Caso clinico 1.

Seguridad del Paciente

Anticoagulacin oral

Caso clinico1: Seguridad del paciente

Informe incidente Mujer de 75 aos, pluripatolgica( diabetes melllitus, HTA, ictus, inmovilismo,
rgimen de vida silln-cama, artritis psorisica) con necesidad de anticoagulacin oral. Se
determina INR en domicilio, valor dentro de rango teraputico. Su marido acude mismo da a
recoger en centro de salud pauta de tratamiento a la unidad de adminsin del centro de salud.
El personal administrativo no comprueba la identidad de la paciente y facilita la pauta de otro
paciente.El marido y cuidadora tampoco comprueban identidad correcta.Durante dos semanas
recibe dosis doble de la recomendada, hasta que la cuidadora informal detecta el error.Se realiza
INR en domicilio de forma inmediata ( valor de 8), suspendiendo medicacin y aplicacin de
protocolo.No se han producido consecuencias de ningn tipo. A raz del incidente se modifican
los protocolos de recogida de pauta, recogindose nicamente en consulta mdica ( programa
de anticoagulacin oral ).

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Tras la lectura del caso clnico, Sabras decir si nos referimos a un evento adverso o un
incidente sin dao?

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Entre las causas ms frecuente de eventos adversos y/o incidente, identifica cual es la causa
principal del problema de seguridad de nuestro paciente del caso clnico

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Tras la lectura del informe del incidente de seguridad del paciente, la conclusin sera que el
motivo de dicho accidente fue :
IDENTIFICACIN ERRNEA DE PACIENTE Y POSTERIOR SOBREDOSIS DE ANTICOAGULACIN
ORAL . Pero , sabras identificar los factores que han incidido en que ocurriera el incidente?