BLOQUE NUTRICIONVolumen | BLOQUE NUTRICION Tema 2 (Tema 37 BOC) VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION, DESHIDRATACION, ANOREXIA, BULIMIA Y OBESIDAD. VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PERSONAS CON NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL. TECNICAS DE ADMINISTRACION. Antonio José Montalvo Garcia Enfermero. Unidad de Cardiologia Pediatrica. HGU. Gregorio Marafién. Jacob Gonzalez Gancedo Técnico Superior en Dietética y Enfermero. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Enfermero. Escuela Universitaria. Ciencias de la Salud, ‘Campus de Ponferrada. Universidad de Leén: Profesor. Daniel Femandez Garcia Enfermero y Antropélogo. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. ‘Campus de Ponferrada. Profesor en la Universidad de Leon.‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION 1. VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A. PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION, DESHIDRATACION, ANOREXIA, BULIMIA Y OBESIDAD 1.1. Atencién de enfermeria en la desnutt En primer lugar conviene realizar una valoracién mediante: = Entrevista: historia de sintomas, antecedentes (personales, familiares, socia- les), = Datos subjetivos: Molestias epigastricas (pesadez, plenitud), dolor (localizaci6n, tipo, ritmo, periodicidad, factores que lo agravan o alivian) Gases intestinales: eructos, flatos, Nauseas. Pirosis: sensacion de ardor supraestemnal por reflujo gastroesofagico. Disfagia: a sélidos y/o liquidos, intermitente 0 permanente, dolorosa o indolora. Regurgitacién: olor, sabor (dcido 0 amargo). Anorexia: global o selectiva Alteraciones ponderales: vigilar peso. Patron de evacuacién intestinal: controlar patron. = Datos objetivos: \Vomitos: color, olor, frecuencia, volumen. Heces: frecuencia, consistencia, volumen, fetidez, color, presencia (san- ‘gre, moco, pus). Distension abdominal Hemorroides, Una vez realizada la valoracién, ademas de intentar solucionar el problema de origen (médico o quirtirgico), se comienza con una dieta para remontar el estado nu- tricional de la persona habitualmente de la siguiente manera = Enprincipio, se debe animar al paciente a renutrirse de la forma mas fisiolégica posible, es decir, por via oral mediante una alimentacion de presentacion‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION agradable, no muy voluminosa, bien repartida a lo largo del dia y enriquecida nutritivamente, = Enel caso de que la nutricion oral no cubra las necesidades, se puede recu- rrir @ una forma combinada, es decir, alimentacion oral durante el dia y enteral nocturna mediante una bomba de nutricion (gota a gota), para asi compensar la ingesta diurna insuficiente. = Sino se consigue la alimentacion oral diuma, se debe utilizar exclusivamente la via enteral. Cada centro acostumbra a tener sus propios protocolos para este tipo de nutrici6n. Si no es asi, podemos citar, a modo de ejemplo, un tipo de prepara- cion semielemental que susle ser bien tolerado y que consta de: + Proteinas lacticas sin lactosa (20%). + Dextrinomaltosa (50%) + Triglicéridos de cadena media + AGE (30%) + Vitaminas y sales minerales. + Dilucion: 4-2 ml de liquido por kcal = Silas condiciones del enfermo son tan precarias que no permiten utilizar nin- ‘guna de las vias citadas, se debe recurrir a la via parenteral para nuttirle. Esta decision es competencia médica y suele recurrirse a ella excepcional- mente. 1.2, Atencién de Enfermeria en la deshidratacién Al igual que antes, conviene realizar primero una valoracion: = Entrevista: historia de sintomas. Tipo de deshidratacién: isoténica (por hemorragias, sudoracién, vémitos, dia- rrea, drenajes) 0 hiperténica (disfagia, hiperventilacion, diarrea grave) = Datos subjetivos: sed, anorexia, néuseas, = Datos objetivos: perdida de peso, pliegue cuténeo (esternén, frente), lengua seca, sequedad de boca, oliguria, hipotension, taquicardia, confusion mental, frialdad de miembros, shock. Balance hidrico (positive © negative), datos de laboratorio (densidad de orina baja...)‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Seguin el estado de deshidratacion que se presente, la pauta sera reposicién oral con ingesta abundante de liquidos (agua y zumos, principalmente), pasando por dieta liquida e incluso la reposicién por sueroterapia iv, dependiendo del grado y gravedad de deshidratacién que presente la persona, Todo esto teniendo en cuenta la pauta médica (no restriccién de liquidos por insuficiencia cardiaca, renal,...), valorando muy de cerca en este titimo caso el balance hidrico de la persona 1.3. Atencién de Enfermeria en la anorexia y bulimia Esta serie de problemas estén enmarcados en la Clasificacion del OSM IV como trastornos de la alimentacién. Comprenden una serie de alteraciones en las respues- tas normales a las sensaciones de hambre y sed Aunque el tratamiento y la actuacién ante estos problemas o trastornos alimen- tarios, hay que realizarlos desde un equipo multidisciplinar y desde una éptica global e integral Habra que tener especial culdado con la recuperacién alimenticia y la normaliza- cién de los valores nutritivos, siendo ésta una tarea realmente dificil Habra que prestar atencién a los vémitos y el uso de laxantes y diuréticos. Existe un riesgo potencial de suftir un coma diabético, por lo que habra que estar atentos a la sintomatologia, tales como dolor epigéstrico, cefalea difusa, fatiga, sed muy intensa, nduseas, vomitos, labios secos, cara encendida y ojos hundidos. Por lo tanto, habra que realizar control exhaustivo del peso y nivel nutricional, realizando controles analiticos segin protocolo. La malnutricién y deshidratacién deben corregirse debidamente, en los casos mas graves mediante nutricién enteral y parenteral, con suplemento proteico. 1.4. Atencién de Enfermeria en la obesidad Cuando una persona presenta un aumento excesivo del peso corporal (20% con relacion al peso ideal), La obesidad tanto infantil como en adultos se produce fundamentalmente por un ‘exceso de alimentacién, y por una ingesta desequilibrada en la calidad y cantidad de los alimentos, independientemente de problemas de otra indole. La obesidad presenta una elevada frecuencia en la sociedad occidental. El ritmo, y el tipo de comida, hace que aumenten los casos de obesidad. La elevada incidencia de la obesidad infantil se esta convirtiendo en un problema importante.‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Los factores implicados en la obesidad infantil son: = Alimentacién excesiva, el abuso de golosinas, bollos, grasas vegetales y ani- males, asi como alimentos con un alto contenido calérico. = Lainactividad fisica infant, fundamentalmente en el medio urbano. El tiempo de ocio se pasa en la television y videoconsola fundamentalmente, en detri- mento de actividades en el exterior. = Aumento de la accesibilidad de los alimentos, estableciéndose la conducta del picoteo en la infancia, El nitio obeso tiene problemas de relacién y condiciona probablemente un adoles- ccente timido, inseguro, con problemas de desarrollo sexual. Por lo tanto la actuacién ‘a seguir se regira por: = Control del peso y niveles nutricionales. = Seguimiento segtin protocolos. = Educacién sanitana a familia. = Adigstramiento de la familia en habilidades sociales y en técnicas de refuer- 208 positivos adecuados en los nifios. En el adulto la obesidad se relaciona con miiltiples problemas, fundamentalmente en el Ambito fisico, social y psicolégico. Con la obesidad se relacionan problemas tales como = Diabetes Melitus. = Enfermedades cardiovasculares = Problemas respiratorios = Enfermedades endocrinas. = Hipertension. = Patologias musculoesqueléticas, = Problemas sociales diversos, laborales, de pareja, soledad, aislamiento, ete. = Problemas psicolégicos como baja autoestima, sensacién de ineficacia, de- presién, etc.‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION En el adulto habra que establecer: = Controles de peso y nivel nutricional. = Apoyo psicolégico. = Refuerzos positivos. = Adiestramiento en habilidades sociales para solucionar sus conflctos de rela- ion = Educacién sanitaria acerca de la alimentacién adecuada, 2. VALORACION INTEGRAL Y CUIDADOS A PACIENTES CON NUTRICION ORAL, ENTERAL O PARENTERAL Podemos definir el estado nutricional, como el resultado de la relacién existent entre las necesidades nutricionales de una persona y la ingestion de estos nutrientes necesarios por parte de la misma. El estado nutricional se mantiene cuando las nece- sidades son las mismas que la ingesta. En el caso de que la ingesta fuese mayor que las necesidades, aparece el sobrepeso y en el caso contrario, aparece la desnutricion Es necesario realizar una valoracién integral de la persona para conocer su esta- do nutricional. La importancia de ésta radica en que los trastornos de la nutricién se asocian @ otras complicaciones como puede ser un retraso en la cicatrizacion, una disminucién de la resistencia contra infecciones o alteraciones en el desarrollo infantil, por citar algunos ejemplos. Pera realizar esta valoracién, deberemos conocer al paciente, valorar st ta, realizar valoraciones caloricas, examinar su estado fisico (incluyendo parametros antropométricos) y ademas tendremos en cuenta parémetros bioquimicos e inmuno- logicos. 2.1. Conocer al paciente y valorar su ingesta Para conocer al paciente y valorar su ingesta, debemos recurrir a la entrevista, que nos permitiré detectar factores de riesgo de desequilibrio nutricional (por exceso © por defecto). La informacion que obtengamos de la entrevista estara compuesta de aspectos clinicos, dietéticos, psicosociales y culturales. Con esta informacion com- pondremos una historia que recoja los datos identificativos del paciente. = Aspectos clinicos: recogeremos antecedentes patologicos, personales y familiares. También ha de velorarse la capacidad de masticacién, salivacion y deglucién para una alimentaciéon normal, pérdidas de peso recientes, dia-‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION rreas, anorexia, disfagia, tratamientos farmacolégicos o drogodependencias y enfermedades cronicas que puedan alterar la absorcion de nutrientes o que puedan provocar rechazo de ciertos alimentos debido a una alteracion de la percepcién del gusto como consecuencia de la enfermedad = Aspectos dietéticos: se hace necesario profundizar también en la histo- ria dietética. Para ello estimaremos la cantidad de nutrientes ingeridos y los compararemos con los recomendados. En la practica, esto solo permite una aproximacién global a las cantidades reales que ingiere el paciente Algunas técnicas para la obtencién de estos datos son: el recuerdo de 24 horas, método CFCA (cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos), el diario dietético y el metodo de historia dietética = Aspectos psicosociales y culturales: finalmente incluiremos en la historia del paciente datos econémicos, sociales y culturales, ya que éstos pueden determinar importantes deficiencias en el nivel nutricional debido a situacio- nes de precariedad en casos de déficit econémico 0 por el déficit de ciertos, nutrientes relacionado con pautas de aspecto cultural, También es probable que se dé la situacion en la que se produzca un rechazo por parte del pacien- te hacia preparaciones novedosas pautadas, por ser antagonistas respecto a habitos tradicionales heredados por dicha persona. Al referimos a los aspectos socioeconémicos, haremos especial hincapié en. el caso de los ancianos. 2.2. Estado fisico Para valorar el estado fisico, es necesario realizar una exploracion que ayude a valorar de forma global a la persona, con el objeto de detectar una clinica temprana de mainutricién. Para ello prestaremos especial atencién a alteraciones en el cabello, labios y organos de la cavidad oral, piel y ojos. Estas son estructuras de elevada capa- cidad regenerativa y es por esto que en situaciones de mainutricion se ven alteradas Otros signos de mainutricién se podria observar en las extremidades inferiores, por ejemplo, malformaciones de tipo genu valgum o genu varum, o la pérdida de refiejos. Es muy importante tener en cuenta los parametros antropométricos. Con estos datos podremos realizar una valoracién de los compartimentos corporales. El uso de estos pardmetros nos permitira detectar fluctuaciones de cualquiera de los compo- nentes corporales de una persona, al compararlos con valores estandarizados o con medidas personales previas. Para interpretar los datos obtenidos, debemos tener en cuenta la edad, el sexo y el estado fisiopatologico de la persona.‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Los valores comprendidos entre los percentiles 5 y 95, hacen referencia a una normalidad nutricional. Por debajo del percentil 5 hablaremos de desnutricion y por encima del percentil 95 de sobrepeso. 2.3. Medida de! compartimiento graso: el peso corporal (junto a la talla permite calcular el IMC) y la grasa subcutanea a través del grosor pliegues cuténeos. El mas utilizado es el pliegue tricipital aunque conviene realizar mediciones ‘en més de un pliegue (por ejemplo biceps, subescapular, suprailiaco, abdo- minal). Los edemas 0 flebitis sesgan los resultados. Existen otras técnicas mas sofisticadas como la densitometria. Medida del compartimiento proteico: utiizaremos el peso corporal, la cir- cunferencia muscular del brazo y el area muscular del brazo para los cuales debemos contar con las medidas del perimetro del brazo y del pliegue tricipi- tal. También mediremos el agua total y la masa ésea Otros parametros: pardmetros bioquimicos: frecuentemente se utiliza el in- dive de secrecién de creatinina, valores plasmaticos de albtimina, prealbumi- na y transferrina, hematies, hemoglobina y hematocrito. También dan infor- macién para valorar el compartimiento proteico (a nivel de la masa protelca muscular y de la masa proteica visceral) Aspectos inmunolégices: el recuento de linfocitos totales y el test cutaneo de inmunidad retardada indican alteraciones inmunitarias como consecuen- cia de deplecciones proteicas. Necesidades energéticas del cuerpo humano La energia que necesita un individuo para un dia, la determinan varios compo- nentes, a destacar: el metabolismo basal, la actividad fisica y la accién dinamica especifica de los alimentos. El valor calérico total necesario se calcula con la suma de estos tres componentes. EI metabolismo basal se refiere a la actividad metabélica que se necesita para vivir y mantener las funciones fisiolégicas en reposo. Para realizar esta medicion, el paciente estara en reposo completo, en una habitacion con tem= peratura agradable y después del ayuno noctumo. Se calcula mediante la Tasa Metabdlica Basal (TMB), La actividad fisica incrementa los requerimientos energéticos. Un adulto medio de 70 kg con una vida sedentaria, incrementaré un 25% de la TMB, si la actividad es moderada, 50%: en el caso de actividad mediana el aumento‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION llega a un 70%; en el caso de la actividad elevada 120%: y en el caso de ac- tividad pesada a un 150% de la TMB, = Laaccién dindmica especifica de los alimentos se refiere a la energia nece- saria para convertir en componentes organicos los nutrientes de los alimen- tos ingeridos. El valor calérico total se mide en kilocalorias y éste podra transformarse a kilo- julios, Esta energia debera distribuirse en nutrientes de tal forma que en la dieta, los hidratos de carbono aporten el 55% de la energia, las proteinas el 15% y las grasas 130%. Ademas esta dieta debera cubrir las necesidades de oligoelementos y agua. Pero como veremos, en el caso de las dietas terapéuticas, estas proporciones pue- den variar. 3. CUIDADOS A PACIENTES CON NUTRICION ORAL, ENTERAL O PARENTERAL 3.1. Cuidados de enfermeria a pacientes con nutricién oral La nutricién oral, es la forma fisiolégica de llevar a cabo la nutricién. La adminis- traci6n de la dieta para estos pacientes la determina su estado fisiolégico, su estado dentro del ciclo vital y las patologias. Las adaptaciones de la dieta a las distintas pa- tologias se verén en el apartado de “dietas terapéuticas e identificacion de problemas mas prevalentes’. El personal de enfermeria realizar labores de educacién sanitaria y apoyo al paciente y a la familia. ion 3.2. Cuidados de enfermeria a pacientes con nutri enteral La nutricion enteral (NE) se refiere a la administracién de soluciones nutritivas por via digestiva a nivel del estémago o del intestino delgado mediante una sonda. Este tipo de nutricién esta indicada en aquellos pacientes que no puedan ali- mentarse de forma oral debido a alguna dificultad o riesgo, pero que tengan su tracto gastrointestinal en funcionamiento, manteniendo las capacidades de digestion y ab- sorci6n, Ademas ayuda a restablecer y proteger la morfologia y la funcion intestinal frente a las atrofias y pérdidas de la funci6n de absorcion, que derivan de situaciones ‘como el ayuno 0 la nutricién parenteral (NP) como unico soporte. ‘Ademas la NE tiene un menor coste econémico, disminuye el riesgo de infecoion y las complicaciones asociadas a accesos vasculares prolongados. 10‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Una NE se indicara en funcién de la valoracién del estado nutricional del paciente (historia, parémetros antropométricos, bioquimicos, inmunolégices) y de su patologia. En el apartado “protocolos de actuacién’, veremos las indicaciones de la NE (Tabla 2) y las pautas de administracién en funcién del tipo de paciente. También podemos clasificar a los pacientes en: pacientes que no quieren alimentarse por via oral, pa- cientes que no pueden alimentarse por Via oral, pacientes que no deben alimentarse con alimentos naturales, pacientes en los que la alimentacién oral no es suficiente (Tabla 3), ‘Ademas, se tendré en cuenta para las indicaciones, los tipos de formula o nu- triente de que se dispone. A la hora de seleccionar dicha formula, deberemos tener ‘en cuenta las siguientes caracteristicas: = Proteinas (para la sintesis histica): pueden aparecer en forma de proteinas totales 0 de aminodcidos, oscilando entre un 8 y un 26% en funcién de la Patologia = Aporte calérico: para calcular el aporte calérico necesario para una persona podemos utilizar ecuaciones como la de Harris Benedict. Los nutrientes de os que vamos a obtener este aporte son los hidratos de carbono féciimente absorbibles, variando el contenido glucidico de la férmula entre el 40 y el 80% del total, Para intolerantes a la lactosa se utilizaré una formula exenta de la misma De las grasas también vamos a obtener aporte calérico, variaré su contenido hasta el 47% del total. La formula debe asegurar el contenido de acidos gra- sos esenciales. Se deberén incrementar las necesidades energéticas en estados de hiper- catabolismo como fiebre, quemaduras e infeccion, También se aumentara en aquellos enfermos con pérdidas aumentadas como en casos de pérdidas crénicas de sangre o dialisis renal. = Vitaminas, minerales y agua: debe aportar las cantidades diarias recomen- dadas = Osmolaridad: la tolerancia de la preparacién es mejor cuando la osmolari- dad de la formula es igual que en los liquidos corporales. Vigilaremos bien esto, ya que las dietas liquidas pueden provocar fenémenos digestivos no deseados por hiperosmolaridad. Como hemos visto, ante ciertas patologias, cuando el estado del paciente lo ex g¢, las proporciones equilibradas serén alteradas. En el apartado “protocolos de ac- tuacién’, podemos ver cémo son estos cambios y en qué situaciones se producen. "‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION 3.2.1, Precauciones para conseguir un producto final adecuado El producto debe ser estable, homogéneo y de viscosidad adecuada para facilitar ‘su circulacion a través de la sonda, Aunque se suelen utilizar mezclas comerciales ya preparadas, en ciertas circunstancias deben prepararse mezclas adaptadas a de- terminados pacientes. Durante estas preparaciones, el producto es susceptible de contaminacién bacteriane por lo que existe un riesgo de infeccién. Es por esto, que su manipulacién, almacengje y refrigeracién, deben realizarse en las mayores condicio- nes de higiene posibles. Ademas, debe poseer cualidades organolépticas adecuadas. = Cuidados de enfermeria: una vez que hemos valorado a la persona y se ha seleccionado la formula mas adecuada, iniciaremos la dieta, Para ello, tras haber sido colocada la sonda, es necesario esperar un periodo de tiempo adaptativo para comprobar la tolerancia en lugar de comenzar inmediata- mente con la ingesta. En el apartado “protocolos de actuacién’, podemos ver los pasos a seguir. En el caso de utilizar sondas de pequefio calibre que impidan aspirar los residuos, debemos fijamos en otros indicadores como son la saciedad, las néuseas o las marcas de posicionamiento de la sonda. Dia- rrea, nauseas y vomits pueden indicar intolerancia a la formula que deber& identificarse y corregirse para evitar nuevas complicaciones. Ademés, el personal de enfermeria, previamente a la alimentacién, deberd reconocer a pacientes que presenten un diagnéstico de enfermeria de “Ries- go de aspiracion’. Para evitar la aspiracion (se trata de una complicacion mecénica) puede tenerse en cuenta la via de administracion (previenen estas, situaciones la yeyunostomia, la via nasoduodenal y la via nasoyeyunal) Ala hora de administrar la alimentacién, explicaremos al paciente la técnica y lo colocaremos con la cabeza elevada 30° cémo minimo. Esta posicién debe- ré ser mantenida durante un tiempo comprendido entre 30 y 60 minutos tras la administracién y esto nos servird para prevenir la aspiracion Para comprobar que la sonda esta situada en el lugar que le corresponde, ademas de la exploracién radiografica podemos aspirar el contenido gastrico ‘© escuchar ruido aéreo en el estomago. = Cuidados de la sonda nasogastrica y nasoentérica: no debemos olvidar dejar bien fijada la sonda, con el fin de evitar que ésta se mueva de su em- plazamiento por accién del paciente (en el caso de una persona con algun tipo de demencia y que precise NE, por ejemplo) 0 accidentalmente durante los cuidados de higiene del paciente (por poner otro ejemplo). Se fjard a la piel de la mejila o de la nariz, con esparadrapo hipoalergénico sin que quede tirante, ni presionando el ala de la nariz. Todos los dias se reemplazara este 12‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION esparadrapo y también cuando se despegue, cambiando el punto de fijacion con el objetivo de evitar irritaciones 0 excoriaciones en la piel. Mientras reali- zamos esta técnica la sonda debe estar bien sujeta con el fin de evitar movi- mientos de la misma. También debemos limpiar la piel y mover con cuidado la sonda, a la vez que se realiza un movimiento de rotacién sobre la misma. De este modo cambiamos la zona de contacto con la nariz y evitaremos lesiones. como las Ulceras por presién. Tanto los labios como las mucosas deben estar bien hidratados y limpios. Utiizaremos lubricantes hidrosolubles para los orificios nasales tras lavarlos con algodén y agua caliente (a una temperatura que no lesione al pacien- te). También debemos evitar que se resequen los labios. La cavidad oral se cepillard dos veces al dia y se enjuagara con algtin tipo de antiséptico. Ante pacientes inconscientes 0 incapacitados para este tipo de higiene, podemos preparar una torunda, Para prevenir la obstruccién de la sonda se elegiré una de calibre adecua- do para la viscosidad de la formula. Ademas realizaremos lavados con agua cada 3-6 horas mediante jeringa de entre 30-50 ml de agua Ante alteraciones de la sonda, excoriaciones o sangrado de la nariz 0 que el paciente se la extraiga de manera voluntaria o accidental, procederemos a cambiar la sonda = Cuidados de las sondas de gastro y yeyunostomia: durante los primeros, 16 dias realizaremos cuidados diarios y a partir de la tercera semana, una 0 dos veces por semana, @ menos que existan irritaciones que nos obliguen a aumentar la frecuencia. Debemos comprobar que no existan irritaciones cutaneas, inflamaciones, secreciones 0 zonas enrojecidas 0 con dolor en la regién de la incision, Sin signos de irritacién en la region de la incision, el pa- ciente podrd ducharse al cabo de una semana (se prefiere la ducha al bafio or el riesgo de infeccién que este supone). Durante los primeros 15 dias, con las mayores condiciones de higiene, limpiaremos el estoma con agua y jabén desde la sonda hacia fuera, sin ejercer presiones. Si observamos su- ciedad debajo del soporte, lo moveremos con precaucién para limpiarlo, Este soporte debe quedar apoyado sobre la piel sin ejercer presién y debe girarse de vez en cuando para airear la piel y comprobar que no la oprime, ni pellizea © pincha la sonda. La parte exterior de la sonda debe fiarse sobre la pared abdominal con esparadrapo hipoalergénico que debera cambiarse a diario, Diariamente limpiaremos la parte externa de la sonda y su conector con agua, La parte intema del conector la limpiaremos periddicamente con agua y to- rundas de algodén. 13‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Giraremos la sonda a diario, de forma ligera para evitar adherencias y el embebimiento de la palomita interna por la pared gastrica. Antes de cada nutricién debera comprobarse la buena colocacién de la sonda y si ésta tiene balén, comprobaremos su volumen semanalmente, Para evitar obstruccién, tras haber administrado nutricién 0 medicacién infundiremos 50 cc de agua. Cuando no se use la sonda, sus tapones permaneceran cerrados, Sino sufre ninguna alteracion, estas sondas se cambiaran aproximadamente cada 6-12 meses. En caso de observar alguna alteracion debemos avisar al médico, ‘Son necesarios los registros periédicos de enfermeria. En ellos debe constar la formula, volumen y calorias, liquidos, ritmo, indicacién y evaluacién nutr- ional y metabolica. Ademés de todos estos cuidados, el personal de enfermeria deberé tener en. cuenta las implicaciones psicol6gicas de esta situacién e incluso permitir si es posible, tomar algin alimento 0 liquido por la boca para que pueda paladear el sabor. Tanto el paciente como su familia, se sentirén con mas capacidad para asi- milar y enfrentar este tipo de nutricién, si el personal de enfermeria les in- forma sobre e! objetivo de esta nutricién, sobre la forma de administracion y mantenimiento y sobre las posibles reacciones adversas. Esto es plicable sobre todo cuando el paciente se va a su domicilio, donde es la familia quien va a administrar los cuidados y ademas deberdn de ser capaces de detectar problemas. La NE a domiciio, reduce los costes derivados de la asistencia hospitalaria y aportara una mejoria en la sensacion de bienestar psicosocial del paciente. Para ello es necesario el apoyo de enfermeria mediante las explicaciones del proceso (educacién sanitaria del paciente y la familia) y la visita domiciliaria de forma periédica. Son necesarios varios requisitos para este tipo de hospitalizacién a domicilio: seguridad de que se lograré una me- jora en la calidad de vida y sensacién de bienestar del paciente (es probable que algunos pacientes y su familia lo vean mas como un abandono), que el medio familiar pueda asumir el culdado y Ia atencién del paciente sin que sea de forma traumética y que el soporte sanitario esté asegurado mediante visitas del equipo especializado, un teléfono, para emergencias y obtencién sencilla de formulas y equipos. Para que el paciente con NE a domicilio esté bien monitorizado, deberan me- dirse de forma objetiva y seriada los siguientes parametros: peso; parametros, antropométricos (semanalmente); niveles de proteina visceral, minerales y electrélitos (cada tres 0 cuatro semanas) y los registros de consumo oral 4‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION = Complicaciones: pueden ser de tipo mecénico como en el caso de la aspi- raci6n u otros problemas relacionados con la sonda (lesiones, obstrucciones, extraccion accidental, intencionada o por vémitos, pérdida de contenido gas- trico a través del estoma, obstruccién intestinal...). La extraccién accidental de la sonda de gastro o yeyunostomia no implica que tengamos que alarmar- nos, pero debemios avisar al médico en las 24 48 horas siguientes para evitar que se cierre el estoma), De forma muy excepcional se puede producir una perforacion intestinal. Las complicaciones infecciosas se deben a contaminacion por enterobacte- rias por mala manipulacion de equipos 0 de la formula. Los pacientes que re- ciben la NE directamente en el intestino, tienen mayor riesgo de infeccion por contaminacién de la formula (los gérmenes eluden el efecto bacterioestético de los acidos gastricos y enzimas digestivas). Una broncoaspiracién también puede dar lugar a una infeccién Un ejemplo de complicaciones gastrointestinales son diarreas por intoleran- clas, nauseas y vomitos 0 estrefimiento en ancianos inmovilizados que no consumen fibra, Respecto a las complicaciones metabélicas puede darse hiperglucemia, déficit de acidos grasos esenciales, alteracién hidroelectrolitica 0 edemas. Las complicaciones psicologicas estan relacionadas con privacién de valores sensoriales, sociales, rituales, simbélicos y el aumento de la dependencia. Pueden darse aversiones 0 rechazos respecto a su alimentacién, ansiedad @ incluso depresién frente a la enfermedad. Informaremos al paciente y a su familia sobre aspectos que puedan resultar dudosos y suponer un problema. Debemos hacer ver al paciente nuestra disposicién para resolver sus dudas, para escuchar sus problemas y para hablar sobre ellos. Permitiremos, si es posible, alguin alimento 0 liquido por via bucal, para que no pierda la sensa- cién de sabor. El paciente y a familia, junto @ las personas que les atienden deben formar un equipo que comparta y coordine los objetivos y los métodos. 3.3. Cuidados de enfermeria a pacientes con nutricién parenteral (NP) La NP aporta nutrientes de forma intravenosa a pacientes incapacitados para tolerar la alimentacién gastrointestinal. Las formulas de NP estén compuestas de proteinas, hidratos de carbono, lipidos, vitaminas, electrélitos y agua en cantidades especificas, La nutricién se considerara total si esta compuesta por todos los nu- trientes 0 parcial si solo contiene una parte de los nutrientes. Si la NP supone el tni- 60 aporte nutricional, la denominaremos exclusiva mientras que si existe otro aporte 18‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION nutricional aparte, la denominaremos complementaria o suplementaria. En el caso de que se administre todo el volumen durante las 24 horas del dia, la denominare- mos continua, y ciclica si se administra durante un periodo de tiempo, que suele ser durante la noche para mejorar la calidad de vida del paciente. Esta nutricién puede administrarse a través de una vena central (subclavia, yugular externa o intema) que soporte soluciones concentradas en volmenes pequefios o en una vena periférica para soluciones diluidas en volmenes mas grandes. Este tipo de nutricién se aplicara a aquellas personas con un tracto digestivo que no funcione y cuando exista incapacidad para una NE. Ademas, este paciente debe tener un riesgo nutricional (pérdida de al menos un 10% del peso magro y no haber tomado nada por boca entre § y 7 dias). Para que esta nutricion sea beneficiosa, se indicaré cuando se espere que su duracién sea de 7 a 14 dias o més. Realizaremos una valoracién nutricional del paciente al inicio, de forma semanal y al finalizar la terapia, La NP es de elevado coste econémico y sus complicaciones pueden ser poten- cialmente graves, por lo que debe hacerse una buena seleccién de pacientes. Dado que el objetivo de este tipo de alimentacin es frenar el catabolismo proteico de! paciente en ayunas o en estrés obteniendo una eficaz sintesis proteica, se indica- ré en pacientes en periodo pre y postoperatorio; pacientes con ayuno superior a 7 dias; ante complicaciones de desnutricion proteica; estados hipercatabélicos como en el caso de sepsis o quemaduras; fendmenos de malabsorcién; enfermedades inflamatorias intestinales; sindrome del intestino corto que no puedan absorber una cantidad adecuada de nutrientes; necesidad de reposo intestinal: fistulas; trastornos neurolégicos en pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional; enfermedades hepaticas; pancreatitis cuando no sea posible la NE; Pacientes con insuficiencia re- nal; mujeres embarazadas con problemas seudoobstructivos; trastomnos alimentarios; tratamientos antineoplasicos; cirugia extensa; radioterapia y pacientes criticos. Como contraindicaciones hay que sefialar aquellas situaciones en las que el trac- to digestivo funciona, cuando el pronéstico del paciente no merece nutricién agresiva © cuando los riesgos son mayores que los beneficios. En pacientes con SIDA a los que se le aplique esta nutricion, debera explicarseles los beneficios y los riesgos y tener mucho cuidado ya que existe un riesgo de infeccién en esta poblacién = Cuidados del catéter: una vez instaurado el catéter, llevaremos a cabo las. siguientes intervenciones: vigilancia de signos generales y de sintomas de hemorragia, neumotérax 0 hemotérax (disnea, sudoracién, mareos, hipo- tensi6n, etc.); vigilancia de signos locales (dolor, tumoraciones, limpieza del apésito, etc.); cambio del apésito con un maximo de cuatro dias y un minimo de dos (0 protocolo del hospital) y siempre que sea necesario; el punto de 16‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION inserci6n sera desinfectado con povidona yodada; protegeremos la zona de insercion con un apésito que nos permita vigilar los signos locales. Ademas, para mantener esta via, debemos usarla exclusivamente para perfundir la NP, mantendremos cerrado el sistema, evitaremos las manipulaciones innecesa- rias y si se hace necesario retirar de forma momentanea la NP, mantendre- mos la via con suero glucosado al 10%, haciéndoselo saber al médico, Otras intervenciones de enfermeria respecto a los pacientes con NP, con- sistiré en la observacién y registro de constantes vitales, diuresis y balance hidrico, peso diario si existe la posibilidad y en caso contrario, control de plie- gues u otros parametros antropométricos. Ademas a diario se le realizeran controles analiticos, que deben ser mas completos de forma semanal = Complicaciones: pueden ser del catéter y suelen estar relacionadas con la técnica de puncién. Pueden dar lugar 2 neumotérax, hemotérax puncién de la arteria 0 del plexo braquial, embolia gaseosa durante el cambio del caté- ter 0 desconexién accidental del mismo, embolizacién del catéter, trombosis venosa, oclusién del catéter, mala colocacién de la punta del catéter, sepsis relacionada con el catéter. Las complicaciones metabélicas pueden ir desde hipo e hiperglucemia a aci- dosis léctica, deshidratacion, fracaso renal, intolerancia a las grasas, sindro- me de la sobrecarga grasa, hiperuremia e hiperamonemia y alteracién hidro- electrolitica Las complicaciones sépticas son frecuentes y graves. Suele estar relaciona- do con el catéter. Por ello es necesario colocarlo, mantenerlo y manipulario de forma adecuada ‘También pueden producirse complicaciones éseas y hepaticas: Sus causas atin son desconocidas. Las éseas se asemejan a la osteomalacia y en el hi- ‘gado se producen cambios similares a los de la hepatitis alcoholica La litiasis biliar y la colecistitis también pueden ser complicaciones. A nivel gastrointestinal se puede dar atrofia intestinal 4, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA), CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC), INTERVENCIONES (NIC) En el siguiente cuadro incluimos (por orden alfabético en NANDA) algunos diag- nésticos de enfermeria NANDA relacionados con este tema, asi como los criterios de resultados y las intervenciones sugeridas (Tabla 1) 7‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Otros posibles diagnésticos entermeros relacionados con parcelas de la nutricion ‘que no hemos abordado en este tema serian: Lactancia matemna (eficaz, ineficaz, interrupcién); patrén de alimentacién ineficaz del lactante y disposicién para mejorar la nutricién, Debemos tener siempre muy en cuenta la posibilidad de un diagnéstico de “Cono- cimientos deficientes” (en este caso especificando sobre la dieta terapéutica o sobre el mantenimiento de la nutricién enteral, por citar un par de ejemplos) Tabla 1. Diagnésticos de enfermeria, criterios de resultados e intervenciones. Diagnéstico (NANDA) Criterios de resultados ‘sugeridos (NOC) Intervenciones sugeridas (Nic) Défict de autocul- dado: alimentacién, Autocuidados: actividades de ta Vida diaria (AVD), comer. ‘Ayuda con los autocuidados: alimenta- cién Riesgo de aspira- ion, Estado de deglucién. Estado respiratorio. Ventlacién. Preven- cién de la aspiracion, Precauciones para evitar la aspiracion, Deteriora de la inte- ‘oridad cutanea Curacién de la herida: por primera intencién, por segunda Intencion, Integrided tisuir: piel y membranas mucosas Cuidado de la pie: tratamiento tépico. Cuidados de las heridas, Cuidados de las Uleeras por presién, Cuidado del sitio de incisién. Vigilancia de la piel Riesgo de deterioro Integrided tisular: piel y mem Cambio de posicién, viglancia de la dela integrdad | branas mucosas. Piel. cutnea, Deterioro de la Estado de la deglucién: fases | Precaudones para evitar la aspiracion, deglucien, esofagica, faseoral, fasefarin- | Terapia de deglucién gea. Deterioro de la ‘Autocuidados:higiene bucal Fomentar las salud bucal, Mantenimien- libre de volumen de liquidos. denticin. Higiene bucal to de la salud bucal. Restablecimiento de la salud bucal. Riesgo de desequ- | Equilibrio electroltico y acido- | Manejo acido base. Manejo de elec- base. Equilibriohidrico. Hidra tacién, trolites. Manejo de liquids. Manejo de hiper e hipovolemia. Monitorizacién de liquidos, Monitorizacién de los signos vitales Diarrea. Conducta terapéutica: enfer- medad o lesién. Eliminacién intestinal. Equilibrio electroliticn cido-base. Equilbrichidrico. Hidratacién. Manojo de la diarroa, Estrenimiento, Eliminacion intestinal, Hidrata- cién Manejo del estrenimientompactacién. Riesgo de estreti- mmiento, Eliminacion intestinal Manejo del estrefimientoimpactacién. 18PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION Ezy ‘Senvicio Cananio o€ Salvo Diagnéstico Criterios de resultados Intervenciones sugeridas (NANDA) ‘sugeridos (NOC) (Nic Riesgo de infeccién. | Control de! riesgo. Control de las infecciones. Proteccién contra las infecciones, Nauseas. Estado nutricional: ingestion al ‘Administracion de medicacién. Contacto Imentarta y de liquidos, ingestion | terapéutco. Distraccién. Imaginacién de nutrientes. Hidratacién. Nivel | simple dirgida Relajacién muscular de comodidad, Severidad de las | progresiva, naseas y los vornitos. Dosoquilibro nutri- | Control de peso. Estado nutri- | Alimontacién. Alimentacién enteral ional por defecto. | cional; estado nutrcional: inges- | por sonda. Asesoramiento nutiicional, tion alimentaria y de liquides, | Ayuda para ganar peso, Manejo de ingestion de nutrientes. lectrottos: hipofosfateria. Manejo de la nutricién. Manejo de los trastornos de la almentacion. Manejo del peso. Monitorizacién nutticional, Terapia de deglucién. Terapia nutricional Desequilibrio nutri- | (gual que en el diagndstico | Asesoramiento nutricional; ayuda ional por exceso, | anterior), para disminuir el peso, Manejo dela rutricién. Manejo de los trastomos de la alimentacién. Manejo del peso Riesgo de desequ- | (Igual que en el diggnéstico | Asesoramiento nutricional. Manejo de la librio nutiicional por | anterior) rnutticién. Manejo del peso. exceso. 5. PROTOCOLOS DE ACTUACION 5.1. Cambios en las proporciones de nutrientes en funci6én de la patologia Enfermedad renal o hepatica: aumento de hidratos de carbono, disminu- cidn de proteinas, Enfermedad pulmonar: aumento de grasas, disminucién de hidratos de car- bono, Esteatorrea, insuficiencia pancreatica: aumento de hidratos de carbono, disminucién de grasas. 19‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION 5.2. Indicaciones de la NE Tabla 2, Indicaciones y contraindicaciones de la NE Se indica NE No se indica NE Uso absolut + Durante la transicién de NP a dieta oral + No existe malnutricion pero la ingesta oral ‘85 menor del 60% de los requerimientos durante los7a10 dias previos. + Malnutricion moderada a severa con ingesta detética inadecuada en los 5 a7 dias previos. + Estrés mayor, + Sindrome del intestino corto, + Fistulas enterocutaneas. Uso relativo: + Soporte al paciente postoperatorio. + Radioterapia. + Quimioterapia rutinaria + Insuficiencia renal + Insuficiencia hepatica Uso limitado: + Periodo postoperatorio inmediato, + Quimioterapia intensiva. + Sindrome del intestino corto severo + Obstruccion mecénica del intestino, + Perforacién gastrointestinal a la cavidad peritoneal + Presencia de ileo paralitico o hipomotilidad, + Hemorragia gastrointestinal + Véritos incoercibles + Longitud intestinal insuficiente para la absorcién de la dieta, + Enteritis aguea + Pancreatitis aguda severa. + Shock Tabla 3. Administracin de NE en funcién del tipo de paciente Pacientes con tracto digestivo | Pacientes con tracto digestivo sano, sano que han ingerido desnutridos, geriatricos, en ayuno alimentos hasta 48 horas antes. prolongado, etc. Primeras | Se administrara la mitad del Se administra la mitad del volumen 2horas | volumen a conseguir, repartido en | a conseguir, por caida de gravedad o 5-6 tomas. bomba 2a ‘Se administraré el 75% del ‘Se administraré el 75% del volumen 4Bhoras | volumen a conseguir en 5-6 a conseguir por caida de gravedad o tomas (sila tolerancia es buena). | bomba Mas de Tetoras | 8° 20ministraré el volumen total, | Se administra el volumen total‘Senvicio Cananio o€ Salvo PERSONAS CON PROBLEMAS DE DESNUTRICION 5.3. Pasos a seguir para el 6. icio de la nutricién enteral = Probar tolerancia con agua o infusiones (pinzar sonda tras administracién), = Posteriormente comprobaremos el vaciamiento gastrico (conectamos la son- da a una bolsa y la dejamos emanar 10 minutos) + Contenido géstrico menor de 100 mi tras 4 horas de la prueba de toleran- cia: comenzaremos NE. + Contenido géstrico 150 mi o mayor: retrasaremos mas el inicio, = Elvolumen a ingerir, se infundiré progresivamente, en funcién de la tolerancia y del tipo de paciente (ver Tabla 3). = Comprobar el contenido de residuos gastricos cada 4 horas BIBLIOGRAFIA = Atencién especializada de enfermeria al paciente ingresado en cuidados in- tensivos. Formacién. 2007. Ed. Cep. = Cao Torija MJ. Nutricion y dietética. Barcelona: Masson; 2001. = E, Matarase L, M. Gottschlich M. Nutrici6n clinica practica. Madrid: Elsevier Espafia; 2004. = Esteban A, Ruiz Santana S, Grau T. Alimentacién enteral en el paciente gra- ve. 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