TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Edgardo M. Trinajstic
Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Cuyo
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica producida por la insuficiente secrecin o accin de la insulina. Se define y se diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente. La
prevalencia estimada en la argentina es del 5-7 %, y entre el 35 y el 50 % de ellos no estn diagnosticados.
Su incidencia ha aumentado a niveles alarmantes en los ltimos aos. En el ao 2000 la prevalencia de
pacientes con DMen Latinoamrica era de 13,3 millones, y se estima que para el 2030 ser de 33 millones
de personas, lo que implica un aumento del 248 %. Esta epidemia est relacionada con el actual estilo de
vida: sedentarismo, obesidad, alimentacin hipercalrica.
Sus sntomas cardinales son poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. Pero en muchas ocasiones estos sntomas pasan desapercibidos y las primeras manifestaciones de la enfermedad son sus complicaciones crnicas.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN.
Los criterios diagnsticos actuales, segn la ltima modificacin de la American Diabetes Association,
se muestran en la tabla 1. Estos valores deben ser confirmados con una nueva determinacin a menos que
estn presentes sntomas inequvoTABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
I.
Sntomas de Diabetes mas valores de glucosa plasmtica al azar 200
cos de hiperglucemia (poliuria, polimg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del da, sin condipsia y prdida de peso sin motivo
siderar el tiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Los sntomas clsiaparente).
cos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida de peso sin motivo
Cuando los valores de gluceaparente, o
mia superan los valores normales
II.
Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Se define como
ayuna a la ausencia de ingesta calrica durante por o menos 8 horas, o
(110 mg/dl en ayunas o 140 mg/dl a
III. Glucosa plasmtica 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante la prueba oral de tolas dos horas post carga), se habla
lerancia a la glucosa (POTG). La prueba debe hacerse segn lo describe la
de glucemia en ayunas alterada o
OMS, mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g
de glucosa anhidra disuelta en agua
tolerancia a la glucosa alterada.
Se considera un estadio precoz de la
alteracin del metabolismo de la glucosa, que evoluciona a DM a un ritmo aproximado del 5 % anual si no
se aplican intervenciones adecuadas (incremento de la actividad fsica y alimentacin adecuada para reducir y mantener el peso corporal).
La Diabetes Mellitus gestacional (DMG) es la que se diagnostica por primera vez en el embarazo (no
es la diabtica que se embaraza). Fisiopatolgicamente se caracteriza por la insulinorresistencia. Requiere
un tratamiento enrgico para disminuir la morbi-mortalidad de la madre y del nio.
El valor de hemoglobina glicosilada o glicada no es un criterio diagnstico en el momento actual.
La clasificacin completa de la DM actualmente vigente se presenta en el apndice 1. Los pacientes
con cualquier forma de diabetes pueden utilizar insulina en alguna etapa de su enfermedad, por lo que el
empleo de insulina, por s mismo, no es un criterio de clasificacin.
FISIOPATOLOGA
Es necesario entender los principios fisiopatolgicos bsicos para una correcta administracin de los
frmacos disponibles. La DM tipo 2 es un complejo trastorno metablico en el que coexisten una disminucin de la secrecin pancretica de insulina y una disminucin de su accin biolgica (insulinorresistencia),
en los tejidos muscular, heptico y adiposo. Esto est determinado genticamente (se puede detectar en
familiares de primer grado de diabticos tipo 2, an cuando estn en etapa de normoglucemia) y es agravado por factores ambientales tales como la obesidad central o abdominal, el sedentarismo, la dieta hipercalrica, rica en grasas saturadas e hidratos de carbono simples y pobre en fibras, y la edad.
La situacin de insulino-resistencia lleva a la necesidad de mayores cantidades de insulina para lograr sus efectos metablicos. Inicialmente la clula beta pancretica compensa esta insulino-resistencia
mediante una mayor secrecin de insulina, con lo cual se conserva el estado de normoglucemia, pero esta
situacin no est exenta de efectos deletreos, pues incrementa marcadamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Los individuos que presentan este fenmeno tienen lo que actualmente conocemos como
sndrome metablico, (obesidad central, hipertensin arterial, HDL-C disminuido, triglicridos elevados,

glucemia elevada). Adems la secrecin de insulina aumentada no puede mantenerse en el tiempo, por lo
que finalmente se llega a un estado de hiperglucemia.
Cuando la enfermedad progresa, la secrecin de insulina disminuye gradualmente, lo que resulta en
hiperglucemia. Esta hiperglucemia primero se evidencia en el estado post prandial, debido que el msculo
esqueltico es el principal destino de los carbohidratos ingeridos. Cuando la secrecin de insulina disminuye an ms, la produccin heptica de glucosa, normalmente inhibida por la insulina, se incrementa. Este es
el elemento fisiopatolgico principal que mantiene la glucemia elevada en ayunas. Sumado a estos fenmenos, la hiperglucemia tiene un efecto perjudicial por s mismo, disminuyendo la secrecin pancretica de
insulina y reduciendo la sensibilidad a la misma (fenmeno denominado glucotoxicidad).
A nivel del adipocito, la resistencia a la accin de la insulina lleva a un incremento de la liplisis y a
un aumento de los cidos grasos libres circulantes. Estos cidos grasos libres reducen la respuesta de la
clula muscular a la insulina, empeoran la secrecin pancretica y aumentan la produccin heptica de
glucosa, lo que se conoce como lipotoxicidad.
As la DM tipo 2 resulta de la coexistencia de alteraciones en diversos tejidos: resistencia a la accin
de la insulina a nivel muscular, insuficiente secrecin pancretica de insulina, produccin heptica de glucosa no suprimida y finalmente un defecto en la accin de la insulina en el tejido graso. Cada una de estas
alteraciones es un blanco para el tratamiento farmacolgico
HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Debe efectuarse una evaluacin completa a fin de detectar la presencia de complicaciones, formular
un plan teraputico y programar el seguimiento a largo plazo. Esta evaluacin mdica inicial debe incluir:
Anamnesia:
9 Edad y forma de inicio (por ej., cetoacidosis diabtica, hallazgo en evaluacin de rutina, etc.).
9 Registros previos de hemoglobina glicosilada.
9 Hbitos alimentarios, estado nutricional e historia ponderal. Crecimiento y desarrollo en nios
y adolescentes
9 Tratamientos previos, incluyendo detalles sobre plan de alimentacin y educacin teraputica
recibida.
9 Tratamiento actual (medicacin, plan de alimentacin, monitoreo glucmico).
9 Actividad fsica realizada.
9 Frecuencia, gravedad y causa de complicaciones tales como cetoacidosis e hipoglucemia.
9 Antecedentes de procesos infecciosos, especialmente en piel, pies, cavidad oral y aparato
genitourinario.
9 Sntomas de complicaciones relacionadas a la diabetes:
- Microvasculares: oftalmolgicas, renales, neurolgicas.
- Macrovasculares: cardacas, vasculares cerebrales, vasculares perifricas
- Otras: disfuncin sexual, gastroparesia, etc.
9 Medicamentos que pueden modificar el control glucmico.
9 Factores de riesgo para aterosclerosis (tabaquismo, HTA, obesidad, dislipidemia, antecedentes familiares).
9 Historia y tratamiento de otros trastornos endocrinos y alimentarios.
9 Antecedentes familiares de diabetes y otras enfermedades endocrinas.
9 Estilo de vida y factores culturales, psicosociales, educacionales y econmicos que puedan
influenciar en al tratamiento de la diabetes.
9 Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
9 Historia sexual y reproductiva. Uso de anticonceptivos.
En el examen fsico debe constatarse
9 Peso, talla, ndice de masa corporal, permetro de cintura.
9 Presin arterial acostado y mediciones para valorar hipotensin ortosttica.
9 Fondo de ojo.
9 Examen de la cavidad oral.
9 Palpacin tiroidea.
9 Auscultacin cardiaca.
9 Palpacin abdominal (por ejemplo, para detectar hepatomegalia).
9 Evaluacin de pulsos por palpacin y auscultacin.
9 Examen de la piel (acantosis nigricans, sitios de aplicacin de insulina).
9 Examen de los pies.

Examen neurolgico (reflejos osteotendinosos, percepcin de vibracin, propiocepcin, y monofilamento de nylon)

Pruebas de laboratorio
9 Hemoglobina glicosilada.
9 Perfil lipdico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol, triglicridos).
9 Hepatograma
9 Creatinina plasmtica y clculo de clearence.
9 Examen de orina completo.
9 Microalbuminuria.
9 TSH
Derivaciones e interconsultas
9 Oftalmologa
9 Nutricionista
9 Planificacin familiar para mujeres en edad reproductiva
9 Programas de educacin teraputica
FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Insulinosensibilizadores.
Biguanidas. La nica actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada del
mercado en 1955 por producir acidosis lctica. No estimula la secrecin de insulina. Su efecto principal es
reducir la produccin heptica de glucosa en presencia de insulina (aumenta la sensibilidad del tejido heptico a la insulina). Su efectividad en reducir la Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferencia de stos la incidencia de hipoglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Como no estimula la clula beta pancretica, las concentraciones plasmticas de insulina tienden a disminuir,
lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros efectos no glucmicos beneficiosos son la reduccin de los lpidos plasmticos (LDL-C y triglicridos) y del factor anti-fibrinoltico PAI-1.
En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostraron una reduccin del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de hemoglobina A1c alcanzada con
otros tratamientos. Se observ una reduccin del 32 % de las complicaciones relacionadas a DM, una reduccin del 42 % en las mortalidad relacionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reduccin
del 39 % de infarto de miocardio.
Se ha demostrado que la metformina tambin mejora la ovulacin en mujeres insulino-resistentes con
sndrome de ovario poliqustico, y que reduce la progresin de intolerantes a la glucosa a DM.
Los efectos colaterales ms frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia, nuseas, dolor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la dosis final en forma progresiva y
se administra junto con las comidas.
La dosis ptima es de 2000 mg/da. El riesgo de acidosis lctica es de 1:30.000 pacientes aos (100
veces menor que la fenformina). Est contraindicada en pacientes que presentan un riesgo incrementado
para el desarrollo de acidosis lctica: deterioro de la funcin renal (creatinina plasmtica a 1.5 mg/dl en el
hombre y 1.4 mg/dl en la mujer), disfuncin heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratacin, alcoholismo, y otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida frente a intercurrencias agudas y cuando se administrarn medios de contraste iodados con fines diagnsticos (pielografas, angiografas, etc.). No es recomendable su uso en pacientes mayores de 80 aos, salvo que se cuente con la certeza
de una adecuada funcin renal.
Se puede utilizar en combinacin con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina.
Tiazolidinedionas. Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fue
retirada del mercado por reacciones hepticas graves de tipo idosincrtico. Actualmente contamos con rosiglitazona y pioglitazona. Actan a nivel de un receptor nuclear denominado PPAR- (sigla en ingls de receptor gamma proliferador de peroxisomas activado).
La activacin de receptor modifica la trascripcin nuclear de genes que regulan el metabolismo de
los carbohidratos y lpidos. El efecto ms prominente es el incremento de la captacin de glucosa estimulada por insulina a nivel del msculo esqueltico. Esto resulta en una disminucin de la resistencia a la insulina en los tejidos perifricos. La produccin heptica de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. Tambin produce disminucin de la liplisis e incremento de la diferenciacin de los adipocitos.

A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secrecin pancretica de insulina.

Entre sus efectos no glucdicos, se menciona un incremento en las concentraciones de HDL-C y un
descenso de los triglicridos. Pueden reducir levemente la presin arterial, aumentar la fibrinolisis y mejorar
parmetros de funcin endotelial. Estudios in vitro mostraron reduccin de la proliferacin de la clula muscular lisa y de marcadores inflamatorios endoteliales. Estos efectos fisiopatolgicamente beneficiosos an
no han sido ser corroborados por puntos finales clnicos.
Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depsitos lipdicos
subcutneos, a expensas de una reduccin del tejido adiposo intra-abdominal. Esto explica por qu el aumento de peso no se acompaa de un aumento de la insulinorresistencia. Tambin produce retencin
hidrosalina, lo que se manifiesta por edemas y anemia. Debido a este efecto est contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca.
La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/da y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/da. Pueden asociarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el ms elevado de los hipoglucemiantes orales
actualmente disponibles.
Secretagogos
Sulfonilureas (SU). Drogas disponibles desde los aos 50, an continan siendo efectivas en el tratamiento de la DM. Una primera generacin de estas drogas incluye la clorpropamida y la tolbutamida (actualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda generacin son la glibenclamida o gliburida,
gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan una mayor potencia farmacolgica y un mayor perfil de seguridad.
Su mecanismo de accin consiste en la unin a un receptor de SU presente en la superficie de la clula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes, por lo que se produce su cierre; esta situacin lleva finalmente a un incremento en la secrecin de insulina con el consiguiente aumento
de sus niveles plasmticos. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el perodo post prandial. Tampoco estimulan
la sntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secrecin inicial de insulina, sino
que incrementan la secrecin en la segunda fase o fase tarda. Como consecuencia de esto, se incrementa
la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin
Tabla 2. Dosis de Sulfonilureas
afectar significativamente la glucemia en el perodo
Dosis mnima
Dosis mxima
post prandial.
Glibenclamida
2.5
mg/da
20 mg/da
Se han mencionado efectos extra-pancreticos
1 mg/da
12 mg/da
de las SU, pero probablemente esto se deba a la re- Glimepirida
30 mg/da
240 mg/da
duccin de la glucotoxicidad. El msculo cardaco Gliclazida
2.5 mg/da
40 mg/da
tiene canales de potasio semejantes a la clula , y la Glipizida
glimepirida se une en menor medida a estos canales cardacos que las otras SU; se ha mencionado que
esto reduce el pre-acondicionamiento isqumico en menor medida que las otras SU, pero la importancia
clnica de esta hiptesis no es an clara.
En trminos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en trminos de efectividad y
seguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 2 %. Las dosis de cada una de
ellas estn en la tabla 2. Pueden utilizarse en combinacin con metformina, tiazolidinedionas o insulina.
Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, ms frecuentemente en ancianos
o en pacientes con deterioro de la funcin heptica o renal. No deben utilizarse con clearence menor de 30
ml/min. El 75 % del efecto teraputico se obtiene con la mitad de la dosis mxima recomendada.
Meglitinidas. Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del cido benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se unen a los canales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, estimulan la secrecin de insulina
slo en el perodo post prandial. Esto resulta en una menor excursin glucmica con las comidas, sin la
hiperinsulinemia interprandial que producen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemias
es menor y producen menos aumento de peso. Tambin su efecto sobre la glucemia en ayunas es marcadamente menor que el que producen las SU, pero en trminos de hemoglobina glicosilada su efectividad es
semejante.
Su farmacodinamia requiere la administracin al inicio de cada comida principal. La dosis de repaglinida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no requiere titulacin). Ambas drogas
tienen metabolismo heptico y clearence renal, por lo que deben evitarse en presencia de disfuncin de
estos rganos. Su costo es mayor que las SU.
Otros frmacos.

Inhibidores de la alpha-glucosidasa. La nica disponible en la argentina es la acarbosa. La enzima

inhibida se encuentra en el ribete en cepillo del intestino proximal, y es la encargada de desdoblar disacridos y polisacridos. Retrasa as la absorcin gastrointestinal de los hidratos de carbono y reduce la absorcin glucmica post prandial. Su efectividad es menor que la de otros hipoglucemiantes orales. Por su mecanismo de accin no produce hipoglucemias cuando es utilizada como monoterapia. Los efectos colaterales ms frecuentes son flatulencia, dispepsia y diarrea. Puede utilizarse sola o en combinacin con SU.
Incretinas. Constituyen una nueva clase de frmacos hipoglucemiantes, disponibles en el mercado
argentino desde el ao 2007. Estn relacionados con el GLP-1 (pptido smil glucagon 1), polipptido producido por las clulas L del intestino. El GLP-1 incrementa la sntesis y secrecin pancretica de insulina
estimulada por glucosa, reduce la secrecin de glucagon, retrasa el vaciamiento gstrico y reduce el apetito,
todo lo cual contribuye a su efecto hipoglucemiante. Su vida media es de 2 a 3 minutos, ya que es rpidamente degradado por la di-peptidil-peptidasa IV (DPP-IV). Desde mediados del 2007 se dispone de frmacos anlogos al glucagon, resistentes a al DPP-IV (exenatide) o inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina). Debido a que se encuentran en inicio de la etapa IV (comercializacin a nivel de poblacin general), an no se
disponen de datos sobre su seguridad a largo plazo.
A modo de resumen, el apndice 2 muestra un cuadro comparativo de los distintos hipoglucemiantes
orales disponibles
Insulinoterapia.
La administracin de insulina es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con DM tipo 2. Un
anlisis detallado de las caractersticas farmacodinmicas de los distintos tipos de insulina y sus anlogos
va ms all de los objetivos de la presente revisin. A manera de resumen, la tabla 3 presenta un cuadro
comparativo de la farmacodinamia de las distintas presentaciones presentes en el mercado actual.
TABLA 3. COMPARACION FARMACODINAMICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA
Tipo de insulina
Inicio
Efecto mximo
Duracin mxima
Accin ultracorta
Lispro
5 15 minutos
30 90 minutos
2 4 horas
Aspart
10 20 minutos
1 3 horas
3 5 horas
Glulisina
10 20 minutos
1 2 horas
3 4 horas
Accin Corta
Corriente o regular
30 60 minutos
2 4 horas
4 8 horas
Accin intermedia
NPH
2 4 horas
4 10 horas
10 14 horas
Lenta
2 4 horas
4 10 horas
10 14 horas
Detemir
2 3 horas
8 10 horas
14 20 horas
Accin Larga
Ultralenta
4 6 horas
8 20 horas
24 28 horas
Glargina
4 6 horas
No tiene pico de accin
18 - 24 horas
Evaluacin del control glucmico
El monitoreo glucmico capilar (MGC) permite que el paciente evale su respuesta individual al tratamiento. Los resultados son tiles en la prevencin de hipoglucemias, en el ajuste del plan de alimentacin,
la actividad fsica y la medicacin. La frecuencia del MGC debe ajustarse a las necesidades y objetivos del
paciente. No existe un consenso sobre la frecuencia ptima de pacientes
TABLA 4: CORRELACION ENTRE
que son tratados con hipoglucemiantes orales. Actualmente se considera Hb A1c Y GLUCEMIA PLASMATICA
que pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina requieren una maMEDIA
Hb A1c
Glucemia
yor frecuencia de controles que aquellos tratados con medicamentos ora6%
135 mg/dl
les.
7%
8%
9%
10 %
11 %
12 %

170 mg/dl
205 mg/dl
240 mg/dl
275 mg/dl
310 mg/dl
345 mg/dl

La medicin peridica de hemoglobina glicosilada A1c permite estimar las glucemias medias de los ltimos dos a tres meses, por lo que
constituye un adecuado medio para valorar los objetivos teraputicos.
Adems su estimacin tiene valor pronstico para el desarrollo de complicaciones crnicas relacionadas con la diabetes. Su frecuencia de medicin debe determinarse segn la
situacin clnica de cada paciente, pero en trminos generales debe realizarse dos veces al ao como mnimo en pacientes con control metablico estable. En los casos en los que no se alcancen los objetivos
teraputicos o que se realicen cambios en el tratamiento, este control se realizar cada tres meses. La tabla

4 muestra los valores de hemoglobina A1c correlacionados con la glucemia plasmtica media. La mejor
manera de evaluar el control metablico de un paciente en particular es valorar los registros de MGC, en
caso de que este se realice, junto con la medicin peridica de H A1c.
El manejo clnico adecuado del paciente diabtico no se limita al control de sus glucemias. Aunque
detallar los objetivos teraputicos globales del paciente diabtico supera los objetivos de este artculo, en la
tabla 5 se resumen los criterios que actualmente se consideran adecuados en el tratamiento de un paciente
con diabetes mellitus.
TABLA 5. OBJETIVOS TERAEUTICOS DE ADULTOS CON DIABETES
Hb A1c
< 6.5 %
Glucemia Capilar preprandial
90 120 mg/dl
Glucemia pico postprandial
< 180 mg/dl
LDL - C
< 100 mg/dl
HDL C
> 40 mg/dl
Triglicridos
< 150 mg/dl
Presin arterial
< 130/80 mm Hg.
Bibliografa consultada
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Committee on the Diagnosis and Classification o diabetes Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167,
2003.
2. Tuomilehto J et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with
impaired glucose tolerance. N Eng J Med 344:1343-1350, 2001.
3. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
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APENDICE 1. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS

IV.
A.
B.
V.
VI.
A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

VII.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1 (destruccin de las clulas , que generalmente conduce a un dficit absoluto de insulina)
Inmunomediada
Idiomtica
Diabetes tipo 2 (puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, hasta un
defecto secretor predominante con insulinorresistencia)
Otros tipos especfico
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
1.
Cromosoma 12, HNF- 1a (anteriormente MODY 3)
2.
Cromosoma 7, glucokinasa (anteriormente MODY 2)
3.
Cromosoma 20, HNF-4a (anteriormente MODY 1)
4.
ADN mitocondrial
5.
Otros
Defectos genticos de la accin de la insulina
1.
Insulinorresistencia tipo A
2.
Lepreuchanismo
3.
Sndrome de Rabson-Mendenhall
4.
Diabetes lipoatrfica
5.
Otros
Enfermedades el pncreas excrino
1.
Pancreatitis
2.
Traumatismo, pancreatectoma
3.
Neoplasias
4.
Fibrosis qustica
5.
Hemocromatosis
6.
Pancreatitis fibrocalculosa
7.
Otros
Endocrinopatas
1.
Acromegalia
2.
Sndrome de Cushing
3.
Glucagonoma
4.
Feocromocitoma
5.
Hipertiroidismo
6.
Somatostatinoma
7.
Aldosteronoma
8.
Otros
Inducida por txicos o agentes qumicos
1.
Vacor
2.
Pentamidina
3.
Acido nicotnico
4.
Glucocorticoides
5.
Hormona tiroidea
6.
Diazxido
7.
Agonistas beta adrenrgicos
8.
Tiazidas
9.
Dilantina
10. Interfern A
11. Otros
Infecciones
1.
Rubola congnita
2.
Citomegalovirus
3.
Otros
Formas no comunes de diabetes inmunomediada
1.
Sndrome del hombre rgido
2.
Anticuerpos anti receptores insulina
3.
Otros
Otros S genticos asociados ocasionalmente con diabetes
1.
Sndrome de Down
2.
Sndrome de Klinefelter
3.
Sndrome de Turner
4.
Sndrome de Wolfram
5.
Ataxia de Friedreich
6.
Corea de Huntington
7.
Sndrome de Lawrence Moon Biedel
8.
Distrofia miotnica
9.
Porfiria
10. Sndrome de Prader Willi
11. Otros
Diabetes Mellitus Gestacional

APENDICE 2. COMPARACION DE ANTIDIABETICOS ORALES

Biguanidas

Sulfonilureas

Meglitinidas

Tiazolidinedionas

Inhibidores de la
-glucosidasa

Cambio en la Hb
A1c (%)

1,5 2,0

2,0 2,5

0,7 1,0

0,5 2,0

0,5 0,8

Inicio de Accin

Titulacin lenta de
la dosis

Rpido

Rpido

Mecanismo de accin lento

Titulacin lenta de
dosis

Favorable

Neutro

Neutro

Favorable

Neutro

Disminuye

Aumenta

Aumenta

Disminuye

Neutra

Disminuye

Incierto

Desconocido

Disminuye

Disminuye

No
No

Si
Si

Si
Si (rara)

Si
No

No
No

Si

Si

No

No

No

Requiere monitoreo

Funcin Renal

Hipoglucemia

Hipoglucemia

Hepatograma

Hepatograma con
dosis altas

Uso en falla
Renal

Contraindicado

Precaucin

Si

Si

Heptica

Contraindicado

Precaucin

Si

Contraindicado

Cardiaca

Contraindicado

Precaucin

Precaucin

Efectos secundarios comunes

Dolor abdominal,
diarrea, flatulencia

Hipoglucemia, aumento de peso

Hipoglucemia

Efectos secundarios graves

Acidosis lctica

Hipoglucemia

Hipoglucemia

Contraindicado
Aumento de peso,
retencin hidrosalina, insuficiencia
cardiaca
Insuficiencia Cardaca

Efecto sobre los

lpidos
Insulinemia
Riesgo Cardiovascular
Ganancia de peso
Hipoglucemia
Seguridad a largo
plazo

Si
Contraindicacin
relativa
Si
Dolor abdominal,
diarrea, flatulencia
Ninguno