Boletn Mdico de Postgrado. Vol.

XXII N 1 2 Enero Junio 2006

UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto Venezuela

BASES FARMACOLGICAS DE LA MEDICACIN PREANESTSICA

* Nelly del Valle Lugo de Valln; ** Carmine Pascuzzo-Lima; *** Rafael Eloy Agero Pea.
PALABRAS CLAVE: Medicacin preanestsica.
RESUMEN
Medicacin preanestsica es un trmino que describe cualquier administracin farmacolgica realizada
antes del acto anestsico, siempre y cuando la indicacin haya sido decidida en relacin con el inminente
procedimiento; a pesar de no ser enteramente correcto, con frecuencia se utiliza la palabra premedicacin
como sinnimo de medicacin preanestsica. Los objetivos clsicos de la premedicacin incluyen ansiolisis,
alivio del dolor, control gastrointestinal y de las vas areas y estabilidad hemodinmica; sin embargo, las
tcnicas anestsicas contemporneas han modificado estas motivaciones, y algunas nuevas metas, como la
facilitacin de la induccin, se encuentran ahora entre los principales propsitos. Dado que no todos los
pacientes son candidatos para la premedicacin de rutina, las indicaciones deben ser individualizadas, sobre la
base tanto de la experiencia como de un conocimiento adecuado de la farmacologa moderna. Este artculo
est dirigido a la revisin de los principios de la medicacin preanestsica, incluyendo una breve mencin de
algunos enfoques novedosos.

PHARMACOLOGICAL BASIS OF ANESTHETIC PREMEDICATION.

KEY WORDS: Anesthetic Premedication.
SUMMARY
Anesthetic premedication is a term that describes any pharmacological administration carried out prior an
anesthetic act, specifically if the indication is decided in relation to the impeding procedure; although not
entirely accurate, more often than not, premedication is used as a synonym for anesthetic premedication. The
classic goals of premedication include anxiolysis, pain relief, airway and gastrointestinal control and
hemodynamic stability; however, contemporary anesthetic techniques have modified these aims, and some
novel objectives, such as smoothing induction, are now among the main targets. Since not every patient is
candidate for routine premedication, indications must be individualized, on the basis of both experience and
an adequate knowledge of current pharmacology. This article is intended to review the essentials of anesthetic
premedication, including a brief mention of modern approaches.

* Mdico Internista. Profesor Asociado. Seccin de Farmacologa. Decanato de Ciencias de la Salud-UCLA.

** Mdico Cirujano. Profesor Asociado. Seccin de Farmacologa. Decanato de Ciencias de la Salud-UCLA.
*** Mdico Anestesilogo. Profesor Asociado. Servicio de Anestesiologa. Decanato de Ciencias de la Salud-UCLA.

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INTRODUCCIN
De manera simple, la medicacin preanestsica
(MPa) se puede definir como toda administracin
farmacolgica previa al acto anestsico. Sin embargo,
esta definicin se debe limitar a las indicaciones
decididas en relacin con el acto anestsico por realizar,
por lo que la continuacin de un tratamiento crnico
del paciente no se considerara como parte estricta de
la MPa (1).
Debe destacarse el uso correcto del trmino
premedicacin, que muy a menudo se usa como
sinnimo de MPa; sin embargo, ambos trminos no
son totalmente equivalentes, ya que hay casos de
premedicacin no relacionados al acto anestsico,
como el uso de AiNEs antes de una colposcopia,
antialrgicos antes de una prueba de esfuerzo en
asmticos o analgsicos antes de una puncin
yugular. Algunos autores restringen el trmino MPa
a la administracin de ansiolticos y sedantes.
OBJETIVOS DE LA MPA
De manera general, la MPa se indica sobre la
base de circunstancias relacionadas con:
La condicin del paciente: si, por ejemplo,
el paciente presenta un cuadro doloroso que
amerita intervencin quirrgica, debe tratarse
con analgsicos, adems de frmacos para
disminuir la ansiedad y aprensin relacionadas
tanto con la patologa como con la ciruga
planeada.
El proceso a implementar: el procedimiento
por aplicar puede causar dolor y/o ansiedad.

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cada condicin y a cada paciente, en otras palabras,

la MPa no debe convertirse en una serie de medidas
de rutina (3, 5, 6).
ANSIOLISIS Y SEDACIN
Los pacientes que van a ser sometidos a
cualquier procedimiento que requiere de anestesia
suelen estar atemorizados, ansiosos: lo que
representa un procedimiento menor, quizs
rutinario para el anestesilogo y el cirujano, puede
constituirse en la gran ordala para el paciente.
Con frecuencia, la mejor medida para aliviar la
ansiedad consiste en una visita del anestesilogo
previa al procedimiento, en la que se tranquiliza al
paciente, se explican los sucesos esperados y se
responden sus interrogantes. Sin embargo, la
realizacin de la misma no es bice para la
administracin de un frmaco adecuado, que pueda
ayudar al paciente a pasar una noche de sueo
tranquilo antes de la ciruga (2, 5).
Ante todo, el control de la ansiedad del paciente
es una meta humanitaria, que debe intentarse
siempre; no obstante, el control de la ansiedad
genera otros beneficios, como un menor dolor
postoperatorio, menor tiempo de hospitalizacin y
recuperacin precoz.
La MPa debe calmar la ansiedad sin excesiva
somnolencia, inhibir la respuesta normal al estrs
quirrgico y favorecer la amnesia postoperatoria sin
perder la colaboracin del paciente antes de la
prdida de conciencia (1, 2).

Aparte de los beneficios directos que se

pretenden con la MPa, se pueden obtener otras
ventajas, como la reduccin de la necesidad de
anestsicos inhalatorios, la facilitacin de la
induccin anestsica y hasta un postoperatorio ms
satisfactorio, con mejora precoz (5).

El diazepam es el prototipo de este grupo,

siendo an la droga ms usada para ansiolisis
preoperatoria; no obstante, existen nuevas
benzodiazepinas con mejor perfil de seguridad del
paciente, a pesar de presentar efecto sedante similar
o an mayor al de los agentes clsicos (7). El
midazolam es una droga que ha recibido mucha
atencin recientemente, en especial en cuanto a su
uso intravenoso se refiere; para lograr un efecto
mayor, se puede recurrir al lorazepam, excepto
quizs en ancianos, en los cuales el bromazepam,
por su menor efecto sedante, puede ser una mejor
eleccin (3).

Debe destacarse que no todos los pacientes

necesariamente requieren de MPa: la indicacin de
la misma debe realizarse diferencialmente respecto a

Las benzodiazepinas siguen siendo los frmacos

de eleccin para causar sedacin y ansiolisis en la
MPa, pero hay alternativas que podran usarse en

As pues, la disminucin de la ansiedad y el alivio

del dolor son objetivos bsicos de la MPa;
secundariamente, la misma debe promover la
estabilidad hemodinmica, favorecer el control de
las vas areas y el tracto gastrointestinal, y prevenir
las infecciones (2-4).

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algunos casos. Entre las mismas estn la buspirona

(predominio de efecto ansioltico) , los antagonistas
beta-adrenrgicos (inhibicin de la respuesta
autnoma concomitante con el estrs y la ansiedad),
los agonistas alfa2-adrenrgicos (predominio de
efecto sedante), la ketamina (anestsico disociativo,
potente analgsico) y el zolpidem (hipntico
imidazopiridnico) (8, 9).
Mencin especial merece el manejo del paciente
peditrico. La MPa con sedantes y ansiolticos
tiende a evitarse en nios, por la errada concepcin
de que ellos poseen alto umbral para la ansiedad,
cuando lo que ocurre en verdad es que tienen
limitada capacidad de expresarla. La tendencia actual
es la de un suo jucicioso de estos agentes en nios,
buscando el aliviar la ansiedad, prevenir la agitacin
y facilitar la induccin anestsica (10, 11); hay otros
efectos beneficiosos de la ansiolisis preoperatoria en
nios, incluyendo una mejor adaptacin en el
postoperatorio tardo (11, 12).
En general, se usan los mismos frmacos como
sedantes y ansiolticos en adultos y en nios; sin
embargo, estos presentan retos particulares (10-13),
que deben enfrentarse tambin de manera
particular. En los nios, como en otros pacientes, la
va oral se debe preferir cuando sea posible (10); sin
embargo, el mal sabor de los preparados
desfavorece la administracin en nios; respecto a
este problema, hay dos enfoques fundamentales:
Presentaciones especiales, incluyendo el
uso de jarabes azucarados, dilucin en jugos de
frutas y otras (7, 10, 14-16).
Vas alternativas de administracin, tales
como la rectal y la nasal (10). La premedicacin
nasal lamentablemente es muchas veces
pobremente tolerada por el paciente, por lo que
debe usar si no hay otra alternativa (17, 18).
Aunque se evita el trauma de las vas
intramuscular o intravenosa (19), en nios
mayores debe evitarse la va rectal, para soslayar
molestias relacionadas con el pudor (20).
La importancia del control de la ansiedad en la
MPa ha llevado a probar otras modalidades, como la
controlada por el paciente, aunque los resultados no
han sido muy satisfactorios (21).

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ANALGESIA
La analgesia es un punto de honor para el
anestesilogo, ya que el objeto fundamental del acto
anestsico es precisamente evitar el dolor del
procedimiento quirrgico.
Deben reconocerse varias fuentes de dolor en el
paciente: el dolor preoperatorio (relacionado al
proceso patolgico), el dolor propio del acto
quirrgico y el dolor postoperatorio, que se deriva de
los dos anteriores. Por otra parte, puede requerirse la
indicacin de analgsicos si se realizan procesos
dolorosos previos a la anestesia, como la insercin de
dispositivos invasivos de monitorizacin.
Los analgsicos preoperatorios disminuyen los
requerimientos de frmacos en la induccin de la
anestesia, favoreciendo, adems un mayor confort
en el postoperatorio temprano (22, 23).
Los agentes ms usados para la analgesia siguen
siendo los opioides, tanto por su eficacia como por sus
efectos sedativos y euforizantes que pueden ser
deseables (3); adems, el uso de opioides en la MPa
favorece el control del dolor postoperatorio (23). Estas
drogas se pueden asociar a disminucin de la motilidad
gstrica, espasmo biliar y depresin respiratoria, sobre
todo
si
se
administran
benzodiazepinas
conjuntantemente (3).
Los analgsicos no opioides pueden usarse solos
o combinados con narcticos. Son de eleccin el
ketorolac, el diclofenac y diversas combinaciones (3).
En algunos casos, los AiNES pueden ser ventajosos
frente a los opioides.
El uso de analgsicos en nios ha sido
tradicionalmente deficiente, comprobndose que los
mismos suelen recibir una analgesia menos eficaz
que los adultos (24); esto se debe a la muy extendida
y errnea creencia de que la sensibilidad al dolor es
menor en la infancia, aspecto que se magnifica en
aquellos casos en que el nio es incapaz de
expresarse verbalmente. Aunque se busca revertir
tal tendencia (24, 25), la misma dista mucho de
haber sido erradicada de nuestro medio (26).
Hay una tendencia actual al uso de analgsicos para
evitar la posibilidad de dolor: la analgesia preventiva. Se
usa el analgsico para prever la presentacin del dolor
(27), lo que en el paciente quirrgico es especialmente

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vlido, ya que se da por descontada la aparicin de

dolor, por lo menos en cuanto a la herida quirrgica se
refiere (28, 29). Aunque se puede argir que la
analgesia iniciada en el preoperatorio y continuada en
el postoperatorio no es solo preventiva, la misma an
sera parte de los esquemas de MPa.
Aparte del punto de vista humanitario, hay
razones fisiolgicas que apoyan el concepto de la
analgesia preventiva, pues se reconoce que un
estmulo doloroso genera mayor sensibilidad a
sucesivos estmulos y alta posibilidad de disturbios
sensoriales, como hiperalgesia y alodinia (28-30),
evidencindose que evitar el dolor es ms til que
tratarlo ya instaurado.
Existen otros enfoques modernos para el tratamiento
y/o prevencin del dolor, como la analgesia
controlada por el paciente (30-32).
ESTABILIDAD HEMODINMICA
Es vital que los parmetros hemodinmicos no
presenten variaciones extremas en el acto operatorio.
Por eso, aunque debera garantizarse con una buena
tcnica anestsica, la estabilidad hemodinmica
tambin es una meta de la MPa.
Hay casos en los que se prev mayor riesgo de
alteracin de parmetros hemodinmicos, por lo que
pueden administrarse agentes como los bloqueantes
de los receptores beta adrenrgicos (control de
presin arterial) y/o anticolinrgicos (control de
frecuencia cardiaca). En pacientes con hipertensin
mal controlada, se puede considerar el uso de
labetalol en bajas dosis, con titulacin segn sea
necesario (3).
Otros grupos farmacolgicos pueden ser tiles
en el mantenimiento de la estabilidad
hemodinmica, como el captopril o los agonistas
alfa dos selectivos como la clonidina y la
dexmedetomidina (3). Estos agentes, aparte de
evitar los extremos intraoperatorios de presin
arterial, producen sedacin y evitan la rigidez
muscular derivada del uso de opioides.
CONTROL DE VAS AREAS
El control de las vas areas es una funcin de la
MPA muy relacionada con la anterior. Lo principal
es evitar la hipersecrecin y la broncoconstriccin,
amn de todo aquello que pueda interferir con la

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funcin respiratoria, incluyendo la prevencin de

nuseas y vmitos por peligro de broncoaspiracin.
Para el control de la va area, pueden usarse
anticolinrgicos tipo atropina o escopolamina, sobre
todo en aquellos casos en los que se prevean
posibles problemas relacionados con la va area,
incluyendo la posibilidad de uso prolongado de
mscara, pacientes fumadores, instrumentacin de
la va area, etc. (1, 3). El glicopirrolato es un
frmaco que disfruta de gran popularidad (33)
puede suministrar un buen secado de las mucosas,
causando menos taquicardia que la atropina;
adicionalmente, este frmaco no entra al SNC, por
lo que la toxicidad anticolinrgica central es evitada
(3).
Independientemente del frmaco usado, se
requiere el uso de dosis mayores para prevenir la
broncoconstriccin que para lograr un buen secado
de mucosas (3). En pacientes asmticos, se aconseja
la continuacin del uso de agonistas beta-2 hasta el
momento de la ciruga; igualmente se puede seguir
el uso de esteroides, excepto en aquellos casos en
los que su uso puede interferir con la cura de la
herida quirrgica, como las intervenciones que han
de ser llevadas a cabo en pacientes diabticos.
Toda vez que la induccin de la anestesia general
elimina la capacidad del paciente para protegerse las
vas respiratorias si sobreviene regurgitacin gstrica
(1), el control del tracto gastrointestinal se hace
parte tambin del control de las vas areas, ya que
el mismo impide los efectos nocivos de la
regurgitacin, bien sea por disminucin del
contenido o de la motilidad del estmago; por otra
parte, el aumento de pH de dicho contenido puede
reducir la lesin de las vas areas si a pesar de todo
se llegase a produce la broncoaspiracin.
CONTROL DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL
Como se explic, se debe minimizar la
posibilidad de aspiracin del contenido gstrico,
como medida adyuvante del control de las va
areas; para este fin, la medida ms importante es el
ayuno preoperatorio, que no debe extenderse ms
de lo necesario (8).
Los antagonistas H2 y el omeprazol son buenas
alternativas para la reduccir el contenido gstrico (34);

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sin embargo, dependiendo del tiempo disponible

antes de la ciruga, los anticidos pueden ser ms
tiles, pues neutralizan el contenido gstrico
preexistente, propiedad de la que carecen los agentes
citados. La administracin de un procintico o el
sondeo nasogstrico pueden ser tiles, al permitir la
evacuacin de remanentes gstricos (6).

Anestesia, p. 989-1016. 2da Edicin. Harcourt

Brace. Madrid. 1998.

Tambin pueden usarse antiemticos, en especial

en aquellos casos en los que se prevea un riesgo de
nuseas y vmitos superior al habitual (3). Algunas
alternativas son:
Metoclopramida: antiemtico clsico, acta
como antagonista dopaminrgico y disminuye la
presin del esfnter esofgico inferior,
acelerando el vaciamiento gstrico.
Neurolpticos, como el Droperidol.
Antagonistas 5-HT3, como ondansetrn,
granisetrn, el tropisetrn y el dolasetrn.
Propofol: posee un significativo efecto
antiemtico, lo que agrega una ventaja adicional
a su uso en la induccin y/o mantenimiento de
la anestesia.
En algunos casos, la disminucin de la salivacin
puede ser deseable, logrndose con anticolinrgicos
(accin antisialogoga).
USO DE ANTIBITICOS
Aunque se puede establecer el uso de
antibiticos en relacin con el advenimiento del
proceso quirrgico, la indicacin es ms
responsabilidad del cirujano o mdico tratante
previo que del anestesilogo; en general, las mismas
se supeditan primariamente (aunque no de manera
exclusiva) la profilaxis (35). As, la antibioticoterapia,
aunque se puede enmarcar en el proceso de
premedicacin, no se corresponde generalmente con
la MPa propiamente dicha.
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Trabajo presentado en las IV Jornadas de Egresados de Anestesiologa