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Fito
Advanced cardiovascular life support (ACLS) o Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)
Aplicar en paciente inconciente en paro que ha recibido BLS y en paciente conciente.
En esta etapa es fundamental identificar las posibles causas subyacentes, es decir, el diagnstico diferencial.
Aqu tambin la clave es evaluar y luego actuar de forma adecuada segn lo encontrado.
Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),
B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva).
A:
Evaluar:
Va area permeable?
Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es
correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin).
Accin:
Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en
paciente inconciente).
Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado.
Confirmar correcta sincronizacin entre compresiones y ventilaciones.
Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa).
Realizar fijacin del dispositivo.
Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).
B:
Evaluar:
Ventilacion y oxigenacin adecuada?
Se est controlando SatO2 y Capnografa?
Accin:
Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%).
Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada y
ausencia de cianosis; SatO2, Capnografa).
Evitar ventilacin excesiva.
C:
Evaluar:
Compresiones torcicas eficaces?
Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin?
Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)?
Se produjo RCE?
Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA?
Necesita administrar fluidos?
Accin:
Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final
de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser
igual o mayor a 20 mmHg).
Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar
desfibrilacin o cardioversin si aplica.
Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto).
Confirmar si se produce RCE.
Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA.
Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.
D:
Evaluar:
Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas?
Existe alguna causa reversible a tratar?
Accin:
Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.
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Fito
Va area
Paciente
Encargado de frmacos
Monitor/Desfibrilador
Fito
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Fito
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Fito
Evaluacin ACLS
Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),
B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva).
A:
Evaluar:
Va area permeable?
Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es
correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin).
Accin:
Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en
paciente inconciente).
Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada, puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado.
Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa).
Realizar fijacin del dispositivo.
Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).
B:
Evaluar:
Ventilacion y oxigenacin adecuada?
Se est controlando SatO2 y Capnografa?
Accin:
Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%).
En este caso el paciente est en paro respiratorio, por lo que se debe ventilar una vez cada 5 - 6 segundos
(10 - 12 ventilaciones por minuto), independiente del dispositivo utilizado para esta (ya sea bolsa
mascarilla o dispositivo avanzado). Cada ventilacin debe durar 1 segundo, debe mover menos de 600 cc
de volumen corriente y debe producirse elevacin torcica visible
Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada
y ausencia de cianosis; SatO2 o saturacin de oxihemoglobina; Capnografa).
Evitar ventilacin excesiva.
C:
Evaluar:
Compresiones torcicas eficaces?
Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin?
Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)?
Se produjo RCE?
Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA?
Necesita administrar fluidos?
Accin:
Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final
de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser
igual o mayor a 20 mmHg).
Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar
desfibrilacin o cardioversin si aplica.
Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto).
Confirmar si se produce RCE.
Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA.
Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.
D:
Evaluar:
Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas?
Existe alguna causa reversible a tratar?
Accin:
Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.
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Aspiracin
Debe aspirarse en forma inmediata si hay muchas secreciones/sangre/vmito, o si la presencia de estas dificulta el
suministro de ventilacin.
Existen dispositivos de aspiracin porttiles y conectados a pared, estos ltimos ms potentes (ms de -300 mmHg).
Existen sondas de aspiracin blandas flexibles y rgidas:
Blandas flexibles: Aspiracin de secreciones finas en nasofaringe y orofaringe. Adems permite aspiracin a travs de
cnula nasofarngea instalada.
Rgidas: Aspiracin de secreciones espesas en orofaringe. Ejemplo: Yankauer.
Para el procedimiento de aspiracin orofarngea tambin se debe medir la longitud (distancia mxima de punta de nariz
al lbulo de la oreja) y aplicar aspiracin mediante la obstruccin de la abertura lateral y solo a medida que se va
retirando la sonda.
Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos (en las aspiraciones a travs del TET).
Se debe monitorizar al paciente tras el procedimiento.
Si se produce bradicardia, descenso de saturacin de oxgeno o hay deterioro clnico debe interrumpirse la aspiracin y
aportar oxgeno al 100% para restablecer el estado.
Administracin de ventilacin con dispositivo avanzado para va area
No forma parte del objetivo de este apartado, aunque profesionales con entrenamiento, prctica y equipamiento
necesarios pueden realizarlo. Recordar tambin que su insercin puede aplazarse si la ventilacin con bolsa mascarilla es
adecuada.
Los dispositivos avanzados incluyen: Mascarilla larngea, Tubo larngeo, Tubo esfago - traqueal, Tubo endotraqueal
(TET).
La frecuencia de ventilacin en paro respiratorio siempre es de 1 ventilacin cada 5 a 6 segundos (10 a 12
ventilaciones por minuto). En el paciente en paro cardiaco que recibe administracin con dispositivo avanzado, debe
ventilarse 1 vez cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin intentar sincronizar con las compresiones
torcicas aunque lo ideal es administrar la ventilacin durante la expansin torcica, mientras sin dispositivo las
ventilaciones deben coordinarse con las compresiones en proporcin de 30:2.
Una vez instalado el dispositivo de la va area se debe:
Confirmar correcta colocacin del tubo: Examen fsico + capnografa.
Fijar el tubo.
Supervisar correcta colocacin del tubo.
No se recomienda usar la presin cricoidea de manera habitual.
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Desfibrilacin
La desfibrilacin no reinicia la actividad cardiaca, sino que aturde al corazn y termina con toda actividad elctrica de
este (como la FV y TV), por lo que si este an es viable se le da la oportunidad al ndulo sinusal de reanudar la
actividad elctrica (restablecimiento del ritmo espontneo) que lleva finalmente al restablecimiento de la circulacin
espontnea o RCE. Sin embago, tras una desfibrilacin exitosa el ritmo espontneo logrado an es lento y no crea pulso
ni perfusin, por lo que es necesario continuar con las compresiones torcicas despus de las descargas.
La desfibrilacin precoz es fundamental para mejorar la supervivencia del paciente en paro. Usualmente el paro cardiaco
extrahospitalario debuta como una FV o una TV (que rpidamente se deteriora a FV), siendo la forma ms eficaz para
tratar estos ritmos la desfibrilacin. Si esta no se realiza, estos ritmos se deterioran a una asistola.
Por cada minuto que transcurre entre el paro y la desfibrilacin las posibilidades de sobrevida disminuyen del 7 - 10% sin
RCP y del 3 - 4% con RCP, por lo que una RCP precoz mejora sustancialmente la supervivencia del paciente en paro.
El DEA solo debe utilizarse en el paciente que: No responde, no respira (o lo hace anormalmente) y no tiene pulso.
El clnico debe estar familiarizado y preparado para usar el DEA en cualquier momento.
Cmo utilizar el DEA
Utilizar el DEA tan pronto como est disponible.
Al recibir el DEA: abrir la caja, encender el DEA.
Retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho y otro en regin del pex a izquierda,
sobre el trax seco del paciente), enchufar parches al DEA.
Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente.
Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones.
Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga.
Administrar descarga diciendo Todos fuera y comprobando visualmente que nadie est en contacto con el paciente o su
entorno.
Luego reiniciar inmediatamente las compresiones: respiraciones (30:2).
DEA y uso de parches en situaciones especiales
Vello torcico: Presionar con fuerza sobre cada parche. Si no sirve, retirarlos rpidamente (y con ello saldr gran parte del
vello). Si esto tampoco sirve, afeitar zona con cuchilla incluida en maletn. Finalmente, colocar un nuevo juego de
parches y utilizar DEA.
Agua: Nunca utilizarlo en presencia de agua. Se debe secar el trax antes de conectar los electrodos. Un paciente
sobre la nieve, hielo o charco pequeo no tiene contraindicacin de utilizar el DEA.
Marcapasos: No es contraindicacin, sin embargo se recomienda no ubicar parches sobre el dispositivo porque pueden
interferir.
Parches transdrmicos: Pueden bloquear la transferencia de energa y causar quemaduras leves en la piel, por lo que se
debe retirar el parche transdrmico y secar/limpiar antes de ubicar parches del DEA.
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Fito
Algoritmo: Descarga
Se administra descarga con desfibrilador. Este puede ser monofsico o bifsico.
Si es monofsico: Descarga nica de 360 J. Las descargas posteriores deben ser tambin con 360 J.
Si es bifsico: Descarga nica de acuerdo a dosis recomendada por fabricante (usualmente de 120 - 200 J). Si se
desconoce se debe utilizar energa mxima para primera y posteriores descargas. Tambin se puede considerar ir
subiendo dosis en las descargas posteriores o bien mantener la dosis inicial si fue previamente eficaz.
Durante la desfibrilacin debe anunciarse la administracin de la descarga, indicar que nadie puede estar tocando al
paciente y hacer una comprobacin visual de que nadie est tocando al paciente ni su camilla. Al momento de la
descarga debe mirarse al paciente y no a la mquina para comprobar que nadie toc al paciente. Por ejemplo:
Despejen, descarga a las 3 - se mira que nadie toca al paciente - uno, dos, tres, descarga - se pulsa descarga mientras
se mira al paciente.
Se recomienda el uso de parches autoadhesivos en lugar de palas porque reducen la formacin de arcos elctricos,
permitiendo monitorizacin del ritmo y administracin rpida de la descarga si es necesaria.
Algoritmo: Reinicio de RCP y establecimiento de acceso IV/IO
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo.
Mientras tanto se establece un acceso IV/IO.
Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga
Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el
ritmo:
Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene
el pulso organizado, continuar con atencin posparo.
Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP.
Ritmo desfibrilable: Administrar descarga y reiniciar de inmediato RCP.
Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de vasopresores (Adrenalina/Vasopresina)
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo.
Al existir acceso intravenoso o intraseo, se debe administrar un vasopresor:
Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien
Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina).
Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenrgico (efecto alfa adrenrgico), mientras la
vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la
vasoconstriccin. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE.
Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga
Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el
ritmo:
Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene
el ritmo organizado, continuar con atencin posparo.
Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP.
Ritmo desfibrilable: Administrar descarga (o continuar compresiones mientras se carga el desfibrilador y luego hacer
descarga) y reiniciar de inmediato RCP tras la descarga.
Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de antiarrtmico (Amiodarona/Lidocana/Sulfato de magnesio)
Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP
se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo.
En este punto puede administrarse antiarrtmicos (antes o despes de la descarga), aunque no hay datos que
comprueben que su uso mejore la supervivencia. Si se usan:
Amiodarona: 300 mg IV/IO bolo inicial, segunda dosis de 150 mg IV/IO, o bien
Lidocana: 1,5 mg IV/IO, tras intervalos de 5 - 10 minutos 0,75 hasta completar 3 mg/kg (dosis mxima). Por ejemplo:
Paciente de 100 kg: 150 mg - 5 a 10 - 75 mg - 5 a 10 - 75 mg. Dosis mxima alcanzada.
Si se observa torsades de pointes con QT prolongado puede administrase Sulfato de magnesio (1 - 2 g IV/IO
diluidos en 10 mL de suero fisiolgico, en bolo). No se recomienda su administracin rutinaria.
Por ltimo, buscar las causas subyacentes tratables al paro cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia,
Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, TEP, Trombosis coronaria.
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Fito
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Va intratraqueal:
Si ninguna de las anteriores est disponible, se recomienda esta va.
La dosis tpica de los frmacos administrados es de 2 a 2,5 veces la dosis de la va intravenosa. Eso s, se
desconocen las dosis ptima de los frmacos por esta va.
Para administrarlos, estos deben diluirse en 5 - 10 mL de suero fisiolgico y luego inyectarse directo a la trquea.
Vasopresores
Aunque no existen datos que el uso de vasopresores aumente las tasas de supervivencia, es evidente que el uso de
vasopresores favorece la reanimacin inicial con logro del RCE.
La adrenalina se usa en dosis de 1 mg IV/IO con repeticin cada 3 a 5 minutos (si no se dispone de las vas anteriores:
2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 mL de suero fisiolgico e inyeccin directa por va endotraqueal). No se recomienda el uso
rutinario de altas dosis o el aumento de las dosis.
La vasopresina se usa en dosis de 40 U IV/IO como dosis nica. Puede reemplazar la primera o segunda dosis de
adrenalina.
Si despus de la vasopresina sigue existiendo necesidad de vasopresor, puede usarse adrenalina en intervalos de 3 a 5
minutos.
Recordar que cada dosis debe seguirse de administracin de 20 ml de suero fisiolgico IV y posteriormente se debe
elevar la extremidad por sobre el nivel del corazn durante 10 a 20 segundos.
Antiarrtmicos
Aunque no existen datos que el uso de antiarrtmicos aumenten las tasas de supervivencia, se ha demostrado que la
amiodarona aumenta la tasa de supervivencia a corto plazo versus el placebo o la lidocana.
La amiodarona se usa en dosis de 300 mg seguida por segunda dosis (si es necesario) de 150 mg tras intervalo de 3 a 5
minutos (igual que la adrenalina). Este frmaco acta sobre los canales de sodio, potasio y calcio, con propiedades de
bloqueo alfa y beta adrenrgicas.
La lidocana se usa en dosis de 1 a 1,5 mg/kg seguida por repeticiones de 0,5 a 0,75 mg/kg tras intervalos de 5 a 10
minutos y con dosis mxima de 3 mg/kg. Si no hay acceso IV/IO la dosis endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
El sulfato de magnesio se utiliza en pacientes con paro cardiaco con FV o TV sin pulso asociado a torsades de
pointes (y asociado a QT prolongado, el que debe comprobarse previamente si se dispone de monitoreo con ECG), con
dosis de 1 a 2 g IV/IO diluidos en 10 mL durante 5 a 20 minutos. Otras indicaciones son: alcoholismo, desnutricin,
hipomagnesemias, todas confirmadas durante la evaluacin de los antecedentes del paciente.
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ECG y monitor
Antecedentes y examen
Posibles intervenciones
Hipovolemia
Antecedentes
Venas del cuello planas
Hipoxia
Ventilacin - oxigenacin,
uso de dispositivo
avanzado para va area
Hipotermia
Ondas J o de Osborne
Antecedentes
Temperatura central
Calentamiento segn
protocolo local
Hidrogenin
(acidosis)
Ventilacin, bicarbonato
Hiperkalemia
Calcio, bicarbonato,
insulina, salbutamol
Hipokalemia
Neumotrax a
tensin
Antecedentes, distensin de
venas del cuello, desviacin
traqueal, MP asimtrico
Taponamiento
cardiaco
Antecedentes, distensin de
venas del cuello
Pericardiocentesis
Txicos
Intubacin, antdotos y
agentes especficos
TEP
Antecedentes, distensin de
venas del cuello, prueba
positiva para TVP o embolia
pulmonar
Embolectoma quirrgica,
fibrinolticos
Trombosis
coronaria
Antecedentes, marcadores
cardiacos, buen pulso con
RCP
ICP
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Hipovolemia
Es causa frecuente de AESP (por prdida y ausencia de volumen eyectable desde el ventrculo pero con actividad
elctrica an conservada).
Se presenta como taquicardia rpida de complejo QRS estrecho (taquicardia sinusal), usualmente con disminucin de
la presin sistlica y aumento de la diastlica.
Las causas no traumtricas frecuentes son la deshidratacin grave y la hemorragia interna oculta.
El tratamiento de esta causa reversible es la infusin de volumen, especialmente a considerar si se encuentra una AESP
asociada a taquicardia de complejo estrecho aunque no est el antecedente.
Estados cardiacos y pulmonares
El SCA con gran compromiso del msculo cardiaco se puede presentar como AESP, por ejemplo por obstruccin de la
ADA o la A. Coronaria principal izquierda, que lleva rpidamente a paro y AESP. En ellos no se recomienda el
tratamiento fibrinoltico (a menos que haya embolia pulmonar asociada).
La embolia pulmonar (TEP) masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa una IC derecha
aguda. En pacientes con paro por TEP s se recomienda uso de fibrinolticos.
El taponamiento cardiaco y el neumotrax tambin tienen tratamientos especficos una vez reconocidos.
Sobredosis de frmacos o exposicin a txicos
Algunos frmacos o txicos causan vasodilatacin perifrica y disfuncin miocrdica como resultado de
hipotensin.
El tratamiento tambin debe ser enrgico y puede incluir: RCP bsica, derivacin cardiopulmonar, dilisis renal, uso de
antdotos, uso de adyuvantes especficos, marcapasos transcutneo, correccin de trastornos electrolticos.
ECG: Ritmo sinusal normal
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Caso 5 - Asistola
Introduccin
En este caso el paciente est en paro cardiaco.
El equipo realiza la evaluacin del BLS con compresiones y ventilaciones eficaces. Luego lleva el equipo ACLS para
intervenciones avanzadas.
El paciente est en paro cardiaco, no tiene pulso y el ritmo en el monitor es de asistola.
Se reiniciarn las compresiones de inmediato y se aplicar el algoritmo de paro cardiaco segn asistola.
El acceso intravenoso o intraseo siempre es prioritario sobre el manejo del dispositivo avanzado para la va area
(salvo que la ventilacin con bolsa mascarilla sea ineficaz o el paro haya sido por hipoxia).
El equipo debe, adems de realizar las funciones para la reanimacin, buscar y tratar las causas subyacentes al paro.
Al final del caso se analizan los criterios para la finalizacin de los intentos de reanimacin.
Objetivos de aprendizaje
Diferenciar la asistola de AESP.
Recordar causas reversibles de asistola: H y T.
Describir el algoritmo de paro cardiaco en asistola y el tratamiento de este.
Describir administracin y dosis correctas de los frmacos utilizados: Adrenalina y Vasopresina.
Recordar por qu la supervivencia tras la asistola es baja y saber cundo no se debe iniciar la reanimacin.
Ritmos que aprender
Asistola.
AESP lenta que finaliza en ritmo bradiasistlico.
Frmacos que aprender
Adrenalina y Vasopresina.
Abordaje de la asistola
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco que se asocia a actividad elctrica no distinguible en el ECG (lnea
isoelctrica), pero la cual debe confirmarse que es efectivamente una asistola real que traduce ausencia de actividad
elctrica cardiaca (no es lo mismo el diagnstico especfico de asistola que hablar de lnea isoelctrica):
Otros ritmos enmascarados: FV fina.
Error del operador.
Derivaciones sueltas o no conectadas al paciente o al monitor/desfibrilador.
Ausencia de energa elctrica.
Ganancia de seal baja.
Algunos casos en que no se debe iniciar la reanimacin o esta se debe interrumpir son:
Rigor mortis.
Indicadores de ONR (brazaletes, tobilleras, documentacin).
Amenaza para la seguridad de los proveedores.
El pronstico del paro cardiaco con asistola es muy malo. La asistola representa el ritmo final en que la funcin cardiaca
disminuye hasta que la actividad elctrica se detiene y el paciente muere.
Los esfuerzos prolongados son innecesarios e intiles salvo situaciones especiales: Hipotermia, Sobredosis de
frmacos.
Algoritmo en asistola
El manejo se comparte con el ritmo no desfibrilable de la AESP.
Recordar que en esta parte del algoritmo no se utilizan antiarrtmicos y que la base de la RCP es que sea una
reanimacin ininterrumpida (salvo para anlisis de ritmo y las ventilaciones; en este caso las descargas no aplican), ni
siquiera para el establecimiento de un acceso intravenoso o intraseo ni para la administracin de los frmacos.
El establecimiento de un acceso IV o IO prima por sobre el uso de dispositivos avanzados para va area salvo
excepciones.
Las dosis de Adrenalina y Vasopresina tambin se mantienen.
La bsqueda y tratamiento de las causas subyacentes es fundamental.
No se recomienda el uso de atropina, uso de marcapasos transcutneo ni descargas en forma rutinaria.
En caso de duda puede administrarse una descarga (por ejemplo si se sospecha una FV fina versus una asistola, y que
puede ser resultado de un paro cardiaco prolongado).
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(*) Se considera edad y sexo en V2 y V3: 2,5 mm en hombres < 40 aos, 1,5 mm en mujeres a cualquier edad.
Depresin del ST o inversin de onda T (Sospecha de isquemia): IMSEST/Angina inestable
Depresin de segmento ST mayor o igual a 0,5 mm, o
Inversin de la onda T dinmica, o
Elevacin de segmento ST transitoria mayor o igual a 0,5 mm por menos de 20 minutos.
ECG normal o cambios inespecficos de segmento ST/onda T: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio.
Cambios no concluyentes en segmento ST o en onda T, y que incluye a los ECG normales. En estos casos son
apropiados los marcadores cardiacos y las pruebas diagnsticas no invasivas (fisiolgicas o por imgenes).
Adems hay que recordar que un pequeo porcentaje de pacientes con ECG normales tienen un IAM. A veces puede
ser apropiado repetir un ECG, por ejemplo, en pacientes en que el ECG no es diagnstico pero las caractersticas
clnicas apoyan un posible SCA.
Algoritmo: IMEST o BRI nuevo
Corresponde realizar la terapia de reperfusin lo antes posible, siempre y cuando no hayan pasado ms de 12 horas
desde el inicio de los sntomas.
Menos de 12 horas: Terapia de reperfusin
ICP si el intervalo puerta - baln (tiempo entre que la persona es atendida por el primer personal mdico, incluido el
SEM prehospitalario, y se le realiza la ICP) es menor a 90 minutos.
Fibrinolisis: siempre y cuando haya pasado menos de 12 horas desde el inicio de los sntomas y la ICP no est
disponible en menos de 90 minutos desde llegada al hospital.
Se puede inferir que la prioridad la tendr siempre la ICP por sobre la fibrinolisis.
Ms de 12 horas: Considerar resultado de Troponinas y antecedentes de riesgo. Con ello evaluar necesidad de
reperfusin (si se cumplen criterios de gravedad como inestabilidad hemodinmica, signos de IC, molestia torcica
refractaria, entre otros) y terapias complementarias.
Fibrinolisis
Se utilizan frmacos como la rtPA (activador tisular del plasmingeno, agente especfico de fibrina), estreptoquinasa,
entre otros.
Debe considerarse contraindicaciones (de ah la importancia de llenar la lista de comprobacin para fibrinolisis), el tiempo
de evolucin de los sntomas, que debe ser menor a 12 horas y que la ICP no est disponible en 90 minutos desde el
primer contacto mdico.
No se recomienda el uso de fibrinolticos en pacientes que llevan ms de 12 horas desde el inicio de los sntomas,
aunque podra considerarse su uso si persisten las molestias torcicas isqumicas con elevacin persistente del segmento
ST.
Nunca se debe administrar fibrinolticos en pacientes con ms de 24 horas desde el inicio de los sntomas o con
depresin del segmento ST (salvo que se sospeche un IAM posterior verdadero).
ICP o intervencin coronaria percutnea
La ICP ms realizada es la angioplasta coronaria con baln o stent.
Puede usarse como terapia primaria (ICPP) si est disponible antes de 90 minutos desde el primer contacto y ha pasado
menos de 12 horas de evolucin de los sntomas, o bien como ICP de rescate en pacientes que el uso de fibrinolticos
fracasa y hay oclusin persistente de la arteria infartada (ICP de rescate o terapia frmacoinvasiva).
La ICP es superior a los fibrinolticos, especialmente dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los sntomas.
Tambin es til si hay contraindicacin para el uso de fibrinolticos.
Algoritmo: IMSEST o Angina inestable
Se debe considerar el resultado de marcadores cardiacos (troponinas) y los antecedentes de estratificacin del
riesgo.
Si existe molestia torcica isqumica refractaria, desviacin ST recurrente o persistente, taquicardia ventricular,
inestabilidad hemodinmica o signos de IC, se puede considerar una terapia invasiva de reperfusin (ICP o fibrinolisis).
El uso de terapias complementarias incluye Nitroglicerina IV, Heparina, betabloqueadores, clopidogrel, entre otros.
El paciente debe ingresar a una cama monitorizada y continuar con tratamiento segn corresponda (AAS, heparina,
IECA, estatinas, entre otros).
Algoritmo: Angina inestable de riesgo bajo a intermedio
Se recomienda ingresar a observacin (unidad de dolor torcico en servicio de urgencias o similar) para evaluar y repetir
marcadores cardiacos, ECG, considerar prueba no invasiva.
Si marcadores cardiacos son elevados, ECG anormal compatible con isquemia o sntomas de alto riesgo clnico
se indica seguir con algoritmo segn Angina inestable de alto riesgo/IMSEST (ver apartado anterior).
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Si pruebas diagnsticas no invasivas fisiolgicas (como el test de esfuerzo) o de imagen son normales y no hay
evidencia de isquemia puede darse al paciente de alta con seguimiento.
Tratamientos complementarios
Se incluyen: Nitroglicerina IV, Heparina, Clopidogrel, Betabloqueadores, IECA, Estatinas.
La nitroglicerina IV no se indica de forma rutinaria, y s lo est para la molestia torcica que no responde a la
nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a morfina, IMEST complicado con edema pulmonar o hipertensin. Su objetivo es
aliviar la molestia torcica isqumica, mejorar el edema pulmonar y mejorar la hipertensin manteniendo estables los
valores de PAS. Las dosis pueden ajustarse para esta finalidad.
La heparina tambin debe ser usada con criterio clnico para evitar efectos secundarios y adversos. Algunas indicaciones
son: FA, trombo de pared VI, IAM complicado con IC, profilaxis TEP en pacientes con reposo prolongado.
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Caso 7 - Bradicardia
Introduccin
En este caso se discute la evaluacin y tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica (FC < 50 lpm).
Los elementos fundamentales para el tratamiento de la bradicardia son:
Identificar los sntomas y signos que efectivamente son causados por la lenta frecuencia cardiaca.
Diagnosticar la presencia de un BAV (e identificar el tipo).
Utilizar la atropina como frmaco de primera eleccin.
Determinar cundo utilizar el marcapasos transcutneo y el uso de adrenalina o dopamina.
Determinar cundo realizar la consulta a un experto y el uso de un marcapasos transvenoso.
Objetivos de aprendizaje
Reconocer sntomas y signos de la bradicardia sintomtica y diferenciarlos de aquellos que no son producto de ella.
Reconocer las causas de la bradicardia sintomtica (BAV)
Establecer los tratamientos para la bradicardia sintomtica.
Describir las indicaciones para: Atropina, dopamina, adrenalina, marcapasos transcutneo.
Ritmos que aprender
Bradicardia sinusal.
Bloqueo AV de primer grado.
Bloqueo AV de segundo grado: Tipo I (Weckebach o Mobitz I), Tipo II (Mobitz II).
Bloqueo AV de tercer grado o completo.
Se consideran bloqueos de alto grado desde el bloque de segundo grado tipo II y el bloqueo completo. El bloqueo
completo es el ms importante porque es el que puede llevar con ms probabilidad al colapso cardiovascular y por
ende requiere electroestimulacin cardiaca inmediata.
El reconocimiento de una bradicardia sintomtica debido a un BAV es el objetivo principal, mientras el reconocer qu tipo
de BAV se est presenciando es secundario.
Frmacos que aprender
Atropina, Dopamina, Adrenalina.
Definiciones
Bradiarritmia o bradicardia: Cualquier alteracin del ritmo con FC < 60 lpm, que incluye bradicardia sinusal.
Bradiarritmia o bradicardia sintomtica: Sntomas y signos secundarios a frecuencia cardiaca lenta.
La bradicardia sinusal puede ser fisiolgica (atletas entrenados por ejemplo), mientras otros pacientes pueden tener
bradicardias sinusales que son inapropiadas para su estado, lo que se denomina bradicardia relativa o funcional
(paciente en shock sptico con 65 lpm por ejemplo).
La bradicardia sintomtica se presenta usualmente con frecuencia menor de 50 lpm y por definicin el paciente debe
tener sntomas que se deben a la lenta frecuencia cardiaca:
Sntomas: Dolor torcico, disnea, reduccin de nivel de conciencia, fatiga, debilidad, mareo, presncope, sncope.
Signos: Hipotensin, hipotensin ortosttica, diaforesis, congestin pulmonar, ICC evidente o edema pulmonar,
complejos ventriculares prematuros, TV.
Algoritmo de bradicardia
El algoritmo comienza identificando al paciente con bradicardia (que considera FC < 50 lpm usualmente) o bien con
una bradicardia relativa.
Luego se realiza la evaluacin BLS y ACLS e incluyendo el uso de un ECG de 12 derivaciones.
Posteriormente se determina si existen sntomas o signos causados por la bradicardia, es decir, se determina si se
est en presencia o no de una bradicardia sintomtica, y lo que estar determinado principalmente por la adecuada
perfusin del paciente (puesto que una bradicardia sintomtica se define como tal porque es capaz de alterar el flujo y
perfusin).
Si se determina que no existen alteraciones en la perfusin se debe monitorizar y observar, pero si existe una alteracin se
indica como tratamiento el uso de atropina (dosis bolo IV de 0,5 mg, a repetir cada 3 a 5 minutos con mximo de 3 mg).
De ser ineficaz el uso de atropina se indica uso de marcapasos transcutneo o el uso de dopamina o adrenalina (dosis
de 2 a 10 mcg/kg/minuto a ajustar segn respuesta).
Si no hay respuesta al tratamiento previo hay que preparar el uso de un marcapasos transvenoso y solicitar consulta a
un experto.
Recordar que deben considerarse las causas subyacentes tratables y que el paciente puede caer en paro, por lo que se
debe estar preparado para este escenario.
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Para su tcnica es necesario ajustar la frecuencia a aproximadamente 60 lpm (luego ajustar segn respuesta clnica,
por lo que los signos de alteracin hemodinmica debieran corregirse a unos 60 a 70 lpm) y los miliamperes a 2 mA por
sobre la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Recordar que si la atropina es ineficaz o es probable que sea ineficaz o el paciente est inestable con un BAV de alto
grado la electroestimulacin no debe retrasarse y tiene que ser utilizada tan pronto como se disponga de ella.
Por ltimo, los pacientes con SCA deben electroestimularse a frecuencias ms bajas para no aumentar la demanda de
oxgeno.
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ECG: TV monomrfica
ECG: TV polimrfica
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ACV isqumico
ACV hemorrgico
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Criterios de exclusin
Los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos, siendo la principal complicacin del uso del rtPA IV en el ACV la
hemorragia intracraneal. Otras complicaciones son el angioedema y la hipotensin transitoria.
En paciente seleccionados, puede considerarse una ventana ampliada de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los
sntomas para administrar la terapia fibrinoltica, aunque el grado de beneficio clnico es menor que el comparado con el
administrado antes de las 3 horas. Se excluyen de este grupo:
Mayores de 80 aos, ACV grave (NHISS mayor a 25), uso de anticoagulantes orales (independientemente del INR),
historia de diabetes, historia de ACV previo.
Aquellos pacientes sin administracin reciente de anticoagulantes ni heparina pueden iniciar la terapia pero esta deber
interrumpirse si el INR es mayor a 1,7; pacientes sin antecedentes de trombocitopenia tambin pueden iniciarla pero
deber interrumpirse si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3.
Algoritmo: Paciente candidato y administracin de fibrinolisis
Si el paciente sigue siendo candidato para el tratamiento fibrinoltico corresponde discutir con el paciente y/o familiares
los riesgos y beneficios del uso de esta terapia.
Si se decide y acepta el tratamiento se debe administrar el rtPA segn los protocolos hospitalarios.
Durante las 24 horas siguientes no se debe administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios, hasta que un TAC de
seguimiento tras 24 horas confirme que no hay hemorragia intracraneal.
Algoritmo: Atencin general e ingreso del paciente a unidad especializada
Inicio de la secuencia del ACV: Ingreso de pacientes a unidad de ACV idealmente para observacin y monitoreo de PA
y estado neurolgico. Si el estado del paciente empeora debe solicitarse un TAC de emergencia y considerar consultar
al neurocirujano. Se debe incluir el soporte de va area, oxigenacin y ventilacin, circulacin, nutricin y aporte de
solucin salina para mantener el volumen intravascular si es necesario.
Control de glicemia.
Monitorizacin de PA, temperatura y estado neurolgico.
Realizar pruebas de disfagia.
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Controlar complicaciones del ACV y el tratamiento fibrinoltico, enfocado al control de signos de aumento de la presin
intracraneal y la PA para disminuir el riesgo de hemorragia. No se recomienda profilaxis para convulsiones.
Antes de la administracin de rtPA las presiones mayores a 185/110 pueden manejarse con Labetalol, Nicardipina u otros,
pero si la PA no se logra mantener bajo estos niveles no se debe administrar fibrinolisis. Posterior a la fibrinolisis el
monitoreo de PA debe mantenerse por 24 horas y en caso de PAD mayoreas a 140 se puede considerar el uso de
nitroprusiato de sodio.
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