{ I Mercantil » Ingreso de Caja er [Fecha 29-09-20% Paina de ‘Sucursal ‘Moneda Tipo del ngreso (OFICINA PRINCIPAL BOLIVARES FUERTES | _ASIENTOS CONTABLES Cente Caaula RLF Forma de ingreso HERRERA LANDA ALBA NELLY v= 010866943 ASIENTO CONTABLE Trtemedlarie ae Deseripeién EC 1-10800945 POLIZA 01-34-144318 TRANSF 25558215511 Conceptos del ingreso Deseripelén del Goncepto Monto del Concepto PRIMAS COBRADAS RAMOS VARIOS 199,759.25, TTRANSF. MERCANTIL NOTA DE CREDITO = 199,759.25,Péliza Nro, 1- 34-144318 Mercantil y Cuadro Péliza - Recibo de Prima Cerise 4 Seguras ‘SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL Fecha 29092015 Pagina + wo 2 ce Datos del Tomador y Asegurado - | Tomador ‘Cédula/ RAF. HERRERA LANDAALBANELLY v-oasso0 | ‘Asegurado Ceuta RA HERRERA LANOA ALBA NELLY - = 0086 49 Diessién del Tomador MARZANARES CALLE OESTE, ED. CASA GRANOE TORRE A_PISO 12 APTO.12-8 Estado Ciudad © Zona Postal Telefon DISTRITO CAPITAL CARACAS 1000 PM o212- 0900810 Direecién de Cobro MANZANARES.CALLE OESTE, EDI. CASA GRANOE TORRE A, ASO 12, APTO.12.A Estado ‘Ciudad Zona Postal Talefono ‘OISTRITO CARTAL canacas ooo | Mbate- owonaro | Localidad Corea Electronica Le _ _sbaborra70@ graicom - Datos de la Péliza = Vigencia de la Palza "Frecuencia de Pago Moneda Desde: acazors 12m Hasta: raoaaore 12m _| aon. OLIVARES FUEATES| ‘Sueureal/Ofeina ‘Canal de Venta Inermediario 7eia O12 CASTRO ALVARO JOSE 100% Concnapnncir —__———_enopucton - ‘Asegurados ] ________ Fecha pc | ‘Apelidos y Nombres Parentesco |Natilento | Sexo | Incision | Prima Anual ‘HERRERA LANDA ALBANELLY ¥ 0080883 Tar | 0708970 [FEMENRWO | 18082000 287057 aMnREZ LUIS ENRIQUE vy -sao0690 comune | 2anaros9 juascuuno | 2082000 5260038 NAVAS HERRERA FRANGER DAVID vy -ro20209 ‘ice | za0anae2 |uascuLno | 9082009 297.99 NAVAS HERRERA FRANNELLY UCENA |v 21001162 vee | tvoatsee |rewewno | 90nz00s | 4070020 NAVAS HERRERA SANTIAGO OAMIO -ro8egs.00 | Nate | croazots |wascuuno | o7osaors zaman - 7 “Coberturas osbarine Goascen a [Uno lO Pcaigias sapeoas Dedvcibie Prima anual BASca {27 Wy vs00%00 52000) 102500 MATERNIOAD 2 3 s6c0000 100 1075081 (GASTOS POR FALLECMIENTO « 99000 2.00 19000 ASISTENCIAEN VALE jj 5 / 000 «00 2275000 EXCESO MATERNIDAD & 2poconan 000000 67709 SERVICIOS MEDICOS OFTALNOLOGICOS _ J 900 00) eso) |ATENCION MEDICA DOMICILARIAY AMBULANCTA | 00 0) 1900.00 exceSO © / se0.c00.00 15000000 saaesas MUERTE ACCIDENTAL £2 f s000m00 010] 29.00 \WAUDEZ TOTAL ¥ PERMANENTE POR ACCIDENTE 200000 020) 147.00 SERVICIOS MEDICOS OOONTOLOGICDS ‘00 000] 225000 ENFEAWEDADES GRAVES 20.000000,00 000 2425000 ‘Beneticiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular: ‘Gédula de dentidad eveseros begat _ _ - | E Forman parte de Ta péliza las Cldusulas y Anoxos: 1023. ANEXO CONDICIONADO POLIZA DE SEGURO OE SALUD INDIVIDUAL 1024 ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD €25 _ANEXO AUMENTO AUTONATICO DE SUMA ASESURADA (RENOVACION) |ANEXO PLAN DE ATENCION MEDICA MERCANTIL PalM 028 ANEXODE SEGURO DE SERVICIOS ODONTOLUGICOS g 29 ANEXO DELACOBERTURA DE ENFERMEDADES GRAVES {4-090 ANEXO DE NDEMNIZACION POR MUERTE ACCIDENTAL E VALDEZ PERMANENTE. [4-031 ANEXO DE ACCIDENTES PERGONALES. A080 _ANEXO DE ASISTENCIA EN VINEPollza Nro. 1 94-144918 | M il ; Cconiiondo { ercanti Cuadro Péliza - Recibo de Prima ae ‘Seguros ‘SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL. Fecha 29100] 2018) Pagina 2 ae 2 L Forman parte dea plz aa Claunulaay Anoxoe: A-TT—ANEXO ENFERMEDADES GRAVES EMSION | 18 ANEXOOE GASTOS POR FALLEGINENTO 4-200 ANEXO PLAN OFTALMOLOGICO - ODONTOLOGICO | Toi aT + Yo, €1 Tomader. dy fe que el dinero vbizado para! pago de prima dels polza ¢suscnbi prowene de una fuente de captles, ienes, naberes. valores, | ‘doa o bana dorvados de achadae fas, rezadse con eal deren aa Lagolai Nocealy fa" Tan, ne ane econ ana ‘ios dito de a agimacion de capales preston ena Ley Orginica Corr la Oeibevenea Ogarzase | “Rte a vertsegn detonation sumaada a amo a sumiavrdsos ature panes de evaluacon de esp Cons entegs de este Cuno Poles Retbo de Prima el TomadovAsogurag daca que. Recs yp ede conocetdosy cada ure does | ‘documentos wharenes a est coral, etandese Condosanss Ganeraes, Conon Pancuares, Aroros Caueusey demas Gocumetos 20 Inca, eno unis ee eesecian ine congones de acepacon go os aegos Gv eta Ba por pre de Mercant Seguros. Mean Sour, Prvoedor de Panes de Cobras do Servcne Mesos yo Pera, Rob © Hurts de Equpae para Vaoros atrizad pore) | __stmteo dP para Turem Bap No. 020 Datos del Recibo ecibo Nre- Fecha de Emision Vigoncia det Recibo Tipo de Movimiento 1 -r0000945 2409205, Desde. iaoaa0ts 12m Hasta: 1aoeao1e 12m RENOVACION A015 1082015 12m Hasta: yansao16 1am | __enovacton _| Fecha de Cabro Referencia ‘Total Prima [Gastos Total a Cobrar 2000019975-09 | ser 19075025 | BaF 000 | Bek 9075025, Forma de Pago Wi ‘Banco Favor emi enaque NO ENDOSABLE, a nombre de Marca Seguros CA. | Firma del Asegurado/Tomador agi. Torres Urbina Por tercantl Seguros CA. | MSRECOL 1 10800945