivel del ST mayor de 1mm en dos o ms
derivaciones contiguas
- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo

Contraindicaciones
Absolutas
Sospecha de diseccin artica
Accidente cerebrovascular hemorrgico previo
Accidente cerebrovascular isqumico en el ltimo
ao
Malformacin arterio-venosa o tumor conocidos del
sistema nervioso central
Sangramiento activo excepto menstruacin
Trauma cerrado de crneo o facial en los ltimos 3
meses
Relativas
Historia de accidente cerebrovascular previo o
enfermedad intracerebral no contemplada en
contraindicaciones absolutas
Sangramiento interno reciente (menos de 2-4
semanas)
Historia de HTA crnica severa
HTA severa no controlada (mayor de 180/110
mmHg)
Trauma reciente (menos de 2 a 4 semanas), incluido
trauma craneoenceflico, o reanimacin
cardiopulmocerebral traumtica o prolongada (ms
de 10 minutos) o ciruga mayor reciente (menos de
3 semanas)
Exposicin previa (entre 5 das y 6 meses) a
Estreptoquinasa (SK) o Complejo Activador de
Estreptoquinasa y Plasmingeno Acilado (APSAC)
o reaccin alrgica previa
Embarazo
lcera pptica activa
Punciones vasculares no compresibles
Uso actual de anticoagulantes a dosis teraputicas
Esquemas de tratamiento
SK recombinante (Heberquinasa): 1 500 000 U en 100
mL de Solucin Salina Fisiolgica 0,9 % o Dextrosa 5 %, a
pasar en 30-60 minutos por una vena perifrica,
preferiblemente en bomba de infusin.
Modo de preparacin: Instilar el agua disolvente (5
mL) lentamente por las paredes del bulbo y rotar suavemente
hasta disolver; introducir el medicamento disuelto en el frasco
de infusin lentamente. Todo ello evita la formacin de
burbujas.
Monitoreo durante la infusin: Tomar tensin arterial
(TA) cada 15 minutos y vigilancia elctrica.
Manejo de efectos adversos
Hipotensin: Elevar miembros inferiores, disminuir
velocidad de infusin, volumen, suspender infusin,
atropina, dopamina
21

Sangramientos: Segn cuanta, compresin de
sitios de puncin, volumen, glbulos, uso de Epsilon
Amino Caproico (EACA)
Alergia - anafilaxia: Antihistamnicos, esteroides
(nunca profilcticos)
Una vez terminada la trombolisis, se traslada en una
Ambulancia de Apoyo Vital Avanzado (Cdigo Rojo) hacia
la seccin de Terapia Intensiva de la Unidad de Cuidados
Integrales del Corazn (UCIC) del Hospital Provincial, previa
coordinacin con esta Unidad desde la ambulancia o el rea
de Terapia Intensiva Municipal (ATIM).
El traslado del paciente a la UCIC se realizar con un
mdico entrenado, manteniendo la oxigenoterapia y la
monitorizacin electrocardiogrfica y hemodinmica, que
incluye la disponibilidad de un desfibrilador.
En algunos municipios y dada la disponibilidad de
personal entrenado, estar aprobado en sus protocolos y
disponer de todos los recursos, los pacientes de menor riesgo
son mantenidos en el ATIM donde evolucionan los primeros
das para luego ser trasladados a otras salas de la institucin;
es por ello que incluimos el manejo de estos pacientes en
sus primeros das de evolucin.
Manejo en el rea de Terapia Intensiva

Municipal
Estratificacin del riesgo cardiovascular
Pacientes con alto riesgo: Aquellos con uno o ms de
los siguientes parmetros:
Edad mayor de 70 aos
IAM previo
Shock cardiognico o hipotensin arterial
mantenida
Edema agudo del pulmn
IAM de cara anterior con supradesnivel del ST
IAM de localizacin inferior o posterior y con toma
de VD
Bloqueo AV de alto grado
4 o ms derivaciones afectadas en pacientes que
recibieron terapia tromboltica
Fibrilacin auricular
Fibrilacin ventricular
Dolor mantenido
Paciente con supradesnivel del ST no trombolizado
Medidas generales
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
durante 48-72 horas (ms all si complicaciones)
Oximetra de pulso: En las primeras 6 horas (ms
all si congestin pulmonar o inestabilidad
hemodinmica)
22

Signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); cada
2 horas (resto de las primeras 24 horas) y luego
cada 3 horas, en casos no complicados
Medir diuresis cada 3 horas en las primeras 24 horas
y luego cada turno en casos no complicados
Alivio mximo del dolor y la ansiedad: Narcticos,
educacin, apoyo psicolgico y ansiolticos (nunca
de rutina)
Orientacin e intervencin psicolgica
Nivel de actividad: Reposo absoluto en cama al
menos 12 horas. Ms all si inestabilidad
hemodinmica. Evitar la discontinuidad fisiolgica, permitiendo baja nivel de actividad y
movilizacin temprana (ver rehabilitacin).
Prohibida la maniobra de Valsalva (uso de laxantes)
Dieta: Nada por boca hasta que el paciente est
libre de dolor, luego dieta lquida segn tolerancia
en las primeras 24 horas. Progresar hacia una dieta
saludable al corazn (segundo da, dieta blanda y
lquida y tercer da dieta libre hipocalrica),
ofrecer alimentos ricos en potasio, magnesio y fibra
Permanencia en el ATIM: 48-72 horas en pacientes
de bajo riesgo no complicados, previa constatacin
de buena tolerancia a la movilizacin inicial
Tratamiento mdico
Al ingreso para el IAM no complicado. Las
particularidades de cada medicamento, sus indicaciones y
contraindicaciones sern descritas ms adelante:
Oxgeno: Por catter nasal o mscara a 3-5 litros por
minutos durante 3 horas; luego, si persiste el dolor,
hay disnea (congestin pulmonar) o HbO2 menos
del 90 %
Morfina si persiste el dolor
Atenolol (Tab. 100 mg) 1/2 Tab. diaria
Aspirina (Tab. 125 mg) 1 Tab. diaria
PPG (Tab. 10 y 20 mg) 20 mg 9.00 p.m.
Acido flico (Tab. 1 mg) 1 Tab. diaria
Si IAM no Q, ver ms adelante
Rehabilitacin cardiovascular (IAM de bajo riesgo)
Primeras 12 horas: Restringir la actividad fsica
Primeras 12-24 horas, movimientos pasivos y
fisioterapia respiratoria, alimentarse solo
A las 48 horas: Sentarlo en la cama y 15 minutos
despus si est asintomtico sentarlo en el silln 2
veces al da
Al tercer da traslado a la UCIM. Sentarlo en la silla.
Ejercicio activo. Ir al bao en silla de ruedas
Al cuarto da: Ajercicios activos de pie. Permanecer
sentado de 6 a 8 horas. Puede ir al bao caminando.
Se traslada a seccin de Rehabilitacin

Al quinto da: Ejercicios activos de pie y dar dos o
tres vueltas en la habitacin 3 veces al da
Al sexto da: Ejercicios activos de pie, caminar
libremente. Ergometra, pre-alta evaluativa
submxima (80 % de la FC mxima) o limitada por
sntomas, si est indicada
Al sptimo da: Alta mdica
Complementarios
Generales de rutina al ingreso: Hemograma,
glicemia, ionograma, lpidos. Se repetirn solo en
base a las caractersticas del paciente o
complicaciones
Rx de trax: Al ingreso, repetir si complicaciones o
despus de cateterismo venoso profundo
ECG: Al ingreso y luego cada 24 horas. Frecuencia
mayor si complicaciones. Si IAM inferior hacer de
rutina V3R, V4R, V7, V8 y V9. Si infradesnivel aislado
de ST en precordiales derechas hacer V7, V8 y V9
Marcadores sricos
- Convencionales: CPK y CPK-MB, al ingreso, cada
8 horas en las primeras 24 horas y cada 24 horas
hasta 48-72 horas
- No convencionales: Mioglobina, troponina I,
troponina T, isoformas de MB
Ecocardiografa: Precoz para la toma de decisiones
s ECG no diagnstico, de inmediato ante la
sospecha de complicacin mecnica, de rutina, en
algn momento durante la hospitalizacin y ante la
sospecha de enfermedad cardiaca asociada
Ganmagrafa con radioistopos: Nunca de rutina.
Cuando luego de ECG, enzimas y ecocardiografa
existen dudas diagnsticas (Pirofosfato de Tecnecio
y anticuerpos antimiosina marcados)
Angiografa coronaria precoz en pacientes con:
- Contraindicaciones para trombolisis
- Pacientes con IAM sin supradesnivel del ST
- Shock cardiognico
- Inestabilidad hemodinmica persistente
- Si dolor persistente despus de la trombolisis
(Angioplastia de rescate)
- Otros: Coagulograma, hemogasometra arterial (no
de rutina), segn cada caso particular
Particularidades por grupos de medicamentos

Tratamiento antitrombtico
Aspirina: 160-325 mg/da masticada y tragada lo antes
posible el primer da, independiente del uso o no de
trombolticos y continuada indefinidamente. Est
contraindicada si alergia conocida a los salicilatos y debe
prescribirse con precaucin si discrasias sanguneas o
hepatopatas severas.

Para atenuar los efectos adversos gastrointestinales:
Diluirla, usar las que tienen cubierta entrica o aquellas de
uso rectal, disminuir la dosis a 75 mg diarios. Adems se
pueden usar anticidos y Cimetidina.
Heparina: Como terapia adjunta en pacientes
sometidos a procederes de revascularizacin percutaneos o
quirrgicos, en pacientes con reoclusin precoz donde no
est indicada la retrombolisis, para la prevencin de la
trombosis intracavitaria y/o embolia sistmica en pacientes
con alto riesgo de tales eventos (gran IAM anterior-extenso,
fibrilacin auricular, trombo intracavitario por
ecocardigrama, embolismo previo, fraccin de eyeccin del
VI [FEVI] menor de 35 %).
Administrarse por 48 horas, ms all si alto riesgo de
embolismo sistmico o venoso.
Pauta de tratamiento
Heparina sdica i.v. Bolo inicial de 70 U/kg seguido de
infusin de 1000 U/hora (15 mcg/kg/h) manteniendo un
Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TPTA) de 1,5 a
2 veces el valor basal.
Pauta alternativa
Heparina clcica: Subcutnea (SC) 12 500 cada 12 horas.
Disminuir la dosis concomitante de Aspirina a 75-125
mg diarios.
Contraindicaciones
Absolutas
Aneurisma intracraneal
Diseccin artica
Hemorragia cerebral
Hemorragia activa intratable
HTA severa no controlada
Relativas
Discrasias sanguneas (hemofilia, plaquetopenia)
Diabetes mellitus severa
Endocarditis infecciosa
Ulcera gastroduodenal
Neurociruga reciente o cercana
Pericarditis o derrame pericrdico
Alteracin heptica o renal
Trauma severo
Ingestin de salicilatos u otros anticoagulantes
Radioterapia
Otras lesiones hemorrgicas
Nitratos: Recomendaciones para Nitroglicerina i.v.:
Primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e insuficiencia
cardaca congestiva (ICC), isquemia persistente, hipertensin
arterial (HTA), IAM anterior extenso.
Uso continuado (> 48 horas) si angina recurrente o
congestin pulmonar persistente. Pasar a nitratos orales en
casos que lo requieran para evitar tolerancia.
Pauta de tratamiento (mp. de 5, 25 y 50 mg): Dosis
de 0,5-2 mcg/kg/min.
23

Evitar su uso si: TA sistlica menor de 90 mmHg,
hipovolemia absoluta o relativa, bradicardia (menor de 60
lpm), situaciones todas frecuentes en el IAM inferior con
participacin del ventrculo derecho.
Los nitratos orales no tienen indicacin rutinaria en
los infartos no complicados.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
I (IECA)
IAM en pacientes con supradesnivel del ST en dos o
ms derivaciones precordiales anteriores, con ICC clnica y
sin contraindicaciones para estos frmacos.
IAM durante la hospitalizacin y la convalescencia
con Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo < 40 % o
ICC sistlica clnica.
Pauta de tratamiento: Va oral. Captopril (Tab. 25 mg),
comenzar con dosis bajas (6,25 mg) e ir aumentando hasta
dosis plena en 24-48 horas 25 mg c/8 horas.
Enalapril (Tab. 20 mg) comenzar con 5 mg y se puede
aumentar hasta 40 mg diarios si el paciente es hipertenso
(segn necesidades).
Duracin del tratamiento: 4-6 semanas (ms all si
disfuncin ventricular izquierda sintomtica o no).
Contraindicaciones
TAS menor de 100 mmHg
Insuficiencia renal clnicamente relevante
Estenosis bilateral de la arteria renal
Alergia conocida a los IECA
Hipolipemiantes orales. PPG. Tab. de 5, 10 y 20 mg.
Dosis 20 mg a las 9.00 p.m. o Sinvastatina: Tab. 20 mg, 1Tab.
a las 9.00 p.m.
Magnesio: Nunca como rutina. Correccin de la
hipomagnesemia documentada especialmente si tratamiento
diurtico previo y en el episodio de Torsades de Pointes
asociada a QT largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos).
Anticlcicos: Nunca de rutina. Verapamilo o Diltiazem
para el dolor isqumico persistente y para disminuir la
respuesta ventricular a la fibrilacin auricular, pero solo
cuando los bloqueadores beta adrenrgicos son inefectivos
o estn contraindicados y no exista contraindicacin (ICC,
disfuncin del VI, bloqueo AV).
Agentes inotropos no digitlicos
Dopamina: mp. 200 mg. Dosis: 2-hasta 20 mcg/kg/
min. Se usa si hipoperfusin con TAS sistlica menor de 90
mmHg o 30 o ms mmHg por debajo del valor basal (5-10
mcg/kg/min.).
Dobutamina: Bb. 250 mg. Dosis: 2-20 mcg/kg/min. Se
indica si hay shock o hipoperfusion importante con
congestion pulmonar asociada.
24

Si hipotensin extrema a pesar de Dopamina a 20 o
ms mcg/kg/min. entonces emplear Norepinefrina: mp. 4
mg. Dosis: 0,1-0,12mcg/kg/min.
Digitlicos
Si Arritmias supraventriculares o ICC refractaria al uso
de IECA y diurticos.
Digoxina: Dosis de carga de 8-15 mcg/kg, la mitad de
entrada y el resto cada 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,125-0,375 mg diarios basado
en funcin renal y peso corporal.
Agentes para arritmias ventriculares
Actualmente papel ms limitado que en el pasado.
Indicada en: Pacientes con taquicardia ventricular (TV)
o fibrilacin ventricular (FV) persistente a pesar de
desfibrilacin y Epinefrina, en la prevencin de recurrencias
de TV/FV, para el control de una TV no sostenida y en la
taquicardia de QRS ancho de origen incierto.
Amiodarona (mp. 150 mg) 150-300 mg diluido en 100
mL de solucin salina a pasar en 1 hora y despus de
mantenimiento a 5mcg/kg/min.
Lidocaina. Bolo i.v. de 1-1,5 mg/kg (75-100 mg). Bolos
adicionales de 0,5-0,75 mg/kg (25-50 mg) cada 5-10 minutos
hasta una dosis total de 3 mg/kg (aproximadamente 300
mg). Seguido de infusin de 1-4 mg/min. (o 30-50 mcg/kg/
min.) durante 24-48 horas. Monitoreo de niveles sanguneos.
Disminuir la dosis a 1-2 mg/min. despus de 24 horas o en
casos de ancianos o ICC.
Procainamida: FV y TV sin pulso, refractarias a
desfibrilacin y Epinefrina y despus que Lidocaina-bretiliomagnesio han sido considerados. Infusin de carga 10-15
mg/kg (500-1250 mg a 20 mg/min. durante 30-60 minutos)
seguido de infusin de mantenimiento 1-4 mg/min. Luego
oral si necesario.
Bloqueadores beta adrenrgicos
Ya comentados
Los IAM complicados deben ser remitidos a una
Unidad de Terapia Intensiva de un hospital de nivel
secundario, no obstante, comentaremos a
continuacin los ms significativos y su manejo.
Pericarditis (14 % cuando se exige roce pericrdico).
Aspirina. Pueden necesitarse hasta 650 mg cada 4-6 horas.
Deben evitarse AINE y esteroides.
Angina post-infarto temprana: Bloqueadores betaadrenrgicos, NTG i.v. Son candidatos a angiografa.
Reinfarto (10 % en general pero solo 3-4 % si
trombolisis ms Aspirina). Diagnstico: Dolor isqumico
mayor de 30 minutos, nueva elevacin del ST mayor o igual
de 1 mm en 2 derivaciones contiguas (no siempre), nueva

elevacin de CK-MB (mayor del valor normal o 50 % o ms
del valor previo). Tratamiento: Retrombolisis y son
candidatos a angiografa.
horas. Evitar dosis menores de 0,5 mg por efecto paradjico

(bradicardia). Indicada si:
Bradicardia sinusal sintomtica (generalmente
menor de 50 lpm asociada a hipotensin, angina o
arritmias ventriculares)
Asistolia ventricular
IAM inferior con bloqueo AV (bloqueo AV de
segundo grado Mobitz I o bloqueo AV completo
con ritmo de escape de QRS estrecho) y sntomas
(hipotensin, angina y arritmias ventriculares)
En la asistolia ventricular 1 mg i.v. de entrada y
repetir cada 3-5 minutos mientras contina la
reanimacin y la asistolia persiste
Insuficiencia cardaca y sndromes de bajo gasto

Congestin pulmonar ligera (Killip II): Diurticos,
nitratos, IECA, correccin de la hipoxemia, CPAP.
Congestin pulmonar severa (Killip III): Diurticos
i.v., Nitroglicerina i.v., Morfina, correccin de la hipoxemia
(oxigenoterapia, ventilacin mecnica), monitoreo
invasivo si refractario.
IAM de ventrculo derecho: Con manifestaciones
clnicas en 10-15 % de todos los IMA inferiores.
Diagnstico
Hipotensin, pulmones claros, aumento de la presin
venosa yugular (sensibilidad del 25 %), distensin de las
venas del cuello, signo de Kussmaul, ECG (elevacin de ST
mayor o igual de 1 mm en V4R), ecocardiografa (VD mayor
de 25 mm, anomalas de contractilidad segmentaria,
cortocircuito de derecha a izquierda auricular).
Tratamiento
Mantener precarga ptima para VD: Volumen (Solucin
Salina Fisiolgica), evitar nitratos y diurticos, mantener
sincronismo AV (MP secuencial si bloqueo AV no sensible a
la Atropina), cardioversin pronta si taquiarritmia
supraventricular con repercusin hemodinmica.
Apoyo inotropo: Dobutamina si no mejora el gasto
con volumen.
Disminucin de la post-carga de VD si disfuncin
concomitante del VI: BCPA o IECA.
Reperfusin: Farmacolgica o no.
Hipertensin arterial
La HTA inicial ligera debe normalizarse tras tratamiento
habitual (alivio mximo del dolor, bloqueadores betaadrenrgicos, NTG-SL, IECA).
Si TA diatlica >110 mmHg la NTG i.v. en infusin de
eleccin.
En casos rebeldes Nitroprusiato de sodio a 0,5-8 mcg/
kg/min.
Bradiarritmias
Bradicardia sinusal: 30- 40 %, especialmente en la
primera hora de un IAM inferior
Bloqueo AV: 6-14 %. Predictor de mortalidad
hospitalaria, no a largo plazo
Bloqueo de rama: 4 % en los recientes estudios de
trambolisis. Predictor de mortalidad hospitalaria
Tratamiento
Atropina: De 0,5-1 mg i.v. Repetir si necesario cada 35 minutos, hasta una dosis total de 2,5 mg (0,03-0,04 mg/
kg). La dosis acumulativa no debe exceder de 2,5 mg en 2,5
Recomendaciones para Marcapaso temporal

transcutneo: Principalmente para bradicardias inestables
que no responden a la Atropina (Fc < 40 min. con
hipotensin [TAS < 90 mmHg], insuficiencia cardiaca o
arritmias ventriculares que requieren de supresin), en
especial asociadas a bloqueo AV de segundo grado Mobitz
II, bloqueo AV de tercer grado y asistolia presenciada con
menos de 10 minutos de evolucin.
Recomendaciones para marcapaso temporal
transvenoso: De eleccin por vena yugular derecha.
Estimulacin ventricular (si IAM de VD se prefiere la
estimulacin AV secuencial):
Asistolia
Bradicardia sinusal con hipotensin y no respuesta
a la Atropina
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I con
hipotensin y no respuesta a la Atropina
Bloqueo de rama bilateral (bloqueo de rama
izquierda que alterna con bloqueo de rama
derecha o bloqueo de rama derecha ms bloqueo
fascicular alternante)
Bloqueo bifascicular nuevo o indeterminado
(bloqueo de rama derecha con bloqueo de un
fascculo, o bloqueo de rama izquierda con bloqueo
AV de primer grado)
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II
Bloqueo AV de tercer grado
Taquiarritmias
Son expuestas en el tema dedicado a arritmias de esta
revista.
IAM sin supradesnivel del ST ( IAM no Q)

Tienen lugar cuando hay un dolor precordial de origen
cardiovascular con liberacin anormal de marcadores sricos
cardiacos, pero nicamente se produce infradesnivel del
segmento ST o alteraciones de onda T.
25

Las enzimas se mueven el doble de su valor normal.
Estos pacientes requieren de ingreso hospitalario
urgente con medidas idnticas al IAM con supradesnivel
del ST con excepcin de la trombolisis, en ellos est indicada
la terapia con Heparina a las dosis recomendadas con
anterioridad y terapia con betabloqueadores, ASA (Acido
Acetil Salicilico) e hipolipemiantes.
Lpez L, Aros F, Lidon RM, Cequier A, Bueno H. Actualizacin de

las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en Angina Inestable/Infarto sin elevacin de ST.
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Valladares FJ, Iraola MD, Gonzlez C, Manso RT. Cardiopata
isqumica. Atencin Hospitalaria. Rev Finlay 2005; 10(Nmero
especial):90-101.
La grandeza, luz para los que la contemplan,

es horno encendido para quien la lleva,
de cuyo fuego muere.
26
EDEMA AGUDO DEL PULMN
Cuadro clnico
Dra. Arelys Falcn Hernndez *

Dr. Carlos A. Rodrguez Armada **
Dr. Flix Molina Daz ***
Dr. Eddy Pereira Valds. ****
Dr. Nery M. Daz Ynez *****
Concepto
El Edema Agudo del Pulmn (EAP) es una emergencia
clnica caracterizada por un cuadro de disnea sbito de origen
cardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo que
requiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Se
produce por claudicacin aguda del ventrculo izquierdo (VI),
lo que trae consigo un aumento brusco de la presin capilar
pulmonar y acmulo de lquido (trasudado) en el intersticio
pulmonar y los alveolos.
Etiologa
Disfuncin aguda sistlica y/o diastlica: Infarto
Agudo del Miocardio (IAM), miocarditis y
miocardiopatas
Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado de
soluciones electrolticas, ruptura de septum,
insuficiencia renal descompensada
Sobrecarga aguda de presin: Hipertensin arterial
o hipertensin sistlica significativa
Insuficiencia cardiaca crnica agudizada por
factores desencadenantes como: Fibrilacin
auricular aguda, EPOC descompensada,
neumopatas inflamatorias, abandono o fallas del
tratamiento mdico, ingesta abundante de sodio
Ingestin de medicamentos cardiodepresores como
betabloqueadores, antiarrtmicos y antagonistas del
calcio
Aumento de las demandas metablicas (anemias,
fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis)
** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Emergencias de
la Atencin Primaria. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
Lima, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
***** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado
en Imagenologa. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
Correspondencia a: Dra. Arelys Falcn Hernndez. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8,
Interrogatorio
En la anamnesis, el paciente generalmente tiene
antecedentes de Insuficiencia Cardiaca (IC) previa,
Hipertensin arterial, valvulopata o miocardiopata previa,
y refiere el cuadro de disnea de aparicin brusca despus de
estar acostado, muchas veces precedido de tos pertinaz.
Examen fsico
Aparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso,
presencia de tercer ruido y ritmo de galope, soplos, pulso
alternante, hipotensin y shock. Hay un grupo de pacientes
que pueden estar hipertensos y el Edema Agudo del Pulmn
es expresin de una emergencia hipertensiva.
Aparato respiratorio: En la fase de edema intersticial
pueden aparecer sibilantes, despus aparecen crepitantes
inicialmente bibasales y despus se extienden al tercio medio
y superior denominados en marea montante.
En Resumen, por congestin pulmonar: Disnea y
taquipnea, cianosis central, tos con expectoracin rosada,
crepitantes y respiracin estertorosa, y por hipoperfusin
perifrica: Diaforesis, piel plida y fra, moteado reticular,
oliguria, intranquilidad, somnolencia, estado confusional.
Complementarios
Electrocardiograma: Permite identificar causas
desencadenantes como IAM o arritmias, tambin se puede
ver el crecimiento de cavidades.
Rx de trax: Se observa aumento del ndice
cardiotorxico (importante marcador pronstico), se
pueden ver las lneas de Kerly que son expresin del edema
a nivel de los tabiques interlobulillares, tambien puede
aparecer un moteado que va de los hilios pulmonares hacia
la periferia pulmonar es decir edema en alas de mariposa, el
borramiento de los ngulos costofrnicos o costovertebrales
sugiere la existencia de derrame pleural o una elevacin del
hemidiafragma correspondiente.
Manejo teraputico
Medidas generales
Ordene mantener sentado al paciente
preferiblemente con los pies colgando, esto
disminuye el retorno venoso y mejora la mecnica
ventilatoria
Indique O2 por catter nasal o mscara a 5-7 L/min.,
lavado en 1/3 alcohol. Intubacin y ventilacin
mecnica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg)
Canalizar vena perifrica y mantener control estricto
de administracin de fluidos, preferiblemente usar
soluciones dextrosadas, aadir sales de potasio si
no existe insuficiencia renal previa y se comprueba
diuresis en el paciente
27

Monitorizacin cardiovascular y oximetra de pulso
Monitorice la diuresis del paciente y de ser necesario
ponga sonda vesical
Medidas para disminuir precarga
Morfina (mp. 10-20 mg): Esta debe administrarse
por va subcutnea (10-15 mg) o intravenosa (5 mg
inyectados lentamente, en 2-3 min.); el efecto
beneficioso de la Morfina se debe a su accin
vasodilatadora pulmonar y sistmica (por bloqueo
simptico) y a la reduccin del trabajo respiratorio
y del estrs del paciente
Diurticos: Furosemida (mp. 20-50 mg) 50-100
mg en bolo i.v. (0,5-1mg/kg como dosis inicial y
hasta 2 mg/kg). Es un diurtico potente, de accin
rpida que inhibe la reabsorcin de sodio y cloro en
el asa ascendente de Henle. En pacientes con edema
pulmonar, la Furosemida i.v. adems ejerce un efecto
venodilatador directo que reduce el retorno venoso
y por tanto las presiones venosas centrales
Nitroglicerina: Solo si la presin arterial es normal
o alta, de eleccin si sospecha de IAM 1 Tab. (0,5
mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada
5 min. por 3 dosis. Cuando se obtenga acceso
vascular administrar en infusin i.v. (mp. 5 mg-Bb.
25 mg) a razn de 0,5-2 mcg/kg/min.
Nitroprusiato de sodio: Solo en EAP como forma
de presentacin de una Emergencia Hipertensiva.
(mp. 20 mg). Reduce la HTA mediante la
disminucin de la resistencia arterial perifrica y
aumentando la capacidad venosa y por tanto la
precarga. La dosis teraputica es de 0,5 mcg - 8 mcg/
kg por minuto. Este medicamento es fotosensible
por lo que se debe cubrir el frasco de la preparacin.
Durante la administracin hay que vigilar
estrictamente la presin arterial. Este se metaboliza
a tiocianato en el hgado y si se usan dosis elevadas
o infusiones prolongadas por ms de 2 3 das puede
ocurrir intoxicacin sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal
Medidas para mejorar la contractilidad
Digitlicos. Digoxina (Tab. de 0,25 mg y mp. de
0,5 mg) aumenta la contractilidad miocrdica y
ayuda a controlar la respuesta ventricular al aleteo
y la fibrilacin auricular en el caso de que el EAP se
asocie a esta. Dosis de 1mp. i.v., no es de eleccin
si el paciente toma digitlicos previamente
Dobutamina (Bb. 250 mg) es una amina
simpaticomimtica sinttica que ejerce efectos
ionotrpicos potentes por estimulacin de
receptores adrenrgicos 1 y 1 en el miocardio.
28

Produce disminucin de la resistencia vascular
perifrica. Debe usarse en infusin continua si hay
hipotensin o shock. La dosis puede variar de 2-20
mcg/kg/min.
Medidas para mejorar la postcarga
Hidralazina (Bb. 20 mg). Vasodilatador arteriolar,
se administra en bolo i.v. con una dosis inicial de 510 mg cada 20 30 minutos y un mximo de 20 mg.
Est indicada en el EAP que se presenta en las
embarazadas hipertensas y en la Eclampsia. Se puede
dejar una dosis de mantenimiento de 1-5 mcg/kg/
min. No debe usarse en pacientes con cardiopata
isqumica y debe tambin mantenerse un control
estricto de la presin arterial
Otras medidas
Broncodilatadores. Aminofilina (mp. 250 mg) 1
mp. i.v. en bolo, que puede repetirse cada 6 horas
Flebotoma 300 a 500 mL de sangre si no existe
anemia
Torniquetes rotatorios en 3 extremidades con
intervalo de cambio cada 10-20 min., se puede hacer
con esfigmos y mantener una presin intermedia
entre la sistlica y diastlica
Cardioversin si la causa demostrada es una
taquiarritmia grave, pero nunca como primera
eleccin
Manejo de la insuficiencia cardiaca
Un elemento muy importante en el manejo integral una
vez yugulado el episodio agudo, es el control de los factores
predisponentes y desencadenantes; la principal causa de
EAP es la insuficiencia cardiaca previa por cardioangioesclerosis o Hipertensin arterial; por lo que su manejo es
decisivo ante la posibilidad de la aparicin de nuevos
episodios.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) se basa
en los siguientes pilares:
Tratamiento no farmacolgico
Dieta
La retencin de sodio y agua es la causa fundamental
de los sntomas congestivos en el paciente con IC, debido a
los mecanismos de retencin hidrosalina que se encuentran
hiperactivados. Se aconseja una reduccin moderada en la
ingesta de sodio de 3 g/da en caso de IC leve-moderada, ya
que restricciones ms estrictas no se aceptan bien en muchos
pacientes y no suelen ser necesarias (en caso de
desestabilizacin o IC ms grave, debe limitarse a un
mximo de 2 g/da). Este objetivo puede conseguirse
habitualmente si se evitan los alimentos que tienen exceso
de sodio y no se aade sal a las comidas. Hay que limitar

tambin los lcteos y los alimentos enlatados.
No se aconseja la ingesta de alcohol. La reduccin del
peso corporal mediante una dieta hipocalrica en pacientes
con sobrepeso es de una importancia crucial, aunque pocas
veces se obtiene un resultado satisfactorio.
que existen en el mercado, en nuestro medio los ms utilizados

son:
Captopril (Tab. 25 mg): Normalmente se inicia a 12,5
mg c/8 horas que se va aumentando segn las necesidades
del paciente.
Enalapril (Tab. 20 mg): Se comienza con 10 mg/da
dosis nica que se puede incrementar hasta 40 mg como
dosis mxima.
Ejercicio fsico
Hace algunos aos el reposo se prescriba de forma
indiscriminada a cualquier paciente con IC. La reduccin de
la actividad fsica quiz solo deba recomendarse, hoy da, a
los pacientes con sobrecarga de volumen significativa o
grados funcionales avanzados de IC, perodos de
desestabilizacin, etc. Un esquema de ejercicios fsicos
suaves y regulares, en un rea de Salud y bajo un programa
de rehabilitacin cardiovascular aumenta la tolerancia al
esfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientes
estables con un aceptable grado de compensacin. Adems,
puede contribuir a conseguir una prdida ponderal cuando
hay sobrepeso. Est demostrado que una actividad fsica
regular suave mejora la calidad de vida (mejorando el grado
funcional) y parece tambin mejorar el pronstico,
refirindose a pacientes con sntomas leves o moderados
(IC en clase funcional II y III de la New York Heart
Association).
Control adecuado de la patologa de base
Este es un punto crucial, ya que puede tener impacto
sobre el pronstico a mediano y largo plazo. En caso de que
sea hipertensin arterial, cardiopata isqumica o ambas, su
adecuado control es la clave para frenar la evolucin de la IC
e incluso evitar reingresos innecesarios.
Reducir el estrs fsico y psquico
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico
El mal cumplimiento del tratamiento farmacolgico, as
como las condiciones sociales o familiares que se relacionan
con l, han demostrado ser uno de los principales factores
implicados en el empeoramiento de la IC.
Drogas de primera lnea
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina I (IECA)
Los IECA actan a dos niveles: Producen
vasodilatacin, causante de la mejora sintomtica y a travs
de un efecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema reninaangiotensina-aldosterona. Este ltimo punto es muy
importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronstico
de la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia.
Independientemente de la gran cantidad de formulaciones
Diurticos
Los diurticos son importantes para el control de los
sntomas derivados de la retencin hidrosalina: Mejoran la
disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio.
En las desestabilizaciones se deben usar diurticos
del asa a dosis altas (Furosemida [Tab. 40 mg] 1-2 mg/kg
va oral o parenteral), pero en la fase de estabilidad se
prefieren las Tiazidas (Hidroclorotiazida [Tab. 50 mg] 1/2
Tab. c/12 horas) o Clortalidona (Tab. 25 mg) 1 tab diaria.
Ambas dosis se pueden aumentar en dependencia de los
sntomas y en especial de los edemas. Su uso como
monoterapia debe asociarse a las de sales de potasio tanto
en tabletas como alimentos que lo contengan.
En la prctica se prefiere combinar estos diurticos
con otros, los ahorradores de potasio como el Amiloride
(Tab. 5 mg) 1 2 Tab. diarias y la Espironolactona (Tab. 25
mg) 1 Tab. c/8 h. La Espironolactona es el nico diurtico
que produce inhibicin neurohormonal y en el estudio
RALES se demostr que mejora la supervivencia en pacientes
con IC de clase funcional grado III-IV.
Drogas de segunda lnea o alternativas teraputicas
Bloqueadores beta
Estn indicados solo en pacientes con IC con
disfuncin sistlica de clase funcional II-IV asociados al
tratamiento bsico (diurticos e IECA). Adems de sus
contraindicaciones generales, no se pueden administrar en
las fases inestables de la IC. Se comienza con dosis bajas
para aumentarlas paulatinamente.
Los autorizados para el uso en la IC son:
- Carvedilol (Tab. de 6,25 mg, 25 mg y 50 mg).
Dosis 3,2 mg 2v/da hasta 25-50 mg/da
- Bisoprolol: 1,25 mg/da hasta 5-10 mg/da
- Metoprolol: 6,2 mg/2v/da hasta 50-75 mg 2v/da
- Bucindolol: 3,25 mg 2v/da hasta 50-10 mg 2v/da
Digitlicos
Aumenta la fuerza contrctil del miocardio, enlentece
la conduccin auriculoventricular y produce una inhibicin
de la actividad simptica y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). La Digoxina (Tab. 0,25 mg, dosis
habitual 1/2 a 1 Tab. diaria) est indicada en IC cuando hay
29

fibrilacin auricular y cuando persisten los sntomas a pesar
de tratamiento con IECA y diurticos.
Antagonistas de los receptores de la Angiotensina
II (ARA II)
Los ARA II bloquean la accin de la angiotensina II
sin elevar los valores de Bradicinina, que es la causante de
algunos efectos adversos de los IECA, como la tos o el
angioedema. No hay evidencia de que sean mejores que los
IECA, solo estn indicados cuando hay intolerancia a los
IECA, sobre todo por la tos. Las contraindicaciones son las
mismas que las de los IECA, es decir, insuficiencia renal,
hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/L) e hipotensin sintomtica
o asintomtica.
Losartan (Tab. 50 mg): 1 Tab./da que puede
incrementarse a 2. En el anciano comenzar con 25 mg/da.
Nitratos
Producen una vasodilatacin venosa y con ello
reducen los sntomas congestivos. Tienen un efecto de
tolerancia, es decir, con el uso crnico disminuye el efecto
que producen. Han demostrado que, asociados a Hidralacina,
mejoran la supervivencia. Estn indicados cuando hay
contraindicacin para los IECA y los ARA II, y
contraindicados cuando hay hipotensin sintomtica o una
presin arterial sistlica menor a 90 mmHg. Dinitrato de
Isosorbide (Tab. 10 mg) 30-40 mg diarios divididos en tres
dosis, VO.

tromboemblica. La anticoagulacin con heparinas est
indicada en la IC avanzada en pacientes que deban estar en
cama.
Antiagregantes
Se puede dar antiagregantes a pacientes con IC de
etiologa isqumica como prevencin secundaria.
Otros frmacos
Los nuevos frmacos en el tratamiento de la IC estn
encaminados a modular los sntomas neurohormonales, ya
que se ha demostrado que los frmacos que aumentan la
supervivencia de la enfermedad lo hacen por este mecanismo.
Los frmacos que estn en estudio son los siguientes:
Inhibidores de la vasopresina, antagonistas de la endotelina,
pptidos natriurticos, inhibidores de endopeptidasa,
inhibidores de vasopeptidasa e inhibidores del factor de
necrosis tumoral.
Calcioantagonistas
El Verapamilo y el Diltiazem estn contraindicados
porque deprimen la contractilidad cardiaca. El Amlodipino
est indicado cuando coexiste hipertensin arterial,
cardiopata isqumica o cuando la IC es por disfuncin
diastlica.
Anticoagulantes
La anticoagulacin se realiza con anticoagulantes
orales y est indicada en pacientes con IC que adems estn
en fibrilacin auricular o con antecedentes de enfermedad
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2002.
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Caen y tropiezan siempre en lo pequeo los espritus altos.
30
ARRITMIAS CARDIACAS
Bradiarritmias: Se denomina a las arritmias cuya

frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. Se
producen por: Automaticidad retardada y fallo en la
conduccin del impulso.
En este tema no las abordaremos todas, nos limitaremos
a las ms frecuentes en nuestra prctica mdica y trataremos
de conceptuar y abordar su diagnstico con el ECG de
superficie.
Dentro de las taquiarritmias, se expondrn la
Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV), Fibrilacin
y Fluter Auricular (FA) y Taquicardia Ventricular (TV); la
Fibrilacin Ventricular se abordar en el tema sobre Paro
Cardiorrespiratorio. La Bradiarritmias se expondrn en su
manejo global, pues las precisiones en su manejo definitivo
normalmente no se realizan en la Atencin Primaria de Salud.
Dr. Brandy Viera Valds *

Dra. Arelys Falcn Hernndez **
Dr. Victor R. Navarro Machado ***
Dr. Francisco de J. Valladares Carvajal ****
Dr. Rafael Penichet Cortiza *****
Dr. Carlos Castelln Gonzlez ******
Introduccin
Las arritmias constituyen una importante causa de
solicitud de los servicios de Emergencia Mdica Mvil, de
ingreso en los servicios de urgencia y de tratamiento en la
reas Intensivas Municipales. Se considera una arritmia
cardiaca cuando se altera la produccin o conduccin normal
del estmulo cardiaco, lo que se manifiesta porque los latidos
se hacen irregulares o permaneciendo regulares sobrepasan
los lmites de frecuencia aceptados de forma convencional
como fisiolgicos y finalmente, cuando an en presencia de
un ritmo regular y frecuencia normal, el anlisis del
Electrocardiograma (ECG) revela una relacin entre P y QRS
anormal, lo que puede o no asociarse a otras alteraciones en
la duracin y morfologa en esos dos componentes del ECG.
Clasificacin de las arritmias

Existen varias formas de clasificarlas: Segn la
frecuencia auricular o ventricular en taquiarritmas o
bradiarritmias; segn su origen en supraventriculares y
ventriculares; segn sus manifestaciones clnicas en
sintomticas y no sintomticas, etc.
Utilizaremos la primera.
Taquiarritmias: Se denomina a toda arritmia cuya
frecuencia sobrepasa los 100 latidos por minuto; estas se
subdividen segn la duracin del QRS en estrechas (< 0,12
seg.) o anchas (> 0,12 seg.). Se producen por: Automaticidad
acelerada, reentrada y actividad desencadenada.
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clnico
** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
*** Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
**** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en
Cardiologa. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor.
Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima,
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Pediatra y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias Peditricas. Profesor Instructor. Hospital Peditrico Universitario
Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. Direccin Provincial de Salud, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Brandy Viera Valds. Ave. 48, No. 3907, e/ 39 y 41, Cienfuegos
55 100, Cuba. E-mail: brandy@gal.sld.cu
Signos o sntomas de inestabilidad hemodinmica

Dolor precordial (Angina de Pecho)
Disnea (IC izquierda aguda)
Trastorno del estado de conciencia
Hipotensin arterial
Sncope o presncope
Conducta general ante un paciente con una arritmia cardiaca
Acostar el paciente en una camilla
Evaluar el ABCD de la reanimacin (determinar
estabilidad hemodinmica)
Si inestable o en el curso de una patologa grave:
Cdigo Rojo
Si estable: Cdigo Amarillo
Monitorizacin cardiaca
Oxigenoterapia 3-5 L/min., oximetra de pulso
Canalizar una vena perifrica (venoclisis con
solucin salina isotnica al 0,9 %)
Realizar un ECG de superficie de 12 derivaciones
Colocar un desfibrilador al lado del paciente y
medios para realizar RCPC (Reanimacin
cardiopulmocerebral)
Realizar un interrogatorio y examen fsico al paciente
Identificar el trastorno del ritmo que presenta el
paciente
Precisar posible etiologa de la arritmia
En el grfico de la pgina siguiente se puede observar
el abordaje de una taquiarritmia.
TAQUICARDIAS PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES (TPSV)

Conjunto de taquiarritmias en su mayora reentrantes,
que tienen inicio y final sbitos. Se presentan en pacientes sin
y con cardiopata orgnica subyacente y como grupo se
reconoce en todas las edades.Tienen en comn una actividad
auricular organizada y una morfologa del QRS durante la
31
Abordaje inicial ante una Taquiarritmia
taquicardia similar a la del ritmo sinusal, que en general es un

QRS estrecho 0,08 segundos, no obstante pueden diferir en
su mecanismo de produccin, forma de presentacin, etiologa,
riesgo para la vida o la respuesta a la teraputica mdica.
Clasificacin
Existen varias y la nomenclatura es confusa;
respondiendo al sentido prctico de esta revisin asumiremos:
TPSV reentrante
Las dos primeras representan ms del 90 % de todas
las TPSVs.
Reentrada en el Nodo Auriculoventricular (RNAV).
La ms comn. El frmaco de eleccin es la
Adenosina o el Verapamilo, otras alternativas son los
beta bloqueadores, la Digoxina y la Procainamida,
responde a la CVE (Cardioversin elctrica)
Reentrada en el Nodo Auriculoventricular que
involucra una va accesoria oculta en sentido
retrgrado (Taquicardia ortodrmica). Los frmacos
a utilizar son el Verapamilo, los beta bloqueadores
(Metoprolol, Atenolol o Propranolol),
Procainamida, Propafenona, Flecainida, Ajmalina
32
Otras poco frecuentes:

- Reentrada en el Nodo Sinusal (RNS)
- Reentrada auricular (RA)
- Reentrada aurculo-ventricular que involucra una
va accesoria en sentido antergrado
(Taquicardia antidrmica)
- Reentrada que involucra una va accesoria tipo
Mahaim
TPSV no reentrante (Automticas)
Frecuentemente asociadas a enfermedad cardiaca o
pulmonar importante, intoxicacin digitlica, hipotasemia,
administracin de Teofilina o drogas adrenrgicas.
Taquicardia auricular multifocal (TAM)
Taquicardia auricular automtica (TAA), con y sin
bloqueo auriculoventricular (BAV)
Por tener un manejo diferente, consideramos hacer un
breve comentario sobre la taquicardia antidrmica o
preexcitada (TMC 1b). En el ECG se observa un QRS ancho
mayor de 0,12 seg. pudindose confundir con una taquicardia
ventricular, la FC puede estar entre 150-240 l/min. y en el ECG
basal se encuentra casi siempre una preexcitacin. Conducta:
Caractersticas de los 4 tipos ms comunes de TPSV
Los frmacos utilizados son: Propafenona, Flecainida,

Ajmalina, Procainamida. No se recomiendan los frmacos
que frenen la conduccin AV como en Verapamilo, betas
bloqueadores, Digoxina y la Amiodarona. Estos
antiarrtmicos pueden desencadenar una fibrilacin
ventricular en este tipo de arritmia.
Diagnstico
Anamnesis: Normalmente se trata de un paciente con
antecedentes de la arritmia que acude con palpitaciones,
nerviosismo, presncope, sncope, angina, otros signos de
deterioro hemodinmico o de enfermedad subyacente.
Examen fsico: Taquicardia regular con frecuencia
mayor de 150 latidos/min. En dependencia del compromiso
hemodinmico podr existir sudoracin, hipotensin y hasta
trastornos de conciencia; si existen patologas asociadas
pueden apreciarse sus manifestaciones en especial signos
de insuficiencia cardiaca. Debemos recordar que uno de los
criterios diagnsticos es el inicio sbito del cuadro.
Electrocardiograma: Las caractersticas electrocardiogrficas tpicas de una TPSV se muestran en el siguiente trazado:
Taquicardia regular con QRS estrecho (FC 150 l/min.).
Manejo prctico de las Taquicardias Paroxsticas

Supraventriculares: Aunque desde el punto de vista
diagnstico hemos explicado toda la variedad de
arritmias englobadas dentro de las TPSV, el manejo
de ellas con algunas diferencias teraputicas ya
enunciadas es similar. La gran diferencia en su
abordaje lo define la repercusin clnica (si est
inestable o no).
Medidas generales ante todo paciente con arritmia
Valorar la estabilidad clnica:
TPSV estable hemodinmicamente
Maniobras vagales: Exitosas en un 80 % en las TPSV
reentrantes. La ms efectiva es el masaje del seno
carotdeo. Precauciones: Monitorizacin, realizarla solo
unilateral de 6 a 8 segundos, detenerlas si variacin
brusca de la frecuencia cardiaca. Complicaciones:
Fibrilacin ventricular y dao cerebral
Adenosina (mp. 6 mg) 1 mp. i.v. administrada
de forma rpida, esperar 5 minutos. Si no hay
respuesta satisfactoria segunda dosis de adenosina
12 mg i.v. de igual forma
Si no existe respuesta: Emplee el Verapamilo 2,5-5
mg i.v., puede repetirse una segunda o tercera dosis
de igual forma. Si contina con la taquicardia, evale
el diagnstico diferencial de las TPSV, puede ser
que no se trate de una reentrada intranodal a pesar
de ser el 75 % de todas las TPSV
33

Otras opciones:
- Propranolol 1mg i.v., dosis mxima 3 mg
- Digoxina 0,5 mg i.v.
- Procainamida 20 mg/h i.v.
- CVE
TPSV inestable hemodinmicamente
Est recomendada la CVE con baja energa 100 J para
desfibriladores monofsicos y de 70-150 J para los bifsicos.
Nota: Pueden existir TPSV con QRS ancho (> de
0,12 seg.) en las siguientes situaciones: Cuando
exista un bloqueo de rama en el ECG de base o la
presencia de conduccin aberrante o una
preexcitacin; en este caso puede existir la duda
diagnstica con la taquicardia ventricular, por lo
que estara indicada la Procainamida 20 mg/hora.
Si tiene la certeza diagnstica de una TPSV proceda
de forma habitual.
TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR EN EL NIO

Clasificacin
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Taquicardia paroxstica Juncional
Por reentrada Nodal
- Lenta-rpida (comn)
- Rpida-lenta (rara)
Utilizando vas anmalas
Taquicardia no paroxstica Juncional
- Juncional ectpica (automtica)
- Incesante o crnica
TPSV de la unin A-V

De la Unin A-V por reentrada: Es una de las comunes
en nios sin cardiopata estructural. Tiene como base una
disociacin longitudinal del nodo A-V o Haz de His en 2 vas
con diferentes propiedades de conduccin y refractariedad.
Se han descrito dos tipos:
Lenta-rpida: Es la ms comn. El estmulo se
conduce anterogradamente a los ventrculos por la
va lenta, retornando a las aurculas retrgradamente
por la va rpida
Rpida-lenta: Ms rara la condicin del estmulo,
es inverso al anterior
Utilizando vas anmalas
Tratamiento
Evaluacin y medidas generales similares al adulto
34

Oxigenacin, oximetra de pulso y monitorizacin
cardiovascular
Maniobras que aumentan el tono Vagal (muy
cuidadoso en el nio por su respuesta de
hipotensin severa)
- Masaje del seno
- Maniobra de Valsalva (Esto en nios mayores).
En nios menores esto se logra con solo aplicar
presin abdominal firme, lo que provoca una
respuesta de pujo
- Reflejo de Chapuzn (Diving reflex). Se logra
aplicando agua a 0 C durante 10 a 20 segundos
sobre la cara del nio tapando la nariz y la boca
- Administrar bromuro de edrofonio (Tensilon) a
0,1mg/kg, este inhibidor de la colinesterasa
aumenta la concentracin de acetilcolina
endgena y con ello el tono vagal, adems se han
utilizado tambin la Metoxamina y la Fenilefrina
Digitalizacin. Sola ser el tratamiento de primera
lnea, actualmente ya no se usa y mucho menos si
existe sndrome de W-P-W (Wolf Parkinson White)
Adenosina (mp. 6 mg) en una dosis inicial de 6 mg
intravenosa, seguido de 3-5 mL de solucin salina, la
dosis puede repetirse 2 minutos ms tarde, de 6 mg
ms si fuese necesario. Es el tratamiento ideal
Se pueden utilizar otros medicamentos como
Propranolol 0,01-0,1 mg/kg/dosis i.v. lento con mximo
de 1 mg/dosis, Verapamilo 0,1-0,2 mg/kg i.v. en 2 min.,
no recomendado en menores de 1 ao o Procainamida
3-6 mg/kg/dosis en 5 min. que puede repetirse,
mantenimiento 20-80 mcg/kg/min. en infusin continua;
es usada en caso de resistencia a otros frmacos pero
cuando el nio est hemodinmicamente estable pues
produce hipotensin
En pacientes con hipoperfusin o hipotensin
(inestabilidad hemodinmica) est indicada la
cardioversin a dosis de 0,5-2 J/kg lo cual se puede
aumentar
Si todos los mtodos anteriores fracasan se puede
requerir sobre-estimulacin intrauricular del ritmo
cardiaco. La frecuencia auricular se aumenta por
arriba de la frecuencia supraventricular y luego se
suspende sbitamente
Estimulacin esofgica superpuesta
Tcnicas quirrgicas (no realizadas en nuestra
provincia): Pueden ser Directas: Encaminadas a la
anulacin del foco arritmognico tanto por diseccin
y seccin de los haces de conduccin o de las vas
anmalas preferenciales o por destruccin mediante
la criociruga con nitrgeno lquido a 70, 80 90 C
bajo cero, la ablacin critrmica del miocardio y
porciones del tejido de conduccin especial es lo
que ms se preconiza actualmente; o Indirectas:

Las cuales van encaminadas a producir un
aislamiento de la arritmia por ejemplo: Aislamiento
elctrico de la aurcula izquierda y derecha y
aislamiento del ventrculo izquierdo
FIBRILACIN Y FLTER AURICULAR

Fibrilacin Auricular (FA)
Es la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica.
La misma puede tener consecuencias deletreas sobre la
funcin cardiaca (cada del gasto cardiaco debido a la
disminucin del tiempo de llenado ventricular por la
frecuencia ventricular rpida de un lado, y la prdida de la
contribucin auricular al llenado ventricular por otro) y
aumenta en riesgo de embolia sistmica (asociacin fuerte a
infarto cerebral emblico). Ms an, la taquiarritmia crnica
puede desarrollar cardiomiopata relacionada con taquicardia.
Hoy en da constituye una de las arritmias ms
polmicas y controvertidas en su manejo teraputico. Tiene
una incidencia de un 5 % en la poblacin mayor de 65 aos.
El 70 % est asociada a causas orgnicas, fundamentalmente
relacionadas con la cardiopata isqumica y la HTA. El resto,
(30 %) son de causas idiopticas o txicas (alcohol, caf,
hbito de fumar, estrs, etc.).
Clasificacin de la FA segn el tiempo de evolucin
Paroxstica o aguda: La arritmia revierte a ritmo
sinusal antes de las 48 horas.
Persistente: Cuando la arritmia aguda se prolonga
mas de 48 horas.
Crnica: Cuando es permanente
De reciente diagnstico: Cuando vemos por primera
vez la arritmia, pero no sabemos cundo ha comenzado.
Flter Auricular
Es una arritmia supraventricular menos frecuente que la
FA. Se produce por un nico circuito de reentrada al nivel de la
aurcula derecha. Tiene una forma aguda o paroxstica que es ms
frecuente en personas sin cardiopatas estructurales, mientras
que su forma crnica o permanente s se asocia con mayor
frecuencia a cardiopatas estructurales. Por tener similitudes con
la FA tomaremos a esta como patrn para su manejo y haremos
las diferenciaciones en los aspectos no compartidos.
Diagnstico
Anamnesis: Ausencia de sntomas, palpitaciones,
fatigas, disnea de distinto grado, angina, sncope, otros segn
la enfermedad de base.
Exploracin fsica: Pulso irregular (rpido, normal o
lento) de amplitud variable, ruidos cardiacos arrtmicos,
variacin en la intensidad del primer ruido cardiaco,
discordancia entre frecuencia apical y radial, ausencia de
onda de pulso venoso yugular, signos de deterioro

hemodinmico, signos de la enfermedad concomitante,
signos de embolia sistmica.
Electrocardiograma: En el ECG de la FA se observa
tpicamente la ausencia de onda P, los complejos QRS son
habitualmente de morfologa normal, pero pueden haber
latidos con grados intermedios de aberrancia o totalmente
aberrantes, la no-equidistancia de los complejos QRS y la
presencia de ondas auriculares rpidas, desorganizadas
de morfologa variable, con una frecuencia entre 400-600
l/min. (ver el siguiente trazado). La respuesta ventricular
puede ser variable (adecuada, rpida o lenta). Pueden
existir anormalidades de ST-T que pueden deberse a la
respuesta ventricular rpida, a efecto digitlico o a
cardiopata subyacente.
El Flter auricular tiene similares criterios pero como

la frecuencia auricular es menor (240-340 l/min.) las
oscilaciones de la lnea de base son ms grandes (ondas F),
con diferentes grados de bloqueo AV (Bloqueo 2:1 3:1) y
existe equidistancia entre los complejos QRS como se observa
en el siguiente trazado.
Tratamiento
Objetivo
Control de la respuesta ventricular: Alcanzar y
mantener una FC que asegure el control de los sntomas
relacionados con la arritmia, permita una correcta tolerancia
al esfuerzo y evite la aparicin de complicaciones a largo
plazo, como la taquicardiomiopata.
Restauracin del ritmo sinusal en los pacientes
susceptibles en los que resulta seguro su intento, al
considerarse que el riesgo de tromboembolia arterial es
despreciable si la duracin de la arritmia es inferior a 48 horas.
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica arterial:
Debe instaurarse siempre que haya factores de riesgo para
esta complicacin.
Tratamiento
Medidas generales ante una arritmia
Tratamiento segn tipo de FA
Primer episodio de FA
Identificar la causa
35

Control de la frecuencia cardiaca, con: Verapamilo 5
mg i.v., Propranolol 1 mg i.v. o Digoxina 0,50 mg i.v.
El 50 % revierte espontneamente antes de las
primeras 24 horas
Cardioversin farmacolgica: Cuando la respuesta
ventricular sea adecuada realice la cardioversin
farmacolgica con alguno de los siguientes frmacos
que tenga disponible:
- Donfetilide125-500 mg VO repetir a las 12 horas de
ser necesario
- Propafenona 600 mg VO o 1mg/kg/dosis en una
infusin de 20 min.
- Procainamida 20 mg/h i.v.
- Amiodarona 5 mg/kg/dosis en una infusin de 20
min.
- Quinidina 400 mg VO
CVE si inestabilidad hemodinmica. Iniciar con 200
J para los desfibriladores monofsicos y de 120 a
150 J para los bifsicos. La intensidad puede
aumentarse hasta lograr el efecto deseado
No se recomienda tratamiento para evitar recurrencia
FA recurrente (que permanece en ritmo sinusal por
perodos de ms de tres meses)
Identificar los posibles factores desencadenantes
Cardiovensin farmacolgica igual que el primer
episodio
CVE si inestabilidad hemodinmica
Es discutido el tratamiento profilctico para evitar
la recurrencia. Se sugiere el uso de frmacos que
controlen la FC (betas bloqueadores, Digoxina o
Verapamilo)
Manejo segn tratamiento profilctico:
A) Sin tratamiento profilctico para la recurrencia:
- Cardioversin farmacolgica o CVE de igual forma
- Est indicado el tratamiento antiarrtmico para la
recurrencia con Sotalol, Amiodarona o Propafenona
B) Con tratamiento profilctico previo para la
recurrencia
- No est indicada la cardioversin farmacolgica
ni elctrica
- Solo control de la frecuencia cardiaca
- Se suspende el antiarrtmico que usaba para la
profilaxis de la recurrencia
FA crnica
No se realiza cardioversin de la arritmia, solo el control
de la FC con los frmacos habituales.
FA asociada al sndrome de Wolf Parkinson White
Esta situacin constituye una verdadera urgencia
mdica pues existe un riesgo potencial de muerte sbita por
fibrilacin ventricular. El ndulo AV solo permite el paso a los
36

ventrculos de 230 l/min. como mximo, despus existen
diferentes grados de bloqueo AV que regulan la frecuencia
ventricular, pero cuando estos impulsos son conducidos por
una va accesoria no existe obstculo para ser conducidos a
los ventrculos, teniendo en cuenta que la frecuencia auricular
en una FA puede ser entre 400-600 l/min. Todos estos impulsos
pueden ser conducidos a los ventrculos provocando una FV.
Conducta: Estn contraindicados todos los frmacos que
disminuyen la conduccin AV, como Verapamilo, Digoxina y
beta bloqueadores. Tampoco se recomienda la Amiodarona.
Debe emplearse la Procainamida, Propafenona, Flecainida o
Ajmalina. La magnitud del problema justifica la CVE en primera
opcin, aunque no exista inestabilidad hemodinmica. Una
vez estabilizado el paciente, este debe trasladarse para un
hospital donde exista laboratorio de electrofisiologa para
ablacin de la va accesoria.
Otro punto de inters de la Fibrilacin auricular y vlido
tambin para el Flter auricular es su alta asociacin con los
fenmenos cardioemblicos, hasta en un 30 % en pacientes
mayores de 75 aos. Es indispensable definir a quines se
les indica el tratamiento anticoagulante o antiagregante
(Warfarina o Aspirina).
Pautas para el tratamiento antitrombtico
Anticoagulantes (Warfarina)
- Mayores de 75 aos
- Antecedentes de ATI (Accidente transitorio
isqumico) o infarto cerebral
- Otros fenmenos embolicos
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Cardiopata isqumica crnica
- Estenosis mitral
- Otras patologas con crecimiento de la aurcula
izquierda
- Valvulopatas protsicas
- Hipertiroidismo
Antiagregantes plaquetarios (Aspirina)
- Menores de 65 aos sin factores de riesgo
Tratamiento individualizado (Warfarina o
Aspirina)
- Paciente de 65-75 aos sin factores de riesgo
No requiere tratamiento antitrombtico
- FA aislada sin factores de riesgo
Tratamiento del Flter auricular
Esta arritmia es muy sensible a la CVE con energas
muy bajas. Puede ser una primera opcin comenzar con 2550 J e ir aumentando gradualmente 100 J 200 J.
Si se escoge la cardioversin farmacologca los
frmacos de eleccin seran:
Amiodarona 5/mg/kg/dosis en infusin de 20 min.
(eleccin en cardiopatas estructurales)
Procainamida 20 mg/h i.v.

Propafenona 60 mg VO o 1 mg/kg/dosis infusin
de 20 minutos
Quinidina 400 mg VO
ARRITMIAS VENTRICULARES
Extrasstoles ventriculares
No son ms que latidos prematuros originados en algn
lugar del sistema exitoconductor a nivel ventricular. No son
consideradas como arritmias peligrosas, pueden verse tanto
en personas sanas asociadas al estrs, caf, hbito de fumar
o alcohol, o en el curso de cardiopatas orgnicas tanto
agudas como crnicas. En el ECG observamos la presencia
de un complejo QRS adelantado y ensanchado (> 0,12seg.),
ausencia de onda P, onda T oponente a la mayor de las
deflexiones y trastorno de la repolarizacin ventricular ST-T.
Conducta
Habitualmente no requiere tratamiento de urgencia
excepto en el IAM donde puede emplearse la Lidocaina al 2 %
dosis decreciente i.v.:
Primera dosis 1mg/kg/dosis
Segunda dosis 0,75 mg/kg/dosis
Tercera dosis 0,50 mg/kg/dosis
(No debe emplearse ms de 3 mg/kg)
Este tipo de arritmia de forma crnica slo se trata
cuando sea sintomtica o moleste al paciente, se prefiere
inicialmente el uso de Verapamilo 80 mg VO c/8 horas o
beta bloqueadores (Metoprolor o Atenolol 50-100 mg,
Propranolol 10-40 mg tres veces al da). Sedantes.
Excepcionalmente se requieren antiarrtmicos pudiendo
emplearse la Amiodarona.
Taquicardia ventricular (TV)

Este tipo de arritmia es considerada como peligrosa
porque produce mayor deterioro hemodinmico y puede
degenerar en una Fibrilacin Ventricular (FV).
Conceptualmente se define como 5 o ms despolarizaciones
prematuras que se origina por debajo de la bifurcacin del
has de His con una frecuencia mayor de 100 l/min. Considere
toda taquicardia con QRS ancho como ventricular hasta
tanto demuestre lo contrario.
Clasificacin segn ECG
Monomrfica: Todos los complejos QRS son
similares en una misma derivacin
Polimrfica: Los complejos QRS son diferentes en
una misma derivacin
Pleomrfica: La morfologa de los QRS es diferente
en cada episodio de TV

Clasificacin en cuanto a su durabilidad
TV no sostenida: Cuando dure menos de 30 seg.
sin repercusin hemodinmica
TV sostenida: Cuando la taquicardia dura ms de
30 seg. y requiere tratamiento para retornar al ritmo
sinusal
TV autolimitada: Dura ms de 30 seg., pero revierte
a ritmo sinusal espontneamente
Algunos criterios ECG que pueden ayudar a identificar una
TV
QRS ancho mayor de 0,12 seg.
Ausencia de RS en precordiales
Disociacin AV
Morfologa de los QRS similares en todas las
derivaciones precordiales
Presencia de latidos de captura y fusin
TV con morfologa de BCRD con QS o RS menor de 1
La onda R de la taquicardia es mayor que la onda R
del ritmo sinusal en iguales derivaciones
Cuando el patrn de bloqueo de rama de la
taquicardia sea diferente al patrn de bloqueo del
ritmo sinusal
Eje elctrico a la derecha con una TV con morfologa
de BCRI
Eje elctrico a la izquierda con una TV con
morfologa de BCRD
QRS mayor de 0,18 seg. con TV con morfologa de
BCRI
QRS mayor de 0,16 seg. con TV con morfologa de
BCRD
Presencia de QR o QS en derivacin V6
Melladura de la rama descendente de la onda S en
derivacin V1, con duracin desde el inicio del QRS
hasta la onda S mayor de 0,07seg.
El siguiente es un ejemplo de TV monomrfica.
Tratamiento de la TV
El manejo de la TV estar en dependencia de su
repercusin clnica.
Si el paciente est clnicamente en parada cardiaca
(no responde, no respira y no tiene pulso) hay que
desfibrilar (con energa de 360 J para
desfibriladores monofsicos y 200 J para los
bifsicos) y tratar como un paro cardiaco en
fibrilacin ventricular
37

Si el paciente est inestable hemodinmicamente
(presencia de pulso) se procede a la cardioversin
elctrica (con energa de 200 J para desfibriladores
monofsicos y de 120 a 150 para los bifsicos), y
Si el enfermo est estable hemodinmicamente se
puede intentar inicialmente una cardioversin
farmacolgica con uno de los siguientes
antiarrtmicos (si no es efectivo no pierda tiempo y
realice una CVE)
- Amiodarona 5 mg/kg/dosis (usualmente 300 mg)
en infusin de 10-20 minutos. Es la droga de
eleccin excepto contraindicaciones
- Procainamida 20 mg/h (infusin)
- Lidocaina 2 % en bolos dosis decreciente 1mg/kg,
0,75 mg/kg, 0,50 mg/kg i.v., no se recomienda el
uso combinado con amiodarona

Bloqueo AV de 2do Mobitz I: Los complejos
ventriculares son normales, el intervalo PR se alarga
de forma progresiva hasta que aparece una onda P
que no conduce impulso elctrico a los ventrculos
reanudando un nuevo ciclo
Bloqueo AV de 2do grado Mobitz II: El intervalo PR

es normal y constante, el QRS puede estar
ensanchado y existen ms de 2 ondas P por cada
QRS
BRADIARRITMIAS
Son varias las formas de bradiarritmias sintomticas
que se observan en la prctica clnica, las ms frecuentes
son los bloqueos AV.
Bradicardia sinusal sintomtica

Se trata de una arritmia normotpica y no un trastorno
de la conduccin propiamente dicho. En el ECG se observa
un trazado aparentemente normal: Cada complejo QRS es
precedido de una onda P, pero la FC es inferior a 60 l/min. La
morfologa del QRS puede ser variable.
Conducta: Solo requiere tratamiento cuando son
sintomticas.
Bloqueos auriculoventriculares
Se trata de trastornos en la conduccin del impulso
elctrico desde el ndulo sinusal a los ventrculos. Puede
ser un simple retraso en la conduccin o quedar bloqueado
de forma intermitente o totalmente el impulso elctrico
existiendo la necesidad de que aparezca un ritmo de escape
ventricular para garantizar la despolarizacin ventricular. En
dependencia del tipo de bloqueo, el lugar donde ocurra el
mismo en el sistema exitoconductor, as como la frecuencia
cardiaca, ser la sintomatologa y repercusin hemodinmica
del mismo. La etiologa de los bloqueos puede ser muy
diversa: Congnitos, degenerativos, isqumicos, por
frmacos, etc.
Los mismos se dividen en:
Bloqueo AV de 1er grado: Consiste en una
prolongacin del intervalo PR mayor de 0,20 seg. El
resto del trazado es normal
38
Bloqueo AV de 3er grado o completo: Existe una

disociacin AV, es decir, existe un ritmo auricular
con una frecuencia diferente que el ritmo de escape
ventricular. La distancia P-P es similar con frecuencia
auricular mayor que la ventricular; las ondas P se
insertan en cualquier posicin con repecto al QRS.
La distancia R-R es similar; la frecuencia ventricular
siempre baja y el ancho del QRS (generalmente
ancho) depender de la ubicacin del foco
ventricular
Tratamiento
Depende de la frecuencia ventricular, etiologa y
de la estabilidad hemodinmica. Un esquema del manejo
de las bradiarritmias se muestra en el siguiente
algoritmo. Las variantes teraputicas se muestran a
continuacin:
Atropina 0,5 mg i.v., mximo 3 mg
Dopamina 10 mcg/kg/min. i.v.
Isuprenalina 0,01-0,02 mcg/kg/min. i.v.
Considere Marcapaso Transcutneo o Marcapaso
Transitorio Trasvenoso en casos de deterioro
hemodinmico
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39
REANIMACIN
CARDIOPULMOCEREBRAL
Dr. Gabriel Rodrguez Surez *
Dr. Vctor R. Navarro Machado **
Dra. Alba Enseat lvarez ***

Arritmia extrasistlica ventricular (frecuentes, > 10
x min. o complejos) asociados a disfuncin
ventricular
Episodios de taquicardia ventricular no sostenida
y disfuncin ventricular
Antecedentes de fibrilacin ventricular
Etiologa del PCR extrahospitalario
Introduccin
La Reanimacin Cardiopulmocerebral (RCPC) son los
procederes realizados para restablecer la circulacin y la
ventilacin en un paciente con parada cardiaca e incluye
adems las medidas para el restablecimiento de las funciones
neurolgicas superiores.
Conceptualmente Paro Cardiorrespiratorio (PCR) es
el cese de la actividad mecnica del corazn y de la funcin
respiratoria, y se confirma ante la ausencia de respuesta
neurolgica, respiracin y pulso. En similar sentido, se
considera muerte sbita a la parada cardiaca no prevista
que ocurre en menos de 1 hora de iniciados los sntomas en
pacientes cuya situacin previa no haca previsible un
desenlace fatal. El trmino no esperado o no previsto indica
que ese ltimo latido no debera llevar a la muerte, para
diferenciarlo de los que hacen parada en el estadio final e
irreversible de una enfermedad crnica incurable.
Ms del 70 % de todas las muertes sbitas son de
origen cardiaco y de ellas, cerca del 80 % son atribuidas a la
cardiopata isqumica en especial al Infarto Agudo del
Miocardio (IAM); con este, comparte su ritmo circadiano,
con un pico en horas de la maana y en los meses de fro.
En el adulto, la principal forma elctrica de PCR es la
Fibrilacin Ventricular (FV) mientras en el nio, es en asistolia
como consecuencia de un proceso hipxico previo.
Las acciones que enlazan el PCR con la sobrevida se
denominan Cadena de supervivencia; sus eslabones y la
importancia del factor tiempo, ya fueron comentados en el tema
sobre abordaje inicial al paciente con una emergencia mdica.
Pacientes de alto riesgo para presentar una

parada cardiaca sbita
Diagnstico
El diagnstico del PCR es clnico y se basa en la
ausencia de respuesta neurolgica, ausencia de respiracin
y de signos de circulacin (pulso). Un monitor cardiaco solo
nos permitira conocer el tipo elctrico de PCR (Fibrilacin
Ventricular - Taquicardia Ventricular [FV-TV]; Asistolia o
Disociacin Electromecnica [DEM]), aunque esto es muy
importante para diferenciar el tratamiento de cada uno.
IAM previo con disfuncin ventricular izquierda
Tratamiento
* Especialista de I Grado en Angiologa y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Mster en Educacin. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico
Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
** Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos.
Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima,
Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Gabriel Rodrguez Surez.Calle 69, e/ 58 y 60, Edif. 7, Apto.
6, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: gabo@jagua.cfg.sld.cu
40
El PCR en cualquiera de sus variantes elctricas,

representa la mayor emergencia mdica, por lo que su manejo
debe iniciarse inmediatamente y sin interrupciones. La rpida
RCPC bsica y la desfibrilacin son las medidas ms
importantes de inicio, a lo que le siguen el establecimiento
de una va endovenosa perifrica y area avanzada, as como
el inicio de la terapia medicamentosa. Tan pronto como se
garantice la seguridad del escenario y del rescatador y se
comprueba la ausencia de respuesta al llamado, se pide ayuda
para movilizar al equipo de reanimacin o la activacin del

servicio de emergencia y si est disponible, se nos traiga un
monitor desfibrilador. Como este tema est dirigido a
profesionales de la salud, nos centraremos ms en los
procedimientos de la RCPC avanzada y su secuencia la
describiremos en los siguientes pasos y el algoritmo general.
Terapia farmacolgica
Los principales frmacos utilizados en la RCPC son la
Epinefrina (1 mg i.v. cada 3-5 minutos para todas las formas
de PCR), Amiodarona (300 mg i.v. en bolo para la TV-FV
que no resuelva tras la 3ra descarga y se puede repetir 150
mg y mantener luego en infusin de 900 mg en 24 horas),
Lidocaina (1 mg/kg i.v. como alternativa de la Amiodarona
y no se deben administrar juntas), Sulfato de Magnesio (2
gramos i.v. si sospecha de hipomagnesemia o ante una TV
polimrfica), Atropina (3 mg i.v. si asistolia o actividad
elctrica sin pulso con ritmo lento) y Bicarbonato de Sodio
(50 mmol/L solo si hiperpotasemia o intoxicacin por
tricclicos).
Permeabilizacin de las vas areas

Se inicia por mtodos manuales (extensin de la
cabeza y elevacin del mentn si no hay trauma); luego se
observa la presencia de obstruccin, secreciones, etc., y se
procede a eliminarlas; por ltimo, se puede introducir una
cnula naso u orofarngea. La forma ideal de manejo de la va
area es la intubacin naso u orotraqueal, pero ello no debe
interferir con la RCPC.
Control de la ventilacin
Una vez permeabilizada la va area se realiza la
maniobra de MES (por 10 seg., mirar, escuchar y sentir la
respiracin) para definir si el paciente respira o no y se
comienza la ventilacin con bolsa a mscara. La insuflacin
debe ser por 1 seg. y la frecuencia de 10 por min. El aire debe
penetrar en los pulmones y mover el trax. La concentracin
de oxgeno (FiO2) debe ser del 100 %.
Control de la circulacin
Las guas actuales recomiendan iniciar la RCPC si no
existen seales de circulacin aunque se puede adems tomar
el pulso carotdeo por 10 seg. como medida para determinar
su ausencia. Tan pronto se comprueba esto, se comienza la
RCPC que incluye las compresiones cardiacas y la
determinacin de la forma elctrica de PCR: FV-TV, asistolia
o DEM, pues para la TV-FV est indicada de inmediato la
desfibrilacin.
Iniciar compresiones cardiacas a ritmo de 100 x min.,
las cuales se detendrn solo cada 2 min. para evaluar
el ritmo. La efectividad de las compresiones se debe
chequear peridicamente
La secuencia ser tanto para uno como dos
rescatadores 30:2 (30 compresiones por 2
insuflaciones)
La desfibrilacin se realiza como se describe en el
algoritmo general
Se recomienda obtener un acceso vascular perifrico
y administrar los medicamentos en dependencia del
ritmo y el tiempo de RCPC; luego de la administracin
se recomienda pasar 20 mL de solucin salina y elevar
el miembro de 10-20 seg. para permitir el paso del
medicamento a la circulacin central. No se debe
interrumpir la RCPC para administrar medicamentos
Solucin a las causas reversibles

Es importante solucionar problemas como: La hipoxia,
hipovolemia, hipotermia, trastornos electrolticos, neumotrax
a tensin, taponamiento cardiaco y txicos entre otros.
Tras las desfibrilaciones o durante el proceso de RCPC
pueden existir cambios del patrn elctrico (Ejemplo: de FVTV a Asistolia), en tal caso, se debe seguir el algoritmo del
ritmo que sale en el monitor, si tiene dudas si es o no una FV
fina, trtela como una asistolia. Si el PCR es producido por un
tromboembolismo pulmonar o un IAM, la terapia tromboltica
puede realizarse, pero la RCPC debe mantenerse por espacio
de 60-90 minutos posterior a su administracin. La va intrasea
es una alternativa cuando no es posible canalizar una vena
perifrica, vlida tanto para nios como adultos.
Monitorizacin
La monitorizacin en el PCR debe realizarse antes
(revisin vital), durante toda la RCPC y despus del retorno
a la circulacin espontnea, la primera parte ya fue comentada,
por lo que describiremos las dos segundas.
Monitorizacin durante la RCPC
La nica tcnica que ha mostrado cierta utilidad en la
evaluacin de la eficacia de la RCPC es la medicin del CO2
espirado como indicador indirecto del gasto cardiaco
producido por las compresiones. En similar sentido, debe
evaluarse la presencia de onda de pulso que se genera con
las compresiones aunque es necesario diferenciarlas de las
ondas venosas femorales por flujo retrgrado. No han
mostrado utilidad ni la gasometra, ni la oximetra.
Monitorizacin en el post paro
Una vez recuperada la actividad mecnica del corazn
es necesario monitorizar y controlar frecuentemente la presin
arterial: Presin Venosa Central si Shock; aparicin de
trastornos del ritmo y buscar la presencia de un IAM (por lo
que debe mantenerse la monitorizacin cardiaca y realizar
un electrocardiograma de 12 derivaciones), control estricto
de la temperatura y el flujo urinario (> 0,5 mL/kg/h); as
41

como medicin de la oxigenacin y gases sanguneos y de
los parmetros del medio interno, en especial la glicemia y
los electrolitos.
Deben vigilarse adems los dispositivos conectados
al paciente y la medicacin, principalmente los goteos de la
hidratacin o medicamentos vasoactivos.
42

Todo esto debe tenerse en cuenta durante el traslado,
que aunque el paciente se haya recuperado totalmente debe
realizarse en una ambulancia intensiva (Cdigo Rojo).
El siguiente algoritmo muestra la conducta ante un
paciente en PCR.
Cuidados post-resucitacin
Aproximadamente el 80 % de los supervivientes de
PCR estn inconscientes en la primera hora; el 30 % de estos
permanecen inconscientes durante largo tiempo, el 20 % se
recupera sin secuelas y el 50 % presenta dficit cognitivos
moderados o severos al cabo de un ao. La gravedad del
cuadro neurolgico que sigue al PCR depende de la duracin
de la isquemia, de lo adecuado de la RCPC, de la situacin
cardiaca preexistente y de la situacin hemodinmica tras la
resucitacin.
El manejo del paciente post-resucitacin define la
mortalidad tanto a corto (producida por la inestabilidad
elctrica y hemodinmica), como a largo plazo (por el fallo
multirgano y el dao cerebral). Entre sus objetivos est la
optimizacin hemodinmica y respiratoria, en especial la
adecuada oxigenacin y perfusin sistmica; medidas para
mejorar la funcin neurolgica; identificacin y tratamiento
de la etiologa, medidas para prevenir las recurrencias y el
traslado a los cuidados intensivos para el tratamiento
definitivo.
Medidas de homeostasis extracraneal
Control de la presin arterial: La inestabilidad
hemodinmica tpica luego de un PCR debe
manejarse con volumen y drogas vasoactivas, de
igual forma debe mantenerse el antiarrtmico que se
asoci al restablecimiento del ritmo normal. La meta
es mantener una presin arterial media (PAM) entre
100-200 mmHg. En sentido contrario, debe evitarse
la hipertensin (PAS > 170 o PAM > 150 mmHg)
Control de la ventilacin y oxigenacin: Si el
paciente sale del PCR con buen estado de conciencia,
oxigenar adecuadamente; pero si tiene toma de
conciencia es preferible la intubacin y ventilacin
mecnica si esta no fue realizada previamente, es
vital corregir la hipoxemia (ideal una PaO2 > 100
mmHg), pero no es necesaria la hiperventilacin que
por otro lado puede ser perjudicial. Debe realizarse
adems un Rx de trax. Es importante descomprimir
el estmago con una sonda de levine
Induccin de hipotermia: Se plantea que la
hipotermia inducida (32-34 C) mejora la
supervivencia en pacientes inicialmente comatosos
en el estado post-RCPC; si se inicia en los primeros
minutos y mantenida entre 12 y 24 horas (una
infusin a 30 mL/kg de solucin salina a 4 C reduce
la temperatura central en 1,5 C)
Debe evitarse a toda costa la hipertermia
Control del medio interno: Los niveles de glicemia
deben mantenerse entre 4,4-6,1 mmol/L pues tanto
los niveles altos como bajos se asocian a un peor
pronstico, debe llevarse un balance hidromineral

estricto en especial con el potasio, que desciende y
puede favorecer arritmias (mantener entre 4 - 4,5
mmol/L)
Medidas de homeostasis cerebral
Descartar lesiones ocupativas que llevan
tratamiento neuroquirrgico
Control de convulsiones si aparecen
Evitar estmulos aferentes nociceptivos (los
estmulos dolorosos aumentan la PIC y PAM)
Evitar la agitacin y lucha con el tubo endotraqueal
(uso de sedacin si necesario)
Otras medidas
Correccin de factores desencadenantes y
perpetuantes
Prevencin de la infeccin
Prevencin de lceras de estrs: Sonda nasogstrica
y si pH menor de 3,5 utilizar anticidos y Cimetidina
Proteccin de la funcin renal: Volemia adecuada,
balance hidroelectroltico. Garantizar diuresis
adecuada
Control del hematocrito (cerca de 30 %)
Sedacin. Est recomendada si se est ventilando,
si hay excitacin o durante el tratamiento con
hipotermia, se prefieren sedantes de corta accin
(Propofol, Alfentanil, Remifentanil) pues permiten
una mejor evaluacin neurolgica cuando sea
necesario
Son signos de mal pronstico a las 24 horas: La ausencia
de reflejo corneal o respuesta pupilar y no respuesta motora
o a los estmulos dolorosos.
Particularidades de la RCPC en pediatra

Las diferencias entre RCPC para el adulto y el nio
estn basadas principalmente en una diferente etiologa (el
PCR primario es raro en el nio el cual sufre ms de
arritmias secundarias a falla respiratoria o shock previos),
por lo que comentaremos principalmente las diferencia con
el adulto.
Un colapso no presenciado o no sbito debe
considerarse como producido por asfixia, ante lo cual est
indicado iniciar la RCPC (5 ciclos o 2 minutos), y luego
activar el sistema de emergencia y pedir un desfibrilador. Un
colapso sbito y presenciado es presumiblemente una FV y
debe cambiarse la secuencia: Activar el sistema de emergencia,
traer un desfibrilador, iniciar la RCPC e intentar desfibrilar.
En el nio se acepta que la RCPC se divide en tres
grupos:
Lactante: Considerado el menor de 1 ao
Nio: Comprende desde 1 hasta los 8 aos
43

Nio mayor de 8 aos: Se maneja igual que un adulto,
por lo que se muestra a continuacin no es vlido para estos
pacientes.
Manejo del PCR
Tras comprobar la falta de respuesta, si existen dos o
ms rescatadores, uno sale por ayuda mientras otro comienza
la secuencia de la RCPC; si hay uno solo, iniciar la RCPC por
un minuto para luego pedir ayuda. La nica excepcin es
cuando se comprueba colapso sbito.
La apertura de la va area y la ventilacin es similar,
no se debe hiperventilar. El volumen a insuflar ideal debe
conseguir una modesta elevacin de la pared torcica. Para
la seleccin del nmero del tubo endotraqueal (TET)
debemos tener presente si tiene o no manguito inflable, pues
para el primero la frmula es: Edad en aos/4+3 y si no lo
tiene es: Edad en aos/4+4. La ventilacin bolsa a mscara o
TET debe ser a una frecuencia entre 12-20 x min.
La oxigenacin es al 100 %, una vez recuperado debe
mantenerse una concentracin que permita mantener una
saturacin 95 %.
Para la evaluacin de la circulacin se debe tomar el
pulso por 10 seg. (braquial en el menor de un ao y
carotdeo en el mayor). En un nio de menos de 1 ao la
tcnica de compresiones cardacas se realiza con dos dedos
para un nico socorrista y con los dos pulgares y las manos
abarcando el trax en el caso de 2 socorristas. Por encima del
ao, la tcnica depender de la preferencia del rescatador. La
frecuencia de compresiones es de 100 x min. y la profundidad
es de 1/3 o 1/2 del dimetro AP (anteroposterior) del trax.
El uso de volumen est indicado cuando el nio
muestra signos de hipoperfusin o shock, en tal caso
administre un bolo de solucin salina isotnica de 20 mL/kg
an si la presin arterial es normal. Recordar que esto est
contraindicado si existe hipervolemia. Evitar soluciones
dextrosadas excepto que se demuestre hipoglucemia.
Los reanimadores legos o en solitario que presencian
o atienden una parada cardiaca peditrica usarn una relacin
de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones (comenzarn
con 5 ventilaciones de rescate y continuarn con 30:2).
Dos o ms socorristas utilizarn la relacin 15:2 en los nios
hasta la pubertad. Es inapropiado e innecesario establecer el
inicio de la pubertad de una forma fehaciente; si el socorrista
cree que la vctima es un nio entonces utilizar las
recomendaciones peditricas.

Fibrilacin ventricular
La FV-TV sin pulso deben ser tratados con un nico
choque, seguido inmediatamente por RCPC; no reevale el
ritmo ni busque pulso; despus de 2 minutos de RCPC
compruebe el ritmo y d otra descarga si est indicada.
Administre Epinefrina a las dosis antes indicadas.
La desfibrilacin se puede utilizar en nios mayores
de un ao y se recomienda usar atenuadores de energa
liberada para nios entre 1 y 8 aos. La energa tanto para la
primera como las siguientes descargas debe ser de 4 Joule/
kg tanto para desfibriladores bifsicos como monofsicos.
Para la FV-TV refractaria se puede utilizar la Amiodarona
a dosis de 5 mg/kg i.v. que se puede repetir hasta 15 mg/kg
con un mximo de 300 mg o Lidocaina (es menos efectiva) a
bolos de 1mg/kg y mximo de 100 mg.
Cuidados post resucitacin
Tras recuperar la circulacin espontnea, si el nio
permanece inconsciente, se puede beneficiar si se le realiza
hipotermia inducida (enfriamiento hasta una temperatura
central de 32-34 C durante 12 - 24 horas). Tras un perodo
de moderada hipotermia, el nio debe ser recalentado
lentamente a un ritmo de 0,25-0,5 C por hora.
Asistolia y DEM
Se mantiene la RCPC hasta la recuperacin o el
abandono de las maniobras, se debe administrar Epinefrina
i.v. o intrasea (IO) a la dosis de 0,01 mg/kg y repetirla cada
3-5 min. Si no se dispone de acceso vascular y el tubo
orotraqueal est colocado, se puede administrar a 0,1mg/kg
por esta va hasta que se obtenga un acceso i.v. /IO.
44
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COMA
En la prctica mdica el anlisis clnico de pacientes

inconscientes y comatosos, como expresin sintomtica de
enfermedad usualmente grave, se convierte en una necesidad
cotidiana que demanda de una pronta accin diagnstica y
teraputica.
Para definir los estados de alteracin de la conciencia
no ha existido acuerdo unnime en la literatura mdica,
asignndosele tantos y tan diferentes significados, que es
casi imposible evitar cierta ambigedad en su uso.
Consideramos oportuno compartir la siguiente clasificacin
de los estados de alteracin de la conciencia segn los
criterios de Plum, Posner y Sabin unificados por Silverio.
trastorno de la vigilia que determina su identificacin. Su

aparicin est relacionada generalmente con la encefalopata
metablica y muchas veces son errneamente diagnosticadas
como trastornos psiquitricos. El trmino confusin denota
la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y
celeridad acostumbrada, siendo imposible una ideacin
normal, desintegrndose la interaccin y adaptacin con el
ambiente.
Dentro de las alteraciones agudas de la vigilia; la
obnubilacin significa literalmente embotamiento mental o
torpeza, se aplica a enfermos con reduccin leve o moderada
del estado de vigilia. Es distintivo en ellos lograr la reaccin
de despertar con estmulos sonoros ms o menos intensos.
En el estupor el paciente no responde y se despierta solo
con estmulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras
los cuales vuelve a sumirse en un sueo profundo. En el
coma, ningn estmulo despierta al sujeto; incluso la
estimulacin dolorosa no provoca respuestas intencionadas
y pueden producir postura refleja de decorticacin o
descerebraciones, se debe a una disfuncin cerebral orgnica
difusa.
Estados agudos de alteracin de la conciencia
Definicion de coma
Dra. Maribel Misas Menndez *

Dra. Soraya Mil Ziga **
Dr. Iroel Expsito Ocampo ***
Introduccin
Alteraciones agudas del contenido de la conciencia

(Estados confusionales agudos)
- Estado confuso obnubilado (Estado confusional
hipoalerta)
- Delirio (Estado confusional hiperalerta)
Alteraciones agudas del estado de vigilia
- Obnubilacin
- Estupor
- Coma
Estados subagudos o crnicos de alteraciones

de la conciencia
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Los estados confusionales agudos denotan

situaciones en las que predomina la alteracin del contenido
de la conciencia, pero en las cuales existe asociado un
Emergencia. Mster en Educacin. Profesora Asistente. Hospital Clnico Quirrgico
** Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados
Intensivos. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina
Interna. Profesor Instructor.Direccin Municipal de Salud, Rodas, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Maribel Misas Menndez. Ave. 56, No. 3908, e/ 39 y 41,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: maribel@gal.sld.cu
Mxima degradacin del estado de conciencia.

Sndrome clnico caracterizado por una prdida de las
funciones de la vida de relacin y conservacin de las de la
vida vegetativa, como expresin de una disfuncin cerebral
aguda y grave.
Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad
de obedecer rdenes, hablar y mantener los ojos abiertos.
Fisiopatologa
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador
Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la
protuberancia y la porcin ms alta del mesencfalo. Este
sistema es una estructura polisinptica que se puede afectar
por procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen,
por procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen y
por procesos metablicos que lo alteran o inhiben.
Una lesin hemisfrica produce coma directamente por
su volumen o de manera indirecta por compresin, isquemia
o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por
crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y
comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco enceflico.
La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo
compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs
de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o
central al producirse por masas medias o bilaterales
localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por
lesiones unilaterales situadas cerca de esta que producen
herniacin asimtrica.
45

Con menor frecuencia la lesin se localiza en el tronco
enceflico y origina destruccin directa del SRAA o actan
por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco
enceflico y el SRAA situado en l, como puede ocurrir en la
herniacin tonsilar cuando la presin de la fosa posterior
fuerza las amgdalas cerebelosas a pasar a travs del agujero
occipital.
En todos los trastornos de tipo txico y metablico, el
metabolismo o el flujo sanguneo cerebral estn reducidos.
Se desconoce la razn por la que determinadas funciones
son ms vulnerables que otras a los trastornos metablicos
especficos.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones del estado de coma.
Segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio y la causa del
coma tenemos:
Coma por lesin anatmica
Supratentoriales (15 a 20 %)
Intracerebrales
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia intraventricular
- Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
- Tumores
- Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)
Extracerebrales
- Tumores
- Hidrocefalia
- Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural,
subdural)
- Empiema subdural
Infratentoriales (10 a 15 %)
Oclusin basilar
Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio venosas del tronco
enceflico
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o metastsicos
Mielinolisis central pontina
Coma por lesiones difusas (Txico-metablicas, 65 a 75 %)
Exgenos
Frmacos
Txicos
Trastornos fsicos
46

Endgenos
Hipoglicemia
Hipoxia:
- Disminucin de la tensin de oxgeno: PaO2 35
mmHg, enfermedades pulmonares, alturas,
hipoventilacin
- Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno:
Anemia, intoxicacin por monxido de carbono,
metahemoglobulinemia
Shock: Cardiognico, hipovolmico o sptico
Alteraciones metablicas: Hiper o hiponatremia,
hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia, acidosis
metablica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad,
hipofosfatemia
Alteraciones endocrinas:
- Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y enfermedades tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis)
- Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas,
Enfermedad de Cushing), panhipopituitarismo
Infecciones: Meningitis, encefalitis
Encefalopatas orgnicas: Encefalopata heptica,
coma urmico, pancretico, narcosis por CO2
Estado post-comicial
Porfiria
Diagnstico
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo
el elemento fundamental de su diagnstico.
Anamnesis
Ante todo es preciso interrogar a las personas que
traen al enfermo para extraer los datos posibles sobre las
circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro
puede ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolias
cerebrales) o progresivo (intoxicaciones, tumores,
trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata
heptica, encefalopata urmica). Un traumatismo
craneoenceflico reciente puede sugerir un hematoma
epidural o una contusin cerebral y si es de ms tiempo
orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern
los antecedentes inmediatos y antiguos, el antecedente
reciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva
intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia, a
un coma postcrtico y la existencia de focalidad neurolgica,
a un tumor o un AVE.
El precedente de traumatismo craneal, ingestin crnica
de frmacos con accin sobre el SNC y otros txicos (drogas
o alcohol), la existencia de alguna patologa sistmica (renal,
heptica, cardiaca, hematolgica, Diabetes mellitus,
infeccin reciente, antecedentes psiquitricos) y trastornos
neurolgicos previos puede ser de gran ayuda diagnstica.
Exploracin fsica
Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que
puede aportar datos muy tiles. Un aumento en la presin
arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata
hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La
hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos,
como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica,
hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por
gramnegativos y Enfermedad de Addison. La existencia de
bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o
bloqueo auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia
cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la existencia de un
ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.
Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin
(neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de los
centros reguladores de la temperatura. La hipotermia se
observa en casos de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia,
hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia
per. se puede producir trastornos de la conciencia cuando la
temperatura es inferior a 31 C.
La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosis
metablicas (Diabetes mellitus e insuficiencia renal). La
respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de
afeccin de ambos hemisferios o ganglios basales y en los
comas metablicos o txicos. La respiracin apnusica suele
ser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o
hemorragia. La respiracin atxica de Biot aparece en las
lesiones bulbares, al igual que la respiracin voluntaria por
prdida de automatismo de la respiracin (Sndrome de
Ondine). La respiracin superficial e irregular se produce
por depresin del centro respiratorio, secundario a causas
txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin en la
acidosis metablica, insuficiencia respiratoria, encefalopata
heptica o estimulacin por analgsicos. El olor de la
respiracin puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica:
olor vinoso (Coma etlico), a manzanas (Coma diabtico),
urinoso (Coma urmico), foetor heptico (Coma heptico).
La inspeccin de la piel puede ser de ayuda si se
observa cianosis (Insuficiencia cardiaca o respiratoria),
estigmas de hepatopata e ictericia (Coma heptico),
coloracin rojo-cereza (intoxicacin por CO), palidez
(Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad de
Addison), coloracin urinosa (Insuficiencia renal) o signos
de venopuncin (drogadictos).
dolorosa) y se clasificar segn la mejor respuesta obtenida

durante la exploracin.
Para valoracin del estado de COMA utilizamos la
escala de Glasgow que muestra la tabla siguiente.
La exploracin neurolgica debe ir dirigida a realizar un

diagnstico topogrfico de las estructuras afectadas. Abarca 5
elementos semiolgicos para definir el mecanismo del coma.
Nivel de conciencia
La profundidad del coma se explora aplicando al
paciente estmulos de intensidad creciente (verbal, tctil y
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Menor o igual a 8 puntos: Estado comatoso.

Las pupilas
La exploracin de las pupilas es fundamental en la
valoracin del paciente con trastornos de conciencia.
Los procesos patolgicos que afectan las vas
parasimpticas (compresin del III par por herniacin del
uncus o por rotura de un aneurisma de la cartida interna)
originan una midriasis, mientras que las lesiones de las vas
simpticas (lesin hipotalmica, medular lateral o del
ganglio estrellado) provocan miosis, acompaada de ptosis
y enoftalmos (Sndrome de Claude-Bernard-Horner).
Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas
miticas que responden dbilmente a la luz. Las lesiones
mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas poco
reactivas.
Los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares
y de los originados por frmacos, slo se alteran en los comas
por Glutetimida, Atropina y opiceos.
Movimientos oculares
Seguidamente, debe valorarse la posicin de la cabeza
y de los ojos. Los pacientes con lesiones supratentoriales
miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas
(Miran la lesin). Los pacientes que miran sus
extremidades particas presentan lesiones localizadas en la
protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos
hacia abajo y adentro (Sndrome de Parinaud) indica una
lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares
se exploran mediante los reflejos oculoceflicos (Ojos de
mueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, al
explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven
conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La
conservacin de este reflejo indica integridad de las
conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y
propioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral.
De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de
paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos
47

oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del
conducto auditivo externo con 30-100 mL de agua fra,
manteniendo la cabeza levantada unos 30. Este reflejo explora
la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del
tronco cerebral o de este par craneal.
El patrn respiratorio
Apnea post hiperventilacin: Cuando se sospecha que
puede existir un trastorno de alerta, pero este no est bien
definido. Aparece siendo un signo respiratorio precoz.
Respiracin de Cheyne Stokes: La intensidad y
frecuencia respiratoria aumentan progresivamente hasta un
lmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea
con un carcter cclico. Este patrn indica disfuncin
hemisfrica bilateral, en especial dienceflica, suele haber
una alteracin estructural acompaado o no por un trastorno
metablico.
Hiperventilacin neurgena central: Se producen
alteraciones del mesencfalo que consisten en ventilaciones
profundas y rpidas mantenidas.
Respiracin apnetica: Suele haber una alteracin
primaria en la protuberancia, hay una bradipnea de fondo
seguida de una inspiracin profunda.
Respiracin en salva: Supone una topografa lesional
similar a la anterior (protuberancia algo ms caudal), con
respiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas,
separadas unas de otras por apneas intercaladas
Respiracin atxica de Biot: Es un patrn
completamente irregular en la frecuencia y la profundidad
sobre la base de una hipoventilacin global, indica un dao
bulbar y anuncia la prxima parada respiratoria.
Depresin respiratoria: Los opiceos y sedantes
deprimen el centro respiratorio, lo que provoca en ocasiones
la muerte, se ve en los comas txicos, por lo que la ventilacin
debe ser permanentemente vigilada.

Respuesta motora
En la exploracin del sistema motor deben valorarse los
movimientos espontneos y la postura que adoptan las
extremidades antes y despus de una estimulacin. Los
movimientos espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicos
e indican indemnidad del sistema motor. La presencia de
movimientos espontneos focales debe interpretarse como signo
de focalizacin neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento
de una extremidad. Los movimientos generalizados espontneos
son sugestivos de enfermedad metablica. La presencia de una
postura de descerebracin (mandbula contrada, cuello
retrado, brazos y piernas extendidos y en rotacin interna)
indica compresin del mesencfalo por los lbulos temporales
(Herniacin transtentorial), lesiones en la parte alta de la
protuberancia o hipoglucemia o hipoxia intensa. La postura de
decorticacin (brazos flexionados, en abduccin y rotacin
externa y piernas extendidas) indica lesiones altas, por encima
del mesencfalo, que afectan la sustancia blanca cerebral, la
cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con flexin
de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contraria, indica
lesin supratentorial.
Otra exploracin til es el fondo de ojo donde se puede
detectar la presencia de datos sugestivos de hipertensin
intracraneal (edema de papila), hemorragia subaracnoidea
(hemorragias retinianas) o encefalopata hipertensiva
(retinopata hipertensiva).
Caractersticas diferenciales de los comas
Supratentorial
Debutan con focalizacin neurolgica sin coma
Los signos de disfuncin progresan rostrocaudalmente (ver tabla siguiente)
Los signos motores son asimtricos
Los signos neurolgicos sealan hacia un rea
anatmica
FASES DE EVOLUCIN CFALOCAUDAL DE LA HERNIACIN CENTRAL (TOMADO DE PLUM Y POSNER)
48
Figura No. 1. Sndrome de herniacin central, fase

dienceflica (De Plum y Posner)
Figura No. 3. Fase protuberancial inferior, bulbo superior

(De Plum y Posner)
Figura No. 2. Fases mesenceflicas-protuberancial superior.

(De Plum y Posner)
Figura No. 4. Sndrome de herniacin uncal (De Plum y

Posner)
Infratentorial
Disfuncin precedente de tallo o inicio sbito del
coma
Siempre hay anomalas oculovestibulares
Las paresias de pares craneales estn presentes
Los tipos respiratorios bizarros son comunes y
casi siempre aparecen al principio
Metablico
La confusin y el estupor preceden a los signos
motores
Los signos motores son en general simtricos
Las reacciones pupilares estn intactas
Son comunes la asterixis, mioclonas, temblor y
convulsiones
49
Complementarios
A todo paciente en coma se le deber realizar un
estudio analtico bsico para descartar una causa metablica
de coma (Diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmico,
encefalopata heptica o coma por diselectrolitemia). Ante
la sospecha clnica de coma exgeno y en todos los casos de
coma sin diagnstico evidente debera realizarse un estudio
toxicolgico de sangre y orina. Es aconsejable determinar la
presencia de alcohol, barbitricos, benzodiacepinas,
antidepresivos tricclicos, fenotiazinas y opiceos.
En los pacientes en los que se sospeche una causa
neurolgica del coma deber practicarse una prueba de
imagen cerebral (TAC o RM). En los traumatismos craneales,
la prctica de una radiografa de crneo permite excluir
cualquier fractura sea. El EEG solo resulta til ante la
sospecha de estados epilpticos no convulsivos, coma
heptico, encefalitis herptica, enfermedad de CreutzfeldtJakob e intoxicacin barbitrica. En los casos restantes,
aunque no resulta de gran ayuda diagnstica, puede dar
informacin sobre la gravedad del coma. La puncin lumbar
deber efectuarse siempre que exista sospecha de meningitis
bacteriana o encefalitis vrica, as como en los casos de
sospecha de hemorragia subaracnoidea, absceso, empiema
subdural y tromboflebitis del seno cavernoso, cuando la TAC
(Tomografa axial computarizada) o la RM (Resonancia
magntica) no hayan proporcionado el diagnstico. En los
pacientes con hipertensin intracraneal debern tomarse
especiales precauciones para evitar un enclavamiento
cerebral. Los potenciales evocados tambin pueden resultar
tiles para evaluar la integridad del tronco enceflico y valorar
el pronstico del paciente.
Manejo del paciente en coma

La situacin ms frecuente que tiene que afrontar el
mdico y la cual enfocaremos aqu es la del enfermo en coma de
etiologa no conocida. Es vlido adems para cuando
aparentemente conocemos la causa del mismo ya que hay
situaciones de superposicin de ms de un factor etiolgico o
de complicaciones no sospechadas, que pueden perpetuar o
empeorar la situacin, razn que motiva siempre aconsejar este
patrn de conducta en el manejo de cualquier enfermo en coma.
Medidas generales
Asegurar la oxigenacin: Dada la necesidad de un
aporte continuo de oxgeno al cerebro es necesario
priorizar y garantizar la funcin respiratoria:
- Comprobar permeabilidad de las vas areas:
Retirar prtesis dentarias, aspirar secreciones,
colocar cnula de Guedel
- Valorar si existen criterios clnicos, gasomtricos,
etc., de intubacin y ventilacin mecnica. En caso
de coma profundo se puede intubar al enfermo
50
como profilaxis de la broncoaspiracin. Mantener

adecuado intercambio gaseoso: PaO2 > 80 mmHg,
PaCO2 30 a 35 mmHg
Mantener la circulacin: Con el fin de mantener flujo
sanguneo cerebral adecuado
- Monitorear ritmo y frecuencia cardiaca, tensin
arterial
- Si deterioro hemodinmico, obrar segn
corresponda con aporte de volumen, drogas
vasoactivas, etc.
- Evitar hipotensin brusca en caso de emergencia
hipertensiva y coma. No bajar TA diastlica por
debajo de 100 mmHg
Extraer sangre para determinar glucosa, azoados,
hemoglobina, ionograma, gasometra, cido lctico,
determinaciones toxicolgicas, etc. De acuerdo a la
disponibilidad proceder a garantizar nutricin
cerebral segn glicemia, con su principal nutriente
que es la glucosa, ya que al igual que la hipoxemia
la hipoglucemia puede llevar a dao cerebral
irreversible
Si alcoholismo crnico o desnutricin se
administrar 100 mg intramuscular y 20 mg
endovenoso de Tiamina y luego 50 mL de dextroza
al 50 % i.v. (25 gramos). Si se administra esta antes
de la Tiamina se puede precipitar una encefalopata
de Wernicke. En los pases occidentales dada la alta
incidencia de coma por estupefacientes opiceos,
se administra Naloxona de 0,4 a 0,8 mg endovenoso.
Se plantea tericamente que puede ser til en otros
comas al revertir la accin del alcohol y sedantes
inhibiendo la accin depresora de las betaendorfinas
Otras medidas
- Vaciamiento del contenido gstrico: Sonda
nasogstrica a bolsa previo lavado gstrico
- Sonda vesical: Medir diuresis horaria
- Llevar balance hidromineral estricto
- Tratar la hipertermia o la hipotermia
- Proteger ojos para evitar abrasiones corneales
- Prevenir lceras de decbito
Tratamiento especfico
Considerar antdotos y corregir causas
Tratar las causas de reversibilidad inmediata:
- Glucosa 50 % i.v. si hipoglucemia sospechada o
constatada
- Tiamina (B1 ) 100 mg i.m. si alcoholismo
- Flumazenilo 0,25 mg i.v. si sospecha intoxicacin
con benzodiazepinas
- Fisostigmina 5 mL = 2 mg. Administrar lentamente
1 mp. cada 30-60 min. en intoxicaciones graves
por antidepresivos tricclicos
- Naloxona, 1 mL = 0,4 mg. Dosis: 10 mcg/kg o 400

mcg /dosis nica, si se sospecha intoxicacin por
opiceos
Tratamiento del edema cerebral
- Dexametasona 10 mg i.v. y seguir con dosis de 4
mg i.v. cada 6 horas
- Manitol al 20 %: 1g/kg i.v. en 20 min. Iniciar cuando
se aprecia deterioro rostrocaudal
- Evitar soluciones hipotnicas y de glucosa puras
Tratamiento anticonvulsivo
- Diazepam 2 mg/min. i.v. hasta 20 mg
- Clonazepam 1mg/min. i.v. hasta 6 mg
- Fenitoina (250 mg-5 mL) 2,5 cc i.v. c/8 horas
Profilaxis lcera de estrs
- Ranitidina 1mg i.v. c/8 horas
- Cimetidina 300 mg i.v. c/8 horas
Tratamiento de las infecciones
Prevenir y tratar las complicaciones
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No es grande quien se deja arrebatar por la vida,

sino el que la doma!
51
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
Dr. C Rubn Bembibre Taboada *
Dr. Mauricio Fernndez Garrido **
Introduccin
El manejo de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) est
pasando por una fase de importantes cambios en el mbito
mundial, en los que la aplicacin de la moderna tecnologa, el
uso de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y la
aplicacin de nuevas y revolucionarias drogas est haciendo
virar notablemente el pronstico y el curso natural de la
enfermedad en un gran porcentaje de casos.
La prevalencia en nuestro medio de la enfermedad
cerebrovascular es de casi el 1 % y la incidencia es de ms de
100 por cada 100 000 habitantes. El impacto personal y familiar
de esta enfermedad es enorme y sus costos son muy altos.
El trmino Enfermedad Cerebrovascular se refiere a todo
el proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al
tejido cerebral que irriga, desde mucho antes de las
manifestaciones clnicas, cuando se inicia el proceso
trombtico o de dao endotelial. El trmino Accidente
Cerebrovascular (ACV) se refiere al ictus o evento
neurolgico agudo que afecta en forma sbita al tejido cerebral
y compromete el estado neurolgico del paciente, causado
por una oclusin sbita de un vaso de origen trombtico o
emblico (Isqumico) o por una hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o intraventricular; de origen
aneurismtico, hipertensivo o secundario a un tumor o
malformacin arteriovenosa (Hemorrgico). Algunos
autores, y para los efectos de este protocolo, ambos trminos
se utilizan indistintamente.
Clasificacin
La ECV tiene diferentes clasificaciones, la ms utilizada
es la del NINCDS (National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke) 2000, que la clasifica
en:
Asintomtica: Incluye pacientes que no han tenido
sntomas cerebrales o retinianos de enfermedad
vascular, pero con algn dao demostrable por
estudios complementarios
* Dr. en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina
Intensiva y Emergencia. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico
** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina
Interna. Policlnico Universitario Dr. Maro Muz Monroy, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Rubn Bembibre Taboada. Ave. 40, No. 4104, e/ 41 y 43,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: ruben@gal.sld.cu
52

Disfuncin cerebral focal
- Accidente transitorio de isquemia (ATI)
- Ictus: En el caso del ictus se establecen las
definiciones de Infarto Cerebral (clasificacin
por categoras clnicas: Lacunar, cardioemblico
y aterotrombtico); la Hemorragia subaracnoidea
(HSA) y la Hemorragia intracraneal (HIC), este
ltimo por neuroimagen se diferencia como
hematoma intraparenquimatoso (HIP) y hemorragia
cerebromenngea (HCM)
Demencia vascular: Sndrome que cursa con
demencia secundaria a lesiones cerebrovasculares.
Son hechos sugerentes de demencia vascular: El
deterioro intelectual agudo en los tres meses
siguientes a una ECV con posterior evolucin
fluctuante o escalonada, historia de alteracin de
la marcha y cadas frecuentes. Signos positivos
en la exploracin neurolgica (motores, sensitivos,
campimtricos, seudobulbares o extrapiramidales),
predominio de dficit
Encefalopata hipertensiva: El trmino se refiere a
un cuadro agudo de cefalea, nuseas, vmitos,
convulsiones (que pueden ser multiformes),
confusin, estupor o coma y signos focales
transitorios o definitivos, como consecuencia de
una sbita y mantenida hipertensin arterial crnica
no controlada y ms raramente en casos de
hipertensin de reciente comienzo
Disfuncin cerebral focal

Por los criterios clnicos, fisiopatolgicos e imagenolgicos
por TAC (Tomografa axial computarizada) se dividen en:
Accidente transitorio de isquemia (ATI): Dficit
neurolgico focal causado por isquemia reversible de un
rea del encfalo, con recuperacin total en menos de 24
horas. Usualmente dura entre 2-15 minutos y alcanza el
mximo dficit neurolgico en 5 minutos. Su expresin
clnica depende del vaso afectado. Hay ausencia de
alteraciones en la TAC.
Infarto lacunar: Se produce por oclusin de arterias
pequeas de 50-200 micras de dimetro, asociado a hipertensin
arterial, aterosclerosis y en menor grado a Diabetes mellitus. Se
caracteriza clnicamente por 6 grandes sndromes:
1- Sndrome de hemiparesia pura
2- Sndrome sensitivo puro
3- Sndrome de hemiparesia-ataxia
4- Sndrome de disartria-mano torpe
5- Sndrome sensitivo motor
6- Otras variantes. Ocurre en el territorio de las arterias
perforantes, dimetro menor de 15 milmetros. La
TAC puede ser negativa u observarse una lesin

hipodensa de 15 mm o menos de dimetro en un
territorio de arterias perforantes
Infarto cardioemblico: La base del diagnstico
clnico es la demostracin de una fuente cardiaca,
transcardiaca, de mbolos , sin evidencia de otra causa de
ictus. Cuando la fuente es transcardiaca por un shunt
derecha-izquierda se denomina embolismo paradjico. Puede
observarse infarto agudo del miocardio, enfermedad del
seno, trombo mural, mixoma, estenosis mitral, etc. La causa
ms frecuente es la fibrilacin auricular. Su expresin clnica
depende del vaso afectado. En la TAC existe un infarto
cortical, principalmente en la distribucin de la arteria cerebral
media o posterior; un infarto hemorrgico (se reporta entre
43 y 68 %) o infartos cerebrales mltiples que afectan el
crtex o cerebelo. Alta frecuencia de infartos silentes.
Hallazgo precoz de una porcin hiperdensa de la arteria
cerebral media. Se observan por TAC reas hiperdensas
hemorrgicas en el interior de una zona hipodensa.
Infarto aterotrombtico: Asociado a aterosclerosis,
HTA crnica, disminucin de la elasticidad, lipohialinosis y
trombosis. La placa de ateroma se puede estrechar y producir
estenosis con oclusin completa, con o sin trombosis
superpuesta. Su traduccin clnica se corresponde con la
zona cerebral daada por la arteria ocluida. En las primeras
horas la TAC puede ser negativa; a las 12-48 horas (fase
aguda) se observa una zona hipodensa de mrgenes mal
definidos, de base perifrica y vrtice central, localizada en
el territorio vascular afectado, con discreto efecto de masa
y borramiento de los surcos.
Hemorragia subaracnoidea (HSA): Generalmente suele
ser secundaria a la rotura de aneurismas, con extravasacin
de sangre a espacios subaracnoideos. Es de utilidad clnica
la clasificacin de Hunt y Hess:
Grado I: Asintomtico, cefalea. Sndrome menngeo leve
Grado II: Cefalea moderada a severa. Sndrome
menngeo, sin dficit neurolgico, salvo parlisis
de nervio craneal
Grado III: Somnolencia, confusin, dficit focal leve
Grado IV: Estupor. Hemiparesia moderada a severa
Grado V: Coma profundo, rigidez por descerebracin y aspecto moribundo
La TAC muestra un contenido hiperdenso en cisternas
basales, surcos y cisuras, aunque una TAC negativa no la
excluye. La localizacin de la hemorragia puede orientar sobre
la localizacin del aneurisma. Al cabo de un tiempo puede
instaurarse una hidrocefalia por bloqueos subaracnoideos.
Clasificacin segn Escala de Fisher:
Grado I: No sangre detectada en TAC
Grado II: Presencia de sangre en cisternas
perimesenceflicas (menos de 1mm de espesor)

Grado III: Presencia de sangre en cisternas
perimesenceflicas de ms de 1mm de espesor
Grado IV: Presencia de sangre intraventricular
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP):
Extravasacin de sangre dentro del parnquima cerebral,
generalmente por HTA, hay rotura de aneurismas de
Charcot y Bouchard en vasos perforantes, la sangre ocupa
espacio circular u oval, desintegra el tejido y aumenta el
volumen. Conforme progresa la hemorragia, puede haber
rotura o escurrimiento al sistema ventricular (HCM). La
clnica depende del volumen y localizacin del cogulo.
TAC: En la fase aguda, los hematomas aparecen como
lesiones hiperdensas de morfologa redondeada o irregular,
rodeados de edema hipodenso que se extiende por la
sustancia blanca, con importante efecto de masa.
Hemorragia cerebromenngea (HCM): Rotura de
vasos a nivel del parnquima cerebral con toma del sistema
ventricular y/o espacios subaracnoideos. Signos focales
segn territorio afectado, degradacin de la conciencia ms
rpidamente y presencia de signos de irritacin menngea.
Surge a partir de una HIP, rotura de un aneurisma u otras
malformaciones. La TAC muestra un contenido hiperdenso
en el interior de un sistema ventricular dilatado. Si es poco
abundante se observa tan solo un nivel sangre-lquido
cefalorraqudeo en las astas occipitales.
En los casos de HSA con TAC negativa, se orienta la
realizacin de puncin lumbar con anlisis del lquido
cefalorraqudeo.
Evaluacin y manejo inicial del paciente con

sospecha de ECV
Reconocimiento temprano
Debido a las grandes repercusiones que tiene el ictus
en s para la vida y calidad de vida del paciente, es de vital
importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato
de la terapia encaminada a disminuir el impacto del mismo.
El inicio sbito de los sntomas neurolgicos es el
marcador diagnstico ms importante en la ECV. Sin embargo,
aproximadamente un 20 % de los pacientes en quienes
inicialmente se sospecha tienen otra patologa. Las ms
frecuentes incluyen encefalopatas metablicas por
hipoglicemia, hiperglicemia o hiponatremia, hematoma
subdural, tumores del sistema nervioso central, migraa
complicada, estado postictal (parlisis de Todd), absceso
cerebral, meningoencefalitis, intoxicacin exgena y
sobredosis de drogas psicoactivas.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes de la ECV,
corresponden generalmente a la aparicin sbita de cualquiera
de los sntomas siguientes:
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo
Dificultad en la visin, por uno o ambos ojos
53
Severa cefalea no usual en el paciente

Vrtigo o inestabilidad
Disartria y alteraciones del lenguaje
Alteraciones de la sensibilidad
La mayora de los pacientes no tienen depresin de la

conciencia dentro de las 24 horas iniciales. Si aparece
depresin de la conciencia debe sospecharse hemorragia,
hipoxia, aumento de la presin intracraneana, edema cerebral
(Infarto de gran tamao), compromiso de tallo cerebral o
crisis epilptica relacionada con la ECV. Debido a que afasia,
compromiso de memoria y defectos de los campos visuales
son importantes signos localizantes, estos deben
investigarse siempre en el paciente alerta.
Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento
cerebrovascular son los hemisferios cerebrales, el tallo y el
cerebelo. Los sndromes correspondientes a estas reas
pueden agruparse en tres grandes grupos que son:
Sndromes del hemisferio cerebral izquierdo
Afasia
Desviacin de la mirada a la izquierda
Hemianopsia homnima derecha
Hemiparesia derecha
Hemihipoestesia derecha
Sndromes del hemisferio cerebral derecho
Anosognosia e heminatencin izquierda
Mirada desviada a la derecha
Hemianopsia homnima izquierda
Hemiparesia izquierda
Hemihipoestesia izquierda
Sndromes del cerebelo y tallo cerebral
Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los
cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos oculares
Debilidad orofarngea o disfagia
Vrtigo o tinnitus
Nusea y vmito
Hipo o anormalidades respiratorias
Depresin de la conciencia
Ataxia troncular, de miembros o de la marcha
Resulta til en la etapa prehospitalaria el uso de la
escala de Cincinati.
Infarto o hemorragia?
Debe realizarse un examen neurolgico rpido pero
completo. Este debe incluir el fondo de ojo y la flexin del
cuello para descartar signos de hemorragia intracraneana.
54

Las caractersticas clnicas del infarto (Isquemia) pueden
ser idnticas a las de la hemorragia, sin embargo esta ltima
puede asociarse ms tempranamente a signos de hipertensin
endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse
clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio
vascular especfico y en algunos casos, como en el sndrome
de Wallemberg puede prcticamente asegurarse una etiologa
isqumica. Por otro lado, la hemorragia subaracnoidea se
asocia frecuentemente no slo a hipertensin endocraneana
sino tambin a signos de irritacin menngea sin dficit
neurolgico focal. De todos modos las caractersticas clnicas
nunca dan certeza absoluta y por esto es siempre necesario
realizar una tomografa cerebral simple de urgencia.
Hipertensin endocraneana aguda
Cefalea severa
Depresin de la conciencia
Nusea y vmito
Diplopia horizontal
Papiledema o hemorragias retinianas
Irritacin menngea
Dolor y rigidez en cuello
Fotofobia
Signos menngeos
Ocasionalmente midriasis unilateral asociada incluso
a un tercer par completo (ruptura de aneurisma de
arteria comunicante posterior)
Reanimacin y limitacin del dao
El manejo de la enfermedad cerebrovascular (ECV)
incluye:
Medidas para su diagnstico temprano (ya descrito)
Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo
Prevenir y tratar las complicaciones
Estrategias para prevenir un nuevo episodio,
incluyendo modificacin de factores de riesgo y
terapia antiagregante e hipolipemiante (prevencin
secundaria)
Promover una efectiva rehabilitacin
En el examen inicial debe evaluarse especialmente el
ABC de la reanimacin, buscar seales de trauma y tratar
al paciente de acuerdo a las pautas del Apoyo Vital, buscando
con esto asegurar la mxima perfusin cerebral y una
adecuada oxigenacin, con el objeto de limitar la extensin
del dao cerebral. Esta evaluacin y manejo deben realizarse
antes de iniciar otros estudios diagnsticos como la
escanografa, e incluye:
Abrir la va area, eliminar secreciones y cuerpos
extraos
Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin,
incluyendo la intubacin orotraqueal si es necesario
(en caso de ser requerida, esta debe efectuarse

preferiblemente bajo sedacin y relajacin para
evitar el aumento sbito de la presin intracraneana)
Monitorizacin respiratoria (Oximetra de pulso).
La saturacin debe ser de por lo menos 95 %.
Monitorizacin cardiovascular. Debe tomarse un
ECG y colocar monitoreo cardiaco si hay arritmias o
cambios que sugieran isquemia miocrdica. La lesin
cerebral aguda se asocia a descarga de catecolaminas
la cual puede producir inversin de la onda T (esta
se observa en un 15 a 20 % de los pacientes con
ACV), insuficiencia cardiaca congestiva, edema
pulmonar y an infarto miocrdico. El tratamiento
de las arritmias y la isquemia miocrdica deben
instituirse rpidamente y antes de llevar al paciente
a escanografa
La presin arterial debe tomarse cada 15 minutos y
la hipotensin debe evitarse y tratarse agresivamente
buscando mantener la PAM idealmente por encima
de 100 mmHg o aproximadamente un 10 a 20 % por
encima de la PAM usual del paciente
Si el paciente presenta compromiso de la conciencia
al ingreso debe sospecharse hipertensin
endocraneana aguda y posible hernia cerebral
La escala de Glasgow, diseada especialmente para
trauma, ha probado tambin ser de utilidad en la
evaluacin de pacientes con ACV. Un puntaje menor
de 9/15 est asociado frecuentemente a hipertensin
endocraneana y a ms pobre pronstico
Realizar una cuidadosa evaluacin del estado previo
del paciente, las complicaciones asociadas, el estado
neurolgico actual y el beneficio de una terapia
intensiva agresiva
Si existe sospecha de hipovolemia importante,
esta debe corregirse rpidamente usando solo
solucin salina normal y evitando soluciones
dextrosadas
Despus de la hipoxia o isquemia, la lesin producida
al SNC es dependiente de la temperatura. Se sabe
que la fiebre aumenta el dao neurolgico, el
tratamiento de esta debe ser agresivo con medidas
generales de enfriamiento y medicaciones
antipirticas. Algunos estudios experimentales han
reportado que la disminucin de la temperatura
puede disminuir el tamao del infarto
La bsqueda de las seales de trauma est
encaminada principalmente a descartar trauma
cervical y craneano. Deben buscarse equimosis y
realizarse otoscopa buscando hemotmpano. Si
existe sospecha de una fractura de columna cervical,
debe inmovilizarse sta

Estado metablico. Debido a que el tejido cerebral
despus de hipoxia o isquemia es mucho ms
vulnerable a alteraciones metablicas e
hidroelectrolticas, deben mantenerse estos
parmetros dentro de lmites estrictamente normales.
Es fundamental impedir la hiperglicemia (evitar usar
soluciones dextrosadas), por cuanto sta estimula
la gliclisis anaerobia y la produccin de lactato;
debe corregirse rpidamente la acidosis y mantener
el pH arterial en lmites normales, as como los niveles
sricos de electrolitos y de la osmolaridad srica
Estudios paraclnicos iniciales
Los estudios iniciales en el paciente con ECV se
requieren para establecer el diagnstico etiolgico (ECV y
sus tipos de otras causas), diferenciar hemorragias de isquemias y con ello establecer conducta, evaluar el dao
estructural, extensin de las lesiones y establecer un
pronstico. Los estudios que no llenen estos requerimientos
prioritarios no deben efectuarse en forma urgente ya que
pueden interferir con la adecuada atencin inicial del paciente,
y comprometer su vida o aumentar la morbilidad.
Electrocardiograma. Debe obtenerse un ECG de
urgencia de 12 derivaciones para diagnosticar arritmias e
isquemia miocrdica, los cuales frecuentemente concurren
con el ACV. Estos pueden causar ACV o ser el resultado de
este.
Puncin lumbar. Como ya se ha comentado, solo si
sospecha de una HSA a pesar de una TAC normal.
Radiografas simples. Si se sospecha trauma, es
necesario realizar una radiografa de columna cervical y entre
tanto la columna cervical debe ser inmovilizada. Debe
realizarse tambin en todos los casos una radiografa de trax
para la evaluacin rutinaria cardiopulmonar y descartar
posible edema pulmonar.
Manejo mdico inespecfico
De acuerdo a lo revisado anteriormente, el manejo
mdico general que se debe realizar en todos los casos de
ECV (ya sea isqumico o hemorrgico) incluye:
Mantener va area, ventilacin y oxigenacin
Obtener signos vitales, monitorizar TAM y tratar
agresivamente la hipotensin o hipovolemia
Cabecera a 30, posicin neutra
Nada por va oral al inicio
Oxgeno por cnula nasal a 3 L por minuto
Colocar un catter endovenoso por va perifrica e
iniciar solucin salina normal i.v. (100 a 150 mL/h)
Realizar glicemia y correccin de hipoglicemia e
hiperglicemia
Proteccin gstrica (es preferible utilizar
Ranitidina i.v., 50 mg c/8 h)
55

Evaluacin neurolgica por Escala de Glasgow
Estabilizar cuello si hay sospecha de trauma
Obtener una muestra de sangre para cuadro
hemtico, coagulograma y qumica sangunea
Obtener ECG y continuar monitoreo
electrocardiogrfico si hay signos de arritmia o
isquemia
Obtener peso
Realizar Historia Clnica (sntomas, antecedentes,
medicamentos, sntomas sugestivos de IAM o
hemorragia)
En el IAM el manejo de las ECV se basa en el
reconocimiento temprano, la reanimacin inicial
para limitar el dao, la realizacin de estudios
paraclnicos bsicos y el manejo mdico
inespecfico para enviar en el menor tiempo posible
con apoyo vital avanzado (Cdigo Rojo) al paciente
a un centro con servicio de TAC y posibilidades de
tratamiento mdico- quirrgico especfico.
Manejo mdico especfico
De aqu en adelante los pasos a seguir dependern de
la informacin suministrada por el TAC:
Si el TAC muestra hemorragia intracerebral
Determinar la causa posible
Solicitar Panangiografa cerebral si se sospecha
malformacin arteriovenosa o tumor
Solicitar valoracin urgente por Neurociruga
Solicitar ingreso en UCI si el Glasgow es de 8/15 o
menor o si hay desviacin de la lnea media mayor
de 5 mm o disminucin de las cisternas
perimesenceflicas
Si el TAC muestra hemorragia subaracnoidea
Escala Hunt y Hess
Escala de Fisher
Solicitar pruebas de coagulacin
Iniciar Nimodipina i.v. 3 mL/h y aumentar hasta 5-8
mL/h lentamente monitorizando PAM
Iniciar Fenitona i.v. (125 mg c/8 h)
Solicitar Panangiografa cerebral
Solicitar valoracin urgente por Neurociruga
Solicitar ingreso en Cuidados Intensivos si el Hunt
y Hess es de dos o mayor o si el Fisher es de dos o
mayor
Si el TAC muestra infarto cerebral
Verificar criterios para tromblisis
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
menor o si hay desviacin de la lnea media mayor
56

de 5 mm o disminucin de las cisternas
perimesenceflicas
Si el TAC es normal
Considerar otra causa de los sntomas (crisis
epilptica, migraa o hipoglicemia)
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
menor
Si los sntomas y exmenes de laboratorio son
consistentes con infarto cerebral y el paciente llena
todos los criterios de inclusin y no tiene criterios de
exclusin para la administracin de RTPA (activador
tisular del plasmingeno/siglas en ingls), iniciar
la administracin de este y dar el soporte correspondiente
Si el paciente no llena todos los criterios de
inclusin o presenta alguno de los criterios de
exclusin iniciar las medidas de soporte mdico
correspondientes
Si el paciente est comatoso o tiene signos
sugestivos de hemorragia subaracnoidea, efectuar
puncin lumbar y examen del lquido cefalorraqudeo
Manejo de la hipertensin arterial
Todava es controvertido como debe tratarse esta
elevacin aguda de la tensin arterial en la fase inicial del
ACV, sin embargo, hay algunos puntos claros:
La severa hipertensin, sobre todo si es aguda o
muy por encima de los valores que vena manejando
el paciente, puede causar edema vasognico, lesin
vascular y hemorragias, por lo tanto debe tratarse
Por otro lado, la disminucin de la PAM y
consecuentemente de la PPC (Presin de perfusin
cerebral: PPC=PAM-PIC), sobre todo en
individuos con un ACV en la fase aguda, en los que
hay un incremento de la PIC (Presin
intracraneana) con una mayor prdida de la
autorregulacin, puede llevar a isquemia cerebral
global, incremento del rea infartada, o nuevas
lesiones isqumicas. Por lo tanto, se considera que
una hipertensin leve a moderada en la fase aguda
del ACV no debe recibir tratamiento
En pacientes con hemorragia intracerebral o HSA
por ruptura aneurismtica, no se ha demostrado
disminucin del riesgo de resangrado con el manejo
de la hipertensin arterial en la fase aguda. Es ms,
en HSA es frecuente la aparicin de vasoespasmo
an en la fase aguda, el cual s se ha demostrado
que incrementa con la hipoperfusin o hipotensin.
La hipertensin arterial aguda en HSA se prefiere
manejar con Nimodipina, 60 mg VO cada 4 horas, la

cual se ha demostrado que adems disminuye la
incidencia de vasoespasmo
En ACV hemorrgico se recomienda que si la
Prensin Arterial Diastlica (PAD) es mayor de 120
mmHg, o si la Presin Arterial Sistlica (PAS) es
mayor de 180 mmHg, debe iniciarse un tratamiento
antihipertensivo rpido y eficaz para disminuir la
PAM en un 15 a 20 %
En ACV isqumico estos lmites son ligeramente
ms altos, y se recomienda el manejo agresivo de la
hipertensin solo cuando la PAD es mayor de 140
mmHg o la PAS es mayor de 220 mmHg. En casos de
hipertensin con valores ms bajos se recomienda
el uso de agentes orales, preferiblemente inhibidores
de la ECA, betabloqueadores orales o Clonidina.
Excepcin a esta regla son los pacientes que fueron
llevados a tromblisis intravenosa en quienes la
terapia debe iniciarse con lmites ms bajos por el
riesgo de resangrado (PAD mayor de 105 mmHg o
PAS mayor de 185 mmHg)
La droga de eleccin para el manejo agresivo de la
hipertensin tanto en ACV hemorrgico como
isqumico son los betabloqueadores de uso
intravenoso de muy corta vida media y fcilmente
titulables como el Labetalol o el Esmolol. Los
vasodilatadores (Nitroprusiato de sodio,
Nitroglicerina, Nifedipina) no son recomendados
como primera eleccin debido a su efecto
vasodilatador a nivel cerebral con el consecuente
aumento de la PIC y disminucin de la PPC y por su
muy agresivo efecto sobre la tensin arterial,
ocasionando generalmente una cada rpida de la
tensin y superior a un 20 %
Terapia farmacolgica inicial en ACV isqumico
Los datos que apoyan cualquier tipo de intervencin
durante la fase aguda del ictus son escasos porque no se
dispone de estudios bien diseados y que sean lo
suficientemente amplios.
Antiagregacin: Los antiagregantes son efectivos
para disminuir el riesgo de nuevo ACV isqumico
en alrededor del 27 %. El uso de Aspirina desde las
primeras 48 horas de ocurrido el ACV isqumico
reduce la recurrencia de este y la mortalidad. Una
vez que se ha descartado la presencia de hemorragia
debe iniciarse antiagregacin con Aspirina de 250 a
325 mg. Otros agentes antiagregantes como
Ticlopidina y Clopidogrel han demostrado un
moderado mejor beneficio que la Aspirina (20 %
ms efectivos) en prevencin secundaria, siendo el
Clopidogrel ms recomendado por ser mejor tolerado
y ms seguro que la Ticlopidina. Se ha sugerido que
la combinacin de ASA-Clopidogrel o de ASATiclopidina tienen un efecto aditivo. Los

antiagregantes no influyen en la severidad de un
nuevo ACV (solo aumentan el tiempo libre de
recurrencia), pero sigue siendo la medida mdica
primaria ms importante para prevenir el ACV entre
los pacientes de alto riesgo
Anticoagulacin: No se ha demostrado beneficio
de la anticoagulacin con Heparina en ACV en curso
(deterioro progresivo en horas) ni en isquemia
cerebral transitoria repetitiva o ACV establecido
Hipolipemiantes: A pesar de que la terapia
hipolipemiante no ha sido considerada un factor de
riesgo importante en ECV, la reduccin de colesterol
con esta terapia disminuye la incidencia de eventos
cerebrovasculares en los pacientes tratados. El
mecanismo mediante el cual se efecta esta
neuroproteccin tiene que ver con la reduccin
de la embolia arterio-arterial, la disminucin de la
progresin de la enfermedad arteriosclertica
carotdea, la estabilizacin de la placa
arteriosclertica vulnerable y la mejora del flujo
sanguneo cerebral. As mismo, el inicio de un
hipolipemiante en forma temprana despus de ACV
isqumico se ha asociado con una disminucin en
la incidencia de recurrencia de un nuevo evento, de
la morbilidad a largo plazo y la muerte por
enfermedad vascular mayor (ACV o IAM). En este
sentido los hipolipemiantes que han mostrado los
mejores resultados son las estatinas y dentro de
este grupo la Pravastatina. Por lo tanto, el inicio
temprano de Pravastatina a 20 mg/da por va oral,
despus de un ACV isqumico, es recomendado
como una terapia adyuvante muy til en la
prevencin de un nuevo evento
Tromblisis intravenosa: El RTPA (Factor
activador tisular del plasmingeno) intravenoso
ha sido aprobado por algunos pases para el
tratamiento agudo del ACV isqumico, en un intento
de restaurar de forma rpida el flujo sanguneo en la
zona de isquemia, en pacientes seleccionados en
las primeras 3 horas del evento
Calcioantagonistas: La Nimodipina, un antagonista
de los canales de calcio que atraviesa la barrera
hematoenceflica, se ha usado para aumentar el flujo
sanguneo cerebral y como neuroprotector. La
evidencia de su utilidad en HSA ha sido demostrada,
sobre todo en la prevencin del vasoespasmo, pero
en ACV isqumico o hemorrgico no hay suficiente
evidencia para recomendar su uso rutinario
Antiepilpticos: No hay evidencia de que el uso
profilctico de antiepilpticos sea de utilidad en la
57

prevencin de crisis o de epilepsia postraumtica
despus de un ACV, excepto para hemorragia
subaracnoidea, en la que se ha demostrado utilidad
en la prevencin de crisis tempranas pero no de
epilepsia postraumtica. En este caso debe utilizarse
Fenitona a 125 mg i.v. c/8h
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BMJ 2006; 332:551.
No hay pudor ms tenaz que el de la verdadera grandeza.
58
ESTADO CONVULSIVO
por un perodo mayor de 30 minutos o la presencia de

actividad convulsiva ininterrumpida por ms de 30 minutos.

Dra. Arelys Falcn Hernndez **
Dr. Jorge L. Capote Padrn ***
Dr. Alexander Garca Blay ****
Etiologa
Estado convulsivo criptognicos: Causa no
Introduccin
El Estado Convulsivo (EC) o tambin conocido por
Estado Epilptico, del que se tiene referencias desde los textos
mdicos de Babilonia, se presenta en el 0,2 % de los pacientes
ingresados en hospitales y cerca del 1,3 % de los ingresos
en hospitales de neurologa. Se plantea que lo sufren del 10
al 50 % de los pacientes que debutan con Epilepsia y tiene
una prevalencia del 3,7 al 10 % de los epilpticos adultos,
con un estimado de 50 por cada 100 000 habitantes. Est
entre las 18 primeras causas y es la segunda entidad
neurolgica en frecuencia de los pacientes que ingresan en
las reas Intensivas Municipales.
En el nio, las convulsiones son tambin un gran
problema de salud por:
Su elevada frecuencia: Es el fenmeno neurolgico
ms frecuente en la infancia, con incidencia del 4 al
10 % de la poblacin, lo cual se debe a algunas
condiciones anatmicas y fisiolgicas como la
inmadurez del sistema nervioso, labilidad
neurovegetativa y metablica y a los factores
etiolgicos frecuentes a estas edades
Provocar una estado alarmante para la familia, que
siempre la interpretan como un grave peligro para la
vida
Su dificultad diagnstica en especial en los lactantes
y en algunas formas clnicas que no se acompaan
de actividad motora
determinada en ausencia de enfermedad neurolgica

o antecedentes que la provoquen
Estado convulsivo sintomticos agudos:
Anoxia post paro cardiaco
Enfermedad cerebrovascular
Tumor cerebral
Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)
Traumatismo craneoenceflico
Trastornos metablicos (hipoglicemia,
hipocalcemia, hiponatremia, uremia, estados
hiperosmolares)
Sobredosis de drogas-txicos (contrastes, vacunas, Teofilina, betalactmicos, Lidocaina,
anticonceptivos, citostticos)
Alcoholismo
Supresin o cambios bruscos en la teraputica
antiepilptica
Estado convulsivo sintomticos remotos: El
paciente tiene antecedentes de una enfermedad
neurolgica a la que le atribuyen la aparicin del EC
En el nio, cada grupo de edades presenta diferencias

en la etiologa.
En el recin nacido, las causas ms frecuentes se
relacionan a la hipoxia (Encefalopata hipxico isqumica),
las infecciones del SNC, alteraciones metablicas, lesiones
enceflicas asociadas al parto, intoxicaciones y a la epilepsia.
En el lactante, las principales etiologas son las
infecciones del SNC, la fiebre, la anoxia e hipoxia, trastornos
metablicos y toxicolgicos, el trauma de crneo y los tumores.
En el prvulo y escolar, las infecciones y tumores del
SNC, el trauma craneoenceflico, las intoxicaciones y la epilepsia.
Concepto
El EC se define como la sucesin de 2 o ms
convulsiones sin recuperacin de la conciencia entre ellas
y Emergencias. Profesor Instructor. Direccin Provincial de Salud Cienfuegos,
Cienfuegos
y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Peditricas. Profesor Instructor. Hospital Peditrico
Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital-Policlnico Alipio de
Len, Aguada de Pasajeros, Cienfuegos
Fisiopatologa
La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga
paroxstica, hipersincrnica, excesiva e incontrolada de un
grupo determinado de neuronas; la descarga se propaga a
estructuras normales vecinas cuyo reclutamiento
sincronizado produce las manifestaciones interictales. Las
manifestaciones ictales y clnicas requieren su propagacin
a reas ms lejanas. El desencadenamiento y perpetuacin
est influido por varios mecanismos.
Mecanismos neurofisiolgicos
Un desequilibrio entre la actividad excitatoria e
inhibitoria del grupo neuronal afecto (el aumento
59

de la actividad excitatoria celular depende de
cambios en los canales voltaje dependientes de Na
y Ca y activacin de los receptores del NMDA,
presencia de neuronas con actividad paroxstica
endgena, potenciacin por neuromoduladores
como Norepinefrina y Somatostatina y alteraciones
del microambiente celular)
Una anomala estructural en los circuitos sinpticos
neuronales que hace posible la existencia de circuitos
sinpticos excitatorios recurrentes y que favorece
la propagacin de la actividad epileptognica
Una anomala en la actividad paroxstica intrnseca
de ciertos grupos neuronales
Una alteracin en el microambiente celular que rodea
al grupo neuronal epileptgeno
Mecanismos moleculares
En el SNC hay ms de 69 sustancias que pueden ser
neurotransmisores o neuromoduladores, unos excitadores
como el Glutmico y Aspartico y otros inhibidores, como el
GABA (cido gamna aminobutrico), la Glicina y Taurina.
Las aminas, pptidos y hormonas se comportan en el SNC
como neuromoduladores y son en su mayora inhibidores.
Los neurotransmisores en la epilepsia pueden
presentarse como una anomala primaria que la desencadena,
predispone o propaga.

Para los EC no convulsivo, el diagnstico es ms difcil
pues las crisis continuas o repetidas pueden no tener una
expresin clnica clara y por lo tanto, es imprescindible realizar
monitoreos electroencefalogrficos para poder determinar si
estn o no ocurriendo crisis.
En el nio, el cuadro clnico tambin tiene sus
particularidades segn la edad del mismo:
En el recin nacido, las crisis tienden a manifestarse
de forma parcial, asimtrica y unilateral o en bayoneta, con
localizaciones errticas por la inmadurez cortical y de las
conexiones crtico-talmicas e interhemisfricas.
En el lactante, las convulsiones son ms simtricas y
cursan con mayor afectacin de la conciencia, pero hasta los
3 4 aos no se proyectan simtricas y generalizadas; el tipo
tnico-clnico es poco frecuente y predominan las tnicas
generalizadas o unilaterales.
A partir de los 5 a 6 aos (Prvulo y escolar), las crisis
adquieren el carcter simtrico y generalizado y son
frecuentes las formas tnico-clnicas.
Complementarios
El electroencefalograma permite demostrar la crisis y
su tipo, hacer el diagnstico diferencial, conocer la respuesta
a la teraputica y puede ser til en el seguimiento;
normalmente no se encuentra dentro del equipamiento de
estas unidades.
Diagnstico
Clnico
Se basa en:
Antecedentes: La causa ms frecuente es la
descompensacin de la epilepsia, pero en la tercera parte de
los casos donde no hay epilepsia conocida debe insistirse
en la bsqueda de alguna de las patologas comentadas en
la etiologa.
Interrogatorio: Permite establecer el tiempo de la
convulsin, la forma de inicio (frecuentemente focal), los
factores desencadenantes, la ocurrencia de episodios
similares y drogas ms efectivas.
Cuadro clnico: Define el diagnstico, permite clasificar
las crisis, identifica posibles alteraciones subyacentes,
fundamentalmente neurolgicas y posibles lesiones focales.
Tericamente existen tantas formas clnicas como tipos de
crisis convulsivas; el ms frecuente y grave es el tnicoclnico generalizado, pero en cerca del 20 % de los EC no
hay manifestaciones motoras.
El inicio del cuadro puede ser lento, con una etapa
premonitoria de varias horas de duracin en las cuales la
actividad epilptica se incrementa en frecuencia o severidad
hasta los ataques, primero intermitentes y luego continuos,
o tambin de forma mantenida tras la primera crisis.
60
Clasificacin clnico electroencefalogrfica del

estado convulsivo
1. Estado epilptico convulsivo: Se caracteriza por
manifestaciones motoras y se subdividen en:
Generalizado
- Mioclnico
- Clnico
- Tnico
- Tnico-clnico
Parcial
- Simple (Epilepsia parcial continua)
- Con generalizacin secundaria
2. Estado epilptico no convulsivo: Predominan otras
manifestaciones de la funcin neurolgica y pueden
ser tambin:
Generalizado
- Ausencia
- Atnico
Parcial
- Parcial complejo (Estado confusional prolongado)
La persistencia de una crisis convulsiva produce
manifestaciones sistmicas o cerebrales segn su duracin.
Esto se puede apreciar en el prximo cuadro.
Otros estudios como la puncin lumbar, radiografa de

crneo, la tomografa axial computadorizada y la resonancia
magntica nuclear son tiles principalmente para determinar
la etiologa y se harn en dependencia de su disponibilidad
en la unidad.
Principales complicaciones
La mortalidad global es del 8 % en nios y del 30 % en
adultos, calculndose que la mortalidad asociada al evento
oscila entre el 3 y 10 %. Por otro lado, deja secuelas en un 2040 % de los casos.
Son las complicaciones ms frecuentes:
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipertermia
Broncoaspiracin
Insuficiencia renal y heptica agudas
Arritmias cardiacas
Hipertensin endocraneana
Rabdomiolisis
Inherentes a la medicacin (las benzodiacepinas y
barbitricos deprimen el SNC y los ltimos se
asocian a hipotensin al igual que la fenitoina)
Tratamiento
Objetivos
Controlar las convulsiones
Tratar la lesin causal de ser posible y las
complicaciones
Evitar la hipoxemia y la hipercapnea
Mantener una hemodinamia estable
Mantener un adecuado equilibrio hidroelectroltico
y cido bsico
Medidas generales
Evaluacin del ABCD primario y reconocimiento
de la crisis o el estado convulsivo
Ingreso en el rea Intensiva Municipal
Proteccin de las lesiones

mecnicas, colocar en plano
blando pero firme, aflojar
ropas apretadas
Permeabilizar las vas
areas, oxigenoterapia y
oximetra de pulso
Canalizar vena perifrica y
controlar hemodinamia
Obtencin de sangre para
parmetros de laboratorio
(Glicemia, hemograma,
creatinina), dosificacin de
drogas antiepilpticas, bsqueda de txicos
Dextrosa hipertnica 20-30 % si sospecha
hipoglicemia (Diabetes o alcohlicos), aunque
idealmente debe tenerse el resultado por una
determinacin rpida. La dosis peditrica es de 2-3
mL/kg dosis
Tiamina 100 mg i.v. si etilismo o sospecha de
hipovitaminosis
Monitorizacin electrocardiogrfica y electroencefalogrfica si fuese posible
Eliminar factores precipitantes
Tratamiento de la etiologa
Medidas especficas
Anticonvulsivantes
PRIMERA LNEA (Primeros 30 minutos)
Diazepam (mp. 10 mg/2 mL)
Adulto: 10 mg i.v. en 5 minutos (2 mg/min.), se puede
repetir cada 5 minutos sin sobrepasar 30 mg.
Nio: 0,3-0,5 mg/kg/dosis i.v., se inicia con 0,3 y se
incrementa cada 10 minutos sin pasar de 15 mg como dosis
mxima. Puede utilizarse tambin por va rectal, sublingual y
retrolabial.
Fenitoina (Bb. 250 mg)
Adulto: 1 000 mg a perfundir en 30/min. i.v. a < 50 mg/
min. (Bolo 15-20 mg/kg).
Nio: 10-15-20 mg/kg/dosis i.v. a < 50 mg/min., como
mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/da dividido en dosis cada 812 horas.
Estos medicamentos deben asociarse dado el corto perodo
de accin del primero y al inicio en 10-30 min. del segundo. No se
recomienda el uso de Diazepam si ya ha pasado la crisis.
Otras alternativas
Lorazepam
Adulto: 0,05-0,2 mg/kg a perfundir a 2 mg min. Se
recomienda de eleccin o como alternativa del Diazepam por
sus menores efectos colaterales y su mayor vida media.
61
Nio: 0,05-0,1-0,2 mg/kg/dosis, puede utilizarse por va

endovenosa y rectal y repetirse hasta 3 dosis cada 10-15
minutos.
Clonazepam
Adulto: 1 mg i.v. en 2 min., se puede repetir cada 5 min
hasta 4 mg.
Midazolam
Adulto: Bolo 0,1-0,3 mg/kg en 2 min. Mantenimiento
0,05-0,6 mg/kg/hora durante 12 horas.
Nio: 0,5-1,0 mg/kg dosis que puede repetirse a los 1015 minutos.
SEGUNDA LNEA (Persistencia de ms de 30 min y
menos de 1 hora)
Fenobarbital sdico (mp. 200 mg)
Adulto: Dosis inicial 10 mg/kg (600-800 mg) a 100
mg/min., mantenimiento 1-4 mg/kg, i.v. cada 12 horas.
Nio: 20 mg/kg/dosis sin pasar de 1 gramo. Es la droga
de eleccin en el recin nacido.
Otras alternativas (consideradas en adultos)
Lidocaina 2 % bolo nico de 100 mg i.v.
Clometiazol 8 mg/min. a microgoteo, dosis que puede
aumentarse.
Valproato de sodio 15 mg/kg a perfundir en 3-5 min.
(mantener 1 mg/kg hora).
Paraldehido enema de 10-20 mL de solucin al 50 %
diluidos en suero fisiolgico.
TERCERA LNEA (Actividad convulsiva de ms de
1 hora con teraputica convencional considere un EC
Refractario)
Thiopental sdico (Bb. 1 g)
Adulto: Bolo 100-250 mg y mantener de 25-50 mcg/kg/
min. hasta lograr coma barbitrico y desaparicin de las
convulsiones en el EEG.
Nio: Dosis inicial de 3 a 5 mg/kg/dosis y mantener a
25 - 50 mcg/kg/min.
Para ambos, es necesario mantener el coma barbitrico
por el menor tiempo posible por lo que a las 24 horas debe
comenzarse a reducir paulatinamente la dosis.
Pentotal sdico
Adulto: Bolo 5-20 mg/kg a 25 mg/min. y mantener a
0,5-1 mg/kg/hora que puede incrementarse a 3 mg/kg/hora.
Otras medidas
Buscar la etiologa (radiografa de crneo, fondo
de ojo)
Vigilancia hemodinmica (los barbitricos y la
ventilacin mecnica pueden producir
hipotensin que debe evitarse), mantener una PAM
> 100 mmHg
Adecuada ventilacin y oxigenacin
Eliminar factores precipitantes
Prevencin y tratamiento del edema cerebral
(Manitol 0,25 g/kg dosis, tanto para el adulto como
el nio). Tambin se recomienda el uso de esteroides
por ser de etiologa vasognica
Iniciar el tratamiento con anticonvulsivantes por
va oral (Levine) para evitar recurrencias cuando se
retire la medicacin parenteral
El uso de relajantes musculares no es recomendado y
su uso idealmente debe estar asociado a la monitorizacin
electroencefalogrfica pues en el paciente relajado no hay
actividad muscular, pero puede permanecer la actividad
epileptgena con el consiguiente dao cerebral.
El criterio de remisin hacia un hospital secundario
estar en dependencia del estado clnico, posible etiologa,
necesidad de otros estudios complementarios y de las
posibilidades asistenciales de la unidad asistencial. No se
recomienda trasladar el paciente hacia un hospital con
actividad convulsiva ininterrumpida.
Otras alternativas (Consideradas en adultos)

Propofol 2 mg/kg en bolo, seguida de una perfusin
de 5 - 10 mg/kg/hora.
Etomidato bolo 0,3 mg/kg, seguido de una perfusin
de 20 mg/kg/min.
62
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Norma; 1994.p. 589-94.
[...] cuando la grandeza no se puede emplear

en los oficios de caridad y creacin que la nutren,
devora a quien la posee.
63
ASMA BRONQUIAL
Dr. Moiss A. Santos Pea *
Dra. Mercedes Fonseca Hernndez**
Dr. Miguel lvarez Martnez***
Dr. Pedro R. Nieto Prendes ****
Dr. Juan F. Rocha Hernndez *****
Definicin
El Asma Bronquial (AB) es una enfermedad
caracterizada por una respuesta exagerada del rbol trqueobronquial con hiperreactividad a determinados estmulos
que se traduce en un estrechamiento difuso de las vas areas
en relacin con una contraccin excesiva del msculo liso
bronquial, hipersecrecin de moco, edema de la mucosa y
que es reversible espontneamente o a travs de tratamiento
mdico.
Desde 1991 se ha definido el AB como una enfermedad
inflamatoria crnica caracterizada por:
Obstruccin de las vas areas, reversible espontneamente o con tratamiento con hiperreactividad
bronquial demostrable
Inflamacin de la va area
Hiperreactividad de la va area a varios estmulos:
Metacolina, histamina, ejercicios, aire fro, etc.
Clasificacin
Clasificacin segn la gravedad del cuadro clnico
(Miller y Green de 1994):
Leve
Moderada
Severa o grave
Asma potencialmente mortal (APM)
- Intubacin por IRA o paro respiratorio
- Acidosis respiratoria sin intubacin
- 2 o ms ingresos hospitalarios por Asma a pesar
del uso de esteroides por va oral
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos

del Adulto. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
** Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora Auxiliar. Hospital Peditrico
Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados
Intensivos. Policlnico Universitario Piti Fajardo, Cruces, Cienfuegos
**** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
***** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Correspondencia a: Dr. Moiss Santos Pea. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39, Cienfuegos
55 100, Cuba. E-mail: moises@gal.sld.cu
64

- 2 o ms episodios de neumotrax o neumomediastino asociados a Estado de Mal Asmtico
(EMA)
AB Grave es considerada como una insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), en la que se produce una
importante reduccin del volumen espiratorio final en 1 minuto
(VEF1 ) a menos del 60 %, existiendo ausencia en la respuesta
al uso de aerosoles broncodilatadores y otras medidas
teraputicas convencionales y acompaado de importantes
alteraciones clnicas y hemogasomtricas.
Estado de mal asmtico: Es una exacerbacin aguda
del AB potencialmente fatal caracterizada por la instalacin
de un broncoespasmo muy marcado, intenso y mantenido,
el cual se ha hecho refractario al tratamiento con los
medicamentos habituales y que de forma rpida y progresiva
produce un estado de graves alteraciones clnicas, biolgicas
y fisiolgicas que de no ser resueltas de forma rpida,
adecuada y enrgica ocasiona una falla respiratoria
irreversible.
En ocasiones la definicin de estado de mal asmtico
ha tratado de establecerse en relacin con un perodo de
tiempo limitado, generalmente 24 horas; sin embargo, ste
no parece ser objetivo ni representar la verdadera gravedad
de muchos cuadros agudos que desde el inicio van
empeorando progresivamente y llegan a la bancarrota
respiratoria en < 24 horas. Una diferenciacin entre el estado
de mal asmtico y broncoespasmo severo se exponen en la
tabla que encabeza la pgina siguiente.
Etiopatogenia y fisiopatologia
Factores desencadenantes para el EMA
Infecciones del aparato respiratorio: Infecciones
bronquiales generalmente por virus o bacterias;
sinusitis, faringoamigdalitis, etc.
Fenmenos sensibilizantes: Medicamentos (ASA),
vacunaciones, aire fro, polvos inhalados, gases
irritantes, ejercicios, estrs emocional, etc.
Errores teraputicos: Sedantes, antitusgenos,
opiceos, Atropina, intervenciones otorrinolaringolgicas innecesarias, abuso de Beta 2
estimulantes, supresin brusca de esteroides,
empleo de betabloqueadores, dosis inadecuadas o
suspensin de los medicamentos de sostn
Causas mecnicas: Enfisema mediastinal,
neumotrax, atelectasias, embarazo avanzado, etc.
Inmunopatogenia
En el AB se produce un proceso muy complejo de
inflamacin dado por los mediadores inflamatorios a nivel
de: Mucosa bronquial, membrana, msculos y espacio
peribronquial y perivascular.
Tipos de comportamiento patognico en el paciente asmtico crtico
VM: Ventilacin mecnica.
En el nio se considera asma persistente severa a:

- Crisis frecuente con limitacin de la actividad fsica
- Sntomas nocturnos frecuentes
- PEF menor de 60 % y variacin menor de 30 %
Fisiopatologa
Papel de la inflamacin de la va area en la produccin de
insuficiencia respiratoria aguda
65
Diagnstico
Cuadro clnico y complementarios de inters.
Normalmente es un paciente con antecedentes de Asma
bronquial que acude por disnea de tipo expiratoria, que como
vimos anteriormente se pudo instalar de forma sbita o
progresiva en el curso de horas o das. Son criterios a tener
en cuenta por su asociacin a una mayor gravedad los
siguientes:
Trastornos de conciencia
Cianosis central
Pulso paradjico
Presencia de neumotrax o neumomediastino
Incapacidad para expectorar
Silencio auscultatorio (pulmn bloqueado)
Signos de agotamiento fsico
Insomnio durante ms de 24 horas
Signos crecientes de ansiedad
Taquicardia u otra arritmia importante
Signos de hipoxemia y/o hipercapnia (confusin,
somnolencia, asterixis, irritabilidad, hasta llegar
al coma)
Hiperinsuflacin del trax
Retraccin del esternocleidomastoideo
Reduccin de la PaO2
Aumento de la PaCO2
pH < 7,25
Crisis asmtica de ms de 8 horas de duracin a
pesar del tratamiento intensivo completo
Crisis prolongada de AB de varios das de evolucin
aunque no cumpla los requisitos anteriores
Objetivos del tratamiento
Lograr y mantener el control de los sntomas

Prevenir las exacerbaciones
Mantener la FP lo ms cercana a lo normal
Prevenir la obstruccin irreversible de la va area
Uso ptimo de frmacos
Mantener actividad fsica normal, vida normal
Prevencin primaria
Evitar o disminuir la mortalidad por Asma
Conducta
Medidas generales:
Reposo fowler
Signos vitales c/1 h
Monitorizacin continua
Medir diuresis
Dieta con lquidos abundantes. Si vmitos, valorar
levine para evitar broncoaspiracin
Abordaje venoso
Garantizar va area permeable
Realizar exmenes paraclnicos
66

Liberacin de secreciones
Hidratacin. Segn estado del enfermo. Utilizar
soluciones isotnicas: 50-70 mL/kg/da
Aerosolterapia a PPI: Utilizar soluciones salinas,
las cuales tienen ms fcil penetrabilidad y
distribucin con: Albuterol, Salbutamol, etc. con una
frecuencia de cada 30 minutos, normalmente se
prepara
- Solucin salina 2 mL
- Agua destilada 2 mL
- Salbutamol 0,5 % 1 mL
Expectorantes: Orales o parenterales
Terapia farmacolgica
Esteroides por va i.v.:
- Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 horas o,
- Prednisona: 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas o,
- Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
Broncodilatadores:
- Aminofilina (mp. 250 mg): Bolo inicial: 5-6 mg/
kg y continuar cada 6 h (No pasar de 1,5 g/da)
Infusin: 0,9 mg/kg/h
Si el cuadro es muy severo podemos utilizar
Salbutamol o Epinefrina i.v. aunque hay que tener
precaucin en pacientes cardipatas e hipertensos.
El sulfato se magnesio es una alternativa
teraputica cuando no se tiene una respuesta
satisfactoria con los medicamentos clsicos.
- Salbutamol (mp. 1 mL = 0,5 mg o 3 mL = 1,5 mg
o 5 mL = 5 mg). Bolo inicial: 4 mcg/kg. Infusin:
0,8-2 mcg/min.
- Epinefrina (mp. 1 mg): Infusin: 0,01-0,02 mcg/
kg/min.
- Sulfato de magnesio: Bolo inicial: 75 mg/kg a pasar
en 20 min. y continuar cada 6 h. Infusin: 12-40 g
en 1 000 mL de Dextrosa 5 % en 24 h
Antibiticos
Valorar su uso solo si existe alta sospecha o una
infeccin demostrada, la eleccin del mismo depender del
tipo de infeccin y de sus condicionantes.
Es importante conocer adems el aclaramiento de las
metilxantinas que se ve afectado por las siguientes situaciones
y de las que depender el uso de las dosis teraputicas
mostradas en la tabla que encabeza la pgina siguiente.
Los niveles sricos teraputicos usualmente
recomendados para la teofilina son entre 10-20 mcg/mL. Estos
deben medirse entre 1-2 horas despus de iniciado el
tratamiento.

Ventilacin con soporte de presin inspiratoria
(IPS): La IPS permite mantener una presin
constante en la va area durante la inspiracin y
mantiene el reclutamiento alveolar si se utiliza adems
PEEP. El nivel de presin inicial debe ajustarse en la
fase inicial de la inspiracin para dar apoyo mximo
a la bomba ventilatoria. Esta modalidad surgi para
el destete, es obligatorio que el paciente tenga un
control respiratorio intacto
PEEP: El nivel de PEEP necesario debe
individualizarse, se debe aumentar de 2 cm en 2 cm.
Entonces el broncoespasmo desaparece cuando el
nivel de PEEP se incrementa al punto de rotura
Relacin I: E inversa (IRV): La IRV puede ser usada
para proporcionar algunas de las ventajas de la PEEP
para vencer el broncoespasmo. Cuando el nivel de
PEEP alcanza los 25 cmH2O se necesita entonces de
la IRV
Criterios de ventilacin en el AB Grave (Downes)

Clnicos
Silencio auscultatorio
Movimientos torcicos mnimos con sobreinsuflacin pulmonar
Disminucin del nivel de conciencia y respuesta a
estmulos
Cianosis evidente
Retracciones respiratorias graves
Signos crecientes de agitacin
Agotamiento fsico
Evidente agravamiento fsico del enfermo, a pesar
del tratamiento
Espiromtricos y gasomtricos
CV < 15 mL/kg
Fuerza inspiratoria: < 25 cm H2O
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg
DA-aO2 > 350, luego de respirar O2 al 100 % durante
5 minutos
Vd/Vt > 0,6
Modalidades ventilatorias en el asma grave

Por presentar el paciente asmtico altas presiones en
las vas areas, la ventilacin debe realizarse con
ventiladores volumtricos.
Ventilacin con volumen controlado: Constituye
una de las ms utilizadas en el Asma grave y en el
APM. Se intenta buscar un reposo de los msculos
respiratorios que no debe exceder de las 24-48 horas.
VT: 6 - 8 mL /kg, FR: 12-16 x min., FiO2 < 0,5,
PEEP(presin positiva al final de la espiracin): 0
cm de H2O.
Si es necesario sedar al paciente se pueden utilizar las

siguientes drogas:
Diazepam: 10 mg i.v. cada 6 horas
Midazolam: 0,1 mg/kg/dosis
Ketalar: 1-3 mg/kg/dosis
Si es necesario relajar al paciente se pueden utilizar
las siguientes drogas:
Arduan: 0,02-0,08 mg/kg/dosis
Succinilcolina: Bolo inicial: 50 mg i.v. Infusin: 4 g
en 500 mL Dextrosa 5 % a 8 gotas por minuto
Algunas precauciones e indicaciones a tener en

cuenta despus de acoplar al paciente al
ventilador
Observar la expansibilidad de ambos hemitrax

Auscultacin minuciosa de ambos hemitrax
Ajustar la inspiracin y espiracin
Realizar espirometra cada 4 horas o segn criterio
mdico
Gasometra: Se indica a los 30 minutos
aproximadamente de haberse comenzado la
ventilacin y se evalan los cambios ocurridos.
Luego se indica segn criterio mdico
Ajustar el volumen minuto y la frecuencia
respiratoria para lograr un nivel de CO2 entre 35 y
45, excepto en indicaciones muy precisas
Aspirar secreciones cada vez que sea necesario. La
aspiracin rutinaria de secreciones bronquiales no
es aconsejable ya que puede incrementar el
broncoespasmo. Solo se recomienda en aquellos
casos que tienen abundantes secreciones que
dificulten la adecuada ventilacin o en presencia de
67
atelectasias, en cuyo caso ser de eleccin la

broncoscopa como mtodo teraputico de mayor
eficacia. Para evitar el broncoespasmo por aspiracin
se recomienda la instilacin de 40 mg de Lidocana
disueltos en 5-10 mL de cloruro de sodio 0,9 % 5
minutos antes de la aspiracin, lo cual ha
demostrado que previene la contraccin del msculo
bronquial y evita la liberacin de mediadores
Realizar instilaciones cada 4 h con solucin salina
2 mL ms agua destilada 2 mL. Aunque se ha
reportado que el excesivo y frecuente lavado
bronquial podra eliminar el agente surfactante de
las vas respiratorias, y con ello crear una
predisposicin al colapso alveolar y a originar
alteraciones de la V/Q
Mantener el humificador encendido
Capnografia permanente
Oximetra permanente
Rx de trax diario
Causas de muerte en asmticos ventilados

Defectos mecnicos del sistema de ventilacin
Complicaciones de la va area artificial (Ejemplo:
Poche del cuff)
Infecciones pulmonares
Barotrauma (7-10 %)
Evitar por todos los medios en el paciente

asmtico
Suprimir el reflejo tusgeno
Administrar alcalinizantes sin gasometra previa
Suspender el tratamiento mdico previo
bruscamente
Utilizar sedantes en pacientes no intubados
MANEJO PEDITRICO DEL PACIENTE

ASMTICO
Ante todo paciente con crisis agudas de asma
bronquial debemos realizar:
Interrogatorio breve
- Frecuencia de crisis previas y uso de esteroides
- Presencia de factores de riesgo de morir
- Uso de medicamentos preventivos
- Tiempo de duracin
- Tratamiento utilizado en episodios anteriores:
Medicamentos utilizados, dosis y vas de administracin y respuestas favorables o adversas
Oxigenoterapia
Examen fsico
Evaluar riesgo de morir
Clasificar la crisis
68

Tratamiento
Tratamiento inicial
Oxigenoterapia
Por catter nasal o cnulas nasales con flujo de oxgeno
segn edad:
Menores de 1 ao: 0,5 a 1 L/min.
De 1 a 3 aos: 2 a 3 L/min.
4 aos o ms: 4 L/min. o ms
Se administrar de acuerdo a la evolucin clnica,
gasomtrica o la saturacin de O2.
Bicarbonato de sodio al 4 %
Excepcionalmente en casos graves con una acidosis
metablica.
Tratamiento con esteroides
Tardan el mismo tiempo en actuar ya sean
administrados por va oral o parenteral, entre 2 y 4 horas en
dependencia del paciente y/o esteroide.
Broncodilatadores
Salbutamol en solucin al 0,5 % en nebulizador con
oxgeno repitiendo la dosis cada 20 a 30 minutos hasta tres
dosis. Despus se puede repetir una dosis cada hora, segn
evolucin y siempre con oxgeno mantenido. Si mejora se
contina una dosis de Salbutamol por nebulizador cada 6 horas.
Bromuro de Ipratropio una dosis con cada dosis de
Salbutamol en el mismo nebulizador.
Salbutamol o Terbutalina por va parenteral se reserva
habitualmente para la UCI y parece no ser francamente
superior a las nebulizaciones. Peligro de efectos adversos
como hipocalemia.
No se recomienda la administracin conjunta de
Salbutamol y Aminofilina i.v. ya que no existe accin aditiva
existiendo mayor peligro de manifestaciones txicas. Existen
autores que la utilizan a las 4 horas de comenzado el
tratamiento con Salbutamol si no existe mejora del cuadro.
Hidratacin
Preferiblemente oral, la va i.v. se utilizar por el mnimo de
tiempo indispensable.
Sntomas y signos de extrema gravedad
Bradicardia
Hipotensin
Cianosis
Dificultad para pronunciar palabras
Deterioro del nivel de conciencia, sensorio
obnubilado. Pobre o nula respuesta a estmulos
Silencio auscultatorio
Signos acusados de fracaso muscular: Respiracin

paradjica
Lenguaje y llanto escasos o ausentes
Cianosis central
Con esta sintomatologa se proceder a

Traslado a servicio de urgencia
Oxgeno por careta mantenido
Administracin de esteroides, primera dosis
Salbutamol por nebulizador despus de administrar
oxgeno por ms de 10 minutos
Factores de riesgo para el AB grave en el nio

Uso frecuente y continuado de esteroides
sistmicos
Asistencia reiterada al servicio de urgencia durante
el episodio actual
Hospitalizaciones reiteradas por Asma bronquial
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos en los
ltimos 12 meses, por insuficiencia respiratoria
Asmticos lbiles, pacientes con episodios que se
agravan rpidamente
Asmticos que no cumplen el tratamiento
Pobre percepcin de sntomas
Factores geogrficos
Familias disfuncionales, problemas sociales o por
alguna otra causa
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El genio va pasando de individual a colectivo.
69
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
Dr. Alain F. Morejn Giraldoni *
Dra. Yenisey Quintero Mndez **
Lic. Jirln Moreno Torres ***
Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ****
Dr. Miguel A. lvarez Martnez *****
Introduccin
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es el fracaso
del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de
gases, necesaria para atender las necesidades metablicas
del organismo. En la prctica se define cmo la presencia de
una hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg) en reposo,
a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompaado o no
de hipercapnia (PaO2 mayor de 45 mmHg).
Clasificacin
Puede clasificarse de varias formas:
1. Segn criterios clnico evolutivos: IRA, crnica o
crnica agudizada
2. Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente.
Clsicamente se describen cinco mecanismos:
- Disminucin de la FIO2
- Hipoventilacin alveolar
- Alteracin de la difusin
- Alteracin de la ventilacin/perfusin
- Efecto de shunt derecho-izquierdo
3. Segn las caractersticas gasomtricas
A- IRA hipxica
Cortocircuito
IAM
Insuficiencia ventricular izquierda
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Disfuncin diastlica
Sepsis
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Direccin Municipal
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos
y Emergencia. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
*** Licenciada en Enfermera. Diplomada en Cuidados Intensivos y Emergencia.
Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima,
Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y
Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
***** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados
Intensivos. Policlnico Universitario Piti Fajardo, Cruces, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Alain F. Morejn Giraldoni. Ave. 54, No. 4719, e/ 47 y 49,
Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: amgiraldoni@jagua.cfg.sld.cu
70
Aspiracin
Traumatismo mltiple
Pancreatitis
Reaccin a medicamentos (ASA, opioides,
Interleukina 2)
Ahogamiento
Neumona
Lesin por reperfusin
Lesin por inhalacin
Exposicin a grandes altitudes
Reexpansin pulmonar
Desequilibrio V/Q
Enfermedades que se asocian a obstruccin del
flujo areo (EPOC [Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica], Asma)
Inflamacin intersticial (Neumona, Sarcoidosis)
Obstrucciones vasculares (Embolismos pulmonares)
Disminucin de la fraccin de O2 del aire inspirado
Grandes altitudes
Inhalacin de gases txicos
Disminucin de O2 de la sangre venosa mixta
Anemia
Hipoxemia
B- IRA hipercpnica
Enfermedad pulmonar previa
EPOC
Fiebre y sepsis
Asma muy grave
EPOC, Asma, FQ Fibrosis pulmonar, escoliosis
Pulmones normales
Disminucin de la ventilacin:
- SNC
- Lesiones de la mdula, nervios perifericos
- Guillain Barr
- Botulismo
- Miastenia
- Esclerosis lateral
- Polimiositis
- Distrofia muscular
- Patologas torcica (Toracoplastia, escoliosis)
- Anomalas metablica: Mixedema, hipopotasemia
Diagnstico
El mismo se basa en el cuadro clnico y hemogasomtrico.
Interrogatorio (Anamnesia)
Debe estar basada en la investigacin de los
antecedentes respiratorios y cardiovasculares, el tratamiento
habitual, los factores de riesgo de enfermedad
tromboemblica o de los factores desencadenantes del
sndrome disnico del adulto (traumatismos torcicos
previos, exposicin a txicos, etc.). Asimismo hay que valorar
la rapidez de instauracin y la evolucin.

Manifestaciones clnicas
La clnica de la IRA es inespecfica, aunque la disnea
es el sntoma principal. Otros sntomas estaran en relacin
con la enfermedad causal: Fiebre, tos y expectoracin, dolor
torcico, hemoptisis, sibilancias, etc. En los casos graves
aparecen sntomas neurolgicos secundarios a la hipoxia
del Sistema Nervioso Central (SNC), tales como, disminucin
del rendimiento intelectual, alteracin del nivel de conciencia
y descoordinacin motora.
Examen fsico
Debe ser centrado en el sistema cardiorrespiratorio, el patrn
ventilatorio, la auscultacin cardiopulmonar y los signos de fallo
cardiaco. Es de vital importancia reconocer los signos que predicen
un fracaso ventilatorio inminente: Taquipnea progresiva,
taquicardia, apneas, descoordinacin de la respiracin
toracoabdominal, cianosis perifrica, sudoracin, hipotensin o
hipertensin arterial, deterioro del nivel de la conciencia (confusin,
agitacin, convulsiones, etc.).
Campos pulmonares claros

Opacidad pulmonar difusa
Opacidad pulmonar localizada
Afeccin extrapulmonar (Neumotrax, fracturas
costales, derrames pleurales)
Anlisis de laboratorio
Se debe realizar una batera completa de hemoqumica.
Otras pruebas complementarias
Deben estar enfocadas hacia el diagnstico etiolgico
de la enfermedad de base (ECG, broncoscopa, gammagrafa,
TAC torcica, etc.).
Diagnstico diferencial
Es de vital importancia para el abordaje mdico de la
enfermedad y su tratamiento especfico. Ver el siguiente
algoritmo diagnstico.
Gasometra arterial
Es necesaria para apoyar
el diagnstico, establecer su
clasificacin y para valorar la
gravedad del paciente. Sus
parmetros informan sobre la
oxigenacin (PaO2 ), la ventilacin
alveolar (PaCO2 ), y el equilibrio
cido bsico (pH y bicarbonato)
y ayudan a diferenciar el cuadro
agudo del crnico. La PaCO2
tambin establece diferencia
entre la IRA hipercpnica y la no
hipercpnica.
Oximetra de pulso
Es el mtodo no invasor
de medicin indirecta de la
saturacin de O2 (SaO2 ). Un
valor del 90 % equivale a una
PaO 2 de 60 mmHg. No
proporciona informacin
sobre PaO2 y pH. Es poco
fiable si la SaO2 es inferior al
70 % y solo es til para el
seguimiento y monitorizacin
de las medidas teraputicas.
Radiografa de trax
Es imprescindible para
orientarse en el diagnstico
etiolgico. Se puede
identificar uno de estos
cuatro patrones bsicos:
71
Tratamiento
Medidas generales
Garantizar va area permeable
Reposo Fowler
Signos vitales c/ 1 h
Monitorizacin continua
Abordaje venoso
Sonda vesical y medir diuresis
Si vmitos, valorar levine para evitar
broncoaspiracin
Realizar exmenes paraclnicos
Medidas especficas
Mejorar la oxigenacin. Mtodos de administracin
de oxgeno (Si no se realiza intubacin, el oxgeno se puede
administrar de mltiples formas):
Gafas nasales convencionales y con reservorio
Cnula transtraqueal
Ventimask
Mascarilla de alta humedad
Mascarilla con reservorio sin reciclado. Y con
reciclado parcial
Tiendas de oxgeno faciales
Tubo en T
La intubacin permite administrar una cantidad ms
constante de oxgeno a los pacientes con un intercambio
gaseoso marginal, ya que el tubo endotraqueal con manguito
de sellado permite predecir la FiO2. Adems la presin
aumentada que se produce en las vas respiratorias sobre
todo si se aplica una presin positiva al final de la inspiracin
abre las vas terminales y reduce el grado de derivacin
intrapulmonar.
El oxgeno es un tratamiento y debe administrarse a las
dosis que se obtengan mximos beneficios y mnimo de riesgos.
Indicaciones de ventilacin mecnica
Cuando se altera seriamente el intercambio gaseoso
Insuficiencia respiratoria se ha iniciado rpidamente
Se observa una respuesta inadecuada al tratamiento
mdico menos agresivo
Aumento del trabajo respiratorio con signos
evidentes de fatiga de los msculos respiratorios
Parmetros: Frecuencia respiratoria > de 35, fuerza
inspiratoria < de -25 cm de H2O
Capacidad vital < de 10 a 15 mL/kg
PaO2 < de 60 mmHg con una FiO2 mayor de 60 mmHg
PaCO2 > de 60 mmHg; pH < 7,3
Humidificacin y areosolterapia. Beneficiosa porque
facilita la licuefaccin y movilizacin de secreciones.
72

Fisioterapia respiratoria postareosol:
Puo percusin
Vibrador elctrico
Palmoteo
Drenaje postural
Lograr tos efectiva
Aspiracin endotraqueal
Drogas broncodilatadoras: Tanto los simpticomimticos como las xantinas actan incrementando los
niveles tisulares de 3,5 AMPc, el cual determina una
estimulacin de los receptores adrenrgicos del pulmn. Esto
relaja las fibras musculares en todas las reas y produce
broncodilatacin.
Aminofilina (mp. 250 mg). Bolo inicial: 5- 6 mg/kg
y continuar cada 6 h (no pasar de 1,5 g/da)
Infusin: 0,9 mg/kg/h
Salbutamol (mp. 1 mL = 0,5 mg o 3 mL = 1,5 mg o
5 mL = 5 mg). Bolo inicial: 4 mcg/kg Infusin: 0,8-2
mcg/min.
Epinefrina (mp. 0,5 y 1 mg). Infusin: 0,01 - 0,02
mcg/kg/min.
Sulfato de magnesio. Bolo inicial: 75 mg/kg a pasar
en 20 min. y continuar cada 6 h. Infusin: 12 - 40 g en
1 000 mL de Dextrosa 5 % en 24 h
Tratamiento de la causa descencadenante.
Antibiticos: Valorar su uso si infeccin previa.
Diurticos: Si signos de sobrecarga.
Exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EAEPOC)
Una vez analizadas las generalidades de la IRA
profundizaremos en la EAEPOC por ser esta una de sus
causas ms frecuentes.
Las EAEPOC constituyen el principal motivo de
consulta al mdico de atencin primaria en los pacientes con
una EPOC, as como de ingreso hospitalario. Por
consiguiente, uno de nuestros objetivos fundamentales para
el tratamiento de los enfermos con EPOC ser reducir el
nmero y severidad de exacerbaciones.
Las EAEPOC se asocian a un aumento significativo de
la mortalidad, nmero de hospitalizaciones y utilizacin de
los servicios sanitarios. La mortalidad de los enfermos
ingresados por una exacerbacin alcanza el 14 %. Despus
de una EAEPOC, la mayora de los pacientes sufren un
descenso transitorio o permanente de su calidad de vida. Sin
embargo, no hay ningn modelo suficientemente validado
para predecir el riesgo de recadas y la mortalidad esperada
para los pacientes que sufren de reagudizacin de su EPOC.
Concepto
Se considera exacerbacin de la EPOC la aparicin de
un deterioro en la situacin clnica del paciente, que curse
con aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumento
de la disnea, o cualquier combinacin de estos tres sntomas.
Etiologa
El riesgo de exacerbaciones se incrementa a medida
que evoluciona la EPOC y mltiples problemas clnicos
pueden desencadenar una agudizacin de la enfermedad.
Primarios
Infecciones respiratorias del rbol traqueo-bronquial
Contaminacin ambiental
Secundarios
Neumona
Embolismo pulmonar
Neumotrax
Fracturas costales/ Traumatismos torcicos
Frmacos: Tranquilizantes, sedantes, hipnticos,
beta-bloqueadores
Insuficiencia cardiaca derecha / izquierda o arritmias
Como las infecciones constituyen el factor ms
importante se presenta a continuacin una breve descripcin
de las mismas.
Infecciones
En la historia natural de la EPOC la infeccin es causa
del 75 % de las exacerbaciones. El agente etiolgico es
bacteriano en tres cuartas partes, el resto de las agudizaciones
de causa infecciosa se deben a virus, excepcionalmente a
otros organismos. En el 25 % de los episodios de exacerbacin
no se demuestra etiologa infecciosa estando el agente causal
mal definido y relacionndose con la exposicin a
contaminacin ambiental (polvo, vapores, humos).
Bacterianos
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Atpicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
Virales
Influenzae-Parainfluenzae
Virus sincitial respiratorio
Rhinovirus
Historia clnica del caso

No olvidar los siguientes acpites:

Duracin del empeoramiento o nuevos sntomas
Nmero de exacerbaciones previas. Cuntas
precisaron ingreso
Tratamiento que realiza el paciente
Exploracin fsica
Sntomas y signos de las EAEPOC

Progresivo aumento de la disnea que, a veces, se
hace de reposo
Aumento de la tos
Aumento de la produccin de expectoracin, que
cambia de mucosa a purulenta
Aparicin o aumento de sibilancias
Fiebre
Taquipnea
Taquicardia
Aumento de la cianosis
Uso de msculos accesorios
Edema perifrico
Disminucin del grado de conciencia
Empeoramiento de la obstruccin al flujo areo
(Disminucin del FEV1 o FEM)
Empeoramiento de la saturacin de O2 mediante
gasometra arterial u oximetra de pulso
Factores de riesgo en una agudizacin y de

recaidas en la EPOC moderada o grave
Edad superior a los 70 aos

Existencia de comorbilidad cardiovascular
Disnea importante
Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao
Historia de fracasos teraputicos anteriores
Malas condiciones sociales del entorno familiar y
domiciliario
Pruebas complementarias en la EAEPOC

Radiografa de trax y ECG
La Radiografa de trax y un electrocardiograma inicial,
pueden ser de utilidad para poder identificar procesos que
pueden conducir a la exacerbacin (neumonas, neumotrax,
arritmias cardiacas, hipertrofia ventricular derecha) as
como para diagnstico diferencial.
Gasometra arterial
En pacientes hospitalizados es esencial su
determinacin para valoracin del grado de severidad. Una
PaO2< 60 mmHg y/o SaO2 < 90 % con aire inspirado, es
indicativo de fracaso respiratorio.
Otras determinaciones de laboratorio
Una hematimetra, que pueda orientarnos en el grado
de policitemia presente (Hematocrito > 55 %) puede ser
til. La determinacin de la bioqumica puede ser de utilidad
para la identificacin de alteraciones metablicas (Diabetes)
73

o inicas (Hiponatremias, hipokaliemias) que puedan ser
causa de la exacerbacin. La comprobacin clnica de la
purulencia del esputo ser suficiente para determinar nuestra
actitud en cuanto a la actitud teraputica. El cultivo del esputo
de forma rutinaria no est recomendado para aquellos
pacientes que no requieran ingreso hospitalario. Si una
EAEPOC de origen infeccioso no responde al tratamiento
inicial con antibiticos, debe realizarse un cultivo de esputo
con antibiograma.
Test de funcin pulmonar
La espirometra en pacientes hospitalizados con exacerbacin
aguda de la EPOC, presenta una utilidad limitada para el diagnstico
de la exacerbacin o para evaluacin de la severidad, por su escasa
correlacin con la PaCO2 y nula con la PaO2.
En pacientes hospitalizados, la espirometra precoz no
debera usarse como mtodo diagnstico de una EAEPOC o
para evaluar su gravedad, ya que es difcil para un paciente
con una EAEPOC realizar adecuadamente un test de funcin
pulmonar. En general un FEV1 < 1 L o un FEM < 100 L por
minuto indican una exacerbacin grave.
Pulsioximetra
No reemplaza a la gasometra arterial en los servicios
de urgencias hospitalarios pero puede ser de ayuda en el
mbito de atencin primaria para la toma de decisiones.
Manejo teraputico de la EAEPOC

La gua clnica de la European Respiratory Society
describe tres grados de gravedad segn el nivel de asistencia
requerido:
EAEPOC leves-moderadas tratables de forma
ambulatoria
Pacientes que cumplen los criterios de EAEPOC
aguda grave
Pacientes que requieren cuidados intensivos
Una vez realizado el diagnstico de EAEPOC, debemos
decidir sobre el mbito en el que debemos tratarla (domicilio
u hospital). Segn la British Thoracic Society, debemos
valorar la severidad de la exacerbacin segn sntomas y
signos clnicos para decidir el mbito de intervencin
teraputica.
Criterios de gravedad de la EAEPOC
Cianosis intensa
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/ min.
Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min.
Respiracin paradjica
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin
Fracaso muscular ventilatorio
74
Indicaciones de hospitalizacin de pacientes con

EPOC agudizada
Pacientes con una EAEPOC caracterizada por
aumento de la disnea, tos o produccin de esputo,
ms uno o ms de los siguientes:
- Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio
- Incapacidad para desplazarse de una habitacin a
otra (previamente mvil)
- Incapacidad para comer o dormir por la disnea
- Conclusin por parte de la familia y/ o el mdico
de que el paciente no puede ser atendido
ambulatoriamente con recursos de atencin
domiciliaria no disponibles de forma inmediata
- Otras patologas concomitantes de alto riesgo,
pulmonar (Neumona) o no pulmonar
- Sntomas prolongados y progresivos previos a la
visita al Servicio de Urgencias
- Nivel de conciencia alterado
- Empeoramiento de la hipoxemia
- Hipercapnia de nueva aparicin o que empeora
Pacientes con un Cor pulmonale de inicio o que
empeora progresivamente que no responde al
tratamiento ambulatorio
Procedimientos diagnsticos o quirrgicos
electivos que requieren analgsicos o sedantes que
empeoren la funcin
Comorbilidad (Miopata esteroidea o fracturas
vertebrales agudas que empeoren la funcin
pulmonar)
Conducta teraputica durante la EAEPOC

Los broncodilatadores inhalados (Especialmente los
agonista beta-2 y/o anticolinrgicos), la Teofilina y los
corticoides sistmicos, preferiblemente por va oral, son
tratamientos efectivos en las EAEPOC.
Broncodilatadores
El tratamiento ambulatorio de la EAEPOC requiere el
aumento de la dosis y de la frecuencia de administracin del
tratamiento broncodilatador previo. Es aconsejable el
tratamiento con broncodilatadores de accin rpida a dosis
elevadas. Dependiendo del tratamiento habitual del paciente,
se incrementar la dosis de bromuro de ipatropio (hasta 0,12
mg cada 4-6 horas), o bien se introducir un agonista Beta 2
de accin corta (Salbutamol 0,4-0,6 mg o Terbutalina 0,5-1
mg cada 4-6 horas). En el caso de que estos frmacos ya se
usen por separado y a dosis elevadas, se combinarn ambos
por tener efecto aditivo. Solo cuando el broncodilatador
administrado en primer lugar alcance las dosis mximas, resulta
beneficiosa la adicin de un segundo broncodilatador
inhalado. Segn autores, seran de eleccin los anticolinrgicos
por presentar menos efectos secundarios.

Durante la exacerbacin el paciente no
interrumpir otros frmacos que utilice
habitualmente.
El uso de teofilinas en la EAEPOC sigue siendo
controvertido. Su uso est muy limitado por el estrecho rango
teraputico y la frecuente aparicin de efectos secundarios.
Glucocorticoides
Los glucocorticosteroides sistmicos son
beneficiosos en el manejo de las EAEPOC. Acortan el
tiempo de recuperacin y ayudan a mejorar la funcin
pulmonar ms rpidamente. Deben considerarse junto a
los broncodilatadores si el FEV1 basal del paciente es
menor del 50 % del terico. Se recomienda una dosis de 1
mg/kg de peso/da de Prednisolona durante 10 das. El
tratamiento con corticosteroides orales o parenterales en
pacientes ambulatorios reducira el nmero de ingresos
hospitalarios.
Oxigenoterapia
En trminos generales se aconseja utilizar la mnima
fraccin inspirada de oxgeno necesaria para conseguir la
Pa02 superior a 60 mmHg (saturacin mayor del 90 %) sin
que se produzca descenso en el pH arterial (< 7,30).
Mucolticos
El uso de agentes mucolticos sigue siendo controvertido
en el tratamiento de la EPOC. Podran beneficiarse aquellos
pacientes con EPOC ms severa o que sufren de exacerbaciones
ms prolongadas y de ingresos repetidos.
Antibiticos
En todo caso, la agudizacin de una EPOC grave
siempre debe tratarse con antibiticos por el riesgo de sufrir
un fracaso teraputico. La eleccin del antimicrobiano debe
realizarse en base a los patrones locales de sensibilidad del
S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Se emplean
los Beta-lactmicos (Amoxicilina/Clavulnico, Ampicilina/
Sulbactam), cefalosporinas orales (Cefuroxima, Cefixima),
nuevos macrlidos (Claritromicina o Azitromicina), o
nuevas quinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino).
En los pacientes con EPOC y bronquiectasias
(generalmente en estadios ms avanzados de la
enfermedad) puede ser de inters seleccionar un antibitico
oral con accin frente a pseudomonas, como Ciprofloxacino.
lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitlles M, Molina J,

Naberan K, et al. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y de la Sociedad
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75
SHOCK HIPOVOLMICO
Dra. Belkys Rodrguez Llerena *
Dr. Hctor Cruz de los Santos **
Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ***
Dr. Lus I. Hernndez Martnez ****
Definicin
Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que
tiene en comn la reduccin del volumen sanguneo. Est
desencadenado por una inadecuada perfusin aguda
sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta
de oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala
utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a
disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin
del volumen sanguneo circulante.
Fisiopatologa
La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz
circulante.
Es un proceso cclico que una vez desencadenado
genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales
afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo
sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro
insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno,
responsable de las graves alteraciones que genera este
estado de insuficiencia microcirculatoria.

*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y
Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos.
Policlnico Universitario Enrique Barnet, Lajas, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Belkys Rodrguez Llerena. Ave. 44, e/ 57 y 59, Edif. 5703,
Apto. 19, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: belkys@gal.sld.cu
76

En el anlisis hemodinmico de este tipo de shock se
seala: Presiones de llenado bajas (baja presin venosa
central, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco) y
resistencias sistmicas altas.
Clasificacin
Por hemorragias
Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras
macizas, complicaciones del embarazo (Ectpico),
alteraciones de la coagulacin
Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras,
vrices), traumatolgicas, renal (infecciones,
tumores)
Por deplecin de fluidos
Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por
quemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes)
Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal,
ascitis, edemas generalizados por quemaduras
En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego,
arma blanca y accidentes de trnsito ocupan uno
de los primeros lugares como causa de hemorragias.
La prdida de sangre constituye la causa principal de
shock hipovolmico y a este se le denomina shock
hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los
politraumatizados.
Se clasifica en cuatro clases:
La forma ms grave es la hemorragia masiva superior

al 40 % de valores de la sangre por lesin vascular importante
o de vsceras macizas intraabdominales.
Diagnstico
Anamnesis
Precisar:
Traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal
Diarreas
Vmitos

Amenorrea
Sangramiento
Sntomas
Sed
Decaimiento
Mareos o sensacin de fatiga
Dolor en sitio de lesin
Examen fsico
Precisar:
Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin
de la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg
o reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales
previas en hipertensos
Sudacin profusa
Piel fra y pegajosa
Palidez cutnea mucosa
Sangramiento externo visible
Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la
prdida de volumen
Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos
perifricos indica mayor gravedad. La presencia de
bradicardia sugiere deterioro hemodinmico
importante y la posibilidad de parada cardiaca
Polipnea superficial
Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos
tempranos que sugieren inadecuada perfusin renal
Reaccin peritoneal en procesos de origen
intraabdominal
Cianosis distal
Llenado capilar pobre
Livideces (Vasoconstriccin perifrica)
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
Confusin mental
Complementarios
Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va
disminuyendo si hemorragas
Hematocrito: Normal o disminuido en las
hemorragias agudas
Grupo y factor sanguneos
Glicemia
Creatinina
UTS abdominal: Si se sospecha causa
intraabdominal del shock puede aparecer sangre o
lquido
Rx de trax si sospecha de hemotrax
Ionograma si posibilidades
Gasometra
- Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin
compensatoria

- Progresivamente: Acidosis metablica con
hiperventilacin que no compensa
- Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia,
hipoxemia
Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si el
UTS no es concluyente
Tenga en cuenta aspectos esenciales en la

valoracin del paciente en shock
Reconocimiento rpido del mismo
Correccin de la agresin inicial
Atencin de las consecuencias secundarias del
estado de shock
Conservacin de la funciones de rganos vitales
Identificacin y correccin de factores agravantes
Pronstico
La supervivencia de los pacientes en shock
hipovlemico depende de la rapidez con que se diagnostique
y se acte.
Estrategias de resucitacin
La meta de la resucitacin en los pacientes con
shock hipovlemico es: Corregir la hipovolemia,
mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega de
oxgeno a los tejidos
El diagnstico de la causa que motiva el shock es
esencial para su tratamiento adecuado, no obstante
existen medidas generales que se deben tomar
Es bsico restaurar la perfusin celular y mantener
el consumo de oxgeno tisular.
Medidas generales
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10
Va area permeable. Si necesario, intubacin del
paciente
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se
necesita:
- Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de
pulso si disponible
- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara
con reservorio o catter nasal si disminuye la
saturacin medida (recordar que los pacientes
en shock tienen incrementadas sus demandas de
oxgeno)
Monitorizar:
- Tensin arterial
- Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y
calidad)
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
77
- Estado neurolgico
- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis
si necesario
Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas
con signos de hemorragias y control de estas. Si
existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y
tratar de contener sangrado
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricas cortas y gruesas desde que se reconoce el
cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud
del cuadro realizar abordaje venoso profundo
Sondaje vesical y medir diuresis horaria
Sonda de Levine abierta a frasco
Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en
cuenta que:
- Baja indica necesidad de administracin de
volumen (valor normal: 8-12 cm H2O)
- PVC que persiste baja o en descenso sugiere
persistencia de prdida de sangre y requiere de
una cuidadosa observacin del paciente y adems
aumentar la administracin de volumen
Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente
presenta fiebre (presente en deshidrataciones
hipertnicas)
Medidas especficas
Si el paciente no mejora oxigenacin con la
78
oxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria o

depresin respiratoria, intubar para ventilacin
mecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma de
Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia
respiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin PaO2 /FiO2
< 200 y/o retencin de PCO2 ) o signos de fatiga
muscular
Correccin de alteraciones del equilibrio cido
bsico sobre todo de la acidosis metablica. Si
acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar
bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de la
gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y
repetir gasometra para valorar necesidad de
administrar resto de lo calculado
Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo
en cuenta:
- Si hay shock y traumatismo torcico el uso de
este puede agravar la hemorragia y aumentar la
posibilidad de muerte
- Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas
inestables en las que puede estabilizar la fractura
y cohibir la hemorragia peritoneal
- Reposicin de la volemia:
Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1 en que

el volumen de cristaloide de reposicin es igual
al triple de la prdida sangunea calculada o de
forma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kg
en una hora y en el adulto 1 500 mL en la primera
hora siempre valorando el estado
hemodinmico del paciente, de ser necesario
repetir estas dosis
Clase III y IV: Reanimar con soluciones
cristaloides e iniciar transfusin sangunea
Tener en cuenta que:
Debe hacerse desde el momento en que se identifica
el cuadro de shock
No usar soluciones hipotnicas
Se sugiere inicio con solucin salina isotnica
Existe controversia entre el uso de coloides y
cristaloides aunque se sugiere usar cristaloides de
inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso
Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son
solucin salina al 0,9 % y el Ringer lactato
Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede
utilizar en bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos,
sobre todo en pacientes politraumatizados que
presentan traumatismo craneoenceflico
Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas
y almidones (producen mayor expansin de
volumen efectivo con menos prdidas hacia
espacios intersticiales, algunos dicen que los
resultados no son mejores con su uso al comparar
con cristaloides)
No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre
total
Si se necesita transfundir un paciente y no existe
tiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa
Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est
por debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (la
administracin de glbulos no repone volumen
pero s mejora el transporte de oxgeno)
Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar
1 unidad de plasma fresco
Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades
de sangre
Si existe sangramiento por coagulopata, transfundir
plasma fresco congelado 10-15 mL x kg
La respuesta a la administracin de volumen se

puede evaluar por
Elevacin de la tensin arterial
Disminucin de la taquicardia, mejora de las
caractersticas del pulso (aparicin de pulsos que
estaban ausentes, ms llenos)
Mejora de los valores de la presin venosa central

Aparicin o mejora de la diuresis
Disminucin de la sed
Mejora del estado de conciencia
Debe controlarse la causa que motiva el shock
hipovlemico. Si la respuesta al volumen no es adecuada o
hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin
que no se controle, evacue al paciente hacia el hospital
donde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a travs del
SIUM.
El tiempo es importante y tiene implicaciones
pronsticas. Cuanto mas dilatado en la correccin
ms posibilidades de evolucin adversa y mayor
mortalidad.
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El espectculo de lo grande templa el espritu

para la produccin de lo grande.
79
SHOCK CARDIOGNICO
Dr. Inti Santana Carballosa *
Dra. Aymara M. Hernndez Cardoso **
Dr. Claudio M. Gonzlez Rodrguez ***
Concepto
El Shock Cardiognico es el cuadro clnico
hemodinmico humoral resultante de una falla, en la funcin
de bomba del corazn para mantener una perfusin hstica
acorde con las necesidades orgnicas elementales en reposo
y puede considerarse como el grado extremo de insuficiencia
cardiaca, de manera que en su aspecto clnico, esta definicin
incluye un bajo gasto cardiaco y la evidencia de hipoxia
tisular en presencia de un adecuado volumen intravascular.
Causas de shock cardiognico

Dificultad para el llenado cardiaco
Neumotrax a tensin
Ventilacin a presin positiva
Taponamiento cardiaco
Pericarditis contractiva
Alteraciones de la distensibilidad miocrdica y
cambio de la geometra ventricular
Prdida de la sincrona aurculo ventricular
Taquiarritmias
Coartacin de la aorta
Mixomas
Aumento de la postcarga
Estenosis artica severa
Tromboembolismo pulmonar
Disfuncin cardiaca
Disminucin de la contractilidad
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
- Miocarditis
- Miocardiopatas
- Txicos
Flujo regurgitante
- Comunicacin interventricular
* Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos
del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Cardiologa. Diplomado en Cuidados Intensivos del
Adulto. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Alderegua Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Inti Santana Carballosa. Calle 11, No. 4603, e/ 46 y 48,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: carmen@jagua.cfg.sld.cu
80

- Insuficiencia valvular aguda
- Bradicardia extrema
Existen otras patologas que pueden provocar un shock
cardiognico o contribuir a l: Disfuncin sistlica o diastlica
no isqumica del ventrculo izquierdo, valvulopatas severas,
fallo ventricular derecho, frmacos (Beta bloqueantes, calcio
antagonistas, Quinidina, Procainamida) alteraciones
electrolticas (Hipocalcemia, hiperkaliemia, hipomagnesemia); acidemia e hipoxemia severa, contusin miocrdica,
mixedema, diseccin artica.
Diagnstico clnico
Nos encontramos generalmente a un paciente con un
Infarto Agudo del Miocardio que suele presentarse agitado,
confuso y en ocasiones comatoso, con piel fra, sudorosa,
as como con cianosis distal. Es frecuente el gradiente trmico
entre las regiones distales (menos perfundidas) con los
proximales (mejores prefundidas). El pulso en general es
rpido y filiforme. Como regla existe hipotensin arterial,
taquicardia a menos que est asociado a bloqueo
auriculoventricular, diferencia arterio-venosa de oxgeno
elevada (> 5,5 mL/dL). ndice cardiaco bajo (< 2,2 L/min./
m2), PCAP elevada (> 18 mmHg), no es inusual que se
presenten distintos tipos de arritmias cardiacas.
En la auscultacin se pueden escuchar estertores
pulmonares hmedos y se debe auscultar con detalle el rea
cardiaca para detectar la presencia de soplos que nos
indiquen complicaciones mecnicas (rotura del tabique
interventricular, rotura de msculo papilar, etc.). La diuresis
es escasa (menos de 0,5 mL/kg/hora).
Criterios diagnsticos del shock cardiognico
PAS < 90 mmHg, o descenso > de 50 mmHg respecto
a los niveles basales (prdida de pulsos perifricos
o dbiles y filiformes)
Taquicardia (salvo en el desencadenado por una
bradiarritmia)
Oligoanuria: Diuresis < 30 mL/hora
Acidosis metablica
PVC: Aumentada (ingurgitacin yugular, disnea)
Alteraciones de la temperatura y coloracin
cutneas (palidez, frialdad, sudoracin y/o
cianosis distal y peribucal)
Trastornos neurolgicos (nivel de conciencia)
Congestin pulmonar
ndice cardiaco < 2,2 latidos/min.
Temperatura baja
Ruidos cardiacos dbiles
Llene capilar lento
Manejo teraputico
esta droga est indicada si no existe congestin pulmonar,

peligro de arritmias ventriculares o gran taquicardia. La
Dopamina puede ser una buena opcin de entrada a altas
dosis (10-20 mcg/kg/min.) por su capacidad de ser inotropo
positivo y agente vasopresor, luego, cuando la tensin
arterial mejora, se reduce la dosis (5-10 mcg/kg/min.) y se
agrega Dobutamina a dosis altas (10-20 mcg/kg/min.).
Infusin de Norepinefrina (mp. 4 mg) agregar 4 mp.
en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo segn resultado. La
dosis para nios y adultos puede ajustarse a un rango desde
0,01-1 mcg/kg/min.
Infusin de Epinefrina (mp. 1mg) agregar 4 mp.
en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo segn resultado. La
dosis para nios y adultos puede ajustarse a un rango desde
0,01-1 mcg/kg/min.
La frmula para el clculo de goteo utilizada para la
administracin de drogas vasoactivas es:
Medidas generales
Evaluacin del ABCD. Esta es una real emergencia
mdica (Cdigo Rojo)
Acostar en decbito supino con 15 de elevacin
de la cabeza
Oxigenacin adecuada. Catter nasal o mscara con
reservorio a 4-5 L/min. (asistencia ventilatoria
mecnica de ser necesario)
Oximetra de pulso
Monitorizacin cardiaca (ritmo, tensin arterial,
presin venosa central)
Acceso venoso perifrico y luego central
Medir PVC (PVC < 6 cm baja, normal entre 6-12
cm H2O, alta mayor de 12 cm H2O)
Manejo estricto de la hidratacin. No precisa
generalmente la administracin de volmenes de
sueroterapia, pues generalmente la PVC mantiene
valores por encima de 15 cm H20
Correccin del equilibrio cido bsico si existiera
disbalance
Medir diuresis horaria
Tratamiento del dolor (con Meperidina, la Morfina
no est indicada)
Marcapasos externos de ser necesario
Antiagregantes plaquetarios (ASA) si IAM
Estos casos siempre deben remitirse a una Unidad
de Cuidados Intensivo Cardiolgico de la atencin
secundaria, idealmente luego de obtener al menos
una PAS cerca de 90 mmHg. Si la causa es un IAM
debe trombolizarse independientemente de la
hipotensin con apoyo vasoactivo previo
Administracin de drogas vasoactivas
Si Presin Arterial Sistlica (PAS) > 70 mmHg comenzar
con Dobutamina y si no logra la tensin arterial y el pulso
adecuado adicionar Dopamina. Cuando no se tenga una de
estas aminas sustituir una de ellas o ambas por Epinefrina
con goteo a regular segn resultado. El efecto de la
Dobutamina con Epinefrina es similar a la combinacin con
Norepinefrina, pero ms taquicardizante.
Si PAS < 70 mmHg comenzar con Norepinefrina.
Despus de obtener tensin arterial adicionar Dobutamina
para mejorar gasto cardiaco, pulso, llene capilar, color
perifrico.
Infusin de Dobutamina (Bb. 250 mg) agregar 500
mg (2 bulbos) en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo
segn resultado. La dosis para nios y adultos puede
ajustarse a un rango desde 2,5-15 mcg/kg/min. Normalmente
es el frmaco de eleccin inicial.
Infusin de Dopamina (mp. 200 mg) agregar 400 mg
en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo entre 5-20 mcg/kg/min.,
Goteo = mcg x kg x 20 x 500

Total de mcg en la solucin
Mcg = Dosis en mcg/kg/min.
20 = Total de gotas en 1 mL
500 = Total de mL de solucin (salina o

dextrosada; no se recomienda utilizar frascos con
1 000 mL en la preparacin de medicamentos en
infusin)
Total de mcg en la solucin: Total de mcg que

se aaden a la solucin (1 mg = 1 000 mcg)
Tratamiento etiolgico
Trastornos del ritmo: Ver tema arritmias
Neumotrax a tensin o hemotrax masivo:
Pleurotoma mnima media (en 5to espacio
intercostal, lnea media clavicular dejando un sello
de agua, o puncionar con aguja de grueso calibre
que tenga un dedo de guante cortado en forma de
cruz en su extremo cerrado, si fuera liquido dejar
drenando el trcar a un recipiente medidor)
Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
(puncionar con trcar largo en el borde inferior
del esternn, en lnea al hombro derecho, a 45
grados con respecto al abdomen o tambin en el
5to espacio intercostal borde izquierdo del
esternn, en direccin al hombro derecho a 30
grados con respecto al plano horizontal del trax)
Pericarditis aguda: Manejo con ASA y
antiinflamatorios no esteriodeos
Rotura de pared libre ventricular: Tratamiento
quirrgico en un Cardiocentro
TEP: Trombolisis sistmica
En el IAM con toma de ventrculo derecho (en ECG
supradesnivel del ST en V3R y V4R), estado de
81

shock con pulmones limpios desde el punto de vista
clnico (ausencia de crepitantes) y radiolgico, la
teraputica inicial incluye aumentar el llenado
ventricular con volumen. Se utilizan bolos de
solucin salina de 100-200 mL, siempre con control
estricto de la PVC
Medidas intervencionistas (Centros con Servicio

de Hemodinamia)
Baln de contrapulsin artica

Restauracin del flujo coronario (reperfusinrevascularizacin)
Angioplastia transluminal coronaria
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La grandeza es sencilla, y es vulgaridad todo alarde

y comentario de grandeza.
82
SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA,
SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK
SPTICO
las definiciones de los sndromes spticos aceptadas en la

actualidad (Tabla 1). En ella se introdujo el concepto
novedoso de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SRIS), respuesta generalizada del organismo ante
determinados estmulos, cuya presencia puede obedecer a
causas infecciosas o no infecciosas. Mientras que el SRIS
es la respuesta del organismo a una variedad de estmulos,
incluyendo el infeccioso, la sepsis es la respuesta del
organismo a la infeccin.
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer *
Introduccin
La importancia de la sepsis trasciende a muchos
problemas de salud considerados hasta hoy como muy
relevantes. Recientemente se han llevado a cabo importantes
estudios epidemiolgicos que han dejado clara la elevada
incidencia y la letalidad de la sepsis, habindose estimado
que esta enfermedad es responsable de ms muertes que el
Infarto Agudo del Miocardio o el Ictus, y que los cnceres
de mama, colon, recto, pncreas y prstata, todos juntos. Se
trata as de un problema de gran envergadura desde el punto
de vista de la salud pblica.
La importancia de la sepsis ser an mayor, por cuanto
su incidencia est aumentando, y se espera que lo siga
haciendo. En Estados Unidos se ha estimado que en los
ltimos 20 aos la incidencia de la sepsis ha aumentado a un
ritmo del 8,7 % anual y en Europa se manejan cifras similares.
Este aumento est en relacin con la edad de la poblacin
(vejez), y la generalizacin de procedimientos invasivos y
frmacos quimioterpicos e inmunosupresores; a pesar de
las mejoras teraputicas introducidas en los ltimos aos,
que han reducido la letalidad de la sepsis, su cada vez mayor
incidencia hace que el nmero de fallecimientos por esta
enfermedad se est elevando.
Por los anteriores motivos, se puede considerar que la
sepsis es una enfermedad emergente: Se trata de una
enfermedad antigua, pero sus criterios de definicin actuales
se han establecido en los ltimos aos (a partir de la
Conferencia de Consenso de 1991), y presenta una elevada
incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por lo
que supone una amenaza para la salud actual y futura de la
poblacin, que requiere la adopcin de polticas sanitarias
especficas.
Definiciones
En 1991 se celebr una Conferencia de Consenso,
patrocinada por el American College of Chest Physicians y
la Society of Critical Care Medicine, en la que se propusieron
Emergencias. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua
Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. Ave. 52, No. 6501-B, e/ 65 y 67,
Cienfuegos, 55100, Cuba. e-mail: mif@gal.sld.cu
Tabla 1. DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS,

MODIFICADOS DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO
DE 1991
Un aspecto importante de las definiciones introducidas

por la conferencia de consenso es el concepto de la sepsis y
sus secuelas (disfuncin y fallo de rganos) como un
espectro continuo de gravedad, por lo que los distintos
sndromes spticos se pueden considerar estados de la
sepsis: Sepsis, sepsis grave y shock sptico; cada uno tiene
una morbilidad y mortalidad mayores que el anterior.
Por ltimo, tambin existe un espectro de gravedad en
la disfuncin/fallo de rganos, reservndose el trmino fallo
para los niveles de ms gravedad (algunos estudios
realizados en nuestro entorno pueden ser consultados).
De los distintos sistemas de valoracin de la disfuncin de
83

rganos (LODS, MODS, SOFA), el que ms amplia aceptacin
parece haber logrado en adultos es el sistema SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment, o Sequential Organ
Failure Assessment) (Tabla 2). Se trata de un sistema
sencillo, diseado especficamente para la sepsis y para ser
evaluado de forma repetida a lo largo de la evolucin del
enfermo. Incluye la valoracin de la funcin de 6 rganos,
con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4,
denominndose disfuncin cuando se asignan 1 2
puntos, y fallo del rgano cuando alcanza la puntuacin
de 3 4. De los rganos cuya funcin evala el SOFA, el
cardiovascular es el que mayor importancia pronstica tiene,
lo que apoya la clasificacin de la sepsis incluyendo el shock
sptico como estadio independiente, y no solo como un
rgano disfuncionante ms.
Tabla 2. SISTEMA SOFA DE VALORACIN DE
DISFUNCIN DE RGANOS EN LA SEPSIS
SRIS y estadio de la sepsis

La prevalencia de SRIS es muy elevada, afectando a
un tercio de todos los pacientes hospitalizados, a ms de la
mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a ms del 80 %
en UCI quirrgicas y traumatolgicas. Aproximadamente una
tercera parte de los pacientes con SRIS tienen o desarrollan
sepsis y el riesgo de presentar infeccin documentada o
sepsis aumenta con el nmero de criterios SRIS presentes.
Varios estudios confirman la hiptesis de una
progresin jerrquica de los pacientes con sepsis a travs
de los estadios propuestos en la conferencia de consenso,
de manera que el paso al siguiente estadio supone una
progresin en la disfuncin de rganos y un aumento en la
frecuencia de documentacin microbiolgica de infeccin y
en la mortalidad. Autores que estudiaron la dinmica de la
progresin en la sepsis siguiendo un modelo de Markov,
84

observaron que ms de la mitad de los enfermos en un estadio
dado, han permanecido al menos un da en el estadio previo,
lo que es una oportunidad para asignar los recursos
asistenciales adecuados de manera precoz e instaurar
medidas teraputicas efectivas.
Sepsis grave
En 1990 el CDC (Center for Disease Control and
Prevention, USA) realiz uno de los principales estudios
epidemiolgicos sobre pacientes con sepsis, encontrando
que la incidencia de septicemia haba aumentado en
Estados Unidos entre 1979 y 1987 desde 73,6 hasta 175,9 por
100 000 (habitantes y ao), un aumento del 139 %; fue an
mayor en las personas de ms de 65 aos: De 326,3 a 854,7
por 100 000 (un 162 %). A pesar de que en este perodo de
tiempo la mortalidad de los pacientes con septicemia
disminuy desde el 31 % hasta el 25,3 %, la tasa de mortalidad
aument, de 22,8 a 44,5 por 100 000 habitantes y ao; el
riesgo relativo de morir durante la hospitalizacin de los
pacientes con septicemia
con respecto a los enfermos
hospitalizados por otro
motivo fue de 8,6 (IC 95 %:
8,14-9,09), lo que atestigua
que se trata de una de las
enfermedades ms letales.
Una nota editorial discuta
los factores que pueden
explicar el aumento de la
incidencia de septicemia,
destacando el aumento de la
poblacin expuesta y el
mayor uso de dispositivos
invasivos como algunas de
las principales razones, junto
con una mayor capacidad de
los mdicos para diagnosticar esta enfermedad (El trmino
septicemia fue desaconsejado en la conferencia de
consenso de 1991 y ha cado en desuso, aunque an se
mantiene en la Clasificacin Internacional de
Enfermedades [ICD-9-CM] y como trmino MeSH en la base
de datos Medline).
La relacin entre bacteriemia y sepsis grave merece
mencin especial: Se produce sepsis grave en uno de cada
cuatro episodios de bacteriemia, y a la inversa, se documenta
bacteriemia en el 25 % de los casos de sepsis grave. La
frecuencia de bacteriemia aumenta en cada uno de los
estadios de la sepsis. Mientras que la mortalidad de
bacteriemia y de sepsis grave por separado sera de alrededor
del 25 %, la de la sepsis grave bacterimica sera superior al
50 %. La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un
espectro de gravedad muy variable y su presencia no resulta
un criterio adecuado para clasificar a los pacientes con sepsis.
Iniciativas para combatir la sepsis
Cada uno de los elementos del esquema PIRO tiene

influencia independiente en la gravedad, el pronstico y el
tratamiento de la sepsis. El sistema se presenta como una
plantilla para la investigacin futura y como un modelo en
desarrollo ms que como un producto acabado, y an no se
ha desarrollado ninguna aplicacin prctica a partir del
mismo. De hecho, sin discutir la validez conceptual del
esquema, parece improbable su implantacin en la prctica
clnica, de una manera semejante a la que ha logrado el sistema
TNM de los tumores.
Conferencia de consenso de 2001

La Conferencia de Consenso de 1991 sirvi para fijar un
esquema conceptual sobre la sepsis que ha permitido conocer
mejor la historia natural de la enfermedad y ha sido ampliamente
aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiolgicos
y ensayos clnicos. La del ao 2001 consider que, aunque la
clasificacin de sepsis, sepsis grave y shock sptico no permite
un estadiaje preciso de la respuesta del husped a la infeccin,
se sigue considerando til y vlida; del mismo modo, se
recomend mantener el concepto de SRIS, an reconociendo
su escasa especificidad. A este respecto los expertos presentaron
una lista ampliada de signos y sntomas de sepsis, que
denominan criterios diagnsticos de sepsis, que en realidad
no es ms que un agregado no exhaustivo de datos sugestivos
de infeccin, respuesta inflamatoria y disfuncin de rganos,
de sensibilidad y especificidad desconocidos, que los propios
autores reconocen como arbitrarios, y cuyo esquema
clasificatorio parece tambin dudoso (Tabla 3).
Tabla 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS.
CONFERENCIA DE CONSENSO 2001
En su deseo de aportar algo novedoso los participantes

en la conferencia de consenso presentan un esquema de
clasificacin para la sepsis, anlogo al sistema TNM de
clasificacin de los tumores, al que denominan PIRO, esquema
que no desarrollan y del que reconocen que es rudimentario,
que consta de cuatro elementos (Tabla 4).
Tabla 4. ESQUEMA PIRO.
CONFERENCIA DE CONSENSO 2001
Foro internacional sobre sepsis

El International Sepsis Forum (ISF) quiz sea la
primera iniciativa contempornea dirigida especficamente al
problema de la sepsis. Tiene como misin mejorar entre los
profesionales el conocimiento sobre la sepsis grave y
progresar en el manejo de estos pacientes. El grupo reconoce
la elevada morbilidad y mortalidad de la sepsis grave, y
pretende colaborar en la incorporacin a la prctica clnica
diaria de los avances cientficos habidos en los ltimos aos.
Campaa sobrevivir a la sepsis
En 2002 se inici la campaa sobrevivir a la sepsis
(CSS), siendo su principal objetivo conseguir una reduccin
de la mortalidad de la sepsis grave en un 25 % en los prximos
cinco aos (se ha puesto fecha para evaluar la consecucin
de este objetivo, el ao 2009). La CSS se ha desarrollado en
tres fases:
Declaracin de Barcelona
Desarrollo de las pautas de actuacin clnica sobre
sepsis grave y shock sptico
Implantacin de las medidas teraputicas efectivas
en la prctica clnica (ver Tabla 5)
Declaracin de Barcelona
Las bases generales de la campaa se detallan en un
documento de toma de posicin, en el que se subraya la
elevada mortalidad de la sepsis grave, muy superior a la de
enfermedades como el Infarto Agudo del Miocardio y el Ictus,
para las que se han desarrollado campaas que han resultado
efectivas tanto entre los profesionales como entre la sociedad,
y se pone el ejemplo del IAM, como una enfermedad que un
da no lejano tuvo una mortalidad tan elevada como hoy la
sepsis grave, consiguindose reducciones muy significativas
de la misma gracias a la aparicin de distintos tratamientos
efectivos y a polticas concretas de actuacin. Los autores
ponen ejemplos de varias medidas y actitudes teraputicas
que han mostrado en los ltimos aos su eficacia para reducir
la mortalidad en la sepsis, brindando la posibilidad de
conseguir un objetivo ambicioso: Reducir la mortalidad de la
sepsis grave en un 25 % en los prximos cinco aos.
85

Pautas de actuacin clnica sobre sepsis grave y shock
sptico
En abril de 2004 se public en las revistas Intensive
Care Medicine y Critical Care Medicine las pautas de
actuacin clnica sobre sepsis y shock sptico, lo que
representa un gran esfuerzo de consenso con pocos
precedentes.
El grado de evidencia en que se basan las
recomendaciones es escaso: Solo 5 de las 46 son de grado A,
y dos de ellas sealan la ineficacia de medidas teraputicas
cuya prctica se abandon hace aos: El uso de megadosis
de corticoides, y la consecucin de niveles supranormales
de transporte de oxgeno. En cambio, 21 de las
recomendaciones son grado E (basadas en la opinin de
expertos) y 5 de grado D (basadas en estudios no
aleatorizados). En general, las recomendaciones que abordan
las cuestiones ms importantes son las que se basan en un
menor grado de evidencia.
No es de extraar que estas pautas de actuacin clnica
hayan sido criticadas por basarse en su mayor parte en
pruebas cientficas insuficientes: La crtica es vlida, en el
sentido de que muchos de los aspectos del tratamiento
recomendado para la sepsis y el shock sptico son discutibles
y algunos pueden incluso considerarse infundados o resultar
errneos. El formato de estas pautas de actuacin es ms el
de recomendaciones de una conferencia de consenso de
expertos que el de guas de prctica clnica basadas en la
evidencia, con el consiguiente riesgo de sesgos. No obstante,
su valor global es incuestionable, por lo que representa un
esfuerzo conjunto por homogeneizar el manejo de los
pacientes con sepsis basndose en los conocimientos
cientficos ms actuales. Las pautas se irn actualizando tan
a menudo como sea necesario a la luz de los nuevos
conocimientos que se produzcan en el futuro; los autores se
han comprometido a llevar a cabo una actualizacin formal
de las guas con una periodicidad anual.
La clasificacin de las pautas puede resumirse de la
manera siguiente.
Resucitacin inicial
Tratamiento de la infeccin
- Diagnstico: Del microorganismo y de localizacin
- Tratamiento: Antibitico y ciruga del foco, cuando
est indicada
Tratamiento de la sepsis
- Protena C activada
- Corticoides
Tratamiento de soporte
A continuacin destacamos brevemente algunos de
los aspectos de las pautas de actuacin que nos parecen
ms relevantes.
86

Resucitacin inicial
La resucitacin del paciente con sepsis grave que
presenta shock sptico, hipotensin o hipoperfusin
(acidosis lctica) es una emergencia a corregir con plazos
cortos y definidos: Debe iniciarse de inmediato aunque el
enfermo no est ingresado en UCI, y COMPLETARSE EN
LAS SEIS PRIMERAS HORAS desde el diagnstico de
sospecha, por medio de un protocolo de actuacin dirigido a
alcanzar los siguientes objetivos: Una presin venosa central
entre 8 y 12 mmHg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes en
ventilacin mecnica o con aumento de la presin
intraabdominal), una presin arterial media superior a 65
mmHg, una diuresis superior a 0,5 mL/kg/hora, y una
saturacin venosa central o venosa mixta de oxgeno superior
a 70 %. Si no se consiguen dichos objetivos a pesar de
alcanzarse el rango de presin venosa central mediante la
fluidoterapia, se debe transfundir para mantener un
hematocrito superior al 30 % (Hemoglobina superior a 10
g/dL), si es inferior a esta cifra administrar Dobutamina si
con el hematocrito en dicho rango la saturacin venosa
central o venosa mixta de oxgeno sigue siendo inferior al
70 %. Para mantener la presin arterial durante la fase inicial
puede ser necesario asociar Noradrenalina durante la
administracin de lquidos.
No hay pruebas de la superioridad de cristaloides o
coloides. El ritmo de infusin debe ser rpido: 20-30 mL/kg
de cristaloides en los primeros 30 min. (1 500-2 000 mL para
sujetos de 70 kg), si hay hipotensin 500 mL de cristaloides
cada 30 minutos, despus; tpicamente, el paciente con shock
sptico requerir alrededor de 5 L de cristaloides en las
primeras seis horas, y una proporcin importante precisan
Noradrenalina, transfusin o Dobutamina con este esquema
teraputico.
El principal valor de las recomendaciones sobre la
resucitacin inicial radica en el nfasis puesto en la precocidad
y la agresividad de la resucitacin, que debe iniciarse fuera
de la UCI y en la necesidad de implantar un protocolo para
llevarla a cabo, que deber adaptarse a nivel local para que
se pueda traducir en una mejora asistencial.
Es necesario subrayar tambin que no es infrecuente
encontrar pacientes spticos sin hipotensin ni shock, pero
con elevacin del lactato, como nico indicador de
hipoperfusin, que es tambin un marcador de mal
pronstico; por tanto, es fundamental la determinacin
sistemtica y precoz de lactato arterial en todo paciente
sptico, aunque aparentemente presente estabilidad
hemodinmica. En algunos centros la determinacin
inmediata de lactato arterial puede no estar inmediatamente
disponible, y en dichos casos se recomienda emplear otros
indicadores de hipoperfusin, como el anion gap o el dficit
de bases. Si el nico criterio de sepsis grave fuese, pongamos
por caso, la trombopenia, no estara indicada la resucitacin.
No todos los pacientes con sepsis grave deben ser atendidos
forzosamente en UCI, pero s se debera ingresar lo antes

posible a todos los que presentan hipoperfusin,
hipotensin o shock, sin que el retraso en el ingreso en UCI
suponga un retraso en la instauracin del tratamiento.
frmacos de primera eleccin se consideran la Noradrenalina

o la Dopamina. La Dopamina a dosis bajas no es eficaz para
preservar la funcin renal de los pacientes con sepsis grave.
Todos los pacientes que requieren frmacos vasopresores
deben tener monitorizacin invasiva de la presin arterial y
los frmacos se deben administrar por va central tan pronto
como sea posible. No est indicado el tratamiento inotrpico
(Dobutamina) para aumentar el transporte de oxgeno a niveles
supranormales, pero s estara indicado en pacientes ya
replecionados con lquidos y normotensos, si persisten signos
de hipoperfusin (saturacin venosa mixta o central de
oxgeno inferior a 70 %, hiperlactacidemia) o bajo gasto
cardiaco.
Hemoderivados. Se recomienda mantener las cifras de
hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de
hemates entre 7 y 9 g/dL, salvo durante la resucitacin inicial,
en presencia de hemorragia activa, acidosis lctica o
enfermedad coronaria. No est indicada la administracin de
eritropoyetina ni de antitrombina. La administracin de
plaquetas o plasma fresco congelado est indicada en
presencia de trombopenia o prolongacin de los tiempos de
coagulacin, cuando hay hemorragia activa o se van a realizar
procedimientos invasivos.
Ventilacin mecnica en lesin pulmonar aguda y
sndrome de distrs respiratorio agudo. Se recomienda la
ventilacin protectora, con limitacin del volumen corriente
a 6 mL/kg de peso predicho y de la presin meseta a 30 cm
H2O. Para mantenerse dentro de estos lmites se deben tolerar
la hipercapnia y la acidemia moderada, salvo en el caso de
hipertensin endocraneal. No estn claros los niveles de
PEEP ms adecuados, los mtodos de medicin empleados
para ajustar la PEEP ni las combinaciones ptimas de FiO2 y
PEEP, aunque se recomienda seguir las empleadas en el
ensayo clnico del ARDS-Network. El decbito prono es una
opcin a considerar, aunque sus indicaciones no estn
definidas. Se recomienda emplear en los enfermos intubados
la elevacin de la cabecera (45), como mtodo de prevencin
de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAV).
Las guas no discuten el papel de la descontaminacin
digestiva selectiva en la prevencin de la NAV, de las
maniobras de reclutamiento y de los modos alternativos de
ventilacin, como la controlada por presin. Se recomienda
emplear un protocolo de destete mediante la prueba con tubo
en T, como medio de evaluar la capacidad de prescindir de la
ventilacin mecnica.
Manejo de la analgesia, sedacin y bloqueo
neuromuscular. Es fundamental emplear dichos frmacos
siguiendo un protocolo de actuacin claro, que atienda a
objetivos de sedacin individualizados para cada enfermo
en cada circunstancia concreta, y emplee alguna de las escalas
de sedacin validadas. Se deben articular medidas para evitar
la sobredosificacin de analgsicos y sedantes, como la
interrupcin diaria o la reduccin drstica de las dosis durante
Tratamiento de la infeccin
Como medidas iniciales consideradas tambin una
prioridad, que se deben realizar simultneamente con la
resucitacin inicial, se incluyen el diagnstico del microorganismo,
(toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos y
del foco sospechoso) y la localizacin de la infeccin (exploracin
fsica y pruebas de imagen), as como el inicio de tratamiento
antibitico emprico adecuado (y casi siempre de amplio
espectro) por va intravenosa en la primera hora desde el
diagnstico de sepsis grave. La eleccin del antibitico debe
tener en cuenta el contexto epidemiolgico y el foco de la infeccin,
as como los patrones de sensibilidad y resistencia locales (de la
comunidad y del hospital). El tratamiento de la infeccin incluye
el control del foco adecuado a cada circunstancia (drenaje de
colecciones, desbridamiento de tejidos, retirada de dispositivos,
reseccin de rganos).
Tratamiento de la sepsis
Tratamiento de la sepsis grave con protena C activada.
La protena C activada humana recombinante es el primer
tratamiento que ha conseguido reducir la mortalidad de los
pacientes con sepsis grave; se debe emplear, en ausencia de
contraindicaciones, en la sepsis grave con riesgo elevado
de muerte. En presencia de shock sptico o insuficiencia
respiratoria inducida por la sepsis que requiera ventilacin
mecnica, en pacientes con dos o ms fallos de rganos o en
pacientes con una puntuacin APACHE-II superior a 24
puntos en las 24 horas previas; la eficacia del tratamiento
parece mayor si se instaura en las primeras 24 horas.
Tratamiento del shock sptico con corticoides. En los
pacientes con shock sptico y necesidad continuada de
frmacos vasoactivos a pesar de una adecuada resucitacin
con lquidos puede estar indicado el empleo de dosis bajas
de hidrocortisona (200-300 mg/da en dosis divididas o en
infusin continua, durante un mximo de siete das, sola o
asociada a Fludrocortisona enteral). Aunque este aspecto
es controvertido, se recomienda iniciar el tratamiento despus
de realizar un test corto de ACTH, y continuar el mismo solo si
dicho test demuestra la existencia de insuficiencia suprarrenal
(Cortisol tras estimulacin no superior al basal en al menos
9 mcg/mL). Esta estrategia requiere la disponibilidad de los
resultados del test en las 24 48 horas siguientes.
Tratamiento de soporte
Manejo de lquidos y vasopresores. No existen pruebas
concluyentes de la superioridad de un tipo de fluidoterapia
(cristaloides o coloides) con respecto a otras, ni de un
frmaco vasoactivo con respecto a otro, aunque los dos
87

al menos varias horas, o el empleo de dosis intermitentes en
lugar de las infusiones continuas. El empleo de bloqueantes
neuromusculares debe restringirse al mximo, utilizando
preferentemente dosis intermitentes y monitorizando el grado
de bloqueo mediante la tcnica del tren de cuatro estmulos
cuando sea imprescindible el uso de infusiones continuas.
Control de las glucemias y prioridad de la nutricin
enteral. Se recomienda el control estricto de las glucemias
en cifras lo ms cercanas posibles a la normalidad (por debajo
de 150 mg/dL). Para lograrlo es casi siempre necesario, al
menos inicialmente, el uso de una infusin contina de
Insulina, y la determinacin frecuente de las glucemias. A
esta recomendacin se le ha asignado nivel D.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la
hemorragia digestiva por lceras de estrs. Todos los
pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis de
trombosis venosa profunda mediante dosis subcutneas de
Heparina no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular;
en los pacientes con contraindicaciones a esos frmacos se
deben emplear medios mecnicos de profilaxis. Todos los
pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis de la lcera
de estrs, considerndose el tratamiento estndar los
antagonistas de los receptores H 2, sin que el uso de
inhibidores de la bomba de protones hayan sido comparados
con el tratamiento estndar. El Sucralfato se considera menos
eficaz. Las recomendaciones de este apartado no se basan
en estudios realizados en pacientes con sepsis grave, sino
en enfermos crticos en general.
Tercera fase. Implantacin de las medidas teraputicas
efectivas
Las guas de prctica clnica son el mtodo habitual
por el que las sociedades cientficas plasman sus
recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades
ms frecuentes; sin embargo, pocas alcanzan su objetivo de
conseguir un cambio rpido en las actuaciones clnicas de
los profesionales a los que van dirigidas.
En la bsqueda de metodologas ms efectivas, se ha
encontrado que el desarrollo de paquetes concretos de
medidas pueden facilitar la implantacin de pautas de
actuacin y recomendaciones. Se denominan bundles
(Rutinas o paquetes) a un conjunto de intervenciones
sobre una determinada enfermedad, que puestas en prctica
de modo sinrgico, consiguen mejores resultados que si se
realizan por separado.
Un paquete de medidas efectivas debe reunir las
siguientes caractersticas: Cada uno de sus componentes
tiene un slido fundamento, de manera que se considera una
prctica ampliamente aceptada desde el punto de vista
cientfico, y no llevarlo a cabo sera considerado un fallo en
el proceso asistencial. Los distintos componentes del
paquete se llevan a cabo simultneamente, en el mismo tiempo
y espacio; el cumplimiento habido con cada uno de los
88

componentes se puede comprobar fcilmente y registrarse
como s/no, de modo que el cumplimiento del paquete
completo de medidas puede tambin calificarse como s/no
(cumplido, si se llevan a cabo todos sus componentes; no
cumplido si se deja de llevar a cabo alguno de ellos).
La construccin de estos paquetes pasa por varias
fases, desde la identificacin del rea clnica en el que se
quiere obtener una mejora, la revisin crtica y sistemtica de
la literatura mdica para identificar las medidas a tomar,
determinar qu aspectos de la prctica clnica necesitan una
mejora, seleccionar las medidas a desarrollar conjuntamente,
y evaluar la ideoneidad del paquete conjunto. Las medidas
individuales que se seleccionan para incluir en los paquetes
lo son en base a la importancia que se les concede y al estudio
e identificacin de lagunas en la prctica actual. As, por
ejemplo, el uso de profilaxis antitrombtica no se incluira
por ser ya una medida ampliamente utilizada, por lo que
proponer su uso no supondra ninguna mejora, y por otra
parte, su impacto en la mortalidad a corto plazo de los
enfermos con sepsis grave sera difcil de evaluar.
Se han desarrollado los siguientes conjuntos de medidas
por parte del Institute for Healthcare Improvement, que se
deben poner en prctica en las primeras 6 y 24 horas de los
pacientes con sepsis grave (sin shock) y shock sptico. Es de
destacar la adopcin de plazos concretos requeridos (una
hora, dos horas, seis horas, veinticuatro horas) para la puesta
en prctica de las distintas medidas (Tabla 5).
La principal crtica de la implantacin de rutinas
asistenciales en la sepsis grave y el shock sptico es la
insuficiente evidencia en que se basa la recomendacin de
realizar muchos de sus componentes individuales. Esta
carencia cientfica choca con el carcter de estndar
teraputico que se le pretendera dar. La eficacia de este
instrumento para conseguir poner en prctica las
recomendaciones debe ser evaluada en el futuro, y
representan un esfuerzo loable con vistas a lograr la mejora
asistencial y la consecucin de unos objetivos planificados,
pero no puede tener carcter normativo ni considerarse un
estndar de tratamiento, ni en conjunto ni por separado, al
menos mientras algunos de sus componentes no sean de
efectividad probada.
Aunque con frecuencia se han publicado
recomendaciones basadas en la evidencia, la documentacin
en el resultado de los pacientes es limitada. La prxima fase
de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis tiene como
objetivo, la implementacin de estas recomendaciones
previas en ambientes hospitalarios donde se puedan medir
cambios en el comportamiento y el impacto clnico. El generar
un cambio basado en la evidencia a travs de estrategias de
motivacin, monitorizando al mismo tiempo y compartiendo
el impacto con los profesionales de la salud, es la clave para
mejorar el resultado en sepsis severa.
Tabla 5. IMPLANTACIN DE RUTINASASISTENCIALES
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,

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89
ANAFILAXIA
Dr. Eddy Pereira Valds *
Dr. Flix Molina Das **
Dr. Ren Rivero Rodrguez ***
Lic. Brbara Yera Ceballos ****
Concepto
La anafilaxia y las reacciones anafilactoides son
eventos potencialmente mortales y frecuentes en la prctica
diaria. La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad
mediada por la inmunoglobulina G en sujetos previamente
sensibilizados que se acompaa de la liberacin de
mediadores inmunes de las clulas cebadas y basfilos.
Cuando la liberacin de estos ltimos no involucra estos
mecanismos se le conoce como reaccin anafilactoide. Con
fines prcticos y en vistas de su similitud clnica no es
necesario hacer ms distinciones entre ambas condiciones.
Mecanismo de produccin
La reaccin anafilctica resulta de la interaccin de un
alergeno con anticuerpos IgE especficos fijados a los
receptores Fc para la IgE sobre la superficie de mastocitos y
basfilos. Esto lleva a la activacin de las clulas cebadas y
la liberacin de los mediadores preformados almacenados
en los grnulos as como a la sntesis y liberacin de nuevos
mediadores. Estos son los responsables de los sntomas
clnicos como se puede apreciar a continuacin.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de la anafilaxia son las
drogas, los alimentos y las picaduras de insectos. La
anafilaxia idioptica, aquella cuya causa no puede
identificarse, se encuentra hasta en los dos tercios de las
personas que acuden a una consulta de alergia.
Aproximadamente un tercio de los episodios de
anafilaxia son desencadenados por alimentos tales como
mariscos, leche, huevos o nueces, sin embargo la verdadera
incidencia probablemente sea subestimada.
Otra causa comn es la picadura por insectos, sobre
todo los del gnero Himenptera (abejas, avispas,
abejorros, etc.). En Estados Unidos se producen
aproximadamente unas 40 a 100 muertes por ao por
picadura de insectos y se calcula que hasta un 3 % de la
poblacin est sensibilizada.
La Aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos
suelen producir un rango variable de reacciones tales como
Asma, urticaria, angioedema y reacciones anafilactoides.
La sensibilidad a la Aspirina afecta aproximadamente al 10
% de los pacientes asmticos, sobre todo a los que padecen
de plipos nasales. En general se considera que la Aspirina
interviene hasta en el 3 % de las reacciones anafilcticas.
Hubo un tiempo en que las penicilinas fueron
probablemente la causa ms frecuente de anafilaxia. Se
considera que entre 1 y 5 por 10 000 personas tratadas con
penicilina desarrollan reacciones alrgicas a esta, resultando
fatales en 1 por 50 000 a 1 por 100 000 casos, lo que
constituye el 75 % de las muertes por anafilaxia en Estados
Unidos.
Causas comunes de
anafilaxia y reacciones
anafilactoides:
* Especialista de I Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos

Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos
Lima, Cienfuegos
**** Licenciada en Enfermera. Profesora Insrtuctora. Hospital Clnico Quirrgico
Correspondencia a: Dr. Eddy Pereira Valds. Ave. 60, No. 6722, e/ 67 y 69, Cienfuegos.
55 100, Cuba. E-mail: eddy.pereira@gal.sld.cu
90
Alimentos:Pltanos,
ctricos, leche 1, mango 1 ,
chocolate 1, clara de huevos1, pescados y mariscos1,
remolacha, mostaza, papas,
arroz, manzanilla, nueces1,
semillas de girasol, ssamo
y algodn.
Venenos: Picaduras de hormigas, himenpteras
(abejas 1 , avispas 1 ), alacranes, medusas, chinches y
mordedura de vboras.
Antibiticos:Anfotericin B, cefalosporinas,
Cloranfenicol, Ciprofloxacina, Nitrofurantoina, penicilinas1,
Estreptomicina, Tetraciclina, Vancomicina.
Aspirina y antinflamatorios no esteroideos1
Otros medicamentos: Extractos de alergenos,
globulinas antilinfoctica y antitimoctica, antitoxinas,
corticotropina, dextran, cido flico, Insulina, hierro dextrana,

Manitol, Metrotexate, Metilprednisolona, paratohormona,
Progesterona, sulfato de Protamina, Estreptokinasa,
Succinilcolina, opiceos, Tiopental, vacunas, Tripsina,
Quimotripsina.
Confecciones con ltex1
Medios de contraste radiolgico1
Hemoderivados
Fluido seminal
Factores fsicos
Temperaturas fras, ejercicio fsico
Idioptico1
el diagnstico. En ciertas ocasiones hay dificultades para

hacer el diagnstico, que hacen pensar en otras posibilidades
etiolgicas.
Sin embargo el predominio de los sntomas
gastrointestinales por ejemplo, o la presencia de shock con
la consiguiente dificultad para hacer el diagnstico, deben
llevar a pensar en otras posibilidades.
En casos de duda, algunos autores sealan que puede
resultar til para el diagnstico de la anafilaxia los niveles
elevados de histamina en plasma, los cuales ascienden en 5
a 10 min. y persisten elevados por 30 a 60 min. Los niveles
urinarios se mantienen altos por ms tiempo. Otra alternativa
son los niveles sricos de triptasa cuyo valor pico se alcanza
en 60-90 min. y permanece elevado hasta 5 horas. Ver tabla
siguiente.
Causas ms frecuentes
Presentacin clnica
La anafilaxia comprende un conjunto de signos y
sntomas que afectan a varios sistemas orgnicos en forma
variable. Abarca un espectro que va desde formas ms leves
hasta casos de evolucin rpida hacia la muerte. El comienzo
de los sntomas ocurre en forma tpica en segundos o minutos
despus de la exposicin al agente ofensor, aunque su
evolucin puede ser demorada por perodos de hasta ms de
24 horas, o recurrir despus de una resolucin inicial aparente.
Las manifestaciones cutneas, las ms frecuentes y
visibles, se caracterizan por la aparicin de prurito, flushing,
urticaria y angioedema.
La afectacin del sistema respiratorio se acompaa de
dificultad respiratoria cuya causa depende de su localizacin.
El edema larngeo o de la epiglotis suele acompaarse de
dificultad respiratoria galopante, estridor larngeo y asfixia
grave si no se acta con prontitud. Mientras la afectacin
bronquial se acompaa de disnea y sibilancias en forma muy
similar al Asma bronquial.
El sistema digestivo se manifiesta por la presencia de
nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal, que se han
asociado a vasoconstriccin del lecho esplcnico.
Las manifestaciones cardiovasculares por su parte se
cuentan entre las ms graves. El sncope, los mareos y la
hipotensin se presentan hasta en un tercio de los pacientes.
La hipotensin puede llegar a ser severa y se ha descrito
como consecuencia de vasodilatacin arteriolar y aumento
de la permeabilidad vascular, con fuga de lquidos al espacio
instersticial y disminucin del volumen intravascular.
Otros sntomas como la cefalea, la rinitis, dolor
subesternal y las convulsiones ocurren con menor frecuencia.
Diagnstico diferencial
Cuando la historia de la exposicin a un agente ofensor
es clara, en presencia de manifestaciones cutneas como
prurito, urticaria y angioedema que hacen sospechar una
reaccin alrgica, no hay grandes dificultades para plantear
Tratamiento de urgencia
Principios generales
La anafilaxia debe tratarse en el sitio donde se
presente. Resulta extremadamente peligroso
trasladar a un paciente con sntomas leves ya que el
cuadro puede evolucionar rpidamente al shock o
la asfixia
El tratamiento se realiza a la cabecera del enfermo,
los signos vitales deben tomarse con frecuencia
Debe garantizarse rpidamente un acceso
intravascular
Debe vigilarse minuto a minuto la permeabilidad de
las vas areas. En caso de compromiso de estas
puede realizarse intubacin orotraqueal en la
mayora de los casos. Solo en contados casos es
necesaria la traqueotoma
91

Administrar oxgeno a 3-4 litros por minuto por
mscara facial o catter nasal
Al paciente es recomendable mantenerlo en
decbito con elevacin de las extremidades
inferiores o en posicin de Trendelemburg
En caso de que el factor desencadenante sea la
inyeccin de un antgeno (Ejemplo, picaduras de
insecto) se puede usar un torniquete en el extremo
proximal de un miembro para reducir la absorcin de
este. El torniquete debe ser liberado cada 5 min. por
3 min. y no debe estar colocado por ms de 30 min.
Todos los pacientes deben se observados
estrechamente luego del tratamiento previendo la
posibilidad de la recurrencia de los sntomas. Se
sugiere una vigilancia de 2 a 6 horas para los casos
leves y 24 horas para los episodios ms severos
Medicamentos
El tratamiento de eleccin es la Epinefrina. Debe
usarse en su presentacin al 1: 1 000 (1mg en 1 mL)
a una dosis de 0,2-0,5 mL (0,2-0,5 mg) en adultos y
a 0,01mg/kg/dosis en nios, por va subcutnea o
intramuscular preferiblemente en la regin deltoidea.
El sitio de inyeccin puede ser masajeado
suavemente para facilitar su absorcin. Esta dosis
puede ser repetida dos o tres veces con intervalos
de 10-15 min.
Si existe hipotensin severa la Epinefrina puede ser
administrada en infusin intravenosa continua,
comenzando por 1 mcg por minuto con incrementos
progresivos hasta llegar a 10 mcg por min. Debe
seguirse monitorizacin cardiovascular estrecha por
el peligro de arritmias
En el caso anterior, si no puede establecerse una
va intravenosa puede inyectarse la dosis
intramuscular en el tercio posterior del rea
sublingual o administrarse a travs del tubo
endotraqueal
En casos de inyeccin local del antgeno puede
administrarse 0,15 - 0,3 mL de Epinefrina al 1:1 000 (0,10,2 mL en nios) alrededor de la puerta de entrada
La hipotensin debe controlarse con la
administracin de soluciones cristaloides
preferentemente, a razn de 10-20 mL/kg en las
primeras 2 horas. En caso de hipotensin refractaria
pueden usarse Dopamina a 2-20 mcg/kg/min.
Los antihistamnicos proveen en ocasiones una
dramtica mejora de los sntomas. El uso simultneo
de bloqueadores H1 y H2 puede ser superior al uso
de los primeros en forma aislada. Se recomienda la
Difenhindramina a 1-2 mg/kg (mximo 50 mg) por
va intravenosa o intramuscular junto la Ranitidina
1mg/kg o Cimetidina 4 mg/kg por va endovenosa
92

An cuando el beneficio exacto de los
corticoesteroides no ha sido bien establecido la
mayora de los expertos abogan por su uso. Su
beneficio no se observa hasta las 6-12 horas
despus de su empleo por lo que su rol fundamental
es la prevencin de la recurrencia o el tratamiento
de los raros casos cuya evolucin es ms lenta. Se
recomienda Hidrocortisona a 5 mg/kg, aproximadamente 250 mg en adultos. La dosis puede repetirse a
las 6 horas si se requiere
Situaciones particulares
En los casos en que predomine el broncoespasmo
se pueden emplear los agonistas beta adrenrgicos
en forma inhalada, mediante nebulizacin o con
presin positiva intermitente. Puede emplearse la
Aminofilina a 5 mg/kg como dosis de carga a pasar
en 20-30 min.
Uso previo de beta bloqueadores. El uso de estos
medicamentos limita la efectividad de la Epinefrina.
Estos pacientes suelen tener durante la anafilaxia
hipotensin severa, bradicardia y curso prolongado.
El Glucagon, que aumenta los niveles intracelulares
de AMPc por vas que no involucran a los receptores
b, tiene un efecto cronotropo e inotropo positivo.
La dosis recomendada de Glucagon es de 1 mg
intravenoso en bolo seguido de una infusin
continua de 1 a 5 mg por hora si es necesario. En
caso de bradicardia puede usarse Atropina a las
dosis usuales
Prevencin y tratamiento precoz de los futuros

episodios de anafilaxia
El paciente y sus familiares ms cercanos deben
recibir instrucciones de cmo proceder en caso que
exista peligro de que el episodio se repita. El paciente
puede
tomar
algn
antihistamnico
(Difenhindramina) al comienzo de los sntomas,
pero lo ideal es que sepa automedicarse con
Epinefrina intramuscular sobre todo si va a estar
lejos de los centros de asistencia mdica
El paciente debe acudir con prontitud a una unidad
de emergencias ante la exposicin al antgeno o a
los primeros sntomas. Debe estar identificado con
un brazalete o por otro medio para alertar a los que
le rodean y al personal sanitario
Todas las unidades en la que se administre
medicamentos por va parenteral deben contar con
los recursos necesarios para tratar un cuadro de
anafilaxia. En caso de la administracin de
medicamentos a pacientes en riesgo por esta va es
recomendable observarlos por 30 min.

Deben evitarse las prescripciones en estos
pacientes con Beta bloqueadores, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina,
bloqueadores de los receptores II de la angiotensina,
inhibidores de la monoaminoxidasa y antidepresivos
triciclitos
Evitar el uso de agentes con reactividad cruzada
(por ejemplo: Penicilinas-cefalosporinas)
Remitir siempre a la consulta de un alergista para el
estudio y la adecuada instruccin del paciente
Si la re-exposicin a un medicamento es
estrictamente necesaria debe hacerse en un centro
de atencin secundaria. Considerar la posibilidad
de pre-tratamiento con esteroides y antihistamnicos
o la desensibilizacin
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www.postgradmed.com/issues/2002/05_02/rusznak.htm
[...] el herosmo en la paz es ms escaso,

porque es menos glorioso que el de la guerra; [...]
93
MANEJO INICIAL AL
POLITRAUMATIZADO
Dr. Gabriel M. Rodrguez Surez *
Dra. Teresita del C. Rodrguez Izaguirre **
Dr. Ariel E. Uriarte Mndez ***
Dr. Jorge N. de la Rosa Prez ****
Dra. Ileana Gonzlez Portela *****
Concepto
Estamos en presencia de un paciente politraumatizado
cuando la energa generada por un fenmeno natural o
provocado por el hombre, le produce al individuo dos o ms
lesiones que repercuten en sus funciones vitales.
Epidemiologa
El trauma es una de las 5 primeras causas de muerte en
el mundo y ocupa el primer lugar en los menores de 40 aos.
En la sociedad moderna, sin dudas son los accidentes del
trnsito la causa ms importante de produccin de lesiones
traumticas. En los pases de menor desarrollo, su aumento
est asociado adems, a las guerras y el terrorismo.
Considerar esta entidad como una enfermedad y no
como accidente, permite identificar factores de riesgos que
se pueden controlar para minimizar su aparicin; en su
epidemiologa consideraremos el husped (hombre), el
agente causal (la energa) y el ambiente.
La mortalidad por trauma tiene una distribucin trimodal.
Un primer pico aparece inmediatamente al accidente por daos
severos a centros vitales; un segundo pico en las primeras
horas de ocurrido el fenmeno debido a problemas en la va
area, la ventilacin y la circulacin, momento ptimo para
disminuir muertes evitables, y un tercer pico producto del
nosocomio y la sepsis.
Diagnstico
Las lesiones traumticas pueden ser abiertas y
cerradas, en dependencia a su relacin con la solucin o no
* Especialista de I Grado en Angiloga y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencia. Mster en Educacin. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico
Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente. Policlnico Universitario,
Palmira, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Pediatra. Verticalizado en Cuidados Intensivos
Peditricos. Profesor Instructor. Hospital Peditrico Universitario Paquito
Gonzlez Cueto, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
y Emergencias. Profesor Instructor. Policlnico Aracelio Rodrguez, Cumanayagua,
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.
Policlnico Docente, Palmira, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Gabriel Rodrguez Surez.Calle 69, e/ 58 y 60, Edif. 7, Apto.
6, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: gabo@jagua.cfg.sld.cu
94

de continuidad de la piel y su mecanismo de produccin.
Las lesiones abiertas son fcilmente identificadas, por lo que
el problema radica en los traumatismos cerrados. El reto de
los profesionales que se enfrentan con poca frecuencia a los
pacientes con traumatismos cerrados radica en su poder de
prediccin de posibles daos a partir de los elementos que
aporta el interrogatorio dirigido a los elementos de la fsica
de los accidentes (donde se involucran fuerzas provocadas
por cambios de velocidad /aceleracin, desaceleracin,
desgarros cizallamiento/ y por compresin), la evaluacin
de la escena y los datos positivos del examen fsico que a
veces se ven enmascarados por coexistir ms de una lesin.
Fsica de los accidentes

Las leyes del movimiento y de conservacin de la
energa son de utilidad para el estudio de los accidentes y el
diagnstico de posibles lesiones. La energa cintica o de
movimiento (donde el elemento fundamental es la
velocidad), se transforma cuando fuerzas externas
interactan con ella (cambios de aceleracin o
desaceleracin) y se convierte en energa mecnica
deformante, dando origen a los daos corporales que muchas
veces no son observables externamente.
As por ejemplo, a nivel de la cabeza y por aceleracin,
desaceleracin se pueden producir las contusiones por el
golpeteo del encfalo contra el propio crneo. El mecanismo
de desgarro cizallamiento, ocasiona lesiones por roturas de
los vasos, condicionando la aparicin de hematomas
subdurales, hematomas de los lbulos temporal y frontal,
lesiones de la mdula y el tallo cerebral por sus puntos de
fijacin.
En el trax es la aorta el sitio ms comn de lesiones
por desgarro cizallamiento; las lesiones en los rganos
abdominales ocurren en sus puntos de fijacin al mesenterio,
interesando a los riones, intestino delgado, intestino grueso
y el bazo.
Las lesiones por compresin, por su parte, son
causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento, y
pueden afectar tanto las estructuras externas del cuerpo
como los rganos internos.
Evaluacin de la escena
La seguridad de la escena es un aspecto de importancia
extrema para evitar que el equipo de rescate, se convierta en
nuevas vctimas.
Evaluar la situacin Qu choc con quien?, Cuntas
vctimas?, Qu posicin ocupaban dentro del vehculo?,
velocidad aproximada, distancia de detencin, uso de medios
de proteccin, expulsin fuera del vehculo etc., ayudarn a
esclarecer el patrn de accidente y las posibles lesiones a
buscar.

En todo accidente de vehculos motorizados terrestres,
botes de motor y vehculos de nieve, etc., siempre se produce
una triple colisin:
Colisin del vehculo
De los ocupantes dentro del vehculo
De los rganos internos dentro de los ocupantes
A travs de la evaluacin del vehculo se puede estimar
el patrn de lesiones. Los pasajeros sufrirn los mismos tipos
e intensidad de fuerzas que el vehculo, el intercambio de
energa ser similar y as se reconocen:
En el impacto frontal el dao sufrido por el
vehculo sirve para estimar su velocidad. Cuando el
auto se detiene, los pasajeros siguen su movimiento
y en su desplazamiento hacia el volante pueden
seguir dos caminos:
- Hacia abajo y por debajo del volante, las piernas
chocan contra el tablero, los muslos absorben la
mayora del impacto, entonces dirija su examen a
buscar: Luxacin de rodillas, fractura de fmur y
luxacin o fractura de caderas
- Cuando la proyeccin despus del impacto sigue
la ruta hacia arriba y por encima, el trax y el
abdomen se lesionan contra el volante, busque
las lesiones en la cabeza, en las manos, en el
trax, en la rodilla y en los pies
Si un auto es impactado por detrs sale disparado
y si no se encuentra bien posicionada la cabecera
del asiento para prevenir la hiperextensin, ocurren
desgarros de los ligamentos y de las estructuras de
sostn del cuello y si el conductor aplica los frenos,
entonces se sumarn lesiones propias del impacto
frontal
En los impactos de lado o laterales, la deformacin
de la carrocera del vehculo invade el
compartimiento de los ocupantes, explore buscando
fractura de clavcula, fracturas costales mltiples,
contusin pulmonar, la rotura del bazo o el hgado
en dependencia del lugar del impacto y fractura de
caderas
Si hay volcadura el carro se puede impactar muchas
veces en muy diferentes ngulos, lo cual sucede
tambin con los rganos internos de los ocupantes,
los daos se producirn como consecuencia de cada
impacto
En los accidentes de motocicleta, con impacto
frontales, el conductor ser arrojado hacia los
manubrios; si los muslos los golpean, la energa
ser absorbida por las diafisis femorales provocando
fracturas de fmur bilateral. Algunos motociclistas
en la calle, ante la inminencia de una colisin
acuestan la moto de lado y apoyan las piernas contra
el pavimento en un intento de evitar ser atrapado

entre la moto y el objeto contra el que est presto a
chocar, esto provoca quemaduras por friccin y
fracturas de las piernas
Todo atropellado por un vehculo debe considerarse
un politraumatizado grave, mientras no se pruebe
lo contrario, con una observacin estrecha.
Las cadas de altura pueden producir lesiones por
impactos mltiples, pudindose provocar lesiones
graves a alturas 3 veces mayor que la estatura de la
vctima
Por explosin ocurren 3 tipos de lesiones: Primarias,
causadas por la onda expansiva que afecta
principalmente a los rganos que tienen gas;
secundarias, cuando la vctima es golpeada por
objetos que caen como vidrios, restos de pared, etc.
y terciaria, cuando la vctima se convierte en un
proyectil
En heridas por armas de fuego y armas blancas es
importante el estudio de los orificios de entrada y
salida para poder identificar la posible trayectoria y
estimar los daos; los proyectiles que pasan la lnea
media del cuerpo pueden causar lesiones ms
graves, al tener la posibilidad de interesar rganos
vitales
Examen fsico
La revisin vital
Es la evaluacin inicial buscando lesiones que
comprometan la vida y poder solucionarlas de inmediato, es
decir la piedra angular para el manejo de emergencia de estos
pacientes.
Ante todo accidente hay que evaluar el escenario:
En primer lugar la seguridad para el equipo y el
paciente
En segundo lugar la escena: Referente a los
vehculos involucrados y sus daos
En tercer lugar la situacin: Determinar lo que
realmente pas, cuntas vctimas aproximadas
Luego se comienza la revisin vital, que se hace
siguiendo el ABCDE de manera simultnea y que no debe
exceder de 15 segundos:
A- Va area con control de la columna cervical
B- Ventilacin
C- Circulacin con control de hemorragias
D- Dficit neurolgico
E- Exposicin y examen
A- Va area con control de la columna cervical
La primera prioridad es evaluar la permeabilidad de la
va area, si la vctima est inconsciente, se realiza maniobra
95

de elevacin del mentn o subluxacin de la mandbula, no
se debe hacer hiperextensin del cuello por el peligro de
agravar una lesin cervical no reconocida.
Sospeche esta lesin si:
Dolor o deformidad cervical
Imposibilidad para mover el cuello
Trauma torcico superior (por encima de la primera
costilla y clavculas)
En todo traumatismo craneoenceflico
Cuando exista cinemtica sugestiva de lesin
cervical
Si no fuera suficiente hay que recurrir a la
permeabilizacin por mtodos mecnicos, como el uso de la
cnula de Guedell, la entubacin endotraqueal o la
cricotiroidotomia percutnea o quirrgica.
B- Ventilacin
Observar la frecuencia respiratoria, as como la
mecnica de la ventilacin. Si el trax se levanta, no olvidar
aportar oxgeno suplementario; en caso negativo hay que
asegurar la ventilacin por mtodos mecnicos, sospechar
siempre lesiones que comprometen la vida.
C- Circulacin con control de hemorragias
La evaluacin de la circulacin se realiza por la presencia
del pulso, su frecuencia y calidad y por el llenado capilar.
Si el pulso radial est presente se estima que la PAS es
superior a 80 mmHg. Si este desaparece, pero hay presencia del
pulso femoral, entonces la PAS se estima sobre 70 mmHg y si
solo est presente el carotdeo se estima que TAS es de 60 mmHg.
La frecuencia cardiaca acelerada, as como un pulso
fino e irregular, nos alertan sobre alteraciones hemodinmicas,
en especial el shock.
El llenado capilar normal es menor a 2 segundos,
cuando est prolongado traduce dificultad en la perfusin
vascular perifrica.
D-Dficit neurolgico
Determinar el nivel de conciencia es muy importante en el
politraumatizado, se hace siguiendo el recurso ARIP, donde:
A: Alerta
R: Responde a estmulos verbales, con lenguaje
claro o en ocasiones con palabras incomprensibles
o a estmulos dolorosos con movimientos de retirada
de la zona, flexiones o hiperextensiones de los
miembros
I: Inconsciente, ausencia de respuestas
P: Pupilas
Un disminuido nivel de conciencia nos alerta sobre 4
posibilidades:
Oxigenacin cerebral disminuida
96

Lesin del Sistema Nervioso Central
Sobredosis de alcohol o drogas
Alteraciones metablicas
Las pupilas son tambin exploradas buscando
desigualdades que abogan por daos
intracerebrales.
Normalmente las pupilas son redondas y
reaccionan contrayndose a la luz
E- Evaluacin vital simultnea
Una manera que proponemos para poder realizar la
evaluacin simultnea del ABCDE es preguntar al lesionado
que le sucedi y tomarle el pulso radial. Si hay respuesta
verbal, indica que la va area est permeable y hay
ventilacin aceptable, si el pulso radial est presente indica
qu la PAS es mayor de 80 mmHg, podemos determinar
adems la frecuencia del pulso, si es rtmico o no, el estado
de la piel, la humedad y la temperatura.
Una segunda pregunta: Dnde se lastim?, permite
descubrir posibles lesiones que no son evidentes externamente
y comprobar la orientacin del paciente, que unido al llenado
capilar, permiten el reconocimiento rpido de la vctima.
Si la vctima est inconsciente hay que aplicar el
algoritmo general de la emergencia (conciencia,
permeabilidad de la va area y MES; ventilacin de
rescate y si hay paso de aire a los pulmones se comprueba
pulso carotdeo).
Manejo prehospitalario
Verifique la seguridad del personal.
Coloque al paciente en lugar seguro y en decbito
supino, sobre una superficie rgida, de preferencia tabla
espinal larga.
Realice inmovilizacin cervical con collarn y
almohadillaje.
La hipoxia es una condicin que pone en peligro la vida,
por ello la ventilacin del paciente constituye una prioridad.
Corrobore la espontaneidad de la ventilacin
Estime la frecuencia y profundidad
Si frecuencias de 12 por minuto o por encima de 20,
administre oxgeno suplementario
Si menor de 10 o mayor de 30, asstala con mtodos
mecnicos
Si detectas problemas a la observacin, palpacin
y auscultacin como:
- Neumotrax a tensin: Realizar una pleurotoma
mnima alta y colocar un dispositivo de aspiracin
o prepare un dedo de guante y coloque la aguja en
segundo espacio intercostal lnea medio clavicular
por el borde superior de la costilla inferior

- Taponamiento cardiaco: Realizar pericardiocentesis
por va subxifoidea
- Trax inestable: Inmovilizar el segmento que bate
- Hemotrax: Realizar puncin torcica (Pleurotoma mnima) baja, en 4to o 5to espacio intercostal,
lnea axilar media o posterior, si drena ms de 1500
mL de sangre o ms de 200 mL por hora tiene
criterio de remisin urgente al
Servicio de Ciruga
para tratamiento
por toracotoma
Circulacin
con
control de hemorragias: En
la evaluacin vital del paciente, con el solo hecho de palpar
el pulso radial, evaluaremos:
La presencia indica
que la TA sistlica
est por encima de
80 mmHg
Frecuencia, regularidad y calidad nos
alertan
sobre
taquicardia,
bradicardias o arritmias
El llene capilar indica que los lechos capilares no
estn recibiendo circulacin adecuada, su valor
normal es inferior a 2 segundos
En caso de evidenciar hemorragias externas la
conducta ser comprimir el sitio de sangrado
Coloque 1 2 catteres cortos y gruesos (14 16)
por va perifrica y reponga volumen con soluciones
cristaloides a razn de 3 mL por cada mL de sangre
perdido (ver shock hipovolmico)
Concluida la revisin vital, se procede a exponer el
trax, abdomen y extremidades, en busca de lesiones no
vistas con anterioridad. Comienza as la revisin secundaria
que tiene una secuencia de examen de la cabeza a los pies.
Esta se realiza en camino hacia el hospital en el trauma grave,
pero en ms del 80 % de los lesionados, esta se puede efectuar
sin mayores consecuencias; busque:
Lesiones con compromiso vital no reconocidas en
revisin primaria
Fracturas o contusin de crneo
Fractura de columna cervical
Trauma severo maxilofacial
Rotura de laringe o trquea
Neumotrax
Hemotrax
Hemorragia externa grave

Lesin torcica o intrabdominal
TCE con Glasgow menor de 14
Politrauma TSR menor de 11
INDICE DE TRAUMA REVISADO O TRAUMA SCORE
REVISADO (TSR)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
En la medida que aparecen las lesiones que

comprometen la vida, hay que comenzar la intervencin que
se requiere en cada caso, as como la resucitacin del paciente.
No podemos olvidar dos acciones importantes: El aporte de
oxgeno y el de lquidos cristaloides, dando paso al
empaquetamiento, transporte y comunicacin. La severidad
de las lesiones y el estado del paciente obligarn a una mayor
agilidad en la escena y a evacuar al paciente hacia el hospital
apropiado.
La comunicacin permite que el hospital se prepare
para la recepcin del paciente y garantice sus necesidades.
En la pgina siguiente se muestra el Algoritmo general de
manejo extrahospitalario del politrauma.
Particularidades del trauma en el nio

Mecanismos de produccin del trauma con la edad
Recin nacidos:
- Accidentes en el transcurso del parto
Lactantes y preescolares:
- Accidentes en el hogar
Escolar y adolescente:
- Accidentes del trnsito 50-70 %
- Cadas de alturas 15-30 %
- Juegos, actividades deportivas o maltratos 15-20 %
97
ALGORITMO GENERAL DE MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL POLITRAUMA
Particularidades anatmicas y fisiolgicas

Tamao pequeo del paciente con reducidas
dimensiones del calibre vascular
Vas areas con mayor riesgo de obstruccin y
dificultad para el manejo de las mismas:
- Cavidad oral de pequeo tamao
- Laringe pequea
- Lengua voluminosa
-Vas areas estrechas
98
Disminucin de la grasa corporal con incremento

de la elasticidad del tejido conectivo y con un
esqueleto incompletamente calcificado, lo que
disminuye el papel protector de los rganos internos
sin lesiones mnimas de las estructuras externas
La superficie corporal del nio hace que la prdida
de energa trmica represente un factor de estrs
significativo

Capacidad y compensacin cardiovascular
adecuada, an con prdidas importantes de volumen
La disminucin de la cavidad pelviana hace que
rganos que se encuentren en ellas sobresalgan a
la cavidad abdominal
La mayor exposicin de la cabeza en relacin con el
cuerpo aumenta la probabilidad del trauma y hace
que 2/3 partes de los pacientes con traumas graves
tengan una lesin enceflica
Valoracin inicial
Son los primeros 60 segundos del auxilio prestado los
primordiales, sobre todo en el nio. Hay que verificar si las
vas respiratorias se encuentran permeables, si el paciente
respira, si los esfuerzos respiratorios son adecuados, si hay
estridor o cianosis, si los ruidos respiratorios son simtricos,
si la trquea se encuentra en la lnea media, si los reflejos
respiratorios protectores son adecuados, si hay colapso
circulatorio, si est controlada la hemorragia y si el
accidentado est consciente. Es importante tambin realizar
la estabilizacin de la columna cervical, por la posibilidad de
agravar una lesin de la misma con las medidas de
resucitacin. No se puede hiperextender la cabeza, ni rotarla,
ni flexionarla.
Los primeros 20 a 30 minutos de la valoracin inicial y
la reanimacin determinarn la supervivencia en la mayor
parte de los casos.
La revisin primaria o vital incluye tres aspectos: Va
respiratoria, respiracin y circulacin.
Vas respiratorias
Son tres los objetivos en el control de la permeabilidad
respiratoria: Aliviar la obstruccin anatmica, favorecer el
intercambio gaseoso adecuado y prevenir la
broncoaspiracin de contenido gstrico.
Con gran frecuencia la obstruccin de la va respiratoria
se debe a colapso de la lengua o de los tejidos blandos de la
faringe hacia estas. Sobre todo en nios, para aliviar la
obstruccin anatmica, resultan eficaces medidas simples,
como colocar en posicin adecuada la cabeza (especficamente
evitar la flexin del cuello), desplazar en sentido anterior la
mandbula, o instalar una cnula bucal de tamao apropiado;
sin embargo, es mejor evitar las vas artificiales en pacientes
combativos o semiconscientes, porque su colocacin puede
inducir vmito. Otras causas de obstruccin respiratoria son
la presencia de material extrao (Ejemplo: Vmito, sangre,
fragmentos de alimentos grandes), lesin maxilofacial grave
y lesiones de laringe o trax.
Despus de aliviar la obstruccin respiratoria
anatmica, se valora el intercambio gaseoso. La hipoxemia
arterial es muy comn y obedece a mltiples factores, como
hipoventilacin, lesin pulmonar e inestabilidad

cardiovascular. Por ltimo, es preciso valorar los reflejos
larngeos, debido a que su decremento predispone a
broncoaspiracin.
La colocacin de un tubo endotraqueal permite
administrar altas concentraciones de oxgeno, aplicar presin
positiva al final de la espiracin, lograr estabilizacin interna
de un trax inestable y controlar la ventilacin. Asimismo,
otros pacientes requieren intubacin traqueal urgente; por
ejemplo, los que tienen quemaduras de cara y cuello, los que
se encuentran hemodinmicamente inestables y los que
sufren una lesin grave del SNC. En todas las situaciones
iniciales es preferible la va oral para la intubacin
endotraqueal. Los intentos de intubacin nasal a menudo
ocasionan hemorragia, la cual reduce la visibilidad y retarda
la cnula respiratoria.
Dado que se considera que toda vctima de un
traumatismo tiene el estmago lleno, son indispensables las
tcnicas para reducir al mnimo la regurgitacin del contenido
gstrico. Consisten en descompresin gstrica a travs de
una sonda, presin sobre el cricoides y bloqueo
neuromuscular rpido con induccin de la anestesia
(induccin rpida). Se mantiene la presin sobre el cricoides
hasta que se confirme la colocacin adecuada del tubo
endotraqueal, o hasta que el paciente despierte por completo
si la intubacin dio resultado.
Si no resulta fcil la intubacin de la trquea despus
de la relajacin y la sedacin, se decidir de inmediato la
manera de resolver la falla. Entre las posibles opciones estn
modificar la posicin de la cabeza del paciente o de la hoja
del laringoscopio, o aplicar presin sobre la laringe para tratar
de observar hasta los cartlagos aritenoides. Si estas
maniobras fracasan, se administra oxgeno al 100 % por medio
de una mascarilla bien ajustada. Luego, las alternativas
comprenden la intubacin con endoscopio de fibra ptica,
una traqueotoma bajo anestesia local o la cricotiroidotoma
de urgencia con un catter intravenoso de gran calibre. La
cricotiroidotoma con aguja, que consiste en insertar una
aguja calibre 14 a travs de la membrana cricotiroidea para
restablecer temporalmente la permeabilidad respiratoria, se
puede utilizar incluso en nios pequeos. El extremo pequeo
del adaptador de un tubo 3,0 se puede conectar al extremo
hembra del catter para acoplar la bolsa de asistencia
ventilatoria. Cuando hay obstruccin de las vas respiratorias
altas esta medida es en extremo peligrosa en virtud de que
est impedida la exhalacin y se puede producir
sobredistensin pulmonar y barotrauma. La cricotiroidotoma
quirrgica no es aceptable en los nios, excepto como ltimo
recurso, debido al posible dao de la laringe, y la posible
prdida de la permeabilidad respiratoria.
En lesiones de parte media de la cara, mandbula, cuello
o laringe, los fragmentos seos, el hematoma o el edema
99

pueden causar obstruccin completa de las vas respiratorias.
En caso de lesin maxilofacial o de vas respiratorias, nunca
hay que arriesgarse a provocar una obstruccin respiratoria
sbita por uso de agentes relajantes o hipnticos, ni introducir
a ciegas un tubo endotraqueal. La mejor manera de tratarlas
consiste en hacer traqueotoma bajo anestesia local o
cricotiroidotoma con aguja.
En los pacientes con lesiones del cuello,
craneoenceflicas graves o por desaceleracin, se dar por
hecho que existe lesin de la regin cervical. El propsito
principal del tratamiento inicial consiste en prevenir ms dao,
al reducir la compresin externa y evitar mayor desplazamiento
de los elementos lesionados.
Respiracin
Una vez lograda la permeabilidad respiratoria, el
siguiente paso es establecer si son adecuadas la respiracin
o la ventilacin. Cuando hay apnea o se observa
hipoventilacin, se instaura de inmediato la ventilacin
artificial con oxgeno al 100 %. La ventilacin casi siempre se
inicia a un ritmo de 10 a 15 respiraciones por minuto, y
volmenes corrientes de 10 a 15 mL/kg.
Si se sospecha un neumotrax, por falta de movimiento
de la pared torcica o de ruidos respiratorios, se lleva a cabo
de inmediato la aspiracin con aguja, despus de lo cual se
coloca una sonda de pleurotoma en el espacio intercostal, si
se corrobor el diagnstico. Es posible que no haya tiempo
para obtener una radiografa de trax si ocurre deterioro del
funcionamiento ventilatorio. La mejor manera de tratar una
pared torcica inestable es aplicar ventilacin a presin
positiva. Se estabilizar as la pared torcica y se lograr una
ventilacin adecuada. A pesar de una permeabilidad
respiratoria apropiada y una ventilacin eficaz, es posible
que todava haya hipoxia y desaturacin arterial consecutivas
a cortocircuitos de derecha a izquierda anormales, en virtud
del dao al tejido pulmonar, o por broncoaspiracin,
neumona, contusin pulmonar, etc. Si bien estos problemas
ulteriores requerirn valoracin subsiguiente y tratamiento,
el mtodo inicial siempre es el mismo, es decir, asegurar la
permeabilidad respiratoria y mantener la ventilacin adecuada
con oxgeno al 100 %.
Circulacin
Despus de establecer la permeabilidad respiratoria y un
intercambio gaseoso eficiente, se prestar atencin a la circulacin.
La supervivencia del paciente, lo mismo que la morbilidad, guardan
relacin directa con la rapidez con que se corrija el choque. La
correccin inmediata de la hipovolemia es un factor crucial para
prevenir secuelas postraumticas, como insuficiencia renal aguda
o desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Los pasos bsicos en el tratamiento del choque
hemorrgico son:
100

Control de la hemorragia activa
Instauracin de catteres intravenosos
Reposicin radical con cristaloides y sangre
Si bien las fracturas de los huesos largos o la pelvis se
reconocen con facilidad cuando producen hemorragia
externa, pueden originar una prdida de sangre oculta de
hasta 1 000 a 2 000 mL en pacientes de 70 kg. El control de
una hemorragia externa evidente tiene primordial importancia,
y casi en todas las situaciones dar resultado la presin
directa en el sitio de la hemorragia. Raras veces se recomienda
o se utilizan tcnicas de torniquete. La hemorragia abdominal
profusa o consecutiva a fractura de los huesos largos de las
extremidades inferiores se puede controlar con una prenda
neumtica presurizada, como el traje antichoque militar (Traje
MAST), el cual se puede conseguir en diversos tamaos
para nios. Adems, este dispositivo es el ms utilizado para
el tratamiento inicial del estado de choque grave ocasionado
por traumatismo. En situaciones extremas, la hemorragia
abdominal masiva se puede controlar mediante toracotoma
y pinzamiento cruzado de la aorta descendente. Sin embargo,
esta tcnica no siempre permite una hemostasis completa, y
es preciso lograr un rpido control de la hemorragia para
evitar isquemia de las vsceras abdominales.
Cuando no se cuente con un traje MAST, o cuando
se requiere intervencin quirrgica inmediata para controlar
la hemorragia, se utilizan catecolaminas como la Adrenalina
o la noradrenalina para apoyar al paciente mientras se le
traslada al quirfano. Ambos medicamentos producen
isquemia irreversible de la mucosa, y solo se utilizarn como
recurso temporal.
Volumen sanguneo
Las estimaciones del volumen sanguneo se basan en
el peso ptimo del paciente. Hasta los 14 aos de edad, la
proporcin vara de 6,5 % a 8 % del peso corporal total. En
los recin nacidos esta estimacin se acerca al 9-10 % del
peso corporal ptimo. La mejor manera de valorar el dficit
de volumen es la exploracin fsica.
La frecuencia cardiaca es el indicador ms preciso de
la reserva y el gasto cardiaco en el nio. Por consiguiente, la
idoneidad de la circulacin se valora principalmente mediante
la observacin de la calidad, frecuencia y regularidad del
pulso, y en segundo trmino, por medicin de la presin
arterial. Los nios pequeos experimentan vasoconstriccin
con rapidez y pueden mantener una presin arterial central
normal, an cuando hayan perdido hasta el 25 % de su
volumen sanguneo en la circulacin, por tanto, el aumento
de la frecuencia cardiaca es un signo mucho ms precoz de
hipovolemia.
Restitucin de lquidos
El tratamiento definitivo de la prdida de sangre y de
lquido extracelular consiste en la administracin intravenosa
de lquidos y sangre. El medio ms sencillo, seguro y rpido
para obtener el acceso venoso consiste en la canalizacin de
una vena perifrica. Debe instalarse una venoclisis lo ms
rpido posible. Debido al menor dimetro de las venas en los
nios y al colapso que estas pueden sufrir durante el estado
de choque, puede ser difcil instalar un catter perifrico. En
esta situacin se requiere hacer venodiseccin o colocar un
catter venoso central. Si bien se pueden utilizar diferentes
tipos de lquidos para la reanimacin despus del
traumatismo, no hay uno que sustituya a la sangre. Durante
decenios ha habido una controversia en relacin con el
empleo de coloides o cristaloides. Al principio se administran
lo ms pronto posible 20 a 30 mL/kg de solucin Ringer con
lactato. Si la presin se normaliza despus de esta carga de
lquidos, se aplica volumen y sangre adicionales que ajustan
segn el gasto urinario, la perfusin del la piel, la frecuencia
cardiaca y la presin arterial.
En la fase de la preparacin para trasladar al paciente,
el mdico que efecta la reanimacin primaria debe conservar
un alto ndice de suspicacia y tener muy presentes los signos
iniciales de deterioro o de aparicin de nuevas
complicaciones. Debe responsabilizarse con la atencin
general del nio, de manera que no se le divida en rganos y
sistemas y se pierda de vista el panorama global.
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[...] la grandeza lastima a los que no son grandes; [...]
101
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO GRAVE
Dr. Florencio S. Pons Moscoso *
Dr. Gabriel M. Rodrguez Surez **
Dr. Marcos Iraola Ferrer ***
Dr. Lus I. Hernndez Martnez ****
Dr. Felix Molina Daz *****
Introduccin
Las lesiones craneoenceflicas son la principal causa
de muerte en el paciente con trauma. En la prctica diaria
estn muy asociadas a los accidentes del trnsito, es por ello
que su manejo inicial es de vital importancia para mejorar la
sobrevida y evitar las discapacidades asociadas. Este trabajo
est encaminado al manejo prehospitalario del Traumatismo
Craneoenceflico Grave (TCEG).
Traumatismo craneoenceflico grave incluye a todos
los pacientes con trauma craneoenceflico que presenten
los siguientes elementos clnicos y/o radiolgicos:
Escala de Glasgow para Coma < 8 puntos
Deterioro del nivel de conciencia en presencia de
una de las siguientes condiciones:
- Anisocoria
- Defecto motor focal de origen neurolgico
- Bradicardia e hipertensin arterial
- Cefalea severa progresiva en pacientes con
fractura de crneo conocida, rigidez nucal o
vmitos progresivos
Convulsiones postraumticas con recuperacin
demorada o status epilptico
Trauma penetrante de crneo con escala de Glasgow
para Coma menor de 13 puntos
Tomografa axial computarizada (TAC) con los
siguientes hallazgos:
- Ventrculos comprimidos o ausentes
- Desviacin de la lnea media > 5 mm
- Lesin de masa hiperdensa o mixta con volumen
estimado mayor de 25 mL o que desplaza lnea
media mayor de 5 mm
Emergencias. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos.
Policlnico Universitario Enrique Barnet, Lajas, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Correspondencia a: Dr. Florencio S. Pons Moscoso. Ave. 50, No. 6722, e/ 67 y 69,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: belkys@gal.sld.cu
102
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica de estos pacientes se inicia con una
revisin vital (ver tema sobre Politrauma) para resolver los
problemas que comprometen de inmediato la vida; a lo que le sigue
una revisin total donde podemos evaluar con ms detenimiento
las funciones neurolgicas. Los elementos clnicos y neurolgicos
que deben ser evaluados peridicamente son los siguientes:
Estado de conciencia. El mtodo ms aceptado es el
de la Escala de Glasgow para Coma. Los valores
obtenidos deben reflejarse en la evolucin clnica
inicial (tiene extremo valor la escala medida tras
su primer contacto con el servicio de emergencias)
y en las reevaluaciones subsiguientes. El puntaje
debe corresponderse con la mejor respuesta ocular,
verbal y motora, no olvidar tener en cuenta tambin,
el tiempo transcurrido de la administracin de la
ltima dosis de analgsicos, sedantes y/o relajantes
musculares (ver escala de Glasgow para Coma en
captulo de Coma). Las dificultades para la
evaluacin de la mejor respuesta verbal en pacientes
sometidos a ventilacin mecnica pueden ser
resueltas con la aplicacin de la siguiente variante:
Examen pupilar y funciones de tronco enceflico

El examen de las pupilas es de vital importancia en el
manejo de estos pacientes, pues su tamao y
respuesta a la luz constituyen los nicos signos
evaluables en los pacientes relajados. Por otro lado,
su asimetra siempre est asociada a lesiones focales,
lo que puede conducir a la remisin urgente a un
centro neuroquirrgico. Para la evaluacin de la
funcin del tronco cerebral, recomendamos la Escala
de Pittsburg que mostramos a continuacin
LA ESCALA DE PITTSBURG

Signos de focalizacin motora. Es importante
determinar la movilidad de los cuatro miembros, para
detectar a tiempo la aparicin o empeoramiento de
una monoparesia, hemiparesia o paraparesia
Trauma Score Revisado. Este es un parmetro de
utilidad en la clasificacin, evolucin y pronstico
de los pacientes con trauma. Una explicacin ms
detallada se muestra en el tema de Manejo inicial al
Politraumatizado
Monitoreo de parmetros sistmicos

El monitoreo de los parmetros sistmicos en el TCEG
no difiere del monitoreo de todo paciente grave. Por lo general
se deben monitorizar los cuatro parmetros fundamentales
por su significacin especfica en la prevencin de las
lesiones cerebrales secundarias.
Presin arterial, mediante mtodo no invasivo
Oxigenacin sangunea, mediante oximetra de pulso
Ventilacin, si necesario mediante el uso de capnografa, de ser posible
Temperatura
El manejo se inicia con la solucin a los problemas
encontrados en la revisin vital, este incluye adems las
siguientes medidas, que deben ser aplicadas sistemticamente y evaluadas ante cualquier deterioro clnico o posible
aumento de la PIC (Presin intracraneal). Su importancia
no debe ser menospreciada, porque una parte de los pacientes
con TCEG mejorar con solo estas medidas.
Posicin de la cabeza y el cuello: Alineados con el
resto del cuerpo, sin flexin, ni extensin excesiva. Si el
paciente no presenta hipotensin o una PPC baja, la cabeza
debe elevarse de 20 a 30 grados sobre el plano de la cama.
El collarn deber ser retirado si sospecha de PIC elevada.
Va area: En su manejo hay que evitar la elevacin
de la PIC, los procedimientos sobre ella y en especial la
aspiracin de la va area debe realizarse tomando las
siguientes medidas:
Lidocaina: Instilar va endotraqueal 100 mg, de 4-5
minutos antes de la aspiracin
Oxgeno con FiO2 = 1 (100 %), durante 5 min.
previos a la aspiracin
Las aspiraciones deben ser breves, repetidas solo
si fuera necesario
Si la PIC previa se encuentra elevada a pesar del
tratamiento especfico, es preferible usar Tiopental
2-3 mg/kg i.v. lento o Pancuronio 0,1 mg/kg i.v.
Asistencia respiratoria mecnica: La hipoxia y la
hipercapnia son causas de severas lesiones secundarias y
deben ser prevenidas. Los objetivos a alcanzar son:

PaO2 > 100 mmHg
PaCO2 = 35 mmHg
SaO2 95%
No est indicada la hiperventilacin profilctica (PaO2
< 35 mmHg) durante las primeras 24 horas despus de un
TCE grave porque puede existir un estado de bajo flujo
cerebral y comprometerse la perfusin cerebral. Adems se
deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
No usar modalidad volumen control de ser posible.
Los esfuerzos respiratorios espontneos mejoran el
retorno venoso. No deben permitirse frecuencias
respiratorias muy elevadas
El broncoespasmo debe ser tratado precozmente
Si se necesitan valores de presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) superiores a 10 cm de H2O
debe realizarse un monitoreo completo del paciente,
incluida PIC
Evitar otras causas que producen elevacin de la
PIC:
Hipertermia
Convulsin
Maniobra de intubacin y aspiracin sin previa
sedacin o relajacin del paciente
Reposicin hidroelectroltica. La hipotensin arterial
est entre los indicadores pronsticos negativos ms
poderosos en el TCE y debe ser evitada a toda costa.
En las AIM (reas Intensivas Municipales) no es
posible el monitoreo de la PIC, pero s el de la Presin Arterial
Media (PAM) que se puede estimar por mtodos no directos.
Su importancia radica en que nos permite una aproximacin
para el seguimiento de la Presin de Perfusin Cerebral (PPC
= PAM - PIC). El mantenimiento activo de una PPC por encima
de 70 mmHg ha mejorado el pronstico del TCEG. Esto se
logra mediante la normalizacin del volumen intravascular y
la induccin de hipertensin sistmica.
Los objetivos del tratamiento son:
Normovolemia
PAM > 90 mmHg
Hematocrito entre 0,30 y 0,35 vol./L
Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Realizar balances hdricos varias veces al da
Realizar monitoreo hemodinmico completo en:
- Pacientes hipotensos con PVC mayor de 10 mmHg
- Pacientes tratados con vasopresores
- Pacientes con infusin de barbitricos
Estn contraindicadas las soluciones cristaloides
hipotnicas y las soluciones glucosadas, porque
aportan agua libre y pueden aumentar el edema
cerebral
103
Al usar Manitol debe tenerse presente la reposicin

de volumen con solucin salina isotnica
proporcionalmente a la diuresis horaria
Profilaxis de las convulsiones. Administramos

Difenilhidantoina, dosis inicial de 15 mg/kg i.v. en 30 minutos,
continuar con 125 mg i.v. cada 8 h.
Nutricin, se recomienda:
Comienzo precoz de la nutricin artificial en forma
progresiva, si es posible por va enteral
Evitar la hiperglicemia. Deben tratarse con Insulina
simple subcutnea los valores de glicemia superiores
a 11 mmol/L
Criterios de ingreso en reas Intensivas

Municipales
Control de la temperatura. Debe mantenerse la

temperatura por debajo de 37 C. Se recomienda el
enfriamiento fsico con aire acondicionado, paos helados,
baos de alcohol, ter, lavado gstrico con agua helada y
mantas hipotrmicas. Si estas medidas provocan temblor y
vasoconstriccin se debe relajar al paciente
Sedacin y relajacin.La sedacin est indicada para
el control de la excitacin y de la hipertona. Se recomiendan
las siguientes drogas:
Para estabilizacin previo al traslado:

Paciente con TCE y puntaje en la escala de Glasgow
< 9 puntos
Paciente con TCE y puntaje en la escala de Glasgow
> 9 puntos, pero que cumplan con alguno de los
criterios expuestos de TCEG
TCE independiente de la escala de Glasgow pero
asociado a un politraumatismo grave
La relajacin est indicada en las siguientes

situaciones:
Traslado de pacientes agitados
Hipertona no resuelta con sedante
Lucha con el ventilador
Temblor por fro en el curso de medidas antitrmicas
Hipertensin intracraneal que no resuelve con otros
mtodos
Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. 5ed

Chicago: Ed.Chicago; 1994
Bouma GJ, Muizelaar JP. Cerebral blood flow in severe clinical
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severe traumatic brain injury: evaluation of the effects at one
year. Crit. Care Med. 2204;vol 31:2535-2538.
No es aconsejable el uso profilctico o prolongado de

la relajacin muscular porque no permite la evaluacin
neurolgica peridica.
El acto es la dignidad
de la grandeza.
Analgesia. Se puede realizar con diprona u opiceos,
y est indicada en la realizacin de cualquier proceso
doloroso an con el paciente en coma y en las primeras 48
horas despus de una intervencin quirrgica.
104

Exmenes complementarios: Han de tener sustento
con los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico
INTOXICACIONES EXGENAS
Dr. Ren Rivero Rodrguez *
Dr. Carlos Garca Gmez **
Dra. Odalys Lima Ortiz ***
Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ****
Concepto
La intoxicacin aguda es una emergencia mdica
determinada por la exposicin a diferentes sustancias (drogas,
medicamentos, etc.) ya sea de forma accidental o intencional,
las cuales pueden dar al traste con la vida del paciente.
Se consideran agudas aquellas de corta duracin,
absorcin rpida del agente qumico en dosis nica o varias
dosis en cortos perodos de tiempo (mximo 24 horas) y
que los efectos aparecen en general rpidamente y la muerte
o la cura son el resultado inmediato.
Clasificacin de los txicos
Psicofrmacos
Analgsicos y antinflamatorios no esteroideos
Plaguicidas
Metales pesados
Gases txicos
Custicos y corrosivos
Drogas de abuso
Plantas txicas
Txicos de origen animal
Alimentarias (Ciguatera)
Diagnstico
Los datos orientadores en el diagnstico son:
Anamnesis: Antecedentes patolgico personales,
hbitos farmacolgicos y txicos, intentos suicidas
previos, tiempo transcurrido desde la exposicin,
presunta causa de intoxicacin (accidental o
voluntaria), puerta de entrada del txico, dosis
Examen fsico: Los sntomas y signos se encuentran
en dependencia de los rganos o sistemas afectados
por el txico
* Especialista I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
** Especialista I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clnico
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Toxicologa
Clnica. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima,
Cienfuegos
****Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y
Emergencias. Profesor Instructor.Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Correspondencia a: Dr. Ren Rivero Rodrguez. Calle 25, No. 5425, e/ 54 y 56,
Cienfuegos 55 100. E-mail: rener@gal.sld.cu
Principales sndromes en el paciente intoxicado

Sndrome comatoso: Se caracteriza por prdida
progresiva del estado de vigilia que puede llegar hasta el
coma profundo sin signos de focalizacin neurolgica. Hay
dos tipos de coma:
Tranquilo y profundo: Barbitricos, Benzodiacepinas, Meprobamato, narcticos, alcoholes, gases
txicos
Intranquilo y superficial: Alterna con perodos de
excitacin psicomotriz y verdaderos estados
delirantes: Atropina, simpaticomimticos,
anfetaminas, antihistamnicos, ADT, Fenotiacinas
Sndrome convulsivo: Plaguicidas rganos fosforados
y rgano clorados, salicilatos, ADT, antihistamnicos,
anfetaminas, Atropina, narcticos (sobre todo en nios),
alcoholes, metales pesados, fluoruros, Estricnina, cido
cianhdrico, monxido de carbono
Sndrome respiratorio: Amonaco, cloro, vapores de
cidos y bases fuertes, xidos nitrosos, hidrocarburos
derivados del petrleo
Sndrome cardiovascular: Hipnticos y sedantes,
monxido de carbono, nitritos, drogas hipotensoras,
Meprobamato, Paraquat, beta bloqueadores, ADT,
intoxicaciones graves por SOF y clorados, etc.
Sndrome colinrgico: SOF, carbamatos, Fisiostigmina
Sndrome anticolinrgico: Atropina y sus derivados,
ADT, antihistamnicos, drogas de abuso
Sndrome opioide: Morfina, Codena, Dextropropoxifeno, Dextromoramida, etc.
Pilares del tratamiento en el intoxicado agudo
Eliminar rpidamente la sustancia txica en

la va de entrada e impedir nuevas absorciones
de la misma
Eliminar la sustancia txica absorbida
Antdototerapia
Tratar las alteraciones de las funciones vitales
del organismo, as como la teraputica
sintomtica de las complicaciones
Eliminar el txico en la puerta de entrada e impedir nuevas

absorciones de la misma
Si el txico fue inhalado
Retirar el individuo del sitio de exposicin y traslado
a un lugar ventilado
Aplicar respiracin artificial si est indicada
Administrar oxgeno tan pronto como sea posible
105

Si contacto cutneo
Eliminar las ropas contaminadas y realizar lavado
de la piel con agua y jabn. Ejemplo: Txicos
liposolubles e irritantes de la piel como plaguicidas
rganos fosforados, rgano clorados, arsenicales,
mercuriales y derivados del Piridilo
Si contacto ocular
Realizar lavados oculares con agua durante 15 min.
No usar antdotos qumicos locales
Valorar con oftalmologa
Si fue ingerido
Realizar emesis y lavado gstrico
Administrar adsorbentes
Administrar catrticos
Realizar lavado intestinal
Emesis
Es el primer proceder a realizar. Puede ser efectiva hasta
3-4 horas despus de la ingestin.
Ejemplo: ASA (cido acetil salicilico), Meprobamato.
El vmito se puede provocar de forma mecnica
produciendo depresin de los 2/3 posteriores de la lengua,
que desencadena el reflejo nauseoso.
Lavado gstrico
Se realizar con el paciente en decbito lateral
izquierdo, elevando el extremo distal de la camilla. En esa
posicin se introduce la sonda esofgica de Faucher o en su
ausencia una sonda de Levine gruesa, debindose comprobar
que se encuentra en el estmago y no en la va respiratoria.
A continuacin se aspirar el contenido gstrico y se
practican sucesivos lavados del estmago sin pasar de 5
mL/kg en cada enjuague porque puede vencer la resistencia
del esfnter pilrico y pasar el contenido gstrico al duodeno.
En caso de los nios debe utilizarse solucin salina.
Repetirse la maniobra hasta que el agua del lavado salga
clara.
Contraindicaciones del lavado gstrico
Ingestin de custicos
Depresin del SNC en pacientes no intubados
Malformaciones del tracto digestivo superior
Estados convulsivos en pacientes no intubados o
con posibilidades de convulsionar en los siguientes
15 minutos por las caractersticas propias del txico
Ingestin de hidrocarburos
Nios menores de 6 meses
Los adsorbentes
Son sustancias qumicas con afinidad para unirse a
los txicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo
txico-absorbente, que no se absorbe y es eliminado con las
106

heces fecales. Es la medida teraputica de mayor utilidad
para evitar el paso del txico a la sangre.
Los ms frecuentemente utilizados son:
Tierra de Fuller
Para derivados del Piridilo (Paraquat, Diquat). Dosis:
60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin al 30 %)
cada 2 a 4 horas
Bentonita
Dosis: 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin
al 7 %) cada 2 a 4 horas
Carbn activado
Dosis inicial: 1g/kg de peso
Dosis repetidas: 0,2-0,3 g/kg/cada 2-4 horas en caso
de dosis ingerida elevada, txicos con excrecin biliar y/o
circulacin enteroheptica, txicos que retarden el
vaciamiento gstrico o formen congregados gstricos
(Salicilatos, Meprobamato, CBZ, antihistamnicos, ADT,
Fenotiacinas, Fenobarbital)
El Carbn activado est contraindicado en:
Intoxicacin por alcoholes
Intoxicacin por custicos
Intoxicacin por hidrocarburos
Intoxicacin por metales pesados
Previo a la administracin del adsorbente, recoger
muestra de contenido gstrico (100 mL).
Catrticos
Su indicacin bsica consiste en administrarlos
siempre que se utilice un adsorbente, en intoxicaciones graves
y en casos de txicos que se absorban lentamente siempre
que no est anulado el peristaltismo. Se puede repetir 4 dosis
en 24 horas.
Osmticos
Sorbitol 70 % (va oral)
Nios-0,5 g/kg/dosis
Adultos-50 mL/dosis
Manitol 20 % (va oral)
Nios-0,3 g/kg/dosis
Adultos-100 mL/dosis
Salinos
Sulfato de Magnesio (va oral)
Nios-250 mg/kg/dosis
Adultos-30 g en 250 mL de H2O
Eliminar la sustancia txica absorbida
Gastroenterodilisis
Es capaz de disminuir los niveles plasmticos de ciertos
frmacos mediante dosis repetidas de carbn activado, al
ocasionar el paso de estos de la sangre a la luz intestinal

mediante difusin pasiva dependiente de un gradiente de
concentracin. Est indicada en la intoxicacin por
Fenobarbital, Carbamazepina, Difenilhidantona, Glutetimida,
Meprobamato, salicilatos, Teofilina, Dapsone, Nadolol.
Mtodos de depuracin renal
La depuracin renal tiene indicacin precisa solo en
un nmero limitado de intoxicaciones que a continuacin
relacionamos.
Txicos que aumentan su eliminacin al alcalinizar
el medio: Intoxicaciones por barbitricos, salicilatos,
plaguicidas derivados del cido fenoxiactico (Sal
de amina). Para lograr dicha alcalinidad el pH
urinario debe estar entre 7 y 8,5
Diuresis forzada osmtica neutra: Intoxicaciones
por antihistamnicos, Meprobamato, Talio, Litio. En
caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado
por peligro de edema pulmonar, ya que este txico
deprime el miocardio
Diuresis forzada osmtica cida: Este tipo de
diuresis est en desuso actualmente
Indicaciones de la diuresis forzada
Que el txico y/o sus metabolitos se excreten por
va renal
Concentracin elevada del txico en sangre
Terapia de sostn de las funciones vitales
insuficientes
Contraindicaciones de la diuresis forzada
Deterioro de la funcin renal
Hipotensin arterial refractaria al tratamiento
Cardiopatas severas o insuficiencia cardiaca
Pacientes de la tercera edad
Hepatopatas crnicas
La diuresis forzada osmtica cida en intoxicaciones
por drogas arritmognicas puede desencadenar o
agravar arritmias cardiacas
Las soluciones parenterales que se utilizan para el
tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser
Dextrosa 5 %, solucin salina fisiolgica 0,9 %,
Manitol 20 %, etc.
Esquema de diuresis forzada
ClNa 0,9 %: 500-1 000 mL a pasar en 1 h, i.v. y
despus continuar a razn de 15 mL/kg de peso
durante 3-4 horas, vigilando estado hemodinmico
en 3-4 horas. Administrar Manitol 20 % dosis de 250
mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la
teraputica, repetir igual dosis c/8-12 horas. Aadir
a c/L 1 mp. de polisal

Alcalina: Se proceder de igual forma excepto que se
aadir a las soluciones parenterales bicarbonato de Na
a razn de 2 mL/kg de peso. Mantener pH entre 7 y 8,5
En el caso de los ADT la alcalinizacin no tiene el
propsito de aumentar la eliminacin de la sustancia por el
rin sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se
produce al impedir la entrada de sodio al interior de las clulas
miocrdicas de conduccin durante la despolarizacin o fase
0 del potencial de accin. El bicarbonato aporta el sodio
necesario para contrarrestar este efecto, adems al aumentar
el pH previene la aparicin de arritmias.
Dosis: 1-2 mEq/kg en infusin a pasar en 30 minutos
para mantener un pH entre 7,45-7,55.
Se indica si:
Ensanchamiento del QRS
Aparicin de onda R en la derivacin AVR
Prolongacin del QT
Prolongacin del PR
Hipotensin
Antdototerapia
Antdoto: Aquella sustancia teraputica usada para
contrarrestar la accin txica de un xenobitico especfico.
Se detallar en cada intoxicacin.
Tratar las alteraciones de las funciones vitales del
organismo y las manifestaciones clnicas presentadas
Este aspecto es de gran importancia en la conservacin
de la vida, por lo que se debe prestar especial atencin en
identificar y tratar las manifestaciones clnicas lo ms
precozmente posible.
Principales medidas
Mantener vas areas permeables, de ser necesario
realizar intubacin endotraqueal y ventilar al paciente
Tratar la hipotensin, el shock
Corregir los trastornos electrolticos
Controlar las convulsiones
Tratar el edema cerebral
Tratamiento sintomtico del resto de las
manifestaciones clnicas que surjan
En caso de encontrarnos frente a intoxicaciones
por drogas de abuso la sedacin se har con
Benzodiacepinas nunca con Fenotiacinas
Para recogida de muestras (previa conexin con el
centro que recepciona la muestra)
Sangre con Heparina 4 mL: Enviar al Centro
Provincial de Higiene y Epidemiologa (CPHE) para
dosificar colinesterasa plasmtica ante la sospecha
de intoxicacin por SOF (sustancia rgano
fosforada) y carbamatos
Sangre con Heparina 10 mL: Enviar al Laboratorio
de Toxicologa o de Medicina Legal del Hospital
107
Provincial o institucin correspondiente para

dosificar etanol en sangre
Sangre sin Heparina 5 mL: Enviar a igual destino en
caso de sospechar intoxicacin por metanol
Contenido gstrico (mayor cantidad posible): A igual
destino en caso de sospechar intoxicacin
medicamentosa por barbitricos, Carbamazepina,
Fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, salicilatos, SOF,
carbamatos, sustancias rgano cloradas, Paraquat
Orina 100 mL: Enviar a igual destino para realizar
investigaciones como la anterior
Producto: La mayor cantidad posible a igual destino
para determinar pH
Conducta a seguir en APS ante un paciente

intoxicado
En Consultorio de Urgencia
Si el paciente est consciente
Medidas generales (realizar lavado gstrico amplio,
tomar muestra para examen toxicolgico) con
carbn activado: 1g/kg de peso en 250 mL de agua
Asegurarse de que las muestras recogidas sean
tiles para el diagnstico y enviarlas junto con el
paciente al rea de cuidados intensivos del
municipio
Interconsulta con el CENATOX (Centro Nacional
de Toxicologa) en caso de duda con la naturaleza
del txico o la conducta a seguir
Abordaje venoso perifrico
Iniciar tratamiento sintomtico
Aplicar dosis inicial de antdoto
Si existe toma de conciencia
Las medidas generales ya descritas
No realizar lavado gstrico sin previa proteccin de
vas areas
Activar emergencia mvil (Cdigo Rojo)
Remisin al rea de Cuidados Intensivos del municipio
En las reas de Cuidados Intensivos del municipio
Si el paciente est consciente
Medidas generales similares a anterior descripcin
Lavado gstrico amplio con carbn activado a las
dosis descritas
Administracin de catrticos
Eliminacin del txico con diuresis forzada alcalina
o neutra segn txico
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
Aplicar antdoto especfico
Si el paciente presenta trastornos de la conciencia
Intubacin endotraqueal previo a la realizacin del
lavado gstrico
Resto del tratamiento igual
108

Vigilancia estrecha de la conciencia y estado
hemodinmico del paciente durante 4 horas y de
existir mejora continuar con el tratamiento, de
empeorar o muy poca mejora remitir al Hospital
Provincial u Hospital Peditrico en Ambulancia
Intensiva con personal calificado
Los anexos No. 1 y No.2 muestran la conducta general
a seguir frente a las intoxicaciones ms frecuentes y los
antdotos a emplear.
Anexo No. 1
Anexo No. 2
INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO Y SUS ANTDOTOS
109
Roca R, Smith VV, Paz E, Lozada J, Serret B, Llanio N.

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[...] por qu aspirar a grandezas

los que no tienen tamao para ellas?
110
DESHIDRATACIN
Dr. Moiss A. Santos Pea *
Dr. Ariel E. Uriarte Mndez **
Dr. Juan F. Rocha Hernndez ***
Definicin
Aunque el trmino Deshidratacin se refiere solo a la
prdida de agua, en la prctica mdica el estado de
Deshidratacin (o de Contraccin o Deplecin de Volumen
del Lquido Extracelular) es el cuadro clnico resultante de
la prdida por el organismo tanto de agua como de sodio.
Las caractersticas del lquido que se pierde (proporcin
entre ambos y volumen) determinan el tipo de deshidratacin,
su clnica y la actitud teraputica.
Clasificacin
Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen
isotnica o deplecin de volumen isotnica): Se
pierden cantidades proporcionales de agua y sodio
(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)
Deshidratacin hipertnica (contraccin de
volumen hipertnica o deplecin de volumen
hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor
cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L)
Deshidratacin hipotnica (contraccin de
volumen hipotnica o deplecin real de sodio o
deplecin de volumen hipotnica): Se pierde
proporcionalmente ms cantidad de sales que agua
( Na < 130 mmol/L)
Deshidratacin isotnica. Contraccin de

volumen isotnica, isonatrmica o isosmolar
Causas
Prdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Sin dao estructural renal
- Insuficiencia suprarrenal crnica
- Uso de diurticos (Furosemida)
- Uso de soluciones hipertnicas (NPT)
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
** Especialista de I Grado en Pediatra. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor
Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Correspondencia a: Dr. Moiss A. Santos Pea. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39, Cienfuegos
55100, Cuba. E-mail: moiss@gal.sld.cu.

Con dao estructural renal
- IRC
- Enfermedad qustica medular del rin
- Fase diurtica de la Necrosis Tubular Aguda
- Nefropata postobstructiva
Prdidas cutneas
Sudor
Quemaduras
Paracentesis frecuentes y cuantiosas
Cuadro clnico de la deshidratacin
LIGERA: Cuando hay prdidas del 2 % del peso
corporal y los sntomas son escasos, solamente hay
sed
MODERADA: Cuando ocurren prdida del 6-30 %
del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel y
mucosas, hipotensin postural, oliguria, prdida de
la turgencia cutnea, obnubilacin, nuseas y
vmitos
SEVERA: Prdida de ms del 30 % del peso
corporal, hay intensificacin de sntomas previos
Complementarios
Ionograma en sangre: Na disminuido
Ionograma en orina de 24 h: Cl = 110-250 mmol/L
Na = 40-220 mmol/L
Urea (hay un incremento desproporcionado con
relacin a la creatinina)
Osmolaridad. Normal
Dems complementarios segn la causa
Tratamiento
Identificar cuanto antes la causa y tratarla
Hay que reponer los lquidos y electrolitos:
- LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc
- MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc
- SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc
Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio
al 0,9 % (solucin salina fisiolgica)
Vigilar estado de conciencia del paciente
Medir diuresis segn el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)
Realizar complementarios necesarios para el
seguimiento segn el estado clnico del paciente
(ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)
Deshidratacin hipertnica. Contraccin de

volumen hipertnica
Es la prdida preponderante o exclusiva de agua pura
lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasma
superior a 295 mosm/L. Se produce deshidratacin
intracelular solamente. Es ms frecuente en nios.
111

Causas
Estados spticos graves con fiebre mantenida y
mala reposicin de agua
Coma hiperosmolar
Diabetes inspida
Pacientes con edema cerebral sometidos a
hiperventilacin y deficiente aporte de agua
NPT con concentraciones elevadas de lpidos,
protenas, carbohidratos y deficiente aporte de agua
Tirotoxicosis
Administracin exagerada de solucin salina
hipertnica
Prdida de soluciones hipotnicas:
- Diarreas acuosas
- Diuresis osmtica
- Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas
Cuadro clnico
Sed (aumenta a medida que se incrementa la
deshidratacin)
Sequedad de la piel y las mucosas
Estupor, irritabilidad.
Rigidez nucal e hipertona (ms frecuente en nios)
No hay pliegue cutneo
Oliguria (excepto si es por ganancia de sal)
Hipotensin o shock (rara)
Complementarios
Hb y Hto aumentados
Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,
potasio disminuido
Calcio srico: Disminuido
Gasometra: Acidosis metablica por eliminacin de
bases
Osmolaridad plasmtica aumentada
Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la
Diabetes inspida
Tratamiento
Debe tratarse la causa
Hacer clculo del dficit de agua por las siguientes
frmulas:
ACT1 x Na1 = ACT2 x Na2
o
Dficit de agua = 0,6 x Kg ( Na2-1) / Na 1
ACT1 = Agua corporal total habitual segn peso
ACT2 = Agua actual
Na1 = Na normal en el plasma
Na2 = Na hallado en el ionograma
Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio

al 0,9 % (Solucin salina fisiolgica)
112

Vigilar estado de conciencia del paciente
Medir diuresis segn el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)
Realizar complementarios necesarios para el
seguimiento segn el estado clnico del paciente
(ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)
Deshidratacin hipotnica. Contraccin de

volumen hipotnica
Se conoce tambin como Deshidratacin Extracelular
o Sndrome de Deplecin de Sal:
Se constata osmolaridad plasmtica < 285 mosm /L
Na plasmtico < 130 mmol /L. Aunque el sodio est
bajo no indica siempre deshidratacin extracelular
Causas
Extrarrenales
Prdidas gastrointestinales
- Vmitos
- Diarreas
- Grandes quemados
Acmulo de lquidos en el tercer espacio
- Pancreatitis
- Peritonitis
- leo paraltico
Renales
Uso de diurticos
Insuficiencia suprarrenal primaria
Enfermedad renal con prdida de sal
Acidosis tubular renal proximal
Cuadro clnico
Cansancio, apata, laxitud e indiferencia
Hipotensin arterial o shock
Hipotona muscular y de los globos oculares
Pliegue cutneo (poco valor en el anciano)
Nuseas y vmitos
Calambres musculares
Cefalea, convulsiones o coma
Hiporreflexia
La tendencia a la sed es poca
Oliguria
Complementarios
Hb y Hto elevados
Ionograma: Na disminuido
Densidad urinaria: Disminuida
Osmolaridad plasmtica: Disminuida
Tratamiento
Tratar la causa
Reponer volumen con solucin salina segn estado
hemodinmico, sin olvidar reponer las necesidades

de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/da) y segn el
dficit detectado en el monograma
Particularidades de las deshidrataciones en el

paciente peditrico
Deshidratacin por diarreas en el nio
La deshidratacin por prdidas hdricas en el curso de
diarreas y vmitos puede ser devastadora en lactantes debido
a su acceso limitado a los lquidos y a que tienen un recambio
del agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparado
con el 5 % que tienen los adultos. Las prdidas lquidas de la
diarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, pero
a veces, son mucho ms intensas. En un recin nacido, una
diarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una prdida
de casi el 50 % del volumen lquido extracelular en un intervalo
de 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la prdida de 8
litros. El problema de la deshidratacin secundaria a la diarrea
se acenta en el lactante malnutrido, que puede tener dficit
crnico de electrolitos y unas reservas limitadas de caloras.
Aunque la teraputica con lquidos se considera en los pases
desarrollados como un recurso eficaz y sencillo para tratar a
un nio con gastroenteritis y deshidratacin, no est muy
difundida en los pases subdesarrollados, donde de 4 a 5
millones de nios mueren anualmente de deshidratacin.
Para el tratamiento de un estado de deshidratacin es
fundamental definir dos aspectos; por una parte es necesario
conocer la intensidad de la misma, y por otra, el tipo que se
establece en dependencia de los valores de sodio,
clasificndose en isonatrmica, hiponatrmica e
hipernatrmica.
Intensidad de la
deshidratacin: La intensidad del dficit de lquidos se
corresponde con el peso
corporal que se ha perdido.
Las prdidas rpidas de
peso corporal reflejan
prdidas de lquidos y
electrlitos y no de masa
corporal magra. Esto se
aprecia en la tabla contigua.

forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelular
est determinada en gran parte por la concentracin del
sodio, el catin extracelular predominante, y por el cloruro,
el anin extracelular ms abundante que est ntimamente
unido al sodio. La deshidratacin hipotnica o
hiponatrmica aparece cuando los niveles sricos de sodio
son menores de 130 mEq/L, la deshidratacin isotnica o
isonatrmica se observa cuando la natremia se encuentra
entre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratacin hipertnica o
hipernatrmica es la que cursa con valores de sodio srico
superiores a 150 mEq/L. La deshidratacin hipertnica puede
aparecer cuando los niveles de sodio son inferiores a 150
mEq/L, si existen al mismo tiempo niveles anormales de otros
osmoles, como la glucosa en la cetoacidosis diabtica, o el
Manitol. En la uremia, el aumento de urea se difunde bien a
travs de las membranas celulares y pasa al espacio
intracelular, su efecto final sobre la osmolaridad extracelular
es escaso o nulo.
El tipo de deshidratacin tiene una importante
connotacin desde el punto de vista fisiopatolgico,
teraputico y pronstico. Los cambios de osmolaridad en un
compartimiento producen desviaciones compensadoras del
agua, que puede difundirse libremente a travs de las
membranas celulares desde un compartimento a otro y
restablecer la igualdad de osmolaridad. En la deshidratacin
isotnica, el lquido extracelular es relativamente hipotnico
VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA
DESHIDRATACIN
Tipo de deshidratacin
El
tipo
de
deshidratacin es un reflejo
de las prdidas finales
relativas de agua y
electrlitos, y se basa en la
concentracin srica de
sodio o en la osmolaridad del
plasma. Es frecuente que
estos trminos se utilicen de
113

con respecto al lquido intracelular, y el agua pasa desde el
compartimento extracelular al intracelular. El dficit de
volumen debido a prdidas al exterior se acenta en esta
forma de deshidratacin producto de esta desviacin. El
consiguiente descenso del volumen de lquido extracelular
puede manifestarse clnicamente por una profunda
deshidratacin que puede traer colapso circulatorio. En la
deshidratacin hipertnica se produce lo contrario; el agua
se desplaza desde el espacio intracelular al extracelular para
igualar la osmolaridad de esos dos compartimentos. Esta es
la nica forma de deshidratacin que disminuye
significativamente el volumen intracelular.
Los distintos tipos de deshidratacin pueden mostrar
manifestaciones clnicas diferentes. Los pacientes con
deshidratacin hipotnica pueden presentar signos de
intensa reduccin de volumen y shock. Los pacientes con
deshidratacin hipertnica suelen tener menos signos de
deshidratacin, aunque el volumen de la prdida sea similar.
La piel permanece caliente y tiene una consistencia pastosa
al tacto. Estos pacientes tienen tendencia a mostrar letargia
igual que en las otras deshidrataciones, pero muestran mucha
irritabilidad al tocarles y tienen hipertona e hiperreflexia. Por
otra parte, existen signos comunes a todos los tipos de
deshidratacin. Los pacientes con acidosis generalizada
debida a las prdidas de bicarbonato por las heces pueden
tener respiracin de Kussmaul; los que tienen hipopotasemia
pueden sufrir debilidad, distensin abdominal, leo paraltico
y arritmias cardiacas. Los pacientes con hipocalcemia e
hipomagnesemia pueden tener al mismo tiempo tetania,
sacudidas musculares y hallazgos electrocardiogrficos
anormales.
Complementarios
Los anlisis de laboratorio pueden ser tiles para
evaluar la naturaleza y la intensidad de deshidratacin y por
tanto para orientar el tratamiento aunque para la atencin
inicial en ciertos lugares, no son imprescindibles.
Hemograma. Hb y Hto elevados por hemoconcentracin. Si son normales se debe sospechar anemia de base.
Ionograma. La concentracin de sodio srico define el
tipo de deshidratacin. El potasio srico suele estar normal
o aumentado. La hiperpotasemia suele estar relacionada con
acidosis o con disminucin de la funcin renal. Puede haber
hipopotasemia si hay prdidas fecales significativas.
Gasometra. Acidosis metablica con hiato aninico
normal.
Urea y creatinina. Pueden estar elevados en la
deshidratacin intensa.
Orina. Densidad aumentada, cilindros hialinos o
granulosos, algunos leucocitos y hemates y 30-100 mg/dL
de proteinuria.
114

Tratamiento
Existe un tratamiento inicial que tiene la finalidad de
expandir el volumen de lquido extracelular para prevenir o
tratar el shock y depende del grado de severidad de la
deshidratacin y de la disponibilidad de recursos ya que no
siempre es posible contar con una va intravenosa y con las
soluciones necesarias, en ciertos lugares. El manejo posterior
o consecutivo est en relacin con los dficit existentes y se
propone reponer las cantidades de agua y electrolitos
necesarios para el mantenimiento y para cubrir las prdidas
en curso.
Tratamiento inicial
Deshidratacin moderada y severa. Cuando la
deshidratacin es severa los lquidos intravenosos deben
administrarse urgentemente. Esta conducta se conoce como
plan A. Para ello debe utilizarse una solucin isotnica, cuya
composicin sea parecida al plasma. La solucin salina
fisiolgica (0,9 %) o solucin Ringer lactato son empleadas
frecuentemente. Puede utilizarse una solucin glucosada al
5 % con cloruro y sodio en proporciones isotnicas. La
cantidad a administrar debe ser 100 mL /kg de peso, la rapidez
de infusin depende de la edad:
Edad
Bolo inicial a 30 mL/kg
Menores de 1 ao
Mayores de1 ao
1 hora
30 minutos
Cantidad
posterior a 70 mL/kg
5 horas
2 horas y media
Cuando existe acidosis metablica intensa, esta puede

empeorar an ms al aadir cloruro con el aporte lquido
inicial y diluirse el bicarbonato; en ese caso puede utilizarse
con la hidratacin 25 mEq/L de bicarbonato. Despus de la
fase de estabilizacin inicial, el tratamiento de la acidosis
metablica con bicarbonato debe considerarse siempre como
una medida contemporizadora. En general, la acidosis
metablica suele tratarse cuando el pH desciende por debajo
de 7,20. Se puede calcular segn la frmula de Astrup (mEq
a pasar = 0,3 x kg x EB) o por la frmula: Bicarbonato
deseado Bicarbonato medido x kg x K = mEq necesarios,
donde K es la fraccin del peso corporal total en la que la
sustancia administrada se distribuye aparentemente, tiene
un valor de 0,5-0,6. Es bueno recordar que el bicarbonato al
8 % tiene una concentracin de 1 mEq por mL por lo que el
resultado del clculo coincide con los mL a pasar, pero si se
usa bicarbonato al 4 % la cantidad a administrar sera el doble.
Es preferible usar el bicarbonato diluido al 6to molar (6 mL
de dextrosa al 5 % por cada mEq de bicarbonato) y
administrarlo en un tiempo de 20 a 30 minutos.
El nio debe ser reevaluado cada 1-2 horas. Las SRO
(Sales de Rehidratacin Oral) pueden ser administradas a
razn de 5 mL/kg tan pronto como pueda tomar. Si no se
dispone de tratamiento i.v. se debe enviar el nio al hospital.
Durante el viaje, si este puede beber, hay que ofrecerle SRO.

El aporte de las mismas a travs de una sonda nasogstrica
en una cantidad de 20 mL /kg/hora durante 6 horas, es una
opcin razonable en caso de que haya toma del sensorio o
sea imposible disponer de una va venosa.
Este tratamiento inicial se administra en cualquier tipo
de deshidratacin, ya sea isotnica, hipertnica o hipotnica.
Nunca se debe rehidratar inicialmente con una solucin
hipotnica porque el lquido de la rehidratacin no queda
retenido en el espacio extracelular, y lo que es peor an,
puede causar un rpido descenso de los valores del sodio
srico precipitando la aparicin de edema cerebral.
isotnica empleada al inicio. Se puede usar el siguiente

esquema que est basado en la edad:
Deshidratacin leve
El tratamiento de la deshidratacin leve es conocido
como plan B. Consiste en la administracin de SRO durante
las 4 primeras horas. El aporte necesario est en dependencia
de la edad y del peso:
La cantidad aproximada de lquido que se debe

administrar se puede calcular sobre la base de la superficie
corporal a razn de 2 000 mL/m2/para 24 horas. Siempre que
se compruebe que no existe compromiso de la funcin renal
y no exista hiperpotasemia se puede aadir potasio en
cantidad de 2 mEq por cada 100 mL de lquido de la venoclisis
(2 mL de gluconato de potasio).
Edad
Peso
mL
Hasta 4
meses
- 6 kg
200-400
4 meses
a 1 ao
6-10 kg
400-700
De 1 ao
a 2 aos
10-12 kg
700-900
Ms de 2 aos
12-19 kg
900-1400
La cantidad de SRO tambin se puede calcular sobre la

base del peso a razn de 75 mL/kg.
Si el nio desea ms sales que las indicadas se le puede
dar. Despus de 4 horas se reevala y se clasifica el grado de
deshidratacin procediendo entonces segn este. En el
perodo de rehidratacin inicial de 4 horas no se le dar al
nio ningn alimento excepto la leche materna. Las cantidades
y velocidad de administracin deben disminuirse si el
paciente est bien hidratado antes de lo previsto o si aparece
edema periorbitario. En las dos primeras horas de
administracin de las SRO pueden aparecer vmitos, pero
no es frecuente que impidan una rehidratacin satisfactoria.
Para disminuir los vmitos, las SRO deben darse lentamente,
en pequeas cantidades y a intervalos breves. Si los vmitos
persisten, hay que emprender la rehidratacin intravenosa.
Tratamiento consecutivo
Esta fase de tratamiento tiene el objetivo de reponer
continuamente el dficit existente y suministrar los lquidos
y electrolitos de mantenimiento.
Deshidratacin isotnica
Es el tipo de deshidratacin ms frecuente, se presenta en el
70 % de los casos. Para el tratamiento lo ideal sera calcular
las necesidades de agua y Na para eliminar el dficit, para
atender el mantenimiento y para reponer las prdidas. De
forma prctica, la solucin a administrar debe tener de un
tercio a la mitad de la concentracin de Na de la solucin
Deshidratacin hiponatrmica
Se presenta en el 10 - 15 % de la poblacin. El tratamiento
de la deshidratacin hiponatrmica es similar al de la
isonatrmica, salvo el hecho de que se deben tener en cuenta
las prdidas suplementarias de sodio al calcular el aporte
electroltico. La prdida adicional de sodio puede calcularse
mediante la siguiente frmula:
Dficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x peso
en kg. Donde 135 es el lmite inferior del sodio srico y 0,6 es
el coeficiente de difusin del mismo en los tejidos. La
administracin adicional de sodio se puede ampliar a un perodo
de 24-48 horas para conseguir una correccin gradual de la
hiponatremia a medida que se expande el volumen lquido en
el organismo. Las concentraciones de sodio srico no deben
elevarse bruscamente administrando soluciones salinas
hipertnicas, salvo que aparezcan sntomas como
convulsiones. La hiponatremia sintomtica se corrige segn
la frmula anterior y utilizando una solucin al 3 % que se
puede obtener con una mezcla de 100 mL de dextrosa al 5 %
ms ClNa hipertnico (3,75 mEq/mL) 13 mL. La velocidad de
infusin debe ser de 1 mL por minuto y no debe pasarse de 12
mL /kg de peso. De forma prctica se puede adaptar la frmula
del clculo de sodio, para obtener directamente los mL a pasar
de la siguiente manera: mL de ClNa 3 % = 135-135 x 1,2 x peso
en kg.
Deshidratacin hipernatrmica
Es observada en el 10-15 % de los pacientes. La
administracin de lquidos en este tipo de deshidratacin
puede ser difcil porque la hiperosmolaridad intensa puede
provocar lesiones cerebrales acompaadas de extensas
115
hemorragias, trombosis y derrames subdurales. Con

frecuencia, las convulsiones aparecen durante el tratamiento
cuando el sodio se normaliza. Mientras dura la
deshidratacin, la cantidad de sodio que contiene el cerebro
aumenta y se forman osmoles idigenos intracelulares,
fundamentalmente la taurina. Al producirse un descenso
rpido en la osmolaridad del lquido extracelular debido a
cambios en el sodio srico, y en ocasiones, un descenso en
la concentracin de otras sustancias osmticamente activa,
como la glucosa, puede haber desplazamiento excesivo de
agua al interior de las clulas cerebrales durante la
rehidratacin, lo que se asocia a edema cerebral. En algunos
pacientes este edema puede ser irreversible y mortal. Esto
puede ocurrir al corregir con demasiada energa la
hipernatremia o al utilizar soluciones hidratantes iniciales no
isotnicas. La mayor parte de los estudios indican que la
composicin del lquido rehidratante tiene menos importancia
que el seguimiento cuidadoso de un restablecimiento lento
y gradual del dficit en un plazo de 48-72 horas. La solucin
para el tratamiento ms aceptada es la que contiene 25
mEq/L de sodio en forma de bicarbonato y cloruro
conjuntamente. La frmula ms usada es la siguiente:
Dextrosa al 5 %
500 mL
ClNa hipertnico
3 mL
Bicarbonato al 4 % 3 mL
hipocalcemia que exija la administracin de calcio. El aadir

gluconato de calcio al 10 % a la venoclisis de mantenimiento
en una dosis de 1mL/kg/da es una conducta razonable.
Si aparecen convulsiones estas se pueden tratar
con agentes anticonvulsivos, con la administracin de
3 a 5 mL/kg de una solucin al 3 % de cloruro sdico, o
con medidas para disminuir la presin intracraneal, como
son el uso de Manitol o la hiperventilacin.
La cantidad de lquido a administrar se calcula a 3 000

mL /m2/para 24 horas.
En caso de acidosis metablica esta solo se debe
tratar cuando el pH sea menor de 7 y a la mitad de la dosis.
La hipernatremia grave (mayor de 190 mEq/L) puede
requerir dilisis peritoneal. Durante el tratamiento de la
deshidratacin hipernatrmica puede verse, a veces,
Enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin

La conducta en este caso se denomina plan A y
consiste en orientar a la madre como dar las SRO. Los nios
hasta 2 aos deben recibir 50-100 mL despus de cada
deposicin semilquida o lquida. Pasada esta edad la cantidad
a administrar es de 100 a 200 mL.
Adelman RD, Salhung MJ. Tratado de Pediatra. Madrid: Mcgraw Hill; 1998.
Caballero A. Terapia intensiva. Ciudad de la Habana: ECIMED;
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La grandeza est en la verdad y la verdad en la virtud.
116
DIABETES MELLITUS.
URGENCIAS METABLICAS
las cuales debern ser colegiadas posteriormente con los

mdicos de asistencia de los diabticos.
La evaluacin que se propone, incluye contestar las
siguientes preguntas, que siempre son importantes, pero ms
en estos casos:
1. Quin es el paciente?
Edad
Factores socioambientales
Tipo de Diabetes
Aos de Diabetes conocida
Afectacin previa o actual de rganos diana
Enfermedades asociadas
Estado general
Situacin socioeconmica
Lugar de residencia
2. Existen factores descompensantes evidentes?
Incumplimiento del tratamiento
Transgresin diettica
Estrs de cualquier tipo (Sepsis, traumas,
intervenciones quirrgicas, etc.)
Medicamentos
Otros
3. Se trata de un caso de hiperglicemia (y glucosuria)
o hipoglicemia?
Historia clnica de calidad
Sintomatologa clnica
Hora y condiciones de las tomas de las muestras
(detalle que se pasa por alto con frecuencia)
4. Es una urgencia o una situacin ms o menos
crnica por mal control previo?
5. Se debe considerar la conveniencia del uso de
insulina?
Esquema de microdosis, es muy efectivo, aunque
se utilicen pequeas dosis
En Diabetes tipo 2: Solo administrar si glucosuria
intensa (Benedict rojo ladrillo)?
6. Si se considera el ingreso: Dnde ubicar?
Depende de la evaluacin integral y multidisciplinaria del paciente
Es muy importante el juicio clnico
Se deben tratar adecuadamente los factores
descompensantes
Se recomienda la observacin (O el ingreso?) por
un perodo corto, pero prudencial
Generalmente, en estas condiciones, el diabtico
ingresa ms por la morbilidad asociada (dependiente
o no de su enfermedad) que por la descompensacin o descontrol metablico de su diabetes
Es necesario diabetizar a todos los mdicos de
las diferentes especialidades
7. Cundo y cmo atenderlos en la atencin primaria
o enviarlos a la atencin secundaria?
Referencia y contrarreferencia
Dr. Alfredo D. Espinosa Brito *

Dr. Alfredo A. Espinosa Roca **
Las principales complicaciones metablicas agudas de
los diabticos son:
La cetoacidosis diabtica
El coma hiperglicmico hiperosmolar no cetsico
(CHHNC)
La acidosis lctica
La hipoglicemia
Sin embargo, en la prctica mdica cotidiana, dada la
alta prevalencia de la Diabetes mellitus en la poblacin,
generalmente acuden a los servicios de urgencias una buena
proporcin de pacientes diabticos que en el momento en
que se asisten no estn controlados metablicamente (sobre
todo con cifras variables de hiperglicemia), pero que no
podemos decir que clasifican para diagnosticar en ellos
una urgencia metablica de las arriba mencionadas, sino que
esa situacin se debe a que su enfermedad de base no est
controlada previamente o a su descontrol en el momento de
su atencin por otra situacin aguda concomitante que los
descompensa, pero, insistimos, sin llegar a los cuadros
descritos previamente.
En estos casos, se requiere siempre una evaluacin
cuidadosa del paciente diabtico no controlado desde el
punto de vista metablico, para adoptar una conducta
adecuada y no adoptar medidas enrgicas que en algunos
casos pueden empeorar ms la situacin (Ejemplo: Uso en
los servicios de urgencia de dosis de insulina simple en
pacientes diabticos tipo 2 con hiperglicemia postprandial
en cifras moderadas, sin signos de deshidratacin ni otros
de descompensacin metablica y envo del enfermo a la
casa de regreso con el consiguiente riesgo alto de
hipoglicemia, que puede ser comprometedora).
Otro asunto es la indicacin de un cambio de
tratamiento en la medicacin de base, ya sea por incremento
de las necesidades de insulina por diferentes causas, como
sepsis y otras situaciones agudas, o por el contrario,
teraputicas excesivas, o por la posibilidad de un variado
espectro de modificaciones en el tratamiento antidiabtico,
* Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima,
Cienfuegos
** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Diplomado en
Cuidados Intensivos. Direccin Municipal de Salud, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Alfredo Daro Espinosa Brito. Calle 37, No. 5404, e/ 54 y 56,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: espinosa@perla.inf.cu
117

Educacin del paciente y sus familiares
En el Cuadro 1 se resumen las principales caractersticas
y diferencias de estas cuatro complicaciones metablicas
agudas de la Diabetes mellitus.
Cuadro 1. Principales caractersticas de las complicaciones
metablicas agudas de la Diabetes mellitus
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Complicacin metablica grave de la Diabetes,
caracterizada por poliuria osmtica intensa (debido a una
glucosuria acentuada), casi siempre seguida de polidipsia
marcada, a las que acompaan signos de deshidratacin
clnica intensa y manifestaciones de una acidosis metablica
por cetocidos, sin o con toma del sensorio, de manera ms
o menos profunda.
Factores predisponentes
Padecer de Diabetes mellitus tipo I, insulino
dependiente, conocida o de debut
Antecedentes familiares de Diabetes mellitus
Abandono del tratamiento con insulina
Tratamiento insuficiente con insulina
Transgresiones dietticas
Infecciones a cualquier nivel
Estrs de causa fsica o psquica
Medicamentos: Esteroides, tiacdicos
Pancreatopatas agudas
Pilares para el diagnstico
Deshidratacin clnica
118

Trastornos variables del sensorio (puede llegar
hasta el coma)
Respiracin de Kussmaul (hiperpnea)
Aliento cetnico (a manzanas podridas)
Hiperglicemia (habitualmente > 16,6 mmol/L)
Glucosuria intensa
Cetonemia
Cetonuria
Acidosis metablica:
pH < 7,25 y HCO3 < 15
mmol/L. Grave si: pH < 7,10
y HCO3 < 9 mmol/L
Conducta a seguir
Una vez diagnosticada esta complicacin, el
paciente
debe
ser
conducido e ingresado en
una Unidad de Cuidados
Progresivos. El enfoque
dinmico e individualizado
de cada enfermo, sometido
a vigilancia y a teraputica
intensivas, puede considerarse uno de los principios
bsicos en el manejo
teraputico de estos
pacientes. El mdico y el personal de enfermera se deben
parquear al lado de cada caso hasta su solucin definitiva.
Prevencin de factores desencadenantes, muchos
de ellos iatrognicos, o por falta de educacin del
paciente y sus familiares, y/o por indisciplinas en el
cumplimiento del tratamiento
Medidas generales:
Evaluacin inicial de:
- Glucosuria (Benedict o cinta) y glicemia
- Ionograma
- Cuerpos cetnicos en orina y/o en sangre
- Hemogasometra
- Hemograma
- Radiografa de trax
- Urea
- Electrocardiograma (ECG)
Control c/1 hora de:
Diuresis, cetonuria, signos vitales, lquidos administrados, glucosuria, insulina administrada
Adems:
- Hemogasometra c/1 hora al inicio y luego segn
criterio mdico
- Glicemia e ionograma c/2-3 horas, hasta el control
metablico y luego segn criterios evolutivos
- Sonda vesical solo si es imprescindible

- Si el paciente est inconsciente, presenta vmitos
o distensin abdominal: Colocar sonda nasogstrica, aspirar contenido gstrico y realizar lavado
con agua fra bicarbonatada
- Si hipoxemia: Oxgeno por catter nasal, lavado en
agua a 3 L/min.
- Iniciar alimentacin va oral tan pronto como sea
posible, lo que es recomendable cuando la glicemia
desciende por debajo de 14 mmol/L, a menos que
existan nuseas o vmitos. Comenzar con dieta
lquida: Jugos de frutas, caldo y leche. De acuerdo
con la evolucin, se llegar de manera gradual a la
dieta recomendada para cada paciente
Insulinoterapia: Tener presente que es la medida
teraputica esencial en el tratamiento y que se
emplean los esquemas que utilizan dosis bajas de
insulina simple o regular
Si no hay shock, se prefiere la va intramuscular (i.m.):
- Dosis de ataque: 0,3 U/kg de peso (alrededor de
20 unidades), seguida de dosis de 0,1 unidades/
kg cada 1 hora, hasta que la glicemia descienda a
13,9 mmol/L (o que el Benedict cambie a amarillo
o verde). En cada inyeccin se aade 0,5 mL de
solucin salina fisiolgica a la insulina. La dosis
de ataque pudiera no emplearse en los casos
menos graves
Si hay shock: Se utiliza una infusin por va
endovenosa (i.v.) continua:
- Dosis: 0,1 unidades/kg peso/hora (aproximadamente 4-10 unidades). La forma de prepararla
es la siguiente: a 500 mL de solucin salina 0,9 %
se le aaden 50 unidades de Insulina simple,
correspondiendo 1 unidad de Insulina por cada
10 mL de solucin salina. Se puede adicionar a
esta infusin 4 mL de albmina humana o 5 mL de
sangre del propio paciente, con el objetivo de
evitar que la insulina se adhiera a las paredes del
frasco de la venoclisis
Despus de controlada la hiperglicemia (cifras
menores de 250 mg/dL o 13,9 mmol/L), se contina
administrando Insulina simple o regular por las vas
intramuscular o subcutnea, segn los resultados de la
glucosuria, de las glicemias, o de ambas, realizadas c/ 2-4 horas.
Considerar siempre la administracin precoz de
insulina lenta (o similar) a las 24 horas de la
descompensacin, en dosis similares a las que reciba el
paciente en el caso de ser un diabtico previamente conocido,
o mediante el clculo emprico y conservador en los casos
de debut (aproximadamente de la mitad a las 2/3 partes del
total de unidades de insulina simple requerida para la
compensacin en 24 horas), lo que contribuye a controlar
ms rpidamente el cuadro.

Hidratacin: Un paciente adulto promedio con CAD
tiene un dficit de 5-7 L de H2O, 500-700 mmol de
sodio, 200-350 mmol de potasio, 350-500 mmol de
fostato y 200-350 mmol de cloro. La reposicin de
volumen por va intravenosa debe lograr que se
corrijan los dficits de agua y electrolitos en 24-48
horas, con expansin de volumen intra y
extravascular y restaurando una perfusin tisular
adecuada. La velocidad de la hidratacin depender
del estado hemodinmico y cardiovascular del
paciente, lo que se valorar mediante la evaluacin
clnica de la presin venosa yugular y los cambios
posturales en la presin arterial y en la frecuencia
cardaca. Es bueno sealar que en los diabticos,
estos cambios pueden ser difciles de interpretar en
presencia de neuropata autonmica sospechada o
cuando el enfermo est usando medicamentos
cardio o vasoactivos, lo que es frecuente en estos
casos. Si el paciente tiene una cardiopata evidente,
el monitoreo de la presin venosa central est
indicado en la rehidratacin de una CAD moderada
o grave. As, en los casos ms graves, se recomienda
reponer los lquidos a travs de un catter colocado
en una vena profunda, lo que, adems, permite
monitorear la presin venosa central (PVC). En la
mayora de los pacientes el dficit de lquidos es de
5-10 litros. Inicialmente es la solucin salina isotnica
la de eleccin. Un esquema para iniciar la hidratacin
y modificarlo sobre la marcha, segn la respuesta
que se vaya obteniendo, es el siguiente:
- Calcular la hidratacin para las 24 horas a razn de
200 mL/m/hora o 3 mL/kg/hora
- Aplicar en las primeras 6 horas el 50 % de la cantidad
total calculada. En casos muy graves, con
deshidratacin muy intensa, puede administrarse en
las primeras 3 horas: 600 mL/m/hora o 9 mL/kg/hora
- Pasar en las segundas 6 horas del 30-35 % del
total calculado y en las ltimas del 15-20 %
- Se debe insistir que, como todo esquema
teraputico, las condiciones particulares de cada
paciente y su respuesta, nos obligarn a un ajuste
individual constante
- Una vez lograda la estabilidad hemodinmica y una
diuresis aceptable, lo que habitualmente ocurre
despus de las primeras horas de tratamiento con
solucin salina fisiolgica, se debe analizar el uso
de solucin salina hipotnica (0,45 %) si el sodio
est por encima de 160 mEq/L en el
ionograma, la osmolaridad est todava por
encima de 300 mosm/L, o si la glicemia est an
por encima de 500 mg/dL (27,8 mmol/L)
119

- Cuando la glicemia desciende por debajo de
250 mg/dL (13,9 mmol/L), se recomienda pasar
solucin glucofisiolgica para evitar la
hipoglicemia. Si existe hipernatremia concomitante
(Na+ > 160 mEq/L), puede ser til la
administracin de soluciones glucosadas
hipotnicas (2,5 %)
- Es conveniente comenzar la va oral tan pronto se
logre el control de las nuseas y los vmitos, con
aparicin del peristaltismo intestinal, siempre que
el estado de conciencia lo permita, as como
cuando la glucosuria se ha eliminado y la
cetonuria se mantiene (Cetosis)
Potasio: En los pacientes con CAD siempre existe
un dficit grande de potasio y para su reposicin el
ionograma inicial es una buena gua y, en funcin
de su resultado, actuar
- Si el potasio srico inicial est elevado > 5,5 mEq/L,
no administrar suplementos de potasio al inicio y
repetir la dosificacin peridicamente
- Si el potasio srico est entre 3,5-5,5 mEq/L y la
diuresis es > 30 mL/m/hora, comenzar la
administracin de potasio: Cloruro o Gluconato
de potasio: 20 mEq/hora (diluido en la venoclisis)
con control electroltico c/6 horas e ir ajustando
su reposicin
- Si el potasio srico inicial est por debajo de 3,5
mEq/L, administrar: Cloruro o Gluconato de
potasio: 30 - 40 mEq/hora (diluido en la
venoclisis) inicialmente y reajustar
posteriormente, segn ionogramas evolutivos
Bicarbonato de sodio: Solo se administrar al paciente
si ste est en shock, o el pH es < 7,0 al inicio
- Dosis: Bicarbonato de sodio: 40 - 50 mEq (i.v.) en
pocos minutos, o como mximo 100 mEq (i.v.) a
pasar en 1 hora y repetir si es necesario hasta que
el pH est cerca de 7,1
- No usar el Bicarbonato de sodio de rutina para
tratar esta acidosis metablica. Puede ser
peligroso. Aqu la acidosis se resuelve
progresivamente con la administracin de insulina
No se debe olvidar el tratamiento de los factores que
desencadenaron la CAD y otras complicaciones. El ejemplo
ms tpico es el de las infecciones.
Signos de mal pronstico
Diabetes de larga fecha, con complicaciones
viscerales mltiples
Coma
Shock
120

Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Otras complicaciones graves: Infecciones severas,
tromboembolismos, etc.
Factores desencadenantes graves: Infarto agudo
del miocardio, pancreatitis aguda, politraumas, etc.
COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDTICO (CHHNC)

Trastorno metablico grave, asociado con una
hiperglicemia intensa e hiperosmolaridad srica, con poca o
ninguna cetoacidosis, que se expresa clnicamente por una
deshidratacin acentuada, tanto intra como extracelular,
secundaria principalmente a una poliuria osmtica marcada
y por manifestaciones neurolgicas que van desde una
obnubilacin moderada hasta un coma profundo.
Diabticos tipo 2 y, de manera excepcional,
diabticos tipo 1, conocidos previamente. Es bueno
sealar que la mayora de los casos hacen el debut
de la enfermedad por el CHHNC, o sea, no se
conocan anteriormente como diabticos
Mayores de 40 aos y especialmente los ancianos
Antecedentes familiares de diabetes, sobre todo
tipo 2
Los que viven solos, o con pobre validismo, con
limitaciones en la satisfaccin de sus necesidades
de ingestin de lquidos (ancianos, inmovilizados,
operados, retrasados mentales)
Toda perturbacin rpida del equilibrio glucdico
puede ser capaz de originar un CHHNC en los pacientes que
se encuentran en los grupos de riesgo ya mencionados. Entre
los ms frecuentes, tenemos:
Estrs de causa psquica o fsica
Iatrogenia por:
Medicamentos:
- Diurticos: Furosemida, tiazidas, Manitol
- Corticoesteroides
- Venoclisis con soluciones glucosadas
- Difenilhidantona
- Inmunosupresores
- Purgantes
Otros procederes teraputicos:
- Hiperalimentacin parenteral
- Intervenciones quirrgicas
- Dilisis peritoneal y hemodilisis
- Hipotermia
Como complicacin de otra enfermedad o lesin de
base:

- Pancreatitis aguda
- Cncer de pncreas
- Infarto agudo del miocardio
- Quemaduras graves
- Politraumas
- Infecciones
- Hipertiroidismo
- Vmitos y diarreas de cualquier causa
Otros factores menos precisos y conocidos
Deshidratacin clnica intensa

Estado de obnubilacin o coma
Hiperglicemia acentuada (> 600 mg/dL o 33,3 mmol/L)
Glucosuria ++++
Osmolaridad plasmtica > 350 mosm/L
Ausencia de cetonemia y cetonuria, o muy discretas
Conducta a seguir
Una vez diagnosticada esta complicacin, el paciente
debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Progresivos
(en dependencia de las condiciones de cada caso).
Al igual que la CAD, el enfoque dinmico e
individualizado de cada enfermo, sometido a vigilancia y a
teraputica intensivas, puede considerarse uno de los
principios bsicos en el manejo teraputico de estos
pacientes. Es de resaltar tambin la necesidad de parqueo
del mdico y el personal de enfermera al lado de cada caso
hasta su solucin definitiva.
Prevencin de factores predisponentes y
desencadenantes, muchos de ellos iatrognicos. Si
no es posible, detectarlos y tratarlos oportunamente
Medidas generales: En general, son las mismas que
en la CAD. Slo aadir el monitoreo de osmolaridad
plasmtica cada 3 horas al inicio y luego segn
evolucin del paciente
Insulinoterapia: microdosis repetidas de Insulina
simple i.m. o i.v. En esencia, se aplica el mismo
esquema descrito en la CAD. Aqu se debe recordar
que el descenso de la glicemia debe hacerse de forma
paulatina, menos agresiva, y, con ella, de la
hiperosmolaridad extracelular, por lo que se deben
emplear pequeas dosis de insulina para evitar el
edema cerebral por intoxicacin acuosa que se
pudiera presentar al descender bruscamente las cifras
de glicemia con dosis altas de insulina
Hidratacin. En los casos ms graves, al igual que
en la CAD, se recomienda reponer los lquidos a
travs de un catter colocado en una vena profunda,
lo que adems permite monitorear la presin venosa
central (PVC), de inters adicional, sobre todo en

los ancianos, que con mayor frecuencia padecen
tambin de cardiopatas o nefropatas, al restituir
grandes cantidades de volmenes en poco tiempo.
En la mayora de los pacientes el dficit de lquidos
es mayor que en la CAD, por lo que el aporte de
lquidos es de importancia crucial, especialmente en
los casos con sntomas de hipovolemia y shock. La
evaluacin clnica integral, incluyendo la medicin
de la osmolaridad plasmtica, guiarn la reposicin
de volumen. Un esquema para iniciar la hidratacin
y modificarlo sobre la marcha, segn la respuesta
que se vaya obteniendo, es el siguiente:
- Calcular la hidratacin para las 24 horas a razn de
200 mL/m/hora o 3 mL/kg/hora
- Aplicar en las primeras 6-8 horas el 50 % de la
cantidad total calculada. En casos muy graves,
con deshidratacin muy intensa y shock, puede
administrarse en las primeras 3 horas: 600 ml/m/h
o 9 ml/kg/h
- Pasar en las segundas 6 horas del 30-35 % del
total calculado y en las ltimas del 15-20 %
- Se debe insistir que, como todo esquema
teraputico, las condiciones particulares de cada
paciente y su respuesta, nos obligarn a un ajuste
individual constante
- Si hay shock. Iniciar la hidratacin con solucin
salina isotnica hasta resolver esta crtica
complicacin. Tambin se puede usar Dextrn de
bajo peso molecular
- Una vez lograda la estabilidad hemodinmica y
una diuresis aceptable, lo que habitualmente
ocurre despus de las primeras horas de
tratamiento con solucin salina fisiolgica, se
debe analizar el uso de solucin salina hipotnica
(0,45 %) si el sodio est por encima de 160 mEq/L
en el ionograma, la osmolaridad est todava por
encima de 300 mosm/L, o si la glicemia est an
por encima de 500 mg/dL (27,8 mmol/L)
- Si existe osmolaridad muy elevada el inicio, con
hipernatremia acentuada en el ionograma, se debe
obviar el uso de la solucin salina isotnica y
comenzar la hidratacin con solucin salina
hipotnica al 0,45%. El ritmo de infusin de la
solucin de cloruro sdico al 0,45 % tiene que ser
ajustado en concordancia con valoraciones
frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el
equilibrio entre entrada y salida de lquidos
- Hay que tener presente que el empleo de
soluciones salinas hipotnicas debe ser
estrechamente supervisado, pues una cada sbita
de la glicemia-con la consecuente cada de la
osmolaridad-, unida a la administracin de
soluciones hipotnicas sin control, pueden
121

provocar edema cerebral iatrognico por
intoxicacin acuosa celular
- Cuando la glicemia desciende por debajo de 250
mg/dL (13,9 mmol/L), se recomienda pasar
solucin glucofisiolgica o glucosalina, para
evitar la hipoglicemia. Si existe hipernatremia
concomitante (Na+ > 160 mEq/L), puede ser til
la administracin de soluciones glucosadas
hipotnicas (2,5 %)
- Al igual que en la CAD, es conveniente comenzar
la va oral tan pronto el estado de conciencia lo
permita, an cuando la glucosuria se mantenga,
para evitar las hipoglicemias
Potasio. Siempre hay un dficit grande de este
catin. Aadir desde el inicio del tratamiento entre
20 - 40 mEq de potasio por cada litro de venoclisis
que se administre, especialmente en las primeras 12
horas. Es necesario ajustar las dosis posteriormente,
segn el cuadro clnico, el ionograma y el
electrocardiograma. No administrar potasio si sus
niveles sricos estn por encima de 5 mEq/L o en
presencia de oligoanuria
Bicarbonato de sodio. Solamente emplear en los
casos en que concomite una acidosis lctica. Ver
este epgrafe
Heparina sdica. Se ha preconizado su uso, a las
dosis de 25-50 mg c/4 horas, por va i.v. en bolos,
para la prevencin de las complicaciones
tromboemblicas en pacientes comatosos o con
osmolaridad plasmtica muy elevada
Tratamiento de los factores desencadenantes y de
las complicaciones. El xito del tratamiento depende
tambin, en buena medida, de este aspecto
Signos de mal pronstico
122
Diagnstico tardo y tratamiento inicial incorrecto

Edad avanzada, ancianos frgiles
Hipernatremia acentuada (> 160 mEq/L)
Hipercloremia progresiva
Acidosis lctica concomitante
Complicaciones graves asociadas:
- Hemorragias cerebromenngeas
- Coagulacin intravascular diseminada
- Tromboembolismo pulmonar
- Broncoaspiracin
- Bronconeumona
- Septicemia
- Insuficiencia cardiaca
- Infarto agudo del miocardio
- Hipopotasemia acentuada
- Insuficiencia renal aguda

- Edema cerebral post-tratamiento
- Polimorbilidad del anciano
ACIDOSIS LCTICA
Complicacin metablica grave, caracterizada por una
acidosis metablica producida por hipoxia celular secundaria
a enfermedades que producen hipoxia tisular, drogas, o
ambas.
Factores predisponentes y/o desencadenantes

Sepsis
Hemorragias
Enfermedades con isquemias viscerales agudas (Infarto
agudo del miocardio, isquemias intestinales, etc.)
Sobredosis de etanol, metanol, salicilatos,
biguanidas (Metformn)
Diabetes mellitus sin otro factor conocido (por
disminucin de la piruvatodeshidrogenasa). La
hiperglicemia y la deshidratacin son mecanismos
importantes que fomentan la acidosis lctica
Paciente gravemente enfermo
Estupor, obnubilacin
Taquipnea
Hipotensin arterial
La mitad de todos los pacientes con acidosis lctica
son diabticos
Exmenes complementarios:
- Acido lctico > 1 mEq/L
- Relacin lctico/pirvico = 1/10 > 1
- Anin GAP o hueco aninico [(Na + K) (HCO3 +
Cl)] > 25 mEq/L
- Hemogasometra: Acidosis metablica
- Osmolaridad: Puede estar algo elevada
- Glicemia: Pudiera o no estar elevada
En la prctica el diagnstico se establece por exclusin
de otras causas de una acidosis metablica con hueco
aninico (Anin GAP) elevado y rebelde al tratamiento.
Conducta a seguir
Prevencin de factores precipitantes y/o
desencadenantes
Medidas generales (ver CAD)
Bicarbonato de sodio al 4 % i.v. (mp. de 20 mL =
9,5 mEq). Clculo de dosis a administrar: Peso en
kg x exceso de bases del enfermo x 0,3 = mEq de
Bicarbonato. Tambin: 1,8 x kg peso x (35 - RA del
paciente) = mL de Bicarbonato. Habitualmente se
pasa la mitad de la dosis y se repiten los
complementarios
Hidratacin
- Si glicemia normal: Dextrosa al 5 % ms Insulina
simple (1 U por cada 5 gramos de glucosa)
- Si glicemia elevada: Ver tratamiento de CAD
- Si osmolaridad elevada: Ver tratamiento de CHHNC
Mtodos dialticos: Tambin se han empleado la
dilisis peritoneal y la hemodilisis en estos
pacientes con resultados alentadores
- En paciente en coma: Glucosa al 50 % (25-50 g)

i.v. Si la hipoglicemia es prolongada, quizs no
responda a estas dosis. Tambin se pueden usar
soluciones glucosadas por sonda nasogstrica
- Si sobredosis de Insulina lenta o hipoglicemiantes
orales: Mantener venoclisis de glucosa al 10 % y
vigilancia, independientemente de respuesta
inmediata
Glucagn: Administrar 1 mg i.m. o i.v. en caso de no
respuesta con la administracin de glucosa
Hay que revisar la causa que provoc la
hipoglicemia y modificar el tratamiento, si se
considera necesario
HIPOGLICEMIA
Sndrome clnico ocasionado por los bajos niveles de
glucosa en sangre, que generalmente se expresan por astenia,
sudoracin, frialdad, con trastornos del sensorio que pueden
llegar al coma. Es, con mucho, la urgencia metablica de la
Diabetes ms frecuente en nuestro medio.
Factores predisponentes y desencadenantes
Dosis excesiva de insulina y/o hipoglicemiantes
orales (la ms frecuente en los diabticos)
Disminucin de los requerimientos insulnicos
- Disminucin del ingreso calrico
- Enfermedades concomitantes (endocrinas,
renales, hepticas)
- Repercusin de estados de estrs psquicos o
fsicos
- Empleo de otros agentes hipoglicemiantes
(alcohol, otras drogas)
Pilares para sospechar hipoglicemia grave

Paciente en coma sin causa aparente, sobre todo si
es diabtico
Diabticos conocidos en tratamiento con insulina
y/o hipoglicemiantes orales
Ausencia de hiperpnea, taquipnea y de aliento
cetnico
Convulsiones generalizadas o focales, incluyendo
ancianos con enfermedad cerebrovascular
subyacente
Antecedentes de omisin de alguna comida o
realizacin de ejercicio intenso
6. Enfermo con trastornos de la conciencia hasta el
coma con glicemia < 2,8 mmol/L (50 mg/dL)
Conducta a seguir
En paciente diabtico en coma, pensar en hipoglicemia
mientras no se demuestre lo contrario, pues sus efectos
pueden ser muy deletreos si no se corrige en poco tiempo.
Prevencin de los factores predisponentes y
desencadenantes
Medidas generales de un paciente en coma
Administracin inmediata de soluciones glucosadas
- Si la conciencia lo permite, por va oral
American Diabetes Association. Hospital Admission Guidelines for

Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; Suppl 1
Barzilai N. Disorders of Carbohydrate Metabolism. En: Beers MH,
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El genio no es una
personalidad, es una fuerza.
123
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
Dr. Pedro Nieto Prendes *
Dr. Moiss Santos Pea **
Dr. Carlos Zerquera lvarez ***
Dr. Joseln Moreno Torres ****
Dr. Primitivo J. Gonzlez Silva *****
Sndrome hipertensivo en el embarazo

El embarazo puede incluir una hipertensin en mujeres
sanas o bien agravar una hipertensin preexistente. Una
hipertensin incluida por el embarazo (HIE) en el 10-15 % de
mujeres nulparas no seleccionadas; Preeclampsia en el 2-8
% y Eclampsia en alrededor de un 0,05-0,1 % de las
embarazadas de ms de 20 semanas de gestacin.
Actualmente se conoce que en los pases donde la
mortalidad materna es alta la mayora de esas muertes estn
asociadas con Eclampsia y donde la mortalidad materna es
baja una elevada proporcin ser debido a Preeclampsia;
ejempo: Gran Bretaa. La Preeclampsia tambin se asocia a
una morbimortalidad prenatal.
Concepto
Es una afectacin del embarazo que ocurre despus
de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o en las
primeras 72 h del puerperio.
Clasificacin
Clasificacin de la hipertensin arterial en el embarazo:
Preeclampsia-Eclampsia
Hipertensin arterial crnica con Preeclampsia
Hipertensin arterial transitoria
Los signos y sntomas clnicos de Preeclampsia
causadas por una perfusin orgnica disminuida y lesiones
endoteliales, son mostrados en la siguiente tabla.
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos

del Adulto. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
del Adulto. Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
*** Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Auxiliar.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clnico Quirrgico
**** Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecologa. Profesora Instructora.
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Instructor.
Direccin Provincial de Salud, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Pedro Nieto Prendes. Ave. 52, e/ 61 y 63, Edif. 3, Apto 8.
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: pedro.nieto@gal.sld.cu
124
Nulipariedad
Historia familiar de Preeclampsia-Eclampsia
Antecedentes personales de PreeclampsiaEclampsia
Aumento exagerado de peso entre las 20 y 28
semanas (ms de 0,75 kg por semana)
Embarazo molar
Hidrop fetalis
Trisoma 13
Enfermedad renal previa
Roll over test (especificidad de 54 a 91)
Diagnstico
Preeclampsia leve: Este calificativo no debe dar una
impresin falsa y peligrosa de seguridad, es el mdico quien
debe descubrir la enfermedad. Tienen que estar presentes la
hipertensin arterial y la proteinuria y puede haber o no
edemas; no existen otros signos subjetivos, el aumento
exagerado de peso puede ser un signo precoz, la proteinuria
aparece ms tardamente.
Preeclampsia grave: La aparicin de algunos de los
siguientes signos la indican:
TA 160/110 o incremento de 60/30 sobre la basal
Proteinuria mayor de 2 g en 24 horas
Trastornos neurolgicos (cefalea, hiperreflexia y
clonus)
Escotoma

Dolor en epigastrio
Edema pulmonar
Oliguria de menos de 400 mL en 24 horas e incremento
de la creatinina mayor e igual de 2 mg % o 177 mmol/ L
cido rico 7 mg %
Plaquetas < 100 000
Aparicin de CIUR y/o oligohidramnios
Eclampsia: Recrudecimiento de los sntomas
anteriormente expuestos, a los que se aade convulsin o
coma; las cuales obligan a plantear el diagnstico despus
de las 20 semanas de embarazo. La hipertensin arterial en el
85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria en el
70 % estn presentes. La tendencia a la oliguria se hace muy
evidente pudiendo llegar a la anuria.
Complementarios
Mtodos estndar
Incremento de la TA
Proteinuria
Edema
Pruebas de vasoconstriccin
Pruebas del ejercicio isomtrico
Prueba de rodada
Infusin de angiotensina II. Especificidad de un 80 %
Catecolaminas y vasopresina
Marcadores bioqumicos
Aumento del cido rico
Excrecin urinaria de calcio aumentada (Calcio
inico)
Aumento del nmero de receptores plaquetarios
para la angiotensina II
Aumento de la excrecin urinaria de metabolitos de
la prostaciclina
Marcadores hematolgicos
Relacin entre el cofactor VIII y la actividad del
antgeno relacionado disminuida
Disminucin de la antitrombina III
Aumento de la protena C reactiva
Aumento de la fibronectina tisular (valor predictivo)
Aumento del inhibidor I del activador del
plasmingeno
Aumento de la b tromboglobulina y del factor
plaquetario IV
Dosificacin de la Heparina endgena
a2 antiplasmina disminuida
Evaluacin ultrasonogrfica
Doppler de circulacin teroplacentaria

Localizacin placentaria
TAC (Tomografa axial computarizada)
Si convulsiones para descartar microinfartos,
edemas, hemorragias y hematomas
Otras
Electroencefalograma
Estudio de la funcin heptica
Estudio completo de la coagulacin
Conducta
Profilaxis
Descubrir el terreno de riesgo en que la afeccin
pueda desarrollarse
Detectar y tratar los signos iniciales y las formas
ligeras de la enfermedad para evitar el desarrollo de
formas graves
En la profilaxis de grupos de riesgo ASA 60 mg va
oral diario con un 10 a un 20 % de efectividad
Ingreso de suplemento diettico con calcio
Preeclampsia leve
Medidas generales
Ingreso si necesario. En su defecto seguimiento
estrecho semanal
Reposo en decbito lateral izquierdo
Dieta hiperproteica con aporte de calcio (no menos
de 1 L de leche al da)
Medicin de la diuresis
Signos vitales con medicin de la tensin cada 8
6 horas
Evaluar: Coagulacin, funcin heptica, protenas
totales, urocultivos, proteinuria y bienestar fetal
Si ms de 38 semanas hospitalizar hasta el parto o
fin del embarazo
Conducta expectante hasta las 40 41 semanas
Antihipertensivos
No descender la TA a cifras menores de 80 mmHg

de diastlica pues se puede comprometer la
circulacin placentaria.
Sedacin: Si ansiedad o insomnio
125

Preeclampsia grave
Medidas generales
Hospitalizacin inmediata en UCI o sala de cuidados
especiales
Vigilancia estricta mdica y de enfermera
Signos vitales cada 1 hora
Balance hidromineral estricto
Diuresis horaria
Fondo de ojo
Monitoreo hemodinmico: PVC, PAM, PCAP, RVS
Aclaramiento de creatinina:

Eclampsia
A lo anterior se aade:
Valorar ventilacin mecnica y manejo de la va area
Si convulsiones de ms de 1 minuto emplear Sulfato
de Mg como se aprecia en la tabla siguiente
Complicaciones de la Preeclampsia
Tratamiento no medicamentoso
Evacuacin del tero. El mtodo se determina en
primer lugar por gravedad materna y en segundo
lugar por insuficiencia placentaria que indica peligro
fetal; sin valorar tiempo de gravidez
Se puede esperar un margen de tiempo prudencial
para lograr estabilizacin hemodinmica que no debe
ir ms all de las 6 horas
Tratamiento medicamentoso
Si TA mayor de 110 de diastlica tratar de hacerla
descender solamente hasta un 20 %
Eclampsia
Sndrome Hellp
Accidente cerebro vascular
Ruptura heptica
Hematoma retroplacentario
Alteraciones electrolticas
Eclampsia
Es el estadio ms grave de la enfermedad; se presenta
en forma de convulsiones o coma, las crisis convulsivas no
estn precedidas de verdadera aura, en su curso se
distinguen 4 perodos:
Perodo de invasin
Perodo de contraccin tnica
Perodo de contraccin clnica
Perodo de coma
Complicacin de las Eclampsias
SNC
- Convulsin
- Edema cerebral vasognico
- Hemorragia intracraneal
Renal
- Necrosis tubular aguda
- Necrosis cortical aguda
Heptico
- Hematoma subcapsular
- Necrosis periportal
Cardiacas
- Fallo ventricular
Respiratorio
- Edema pulmonar cardiognico puro
Coagulacin
- Trombocitopenia
- CID
Alteracin del fondo de ojo-cegueras
126
Criterios para considerar una Eclampsia severa

Ms de 10 convulsiones
Coma de 6 h o ms
Temperatura de 39 C o ms
Pulso de 120 latidos por minutos o ms
FR de 40 por minutos o ms
Eclampsia complicada
Cuando lo cuadros clnicos anteriores se acompaan
de accidentes vsculo-enceflicos, hipertensin
endocraneana o edema cerebral generalizado. Estos
pacientes presentan compromisos neurolgicos persistentes
con focalizaciones, status convulsivo y coma prolongado.
Dao cardiovascular manifiesto

Cianosis
Edema pulmonar
Presin arterial baja
Presin de pulso baja
Trastornos electrolticos
Fallo del tratamiento para:
Detener las convulsiones
Mantener una diuresis mayor 30 mL/h o 700 mL/24 h
Producir hemodilucin evidenciado esto por una
disminucin igual o mayor al 10 % de hematocrito o
de las protenas sricas
De acuerdo con el curso clnico y la severidad del

compromiso neurolgicos existen tres categoras de
Eclampsias.
Eclampsia tpica
Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y
complejas, autolimitadas por la recuperacin del estado de
conciencia en las siguientes 2 horas de las crisis.
Eclampsia atpica
Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de
la semana 24 del embarazo o despus de 48 h postparto.
Vzquez JC, Vzquez J, Namfantche J. Asociacin entre la

hipertensin arterial durante el embarazo, bajo peso al nacer y
algunos resultados del embarazo y el parto. Rev Cubana Obstet
Ginecol [en lnea]. 2003; vol 29. URL disponible en: http://
www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol29_1_03/gin05103.htm:
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intensiva 2 ed. Ciudad de la Habana: ECIMED; 2002. p. 44734543.
As es lo grande: comprensivo, perfecto y sinttico.
127
GUA PARA EL MANEJO DEL

ABDOMEN AGUDO EN LA
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Dr. Orlando guila Melero *
Dr. Ral Rodrguez Fernndez **
Dr. Reinaldo Jimnez Prendes ***
Dr. Jess I. Gonzlez Batista ****
Dr. Lzaro Guedes Sardias *****
Dra. Nancy Capn Sarra ******
Abdomen agudo
El diagnstico y manejo de un paciente con dolor
abdominal agudo es uno de los retos ms grandes para el
mdico general y el cirujano. Este protocolo pretende ofrecer
una visin general de los aspectos ms importantes que se
deben tener en cuenta al iniciar la valoracin de los pacientes
con esta patologa.
Definicin
Abdomen agudo
Toda afeccin abdominal aguda, de evolucin rpida,
que requiere para su solucin de una intervencin quirrgica,
que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la
muerte o condicionar la aparicin de graves complicaciones
en el paciente.
Se diferencia del Abdomen Agudo Mdico en que en
este caso no se requiere de una intervencin quirrgica para
su solucin.
Clasificacin
1. Sndromes Peritontico o Inflamatorio Visceral
2. Sndrome Oclusivo
3. Sndrome Hemorrgico
4. Sndrome Mixto o Indefinido
* Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico

** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico
*** Especialista de Primer Grado en MGI y Ciruga General. Profesor Instructor.
Cienfuegos
**** Especialista de Primer Grado en MGI y Ciruga General. Profesor Instructor.
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital
Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital
Correspondencia a: Dr. Orlando guila Melero. Hospital Universitario Docente Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Ave 5 de Septiembre y 51, Cienfuegos 55 100, Cuba.
128
Enfoque del abdomen agudo

Para llegar a un adecuado diagnstico es de vital
importancia realizar una historia clnica completa y un
excelente examen fsico, ya que el enfoque del abdomen
agudo est basado en un 80 % en la historia clnica y el
examen fsico y un 20 % en las ayudas diagnsticas.
Se debe hacer nfasis en el dolor, que es un sntoma
cardinal en el abdomen agudo y que segn estudios el de
causa quirrgica precede a otros sntomas como vmito,
fiebre, nuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa
mdica. Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparicin,
localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad y
sntomas asociados.
Indagando acerca de los antecedentes del paciente se
puede determinar si este pertenece a la categora de pacientes
especiales, ya que estos requieren una observacin y manejo
diferentes al de la poblacin general.
Los pacientes denominados especiales son
Pacientes mayores de 60 aos de edad
Pacientes embarazadas
Pacientes obesos
Pacientes inmunosuprimidos
Pacientes intoxicados
Nios
Pacientes con enfermedades sistmicas como
Insuficiencia Renal Crnica (IRC), Cirrosis heptica,
con enfermedades hematolgicas o que estn
recibiendo anticoagulantes, con Diabetes,
neoplasias previas, compromisos sensoriales
medulares
Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o
insuficiencia de mltipes rganos
Clasificacin de los pacientes con dolor

abdominal agudo no traumtico segn severidad
y conducta inicial
ESTADIO 0
A. Paciente previamente sano con dolor abdominal
agudo cuyo diagnstico clnico corresponde a una patologa
leve de manejo mdico.
Conducta
No requiere hospitalizacin
No requiere observacin
No valoracin por especialista
B. Paciente previamente sano con dolor abdominal
agudo, que no presenta otra sintomatologa significativa a la
evaluacin ni hallazgos que sugieran un proceso patolgico
intrabdominal.
Conducta
No requiere hospitalizacin
S requiere observacin
Signos y sntomas mal localizados
ESTADIO I
A. Pacientes con dolor abdominal agudo, con
hallazgos clnicos que sugieran un padecimiento
intrabdominal, pero el diagnstico no est claro en ese
momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no
pertenecen al grupo de pacientes especiales.
Conducta
Requieren hospitalizacin
Suspender va oral
Examen clnico repetido
Solicitar exmenes de laboratorio segn sospecha
clnica
No dar analgsicos
No dar antibiticos
Valoracin por cirujano
ESTADIO II
A. Pacientes con hallazgos clnicos muy sugestivos
de una patologa intrabdominal aguda que requiere
tratamiento quirrgico o mdico para resolver su problema.
B. Pacientes que pertenecen a la categora de
especiales.
C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieren
otros estudios diagnsticos para valorar su dolor abdominal.
Conducta
El primer paso a seguir es determinar si el paciente se
encuentra hemodinmicamente estable o inestable.
Paciente hemodinmicamente inestable
Si el paciente tiene historia conocida de aneurisma de
aorta abdominal o si presenta sntomas como dolor de
espalda, palidez, hipotensin y masa abdominal pulstil se
debe sospechar la ruptura del aneurisma abdominal y debe
ser remitido de manera inmediata al nivel secundario de salud.
Si en una forma satisfactoria se descarta la posibilidad
de un aneurisma abdominal roto, se tiene que reanimar
adecuadamente y solicitar la valoracin por el cirujano.
Paciente hemodinmicamente estable
En estos pacientes se debe determinar si existe rigidez
abdominal, si este hallazgo es positivo debe solicitarse
radiografa de trax de pie, con el propsito de que el cirujano
pueda evaluar si hay neumoperitoneo. Si la radiografa de
trax de pie es normal entonces se proceder a solicitar
amilasas.
En el paciente que se encuentra hemodinmicamente
estable y no presenta rigidez abdominal el enfoque debe
realizarse segn la localizacin de los sntomas y signos.
Sugieren cualquiera de las patologas intrabdominales

en su estadio inicial o un proceso retroperitoneal. En este
tipo de pacientes se deben tener en cuenta las siguientes
patologas:
Aneurisma artico abdominal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Obstruccin intestinal temprana
Isquemia mesentrica
Apendicitis en estadio inicial
Enteritis
Pancreatitis
Enfermedades metablicas
Conducta
Hospitalizar
Suspender va oral
Colocar lquidos endovenosos isotnicos
Solicitar paraclnicos de acuerdo a la sospecha
clnica
Requiere valoracin por especialista
Signos y sntomas localizados en epigastrio

En el paciente con signos y sntomas localizados en
epigastrio se debe pensar en:
Enfermedad acidopptica
Esofagitis
Patologa biliar
Pancreatitis
Isquemia miocrdica
Otras
Conducta
Hospitalizar
Suspender va oral
Aplicar dosis de anti H2
Si hay sospecha ms factores de riesgo de evento
coronario agudo, entonces solicitar ECG
Si el dolor compromete el hemiabdomen superior y
est asociado a vmito intenso, entonces sospechar
pancreatitis y solicitar amilasas
Requiere valoracin por especialista
Signos y sntomas localizados en cuadrante

superior derecho
En estos pacientes se debe pensar en las siguientes
patologas:
Patologa biliar
Hepatitis
Patologa pulmonar
Patologa de origen urolgico
Isquemia miocrdica
Alteraciones musculoesquelticas
129

Absceso heptico
Herpes Zster
Apendicitis
Sndrome de Budd-Chiari
Conducta
Hospitalizar. Admisin en AIM hasta definir
diagnstico
Suspender la va oral
Aplicar una dosis de antiH2, de antiespasmdico y
analgsico
Valoracin por especialista
Si hay alta sospecha de patologa biliar solicitar
ecografa de hgado y vas biliares
Si hay sospecha de patologa urinaria solicitar
parcial de orina
Si hay sintomatologa del tracto respiratorio solicitar
radiografa de trax
Signos y sntomas localizados en cuadrante

superior izquierdo
En esta localizacin es menos frecuente que se
presenten sntomas en ausencia de trauma. Lo primero que se
debe tener en cuenta en pacientes que se presentan con dolor
abdominal no traumtico en esta localizacin son catstrofes
vasculares como Aneurisma Artico Abdominal o Aneurisma
de Arteria Esplnica, patologas relacionadas con el bazo como
Infarto Esplnico, esplenomegalia y enfermedades que
comprometan el colon. Otras causas a tener en cuenta son:
Patologa urolgica
Pancreatitis
Isquemia miocrdica
Patologa pulmonar
Pericarditis
Herpes Zster
Fracturas costales
Absceso subdiafrgmatico
Conducta
diagnstico
Aplicar una dosis de anti H2, de antiespasmdico y
analgsico
Si hay alta sospecha de patologa biliar solicitar
ecografa de hgado y vas biliares
Si hay sospecha de patologa urinaria solicitar
parcial de orina
Si hay sintomatologa del tracto respiratorio solicitar
radiografa de trax
130
Signos y sntomas localizados en el cuadrante

inferior derecho
Cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen
inferior es de suma importancia tener en cuenta el sexo del
paciente al momento de hacer el diagnstico, debido a que
en las mujeres se aumenta el nmero de diagnsticos
diferenciales. Las patologas ms frecuentemente localizadas
en este cuadrante son:
Apendicitis
Diverticulitis
Patologa urolgica
Hematoma de pared
Absceso del Psoas
Herpes Zster
Adenitis mesentrica
Aneurisma aorta abdominal
Enteritis
Aneurisma de la arteria iliaca
Hernia de disco
En las pacientes mujeres sospechar adems:
Enfermedad plvica inflamatoria
Quiste torcido de ovario
Embarazo ectpico
Mittelschmerz
Absceso ovrico
Endometriosis
Conducta
diagnstico
Colocar lquidos endovenosos
No aplicar analgsicos
No aplicar antibiticos
clnica
Signos y sntomas localizados en el cuadrante

inferior izquierdo
Las patologas a considerar son:
Diverticulitis
Absceso del Psoas
Absceso diverticular
Enfermedad de Crohn
Neoplasia perforada
Hematoma de pared
Obstruccin intestinal
Patologa urolgica
Colitis
Herpes Zster
Aneurisma aorta abdominal

Aneurisma arteria ilaca
Hernia de disco
Y en las mujeres sospechar adems las patologas
mencionadas en el cuadrante inferior izquierdo
Conducta:
diagnstico
Suspender va oral
clnica
No dar analgsicos
No dar antibiticos
Consideraciones generales
En toda paciente mujer con signos y sntomas
localizados en el cuadrante inferior del abdomen es
mandatorio realizar tacto vaginal
A todo paciente remitido de instituciones de otro
nivel de atencin con impresin diagnstica de dolor
abdominal se debe solicitar la valoracin por ciruga
El cirujano es el mdico que posee el mejor enfoque
diagnstico del paciente con abdomen agudo y
quien ser el responsable en la mayora de los casos
de su manejo, por esta razn su evaluacin no debe
solicitarse tardamente
En los grupos denominados especiales el Abdomen
Agudo se comporta como una entidad ms compleja

y la morbimortalidad es mayor, por lo cual desde el
ingreso requieren de manejo especializado
Para prevenir complicaciones como
broncoaspiracin, colocar sonda nasogstrica en
pacientes con
- Hematemesis
- Distensin abdominal
- Vmito intenso
- Ileo paraltico
- Pacientes con alteraciones del sensorio
- Intoxicados
- Gravemente enfermos
- Ancianos
Conducta
clnica
No dar analgsicos
No dar antibiticos
Si un paciente con dolor abdominal agudo presenta
dolor intolerable, entonces aplicar una dosis nica
de opiceos
Solicitar exmenes solo si sus resultados van a
modificar la conducta
A continuacin se muestra en la Figura 1 el flujograma
del manejo del abdomen agudo e inmediatamente despus la
Figura 2 que muestra el flujograma de manejo para paciente
con Abdomen Agudo pero con dolor localizado.
Figura 1. Flujograma de manejo de Abdomen Agudo
131
Figura 2. Flujograma de manejo para paciente con Abdomen Agudo y dolor localizado
Leyenda de las siglas empleadas

AAA: Aneurisma artico abdominal
EAP: Enfermedad cido pptica
UPP: Ulcera pptica perforada
CII: Cuadrante inferior izquierdo
CSD: Cuadrante superior derecho
CID: Cuadrante inferior derecho
CSI: Cuadrante superior izquierdo
132
VO: Va oral
IAM: Infarto agudo del miocardio
EPI: Enfermedad plvica inflamatoria
LEV: Lquidos endovenosos
ECG: Electrocardiograma
Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2
AIM: rea Intensiva Municipal
Diethelm AG. The acute abdomen in Sabiston D.C. Text book of

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La fuerza del genio no se acaba con la juventud.
133
GUA PARA EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dr. Orlando guila Melero*
Dr. Ral Rodrguez Fernndez **
Dr. Reinaldo Jimnez Prendes***
Dr. Jess I. Gonzlez Batista****
Dr. Lzaro Guedes Sardias*****
Dra. Nancy Capin Sarra******
Definicin
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) toda
aquella que tiene su origen en algn punto entre la boca y el
ngulo de Treitz.
Conceptos
Hematemesis. Es la expulsin de sangre acompaada
de vmito; la sangre tiene color rojo con cogulos. Cuando
toma color negruzco, como borra de caf, se denomina
melenemesis.
Melena. Cuando la sangre es expulsada por el ano se
denomina as, sobre todo si su color es oscuro, debido a la
accin del cido estomacal y a los dems fermentos
digestivos.
Enterorragia. Si la sangre expulsada por el ano es roja
brillante, entonces toma este nombre, aparece bien mezclada
con las heces.
Hematoquecia. Sangre embadurnada con las heces
fecales.
De modo general, podemos decir que la presencia de
hematemesis y melena indica que el origen del sangramiento
est por arriba del ngulo duodeno - yeyunal y la enterorragia
es del intestino delgado y del colon. Sin embargo, esto no es
as en el ciento por ciento de los casos, ya que la presencia
de un trnsito intestinal acelerado o retardado, puede
enmascarar este sntoma, as tendremos un sangramiento
digestivo alto que aparece con enterorragia y a su vez uno
bajo con melena.
* Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico
** Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Asistente. Hospital Clnico
*** Especialista de I Grado de MGI y en Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital
**** Especialista de I Grado de MGI y en Ciruga General. Profesor Instructor.
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico
****** Especialista de I Grado Ciruga General. Profesor Instructor. Hospital Clnico
Correspondencia a: Dr. Orlando guila Melero. Hospital Universitario Docente Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Ave 5 de Septiembre y 51, Cienfuegos 55 100, Cuba.
134
Clasificacin
Clasificacin cuantitativa
Grado I
No hay repercusin hemodinmica, no hay anemia. La
presencia de melena indica la prdida de 200 mL de sangre.
En este caso se plantea que el paciente ha perdido el 15 %
del volumen de sangre (500 a 600 mL). Este paciente debe
ser ingresado en sala de Ciruga.
Grado II
Tiene repercusin hemodinmica, puede haber anemia
discreta (palidez). Cada de la tensin arterial hasta 10 mmHg
en la posicin de pie determina una prdida de sangre de 10
a 20 % de la volemia. Se calcula que el paciente ha perdido el
30 % del volumen de sangre (600 a 1 200 mL).
Grado III
Repercusin hemodinmica importante. Taquicardia,
hipotensin arterial, disnea, PVC baja y puede estar en shock.
Anemia (palidez franca). El paciente ha perdido ms del 30
% de la volemia (1 200 a 2 000 mL).
Grado IV
Sangramiento masivo ms de 2 000 mL. A veces el
sangramiento puede ser masivo por su rpida evolucin sin
alcanzar prdidas sanguneas tan altas.
Los grupos II, III, IV son tributarios de ingreso en
Unidad de Cuidados Progresivos.
Los grados IV deben ser intervenidos quirrgicamente
de urgencia e ingresados posteriormente en Unidad de
Cuidados Intensivos.
Diagnstico
Cuadro clnico
Antecedentes. De lcera gastroduodenal, ingestin de
medicamentos ulcerognicos (Aspirina, esteroides,
antiinflamatorios no esteroideos), Hepatitis viral, Cirrosis
heptica, aunque no debe olvidarse que con frecuencia los
pacientes cirrticos padecen de una lcera gastroduodenal.
Sntomas
Hematemesis o melenemesis
Melena que si se acompaa de hematemesis agrava
el proceso
Enterorragia por hemorragia masiva y trnsito
acelerado
Shock o hipotensin segn la magnitud del
sangramiento
No olvidar que se debe diferenciar la hematemesis de
la hemoptisis basndose en el diagnstico en que esta se
acompaa de cosquilleo retrosternal, la sangre es aereada y
expulsada con golpes de tos, mientras que en la hematemesis
la sangre es ms oscura y se expulsa al vomitar el paciente.

Tambin hay que descartar en la melena la ingestin
de medicamentos que contengan bismuto, la ingestin de
remolacha y la deglucin de sangre por una epstasis previa.
Signos
Palidez cutnea mucosa
Taquicardia
Hipotensin o shock
Hepatoesplenomegalia
Circulacin colateral
Ascitis
Examen detenido de la boca, encas y piel
Tacto rectal con heces oscuras como borra de caf
Complementarios
Exmenes de laboratorio
Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y
factor, debindose realizar hemoglobina y
hematocrito al ingreso y repetir cada 6 u 8 horas
segn la evolucin del paciente
Coagulograma mnimo si es necesario
Retencin de bromosulftaleina si se sospecha
hepatopata y las condiciones del paciente lo permiten
Urea y creatinina si es necesario
Radiografa de trax si hay sospecha de
tuberculosis o enfermedad respiratoria capaz de
producir hemoptisis o de un aneurisma de la aorta
torcica
Exmenes especficos
Panendoscopa . De gran valor diagnstico con ms
de un 90 % de positividad. Debe realizarse en las
primeras 12 24 horas y antes de indicar Rayos x
contrastado
y
previo
lavado
gstrico
Radiografa
contrastada
de
esfago, estmago
y duodeno
Sonda de baln
esofgica Santaken
Blakemore
o
algunas de sus
variantes. Tiene
valor diagnstico y
teraputico

diagnstico y seguimiento del tratamiento de las
vrices esofgicas
TAC
RMN
Valoracin inicial de la hemorragia digestiva

En la valoracin inicial del paciente se realizarn de
forma simultnea:
Confirmacin del SDA (Sangreamiento Digestivo
Alto):Hematemesis, aspirado gstrico o melenas
Evaluacin hemodinmica mediante la
determinacin de la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca. Esta evaluacin permite estimar la gravedad
de la hemorragia, clasificarla como leve o grave y
determinar las necesidades asistenciales
Adems se clasifica de grave cuando existe:
- Shock hipovolmico
- Anemia aguda
- Necesidad de transfundir por lo menos 2 000 mL
de sangre en las primeras 24 horas para restablecer
el equilibrio circulatorio
Anamnesis y exploracin fsica: Forma de
presentacin, caractersticas y horas de evolucin
de la hemorragia, antecedentes patolgicos, en
particular antecedentes de dispepsia o hepatopata
conocida, frmacos (ASA, AINE, anticoagulantes)
A continuacin se presenta un flujograma del
Sangramiento Digestivo Alto.
Otros
Arteriografa
selectiva del tronco
celaco
Esplenoportografa
Endosonografa
esofgica para el
135
Tratamiento
Es una emergencia Mdico-Quirrgica de gran
importancia y frecuencia, cuya morbilidad y
mortalidad estn influenciadas por un manejo
oportuno, coherente, en el que necesariamente
concurren varios especialistas, en lo posible,
organizados en equipo
Es evidente que el manejo en equipo y la
identificacin de los pacientes de alto riesgo se
convierten en las armas ms importantes en el manejo
actual de esta patologa
El tratamiento del SDA va encaminado a alcanzar 2
objetivos fundamentales:
- Reponer la volemia
- Detectar el sitio de sangramiento con la finalidad
de suprimir la causa del mismo
Al ingreso tiene prioridad el tratamiento del shock,
si este est presente y a continuacin la realizacin
del diagnstico etiolgico del sangramiento y llevar
a cabo el tratamiento consecuente con la causa,
pudiendo ser el mismo mdico o quirrgico a travs
de diferentes fases
Fase I: Reanimacin
Esta fase consta de:
Realizacin de la historia clnica escueta y completa
Observacin estricta por el mdico e ingreso en
sala segn la clasificacin cualitativa
- Si se presenta melena y hematemesis el pronstico
es peor
- Si la hemorragia se acompaa de dolor por peligro
de perforacin
- Si existe estenosis pilrica
Medidas de reanimacin
- Reposo fsico y mental
- Monitoreo de signos vitales cada 15 30 minutos
segn el estado del paciente
- Catter en vena profunda y medicin de PVC
- Balance hidromineral
- Sonda nasogstrica gruesa y lavado gstrico hasta
que salga limpio. Si cesa el sangramiento retirar la
sonda
- Sonda vesical si es necesario y medir diuresis
- Infusin de dextroringer. Si shock administrar
expansores del plasma mientras se prepara la
tranfusin de sangre
- Vitamina K, 5 10 mg al da si el tiempo de
protrombina est prolongado
- Oxgenoterapia si es necesario
- Hemoglobina y hematocrito seriados o al menos a
las 6 u 8 horas despus del inicial
- Leche 120 mL cada 3 horas si no presenta
sangramiento por la sonda
136

Reposicin de sangre
- La cantidad real de sangre perdida para producir
shock vara de acuerdo a la conformacin fsica,
edad y condiciones generales del paciente
- El clculo de la prdida de sangre se puede realizar
segn la clasificacin cualitativa descrita
anteriormente o teniendo en cuenta que el
volumen sanguneo de una persona es 75 mL/kg
de peso corporal
- En las vrices esofgicas debe reponerse el
volumen con precauciones, pues la hipervolemia
puede aumentar la presin portal aumentando el
sangramiento, mientras que la hipovolemia
restringe la perfusin heptica con el riesgo de
necrosis heptica
- Debe administrarse 1 mpula de 1gramo de
Gluconato de calcio por cada 1 000 mL de sangre
transfundida
Fase II: Endoscopa diagnstica
El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido
establecido. La efectividad diagnstica est sobre 90 %,
especialmente si es realizada dentro de las 12 horas de
evidencia de sangrado.
Este examen permite la determinacin de signos
endoscpicos de valor pronstico. Si el paciente no ha
recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30 % de
pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren
ciruga de emergencia.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen
como objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al
paciente y definir los criterios pronsticos de riesgos
iniciales.
Fase III. Teraputica mdica y endoscpica
Lavado gstrico con suero fisiolgico
Enema evacuante cada 8 horas de suero fisiolgico,
que sirve para evitar la intoxicacin hepatoamoniacal
y nos indica tambin cuando cesa el sangramiento
Sedacin
Anticidos. Est demostrado que la disminucin
de la acidez gstrica manteniendo un pH por encima
de 5 contribuye a disminuir el sangramiento y protege
la mucosa, por lo que se utiliza una mezcla de gel de
Hidrxido de aluminio y magnesio, 30 mL cada 2 3
horas
Sucralfato, medicamento muco y cito protector, no
tiene accin anticida. Se utiliza 1 g 4 veces al da
por la sonda nasogstrica
Inhibidores H2
- Cimetidina 300 mg i.v. cada 6 horas. Dosis mxima

1-2 g/da o en infusin i.v. continua de 50 a 75 mg
por horas
- Ranitidina. 150 mg al da por va i.v. (6,5 mg por
hora)
- Famotidina 20 mg i.v. 2 veces al da a pasar en 30
min.
- Otros: Nizatidina y de 2da generacin: Etinfidina,
Sulfatidina
Omeprazol. Acta inhibiendo la bomba gstrica de
protones a dosis de 40 mg i.v. 3 veces al da
- Otros: Lanzoprazol, Pantoprazol
Vasopresina. Es til en caso de hemorragias por
varices esofgica por va intraarterial o endovenosa
y en el caso de sangramiento arterial por va
intraarterial solamente en dosis de 0,4 a 0,8 UI en
dosis decrecientes por 2 3 das. Puede disminuir
el gasto coronario y cardiaco pudiendo esto ser
contrarestado por la Nitroglicerina. Se debe realizar
electrocardiograma previo a su administracin
Somatostatina. Hormona que tiene accin sobre el
tractus gastrointestinal al disminuir la secresin
gstrica, el flujo sanguneo y la motilidad intestinal.
Infusin continua en dosis 3,5 mg/kg/h disuelta en
suero fisiolgico. Es posible utilizar un bolo inicial
de 250 mg
Levorterenol. Es posible utilizarlo instilndolo en el
estmago diluido en suero fisiolgico y produce
vasoconstriccin local
Se han utilizado las Prostaglandinas en el
tratamiento de las gastritis hemorrgicas, las cuales
no aumentan el gasto cardiaco y son poderosos
vasoconstrictores mesentricos
Si se sospecha la lcera duodenal se puede utilizar
Metronidazol por va endovenoso 250 mg cada 6
horas. La presencia de Campilobcter plori como
origen de la lcera duodenal justifica su indicacin
El manejo del sangramiento agudo por vrices

esofgicas contina siendo controversial y las
drogas vasoactivas son una forma alternativa de
tratamiento (capaces de reducir el flujo esplcnico
y la presin portal).
El Octiatride, similar a la Somatostatina y el Triglycyl
anlogo a la Vasopresina son ms seguros y eficaces
que la droga natural
En caso de vrices esofgicas se puede utilizar
Neomicina va oral en tabletas trituradas 1,5 gramos
cada 6 horas o Metronidazol 1 gramos al da y magma
de magnesio 30 mL cada 6 u 8 horas para ayudar a
prevenir la encefalopata hepatoamoniacal

Este tratamiento bsico puede controlar el episodio de
sangrado de forma eficaz a corto plazo en un elevado
porcentaje de casos y proporciona una relacin beneficio/
seguridad aceptable.
El tratamiento farmacolgico suele mantenerse durante
las 48 horas siguientes al episodio, perodo de alta frecuencia
de recidiva.
Si estas medidas fracasan o la hemorragia es de gran
intensidad, en ocasiones es necesario emplear procedimientos
mecnicos:
Sonda de baln esofgica de Sangestaken
Blakemore o algunas de sus variedades como la de
Boyce o Linton. Se utiliza insuflando primero el
baln gstrico que acta sobre las varices del
fundus gstrico, y de no detenerse la hemorragia
se insufla el baln esofgico. No debe mantenerse
insuflado ms de 48 horas consecutivas por el
riesgo de necrosis de la pared esofgica
Puede prevenirse la hemorragia recurrente con el
uso de Propranolol, estando demostrado que este
reduce la presin portal. Se utiliza en bajas dosis
que se aumentan con cuidado hasta reducir la
frecuencia cardiaca en un 25 % (20 y 180 mg)
En el sangramiento por vrices esofgicas es posible
realizar la llamada hemostasia endoscpica de las
vrices.
Fase IV. Tratamiento quirrgico. Se har en un hospital de
atencin secundaria. Se remiten los pacientes que merecen
indicacin quirrgica, tanto de urgencia como electiva.
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son
los pilares principales de una decisin correcta. Las tcnicas
a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el
riesgo quirrgico del enfermo.
El riesgo quirrgico y la mortalidad operatoria estn
en relacin con la edad del paciente, el nmero de
transfusiones recibidas y las enfermedades asociadas.
Indicaciones del tratamiento quirrgico del SDA.

Urgencia
Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8
horas y no resuelve)
Si despus de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre
en un perodo de 2-24 horas y no se establece la
TA = en 100 mmHg, Hto 0,28 F/V, Hb 8 g/L
Si la hemorragia va asociada a perforacin
Si la cantidad de sangre del grupo del paciente
disponible en el banco de sangre es escasa
Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando
el paciente recibiendo un tratamiento adecuado
137

Paciente en shock, con gran palidez, desorientado,
sudoroso, melena, presencia de hematemesis,
polipnea
Indicaciones para el tratamiento quirrgico del

SDA. Electivo
Cuando el sangramiento es lento pero persiste ms
de 48-72 horas
Paciente que en las condiciones actuales (ausencia
de endoscopa), tiene ms de 1 sangramiento en 1 ao
- Considerar endoscopa previa (de utilidad para
ubicarnos en la posible localizacin de la causa
que provoca el SDA)
Paciente con lcera pptica crnica conocida que
no lleve tratamiento habitual y presenta reiterados
episodios de hemorragias digestivas, 2 en un ao
Paciente no en shock con:
- Hematocrito = 0,28 F/V
- Hemoglobina = 8,0 g/L
(con historia de varios das con melena y que no
resuelve con tratamiento mdico)
Paciente ulceroso con tratamiento mdico y presenta
SDA, se ingresa, se impone tratamiento mdico y
antes del alta hospitalaria se decide tratamiento
quirrgico
La clase de operacin vara de acuerdo con la causa de

la hemorragia y las enfermedades asociadas. Un
procedimiento inadecuado o extemporneo puede resultar
en altas tasas de hemorragia recurrente, las cuales en forma
caracterstica se asocian con prohibitiva mortalidad.
Pronstico
La HDA es autolimitada en la mayora de los casos. Sin
embargo, hasta en un 20 % de ellos, la hemorragia persiste o
recidiva tras el ingreso en el hospital y es en este grupo de
pacientes donde se concentra la mortalidad. La recidiva de la
hemorragia es el principal factor pronstico de mortalidad.
Numerosos estudios han demostrado el valor
predictivo de recidiva y de mortalidad (10-20 %) con factores
clnicos como la edad avanzada (ms de 60), la presencia de
enfermedades asociadas (heptica y pulmonar) o
caractersticas de la presentacin de la hemorragia, como la
presentacin en forma de hematemesis o la presencia de
shock, que reflejan una hemorragia grave y la necesidad
de transfundir (> 5 unidades) o ciruga y estrs recientes
como en operaciones, traumatismos o sepsis.
Ms recientemente, se ha demostrado el gran valor
predictivo de recidiva de los signos endoscpicos de
hemorragia reciente.
138
Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, Vigil H, Azari R, Melnikoff N.

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Lo grande es lo simple.
MANEJO DE LAS QUEMADURAS

EN LA APS
Dr. Bernardo Oliver Bernal *
Dr. Iroel Hernndez lvarez**
Dra. Elvira Martnez Barreto ***
Dra. Caridad Bcquer Gonzlez****
Concepto
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas
provocadas por agentes fsicos, qumicos o biolgicos y
dependiendo su extensin y profundidad requieren solo
manejo local o tambin general.
Caracterizacin fsica de las quemaduras
Iniciando el tratamiento
Como norma general la quemadura se debe lavar y
desbridar. Se emplean antibiticos tpicos o sistmicos,
dependiendo de la gravedad de la quemadura. Puede ser
necesaria la inmovilizacin en posicin adecuada de la
extremidad lesionada as como algn tipo de fisioterapia. Se
dan instrucciones para el cuidado a domicilio y se instaura
un seguimiento ambulatorio del paciente.
Aproximadamente el 85 % de los pacientes quemados
tienen quemaduras de pequeo tamao y pueden tratarse de
forma ambulatoria. Los criterios generales para hacerlo as son:
* Especialista I Grado en Caumatologa. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Asistente. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto,
Cienfuegos
** Especialista I Grado en Caumatologa. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
*** Especialista I Grado en Caumatologa. Verticalizada en Cuidados Intensivos.
Profesora Instructora. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto,
Cienfuegos
**** Especialista I Grado en Caumatologa. Verticalizada en Cuidados Intensivos.
Profesora Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Correspondencia a: Dr. Bernardo Oliver Bernal. Hospital Peditrico Universitario
Paquito Gonzlez Cueto. Calle 39, No. 3602, Cienfuegos 55 100, Cuba

Quemadura de primer grado o de segundo grado
superficial (Epidrmicas y Drmicas -A ) en <10%
del ASC (rea de superficie corporal)
Quemadura de segundo grado moderada o profunda
(Drmicas -A y Drmicas- AB) en <5% del ASC
Quemadura de tercer grado (Hipodrmicas-B) <1%
del ASC siempre que no exista lesin por inhalacin
Los pacientes con quemaduras ms extensas y los
pacientes con quemaduras profundas de pequeo
tamao en manos, cara, pies y perineo se deben
hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de
infeccin en estas reas puede provocar una
alteracin esttica y funcional grave
Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio
debe ser hospitalizado si la herida no va a curar
espontneamente en 3 sem.
Tambin puede ser necesaria la hospitalizacin si se
prev un mal cumplimiento de
las indicaciones, cambios de
apsito o instrucciones
mdicas o si el paciente es
menor de 2 aos o mayor de 60
Tratamiento inicial de
urgencia
En el lugar del suceso,
la vctima de una lesin
trmica, qumica o elctrica
aguda debe ser apartada
inmediatamente de la causa,
incluyendo:
La retirada de toda la ropa, especialmente el material que
arde sin llama (Ejemplo: Camisas sintticas, material
trmico). Se deben lavar de la piel todos los productos
qumicos, y las quemaduras causadas por cidos, lcalis
o compuestos orgnicos (Ejemplo: Fenoles, cresoles)
se deben lavar con cantidades abundantes de agua, de
forma continua y durante largo tiempo
Las quemaduras por fsforo se deben sumergir en
agua de inmediato para evitar el contacto con el aire.
Las partculas de fsforo se deben retirar suavemente
debajo del agua. Despus se lava la herida con
solucin de sulfato de cobre al 1 % para cubrir
cualquier partcula residual con una pelcula
protectora de fosfato de cobre (es fluorescente y se
puede retirar con facilidad en una habitacin
oscura). Se debe evitar la absorcin excesiva de cobre
En la sala de urgencias de la APS el tratamiento inicial
consiste en:
Establecer una va area adecuada, mantener buenos
niveles de oxigenacin
Detener el proceso de la quemadura
139

Reponer el lquido perdido (canalizar una vena y
poner solucin salina a 1 000 - 1 500 mL por metro
cuadrado de superficie corporal)
Reconocer y tratar el traumatismo importante con
amenaza vital
Diagnosticar las anomalas metablicas, sobre todo
la acidosis
Valorar la posibilidad de infeccin bacteriana por
contaminacin antes de la admisin, y
Proteger al paciente de una mayor contaminacin
bacteriana (buena cura local)
Saber reconocer la superficie corporal quemada
(s.c.q), para ello como regla general se puede aplicar
la siguiente: La palma de la mano corresponde con
el 1 % de s.c.q.
Nio con ms de 3 % de s.c.q. debe ser valorado
por el especialista
Adulto con ms de 10 % debe ser valorado por el
especialista
Tratamiento tpico de la quemadura
Las quemaduras pequeas se deben sumergir
inmediatamente en agua fra, si es posible. Se debe lavar la
herida con agua y jabn y se retiran con cuidado todos los
residuos presentes. Cuando existe suciedad en profundidad,
se debe anestesiar la herida mediante infiltracin local con
Lidocana al 1 2 % y cepillar con jabn y cepillo rgido.
Las ampollas se deben desbridar si ya han estallado o
es probable que lo hagan. Si se desconoce la profundidad de
la quemadura es preciso vaciar las ampollas y examinar su
base para determinar si la lesin es de espesor completo.
Despus del lavado, y en condiciones aspticas, la
superficie quemada se trata con una pomada tpica adecuada
y se cubre con apsitos estriles. Los antibacterianos tpicos
que se suelen emplear son:
La solucin de nitrato de plata al 0,5 % (poco uso
por lo que mancha)
El acetato de mafenida o sulfadiazina argntica al 1 %
La Nitrofurazona, Nistatina, Gentamicina, Neobatin
etc.
Es significativo que cualquier crema antibitica se
puede emplear en las quemaduras.
Frmacos
Para las quemaduras de pequeo tamao puede
conseguirse la analgesia con narcticos por va oral
(Codena), con o sin AINE o Duralgina. Para las quemaduras
graves suelen ser necesarios los narcticos por va i.v.
(Morfina, Meperidina). Se debe administrar un recuerdo de
toxoide tetnico, 0,5 a 1 mL s.c i.m., a los pacientes
inmunizados en los 4 a 5 aos anteriores. Si no es as, se
140

debe administrar globulina antitetnica a dosis de 250 U i.m.
(repetida a las 6 semanas si es necesario) e iniciar una
inmunizacin activa simultnea.
Medicamentos de primera lnea
Sulfadiazina de plata al 1 %. Nitrofurazona
Medicamentos de segunda lnea: Sulfamiln al 10 %
Cremas de acuerdo al antibiograma
Medicamentos necroqumicos. Nistatn, sustancias
necrolticas
Prevencin de la infeccin de la quemadura
Tan pronto como sea posible se debe instaurar un
tratamiento preventivo eficaz y es preciso mantenerlo
rigurosamente hasta que cure la quemadura. Se utilizan
antibacterianos tpicos para mantener la fisiologa sistmica
normal y para prevenir posteriores siembras bacterianas de
la herida.
Los pacientes con quemaduras de segundo y tercer
grado deben recibir penicilina sinttica (Amoxacillin o
Oxacillin) a dosis de 1 a 2 g/da VO en 4 dosis durante los
primeros das como profilaxis de la celulitis estreptoccica,
una infeccin poco frecuente, pero muy grave (producida
por el Estreptococo betahemoltico). En los pacientes
alrgicos a la penicilina se puede usar Eritromicina a dosis de
1 a 2 g/da VO en 4 dosis. En las quemaduras muy extensas
se utiliza la Penicilina G a dosis de 5 millones U i.m. i.v.
diariamente durante 3 das como profilaxis de la celulitis
estreptoccica. No se recomienda utilizar habitualmente otros
antibiticos por el desarrollo de resistencias.
Lo anterior expuesto es lo que recomiendan algunos
autores extranjeros, nosotros no hacemos uso de
antibiticos de forma profilctica (oral, i.m. i.v.) y s cuando
estamos en presencia de sepsis clnica y/o por laboratorio.
Cura local
Es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento
de las quemaduras, que tiene como finalidad prevenir y
controlar la infeccin, lograr epitelizacin de la lesin y
coadyuvar al tratamiento general.
Principios
La manipulacin siguiendo los principios de asepsia
y antisepsia
El personal que interviene en las operaciones debe
usar ropa estril, guantes
La teraputica se efectuar en salones con la mayor
esterilidad posible
La cura inicial debe ser absoluta, eliminando
esfacelos y necroepitelios
Prohibidas las maniobras cruentas que provoquen
desprendimientos del epitelio naciente
El saln de curaciones debe ser un local cerrado,
con aire climatizado

Enjuague qumico, con hibitane acuoso al 1 %, puede
ser solucin salina
Secado de la lesin, para evitar populacin
bacteriana
Aplicacin de cremas antibiticas
Apsitos y vendajes
El instrumental debe ser de uso individual

Las soluciones se usan a temperatura corporal
Las curas se realizan diarias o en das alternos
Mtodos de cura
Los principales son
Expuestos
Oclusivos
Hmedos
Medidas comunes a considerar
Toma de muestras para cultivos y antibiogramas
Antes de la cura, sedar y administrar analgesia al
paciente
Lavado de arrastre con:
- Sustancias jabonosas: Cetavln, Cloruro de
bensalconio 1x 5 000, jabn bactericida
- Soluciones de enjuague: Hibitane acuoso al
1x2 000, agua estril, suero fisiolgico, agua
yodada al 2 %
Secado con pao estril
Mtodo expuesto
Objetivo. Formacin de costras tiles.
Se realiza mediante la aplicacin o no de medicamentos
tpicos, como rojo aseptil o mercurio cromo al 10 %, en cara
y genitales, lesiones drmicas A en zonas planas no circulares
y menos de un 5 % de s.c.q. Este mtodo est prohibido para
infantes, pues no respetan la costra que se forma. En el
mundo se est empleando este mtodo pero con la utilizacin
de antibiticos en spray con buenos resultados. Nosotros
no tenemos experiencia al respecto.
Aspectos a considerar a la hora de tratar un quemado

Apartar a la victima de la causa que provoc la
quemadura
Retirar sus ropas, sobre todo si estn en contacto
con las zonas quemadas
Buena valoracin de las funciones respiratorias y
cardiovasculares
Calcular y valorar extensin y profundidad de las lesiones
Si mayor de un 3 % de s.c.q. en nio y de 10 % en
adulto debe ser valorado en la atencin secundaria
Si mayor de 10 % de s.c.q. en nio y de 15 % de
s.c.q en adulto comenzar con hidratacin de solucin
salina 1 000-1 500 mL/m2 de s.c.t.
Reconocer trauma asociado, sobre todo
neurolgico y ortopdico
Hacer una cura local eficiente
Los quemados de rostro se remiten a la atencin
secundaria, por la posibilidad de lesin de vas
respiratorias
Mtodo oclusivo
Objetivo. Aislar la lesin, favorecer el drenaje linftico
y disminuir evaporacin de la lesin.
Se realiza mediante la aplicacin de medicamentos
tpicos mencionados en el acpite de frmacos.
Mtodo hmedo (fomentos)

Objetivo. Disminucin de la proliferacin bacteriana,
eliminar el esfacelo, preparacin de zonas cruentas,
desprendimiento de costras y neutralizacin de productos
qumicos, as como disminuir el edema.
Se realiza mediante la aplicacin de compresas
embebidas en soluciones antibiticas, antispticas,
neutralizantes o hipertnicas cada 3 4 horas y se cambian
cada 24 horas, puede ser solamente con solucin salina o
con la preparacin de la misma. Empleando un litro de agua
hervida con 1/2 cucharadita de sal.
Pasos a seguir para una buena cura

Lavado mecnico con Cetrimida o Cetavln, puede
ser solucin salina
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141
ORGANIZACIN DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIA EN LA
APS FRENTE A LA GRAN
EMERGENCIA Y LOS
DESASTRES

de los servicios de emergencia (vara con el tipo de
institucin, y la cantidad de recursos a disposicin). En
este, la infraestructura comunitaria puede permanecer
relativamente intacta.
La diferencia entre ambas depende del nmero de
vctimas, tipo de evento, recursos disponibles y tipo de
institucin.
Clasificacin
Dr. Gabriel Rodrguez Surez **
Dr. lvaro Sosa Acosta ***
Introduccin
Los desastres nunca han estado ajenos a la evolucin y
vida del hombre; en los ltimos 20 aos, los de origen natural
han cegado aproximadamente 3 millones de vidas en el mundo;
han afectado adversamente, por lo menos, a 800 millones de
personas y han ocasionado prdidas por ms de 50 000 millones
de dlares en daos a la propiedad. Un desastre de grandes
proporciones ocurre casi diariamente en el mundo y uno natural,
que requiere apoyo internacional para las poblaciones afectadas,
se presenta semanalmente. Desafortunadamente, las amenazas
fundadas en los desastres probablemente sern peores en el
futuro y Amrica Latina es una de las zonas ms vulnerables del
planeta. Se estima que en esta rea ocurre un gran desastre
cada 233 das, uno mediano cada 14 das y 5,2 pequeos por da.
Desastre
Es un evento de gran magnitud, que altera la estructura
bsica y el funcionamiento normal de una sociedad o
comunidad, ocasionando vctimas y daos o prdidas de
bienes materiales, infraestructura, servicios esenciales o
medios de sustento a escala o dimensin ms all de la
capacidad normal de las comunidades o instituciones
afectadas para enfrentarlas sin ayuda, tambin se considera,
si existe una perturbacin ecolgica abrumadora que acaece
a escala suficiente para que se necesite auxilio.
Gran emergencia
Es aquel evento que resulta de un nmero de vctimas
suficientemente elevado como para alterar el curso normal
Emergencias. Mster en Educacin. Profesor Asistente. SIUM, Direccin Provincial
y Emergencias. Profesor Auxiliar. Miembro del Comit Latinoamericano de
Resucitacin.Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba, La Habana
142
Son varias las formas de clasificar los desastres, las

ms utilizadas son las mostradas, ambas son importantes
pues la primera permite organizar la forma de respuesta en
especial los recursos y la segunda la forma de implementar el
plan; los servicios de urgencias tienen un papel inicial ms
protagnico mientras ms rpido sea el inicio del evento. Es
por ello que lo expresado en este trabajo se centra en este
tipo de desastre.
Segn su origen
Naturales o generados sin la accin directa del
hombre (huracanes, terremotos, maremotos, etc.)
Tecnolgicos o producto de la accin o inaccin
del hombre (accidentes, por productos txicos,
guerras, etc)
Sanitarios (Epidemias)
Segn la forma de inicio
Sbitos: Completamente inesperados, sin fase
previa de alerta o alarma, ejemplo: Terremotos,
maremotos y la mayora de los tecnolgicos
Rpidos: Existen por lo menos 24 horas entre el
inicio e informacin previa de su presencia, ejemplo:
Huracanes e intensas lluvias
Lentos: Aparecen tras perodos de tiempo ms largo,
generalmente ms de un mes, ejemplo: Sequas,
hambrunas
Organizacin de la respuesta en las unidades

mdicas prehospitalarias
Un sistema de atencin de vctimas en masa est
constituido por el grupo de unidades, organizaciones y
sectores que funcionan conjuntamente, aplicando
procedimientos institucionalizados, para reducir al mnimo
las discapacidades y las prdidas de vidas; consta de una
cadena formada por brigadas multisectoriales de socorro,
procedimientos de coordinacin entre sectores participantes,
una red de comunicaciones y transporte y un departamento
hospitalario de urgencias eficientes.
Metodolgicamente el manejo de las emergencias
masivas y desastres en el mbito prehospitalario puede
dividirse en: Actividades en el lugar del siniestro (donde la
Emergencia Mdica Mvil y las brigadas mdicas del SIUM
juegan un papel decisivo) y las actividades en las pequeas

unidades de salud, incluido los policlnicos. El presente
artculo se centrar en el segundo grupo de actividades y en
especial para la respuesta ante un desastre sbito. No se
incluirn los aspectos sobre prevencin, mitigacin y
preparacin incluidos en la fase previa al desastre.
Aunque cada variante de desastre tiene sus
peculiaridades, consideramos que se debe tener un plan
general nico, validado, conocido y practicado por todos, al
que se le puedan agregar actividades para cada variante de
forma que sea tambin flexible.
La atencin mdica de emergencia ante vctimas
mltiples es el conjunto de procedimientos mdicos cuyo
propsito es salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el
mejor tratamiento posible de salud, con los recursos
disponibles. Para ello, son necesarios tres aspectos
fundamentales: Tener al personal capacitado y entrenado,
disponer de facilidades para una atencin continuada y
poseer el equipamiento y los recursos imprescindibles. El
plan de cada centro debe ser discutido con todo el personal
y realizar simulacros con determinada periodicidad,
garantizando que siempre las personas estn entrenadas y
sepan cul es el rol que les corresponde desempear.
En sentido general la organizacin es similar a la de los
servicios de urgencia hospitalarios, pero a menor escala por
el rea y los recursos disponibles. Las actividades frente a
un desastre son las siguientes (elementos en la organizacin
de la respuesta inicial):
1. Recepcin de la informacin, verificacin y
activacin del plan de aviso
2. Clasificacin y respuesta acorde a la magnitud del
desastre
3. Establecimiento de las reas de trabajo, rutas de
acceso y evacuacin (mapificada)
4. Definicin de las funciones jerrquicas y del
personal en servicio (tarjetas de funciones)
5. Asistencia mdica
6. Actividades de reas y personal de apoyo (logstica
del desastre)
7. Evacuacin controlada
8. Establecimiento de mecanismos de informacin para
familiares, autoridades y prensa
9. Cese de la evacuacin y fase recuperativa
veces son las primeras vctimas las que brindan la informacin

inicial de lo sucedido. Ante cualquier variante, la informacin
debe ser verificada antes de proseguir con los siguientes
pasos; es necesario en lo posible confirmar:
Ubicacin precisa del evento
Hora en que se produjo
Tipo de incidente
Nmero estimado de vctimas
Riesgos potenciales
Poblacin expuesta
1. Recepcin de la informacin, verificacin y activacin del

plan de aviso
En nuestras unidades de salud, el aviso de accidente o
catstrofe puede ser recibido por planta de radio, va
telefnica o verbalmente desde instituciones o miembros de
ellas como MINSAP (Centro Coordinador de la Emergencia
o Puestos de Mando), Polica, Defensa Civil, Bomberos e
incluso por un observador ocasional; no obstante, muchas
Con esta informacin, se tendr una panormica de lo

sucedido y se podr elaborar una respuesta acorde a la
magnitud de lo sucedido; esta se inicia con la organizacin
de la asistencia mdica, de inicio con los recursos disponibles
y la activacin del plan de aviso. En esta fase, las
organizaciones involucradas en la respuesta al desastre y la
poblacin potencialmente afectada, son notificadas.
Un plan de aviso eficiente debe permitir la movilizacin
eficaz de los recursos y debe incluir:
Localizacin escalonada del personal de direccin
Activacin del comit local para desastres
Informacin a las autoridades y puestos de mando
conveniados
Localizacin de todo el personal, sus enlaces y
tiempos de llegada tras el aviso
Directorio telefnico de las instituciones
municipales y provinciales necesarias (Salud, SIUM,
toxicologa, bomberos, polica, gobierno, etc.)
Indicativos de plantas de radio del sistema de salud
Mapificacin del rea de salud (ideal mapa de riesgo)
Se ha demostrado, que ante una gran emergencia o
desastre, el 70 % de los lesionados puede ser atendido en
forma extrahospitalaria. Por ser casos clasificados como
Verdes un policlnico deber manejar esta situacin en dos
sentidos: Los Cdigos Verdes que le llegan no deben ir a los
hospitales por lo que pueden ser atendidos por la institucin
u otra similar cercana y por otro lado, pueden recibir estos
casos de un rea vecina como parte del plan provincial, por
lo que deben considerar ambas variantes en su respuesta.
2. Clasificacin y respuesta acorde a la magnitud del
desastre
La magnitud de la respuesta depender del tipo de
evento, nmero de involucrados, tipo y recursos de la
institucin y en especial del nmero de Cdigos Rojos. Cada
institucin debe discernir entre emergencia donde hay
vctimas graves con peligro de muerte e incluso fallecidos,
pero la cantidad de vctimas graves es asumible por los
medios asistenciales normales y el orden en la atencin o
evacuacin est en dependencia de los ms graves y tipo de
143

desastre, donde existe un nmero de vctimas con estado de
gravedad importante que sobrepasan la capacidad asistencial
disponible y hay que plantearse un orden distinto en la
atencin y evacuacin con el fin de salvar el mayor nmero
de vidas posibles. Se entiende por gran emergencia al estado
intermedio, ms cotidiano en el que hay gran cantidad de
vctimas, pero no llega a ser un desastre.
3. Establecimiento de las reas de trabajo
Ante mltiples vctimas, la estructura de la institucin
debe modificarse para dar cobertura a la gran demanda de
asistencia mdica, por ello es necesaria la creacin de nuevas
reas o conversin de otras a las nuevas necesidades; para
una adecuada respuesta las mismas deben estar previamente
planificadas y mapificadas en el plan contra catstrofes. Son
imprescindibles las siguientes reas:
rea de descontaminacin (para accidente
qumico y radiolgico). Esta debe estar fuera de la
institucin para evitar contaminacin secundaria y
disponer de abasto de agua; aqu, la ropa
contaminada se retira y se lava con agua la zona
expuesta al txico antes de entrar en el rea de
clasificacin. Un aspecto importante es tener
prevista haca donde corre el agua que idealmente
no debe seguir los sistemas normales de albaales
o pluviales y cmo destruir los objetos
contaminados
rea de clasificacin. Es un rea virtual en la entrada
del flujo de pacientes a la institucin, encargada de
la clasificacin o seleccin de los pacientes segn
las funciones vitales afectadas (ver Triage ms
adelante). A ella se dirigir una persona altamente
entrenada en emergencias y de ser posible otro
socorrista para el registro y sealizacin de las
vctimas (manilla, tarjeta, esparadrapo, etc.), luego
los pacientes sern enviados al rea
correspondiente de acuerdo a su gravedad. No debe
ser valorado ms de un paciente a la vez y no se le
aplicar ningn tratamiento en ese momento.
Ninguna vctima debe pasar al resto de las reas sin
ser clasificadas. Si el nmero de lesionados
sobrepasa la capacidad de la institucin, ser
necesario establecer un rea de espera hasta que
puedan ser tratados. El flujo de pacientes debe ser
en un solo sentido. Esta rea debe adems disponer
de fcil acceso para vehculos, estar preferiblemente
techada y tener iluminacin adecuada
rea de tratamiento. Idealmente deben existir tres
reas de tratamiento, una para Cdigos Rojos, otra
para los Amarillos y la tercera para los Verdes, esto
es posible solo en grandes instituciones, por lo que
para las pequeas y medianas se trabaja bsicamente
en dos, una para los ms graves (Rojo y Amarillo,
144

normalmente ubicada en el rea intensiva del
policlnico y la sala de observacin, que debe
contar con un mdico) y otra para los menos graves
(Verdes). Cuando arribe el personal de apoyo, las
reas de tratamiento debern tener un responsable
para coordinar con otras reas, proveer de
suministros, organizar la eliminacin de desechos y
dirigir las comunicaciones. Una vez estabilizados
los pacientes idealmente se trasladarn a un rea
para su evacuacin organizada
Cada centro debe tener definido la cantidad de camas
disponibles y las posibilidades reales de incremento
(expansin) en dependencia de los locales.
Ante un gran volumen de pacientes, es imprescindible
el aumento de las capacidades para ofrecer atencin mdica,
por lo que debe existir un anlisis previo de los centros de
salud que puedan ser preparados para funcionar como
pequeos hospitales durante la emergencia; ello incluye la
adaptacin de escuelas, centros deportivos, etc. y utilizarse
parques para colocar hospitales de campaa, siempre
considerando, segn el tipo de evento que se enfrenta, que
se deben ubicar en terrenos altos, libre de inundaciones.
rea de Cdigos Negros: Los fallecidos deben
ubicarse en un rea o local bajo la custodia de un
personal de proteccin o la polica en espera de su
manejo por el grupo de Medicina Forense. Los
fallecidos deben rpidamente evacuarse de las reas
de tratamiento y si son definidos en el rea de
clasificacin, no deben entrar en el flujo normal de
vctimas y derivarse directamente al local de
ubicacin designado
rea de evacuacin: Esta rea, comnmente se ubica
en la salida posterior del flujo de pacientes de la
unidad y se nutre de las vctimas recuperadas de
ste en ella, los pacientes esperarn un corto tiempo
antes de su traslado a otras instituciones. Previo al
traslado, debe reevaluarse la estabilidad del paciente
(signos vitales, hemorragias), seguridad del
equipamiento (tubos, sondas, ventiladores),
eficiencia de las medidas de inmovilizacin y que
las tarjetas e historias clnicas estn bien colocadas
y visibles. Para cumplir las funciones en la
evacuacin, es necesario designar un responsable
quien se apoyar en otro socorrista para los registros
mdicos y estadsticas
Puesto de mando: Es un rea de control, encargada
de la coordinacin con los diversos sectores
participantes, del enlace con los sistemas de apoyo
y el lugar del siniestro y de la supervisin del manejo

de las vctimas. Debe localizarse cerca del resto de
las reas y su personal debe tener la ms alta
jerarqua y estar familiarizado con los
procedimientos, sus miembros tendrn el
conocimiento para identificar la necesidad del
incremento o reduccin de los recursos, asegurar el
suministro adecuado de equipos y recursos
humanos, brindar la informacin oficial sobre el
incidente y determinar el fin del operativo en el lugar
del incidente. Es el ncleo de comunicacin y
coordinacin de la organizacin dentro de la unidad
y con el resto del sistema. Con la llegada de otras
instituciones puede convertirse en una unidad
multisectorial
Todos los grupos y recursos de apoyo que llegan,
deben contactar con este personal para recibir las misiones
de acuerdo al plan general. El puesto de mando debe tener
vas de comunicacin, por lo que es necesario tener previsto
las tomas, para que al activarse, solo sea necesario trasladar
los telfonos de sus lugares habituales.
El jefe del puesto de mando debe ser el jefe de guardia
administrativo de la unidad el cual pasar el mando al director
o jefe del comit local para desastres.
Vas de acceso y evacuacin (Control de trfico y
rea de espera de ambulancias): Las vas de acceso
(a la unidad y en especial al rea de evacuacin)
deben estar debidamente sealizadas para prevenir
el embotellamiento del trnsito, permitir que la
recogida sea en menor tiempo y evitar nuevos
accidentes. Esta es responsabilidad principal de los
funcionarios del orden pblico por lo que tras su
arribo esta debe ser una de las prioridades. De igual
forma, debe estar definida una zona de parqueo para
las ambulancias y otros vehculos que esperan para
el transporte de pacientes
Zona para personalidades, prensa y familiares: Esta
zona debe ubicarse fuera de la institucin y debe
ser controlada tambin por los rganos de orden
interior o grupos de proteccin. Es una indisciplina
frecuente que muchos de los que ocupan cargos de
direccin de las mltiples instituciones, con la mejor
de las intenciones, penetren en la zona de trabajo y
retarden o interfieran con las acciones
4. Definicin de las funciones jerrquicas y del personal en
servicio
El jefe mdico de la guardia ser el mximo responsable
de la organizacin de la recepcin hasta la llegada del director
de la institucin. Cada departamento activar su plan de
aviso segn necesidades de asistencia propias para garantizar
el trabajo ininterrumpido y eficaz.

Cada persona debe saber y haber practicado de
antemano sus tareas, no obstante, aparte de los ejercicios
peridicos y simulacros, un mtodo eficaz para la realizacin
rpida del trabajo es el del establecimiento de un sistema por
tarjetas de funciones (lo que debe hacer cada uno segn el
cargo o la funcin que ocupa), ubicadas en lugares de fcil
visibilidad. Esto permite una mejor movilizacin de los
recursos humanos disponibles las 24 horas, el trabajo ms
uniforme de todos los equipos de guardia, una mayor rapidez
en la preparacin del departamento de urgencias. As queda
anulada la posibilidad de desconocimiento de las funciones
de cada miembro de la guardia mdica a la vez que favorece
el trabajo en equipos con un manejo ms coherente de las
vctimas; aspectos tiles adems, en el manejo de
enfermedades trazadoras de los sistemas de urgencias.
Los policlnicos cabecera y pequeos hospitales rurales
y municipales tienen aproximadamente los mismos recursos
humanos, estos cuentan en horario nocturno con 3-4 mdicos,
4 enfermeros, 3 tcnicos, 1 administrativo, 3 obreros y 2-3
personas del Cuerpo de Vigilancia y Proteccin (CVP). Una
distribucin coherente en una fase inicial podra ser:
rea de clasificacin: Jefe mdico de guardia (que
asumir transitoriamente tambin las funciones del director
mdico), tcnico en computacin y un CVP (custodio).
rea Roja-Amarilla: 2 mdicos restantes (Jefe UCI, Jefe
rea), 3 enfermeros, tcnico de laboratorio.
rea Verde: Estomatlogo (Jefe rea), un enfermero,
tcnico estomatologa, tcnico de Rayos x.
rea Cdigos Negros: Un CVP.
Puesto mando: Jefe de turno administrativo, ms un
auxiliar.
Vas de acceso: Un CVP hasta la llegada de la polica.
Traslado de pacientes, enlace entre reas: Resto de
auxiliares, cocinero, trabajador de planta.
Como promedio, los policlnicos y pequeas unidades
tienen menos personal, con lo cual tendrn que organizar un
sistema similar, que necesitar de refuerzos y del uso de
socorristas entrenados de entre la poblacin.
Un ejemplo de tarjetas de funciones se muestran en
las dos pginas siguientes.
5. Asistencia mdica
Aunque definida por el manejo mdico de los pacientes
(apoyo vital bsico y avanzado), la asistencia mdica incluye
otras actividades como el Triage mdico, el tratamiento a los
testigos, el manejo de cadveres y los registros mdicos.
Toda vctima de un siniestro debe ser evaluada
(funciones vitales) y clasificada segn la presencia de
problemas o lesiones que representan un mayor o menor
riesgo para la vida; esto se realiza principalmente en el rea
de clasificacin y de evacuacin. El proceso en el cual a cada
145
146
paciente es evaluado y se le confiere un cdigo mediante un

color, es conocido como TRIAGE y el mismo representa:
CDIGO ROJO: PRIMERA PRIORIDAD
Situaciones en las que existe riesgo para la vida, pero se
pueden resolver con un mnimo de tiempo y con pocos
recursos. Obliga a una atencin inmediata.
CDIGO AMARILLO: SEGUNDAPRIORIDAD
Situaciones en las que el riesgo para la vida es menor. No
requieren de un manejo inmediato para salvar su vida o sus
extremidades. Aqu tambin se incluyen las lesiones tan
severas que no tienen posibilidades de sobrevida.
CDIGO VERDE: TERCERA PRIORIDAD
Situacin en la que no existe riesgo para la vida. No requiere
de atencin inmediata. Estos individuos pueden ayudar en
la asistencia a otros lesionados.
CDIGO NEGRO: CUARTAPRIORIDAD
Situacin en la que las posibilidades de vida son nulas.
Pacientes en paro cardiaco o fallecidos.
El manejo de testigos es importante pues con poco
personal, pueden ayudar en tareas menores; no obstante,
considere primero que todo participante de un desastre puede
ser una vctima y la prioridad es la de su evaluacin mdica.
Un aspecto muchas veces olvidado, es el de los

registros mdicos; llevar todo lo relacionado con los
pacientes y cmo se han manejado, adems de ser una
necesidad tica y legal, es imprescindible para una correcta
evacuacin, para la informacin detallada y precisa a
familiares, para las estadsticas, control econmico de los
recursos y hasta para la evaluacin de la calidad de los
procesos asistenciales.
A cada paciente se le debe llenar una historia clnica
simple, que recoja datos de cada uno de los puntos por donde
transita, la cual idealmente con copia carbonada permitira
de forma simple tener una copia del documento, que se queda
en el rea de evacuacin luego del traslado y la original viaja
con el paciente.
6. Actividades de reas y personal de apoyo (logstica del
desastre)
La tarea bsica de un sistema de logstica es la de
entregar el suministro apropiado, en buenas condiciones, en
las cantidades requeridas y en los lugares y momento en que
se necesitan. Esta puede llegar desde las reservas de la unidad,
del sistema de salud y de la Defensa Civil, hasta de
instituciones no gubernamentales.
Es importante que todos los recursos que lleguen a la
institucin sean controlados por el Puesto de Mando y
distribuidos equitativamente segn las necesidades. En tal
sentido, se pueden crear unidades de apoyo para tareas como:
147

Grupos electrgenos, agua potable, combustible, alimentos,
comunicaciones, etc. Es funcin del jefe del puesto de mando
y del comit a l subordinado, el manejo coherente de la
logstica. Tan pronto se pueda, deben comenzar a trabajar
aceleradamente los departamentos, como la central de
esterilizacin, almacenes de insumos y material gastable pues
ante una gran demanda las reservas pronto se agotarn.
Para zonas alejadas o rurales y en especial vulnerables,
sera adecuado que se mantuviern, un saldo mnimo de
medicamentos, material de curaciones y de inmovilizaciones
para poder hacer frente a la situacin; este material estar
acorde con el tipo de desastre frecuente en la zona.
7. Evacuacin controlada
La organizacin de la evacuacin comprende los
procedimientos implementados para el traslado seguro,
rpido y eficiente de las vctimas en los vehculos apropiados,
a los hospitales adecuados y preparados para recibirlas, en
ello es muy importante la coordinacin y comunicacin entre
las instituciones de salud. El puesto de mando debe conocer
la disponibilidad de camas en lo hospitales y otras
instituciones de salud, pues se trasladan los Cdigos Rojos
y Amarillos a los hospitales en especial si el evento es
traumtico y los Verdes a otro policlnico cercano o institucin
preparada para la recepcin.
Normalmente son la primera prioridad (Cdigo Rojo)
para traslado inmediato:
Necesidad de ciruga para sobrevivir
Necesidad de ciruga para salvar funciones
Vctimas que necesitan ventilacin mecnica
El rea de evacuacin debe tener el registro de cada
paciente trasladado, condiciones y su destino.
8. Establecimiento de mecanismos de informacin para
familiares, autoridades y prensa
La informacin, en especial a la poblacin, familiares,
medios de prensa, personalidades y el resto de las
instituciones debe ser brindada por la persona designada
para esta tarea desde el puesto de mando; esta es previamente
conciliada con las diferentes reas y verificada y entregada a
las autoridades de la Defensa Civil para su divulgacin.
Puede ser necesario establecer partes cada determinado
tiempo, lo cual evitara desconcierto, desinformacin y
congestin de las lneas ante la gran cantidad de llamadas al
centro.
9. Cese de la evacuacin y fase recuperativa
El sistema concluye cuando las vctimas han recibido
toda la atencin requerida y aunque no es actividad de la
institucin hay que tener presente la atencin mdica en
albergues y reas donde estn enfermos convalecientes.
148

El cese de las actividades es definido por el jefe del
puesto de mando de acuerdo con la situacin y las
orientaciones de los organismos superiores y de la Defensa
Civil.
Por ltimo, otro aspecto importante es que la
comunidad es generalmente el primer respondiente y por
tanto debe ser entrenada para minimizar las prdidas humanas
en caso de emergencias y desastres.
PROGRAMA PARA ENFRENTAR UN

DESASTRE INTERNO
En las situaciones en que el desastre se encuentra en
el interior de las instalaciones de salud o la institucin forme
parte de un desastre externo, es necesario disear un sistema
de alerta que no cause pnico, pero que oriente rpidamente
al personal en cmo enfrentar la situacin que puede incluir
la evacuacin parcial o total del inmueble.
Los mtodos ms comunes son aviso por altoparlante,
sistema de audio, sonido intermitente del timbre o a viva voz,
en este se indica las diferentes alertas:
Alerta Roja (indica fuego): Defina el lugar y va de
evacuacin.
Alerta Amarilla (indica sismo o derrumbe): Defina el
lugar y va de evacuacin.
Alerta Azul (indica inundacin): Defina el lugar y
va de evacuacin.
Alerta Blanca (indica desastre qumico): Defina el
lugar y va de evacuacin.
Actividades a realizar durante un desastre interno
Recepcin del aviso y verificacin
Datos para la evaluacin: Tipo de evento,
localizacin, hora de inicio y nmero probable de
vctimas
Informacin al jefe de guardia y activacin
escalonada del plan de aviso
Reunin del comit para los desastres (evaluacin
de la magnitud y tipo de respuesta)
Activacin del puesto de mando
Definicin del sitio de evacuacin y zonas de
seguridad
Activacin de las brigadas de trabajo
Evacuacin parcial o total (pacientes, personal de
salud y medios)
Informacin a las autoridades
Como se observa, frente a esta situacin, se mantienen
los primeros pasos similares al desastre externo, pero es
necesario conformar (ideal estructurarlos previamente) al
menos 5 grupos de trabajo:
Brigada contra incendios: Combate el incendio en
cualquier lugar hasta la llegada de los bomberos.

Brigada para el control de fluidos y energticos:
Limitar la entrada de fluidos o fuentes de energa al rea del
desastre sin restringirlos en las reas de asistencia mdica
(electricidad, combustible, oxgeno, etc.).
Brigada de asistencia mdica: Conformada por el
equipo de guardia, intervendr en las nuevas condiciones
en la asistencia de las vctimas con compromiso vital.
Brigada de evacuacin: Integrada por al menos 2
personas que valorarn las condiciones necesarias para
indicar el momento preciso de evacuacin del rea afectada,
garantizarn que la misma sea con el mximo de seguridad y
trasladarn el personal y los equipos mdicos necesarios
hacia las zonas o locales convenidos.
Brigada de seguridad: Prove las condiciones de
seguridad a los involucrados en el siniestro, la de los bienes
materiales, documentos, etc.
Comits para casos de desastres
Un aspecto decisivo en el enfrentamiento a la gran
emergencia y desastres es el trabajo de los comits locales
(municipales) para catstrofes, si estos funcionan los
resultados pueden ser muy satisfactorios, los mismos deben
estar dirigidos por la mxima autoridad del rea, tienen
funciones de planificacin, organizacin, direccin y de
control. Entre sus tareas estn:
Integrar el plan contra desastres de las diferentes
unidades de salud
Poner en prctica los lineamientos discutidos y
aprobados en las guas de buenas prcticas
Organizar junto con el SIUM las actividades en el
lugar del siniestro
Definir las funciones y reas de trabajo en las
diferentes unidades de salud
Realizar simulacros dentro y fuera de las
instituciones de salud del territorio, en colaboracin
con otros organismos bajo la coordinacin de la
Defensa Civil
Conformar y actualizar las diferentes brigadas de
trabajo ante situaciones de desastre
Disear y promover cursos u otras formas de
capacitacin para el personal de salud del territorio
Definir los desastres potenciales para la regin y
hacer documentacin y plan de actuacin
Elaborar el diagnstico de riesgo de los inmuebles
Definir las medidas a tomar frente a posibles
desastres qumicos dentro del territorio
Promover la cultura frente a los desastres, la
presencia de medios de proteccin y las medidas de
seguridad del personal y del inmueble
Jerarquizar la actualizacin de los planes de accin,
directorios y planes de aviso
Evaluar sistemticamente las actividades del sistema
frente a eventos reales para el perfeccionamiento
del sistema

Contribuir a mantener la condicin de Unidad y
municipio listo para enfrentar desastres
Promover intercambios de colaboracin con otras
instituciones fuera y dentro del sector que permitan
el desarrollo del programa
Participar junto a los dems componentes del
sistema de salud en el cumplimiento de las
orientaciones para el restablecimiento de las
condiciones normales (Fase recuperativa)
posterior al desastre
Es de destacar que ante desastres de origen biolgico
como las epidemias, el sistema de organizacin puede cambiar
pues la atencin a los Cdigos Rojos se mantiene en los
centros de salud, pero algunos Amarillos y en especial los
Verdes pueden manejarse en la comunidad (se crean las
condiciones en los hogares) y bajo las estrategias del
Ministerio de Salud Pblica y la Defensa Civil la atencin
mdica se realiza desde los consultorios del mdico y
enfermera de la familia.
Organizacin Panamericana de la Salud. Establecimiento de un

sistema de atencin de vctimas en masas. Washington: OPS;
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descriptive study of health concerns in a rural community and
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149
ORGANIZACIN DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIA
MDICA EN EL ESCENARIO DEL
DESASTRE
Dr. Gabriel M. Rodrguez Surez **
Dr. Alvaro Sosa Acosta ***
Introduccin
En los ltimos aos, nuestro pas ha puesto especial
inters en la organizacin de planes y capacitacin para las
distintas variantes de situaciones de desastres. Para el
sector salud y en especial para la los Servicios Mdicos de
Urgencia (SMU), la presencia de vctimas en masa necesita
de una respuesta rpida y efectiva desde los primeros
momentos.
Para el enfoque de la respuesta, se incluyen una serie
de principios que se inician con un proceso de alerta y plan
de aviso coherentes, a lo que siguen las actividades en el
lugar del siniestro, los enlaces de la organizacin
prehospitalaria y hospitalaria, el manejo de las evacuaciones
primarias y secundarias y la recepcin de las vctimas en los
centros de salud. Todo ello, basado en procedimientos
preestablecidos para la movilizacin de recursos y el
adiestramiento especfico del personal de respuesta en sus
diversos niveles e incluye adems enlaces entre todos los
componentes para una respuesta multisectorial.
En toda la cadena asistencial, las metas fundamentales
son: Salvar la mayor cantidad de vidas, no causar ms daos
que los ya existentes y resolver la situacin en el menor
tiempo posible.
Muchas vidas se han perdido en situaciones de
desastre porque no se movilizaron a tiempo y eficientemente
los recursos. El reto planteado es: Cuanto ms escasos son
los recursos ms eficiente debe ser la organizacin.
En el tema anterior, se describen los conceptos de
Desastre, gran emergencia y su clasificacin, por lo que
consideramos oportuno no repetirlos.
y Emergencias. Profesor Auxiliar. Miembro del Comit Latinoamericano de
Resucitacin.Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba, La Habana
150

Se considera Atencin prehospitalaria de vctimas en
masa, al conjunto de procedimientos aplicados en el foco
del evento adverso, las unidades de salud de la Atencin
Primaria de Salud y durante el transporte asistido. En el
escenario, la actividad sanitaria con las vctimas la inicia la
comunidad (testigos o participantes), a lo cual le siguen el
Servicio de Emergencia Mdica Mvil (SEMM), Brigadas
Mdicas del SIUM y profesionales y tcnicos que son
movilizados por los puestos de mando de Salud y la Defensa
Civil. Los principios aqu expuestos son vlidos para su
aplicacin por cualquiera de los participantes y debe iniciarse
con el primero en arribar. Este trabajo se centrar en la labor
de los SMU en el sitio del escenario, en especial para los
desastres de presentacin sbita o rpidos, que es donde
tiene un papel inicial ms protagnico.
Organizacin de los servicios de urgencia mdica

en el escenario
Metodolgicamente las actividades las dividiremos en
dos grupos:
Actividades relacionadas con el escenario
- Proceso de alerta
- Activacin y movilizacin de planes y recursos
- Logstica para el desastre
Actividades en el lugar del siniestro
- Evaluacin de la situacin
- Seguridad
- Definicin de zonas de acceso
- Definicin de reas de trabajo
- Bsqueda y rescate
- Asistencia mdica en el escenario
- Comunicaciones
- Manejo de la informacin
- Evacuacin controlada
Actividades relacionadas con el escenario
Proceso de alerta
Es la secuencia de actividades ejecutadas para lograr
la movilizacin eficaz de los recursos adecuados e incluye la
advertencia inicial, la evaluacin de la situacin y la difusin
del mensaje de alerta. En esta fase, las organizaciones
involucradas en la respuesta del desastre y la poblacin
potencialmente afectada, son notificadas.
En nuestro sistema de salud, el aviso de catstrofe
puede ser emitido por planta de radio, va telefnica o
verbalmente por instituciones o miembros de ellas como
MINSAP (Ministerio de Salud Pblica), PNR (Policia
Nacional Revolucionaria), DC (Defensa Civil),
Departamento de Bomberos e incluso por un observador
ocasional. La informacin se verificar siempre. Tras esta
comprobacin los puestos de mando, incluido el Centro
Coordinador Provincial de la Emergencia Mdica (CCPEM),

se activarn, se desencadenarn los planes de aviso segn
tipo y magnitud del evento, se iniciar el envo de recursos
humanos y el transporte sanitario al sitio del evento, y se
establecer la coordinacin intersectorial y con los centros
de salud implicados.
La informacin solicitada por el puesto de mando o
CCPEM al que reporta el incidente debe incluir:
Ubicacin precisa del evento
Hora en que se produjo
Tipo de incidente
Nmero estimado de vctimas
Riesgo potencial y poblacin expuesta
fijo de vctimas [5,10,20,etc.]), segn caractersticas de los

desastres esperados y de los territorios, estos medios deben
actualizarse por uno de los miembros del Comit de Desastres
del SEMM.
Activacin y movilizacin de planes y recursos

Este principio es vital para evitar improvisaciones
que generalmente llevan al caos, a veces por exceso y otras
por defecto. En algunos pases desarrollados, tras la
confirmacin del accidente o fenmeno, se enva a la escena
un Puesto Mvil con personal entrenado quien en un primer
momento brindar los elementos necesarios para una
adecuada respuesta (personal y recursos) y crear el primer
puesto de mando en la escena. En Cuba, la prctica es el
envo escalonado de ambulancias (acorde a la magnitud)
que recogen tripulaciones y recursos desde sus bases,
CCPEM o policlnicos; pero sin dejar desprovista del
servicio a la poblacin. Por ello, es importante, tener
registrado y localizable al personal paramdico, de
enfermera, mdico y socorristas entrenados, para crear
nuevas tripulaciones y convertir ambulancias y vehculos
bsicos en intermedios o avanzados.
Para la respuesta, es necesario adems tener algunas
consideraciones como: Horario del da, condiciones del
tiempo, vas de acceso y su estado, rutas hacia los centros
de salud, las llamadas mltiples y los reportes de casos
atrapados. Todo lo anterior hace posible la planificacin de
la llegada.
Un elemento que conspira contra el SEMM en pases
con escasos recursos es el de disponer de pocas
ambulancias. Una solucin es tener un inventario de las
ambulancias disponibles tanto del sistema como de otros
organismos y entidades con los que es necesario establecer
convenios de colaboracin, en especial de los bomberos,
equipos de rescate, empresas, las Fuerzas Armadas, etc. Lo
que no se planifica no se tendr despus.
Otra actividad es el contar con el material y recursos
mdicos listos para la salida al escenario. Se debe tener en
cuenta que con el inicio de la movilizacin se dispondr de
poco tiempo para el reabastecimiento y todas las unidades
necesitarn de sus reservas. Para el manejo de casos en el
escenario los recursos deben empacarse en completos
(paquetes con todos los recursos completos para un nmero
Logstica para el desastre

Esta puede llegar desde varios lugares, en primer lugar
de las reservas de los servicios mdicos y de la Defensa
Civil. Es importante que todos recursos que lleguen al sitio
del siniestro sean controlados por el Puesto de Mando y
distribuidos equitativamente segn las necesidades. En tal
sentido, se pueden crear unidades de apoyo con grupos
electrgenos, agua potable, etc.
Ante la necesidad de un apoyo ms profesional, el
Puesto de Mando puede solicitar la activacin de grupos
especiales para la bsqueda y rescate en condiciones difciles,
grupos toxicolgicos, etc.
Organizacin de las actividades en el lugar del siniestro
La organizacin de las actividades en el lugar del
siniestro incluye la serie de pasos ya enunciados y que a
continuacin explicaremos.
Evaluacin de la situacin
Una vez conocido el evento y sus elementos iniciales
mediante el proceso de alerta, el movimiento a la escena se
hace manteniendo la evaluacin de la situacin, observando
las caractersticas del entorno para la proteccin y seguridad,
analizando las diferentes variantes de acceso al lugar para
ganar en rapidez sin arriesgar la vida, la bsqueda de
informacin para solicitar ayuda o para la activacin de los
planes contra catstrofes si esto no estaba realizado. Con
los datos obtenidos, establecer un plan, este tiene que ser
flexible para que se pueda modificar cuando sea necesario
de acuerdo a la situacin y las necesidades que se presenten.
Son preguntas frecuentes:
La escena:Cules fueron las fuerzas y mecanismos
desencadenantes?, Puedo llegar?
La situacin: Por qu ocurri?, Hay otros riesgos?
Cuntas victimas?, Cuntas estn graves?
Cmo llegar con el personal, equipos y recursos?
Cmo trasladar todas las vctimas, hacia adonde y
con qu?
Qu apoyo se necesita?
Es importante tener en cuenta:
Cuando estn involucrados trenes o camiones de
mercancas, pueden romperse contenedores con
sustancias voltiles, combustibles, corrosivos o
txicos
La direccin del viento puede arrastrar sustancias
desde grandes distancias, no ubique puntos en
direccin a favor del viento
151

La posibilidad de incendios
La posibilidad de derrumbes o inundaciones
La inestabilidad de vehculos fundamentalmente
con personas adentro
Sealizar las vas de acceso para prevenir nuevos
accidentes
Seguridad
El primero y uno de los elementos ms importantes a
tener en cuenta en el momento de la atencin a enfermos
mltiples es la seguridad. Se deben tomar todas las medidas
destinadas a proteger a los encargados del salvamento, las
vctimas y a la poblacin expuesta, contra riesgos inmediatos
o potenciales.
Las medidas incluyen: De accin directa, para la
reduccin de riesgos mediante el control de incendios, el
aislamiento del material peligroso, el uso de ropa protectora
y la evacuacin de las poblaciones expuestas y las de accin
preventiva que incluyen el establecimiento de las zonas de
acceso y otras para evitar desastres secundarios, las cuales
deben estar controladas por el personal de la Polica u otros
rganos de seguridad.
No est recomendado arriesgar vidas innecesariamente
por personal no entrenado para ello, dejar esta labor para los
bomberos y las brigadas de rescate y salvamento.
Precauciones para el acercamiento a la escena:
Aproxmese desde la parte superior de una elevacin
o desde la direccin del viento
Asle y evite el contacto con la escena si sospecha
desastre qumico, biolgico, por fuego o con
explosivos
Est alerta ante olores o nubes inusuales y
contenedores con salideros
No transite a travs de salideros o nubes de vapor
Mantenga a todo el personal a una distancia segura
de la escena
Aproxmese al escenario con precaucin
Parquee los vehculos ordenadamente y en posicin
defensiva
Definicin de zonas de acceso
En dependencia de la topografa, magnitud,
caractersticas del siniestro y las condiciones climatolgicas
como el viento y la lluvia, se recomienda la creacin de al
menos tres zonas de acceso restringido y sus vas de acceso
(Anexo No. 1):
Zona de impacto: rea donde se origin el siniestro,
la misma tendr un radio no menor de 30 metros y un
mximo en dependencia del tipo e intensidad del
fenmeno. Esta es de acceso solo para personal de
rescate y salvamento el cual deber entrar
debidamente protegido. Para los grupos de
152

seguridad es imprescindible la restriccin de la zona
en el menor tiempo posible
Zona de trabajo: Con acceso permitido a
trabajadores autorizados encargados de operaciones
de salvamento, atencin mdica, mando y control,
comunicaciones, servicios de ambulancias,
seguridad y vigilancia. En esta rea se establecern
el Puesto de Mando, el Puesto Mdico de Avanzada,
el Centro de Evacuacin y el Estacionamiento para
los diversos vehculos de emergencia y de servicios
tcnicos
Zona para personalidades, familiares y prensa:
Ubicada fuera de la zona de trabajo, est destinada
a personalidades, prensa y como rea de seguridad
para curiosos
Vas de acceso y control del trnsito. Estas deben
estar debidamente sealizadas para prevenir el
embotellamiento del trnsito, para que la recogida
de pacientes sea en el menor tiempo posible
evitando nuevos accidentes. Esta es una
responsabilidad principal de los funcionarios del
orden pblico
Definicin de reas de trabajo
Desde el primer grupo que llega y como parte del
plan inicial, se deben identificar las diferentes reas dentro
de la zona de trabajo, as como sus accesos (Anexo No. 1 y
2), ello permite un trabajo ms organizado y evita la
duplicidad de funciones. Cada una, idealmente, debe
disponer de un jefe.
Aunque la mayora de los desastres se ajustan a la
estructura planteada, algunos como los qumicos necesitan
de reas de descontaminacin (Zonas caliente y tibia) antes
de pasar al paciente a otras reas (Zona fra) o a las
instituciones de salud.
rea de bsqueda y rescate: Ubicada dentro o cerca
de la zona de impacto, tiene como objetivos: La
localizacin de vctimas, su retiro de sitios peligrosos
y traslado a los lugares de acopio, evaluacin
preliminar del estado clnico, prestar los primeros
auxilios y traslado al puesto mdico de avanzada,
de ser necesario. Esta rea la dirigen los bomberos o
grupos de rescate y salvamento, pues son los que
cuentan con los medios y la experiencia para ello.
Cuando el rea de impacto es extensa o cuando
presenta riesgos evidentes, puede ser necesario
dividirla en reas de trabajo ms pequeas que
evacuarn a un punto intermedio (rea de acopio),
en el cual socorristas y voluntarios de la Cruz Roja
harn una clasificacin inicial y brindarn los
primeros auxilios antes de trasladar las vctimas al
puesto mdico de avanzada

rea del puesto de mando (PM): Es una unidad
multisectorial (todas las instituciones participantes)
de direccin y control encargada de la coordinacin
de los diversos sectores involucrados, del enlace
con los sistemas de apoyo, la supervisin del
manejo de las vctimas y de brindar la informacin
oficial sobre el incidente. Debe localizarse cerca del
resto de las reas y su personal debe tener la ms
alta jerarqua y el entrenamiento en este tipo de
actividad. Para el sector salud, es el ncleo de
comunicacin y coordinacin de la organizacin
prehospitalaria. Todos los recursos que llegan
(personal o material), deben presentarse,
identificarse o entregarse en el puesto de mando
para la definicin de sus misiones y distribucin
segn el plan trazado
Una de las problemticas, en especial cuando acuden
medios y personal de varias instituciones y organizaciones
al escenario, es el establecimiento de los niveles jerrquicos.
En general se acepta que el primero en llegar debe iniciar el
trabajo de Comandante del escenario. Los que llegan
inicialmente entregan progresivamente el mando a los jefes
y coordinadores definidos segn niveles de mandos y
planes establecidos. En nuestro pas, los mximos
responsables de la coordinacin de todas las actividades
ante un desastre es la DC.
El responsable de salud del puesto de mando se
subordina al coordinador general y cumple con las siguientes
funciones: Supervisa la atencin local de las vctimas,
proporciona el enlace con el sistema de salud/mdico de
apoyo, asegura el suministro adecuado de recursos humanos
y equipos, recibe informes del director del Puesto Mdico de
Avanzada, despliega y dirige al personal de salud e informa
al coordinador del Puesto de Mando y a la Direccin
Provincial de Salud. Todos los grupos y recursos que llegan
deben contactar con este personal para recibir las misiones
de acuerdo al plan general.
Son funciones de la polica: Asegurar el
establecimiento y mantenimiento de las medidas de seguridad
a efectos de mantener las zonas de acceso restringido,
proporcionar el control de multitudes y trnsito, el cuidado
de los recursos disponibles o desplegados en las diferentes
zona, evitar el desorden social y proteger al pblico en general
de la exposicin a riesgos.
Son funciones de los bomberos y grupo de rescate y
salvamento: Ubicar a las vctimas y retirarlas de los lugares
peligrosos, pueden efectuar el Triage inicial de las vctimas y
proporcionales los primeros auxilios esenciales, trasladar o
jerarquizar el traslado por voluntarios de las vctimas al Puesto
Mdico de Avanzada y la ayuda en la atencin mdica cuando
su trabajo inicial ha concluido.

rea del puesto mdico de avanzada (PMA):
Consiste en un rea para el tratamiento mdico
(puede ser organizada al inicio por los socorristas
testigos o participantes) sencillo, ubicado a corta
distancia (50-100 m) de la zona de impacto con el
objetivo de estabilizar en el foco a las vctimas del
siniestro (el proceso abarca todos los
procedimientos del apoyo vital bsico y avanzado),
y organizar la evacuacin hacia los hospitales u otros
centros de salud preparados para recibirlos. No debe
alojar un elevado nmero de vctimas a la vez; en
promedio, el espacio debe ser suficiente para 25
vctimas y el personal de atencin. Puede ubicarse
en una casa, edificio, en una carpa, etc. Su superficie
mnima es de 73 m2. Su estructura incluye los
siguientes componentes (Anexo No. 2):
- Entrada: Esta debe ser fcil de identificar
- rea de recepcin y clasificacin: Es un rea en la
entrada del PMA, encargada de la clasificacin o
seleccin de los pacientes segn las funciones
vitales afectadas. No se atender a ms de una
vctima al unsono. El tiempo ideal para clasificar
a los pacientes acostados es de menos de 3
minutos y para los de pie de 1 minuto. Est
integrada por una persona altamente especializada
en emergencias ms un socorrista para el registro
y sealizacin de las vctimas (nmero de registro,
sexo, edad aproximada, raza, Triage, hora de
arribo y de entrada al rea de tratamiento).
stas, trasladadas por camilleros, se clasificarn
y enviarn posteriormente al rea correspondiente.
No se le aplicar ningn tratamiento en ese
momento. Cuando el nmero de lesionados
sobrepasa la capacidad del puesto mdico, ser
necesario establecer un rea de espera hasta que
puedan ser atendidos
- rea de tratamiento: El PMA tendr al menos 3
reas para el tratamiento de enfermos, el rea roja
(muy graves), la amarilla (menos graves) y verde
(no graves); las vctimas llegarn a estas reas
portando una manilla, tarjeta, esparadrapo u otra
forma de sealizacin, con el cdigo asignado en
el rea de Triage, luego sern estabilizadas hasta
su traslado hacia la zona de evacuacin. Un equipo
de entre 2-4 personas (mdico, enfermero,
socorrista, camillero) atender a cada lesionado.
Se podr disponer adems de un rea (Cdigos
Negros) para la ubicacin de los fallecidos en el
PMA. El rea de tratamiento deber tener un
responsable para coordinar con otras reas,
proveer de suministros, organizar la eliminacin
de desechos y dirigir las comunicaciones.
153
- Salida. Esta tambin debe ser visible, para evitar

problemas en el flujo de pacientes o personal
rea de evacuacin: Comnmente se ubica en la
salida posterior del puesto mdico de avanzada y se
nutre de las vctimas recuperadas de ste. En ella
los pacientes esperarn un corto tiempo antes de su
evacuacin. La organizacin de la evacuacin
comprende los procedimientos implementados para
el traslado seguro, rpido y eficiente de las vctimas,
en los vehculos apropiados, a los hospitales
adecuados y preparados para recibirlas. En ello es
muy importante la coordinacin y comunicacin
entre las instituciones de salud y la zona del
siniestro. Durante su estancia y previo al traslado,
debe reevaluarse la estabilidad del paciente (signos
vitales, hemorragias), seguridad del equipamiento
(tubos, sondas, ventiladores), eficiencia de las
medidas de inmovilizacin y que las tarjetas e
historias clnicas estn bien colocadas y visibles.
El responsable de esta rea llevar el control de cada
paciente, definir el destino ms adecuado y la
prioridad para su traslado. La evacuacin deber
ser controlada por prioridades vitales (primero los
Cdigos Rojos, luego Amarillos y Verdes), de forma
escalonada a intervalos de 3-5 minutos, siempre que
la gravedad lo permita, con lo cual se evita la
aglomeracin de casos en los servicios hospitalarios
de urgencia
rea de espera: Para ambulancias y otros recursos
cercanos a donde se puedan generar demandas,
tambin hay que tener en cuenta que puedan aterrizar
helicpteros y el personal de esta rea debe crear
las condiciones para un correcto aterrizaje y
despegue. En estas, los paramdicos conductores
deben: Permanecer en el vehculo en todo momento,
responder con prontitud a las directivas del
responsable de transporte del cual recibe
indicaciones (es el jefe del rea), asegurar que el
vehculo est estacionado en el rea designada y
listo para partir y transportar a los pacientes de
conformidad con las reglas e instrucciones de
seguridad
estabilizacin de la escena ante situaciones que puedan

provocar vctimas secundarias, establecimiento de vas para
el acceso mantenido a pacientes, extraccin en especial si
estn atrapados y apoyo vital bsico si necesario.
Bsqueda y rescate
Esta tarea pertenece a los grupos de rescate y
salvamento, bomberos y grupos especiales de la Defensa
Civil. Las tcnicas de rescate tambin se rigen por un grupo
de principios dentro de los cuales estn: Evaluacin de la
situacin y realizacin de crculos de exploracin,
establecimiento de reas para personas y equipos,
Atencin mdica a las vctimas

La atencin de las vctimas puede iniciarse en
cualquiera de los puntos del siniestro o durante el traslado.
Podemos brindar apoyo vital bsico en:
- Zona de impacto, antes de movilizar las vctimas
- rea de acopio
- reas de tratamiento del puesto mdico de avanzada
154
Asistencia mdica en el escenario

Esta incluye una serie de actividades que van desde
el Triage (descrito en el tema anterior), el manejo de
testigos, el Apoyo Vital Bsico en las reas de rescate y
salvamento, el manejo de cadveres, los registros mdicos
hasta la atencin mdica calificada en el PMA y la actividad
de las Brigadas Mdicas del SIUM (BM-SIUM). Si bien la
asistencia medica se inicia con la autoayuda por parte de
los involucrados, la presencia de socorristas y tcnicos
de la salud pueden iniciar el apoyo vital bsico, hasta la
llegada de otro personal en ambulancias intensivas o las
BM-SIUM.
Clasificacin (Triage) por prioridad vital
Toda vctima de un siniestro debe ser evaluada y
clasificada segn la presencia de problemas o lesiones
que representan un mayor o menor riesgo para la vida.
Existen tres reas fundamentales de clasificacin: Las
de acopio, de clasificacin en el puesto mdico de
avanzada y la de evacuacin. Una forma rpida para
clasificar vctimas mltiples en un inicio se muestra en el
Anexo No. 3.
Manejo de testigos
El manejo de testigos es muy importante pues por un
lado pueden iniciar la asistencia a las victimas, brindar
informacin de lo sucedido, de las caractersticas del terreno
y de la poblacin; pueden ayudar en labores como
sealizacin, establecimiento de lmites de las zonas, traslado
de lesionados y en medidas de apoyo vital bsico. Pero por
otro lado, si no son debidamente organizados y seleccionados
pueden entorpecer las labores e incluso convertirse en
vctimas secundarias.
Si el testigo fue parte del evento, debe ser evaluado
como si fuese una vctima ms. Hay un grupo de testigos
que no son tiles por lo que hay que separarlo del resto,
dentro de los que se encuentran: Los alarmados, los
deprimidos y los hiperactivos.

- Durante el traslado en ambulancias u otros
vehculos
El apoyo vital avanzado debe realizarse en el puesto
mdico de avanzada por personal ms calificado. Son
actividades mdicas principales. El manejo de la
ventilacin, respiracin y circulacin; tambin la analgesia,
vendaje de heridas y la inmovilizacin de lesiones. Tan
pronto como el paciente sea trasladable, debe
transportarse al hospital adecuado y con los recursos y
en la ambulancia adecuados.
Brigadas mdicas del SIUM
En cada provincia puede estar formada una brigada
con personal de salud para casos de desastres, la cual bajo
la direccin del SIUM debe presentarse en corto tiempo (3050 minutos) en el lugar del desastre. En algunas provincias
esta brigada parte de los hospitales, pero si existe la
disponibilidad de personal capacitado en la atencin primaria
es preferible a debilitar los recursos hospitalarios que son
necesarios para la respuesta en estas instituciones.
Este es un grupo mixto (mdicos, enfermeros,
socorristas, camilleros) de aproximadamente 20 personas,
con entrenamiento en emergencias, las cuales son
transportadas al sitio del evento para participar
principalmente en el trabajo del PMA. Deben tener autonoma
para el manejo inicial de 25-50 vctimas graves.
Manejo de los cadveres
En el escenario no se debe ni manipular ni movilizar
los cadveres, esto es funcin del grupo de Medicina Forense
y la polica. Si fallecen luego del rescate, se ubican en la zona
designada para ello en el rea de Cdigo Negro del PMA
bajo la custodia preferentemente de la polica.
Registros mdicos
Este es un aspecto que adems de tico y legal, se
entrelaza con lo relacionado a la informacin, es necesario
tener un aproximado de lo hecho con los pacientes en especial
para datos posteriores a familiares, cierre de estadsticas y
hasta para control econmico de los recursos.
A cada paciente se le debe confeccionar una historia
clnica facil de llenar que recoja datos de cada uno de los
puntos por donde transita. Nuestra propuesta es el modelo
de la siguiente pgina, el cual con copia carbonada permite
de forma simple tener tres copias del documento, una que
lleva al hospital, una que se queda en el rea de evacuacin
luego del traslado y otra para los archivos del SEMM.
Comunicaciones
Las mismas tienen una importancia vital en la
coordinacin y la eficacia del sistema. Son necesarias las

comunicaciones del puesto de mando del sitio del siniestro
con la totalidad de las reas de trabajo, con el resto de los
puestos de mando y con las unidades mviles; para ello
podrn utilizarse las plantas de radio de las ambulancias, la
polica o telfonos desde un punto localizado
estratgicamente tambin puede hacerse visualmente o
mediante un individuo que sirva de enlace.
Manejo de la informacin
Tan pronto se confirme la presencia de un desastre,
los centros coordinadores de la emergencia o urgencia
municipales o provinciales brindarn toda la informacin
posible a los puestos de mando provinciales, PNR, DC y
otros organismos relacionados. Para la movilizacin oportuna
de los recursos necesarios, la informacin debe fluir en
cascada hacia los niveles superiores y subordinados.
La informacin, en especial a la poblacin, medios de
prensa, personalidades y el resto de las instituciones debe
ser nica y se facilitar por la persona designada del puesto
de mando.
Evacuacin controlada
Esta comprende los procedimientos implementados
para la transferencia segura, rpida y eficiente de las vctimas,
en los vehculos apropiados, a los hospitales adecuados y
preparados para recibirlas. En sentido general el responsable
de esta rea notificar al jefe mdico del PM el estado de los
pacientes y sus necesidades de tratamiento definitivo y de
transporte quien con informacin sobre disponibilidad de
camas, quirfanos, etc. coordinar con las instituciones
receptoras a las que informar lo que va a recibir.
El mdico del PM transmitir el lugar de destino al jefe
del rea de evacuacin quien a su vez le proporcionar al jefe
de transporte la siguiente informacin: Tipo de vehculo
requerido, tipo de tripulacin requerida y destino. El jefe de
transporte notificar al rea de evacuacin si el tipo de
transporte requerido est disponible y las variantes si no se
cuenta con el transporte o la tripulacin adecuados; entre
ambos decidirn si el traslado procede en ese momento. El
jefe de transporte notificar al Puesto de Mando cada vez
que se transfiera una vctima.
Una variante aplicada en nuestra provincia es dirigir
los pacientes con Cdigo Verde hacia el policlnico ms
cercano geogrficamente al escenario o a uno predefinido
cerca del hospital provincial. Estas vctimas no deben ser
trasladadas a los hospitales principales, para evitar
sobrecarga o distraccin de los servicios en hospitales.
Normalmente son la primera prioridad (Cdigo Rojo y
traslado inmediato):
Necesidad de ciruga para sobrevivir
Necesidad de ciruga para salvar funciones
Vctimas que necesitan cuidados intensivos
155
156
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ISSN: 0864 - 4357

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Vol. 11, No. Especial 1 2006

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pensamiento y de conducta que permitirn preservar la vida

de nuestro Jos Mart; dedicados

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Dr. Vctor Ren Navarro Machado

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Dr. Vctor R. Navarro Machado *

* Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

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La reevaluacin constante del lesionado incluye:

El avance impetuoso de las ciencias mdicas, la

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Sosa A. Introduccin. En su: Urgencias Mdicas. Guas de primera

[...] el genio es conocimiento

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Nonnini D. Crisis Hipertensivas. En: Lovesio C. Medicina Intensiva.

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* Especialista de I Grado en Cardilogia. Hospital Clnico Quirrgico Universitario

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Tratamiento de la Angina Inestable

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