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Antidotos Pediatria
Antidotos Pediatria
INTRODUCCIN
Los antdotos son aquellos productos que a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o revierten algunos signos y/o sntomas de
las intoxicaciones. El avance de la toxicologa clnica, con la aparicin de
nuevos antdotos, entre otros factores, ha contribuido a la disminucin
de la mortalidad infantil por intoxicaciones en las ltimas cuatro dcadas.
Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. Sin embargo, constituyen una
opcin teraputica de segunda lnea en la mayor parte de las ocasiones, ya que los pilares bsicos del tratamiento son la estabilizacin y
las medidas de descontaminacin. El uso de antdotos no debe de suplir
las tcnicas de soporte vital, sino complementarlas.
En su conjunto, la indicacin para el uso de antdotos se har de acuerdo con los siguientes principios: existencia de un antdoto especfico para
dicha intoxicacin, especificidad de accin frente a un txico, estado clnico y/o analtica toxicolgica y valoracin del riesgo-beneficio, ya que
algunos poseen toxicidad intrnseca y pueden provocar efectos secundarios importantes. Los antdotos se deben utilizar de forma juiciosa:
deberemos tratar al paciente y no al veneno.
Los antdotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir
los efectos de los txicos. En este sentido, pueden prevenir la absorcin
del txico, unirse al txico ya absorbido y neutralizar directamente sus
efectos, antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversin del
txico a metabolitos ms txicos.
Hay que tener en cuenta la farmacocintica del txico y del antdoto y las posibles reacciones adversas que pueden provocar ambos. En
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Intoxicacin
Antiveneno serpiente
Atropina
Azul de metileno
Bicarbonato sdico
Serpiente
Organofosforados, carbamatos
Metahemoglobinemia
Antidepresivos tricclicos, inhibidores de canal rpido de sodio
(carbamacepina, cocana, quinidina, procainamida), aspirina,
acidosis severa en intoxicacin por alcoholes
Antagonistas de los canales del calcio
Cianuro
Hierro
Digoxina, digital
Plomo, mercurio, arsnico, otros metales
Etilenglicol y metanol
Agentes anticolinrgicos
Benzodiazepinas
Etilenglicol y metanol
Beta-bloqueantes y calcio antagonistas
Paracetamol
Opioides
Monxido de carbono
Isoniacida, etilenglicol
Organofosforados, carbamatos
Calcio
CianoKit
Desferoxamina
Digital (Ac especficos Fab)
Dimercaprol (BAL)
Etanol
Fisostigmina
Flumazenil
Fomepizol
Glucagn
N-acetilcistena (NAC)
Naloxona
Oxgeno hiperbrico
Piridoxina
Pralidoxima
ocasiones, la vida media de algunos antdotos, ms corta que la de ciertos txicos, provoca la recurrencia del sndrome txico y la necesidad de
administrar dosis adicionales de antdoto.
La terapia con antdotos slo est disponible en un nmero limitado
de txicos y no todos los hospitales disponen de todos los antdotos.
La tabla I recoge la lista de antdotos recomendados en un hospital que
atiende urgencias toxicolgicas.
El uso de antdotos en pacientes peditricos es excepcional. En el
informe de la American Association of Poison Control Centers Toxic
Exposure Surveillance System, referente al ao 2003, se recoge el uso de
antdotos especficos en un 1,81% del total de intoxicaciones. Los antdotos ms utilizados por orden de frecuencia fueron: naloxona, N-acetilcistena, calcio, flumazenil, diversos antivenenos y atropina. En el estudio prospectivo multicntrico de Mintegi y cols., realizado en Espaa
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ATROPINA (ATROPINA)
Se utiliza en la intoxicacin por agentes colinrgicos, los cuales
actan por inhibicin de la acetilcolinesterasa. El acmulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el sndrome
colinrgico: muscarnico, nicotnico y central.
Existen diversos agentes colinrgicos, entre los que se incluyen: insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP.
Mientras que los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa, la unin de los organofosforados se hace irreversible con el
tiempo.
La atropina, antagonista competitivo de la acetilcolina, revierte los
efectos muscarnicos (salivacin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, sudoracin, vmitos, broncorrea, broncoconstriccin, bradicardia
y miosis); sin embargo, no contrarresta los efectos nicotnicos (debilidad
muscular, fasciculaciones, parlisis, hipertensin arterial, taquicardia y
midriasis), ni los centrales (delirio, convulsiones, coma). La sintomatologa nicotnica de los OP se trata con pralidoxima (oxima), que reactiva
la acetilcolinesterasa. En la intoxicacin por carbamatos, la pralidoxima
no est indicada, ya que la enzima se regenera de forma rpida y espontnea.
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N. Clerigu, M. Herranz
Indicaciones:
1. Intoxicaciones sintomticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos).
2. Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras qumicas (sarin, soman, tuban, VX).
3. Intoxicaciones por sustancias colinrgicas: setas, fisostigmina, metacolina, neostigmina, pilocarpina.
4. Conduccin auriculoventricular alterada por: digital, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio.
Dosis iv/im: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (mn. 0,1 mg, mx. 5 mg), seguida de dosis repetidas cada 2-10 minutos o en infusin continua (0,025
mg/kg/h), hasta que aparezcan los signos de atropinizacin: desaparicin de la broncorrea y del broncoespasmo, taquicardia, piel seca y rubicunda. La midriasis no es un signo confiable de atropinizacin, ya que
su aparicin no es constante. Pueden necesitarse varias horas de tratamiento. Se utilizan dosis ms elevadas en las intoxicaciones ms graves.
Efectos secundarios: midriasis, taquicardia, fiebre, visin borrosa,
sequedad de boca, leo, retencin urinaria. Adems, si se administra va
iv, puede provocar arritmias en el paciente hipxico, por lo que se aconseja corregir la hipoxia antes de su administracin o si no es posible,
administrarla va im.
El tratamiento de la intoxicacin por agentes colinrgicos se basa en
la administracin de atropina (para proteger los receptores muscarnicos),
oximas (para acelerar la reactivacin de la AChE inhibida, en la intoxicacin por OP) y benzodiazepinas (para evitar convulsiones). La administracin de fosfotriesterasas (PTE, enzimas implicadas en la detoxificacin
de OP por hidrlisis) ha demostrado ser un tratamiento muy eficaz frente a intoxicaciones por insecticidas OP y agentes nerviosos de guerra OP.
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Otros
Anilina
Anilinoetanol
Fenacetina
Acetanilida
Metilcetanilida
Hidroxilacetanilida
Sulfanilamida
Sulfatiazol
Sulfapiridina
Aminofenol
Toluendiamina
Alfa-natiamina
Para-aminopropiofenona
Fenilhidroxialacina
Nitrobenzeno
Nitrosobenzeno
Fenilendiamina
Paranitroanilina
Nitrito de sodio
Hidroxilamina
Dimetilamina
Nitroglicerina
Nitrito de amilo
Nitrito de etilo
Subnitrato de bismuto
Nitrato de amonio
Nitrato de potasio
Azul de metileno
Resorcinol
Hidroquinona
Plasmoquinona
Verduras ricas en nitratos
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BICARBONATO SDICO.
BICARBONATO (Bi Na 1/6 molar y 1 molar)
1. Intoxicacin conocida ( con alto ndice de sospecha) por sustancias
que alteran los canales del sodio, en el sistema de conduccin cardaca, y que presentan evidencia de cardiotoxicidad: despolarizacin
ventricular alterada (QRS > 100-120 miliseg, QT alargado), inestabilidad cardiovascular e hipotensin, con complejos anchos y/o estrechos, arritmias cardacas o acidosis metablica. Varios frmacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo; entre ellos, los antidepresivos tricclicos constituyen el clsico ejemplo de este tipo de toxicidad (Tabla III).
La administracin de bicarbonato aumenta la concentracin de sodio
srico y alcaliniza la sangre, provocando una mayor movilizacin de
la droga, del tejido cardaco al resto del organismo. Tambin se puede
hiperventilar al paciente para aumentar la alcalinizacin.
2. Acidosis metablica severa que acompaa a las intoxicaciones por
metanol, etilenglicol, como medida coadyuvante, adems del antdoto (etanol o fomepizol).
3. En intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, arsnico o en presencia de rabdomilisis severa, como alcalinizador de la orina.
Dosis iv:
Intoxicacin por drogas cardiotxicas: 1-2 mEq/kg/h (1-2 ml/kg/
h) de Bi Na 1 M (diluido al 50%); despus se va titulando la dosis
para mantener pH en sangre entre 7,45-7,55, hasta que se resuelvan
las anormalidades ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinmica.
Acidemia metablica: 0,5-1 mEq/kg (0,5-1 ml/kg) de Bi Na 1 M, en
bolo (diluido al 50%). Se debe mantener el pH sanguneo entre 7,457,50.
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Quinidina
Procainamida
Flecainida
Encainida
Amantadina
Quinina
BIPERIDENO (AKINETON)
Anticolinrgico de accin preferente sobre el sistema nervioso central, con efectos vegetativos perifricos ms dbiles que la atropina. Su
efecto teraputico se produce por un antagonismo competitivo contra la
acetilcolina por los receptores colinrgicos muscarnicos cerebrales. Adems posee una marcada accin nicotinoltica, por antagonismo competitivo sobre los receptores nicotnicos.
Indicaciones: sintomatologa extrapiramidal debida a neurolpticos
(fenotiacinas, butirofenona), metoclopramida y otros frmacos.
Dosis iv: 0,04-0,1 mg/kg lenta. Se puede repetir la dosis a los 30 minutos.
Efectos secundarios: sequedad de boca, alteracin en la acomodacin visual, cansancio, vrtigo, obnubilacin; si la dosis es ms elevada
se puede observar agitacin, confusin, alucinaciones, delirio, cefalea e
insomnio.
BOTULISMO. TOXINA ANTIBOTULNICA
Indicaciones: intoxicacin por la toxina del Clostridium botulinum
(ingestin, inyeccin subcutnea de la toxina, arma qumica).
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CARNITINA (CARNICOR)
Es un cofactor esencial en la beta-oxidacin de los cidos grasos en
el hgado.
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Indicaciones: intoxicacin documentada por cido valproico que presenta: clnica de afectacin neurolgica, hepatotoxicidad, niveles de cido
valproico mayores de 450 mg/L y/o cifras crecientes de amonio.
Dosis iv: bolo de 100 mg/kg iv (mxima dosis 6 g), durante 30 minutos, seguida de 15 mg/kg/4 horas, hasta la mejora clnica. Los pacientes con sobredosis de cido valproico, sin alteraciones hepticas y sin
hiperamoniemia, pueden recibir dosis profilctica de carnitina de 100
mg/kg/da/6 horas (mximo 3 g/da).
Efectos secundarios: convulsiones, nuseas, vmitos, diarrea, debilidad y reacciones alrgicas.
CIANOKIT
El cianokit es un conjunto de tres frmacos: nitritos (nitrito de amilo
y nitrito sdico) y tiosulfato, que remueven el cianuro del organismo.
Indicaciones:
Intoxicacin por cianuros.
Como profilaxis, en la administracin de infusiones rpidas y prolongadas de nitroprusiato sdico (>3 g/kg/min). Por 1 mg de nitroprusiato, se administra 10 mg de tiosulfato.
Su mecanismo de accin se basa en la induccin de metahemoglobinemia, por medio de los nitritos, como estrategia teraputica para ligar
el cianuro circulante. Los nitritos producen una oxidacin del hierro de
la hemoglobina, que de la forma ferrosa Fe2+ pasa a la forma frrica Fe3+.
Esta forma frrica se une rpidamente al cianuro, forma la cianometahemoglobina y restaura la respiracin celular. La cianometahemoglobina, por medio de una reaccin catalizada por la enzima heptica rodanasa, reacciona con el tiosulfato, formando tiocianato, compuesto relativamente no txico que se excreta por orina.
Dosis
Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal), 30 segundos de
cada minuto, durante 3 minutos (mientras se obtiene el acceso iv).
Tras el acceso iv se comienza con: nitrito sdico 3%: 10 ml de sol. 3%
(adultos) y 0,2-0,39 ml/kg en nios (mx. 10 ml). Si el paciente tiene
anemia, se rebajan las dosis de nitrito sdico 3% y del tiosulfato sdico 25% (ver tabla IV).
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N. Clerigu, M. Herranz
Nitrito sdico 3% iv
8g
10 g
12 g
14 g
1,10 ml/kg
1,35 ml/kg
1,65 ml/kg
1,95 ml/kg
0,22 ml/kg
0,27 ml/kg
0,33 ml/kg
0,39 ml/kg
Una vez administrado el nitrito sdico, se administra: tiosulfato sdico 25% iv, 50 ml (12,5 g) en adultos y 1,65 ml/kg (mx. 50 ml) en
nios.
Si la respuesta es inadecuada, se puede repetir la mitad de la dosis
de nitrito sdico y el tiosulfato, 30 minutos ms tarde.
Efectos secundarios:
La administracin rpida de nitrito sdico puede provocar hipotensin, siendo en ese caso necesario la administracin de vasopresores.
Metahemoglobinemia por la administracin de nitritos. Se deben
mantener unos niveles de metahemoglobina <30% (controlados por
cooximetra).
Precaucin cuando se administra a vctimas de inhalacin de gases; la
presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina
(provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el oxgeno. En este caso, no se deben administrar los nitritos.
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ETANOL
Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos
de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH). Esta enzima al metabolizar los alcoholes (etilenglicol y metanol), produce los metabolitos
txicos que son los responsables de la toxicidad; en el caso del etilenglicol, los metabolitos que se generan (cidos gluclico y oxlico)
producen toxicidad renal: cristales urinarios, fluorescencia urinaria,
insuficiencia renal y, en el caso del alcohol metlico, la toxicidad de
sus metabolitos: formaldehdo y frmico se manifiesta a nivel del sistema nervioso central y a nivel de la retina, provocando defectos visuales y papiledema. Al inhibirse la funcin de esta enzima, se impide la
formacin de estos metabolitos txicos, que son los responsables de
la toxicidad.
Indicaciones: intoxicacin por alcoholes (metanol y etilenglicol), si
no hay fomepizol, y
1. Niveles >20 mg/dL de etilenglicol o de metanol.
2. Acidosis metablica, anin gap elevado o intervalo osmolal alto,
en pacientes con antecedente de ingestin de estas sustancias.
Adems se administran otras medidas coadyuvantes: 1) bicarbonato sdico como tratamiento de la acidosis metablica y 2) cofactores para
maximizar la degradacin de los alcoholes a metabolitos no txicos: cido
folnico o cido flico en la intoxicacin por metanol y piridoxina, tiamina y magnesio en la intoxicacin por etilenglicol. Si los niveles de
los alcoholes son >50 mg/dL y el paciente presenta deterioro de los
signos vitales, a pesar de medidas intensivas de soporte, acidosis metablica refractaria a bicarbonato, fallo renal y/o alteraciones severas hidroelectrolticas, se debe realizar la hemodilisis adems del tratamiento
con el antdoto.
Dosis: el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de
100 mg/ml.
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N. Clerigu, M. Herranz
Va iv: dosis de carga: 0,6-0,8 g/kg (6-8 ml de solucin al 10%) en glucosado al 5%, a pasar en 30-60 minutos, para mantener una concentracin srica de 100-150 mg/dL. Dosis de mantenimiento 0,1 g/kg/
h (1 ml/kg/h).
Va oral: en el caso de que no est disponible la presentacin intravenosa de etanol ni el fomepizol. Dosis de carga: 1 ml/kg de solucin al 95% y de mantenimiento 0,15 ml/kg/h al 95%. Se puede diluir
en zumo.
El tratamiento con el antdoto (etanol o fomepizol) se mantiene hasta
que los niveles de metanol o etilenglicol sean menores de 20 mg/dL o
hasta la remisin de los sntomas.
Efectos secundarios:
Depresin del sistema nervioso central.
Hipoglucemia, gastritis, pancreatitis y toxicidad heptica.
Precauciones:
La farmacocintica es impredecible, precisando una monitorizacin
muy frecuente de niveles (cada 2 horas).
Su administracin requiere una va central por la hiperosmolaridad del producto.
Suele ser preciso el ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
FISOSTIGMINA (ANTICHOLIUM)
Inhibidor de la colinesterasa, aumenta los niveles de acetilcolina.
Puede revertir los efectos anticolinrgicos, tanto a nivel perifrico como
central, gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica,
a diferencia de otros anticolinestersicos, como la neostigmina y la piridostigmina.
Indicaciones: intoxicacin grave por anticolinrgicos, que se manifiestan por:
1. Excitacin del sistema nervioso central: delirio, agitacin, alucinaciones, psicosis, para prevenir complicaciones, como la hipertermia, rabdomilisis y el riesgo de autoagresin o heteroagresin.
2. Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiazepinas.
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TABLA V. Anticolinrgicos
Atropina
Escopolamina
Ciproheptadina
Cannabis
Carbamacepina
Ipatropio
Antiemticos
Espasmolticos
Antihistamnicos
Antidepresivos
Antiparkinsonianos
Neurolpticos
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N. Clerigu, M. Herranz
Contraindicaciones:
a) Arritmias cardacas: PR, QRS o QT prolongado, bradicardia, bloqueo AV.
b) Obstruccin del tracto gastrointestinal o urinario.
c) Pacientes que han ingerido antidepresivos tricclicos y presentan alteraciones ECG.
Teniendo en cuenta sus propiedades txicas, se debe usar con gran
precaucin en pacientes con antecedentes de: convulsiones, defectos cardacos de conduccin, bradiarritmias, historia previa de asma, diabetes,
enfermedad cardiovascular o estados vagotnicos.
FLUMAZENIL (ANEXATE)
Antagonista competitivo de los receptores centrales de las benzodiazepinas, que acta a nivel del receptor GABA. Es un frmaco seguro y eficaz cuando se utiliza adecuadamente.
Indicaciones: corregir la sedacin y depresin respiratoria inducida por las benzodiazepinas. Tambin es eficaz en el tratamiento de las
reacciones paradjicas excitatorias provocadas por las benzodiazepinas.
Dosis iv: 0,01 mg/kg en 30 segundos (dosis nica mx. 0,2 mg). Si
no responde, se pueden administrar dosis adicionales cada minuto, hasta
una dosis total mxima de 2 mg o hasta que desaparezca el coma. La
mayora de pacientes responden a pequeas dosis (< 1 mg).
Flumazenil tiene un efecto pico tras 1 o 2 minutos de su administracin, su efecto dura 20 a 40 minutos y la resedacin puede ocurrir entre
1 y 3 horas despus, por lo que algunos pacientes se benefician de una
infusin continua: 0,1-0,4 mg/h.
Efectos secundarios: en general no son frecuentes, son de carcter
leve y transitorio, y no precisan ms medidas que la suspensin de la
administracin del flumazenil. Muy ocasionalmente se pueden observar efectos adversos graves:
Leves: nuseas, vmitos, ansiedad, agitacin, sensacin de fro y
de calor.
Graves: convulsiones generalizadas y arritmias cardacas sobre todo
en pacientes con ingesta asociada de otros frmacos, como es el caso
de antidepresivos tricclicos, difenhidramina, carbamacepina.
En caso de convulsin, suspender la perfusin y administrar benzodiazepinas.
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N. Clerigu, M. Herranz
Uso simultneo de etanol (teraputico) o ingesta simultnea de etanol por el intoxicado (se inhiben de forma recproca su metabolismo,
alterando su cintica).
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N. Clerigu, M. Herranz
HIDROXICOBALAMINA
Precursor de la vitamina B12, es un quelante del cianuro. Detoxifica el cianuro tras combinarse con l e intercambiar un radical hidroxi por
un radical cianuro, formando cianocobalamina que se elimina de forma
inofensiva por la orina. En combinacin con el tiosulfato es seguro y efectivo en el tratamiento de la intoxicacin por cianuro.
La intoxicacin por cianuro es rpidamente letal. Si la historia clnica y la exploracin fsica sugieren intoxicacin por cianuro, el tratamiento
con los antdotos debe ser inmediato, adems de las medidas de estabilizacin y decontaminacin.
Indicaciones: hidroxicobalamina asociada al tiosulfato sdico al 25%
constituye el tratamiento de eleccin de la intoxicacin por cianuro, que
rene los dos criterios siguientes:
1. Exposicin posible a cianuro va inhalada, digestiva, intravenosa:
inhalacin de humos de cianuro, ingesta de acetonitrilo, cianuro sdico o potsico, infusiones excesivas de nitroprusiato sdico iv, y
2. Clnica de afectacin neurolgica (trastorno de la conciencia, coma,
convulsiones, paro respiratorio), cardiovascular (hipotensin, shock,
arritmias, paro cardaco) o metablica (acidosis metablica).
Dosis iv: 70 mg/kg (dosis mx. 5 g) en perfusin continua durante
10 minutos. La administracin debe ser lo ms precoz posible. Se puede
repetir la dosis a los 10 minutos.
Efectos secundarios: coloracin rosada de la piel, de las mucosas y
de la orina, hiperuricemia e hipersensibilidad.
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INSULINA
Mejora la contractilidad y la hemodinamia.
Indicaciones:
Intoxicacin por antagonistas del calcio con hiperglucemia que se
produce por disminucin de la recaptacin de glucosa por parte de
la clula y por transformacin de los cidos grasos a carbohidratos.
La insulina aumenta la recaptacin de glucosa por parte de la clula, el inotropismo y la resistencia vascular perifrica
Intoxicacin por antagonistas del calcio y/o por beta-bloqueantes,
con hipotensin refractaria al tratamiento con calcio y glucagn. Se
realiza tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia.
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N. Clerigu, M. Herranz
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c. Si hay evidencia de hepatotoxicidad, incluso cuando han transcurrido ms de 24 horas y aunque los niveles de paracetamol no sean
detectables.
d. Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es
>150 mg/kg o >7,5 g en dosis nica.
2. Tambin es til en la intoxicacin por tetracloruro de carbono.
Dosis:
Va oral: dosis de carga de 140 mg/kg, diluida al 5%, seguida de una
dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas, hasta un total de
17 dosis. Se puede acortar el tratamiento (20-36 horas), cuando no se
detectan niveles del frmaco en el suero y el valor de las transaminasas y el tiempo de protrombina es normal.
Va intravenosa (dosis acumulativa de 300 mg/kg):
150 mg/kg, diluido en 3 ml/kg (dextrosa 5%) en 15 minutos, seguido de
50 mg/kg diluido en 7 ml/kg (dextrosa 5%) en 4 horas, seguido de
100 mg/kg en 14 ml/kg (dextrosa 5%) en 16 horas. Si la administracin iv ha comenzado despus de las 8-10 horas de la ingestin,
se aconseja continuar la infusin ms de 20 horas.
Continuar una dosis de 150 mg/kg/24 horas si se confirma la hepatotoxicidad y hasta que se recupere la funcin heptica (INR<2,0)
o se produzca la muerte.
No parece que el tratamiento previo descontaminante con carbn
disminuya la eficacia de la NAC, aunque se administre 2 horas antes. No
obstante, hay autores que propugnan aumentar la dosis de carga de NAC
hasta 235 mg/kg en dicha situacin.
Aunque la N-acetilcistena oral y endovenosa aparecen igual de efectivas, cuando se administran dentro de las primeras 8-10 horas se han
observado diversas tendencias segn los diferentes pases. As en Europa, Canad y Australia se tiende a utilizar la va intravenosa y en EE.UU.,
en general, se recurre a la va oral.
En la eleccin de la va de administracin se deben tener en consideracin varias circunstancias:
Va intravenosa se considera de eleccin en: a) pacientes que no pueden tolerar la va oral, b) presencia de sangrado gastrointestinal u
obstruccin, c) condiciones mdicas o quirrgicas que excluyen la
va oral, d) encefalopata, e) dao heptico establecido (INR >2,0), f)
intoxicacin neonatal por sobredosis materna, g) embarazada y h) si
han transcurrido ms de 8 horas desde la intoxicacin.
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N. Clerigu, M. Herranz
NALOXONA (NALOXONE)
Antagonista sinttico puro de los opiceos que acta a nivel de los
tres tipos de receptores: mu (hipoventilacin), kappa (depresin del nivel
de conciencia y miosis) y sigma. Su mayor afinidad es por el receptor
mu.
Indicaciones:
1. Intoxicacin por opiceos que presenta clnica de depresin respiratoria o coma, una vez estabilizado el paciente:
Naturales: morfina y codena.
Semisintticos: herona, hidromorfina, oximorfina.
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N. Clerigu, M. Herranz
OCTRETIDO (SANDOSTATN)
Anlogo de la somatostatina cuyo efecto se produce mediante su
unin a las clulas beta del pncreas, en el receptor de la somatostatina, bloqueando la liberacin de la insulina.
Indicaciones:
1. Intoxicacin por sulfonilureas. Paciente que persiste hipoglucmico a pesar de la alimentacin oral y de la administracin de glucosa intravenosa a 1 g/kg. Su uso disminuye el nmero de episodios de hipoglucemia y los requerimientos de glucosa intravenosa.
2. Tratamiento de hipoglucemia producida por los derivados de la quinina.
No ha sido evaluada su eficacia en la intoxicacin por otros hipoglicemiantes orales distintos de las sulfonilureas.
Dosis (iv o sc): 50 g en adultos y 1-1,25 g/kg en nios, cada 6-12
horas. La dosis y la duracin de la dosificacin vara de un paciente a
otro, dependiendo de la cantidad y de la vida media de la sulfonilurea
ingerida.
Efectos secundarios:
Terapia aguda: irritacin local o dolor en el sitio de la inyeccin, vmitos, diarrea, esteatorrea, molestias abdominales.
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Terapias crnicas: anormalidades de la conduccin cardiaca y enfermedad del tracto biliar (colelitiasis).
OXGENO AL 100%
Indicaciones: administrar oxgeno al 100%:
1. Intoxicaciones que provoquen hipoxia tisular: intoxicacin por monxido de carbono, cianhdrico, sulfhdrico y en las metahemoglobinemias.
2. Intoxicaciones que cursan con hipoxemia secundaria a broncoaspiracin, edema pulmonar, hipoventilacin provocada por txicos
depresores del SNC.
En casos graves de intoxicacin por monxido de carbono, a pesar
de la ausencia de un beneficio probado y de su controvertido papel, hay
que considerar el uso de la cmara hiperbrica, a 2-3 atmsferas, en las
siguientes situaciones:
Prdida de conciencia.
Embarazo con carboxihemoglobina (COHb) >20 o evidencia de distrs fetal.
Niveles COHb >40%.
Contraindicaciones: en la intoxicacin por paraquat la administracin de oxgeno produce radicales libres, por lo que el oxgeno se comporta como un sustrato del txico. Ocurren efectos similares con otras
sustancias como la bleomicina, la ciclofosfamida, el ozono y el xido
nitroso, por ello en ausencia de hipoxia demostrada la oxigenoterapia
est contraindicada en este grupo de intoxicaciones.
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N. Clerigu, M. Herranz
PRALIDOXIMA (CONTRATHION)
Revierte los efectos muscarnicos y nicotnicos de la intoxicacin por
organofosforados, ya que reactiva la acetilcolinesterasa inactivada. Se
utiliza como segunda parte del tratamiento definitivo de la intoxicacin
por organofosforados, tras el tratamiento inicial con atropina.
Indicaciones:
1. Intoxicacin por insecticidas organofosforados que no responden al
tratamiento con atropina, para revertir la sintomatologa nicotnica
(debilidad muscular y diafragmtica, fasciculaciones).
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PROTAMINA (PROTAMINA)
Antdoto por reaccin directa con la heparina formando un complejo inico, estable e inactivo.
Indicaciones: en la intoxicacin por heparina y para contrarrestar
el sangrado, en general yatrgeno, provocado por la heparinizacin.
Dosis: 1 mg de protamina iv lenta por cada 100 UI de heparina
sdica (1 mg), si esta se ha administrado en un tiempo inferior a 15
minutos; si han transcurrido ms de 30 minutos, 0,5 mg iv por cada
100 UI.
Efectos secundarios: reaccin alrgica (sobre todo, a dosis superiores a los 50 mg en 10 minutos o en enfermos sensibilizados, por ejemplo,
diabticos tratados con insulina-protamina); si se inyecta con rapidez
puede provocar disnea, hipotensin y bradicardia.
QUELANTES
A. cido 2,3-dimercaptopropanol. Dimercaprol (BAL).
B. cido 2,3-dimercaptosuccnico (DMSA, Succimer).
C. Calcio-disdico etilendiaminatetraacetato (CaNa2 EDTA).
D. D-penicilamina.
E. Desferoxamina.
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Tiene varias ventajas sobre el BAL y el CaNa2 EDTA: se puede administrar va oral, es menos txico y no aumenta apenas la excrecin de hierro, cobre o zinc. El DMSA puede administrarse junto con hierro, de modo
que los nios que tienen anemia por intoxicacin por plomo y deficiencia de hierro pueden recibir ambos tratamientos. Tambin puede administrarse a nios con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, sin producir hemlisis.
Efectos secundarios: sntomas gastrointestinales, malestar general,
elevacin transitoria de enzimas hepticas, descenso de la hemoglobina
y de los neutrfilos y reacciones de hipersensibilidad que incluyen fiebre, urticaria y rash.
Calcio-disdico etilendiaminatetraacetato (CaNa2 EDTA)
Es un quelante muy eficaz.
Indicaciones:
1. Intoxicacin del plomo. Acta disminuyendo la concentracin sangunea de plomo y aumentando su excrecin urinaria.
2. Intoxicaciones por otros metales como el zinc y el mercurio.
Dosis y va (im, iv), se administra va parenteral
Si los niveles sanguneos de plomo se encuentran entre 45 y 70 g/dL,
como alternativa al DMSA, se administra a dosis de 25 mg/kg/da/6
h, durante 5 das.
Cuando los niveles de plomo > 70 g/dL o presenta sntomas clnicos de encefalopata, habra que asociar CaNa2 EDTA al tratamiento
con dimercaprol, administrndose 4 horas despus de haber administrado el dimercaprol. Dosis: 50 mg/kg/da, infundida durante
varias horas, durante 5 das.
Efectos secundarios:
La administracin im es muy dolorosa, por lo que se administra junto
con procana.
La administracin rpida va iv puede producir reacciones locales y
sistmicas, por lo que est indicada la administracin lenta (4 a 24
horas) y diluida al 50%.
Nefrotoxicidad: proteinuria, oliguria, fallo renal agudo.
El uso de CaNa2 EDTA, como nico agente en el tratamiento de
pacientes con riesgo de encefalopata, se ha visto relacionado con
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Efectos secundarios:
Reacciones alrgicas: eritema, urticaria, hipotensin y anafilaxia cuando se administran dosis altas de forma rpida.
Otros efectos adversos menos frecuentes: dao ocular y tico, sndrome de distrs respiratorio del adulto, dolor abdominal, diarrea,
nuseas, disuria, trombopenia.
Favorece la proliferacin de Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosa; en estos casos debe ser suspendida la desferoxamina hasta
finalizar el tratamiento de la infeccin.
SUERO ANTIOFDICO
Indicaciones: mordeduras producidas por todas las vboras europeas, siempre y cuando produzcan una afectacin moderada o grave.
Hay que administrarlo precozmente y antes de las 24 horas, aunque
en casos graves con alteracin de la coagulacin, se puede administrar
tras 24 horas.
Dosis:
Suero antiofdico polivalente (Isper Europe Pasteur). Un vial antagoniza 10 mg de veneno. Se debe antagonizar 50 mg de veneno. Es
un antiveneno, que deriva del caballo y que posee las dos fracciones
de las inmunoglobulinas (Fab y Fc). Su administracin produce
muchas reacciones anafilcticas. Inicialmente se administra una dosis
de 0,1 ml subcutneo (sc), a los 15 min 0,25 ml sc, y despus 4,65 ml
en 500 ml de suero fisiolgico durante 4 horas iv.
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Suero antiofdico, de origen ovino (CroFab), que produce menos reacciones de hipersensibilidad, ya que slo posee la fraccin Fab de
las inmunoglobulinas. La dosis consiste en 4-8 viales, dependiendo
de la severidad de los sntomas. Si recurren los sntomas, se administran 2 viales/6 horas (3 dosis adicionales). Cada vial de CroFab
se reconstituye con 10 ml de agua estril y despus se mezcla con 250
ml de suero salino. Los primeros 10 minutos se administran a un
ritmo de 25-50 ml/hora y si no aparecen reacciones alrgicas, se contina a ritmo de 250 ml/hora.
Efectos secundarios: reaccin anafilctica inmediata y tarda. Puede
ser necesario tratamiento con antihistamnicos, corticoides y adrenalina.
TIERRAS FULLER
Indicaciones: intoxicacin por herbicidas tipo paraquat, diqual.
Dosis: 1-2 g/kg, diluido al 15%, se puede repetir la dosis.
VITAMINA K (KONAKIN)
Indicaciones:
1. Intoxicacin por anticoagulantes orales.
2. Intoxicacin por rodenticidas.
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Los anticoagulantes actan inhibiendo la vitamina K reductasa, enzima responsable del mantenimiento de cantidades adecuadas de vitamina K. El dficit de vitamina K provoca una deplecin de los factores II,
VII, IX y X, provocando una prolongacin del tiempo de protrombina
(TP) y del Internacional Normalizad Ratio (INR).
Dosis: va oral, iv, im: en nios de 1 a 5 mg y en adultos 10 mg. Si no
hay problemas de tolerancia se administra va oral, ya que la va iv, si bien
tiene un comienzo de accin ligeramente superior, produce con mucha
frecuencia reacciones anafilactoides y la va im puede producir hematomas. El comienzo de accin de la vitamina K, incluida la presentacin iv,
puede tardar horas, por lo tanto, cuando existe sangrado activo o INRs
>20%, est indicado asociar plasma fresco congelado. La determinacin
del factor VII y el INR guan la dosis y la duracin del tratamiento. En el
caso de intoxicacin por anticoagulantes, puede ser de 3-5 das.
La intoxicacin por rodenticidas tambin puede producir efectos anticoagulantes y, aunque en general no suele ser necesario el uso inicial de
vitamina K, se debe realizar un control INR y TP a las 24-72 horas, para
determinar si necesitan tratamiento posterior.
Efectos secundarios: reacciones anafilactoides si se administra va iv.
Txico
Anticoagulante oral
Anticolinrgicos
Anticolinestersicos
(organofosforados,
carbamatos)
Atropina iv: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (min 0,1 mg, mx. 5 mg), cada 1015 min hasta evidenciar atropinacin. Pueden necesitarse varias
dosis
Pralidoxima iv: nios 25-50 mg/kg (mx. 2 g), adultos 1-2 g. Pasar
en 20-30 min. Se puede repetir la dosis a las 2, 6, 12 horas. No en
intoxicacin pura por carbamatos
Antidepresivos tricclicos Bicarbonato sdico iv: 1-2 mEq/kg para mantener el pH entre 7,457,55. Disminuye el riesgo de arritmias
Arsnico
Benzodiazepinas
Flumazenil iv: 0,01 mg/kg en 30 seg. Repetir cada minuto hasta dosis
total 2 mg si persiste clnica. Perf. continua 0,1-0,4 mg/hora
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Txico
Beta-bloqueantes
Cianuro
Cobre
Digoxina
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Txico
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Fenotiazinas
(Neurolptico)
Flor
Heparina
Hierro
Isoniazida
Mercurio
Metahemoglobinemia
Metanol y etilenglicol
Monxido de carbono
Nquel
Opiceos
Oro
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Txico
Paracetamol
Paraquat y diquat
Plomo
Rodenticidas
Sulfonilureas
Valproico
Carnitina: 100 mg/kg iv (mxima 6 gr), durante 30 minutos, seguida de 15 mg/kg/4 horas
Veneno de serpiente
Zinc
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