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Patologa del aparato digestivo

Dr. Antonio Gemes


HCULB Zaragoza
aguemes@unizar.es

Compuesto por varios


rganos
Mltiples tipos de clulas

Funciones:
-Incorporacin de
nutrientes
-Aislamiento del medio
externo
- Mantener la homeostasia

Se puede vivir sin aparato digestivo?

Se puede vivir sin aparato digestivo?


Podemos prescindir de todos los
rganos digestivos salvo del hgado y
el pncreas

Medio externo

Medio interno

Peritoneo

Peritoneo Definicin
Membrana serosa,
transparente, brillante y
continua tapiza la cavidad
abdomino plvica y
envuelve a las vsceras.

2 CAPAS:

Parietal: contacto con la


cara interna de la pared
abdominoplvica
Viseral: contacto con las
vsceras, las envuelve

Cavidad peritoneal

No contiene ningn
rgano y normalmente se
encuentra vaca, con
excepcin de un lquido,
el LIQUIDO PERITONEAL
Hombres: cerrada
Mujer :abierta

Peritoneo

MESENTERIO
Fija el Intestino Delgado
a la Pared Posterior del
Abdomen

Digestin
Principios inmediatos

Carbohidratos
Lpidos
Protenas
Vitaminas
Minerales
Agua
Sales

Albmina
Factores de coagulacin
Inmunoglobulinas
Insulina
Glucagn
Lipoproteinas

Sntesis de sustancias:

Mantenimiento de la homeostasia

Almacenamiento

Coagulacin de la sangre
Niveles de glucosa
Presin onctica del plasma

Reservas de glucosa
Reservas de lpidos
Reservas de vitaminas

APARATO DIGESTIVO

PATOLOGIA: CATALOGO DE ENFERMEDADES


ESOFAGO
ESTOMAGO
INTESTINO DELGADO
APENDICE
COLON Y RECTO
VESICULA
PANCREAS
HIGADO

TRAUMATISMOS
INFECCIONES: H.P./ VHB-C/
Salmonella.
TUMORES/ CANCER
GENETICA
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
ALTERACIONES FUNCIONALES
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

Anamnesis

Tacto rectal

Radiografa simple de abdomen

Wilhelm Roentgen
Premio Nobel de Fsica 1901

TAC abdominal

Allan Mcleod Cormack


(ingeniero electrnico sudafricano)

Geodfrey Newbold Hounsfield


(ingeniero electrnico ingls)
Premio Nobel de Fisiologa en 1979

Ecografa

Endoscopia digestiva

Flix Bloch
Edward Mills Purcell
Universidad de Harvard y Stanford
Premio Nobel de fsica en 1952

ResonanciaMagnticaNuclear

RMN

TC
-Utiliza radiaciones ionizantes

-Adquisicin

pura en

plano axial
-Baja

diferenciacin en
tejidos blandos
-Tiempos

de adquisicin
relativamente cortos

-Utiliza radiaciones no
ionizantes
-Adquisicin

en cualquier
plano estricto u oblicuo
-Diferenciacin

mxima

entre tejidos
-Tiempos

de adquisicin
relativamente extensos

Polipectoma endoscpica

Esfinterotoma endoscpica

Laparoscopia

Robots en Ciruga

Cavitrn (CUSA)

Viajando por el aparato digestivo

Hambre y sed

Masticacin

Salivacin

1 y 1,5 l. de saliva al da
3 glndulas principales y mltiples accesorias

Principales patologas de
las glndulas salivares

Litiasis
Tumores

Degluccin y transporte

Patologa del esfago


Acalasia
Hernias
Tumores

Perforacin esofgica

Digestin gstrica

Patologa gstrica

Ulcera pptica
Gastritis (estres, frmacos, H.Pillori, reflujo biliar)
Tumores

GASTRITIS
Definicin

Inflamacin HISTOLOGICAMENTE
COMPROBADA de la mucosa
gstrica.

Helicobacter Pylori

Gastritis Aguda
Forma + frecuente de las gastritis
Dolor Epigstrico + nuseas +
vmitos
Puede avanza a gastritis crnica

Tratamiento de las Gastritis


-Tratar la Acidez
- En Anemia Perniciosa vitamina B12
de por vida.
- En debate tratar el Helicobacter Pylori

TRATAMIENTO
Eliminar al Helicobacter Pylori

Omeprazol 20mg
Amoxicilina 500mg
Claritromicina 1mg

Eliminar las causas de origen

Ulcera Pptica

Helicobacter Pylori
AINES
Otras

ULCERAS DUODENALES

Complicaciones de la lceras

Gastrectomias

Gastrectoma por obesidad

Clculos

CLCULOS de vescula biliar


3 tipos: mixtos (75%), pigmentados (15%) y
de colesterol (10%).

PATOGENIA
Factores hepticos y vesiculares bilis saturada
en colesterol (sedimentacin, partculas,
crecimiento del clculo).
Nucleacin: agregacin de molculas de
colesterol.
Crecimiento de cristales y depsito de molculas
adicionales.
stasis vesicular.
Calcio.

CLNICA

Sntomas: 9 37%.
Clico vesicular!! Intensidad y periodicidad
dispepsia biliar? Intolerancia a la comida grasa,
flatulencias, distensin postprandial, pirosis.
Cefalea.
Examen fsico: Murphy +.
Febrcula, rpta a antiespasmdicos.

Diagnstico

Colecistitis aguda

I- Ectasia vesicular
- Clculos
- Barro biliar
- Hipomotilidad

II- Irritacin qumica de la mucosa

III- Isquemia de la pared vesicular

IV- Colonizacin por los grmenes presentes en la bilis


Aumento presin intraluminal

Bilis sobresaturada

Colecistitis aguda

Complicaciones
- Perforacin

- Fistula colecistoentrica (ileo biliar)

- Sndrome de Mirizzi (fistulizacin de un clculo vesicular al heptico


comn o el coldoco)

Colecistectoma urgente de Lyndon B. Johnson intervenido en la casa Blanca

Que hacer cuando nos diagnostican una litiasis biliar?

Anatoma heptica

Hepatectomia Vs. Ablacin local

Cirrosis heptica

Hepatitis virica

Pancreatitis aguda

Cncer de Pncreas

Oclusin intestinal

Carlos Eiji Cmara Yoshimoto

Carlos Eiji Cmara Yoshimoto

Carlos Eiji Cmara Yoshimoto

Carlos Eiji Cmara Yoshimoto

Vlvulos intestinales

Divertculo de Meckel

Apendicitis aguda

Etiologa:
Lesin

de la mucosa

Obstruccin

Complicaciones

Apendicitis aguda

Divertculos de colon

Cncer de colon

Enfermedades del canal anal

Fisura anal

Absceso anorectal

Poliposis familiar

Gen APC

Crohn, Ginzburg, Oppenheimer

Grandes sndromes quirrgicos


Hemorragia

Obstruccin

Peritonitis

Abdomen agudo

MECANISMOS
ETIOPATOGNICOS.
Tres tipos de mecanismos desencadenantes:
1.
2.
3.

Mecnicos (traccin, distensin y estiramiento)


Inflamatorios
Isqumicos

Mediadores qumicos:

Sustancia P
Serotonina
Prostaglandinas
Iones de H+

Tres tipos de dolor abdominal segn el orgen:


1.
2.
3.

Visceral
Parietal
Referido

ETIOLOGA
La mayora de las enfermedades que
tienen repercusin sistmica cursan con
dolor abdominal en algn momento de la
enfermedad.
Causas quirrgicas: tiene siempre
localizacin intraabdominal.
Causas mdicas: origen a nivel intra o
extraabdominal..

ETIOLOGA POR FRECUENCIA


CAUSAS MS
FRECUENTES

CAUSAS MENOS
FRECUENTES

CAUSAS INFRECUENTES

DOLOR ABDOMINAL
INESPECFICO

ORGEN VASCULAR

VASCULITIS / ENFERMEDAD
DEL COLGENO

APENDICITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA /
CLICO BILIAR
OBSTRUCCIN INTESTINAL
DIVERTICULITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
LCERA PERFORADA
CLICO URETERAL

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

NEUMONA
PERITONITIS ESPONTNEA
ROTURA ESPLNICA
ORGEN GINECOLGICO

PORFIRIA AGUDA
INTERMITENTE

INSUFICIENCIA SUPRARENAL
DIABETES MELLITUS
DESCOMPENSADA

TORSIN VESICULAR BILIAR

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL

COLON IRRITABLE

PIELONEFRITIS AGUDA

HEPATITIS

ABSCESO ABDOMINAL

GASTROENTERITIS

INTOXICACIN POR
METALES PESADOS

DIAGNSTICO
Lo ms importante del diagnstico es la
historia clnica y una exploracin fsica
compleja y exhaustiva.
En cuanto a las pruebas
complementarias, su propsito es
confirmar o excluir las posibilidades
diagnsticas que se estn considerando.

PASOS DEL DIAGNSTICO


1.-ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.
Consiste en valorar el estado general del paciente con el objetico de
descartar la presencia de alteraciones hemodinmicas, del nivel de
conciencia o dificultad respiratoria. Ya que la presencia de alguno de estos
signos indica gravedad y en la mayora de los casos necesidad de
tratamiento quirrgico.
Este proceso debe repetirse con cierta regularidad para que en los casos de
larga evolucin se pueda ir reconsiderando la necesidad de ciruga.

2.- EDAD Y SEXO


La edad y el sexo nos pueden orientar haca ciertas patologas y
descartar otras.
En los nios de corta edad los cuadros obstructivos pueden hacernos
sospechar presencia de una malformacin congnita o una
invaginacin intestinal.
En los pacientes ancianos con cuadros obstructivos sospecharemos de
la existencia de un proceso neoplsico.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.


En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, ya que
pueden orientarnos hacia trastornos metablicos o sanguneos
hereditarios y personales.
En el sexo femenino interrogar sobre la historia menstrual y la fecha de
la ltima regla.
Tambin preguntar sobre la toma de frmacos ya que pueden ser los
causantes del dolor.

4.- CARACTERSTICAS DE DOLOR


Forma de inicio del dolor:
BRUSCA

RPIDA

GRADUAL

Embolia mesentrica

Trombosis arterial
mesentrica

Obstruccin intestinal

Infarto de algn rgano


abdominal

Trombosis venosa
mesentrica

Hernia abdominal
estrangulada

Perforacin de vscera hueca

Colecistitis

IAM

Estrangulacin de vscera
hueca

Pancreatitis

Vlvulo colnico o gstrico


Perforacin de lcera pptida

TEP
Aneurisma artico disecante

Rotura de embarazo ectpico


Neumotrax espontneo.

Pancreatitis
Colecistitis aguda
Clico biliar y renal

Diverticulitis
Apendicitis
Obstruccin intestinal alta

Apensicitis

Diverticulitis
Perforacin tumor digestivo

Isquemia intestinal
Gastroenteritis
Retencin urinaria

Obstruccin intestinal baja


Salpingitis

La localizacin del dolor tiene una alta sensibilidad en


cuanto al dolor abdominal, en cambio, la intensidad del
dolor es un parmetro difcil de valorar pudiendo no estar
este en correlacin con la gravedad del cuadro.

TIPOS DE DOLOR
ABDOMINAL

DOLOR VISCERAL

DOLOR PARIETAL

-Carcter sordo

-Aumenta con los movimientos.

-Sntomas vegetativos
-Ausencia de contractura
abdominal

-Contractura muscular.
-Sntomas vegetativos.

LOCALIZACIN E IRRADICACIN DEL


DOLOR
Patologa:
Hepatitis aguda

Patologa:
Rotura de esfago
Irradiacin: espalda

Irradiacin: hombro y
escpula derecha

Patologa:
Perforacin de colon
Irradiacin: infraumbilical

Patologa:
lcera duodenal

Patologa:
Clico nefrtico

Irradiacin: epigastrio
Patologa:
Clico nefrtico

Patologa:
Infeccin tracto urinario

Patologa:
Litiasis uretral

Irradiacin: flanco y
genitales
Patologa: diverticulitis

Irradiacin: flanco y
genitales.

5.- NUSEAS Y VMITOS.


Son los sntomas que ms comnmente acompaan al dolor.
La cronologa del vmito puede tener importancia diagnstica.
En el vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal, las
caractersticas de su contenido pueden ser tiles para distinguir el
nivel obstructivo.
En pacientes politraumatizados, el vmito tiene su origen en el sistema
nervioso central.

6.- HBITOS INTESTINALES, DEPOSICIONES Y


SNTOMAS EXTRADIGESTIVOS.
La modificacin del hbito intestinal es esencial para la orientacin
diagnstica.
La diarrea, el estreimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden
relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos
inflamatorios o isquemias.
Adems, los sntomas digestivos descritos pueden acompaarse de
sntomas extradigestivos: urinarios, respiratorios, etc.

EXPLORACIONES
EXPLORACIN FSICA
Mediante el examen mdico, junto con la anamnesis, el mdico es capaz de
diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional.
La exploracin fsica no aportan la sensibilidad ni la especificidad de la TC (Tomografa
Computerizada), pero no presenta riesgo ni costes para el paciente.
El principal objetivo de la exploracin fsica es aportar puntos clave que sirvan de gua
al clnico, el cual se enfrenta al paciente con dolor abdominal.

EXPLORACIN GENERAL
La deteccin precoz de los signos y los sntomas es de compromiso vital y
de urgencia.
Las constantes vitales, la clsica facies hipocrtica y la actitud del enfermo
en la cama, pueden aportar datos orientadores.

Segn la fiebre:
-Si aparece una fiebre de inicio superior a 39 indica
la presencia de un proceso infeccioso.
-Si la fiebre es discreta o tarda se trata de procesos
inflamatorios y localizados.
-Si la fiebre aparece tarda, es moderada y persistente se debe a
procesos no infecciosos.
La hipotermia en pacientes spticos o en extremos de la vida es un signo de
Un proceso abdominal.
En la inspeccin de la piel y mucosas podemos encontrar alteraciones
Propias de ciertas enfermedades sistmicas (ictericia).
Otros exmenes imprescindibles no referidos al abdomen son: exploracin
cardiopulmonar, palpacin de pulsos perifricos y exploracin de la columna.

EXPLORACIN ABDOMINAL
INSPECCIN
En la inspeccin se debe incluir: abdomen, parte inferior del trax, genitales y regiones
inguinales.
1- Color de la piel
2- Presencia de hernias o cicatrices
3- Contorno abdominal: distensin, excavacin, pulsaciones o masas anormales.
4- Grado de tensin de la pared abdominal
Grave distensin

leo reflejo u obstructivo o peritonitis.

RUIDOS INTESTINALES
Debe registrarse la intensidad, frecuencia y el tono de los ruidos.
Ausencia completa
Aumentados

leo paraltico o peritonitis.


obstruccin intestinal o gastroenteritis aguda

Tambin se puede determinar la presencia


de soplos o roces abdominales.

PERCUSIN
Nos permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o
a gas intraperitoneal.
Timpanismo confuso -> obstruccin abdominal intestinal.
Percusin vsceras slidas -> determinacin de su
tamao.
La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las
zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms
intenso, permite evaluar la irritacin peritoneal.

PALPACIN

TRACTO RECTAL

Inicialmente se realiza de forma


superficial, examinando todos los
cuadrantes en busca de la presencia de
contracturas abdominales, que indican
la presencia de irritacin peritoneal y
localizando de manera exacta la zona de
dolor mientras se observa la cara del
paciente.

En la palpacin podemos encontrar


prominencias provocadas por colecciones en el
espacio perirectal o dolor en el fondo del saco
de Douglas, el cual sera un signo de irritacin
peritoneal.
Varn -> prstata

En cuanto a la palpacin profunda nos


indicar la presencia de:
-Hernias
-Masas o tumoraciones
-Visceromegalia.

Mujer-> Cuello uterino

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

El propsito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las


posibilidades diagnsticas que se estn considerando.
Este tipo de exploraciones deben solicitarse segn la clnica del paciente, no de manera
rutinaria.

ANALTICA
Las pruebas de laboratorio se solicitan por 2 razones:
-Ayudar al diagnstico.
-Preparacin del enfermo para una intervencin quirrgica.
En las analticas se obtiene:
-Hemograma.
-Bioqumica bsica.
-Coagulacin.
-Gasometra venosa.
-Sistemtico de orina.

Hematocrito:
-Descenso hematocrito y hemoglobina > problema hemorrgico.
-Hematocrito > refleja el estado de hidratacin del paciente.
-Leucocitos y netroflia -> procesos inflamatorios agudos, infecciosos o
vasculares.
-Plaquetopenia -> sepsis o hiperesplenismo.
En la prctica un hemograma normal no descarta por s mismo el origen quirrgico del
proceso.

Estudio bioqumico:
-Glucemia elevada > repuesta metablica a una inflamacin.
Paciente diabtico -> origen del dolor abdominal.
-Urea y creatinina > estado de la funcin renal.
-Determinacin de electrolitos y gasometra -> obstruccin intestinal.
-Elevacin de la GOT y la bilirrubina -> procesos inflamatorios u
obstructivos hepticos o de va biliar.
-Pacientes ancianos, diabticos o con factor de riesgo cardiovascular
determinacin de enzimas cardiacas + ECG
descartar patologa cardiaca isqumica.

-Medicin de la amilasa en el plasma, nos dar un diagnstico relativo.


-Se eleva en el 80% de los casos de pancreatitis agudas.
-Se eleva en el 40% de procesos abdominales agudos no pancretricos.
-Si las cifras son menos del 500 U/L -> pancreatitis improbable.
-Si las cifras son mayores a 2000 U/L -> pancreatitis aguda.
En una pancreatitis pueden aparecer cifras normales de amilasa debido
a hiperlipemia, alcoholismo, pacientes ancianos o si se demora el
diagnstico 3 o 5 das.
-Hematuria: es siempre anormal.
-Recuento de hemates bajo -> clico renoureteral o infeccin urinaria.
No olvidar realizar una prueba de embarazo en mujeres en edad frtil con
dolor abdominal en hemiabdomen inferior.

PRUEBAS DE IMAGEN
-RADIOGRAFA SIMPLE:

-Se utilizar para el estudio inicial, y tiene especial


inters en pacientes en los que se sospecha:
-obstruccin intestinal
-perforacin de una vscera hueca
-ingestin de un cuerpo extrao.
-Se realizaran rx en decbito, bipedestacin y rx de
trax en bipedestacin.
-Este tipo de rx es diagnstica hasta en un 60% de los
casos de sospecha de obstruccin del intestino
delgado.

-ECOGRAFA ABDOMINAL:
-Mtodo de eleccin en sospecha de
una patologa de:
-Va biliar
-Renoureteral
-Plvica.
-Permite visualizar la presencia
de
lquido en el espacio
intraperitoneal.

-TC:
-Tiene alta sensibilidad y
especificidad para la
mayora de las causas de
dolor abdominal.
-Tcnica rpida y de
eleccin en pacientes
con abdomen agudo.

-LAPAROTOMA EXPLORATORIA:
-Indicada en los pacientes con abdomen agudo sin clara
causa etiolgica, a
pesar de haberse realizado exploraciones complementarias.
-Permite no solo la deteccin de la causa sino el tratamiento

de la misma.

TRATAMIENTO
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
URGENTE

SEGN EVOLUCIN

Peritonitis localizada o difusa

Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Diverticulitis aguda
Magacolon txico
Rotura de quiste ovrico
Salpingitis aguda

Absceso no drenable
percutneamente
Distensin abdominal progresivo por
obstruccin
Obstruccin intestinal completa
Isquemia intestinal
Aneurisma artico complicado
Neumoperitoneo
Masa inflamatoria o sepsis

En caso de que no se precise tratamiento quirrgico se realizar una observacin


domiciliara, acudiendo a Urgencias en caso de evolucin desfavorable.