D E C LAR AC I N J U R AD A

DE INGRESOS

YO, ., DE NACIONALIDAD
PERUANA DE NACIMIENTO, IDENTIFICADO CON DNI..,
DOMICILIADO EN .,
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
QUE DESDE, TRABAJO COMO
, REFERENCIA .
DIRECCIN
.QUE
LE PERTENECE AL Sr(a) , Y
PERCIBO UN INGRESO MENSUAL DE S/...
POR LO CUAL AL ... DE 2015, EN LA CIUDAD DE TACNA,
FIRMO LA PRESENTE DANDO FE A LO TESTIMONIADO.

.
Nombre:
DNI: