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Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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Captulo 8
CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS.
L.Contreras, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo y J. L. Zamorano

La ecocardiografa ha signicado un importante avance en establecer de


manera precisa los puntos elementales para denir el origen de los soplos
cardiacos, ya que segn las diferentes tcnicas de la ecocardiografa se puede
ver la anatoma y conocer el mecanismo siolgico o patognico que lo esta
originando.
DEFINICIN DE SOPLO CARDIACO.
Son una sucesin de vibraciones audibles que se producen cuando el ujo
sanguneo bajo determinadas circunstancias aumenta de tal forma que deja
de ser laminar y se torna turbulento. La ecocardiografa Doppler nos da informacin precisa sobre la velocidad y direccin del ujo sanguneo.
CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS.
Sistlicos.
Diastlicos.
Continuos.
8.1 SOPLOS SISTLICOS.
Soplos sistlicos de eyeccin.

Soplos inocentes y funcionales, se presentan en un gran porcentaje de la poblacin en algn momento de su vida.
Soplo inocente pulmonar.

En la raz de ambas grandes arterias pero en especial en la de la arteria pulmonar de manera siolgica el ujo durante la sstole es turbulento, esto se
comprueba fcilmente con el Doppler color.
Es un soplo de muy baja intensidad por lo cual no se ausculta frecuentemente en adultos, ocupa la mesosstole de muy corta duracin, mejor audible
en el foco pulmonar y en el borde esternal izquierdo.
Como ya se menciono en este tipo de soplo la ecocardiografa a travs del
Doppler color nos muestra la perdida del ujo laminar a nivel de la raz de
las grandes arterias, sin presencia de alteraciones anatmicas. Tambin es de
notar que en lactantes se puede evidenciar un aumento de la velocidad del
ujo al bifurcarse la arteria pulmonar sin que esto tenga ningn signicado
patolgico (Figura 1, ver pgina siguiente).
Soplo de Still.

Es otro soplo caracterstico de nios y jvenes, mesosistlico, auscultable en


el borde esternal izquierdo y en el rea mitral se produce por la vibracin de
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Manual de Ecocardiografa

algunas estructuras cardiacas. En este caso la ecocardiografa seria normal.


Ocasionalmente se han asociado a la presencia de falsos tendones intraventriculares.

Figura 1. Se aprecia cambio de velocidad del ujo entre tronco de la arteria pulmonar
y rama izquierda, creando un mnimo gradiente sistlico siolgico.

Soplos funcionales.

Son soplos que se presentan en estados circulatorios hiperquinticos, sobrecargas de volumen ventricular y en dilataciones de las 2 grandes arterias. No
se les considera patolgicos ya que se presentan como consecuencia indirecta
de la patologa de base.
El ecocardiograma bidimensional y Doppler pondra en evidencia el aumento de la velocidad del ujo y la turbulencia del mismo. Adems de aclarar
la presencia de alguna alteracin anatmica que se pueda presentar en la
patologa de base que lo est causando.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin ventricular.

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Estenosis artica valvular: Puede ser congnita, adquirida (reumtica)


o degenerativa. El soplo que se presenta es meso sistlico, comienza
despus del periodo de relajacin isovolumtrica en el momento que la
presin sistlica del ventrculo izquierdo supera la presin de la aorta y

Captulo 8

se abre la vlvula. Es ms audible en el foco artico y se va a irradiar a las


cartidas y rea mitral.
La estenosis artica es la valvulopata ms comn del mundo actual, no suelen presentarse sntomas hasta estados avanzados de la enfermedad y no fue
hasta el advenimiento de la ecocardiografa cuando de manera no cruenta se
pudo realizar la cuanticacin exacta de su magnitud, y adems se logro un
seguimiento peridico sencillo y sin riesgos para el paciente. Por medio de
la ecocardiografa bidimensional se puede apreciar el dao anatmico de la
vlvula, la fusin de sus comisuras, y la presencia o no de calcio. Tambin a
travs del Doppler color, pulsado y continuo podemos medir la velocidad de
ujo trans artico y as calcular gradientes y rea valvular que van a ser determinantes para la decisiones teraputicas que se tomaran en el paciente.

Valoracin de la lesin. Los tipos principales de dao valvular artico son:


- Estenosis valvular degenerativa: propia del paciente anciano y representa la progresin de una esclerosis crnica. En el ecocardiograma se
aprecia engrosamiento y calcicacin de los diferentes componentes
valvulares, as como la restriccin a la apertura. La medida ms precisa
la constituye el clculo del rea valvulara artica mediante al ecuacin
de continuidad, con Doppler (Figura 2).

Figura 2. Plano transverso de grandes vasos, donde se aprecia


la vlvula artica calcicada y desectructurada.
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Estenosis artica en vlvula bicspide: es una alteracin anatmica


donde existen slo dos velos valvulares. El eco bidimensional nos muestra
las caractersticas morfolgicas y funcin de dichas valvas (Figura 3).

Figura 3. Plano transverso de grandes vasos donde


se observa vlvula artica bicuspide.

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Estenosis valvular reumtica: el ecocardiograma demuestra engrosamiento y calcicacin valvular con fusin comisural. La valoracin
de la severidad de la lesin estenotica (Tabla 1). Se realiza a travs del
doppler cardiaco cuanticando el gradiente transvalvular artico el
cual se calcula a partir de la velocidad mxima de expulsin aplicando
el teorema de Bernoulli. Y la ecuacin de continuidad nos permite
calcular otro parmetro bsico como es el rea valvular. Tambin con
el eco podemos valorar el tamao de cavidades as como el espesor
parietal del ventrculo izquierdo.

Miocardiopata hipertrca: cuando esta patologa se acompaa de movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral se va a producir obstruccin
del tracto de salida del ventrculo izquierdo, dando lugar a un soplo sistlico
de eyeccin ms audible en el borde esternal izquierdo bajo y rea mitral.
Va a aumentar de intensidad con maniobras de Valsalva y disminuyen con
aquellas que elevan la presin arterial sistlica.

Captulo 8

En la miocardiopata hipertrca la ecocardiografa constituye hoy el mtodo diagnstico mas til para su identicacin y aporta gran informacin de
inters clnico como la determinacin no invasiva del tipo de obstruccin,
la bsqueda selectiva de portadores de la enfermedad y la evolucin clnica
de los pacientes ya diagnosticados.
Tabla 1. Criterios de severidad de la estenosis artica.
Leve

Moderada

Moderada a
severa

Severa

Velocidad
mxima +

< 3 m/seg

3 a 3,5 m/seg

3,5 a4,5 m/seg

>4,5 m/seg

Gradiente
mximo+

20 a 36
mmHg.

36 a 50
mmHg.

50 a 80 mmhg.

> 80 mmHg.

Gradiente
medio +

< 20 mmHg.

20 a 35 mmhg.

35 a 50
mmHg.

> 50 mmHg.

rea valvular
artica

1,1 a 1,9 cm2

0,9 a 1,1 cm2

0,7 a 0,9 cm2

<0,7 cm2

+ cuando la funcin ventricular izquierda esta conservada.


American College of Cardiology 2000.

A travs de la ecocardiografa bidimensional y modo M se puede evaluar la


alteracin anatmica caracterstica que es el engrosamiento parietal y los
cambios del miocardio a travs del tiempo. (Figura 4, ver pgina siguiente).
Tambin el Doppler puede darnos informacin de las alteraciones funcionales que acompaan a la miocardiopata hipertrca como son el
aumento de la velocidad del ujo por obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
Las tcnicas actuales de Doppler tisular pueden evidenciar alteraciones
parietales funcionales que se presentas mucho antes de iniciar la sintomatologa.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin del ventrculo derecho.

Estenosis valvular pulmonar: se trata de un soplo mesosistlico ms audible en el foco pulmonar irradiado al resto del precordio y regin escapular
izquierda.
El ecocardiograma nos da informacin sobre el estado de la vlvula y su
funcionamiento.
Estenosis pulmonar infundibular con defecto septal interventricular:
forman parte de una cardiopata congnita ciantica compleja. En ella, la
ecocardiografa muestra la anatoma compleja de dicha cardiopata.

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Figura 4. Ecocardiograma bidimensional, eje largo para esternal


donde se aprecia la gran hipertroa ventricular izquierda (echa).

Soplos de regurgitacin.

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Insuciencia mitral: el soplo caracterstico es pansistlico ya que la diferencia de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda
permanece durante toda la sstole, la zona de mxima auscultacin es el
rea mitral y la irradiacin va a depender de la valva comprometida. Si es
la anterior, se auscultara tambin en la regin axilar izquierda y regin
escapular izquierda. Si es la valva posterior se irradia al borde esternal
izquierdo. Si el origen es reumtico por lo general se asocia a estenosis
presentando tambin un soplo meso diastlico.
Cuando se presenta de manera aguda la causa mas frecuente de su origen
es la ruptura de una cuerda tendinosa. El prolapso de la vlvula mitral se
produce por la presencia de valvas redundantes que protruyen en sstole
a la aurcula izquierda el soplo por lo general es sistlico tardo. Si la insuciencia mitral es funcional se debe a la dilatacin del anillo mitral y a la
alteracin dinmica del aparato subvalvular distorsionado por la dilatacin
del ventrculo izquierdo, lo que va a impedir la coaptacin adecuada de la
vlvula durante la sstole.
Tenemos que recordar que la insuficiencia mitral se produce por una
alteracin de la integridad funcional de los componentes anatmicos del complejo aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas,

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msculos papilares, anillo mitral, pared libre del ventrculo izquierdo


y de la aurcula izquierda). Una valoracin adecuada del enfermo con
insuficiencia mitral exige cuatro aspectos: establecer el diagnostico,
determinar el origen etiolgico y cul es el componente o componentes
afectados, determinar la relacin entre el estado clnico del enfermo y
la lesin y evaluar la severidad de la lesin. En todos los aspectos antes
mencionados juega un papel importante la ecocardiografa, ya que con
el modo M y el bidimensional se puede precisar con mayor exactitud
que ningn otro mtodo diagnstico, cul o cules son los componentes
del aparato mitral implicados, vemos las caractersticas de las valvas,
movilidad, presencia o no de prolapso, si estn engrosadas o fusionadas sus comisuras, la presencia de calcio, la integridad del aparato
subvalvular, el crecimiento de aurcula izquierda o la dilatacin del
ventrculo izquierdo. Con lo anterior ya se puede acercar a la etiologa
de la lesin.
Con Doppler color en sus diferentes modalidades podemos determinar la
severidad de la insuciencia. Midiendo el rea que en color ocupa el jet de
regurgitacin a nivel de la aurcula izquierda y si este es mayor de 8 cm2 se
considera severa.
Tambin con el color, a travs del calculo del rea de isovelocidad (PISA),
y vena contracta que es el tamao del jet mas prximo al oricio, mtodos
de gran utilidad hoy (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de severidad de la insuficiencia mitral.
Leve

Moderada

Severa

rea de regurgitacin en AI

< 4 cm

De 4 a 8 cm

> 8 cm2

Orificio de regurgitacin

< 35 mm2

35 a 75 mm2

> 75 mm2

Fraccin regurgitante

20 a 30 %

30 a 50 %

> 50 5

Vena contracta

> 5 mm

Se realizan el anlisis de los ujos como el de las venas pulmonares con


Doppler color y pulsado, lo cual va a constituir otro parmetro de anlisis.
El primer punto a valorar en el eco de la insuciencia mitral es detectar
por tcnica doppler un ujo anormal en la aurcula izquierda durante la
sstole ventricular (Figura 5, ver pgina siguiente). Luego se determinar
la etiologa que va a estar dada por las caractersticas anatmicas del aparato valvular mitral cuyas alteraciones principales son: prolapso valvular,
insuciencia mitral reumtica, ruptura de cuerdas tendinosas, endocarditis. Tambin se puede ver la calcicacin de los componentes del aparato
valvular mitral y la dilatacin de cavidades.

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Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con regurgitacin mitral.


Donde se aprecia un ujo anormal en aurcula izquierda
durante la sstole ventricular.

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Insuciencia tricspide: Cursa con un soplo pansistlico, auscultable en


el foco tricspide el cul aumenta con la inspiracin. La causa mas frecuente es la funcional que es secundaria a hipertensin pulmonar u otras
patologas.
La afectacin reumtica de esta vlvula es poco frecuente. Si existe, por lo
general se acompaa de algn grado de estenosis.
Con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de insuciencia
tricspide adquiri un extraordinario valor. El eco Doppler es el mtodo
estndar para el diagnostico, el cual se establece por la deteccin de un jet
de regurgitacin durante la sstole ventricular en la aurcula derecha (Figura 6, ver pgina siguiente), donde va a presentar diversas direcciones. Su
distribucin permite cuanticar la severidad de la misma. se debe calcular
la velocidad mxima de la misma ya que nos permite calcular indirectamente la presin sistlica de la arteria pulmonar; utilizando la ecuacin
de Bernoulli se determina el gradiente entre las cavidades derechas y al
mismo se le suma de la presin venosa central (para efecto prctico se le
suma 14), as se obtiene la presin sistlica de la arteria pulmonar (Figura
7, ver pgina siguiente).

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Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras donde se registra un jet codicado


de azul en aurcula derecha durante la sstole ventricular.

Figura 7. Doppler continuo en presencia de una regurgitacin tricspide.


Se registra un ujo negativo pansistolico.
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Por eco bidimensional podemos suponer la etiologa, si es funcional veremos la dilatacin de las cavidades derechas y del anillo valvular. En caso de
endocarditis se evidenciara la presencia de vegetaciones sobre las valvas las
cuales tienen un movimiento anrquico. En cuanto a su cuanticacin el
mtodo mas usado es la medicin del rea de regurgitacin con doppler color
siendo leve cuando es menor de 4 cm2 y severa si ocupa mas de 8 cm2.

Defecto septal interventricular: es la cardiopata congnita mas frecuente.


Se maniesta con un soplo pansistlico, auscultable en barra a nivel de
precordio e irradiado a la zona interescapular.
El eco Doppler color ha aumentado la sensibilidad y especicidad del
diagnostico en esta patologa.
El tabique interventricular es una compleja estructura anatmica y los
diferentes tipos de comunicacin se clasican en funcin del tejido que
les rodea de manera simple se les puede dividir:
- Perimembranosas que se localizan en el tabique membranoso y pueden
extenderse a estructuras adyacentes (Figura 8).
- Musculares.
- Del tabique trabeculado.
- Subarteriales.

Figura 8. Plano apical de cuatro cmaras donde se aprecia defecto


septal interventricular perimembranoso (echa) VI: ventrculo izquierdo; VD:
ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.

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Captulo 8

Por eco Doppler se debe intentar localizar el defecto para as determinar


la magnitud del cortocircuito, calcular la presin de la arteria pulmonar,
descartar malformaciones asociadas y poder clasicarla como restrictivo
no susceptible de tratamiento quirrgico o no restrictivo. Con Doppler
color generalmente se evidencia un cortocircuito bidireccional. Con Doppler pulsado o continuo podemos registrar la velocidad mxima de ujo
y calcular el gradiente transventricular atravs de la ecuacin de Bernoulli.
Velocidades mayores de 3 m/seg. son sucientes para clasicar la comunicacin interventricular como restrictiva.
8.2 SOPLOS DIASTLICOS.
Soplos mesodiastlicos.

Vlvula aurculoventricular estentica:


- Estenosis mitral: se presenta tanto si el paciente est en ritmo sinusal
como en brilacin auricular y sigue a un chasquido de apertura ms
audible en el rea mitral. Se debe a una reduccin del rea mitral que
diculta el paso de la sangre entre las cavidades izquierdas. Su origen
es generalmente reumtico que lleva a una fusin de las comisuras
valvulares engrosamiento y deformacin de las valvas con acumulo de
calcio y afectacin del aparato subvalvular.
El parmetro bsico que dene la severidad es el rea valvular mitral,
normalmente entre 5 y 6 cm2 (Tabla 3). El ecocardiograma aclara de
manera precisa el diagnostico y la severidad, la repercusin sobre el
resto del corazn y la presencia de lesiones asociadas.
El eco bidimensional nos muestra todos los componentes del aparato
valvular mitral, pudiendo establecer con claridad las caractersticas de
las valvas, grado de engrosamiento, exibilidad fusin de comisuras,
integridad del aparato subvalvular y depsitos de calcio.
En el plano transverso podemos valorar el rea y denir la severidad.
Tambin vemos otras estructuras que pueden afectarse, como la aurcula
izquierda que cuando la estenosis es severa puede medir hasta 70 mm.
Con el doppler podemos realizar la valoracin hemodinmica para lo cual
calculamos el gradiente diastlico mitral medio, dato de gran valor.
Tabla 3. Severidad de la estenosis mitral.
Leve

rea valvular mitral

1,5 a 2,5 cm

Gradiente medio presin

< 5 mmHg.

Moderada

Severa

1 a 1,5 cm

< 1 cm2

6 a 12 mmHg.

> 12 mmHg.

Estenosis tricspide: este soplo se ausculta en el area tricuspidea y va


a aumentar con la inspiracin.
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Soplo de Austin Flint: es un soplo mesodiastlico mitral que se ausculta


en presencia de insuciencia aortica severa y se debe ala presencia de
una estenosis mitral funcional causada por la reduccin de la apertura
de la valva anterior de la mitral durante la fase de llenado ventricular
rpido debido al empuje ejercido por el chorro de regurgitacin sobre
ella. En el ecocardiograma modo M se evidencia de manera indirecta
el choque del chorro de la insuciencia artica sobre el velo anterior
de la mitral que tambin es visible con Doppler color.

Soplos diastlicos precoces o de regurgitacin.

Insuciencia artica: es un soplo que comienza inmediatamente despus


del componente aortico del segundo tono (cierre de la vlvula aortica), al
disminuir la presin ventricular izquierda por debajo de la aorta lo que crea
una gran diferencia de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo en
distole, el chorro es de alta velocidad y por ello el soplo de alta frecuencia,
su morfologa es in decrecendo. Se ausculta en el borde esternal izquierdo,
para mejorar la auscultacin el paciente debe estar en posicin sentada
inclinado hacia adelante y en espiracin forzada.
La incompetencia de la vlvula puede estar ligada a la existencia de anomalas o a dao del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales
de la aorta.

Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal


donde se aprecia jet de regurgitacin artica (echa).
AO: aorta; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
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Captulo 8

La etiologa mas comn es la reumtica, le sigue la hipertensin arterial


y la endocarditis infecciosa. Es la valvulopata donde se encuentra una
aplicacin real de todas las modalidades del estudio ecocardiogrco. Con
el modo M calculamos los dimetros ventriculares, fraccin de eyeccin y
acortamiento que constituyen ndices pronsticos y evolutivos. Con el eco
bidimensional podemos conocer el origen etiolgico ya que nos muestra
las caractersticas anatmicas de la vlvula y de la aorta. Con Doppler
valoramos de manera cuantitativa la severidad de la lesin (Tabla 4) Con
el doppler color establecemos el diagnostico de insuciencia aortica ya
que vemos el jet que se introduce en el ventrculo izquierdo (Figura 9, ver
pgina anterior). El doppler va a ser superior que cualquier tcnica invasiva
o no invasiva para realizar el diagnstico de insuciencia artica.
El diagnostico etiolgico se puede realizar atravs del eco bidimensional
ya que se puede ver un amplio estudio anatmico: podemos ver las valvas
si presentan brosis, fusin comisural, acumulos de calcio, tambin se
pueden poner en evidencia la presencia de alteraciones estructurales
congnitas como la presencia de una aorta bicspide. En el caso de
endocarditis se vern las vegetaciones al igual que en las valva de la
mitral.
Tabla 4. Severidad de la Insuficiencia artica.

Leve

Moderada

Severa

Mapeo del jet

TSVI

Hasta el vrtice
de la VM

Hasta la mitad
apical del VI

Flujo holodiastolico reverso


en la Ao des torcica

No

Flujo holodiastolico reverso


en la Ao abdominal

No

No

Pendiente

< 2m/ seg.

2 a 4 m/seg.

> 4 m/seg.

Fraccin regurgtante

< 25 %

25 a 50%

> 50%

Vol rergurgitante

<25 cc

25 a 50 cc

> 50 cc

Insuciencia pulmonar: se puede producir por hipertensin pulmonar o


malformaciones congnitas de la vlvula pulmonar. Cuando es por hipertensin pulmonar la dilatacin de la arteria pulmonar y del anillo valvular
van a impedir la coaptacin adecuada de las sigmoideas pulmonares en
la distole por lo que se produce una regurgitacin de sangre desde la
arteria pulmonar hacia el ventrculo derecho para producir un soplo de
alta frecuencia in decrescendo y que comienza inmediatamente despus
del componente pulmonar del segundo tono.
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Manual de Ecocardiografa

El soplo de insuciencia pulmonar debido a la malformacin congnita


de la vlvula es de menor frecuencia y mas tardo, de morfologa crescendo
decrescendo. Ambos se auscultan en el foco pulmonar y a lo largo del borde
esternal izquierdo.
El ecocardiograma bidimensional nos muestra las caractersticas anatmicas de la vlvula y con el eco doppler se puede realizar la cuanticacin
de la severidad de la insuciencia pulmonar.
Soplos continuos.

Son soplos que comienzan en la sstole y se extienden sin interrupcin hasta


la distole. Para que se produzca tiene que haber una comunicacin entre dos
estructuras que mantengan una diferencia de presin tanto en sstole como
en distole. Las causas pueden ser:
Comunicacin entre aorta y arteria pulmonar:
- Conducto arterioso persistente.
- Defecto septal aorto pulmonar.
- Teraputicas.
- Aneurisma de un seno de mansalva perforado a una cavidad derecha.

Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un ujo (echa)
en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a travs
de un conducto arterioso persistente.

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Fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas.


Alteracin del patrn de ujo normal en arterias y venas.

Captulo 8

Coartacin de la aorta
Colaterales dilatadas y tortuosas de la coartacin aortica.
Estenosis de las ramas de la arteria pulmonar.
Zumbido venoso.

Conducto arterioso persistente: (Figuras 10 y 11). Es un soplo continuo


que se acenta con el segundo tono, se ausculta en la regin subclavicular
izquierda y se irradia a la regin escapular izquierda. Cuando el calibre
del conducto es pequeo el soplo va a ser de alta frecuencia y continuo.
Cuando el calibre es mayor y cuando hay hipertensin pulmonar, el soplo
queda connado solo a la sstole o a la protosstole.

Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.

141

Manual de Ecocardiografa

LECTURAS RECOMENDADAS

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Bertolasi C., Barrero C., Gimeno G., Liniado G., Mauro V. Cardiologa 2000.
Editorial Panamericana.2000.
Braunwald E. Tratado de Cardiologa. Quinta edicin. Mcgraw-Hill Interamericana. 1997.
Edward A. Gill, Basil Pittenger y catherine M Otto. Evaluacin de la severidad y decisiones quirrgicas en las valvulopatas. Rev Esp de Cardiologia
2003;56(9): 900-14.
Feigenbaum H. Ecocardiografa. Quinta edicin. Editorial panamericana.
1995.
Garca Fernndez M., Zamorano J. Procedimientos en Ecocardiograa.
Primera edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2003.
Oh J.; Seward J., Tajik J. Manual de Ecocardiograa. Editorial Marban. Segunda edicin. 1999.
Quinones M. A., Otto C. M., Stoddar M., Waggoner A., Zoghi W. Recommendations for quantication of doppler echocardiography. J Am Soc
Echocardiography 2002; 15: 167-84.
Zarco Gutirrez P. Exploracin clnica del corazn. Editorial Alhambra.
Madrid 1967.

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