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Sob
Sob
DE
SALUD CALLAO
HOSPITAL SAN JOS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRA
OCTUBRE 2010
INDICE
INTRODUCCIN ..
Pg. 001
OBJETIVOS ....
Pg. 002
MARCO CONCEPTUAL
Pg. 002
Pg. 003
ASMA BRONQUIAL......
Pg. 021
Pg. 040
Pg. 055
INFECCIN URINARIA.
Pg. 079
CELULITIS PERIORBITARIA
Pg. 095
10
Pg. 105
11
TUBERCULOSIS INFANTIL.
Pg. 114
12
SNDROME CONVULSIVO.
Pg. 137
13
ADENITIS CERVICAL..
Pg. 146
14
Pg. 154
INTRODUCCIN
OBJETIVO
MARCO CONCEPTUAL
I.
II.
J12
J15
J18
DEFINICIN:
Infeccin del parnquima pulmonar causada por la agresin de microorganismos
particularmente virus y bacterias. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la
neumona adquirida fuera del ambiente hospitalario, hasta antes de 72 horas de
hospitalizado y Neumona intrahospitalaria (NIH) es la neumona diagnosticada luego de
72 horas de permanecer en el nosocomio.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La neumona es la causa de 1 de cada 5 muertes de nios menores de 5 aos en el
mundo, ms de 2 millones al ao. La falta de atencin por neumona lleva a que sean
pocos los nios que tienen acceso a las intervenciones disponibles actualmente.
Representa un problema sanitario grave especialmente en los pases en desarrollo,
donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones
efectivas para su control. Ms de 150 millones de episodios de neumona ocurren cada
ao entre los menores de cinco aos en pases en desarrollo, con el 95% de casos
nuevos a nivel mundial. Entre 11 y 20 millones de nios con neumona requerirn
hospitalizacin y mas de 2 millones morirn por esta enfermedad.
En Latinoamerica y el Caribe se reporta una incidencia de 0,22 casos por nio por ao.
Siendo 0,26 a nivel mundial.0,29 para los pases en desarrollo y 0,03 en pases
desarrollados.
FISIOPATOLOGA DE LA NEUMONIA
INGRESO DE AGENTE
PATOGENO A LA VIA
AEREA
MECANISMOS DE
DEFENSA DEL
TRACTO
RESPIRATORIO
INADECUADO
SUPERACIN DE LOS
MECANISMOS DE
DEFENSA
COLONIZACION E INFECCION
INFLAMACIN Y EXUDADO
DE FLUIDO EN ALVEOLOS
CUADRO CLINICO
FRECUENCIA:
En Peru en el 2005, reporto menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao. En
ese ao se reportaron 611 defunciones por neumona en menores de 5 aos.
En el Hospital San Jos se reportaron 215 casos de Neumona hospitalizados en el ao
2007, representando un 28,4% de los pacientes por todas las patologas ese ao, siendo
la primera causa de hospitalizacin.
El 8,4% (52 casos) de todas las neumonas fueron neumonas bacterianas. No
se cuentan con estadsticas de los aos 2008-2009 por no estar en funcionamiento los
servicios de hospitalizacin de pediatra.
El primer trimestre del ao 2010 reportan 167 casos hospitalizados por neumona, de los
cuales 89 fueron diagnosticadas como Neumonas bacterianas representando el 46% de
Las patologas hospitalizadas. Siendo la causa ms frecuente de hospitalizacin.
ETIOLOGIA:
El principal agente etolgico de NAC es viral. En la causas bacterianas predomina el
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Mycoplasma y Chlamydia
pneumoniae aumentan su frecuencia en edad escolar, no se conoce su frecuencia en
lactantes. En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo patrn descrito mundialmente.
En las causas bacterianas el Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor
frecuencia causa neumona en nios. 20 a 37% de neumonas con consolidacin alveolar
en la radiografa de trax se debe a neumococo.
La edad es un buen predictor de la etiologa, en menores de 2 aos predomina etiologa
viral (80%) que en mayores de 2 aos (47%), en mayores de 5 aos predomina la causa
bacteriana, as como mayor tasa de M. pneumoniae (42%) y C. pneumoniae (20%) que
menores de 5 aos (15 y 9%).
III.
IV.
DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clnicas de NAC vara segn la edad, extensin de la enfermedad y
el agente etiolgico.
Considerar NAC en un nio que presenta inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios
como tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria.
Fiebre : Temperatura > 38 C
Criterios para Taquipnea segn edad
Edad
Valores normales
Taquipnea
2-12 meses
25 - 40
> 50 rpm
1-5 aos
20 - 30
> 40 rpm
>5 aos
15 - 25
> 28 rpm
OMS 1995
a. DIAGNOSTICO
1. Anamnesis:
Edad del nio
Estacin del ao
Estado de inmunizacin: Vacuna contra Hib, S. pneumoniae.
Antibioticoterapia previa
Exposicin a tuberculosis
2. Clnica :
Fiebre
Tos.
Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
3. Examen fsico:
Apariencia general
Frecuencia respiratoria
Esfuerzo respiratorio (retracciones y aleteo nasal)
Signos auscultatorios anormales
Nios sin signos de Neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona
en el 26%.
Si presenta sibilancias un nio preescolar, la neumona bacteriana primaria es poco probable
Las sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comn en nios
mayores.
En caso de no contar con oximetro de pulso, el examen clnico puede predecir hipoxemia:
incapacidad para beber
retracciones torcicas.
En nios de 2 -23 meses los mejores predoctores de hipoxemia fueron incapacidad para llorar,
cabeceo, frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 (sensibilidad 70% especificidad 79%)
b. Signos de severidad :
EN LACTANTES:
Neumona Leve.
Retraccin leve
Neumona Severa:
Temperatura mayor de 38.5C
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Respiracin ruidosa
No alimentacin
EN NIOS MAYORES
Neumona Leve.
No vomitos
Neumona Severa:
Temperatura mayor de 38.5C
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Respiracin ruidosa
Signos de deshidratacin
c.
Criterios de Hospitalizacin :
Indicaciones de hospitalizacin en lactantes:
No alimentacin
PREPARAR PARA
REFERENCIA
Quejido
Signos de deshidratacin
Neumona complicada
d.
Diagnostico diferencial :
Atelectasias
TBC pulmonar
Neumonitis: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos.
Lactante menor: Septicemia, Meningitis.
Edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca.
V. EXAMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica
Reactantes de fase aguda (Hemograma, Proteina C reactiva, VSG):
No distinguen entre infecciones bacterianas y virales, se solicitan si son hospitalizados
Proteina C reactiva mayor de 3,5 a 6 mg/dl mayor probabilidad bacteriana (Valor
Predictivo positivo 64%).
Proteina C reactiva, Velocidad de Sedimentacion Globular, Leucocitosis, Recuento
Absoluto de Neutrofilos tiene poca sensibilidad y especificidad para diferenciar infeccin
neumococica y viral
neutrofilos > 10000 sensibilidad 28%, especificidad 63%, Proteina C reactiva > 6 mg/dl
sensibilidad 26%, especificidad 83%).
2. De Imgenes
a. Radiologa: La radiografa de trax, no es til para diferenciar la etiologa viral de la
bacteriana. Los hallazgos radiogrficos son pobres indicadores de etiologa. Cuando el
infiltrado es lobar es altamente especifico de etiologa bacteriana, pero tiene baja
sensibilidad 40% de las neumonas producidas por M pneumoniae.
S. pneumoniae produce comnmente infiltrado lobar, pero tambin se encuentra en
infiltrados multilobares y efusin pleural.
Se indica radiografa si:
Considerar radiografa de trax en: Nios con fiebre alta > 39 C, leucocitosis > 20000, sin
foco infeccioso aparente, el 26% tiene evidencia radiogrfica de neumona
La radiografa lateral de rutina no mejora el rendimiento diagnostico, excepto en sospecha
de tuberculosis.
2. ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL:
Se recomienda el uso de Amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis durante 7 das como
tratamiento de eleccin en casos de NAC, en nios de 2 meses a 14 aos de edad.
son los
Antibiotico
Dosis
Presentacion
90 mg/k/dia
Dosis max diaria 2 gr
Tomado como
45 mg/k dos veces al dia
Amoxicilina
Comentarios
Para pacientes de 2 meses a 14
aos
Eritromicina
Susp ( 5ml)
125, 250 mg
Tabl 500 mg
Ampicilina
150 mg/k/dia
Dosis max dia 4 gr
En infecciones severas dosis
max diaria 12 g
Aplicar 37.5mg/k 4 veces al
dia
Penicilina
sdica
100000-250000 U/k/dia
Dosis max 24000000U
4-6 veces por dia
Fco amp
1 000 000 U
En sospecha de Mycoplasma o
Chlamydia pneumoniae
IM o EV
Administra en infusin 15-60 min
Cefuroxima
Claritromicina
Azitromicina
Ceftriaxona
50-75 mg/k/dia
Dosis max 4 g/dia
4 veces por dia
Susp 5 ml
250 mg
Tabl 500 mg
Sospecha productores de
betalactamasas
30 mg/k/dia
Dosis diaria max 1 g
Tomado como 15mg/k
2 veces al dia
Susp 5 ml
125, 250 mg
Tabl 250 y 500 mg
S pneumonia
Sabor desagradable
15 mg/k/dia
Dosis max 1 gr
7,5mg/k dos veces al dia
Susp 5 ml
125,250 mg
Tabl 250, 500 mg
Mycoplasma y Chlamydia p
Sabor desagradable
Molestias digestivas
Dia 1 : 10 mgxk
Dosis max 500 mg
Dia 2 a 5 : 5 mg/k
Dosis max 250 mg
Una vez al dia
Susp 5 ml
100 , 200 mg
Caps 250, 500 mg
IM o EV
En sospecha de productor e
betalactamasa
50-75 mg/k/dia
Dosis max diaria 4 g
Aplicar 1 o 2 veces dia
EVOLUCIN
Se recomienda reevaluacin del manejo inicial:
Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48 horas de
terapia antibitica.
Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (deterioro incluye desarrollo de
neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria y sepsis).
Se debe reevaluar constantemente el cuadro clnico, y realizar las acciones correspondientes
si el paciente no evoluciona favorablemente.
Est recomendado que los mdicos seguirn dentro de las 48 horas a todos los pacientes
diagnosticados con NAC, Incluyendo a aquellos que inicialmente no iniciaron tratamiento
antibitico. La evaluacin del nio que no sigue el curso clnico esperado puede incluir la
consideracin de:
Diagnstico alternativo
etiologa actual.
La radiografa de control debe ser tomada solo luego del colapso lobar, aparente neumona
redonda o cuando hay persistencia de sntomas.
Tolera va oral
Hidratado
No taquipnea
PREVENCION:
es efectiva
en la prevencin de neumona
b. Cefalosporinas.
Efectos adversos: ms comunes son las reacciones de hipersensibilidad,
las reacciones parecen ser idnticas a las causadas por las penicilinas.
Se observan reacciones inmediatas como anafilaxia, broncoespasmo y
urticaria.
c. Cloranfenicol
Efectos
adversos
ms
frecuentes
son
naseas,
vmitos,
sabor
PLEURALES
PULMONARES
PERICARDICAS
Pericarditis purulenta
CONTRARREFERENCIA
Elegible
para gua
no
si
Evaluar:
Frec Resp, sat 02, aleteo nasal,
sonidos resp, incremento trab
resp
Criterios de exclusin:
Paciente toxico (UCI)
Neumonia complicada
Neumonia intrahospitalaria
Aspiracion probable
Enf congenitas, cronicas, desnutri
Severa, sibilancias que mejoran
con betaagonistas no requiere
hosp
Hallazgos ambiguos
O < 5 aos de origen
incierto
Sospecha neumona
bacteriana no complicada
2m-14 aos Amoxicilina
> 5 aos considerar adicionar
macrolidos
Sospecha complicaciones o no
respuesta a terapia inicial de
antibiticos
Sospecha de Neumona
complicada
Neumona no complicada
no
Observar sin antibitico
Reexaminar, reevaluar
si
Antibitico VO
o parenteral
Seguimiento, control
Regular ATB si es necesario
no
si
ALTA
Referencia a Hospital de
Mayor Nivel
X. BIBLIOGRAFIA.
in
developing
countries.
Geneva
WHO;
1993
disponible
en
www.who.int/chd/publications/ari/ooxygen.htm
7. http://www.neumologia-pediatrica.cl
XI. ANEXOS
EDAD
Recin Nacido
1 a 3 meses
4 meses a 5 aos
5 a 10 aos
> 10 aos
++++ ms comn
+++ muy comn
++ comn , + raro
II. DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que conduce a episodios
recurrentes de tos persistente (particularmente en la noche y/o en la madrugada), y/o
sibilancias y/o dificultad respiratoria. Estos episodios estn usualmente asociados con
obstruccin de las vas areas, que es a menudo reversible en forma espontnea o
con tratamiento.
1. Etiologa:
El asma bronquial es multifactorial, puede ser desencadenada por varios factores que
incluyen: exposicin a alrgenos, infecciones del tracto respiratorio superior
(particularmente virus) e infestaciones parasitarias; exposicin a agentes irritantes
como el aire fro, humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire; ejercicios fsicos,
medicamentos y factores emocionales adems de una tendencia familiar.
2. Fisiopatologa:
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en cuya patogenia intervienen
clulas y mediadores, conocindose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente
esclarecida su secuencia inicial. En la forma de asma alrgica o atpica, que es la mas
frecuente, hay una base gentica sobre la que actan en las primeras fases de la vida
una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacin inmunolgica
(Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas desproporcionadas
ante estmulos comunes, que conduce a una expresin clnica clara y a un remodelado
de la va area que perpetua la enfermedad. Es decir, la inflamacin es el fenmeno
primordial del asma y de ella se derivan la obstruccin, la hiperrespuesta bronquial y
los sntomas del paciente.
3. Aspectos Epidemiolgicos:
En las ltimas tres dcadas se ha podido constatar que el asma ha aumentado en todo
el mundo. Las observaciones sobre prevalencia de asma en nios, llevadas a cabo
con la misma metodologa, han arrojado resultados diferentes segn el rea
geogrfica estudiada. En general, las colas ms altas se sitan en los pases de habla
inglesa, con una prevalencia del 25-30 %, mientras que las ms bajas (6 %) se
observan en algunas partes de India, China, Europa del este y Rusia. Espaa, junto
con el resto de Europa occidental, Amrica latina y sudeste asitico, tiene una
prevalencia media (7-14 %). Se sabe que una gran parte de los pacientes asmticos
presentan los primeros sntomas en la infancia (ms del 60 % antes de los 5 aos) y
slo 1 de cada 10 asmticos los desarrollan en la vida adulta. Durante la infancia, las
nias tienen menor riesgo de desarrollar asma que los nios. En la adolescencia las
cifras se igualan para los dos sexos, mientras que en la edad adulta las mujeres
muestran ms riesgo de iniciar la enfermedad que los varones.
Medio Ambiente
Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de
casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras,
cortinas, insectos como la cucaracha, productos de animales con pelos
o plumas: caspa secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen).
Irritantes
inhalatorios
(Ej.
humo
de
tabaco,
olores
fuertes,
2)
Estilos de Vida
Ejercicio.
Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuerte).
Drogas (Ej. antiinflamatorios no esteroideos especialmente los
salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros).
3)
Factores Hereditarios
Predisposicin gentica.
Atopa, constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de
asma en individuos predispuestos.
Hiperreactividad bronquial y funcin pulmonar.
Gnero y etnia.
V. DIAGNOSTICO
1.- Criterios de diagnstico:
El diagnstico de asma en el nio y adolescente se basa en tres premisas
fundamentales:
a) Diagnstico Clnico
Historia clnica y/o exploracin fsica sugerentes.
b) Diagnstico funcional
Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o parcialmente,
de forma espontnea o con frmacos. Para ello contamos con pruebas funcin
pulmonar.
El realizar pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuada
sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire.
Nos ayuda a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5
aos.
La Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de
aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asmaUn aumento de
ms
b.
c.
d.
Fibrosis Qustica
Displasia broncopulmonar
Enfermedad cardiaca
Otras causas:
Hiperreactivdad post-viral
Alteraciones ciliares.
Bronquiectasias.
Inmunodeficiencias.
Radiografa de trax
Las indicaciones de la radiografa de trax en el diagnstico y en el manejo clnico
del asma son:
Controlada
Parcialmente
No controlada
Exacerb
controlada
2
Sntomas diarios
menos Mas
de No
veces Tres
ms
por semana
caractersticas
Alguno
de
asma
parcialmente
Actividades
No
Sntomas
controlado
Alguno
presente
nocturnos/despertar
Tratamiento
de 2
en
rescate
por semana
Funcin pulmonar
Normal
<80% predicho
o
mejor
personal
Nivel de Control
Controlado
Parcialmente controlado
re
d
u
c
ci
o
No controlado
Exacerbacion
Tratamiento
Mantener y lograr control
Considerar incremento hasta control
Incrementar hasta control
Tratamiento como exacerbacin
reduccion
incremento
Pasos de tratamiento
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Educacion en Asma
Control Ambiental
B2 agonista a
necesidad
Opciones
B2 de accin rpida
Seleccionar uno
Seleccionar uno
Leucotrieno
modificado
Paso 3, seleccionar
uno o mas
Corticoides inh
dosis media o alta
mas B2 agonista de
accin prolongada
Leucotrieno
modificado
Teofilina de
liberacin sostenida
Como paso 4 y
adicionar
Corticoides orales
baja dosis
Tratamiento
Ant Ig E
Manejo de Exacerbaciones:
Evaluacion de Severidad de Exacerbacion del Asma:
Exacerbacion de Severidad de Asma
Leve
Moderado
Severo
Inminente
arresto
respiratorio
Jadeante
Caminando
Hablando
En reposo
Puede recostarse
Infante
dificultad
alimenta
para
no
se
alimentarse
Prefiere sentarse
Inclina adelante
Habla
Oraciones
Frases
Palabras
Alerta
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Frecuencia respiratoria
Incrementada
>30/min
>30 /min
Somnoliento,confuso
<2meses : <60/min 2-12meses : <50/min 1-5 aos : <40/min 6-8 aos : <30/min
Retraccion supraesternal
No
Usualmente
Usualmente
y Musculos accesorios
Movimiento
paradjico
toracoabdominal
Sibilancias
Moderada,
Fuertes
Usualmente fuertes
Ausencia sibilantes
100-120
>120
Bradicardia
espiratorios
Pulso/min
<100
Pulso normal nios 2-12 meses : < 160/min 1-2 aos : <120/min 2-8 aos : < 110/min
Pulso paradjico
PEF
despus
de
Ausente
Puede presentarse
Presente
< 10 mm/hg
10-25 mmHg
de mus respiratorios
> 80%
60-80%
<60% de predicho o
broncodilatador inicial
mejor personal
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
<45 mmHg
Cianosis
No usual test
Sat O2 %
>95%
>45 mmHg
91-95%
<90%
Tratamiento de exacerbacin:
Broncodilatadores : Exacerbacin leve o moderada : Administracin repetida de B2
agonistas de accin rpida 2 4 puff cada 20 minutos en la primera hora, luego
depende de la severidad de exacerbacin. Exacerbacin leve: 2 4 puff cada 3-4 hrs
Exacerbacin moderada requiere 6 -10 puff cada 1-2 horas. El tratamiento depende de
la respuesta del paciente.
En caso de no mejora, requiere nebulizaciones con fenoterol y suero fisiolgico
frecuente hasta control de exacerbacin.
Glucocorticoides: Prednisolona (0,5-1 mg/k) o equivalente durante 24 horas debe
ser capaz de tratar exacerbaciones, despus de uso de B2 adrenergico de accin
corta. Si falla a respuesta o pertenece al grupo de alto riesgo requiere monitoreo
frecuente y posibilidad de referencia a Centro de Mayor Nivel. En caso de control
requiere su uso en curso corto por 3 5 das en nios.
Terapia Inhalatoria:
Pero, en caso de una crisis usar la aerocmara con mscara facial (la dificultad
respiratoria dificulta la tcnica inhalatoria con boquilla); , cuando el nio es
incapaz de retener la respiracin o de aspirar por la boca.
Episodios infrecuentes.
No visita la emergencia.
Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo
de una adecuada relacin entre el paciente y el grupo mdico o de salud tratante.
Signos de alarma a ser tomados en cuenta:
VIII.
EDUCACION
De desencadenantes de asma:
Alergenos intradomiciliarios: como caros, mascotas, cucarachas y hongos.
En el caso de caros, existe dbil evidencia para el uso de aclaradores de aire con
filtro HEPA y uso de acaricidas o acido tnico. Y alguna evidencia con el uso de funda
antiacaros y lavado en agua caliente de peluches y juguetes.
En el caso de mascotas, hay dbil evidencia si se expulsa a la mascota del hogar, el
Evitar la mascota en dormitorios y el bao de la mascota.
Adherencia al tratamiento: Educar en mantener la medicacin en caso que requiera
Uso a mediano o largo plazo, de su importancia, de su costo efectividad y de la
Importancia en el manejo de sntomas no identificados por los padres.
Educacin en el Asma bronquial: Conocer la patologa base y sus signos y sntomas
e identificacin de los signos de exacerbacin para un manejo oportuno y adecuado.
Educar en el uso adecuado de la medicacin, el uso de B2 adrenergicos en el rescate
de las exacerbaciones.
IX.
COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria
Enfisema mediastnico
Enfisema subcutneo
Neumotrax
Atelectasia
Infeccin bacteriana agregada ( Neumonia)
IX.
neurolgico, etc.).
Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: Tumores,
malformaciones, fibrosis qustica, otras.
Necesidad de exmenes especializados: Espirometra, pruebas de
provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.
Contrarreferencia se realizar en los casos de asma controlada al centro de salud,
con las indicaciones de manejo para su seguimiento.
Criterios de Alta:
Score leve de exacerbacin de asma
Complicaciones remitidas
Adherencia al tratamiento
X.
FLUXOGRAMA.
Tx.inicial: 02 si saturacin es
menor del 90%.
B2 agonista inhalatorio.
Corticoide Sistmico
Tratamiento en el
Hogar:
B2 agonista
inhalado
Corticoides orales
Educacion
RESPUESTA INCOMPLETA
Oxgeno
B2 agonista inhalado
ms Anticolinrgicos
+
Corticoide sistmico
+
Magnesio
intravenoso
Monitoreo de PEF,
O2, Sat, FC
Si hay buena
respuesta
continuar
tratamiento.
POBRE RESPUESTA
Oxgeno
B2 agonista inhalado
+ anticolinergico
+
Corticoide intravenoso
Considerar Aminofilina
Endovenoso
Si no hay
respuesta,
PREPARAR LA
REFERENCIA
XII.
ANEXOS
Enfermedades
SOB Crnico:
Infeccin viral
Hiperreactividad
bronquial
secundaria postInfeccin viral.
Asma de lactante
Asma bronquial
Reflujo gastroesofgico
Cuerpo extrao
Fibrosis qustica
Displasia
broncopulmonar
Cuerpo extrao
Cardiopata congnita
Malformaciones
congnitas
relacionadas
Fisiopatologa:
El SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica
evidenciada
como
espiracin
prolongada
sibilancias.
Los
mecanismos
ambiental:
olores
fuertes,
contaminantes
del
aire,
Fibrosis qustica.
Displasia broncopulmonar.
Cardiopata.
IV. CUADRO CLNICO:
Signos y Sntomas:
Tos de intensidad variable.
Polipnea, palidez, cianosis
Sibilancias audibles en los casos ms severos.
Insuficiencia respiratoria: polipnea, cianosis.
Trax hipersonoro.
Espiracin prolongada,
Retraccin costal. Episodios de apnea.
DE ACUERDO A SU PRESENTACIN :
o
Leve
Moderado
Severo
SOB PRIMARIO:
SOB SECUNDARIO:
Menos del 10% de nios, se deben a Tumores externos o internos,
enfermedades genticas (fibrosis qustica), enfermedades congnitas (displasia
broncopulmonar, cardiopata congnita) Aspiracin de cuerpo extrao, etc.
V. DIAGNOSTICO
Criterios de diagnstico:
En el nio menor de 3 aos, el diagnstico de SOB se basa en los elementos de la
historia clnica y hallazgos del examen fsico.
a.-Historia Clnica
Fase muy importante en el diagnstico del SOB es el interrogatorio, que nos puede
llevar hacia una etiologa determinada. Los antecedentes familiares o personales de
Dermatitis atpica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia
para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en
aerosoles antes y despus de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de
deglucin, edad y circunstancia de inicio, cronologa de los episodios, estado
intercrtico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales
familiares o de jardines de infantes, tipo de secrecin mucosa expectorada, etc.
Diagnstico Diferencial:
ENFERMEDAD
CARACTERSTICAS CLNICA
Soplo cardiaco
insuficiencia
cardiaca
Cardiopata
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Infecciones crnicas
Prematurez
Sndrome de dificultad respiratoria
idioptica de! recin nacido
Ventilacin mecnica en periodo de
recin nacido
Dependencia de oxgeno mayor de 28
das Inicio precoz de sibilancias
TBC, otros.
confirmar
la
hiperinsuflacin
pulmonar:
hipertransparencia,
generales
para
2.- TERAPUTICA:
Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del nio,
evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las
hospitalizaciones (por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las
complicaciones), disminuir la inflamacin y mejorar el pronstico.
Ante un episodio obstructivo agudo es indispensable una estimacin rpida de su
gravedad, para plantear y evaluar la respuesta de un tratamiento apropiado.
El score clnico de Tal Modificado (ver Tabla) es el ms utilizado en esta evaluacin.
Reevaluar en 1 hora
RESPUESTA BUENA
Control en 72 hrs.
RESPUESTA INCOMPLETA
S i puntaje es de 4 a 9
o
Monitorizar c/ 30 min.
Hospitalizarlo
Corticoide
sistmico:
dividido en 4 dosis
Dexametasona
0.1
mg/kg/da
o Hidrocortisona 10 mg/kg/da
dividido en 4 dosis.
o
Monitorizacin c/ 30 min.
RESPUESTA MALA
Si paciente empeora.
Si
hay
compromiso
del
sensorio,
neumotrax
RESPUESTA BUENA
Corticodependientes
4. CRITERIOS DE ALTA
o
y buena
5. PRONOSTICO
Neumona
Atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino.
X. FLUJOGRAMA/ALGORITMO
XI. BIBLIOGRAFA
Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales.
En: Menegheilo J. Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997;
1264-8.
Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en
los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequeos. Serie PALTEX para
ejecutores de programas de salud No. 24, 1992.
Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Segunda Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hll. 1992.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/ lnstituto de
Estadstica e Informtica (INEI). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer
en el Per. Lima, Octubre de 1995.
PDR Asma gua de manejo 1era edicin: 2003
Gua de practica clnica Hospital Nacional Edgardo Rebabliati Martins. 2003
Alergia, Asma, e Inmunologa Peditricas Vol.10, Numero3 mayo-junio 2001.
XII. ANEXO
SOBA - TRATAMIENTO
Dificultad
Respiratoria
SCORE
Tratamiento
0, 1, 2 ( manejo
ambulatorio )
Broncoldilatadores:
Broncoldilatadores:
3-9 (Manejo en
Emergencia )
Corticoides sistmico:
Reevaluacin:
Luego de 1 hora:
Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k/dosis, luego 0,3 a 0,6 mg/k/da VEV c/6
horas o IM .Dosis mxima 8 mg.
5. Aminofilina:
Dosis inicial:
o
CODIGO
Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin A09X2
Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin severa A09X3
Enfermedad diarreica disentrica con deshidratacin A09X5
II.
DEFINICIN
Diarrea aguda: Es la evacuacin de heces excepcionalmente sueltas o
lquidas , generalmente en un nio mayor de 3 cmaras en 24 horas. Sin
embargo la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la
frecuencia. No se considera diarrea a la evacuacin de heces formes. Los
nios alimentados slo con leche materna a menudo presentan heces
sueltas o pastosas y tampoco en este caso se considera diarrea.
Aspectos epidemiolgicos:
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la
mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante
morbimortalidad durante la infancia. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de
diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4
millones de muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los
casos con deshidratacin. En el Per constituye una de las principales
causas de mortalidad en menores de 5 aos, por la deshidratacin, y es la
segunda causa de consulta externa. Contribuye a mantener altas tasas de
desnutricin. Los nios menores de 5 aos presentan 4 5 episodios de
diarrea por ao.
Fisiopatologa:
En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por
las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por
las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre
el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es
mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que
originan
prdidas
intermedias
de
electrolitos
FRECUENCIA
La cifra anual de defunciones por diarrea aguda a nivel mundial pas de
4,6 millones, estimadas en 1980, a unos 1,5 millones en la actualidad
con el uso de la terapia de rehidratacin oral (TRO). No obstante la
diarrea contina siendo la principal causa de mortalidad en nios
pequeos.
En el Hospital San Jos, en el I trimestre 2010, en la consulta
ambulatoria , la EDA, ocupa el 2do lugar , despus de las afecciones
respiratorias con 8 % del total de la morbilidad.
En el servicio de hospitalizacin las EDA, ocupan el 5 to lugar, con un
4.2% del total de ingresos hospitalarios.
ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes en la edad peditrica son:
1. Infecciones enterales:
typhi,
Escherichia
coli
enteropatgena
(ECEP),
III.
IV.
DIAGNOSTICO
Tipos
Clnicos
de
Enfermedades
diarreicas:
la
desnutricin
tambin
pueden
presentarse
otras
Diarrea Persistente:
Dura 14 das, o ms y cuyos principales peligros son la desnutricin y las
infecciones
extraintestinales
graves,
tambin
puede
producirse
deshidratacin.
Diarrea con desnutricin grave:
Cuyos principales peligros son la infeccin diseminada grave, la
deshidratacin, la insuficiencia cardiaca y las carencias vitamnicas y
minerales.
Deshidratacin:
La diarrea aumenta la prdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio
y bicarbonato) por las heces lquidas. Tambin con los vmitos, el sudor, la
orina y la respiracin se pierde agua y electrolitos. La deshidratacin se
produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y
aparece un dficit hidroelectroltico.
El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de
5ml/kg cerca de lo normal a 200 cc/kg o ms.
En nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la
concentracin y cantidad de los electrolitos perdidos tambin son variables.
El dficit total de sodio corporal es generalmente de 70-110 milimoles por
Litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo
orden.
No obstante las causas ms comunes de deshidratacin son las
infecciones por rotavirus, E. Coli Enterotoxica y en las epidemias, vibrio
Cholerae 01, v 0139.
El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y
sntomas
que
reflejan
la
cantidad
de
lquidos
perdidos:
Desnutricin:
La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una
prdida de lquidos y electrolitos. Los nios que mueren a causa de la
diarrea a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin, estaban
generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado. Durante la
diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminucin
de la absorcin de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias
se combinen para producir una prdida de peso y un retraso en el
crecimiento: el estado de nutricin del nio empeora y la posible
desnutricin precedente se agrava. A su vez la desnutricin contribuye a
que la diarrea se haga ms grave, prolongada y potencialmente ms
frecuente en los nios desnutridos. Este crculo vicioso puede romperse, si
se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la
diarrea.
Si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del
nio cuando est sano.
Criterios de Diagnostico: Cuadro Clnico
a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en
poca otoal e invierno, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que
preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.
b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con
condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a
disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH).
En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin
convulsiones, por la liberacin de neurotoxina.
En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia.
c)
Parasitaria:
Entamoeba
hystoltica
puede
causar
diarrea
V.
EXMENES AUXILIARES
Slo indicada en gastroenteritis con deshidrataciones moderadas o
graves.
Gases arteriales
Etiolgico:
1. Test para virus (rotavirus, adenovirus ) Test de latex en heces
2. Reaccin inflamatoria: Leucocitos > 20 x campo mayor probabilidad
bacteriana. Leucocitos > 100 x campo probabilidad shiguella disentera,
sin embargo infecciones por rotavirus pueden encontrarse leucocitos
en heces incluso superando los 100 leucocitos por campo.
3. Coprocultivos: tomar muestra en los primeros 3 das, muestra fresca y
cultivar inmediatamente. Realizar en casos de diarrea disentrica,
examen heces con reaccin inflamatoria > 20 leucocitos, paciente que
requiere hidratacin parenteral, paciente hospitalizado con patologa
crnica.
4. Examen de Parsitos: muestra fresca para formas vegetativas
5. Tincin de gram para campylobacter.
6. Todo paciente con diarrea disentrica o reaccin inflamatoria positiva,
debe hacerse hisopado rectal en la unidad de rehidratacin oral, das de
semana hasta sbado en la maana.
Promocin
de
alimentacin
adecuada:
lactancia
materna
OBSERVACION
ESTADO GENERAL
OJOS
Normal, alerta
Normales
Bebe
normalmente, no
est sediento
SED
PLIEGE CUTANEO
Recuperacin
Intranquilo, irritable
Letrgico,
inconsciente
Hundidos
Hundidos
Sediento, bebe
vidamente
Recuperacin lenta
Recuperacin muy
instantanea
DECISION
TRATAMIENTO
lenta
El paciente no
Si el paciente
Si el paciente
presenta signos
presenta 2 ms
presenta 2 ms
de deshidratacin
signos de B, se
signos de C , se
clasifica como
clasifica como
algn grado de
deshidratacin
deshidratacin
grave.
Seguir el
Pesar al paciente, y
Pesar al paciente y
tratamiento del
seguir el
seguir el
PLAN A
B.
C urgentemente.
que
corresponda
al
grado
de
deshidratacin
del
nio:
PLAN B
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN CON SRO
hay
de SRO, de osmolaridad
estas
PLAN C
TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TREVR)
Es el tratamiento para todo paciente con deshidratacin severa.
Definicin
Es la reposicin del dficit calculado en 3 horas en los mayores de 12
meses y de 3 horas en los menores de 12 meses, La deshidratacin
con shock implica el 10% ms de prdida de peso corporal, el
volumen a infundir ser como mnimo 100 ml/kg/ .
Bases Cientficas
Tipos de Solucin , Lactato ringer
Se puede usar an Las siguientes soluciones :
Solucin Polielectroltica.
Solucin Salina Fisiolgica
Solucin Polielectroltica: Composicin
Na
90 mEq/l
Cl
80 mEq/l
20 mEq/l
HCO3-
25 mEq/l
Glucosa
139 mOsm/l
Osmolaridad total
379 mOsm/l
Volumen a reponer:
Tiempo de Reposicin:
deshidratacin severa.
Para lograrlo es necesario seguir los siguientes pasos:
Volumen a ser administrado:
EDAD
Lactantes
menores
30 ml/kg/ en :
ml/kg en :
1 hora
5 horas
de 12 mese
Lactantes
mayores 30 minutos
2 y horas.
de 12 meses
Requerimientos hdricos:
Para los 10 primeros kg
4 ml/kg/ hora
2 ml/kg/hora
1 ml/kg/hora
Potasio
Estado de hidratacin
La reevaluacin del estado de hidratacin c/hora es fundamental
al instaurar en un paciente la TREVR porque nos permite hacer
Ganancia de peso
Una TREVR efectiva con lleva necesariamente el incremento del
peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% de su
peso al ingreso, sospechar en sobrehidratacin si hubiera
signologa clnica.
Diuresis
Un dato importante y til para el manejo del paciente en shock y
para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rpida es la
presencia de orina dentro de las dos primeras horas de la misma.
La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada
hidratacin.
NUTRICION
La alimentacin del paciente no ser suspendida, salvo en caso del
plan B C de rehidratacin.
En caso de hiporexia, se fraccionar la dieta habitual., se mantendr
una alimentacin variada, evitar alimentos de alto contenido de
azucares , darle trigo, arroz, papa, pan, carne ,yogur, frutas, vegetales.
Estara indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea
prolongada o recidivante en los que en el anlisis de heces se detecta
un PH menor de 5,5 y la presencia de un 0,5% de azucares reductores.
El que tiene como alimento lactancia materna debe continuar a libre
demanda.
MICRONUTRIENTES
El zinc, tiene una funcin crucial en las metaloenzimas, en los
polirribosomas, en la membrana y funcin celular, en el crecimiento
celular, y funcionamiento del sistema inmunitario. Ha sido el principal
micronutriente implicado en los procesos de diarrea. S e ha demostrado
que la suplementacin de zinc, reduce significativamente la presencia
de la diarrea en nios de pases en vas de desarrollo y disminuye los
episodios posteriores de diarrea. La evidencia disponible ha llevado a la
OMS, Y LA UNICEF,
Actualmente se recomienda administrar zinc 10-20 mg/da durante 1014 das a todos los nios con diarrea.
ANTIBIOTICOTERAPIA
En casos de diarrea inflamatoria o enteroinvasiva, y previa toma de
muestra para coprocultivo se iniciar antibiticoterapia.
Agente sospechoso:
ANTIDIARREICOS y ANTIEMETICOS
PROBIOTICOS
En
los
ltimos
aos
los
probiticos
suplementos
alimentarios
Convulsiones
Se presentan durante la administracin de fluidos EV hipotnicos,
dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomticos.
As mismo, se pueden presentar por hipoglicemia como consecuencia
del uso de soluciones intravenosas sin glucosa, como lo es la solucin
salina fisiolgica.
Conducta para Evitarlo:
Usar soluciones intravenosas recomendadas: SPE o Lactato de Ringer.
Al usar esta ltima se debe iniciar la TRO CON SRO lo ms
precozmente posible para administrar glucosa al paciente y evitar
hipoglicemia.
Edema Pulmonar Agudo
En el paciente grave con shock, la acidosis metablica se produce por:
hipoxia debido a la hipoperfusin tisular, acmulo de cido lctico como
D. SIGNOS DE ALARMA
Signos de shock.
Alteracin del sensorio.
Estado toxi-infeccioso.
Acidosis metablica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpacin.
Vmitos biliosos.
E. CRITERIOS DE ALTA
Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa
rpida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso
de ste por un nuevo cuadro de deshidratacin.
Los criterios de alta son:
Flujo diarreico
F. PRONOSTICO
En general el pronstico depende de los factores de riesgo
inherentes al paciente, as como patologa de fondo asociada y del
agente etiolgico.
VII.
COMPLICACIONES.
enterotoxignica y V.
VIII.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Paciente
IX.
FLUXOGRAMA
EDA
Diarrea menos de 14 das
ESTADO DE HIDRATACION
Sangre en heces
Deshidratado
Severo
EMERGENCIA u
HOSPITALIZACION:
* Para TEVR.
(ver fluxograma de
TEVR)
N
O
S
I
Deshidratado
Leve
Reevaluar
Reaccin
Inflamatoria
Desh. Moderado
Disentrica
No inflamatoria
Previo coprocultivo
Iniciar ATB VO
Desh. Leve
o Hidratado
Si contina
deshidratado:
Hospitalizacin
y TEVR
SIN
SHOCK
CON SHOCK
*Llenado
capilar < 2 s
*Sensorio
deprimido
*Pulso dbil.
EXPANDIR con
NaCl 9/oo; 20 cc/K
EV Bolo cada 10min
hasta 3 bolos.
MEJORA
REFERIR:
UCI Peditrica
Peso
F. Vitales
Estado hidratacin
Prdidas fecales. Diuresis
MEJORA
NO MEJORA
NO MEJORA:
Evaluar
perdidas,
verificar goteo
X.- BIBLIOGRAFIA
1. http.//www.geosalud.com/diarreas/enf.diarreica.htm
2. http://www.inbursa.com/PrSeSa/GDiarrea.pdf
3.http://www.infomediconline.net/infomedonline/libroelectronicos/html/doc/enfermedad
diarreica aguda.pdf
4. http://www.ops.org.uy/pdf/diarrea.pdf
5. http://www.abcpediatria.com
6. http:www.scielo.sld.cu/scielo.php?
7. http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm.
8. www.bvs.s/d.cu/revistas/mgi/vol 19_4_03/mgi09403.htm
9. http:wwwaeped.es/sites/depaul/files/documentosdiarea-ag.pdf Diarrea aguda
Enriqueta Romn Riechmann, Josefa Barrrio Torres, M. Jos Lopez Rodriguez.
10.Tratamiento de la Diarrea, Manual clnico para los servicios de salud, Washington,
DC:: OPS, OMS 2008
XI.
ANEXOS
TABLA
CAUSAS INFECIOSAS DE DIARREA AGUDA
1.VIRUS
Rotavirus
Virus Norwalk
Otros virus
2. BACTERIAS
Staphylococus aureus
Bacilus cereus,
Clostridium perfringens
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Listeria monocytogenes
Vibrio cholerae
Vibrio parahemolyticus
Yersinia
Escherichia coli
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
3.PARASITOS
Entamoeba hystolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Isospora Belli
2.INFLAMATORIA O DISENTERIA
N39.0
II. DEFINICION:
Se
define
infeccin
del
tracto
urinario
(ITU)
como
la
colonizacin,
de
regin
perineal
urolgicas,
renal.
Bacteriuria asintomtica
Etiologa
El agente etiolgico que con ms frecuencia se encuentra en la ITU es
Escherichia coli (86 a 90%).
El 10 a 14%
spp,
restante
se
distribuye
mayoritariamente
entre
Klebsiella
en
infecciones
bacterias
intrahospitalarias,
se
eleva
pacientes
Candida spp.
encontrar Streptococcus
Fisiopatologa
Salvo en el perodo del recin nacido y del lactante pequeo, en el cual la
infeccin del tracto urinario ocurre frecuentemente por va hematgena en el
curso de sepsis bacterianas, en el resto de las edades, tanto en el varn como
Aspectos Epidemiolgicos
Se reconoce como la segunda causa ms frecuente de infeccin bacteriana en
nios, despus de las infecciones respiratorias.
Se estima que al finalizar la edad peditrica el 8-10% de las nias y el 2-3% de
los nios han padecido una ITU, verificada con cultivo bacteriolgico.
La Prevalencia global en poblacin peditrica se ha estimado en el 5% con una
incidencia anual de 3,1 / 1000 nias (0-14 aos), y de 1,7 por 1000 nios (014 aos),
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las
edades, a excepcin de los primeros 6 meses de vida, perodo en que
predomina en los varones, producindose un incremento progresivo de nias a
partir del ao.
La recurrencia es de aproximadamente
en
principalmente al primer ao
original.
Edad del nio. La posibilidad de producirse lesin renal es tanto mayor cuanto
menor es la edad del nio. Si bien el riesgo de lesin renal (cicatriz) puede
acontecer a lo largo de toda la infancia, son los nios menores de 2 aos los
que tienen el mximo riesgo de cicatriz pielonefrtica, mas aun los menores de
tres meses de edad.
.
IV.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO : Lactantes:
Irritabilidad, peso estacionario.
Mal olor de orina.
Signos de enfermedad sistmica: Fiebre, vmitos, dolor abdominal
Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como
respiratorio o
enuresis.
crecimiento,
efectuar
buscar
un
epispadia
de
disrafia
del
pliegue interglteo.
V.
EXMENES AUXILIARES
De Patologa Clnica
Examen completo de orina.- Idealmente debe ser obtenida de la primera
orina de la maana, previo aseo genital con agua jabonosa, y sembrada en
forma inmediata; si esto ltimo no es posible, debe ser mantenida en
refrigeracin a 4 C hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio
(por un perodo mximo de 24 horas).
En nios que controlan el esfnter vesical, la muestra de orina debe ser tomada
de la parte media de la miccin (segundo chorro). En lactantes hospitalizados
debe efectuarse cateterismo vesical o puncin vesical. En aquellas situaciones
en que se utiliza bolsa recolectora, la que debiera reemplazarse cada 30
minutos en caso de no haber emisin de orina, tngase presente que un
urocultivo negativo permite descartar el diagnstico de ITU, pero uno positivo
no lo asegura.
Todo nio que presente una infeccin urinaria bien documentada, sea alta o
baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio
imagenolgico inicial con ultrasonografa renal y vesical y con uretrocistografa
miccional. La nica excepcin a esta regla es la mujer sobre cinco aos de
edad, con un primer episodio de infeccin urinaria baja, a quien debe
efectursele slo la ultrasonografa y, en casos que sta resultara anormal, si
la ITU fue febril o si presenta un segundo episodio de ITU, deber completar su
estudio con uretrocistografa previa interconsulta a Nefrologa.
La uretrocistografa miccional puede efectuarse despus de 72 horas de
iniciado el tratamiento antimicrobiano, si un urocultivo de control entratratamiento es negativo.
El cintigrama renal esttico (DMSA), mtodo de eleccin para detectar
compromiso parenquimatoso en la pielonefritis aguda o cicatrices
renales.
El cintigrama renal dinmico (DTPA o MAG3) para estudio de uropatas
obstructivas y la urodinamia, indicada en ITU recurrente con estudio
imagenolgico normal, o en ITU asociada a sospecha de disfuncin
vesical, tanto clnica como radiolgico.
VI.
Teraputica
El tratamiento anti infeccioso de una ITU persigue tres objetivos: erradicar la
infeccin, prevenir el dao renal y resolver los sntomas agudos.
Frente a la sospecha clnica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser
iniciado precozmente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen
qumico-microscpico, segn tabla adjunta.
EDAD/CONDICION
CLNICA
PRIMERA ELECCION
SEGUNDA
ELECCION
OBSERVACIONES
Cobertura
antiEnterococcus sp.
Ajustar
segn
cultivo en 72 horas
Pacientes
inmunocomprometidos
Cobertura
antiEnterococcus sp.
Cefalosporina
3era generacin (
ceftriaxona.)
En caso de buena
tolerancia oral :
amoxicilina+ac
clavulanico
cefixime
cefuroxima
Aminoglucosido
Cefalosporina de
(amikacina+ ampicilina 3era
generacin
ceftriaxona
+ampicilina
Cobertura
antiEnterococcus sp.
Una vez el nio permanece afebril, a las 24-48 horas de apirexia se puede
continuar la antibioticoterapia por va oral con un antibitico activo hasta
completar 10-14 das de tratamiento.
En las ITU de bajo riesgo de lesin renal (nios de ms edad, con criterios
clnico-biolgicos de infeccin urinaria de vas bajas), sin aspecto txico, no
deshidratados, sin vmitos y ante la seguridad de que la familia va a seguir
correctamente las indicaciones mdicas) se recomienda un tratamiento
antibitico por va oral durante un perodo de tiempo de 5-7 das.
FARMACO
DOSIS mg/kg/da
FRACCIONAMIENTO
Nitrofurantona
5-7
C/8-12hs
Cotrimoxazol
40/8
C/12hs
Cefadroxilo
50
C/12hs
Cefalexina
50
C/8hs
Ceftazidina
100
C/8hs
Ceftriaxona
50-75
C/24hs
Cefotaxima
100
C/6-8hs
Cefixima
C/24hs
20-30
C/12hs
Amikacina
15
C/24hs
Gentamicina
5-7
C/24hs
Ampicilina
100 mg/kg/da
C/6hs
Criterios de alta.
Mejora clnica y posibilidad de tratamiento ambulatorio.
Buena tolerancia oral, diuresis adecuada, no dao de funcin renal.
Seguridad de que el paciente cumplir con el tratamiento ambulatorio.
Paciente
hospitalizado con
evolucin
Control
En pacientes afectados por una pielonefritis aguda debe efectuarse
control de sedimento de orina y urocultivo al tercer da de iniciado el
tratamiento antimicrobiano.
Una vez terminado ste, tanto en caso de ITU baja como de pelo
nefritis aguda, se recomienda efectuar controles clnicos y exmenes de
orina con cultivo al trmino del tratamiento, luego en forma mensual por
tres veces, luego bimestral por tres veces y luego semestral hasta
completar dos aos de seguimiento.
Recomendaciones del estudio de imagen en nios con ITU
No existen recomendaciones clnicas entre las distintas gas y pautas
existentes. La estrategia adoptada, segn se ha sugerido recientemente
por grupos de expertos.
Debe ajustarse a la disponibilidad de las tcnicas y a la organizacin
asistencial y los hbitos locales.
Su objetivo es definir los pacientes con dao renal ya establecido y a
aquellos con riesgo a desarrollar cicatriz renal ( RVU, PNA, / ITU Febril
recurrente en menores de 2 aos.
Seguimiento de los nios tras el primer episodio de ITU
Programar controles clnicos c/3 a 6 meses durante 1 a 2 aos,
especialmente en nios pequeos con ITU, febril y de PNA en
escolares.
Investigacin de bacteriuria asintomtica mediante urocultivo peridico
Criterios de Interconsulta con Nefrologa
Pacientes con:
Anomalas nefrourolgicas no detectadas en la ecografa prenatal y
diagnosticadas tras el primer episodio de ITU
PNA Recurrente
RVU
Cicatriz renal en el DMSA tardo
Sndrome de disfuncin vesical
Pronstico.
El retraso en la instauracin del tratamiento en el curso de una infeccin
urinaria se acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en
aquellos casos en los que el tratamiento se instaur precozmente.
VII.
COMPLICACIONES.
infeccin inicial.
Todos los nios que han tenido una pielonefritis previa y presenten una
uropata obstructiva o RVU, as como aquellos que presentan pielonefritis
recurrentes en ausencia de los factores anteriores, deben mantenerse con
profilaxis continua durante el perodo de riesgo de cicatriz (5-6 aos). En las
ITU recidivantes cada nuevo brote de infeccin deber tratarse con antibiticos
durante 7-14 das
prevencin
debe
antimicrobianos
como
en
instaurarse
indicados
la
tratamiento
nitrofurantona,
continuado,
el
cido
siendo
nalidxico
los
y
la
de
aos,
sin
control
de
esfnteres,
es
conveniente
el
desaparecer
VIII.
CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA
cumplir, y se
IX .
FLUXOGRAMA. ALGORITMO
Requiere inicio
inmediato de TAM
SI
Sedimento qumica de
orina alterado
SI
UROCULTIVO +
NO
NO
Sospecha de ITU
Escasa posibilidad
de ITU, tomar
nueva muestra de
orina.
Atencin secundaria
(Pediatra)
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
INFECCION
XI.
Celulitis en cara
Celulitis periorbitaria
L03.2
H05.0
II. DEFINICION
al
globo ocular,
que involucra
infeccin
esta
localizada por delante del septum orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el
periostio del crneo hasta el prpado).
El septum orbitario cumple efecto de barrera contra procesos infecciosos desde el
tejido preseptal hacia la rbita.
Fisiopatologa :
Etiologa
adquirir
(absceso periapical)
Traumatismo facial
Infecciones dentales
Picadura de insectos
IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico :
Cuadro Clnico :
Fiebre, escalofros y mal estado general. Puede acompaarse de linfangitis y
ndulos linfticos regionales y a veces exudacin con mayor frecuencia en nios
fsico:
Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor en regin peri orbitara
generalmente unilateral en 90% de casos, que dificulta la apertura palpebral.
Examinar motilidad ocular y proptosis ocular. Agudeza visula normal.
La inspeccin de la piel y prpados es imprescindible buscando traumatismo
reciente o lesin primaria en la piel, as como infeccin vecina examinar foco
dental, senos maxilares, odos. 20% cursan con conjuntivitis, con exudado y
quemosis.
a. Signos de alarma que nos indican la gravedad de la enfermedad :
Identificar edema de parpado severo, proptosis, quemosis moderada o severa,
dolor al movimiento ocular, motilidad ocular disminuida, visin disminuida indican
Celulitis orbitaria.
b. Diagnostico diferencial
Celulitis orbitaria, edema por sobrecarga hdrica, miositis orbitaria,
Traumatismos, Picaduras de insectos, alergias, tumores y otras
enfermedades
V. EXMENES AUXILIARES
De patologa clnica:
Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse
de leucocitosis con
caso.
cuando ha
existido
desaparece
y no
Afebril.
VII. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la celulitis periorbitararia son infrecuentes, la progresin a
Celulitis orbitarias (10-15%) es un evento raro., panoftalmitits, Trombosis de arteria
central de la retina o vena retiniana presentando isquemia retiniana, meningitis,
CONTRARREFERENCIA
IX. FLUXOGRAMA
EXAMEN CLINICO
* Fiebre, MEG, linfangitis
* Piel peri orbitaria con
Signos de flogosis
* Unilateral
EXMENES AUXILIARES
* Hm, VSG, PCR.
* Cultivo de secrecin lacrimal
* I/C oftalmologa.
CELULITIS LOCALIZADA
* Manejo ambulatorio.
* Dicloxacilina VO.
* Cefalosporinas I, II generacin.
* Amoxicilina + Ac Clavulnico.
* Reevaluacin en 24 a 48 horas.
CELULITIS CON
COMPROMISO SISTEMICO
* Se hospitaliza.
* Menores de 4 a: Oxacilina +
Cloranfenicol.
* Mayores de 4 a: Oxacilina.+
* Ceftriaxona Cefotaxima
X. ANEXOS
DOSIS DE ANTIBITICOS
ANTIBITICO
DOSIFICACIN
INTERVALO
DOSIS
OXACILINA
100 mg/kg/da
Cada 6 horas
200mg/kg/da
CLORAMFENICOL
75 100 mg/kg/dia
Cada 6 - 8 horas
CEFOTAXIMA
100 mg/kg/dia
Cada 12 horas
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dia
Cada 12 horas
CLINDAMICINA
30 mg/kg/dia
Cada 6 horas
Cada 8 horas
40 mg/kg/dia
Cada 6 horas
CEFUROXIMA
VANCOMINCINA
Estadio
Infecciones
Celulitis periorbitaria
Tumefaccin
y eritema de
parpado
+
Oftalmopleja
Normal
II Celulitis orbitaria
+/-
IV Absceso orbitario
cavernoso
Modificada de: Management of the child with a red an swollen eyes. D.W.Teele. En
Pediatric Infectious Diseases
1983;.2:258-62.
Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatrics Review. 2004; 25:31220.
www.med.javeriana.edu.co/pediatra/guas_husi/hsi_celu_orb.pdf. Gias de
prctica clnica Celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria Hospital universitario
San Ignacio
XII.
I. NOMBRE Y CODIGO :
II. DEFINICION
Fisiopatologa :
La piel est constituida por tres capas: epidermis, dermis y la hipodermis. La
hipodermis est separada del musculo por una dbil fascia superficial y por
una aponeurosis consistente, adherida al musculo.
La celulitis es una dermo hipodermitis aguda, bacteriana no necrosante. La
infeccin es favorecida por alteracin de la epidermis (traumatismos,
dermatosis, ciruga), que facilita ingreso de bacterias a estructuras ms
profundas. La puerta de entrada puede ser el folculo piloso, un foco contiguo
o la via hematogena.
Etiologa
El germen causante depende de la patognesis de la infeccin, forma de
adquirir el germen directo o indirecta. Los grmenes ms frecuentes son
Staphylococo aureus y Estreptococo pyogenes del grupo A y B. Menor
frecuencia estreptococo viridans, enterococo fecalis, pasteurella multocida y
acinetobacter. En menores de 5 aos, el Haemophilus influenzae tipo b. El
Microorganismo
Factores predisponentes
Tratamiento
S aureus
Herida
oxacilina
quirrgica,
catter
Alergia : Clindamicina
Neutropenia, inmunosupresin
Cefalosporina 3ra
Quinolona
Aeromonas sp
Cefalosporina 3ra
Vibrio sp
Agua salada
Quinolona
dicloxacilina
Pasteurella sp
Amoxicilina-clavulanico
Eikenella sp
Mordedura humana
Amoxicilina-clavulanico
Erysipelothrix sp
Manipulacion
de
carne
Penicilina
pescado
Traumatismo
Picadura de insectos
IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico :
Cuadro Clinico:
El diagnostico de celulitis es basado en la caractersticas clnicas de la
Lesin: aparicin brusca de una placa eritematosa, caliente, dolorosa
que se extiende rpidamente. Con frecuencia hay fiebre, escalofros, dolor y mal
estado general. Puede acompaarse de linfangitis (26%), adenitis regional (45%),
trombosis venosa profunda (2-5%), raramente flictenas o abscesos subcutneos.
A veces exudacin con mayor frecuencia en nios pequeos.
Examen fsico:
Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor.
Diagnostico diferencial
La erisipela es una variante aguda de la celulitis que casi siempre se
manifiesta por una lesin nica preferentemente localizada en cara, parte
inferior de pierna, siendo el borde la lesin de color rojo brillante , doloroso e
indurado a diferencia de la celulitis se manifiesta por una zona inflamatoria
muy llamativa donde predomina el edema, eritema y dolor de forma
caracterstica compromete estructuras profundas de la piel, sus bordes
indurados son irregulares, la lesin es rodeada de piel totalmente indemne.
Picadura de insecto (respuesta de hipersensibilidad) : historia de picadura de
insecto, prurito local, ausencia de fiebre, toxicidad o leucocitosis.
Tromboflebitis venosa profunda: compromiso de pierna, cuerda venosa
centinela y extensin lineal.
Reaccin fija a drogas: Historia de uso de medicacin, baja fiebre, no
disemina.
Enfermedad de Kawasaki
Fasceitis necrotizante.
V. EXMENES AUXILIARES
De patologa clnica:
Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse
de leucocitosis con
cuando ha
existido
desaparece
y no
Criterios de alta
Afebril.
traumatismo
Antibiticos orales:
Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis.
Cefalosporinas: (Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo) (dosis ver Anexo)
Control
A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si
tuvo drenaje quirrgico.
Pronstico
Bueno con internamiento y teraputica oportuna.
VII. COMPLICACIONES
Fascitis, osteomielitis, artritis sptica, septicemia
REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
IX. FLUXOGRAMA
EXAMEN CLINICO
* Fiebre, MEG, linfangitis
* Piel con
Signos de flogosis
,dolor,eritema
EXMENES AUXILIARES
* Hm, PCR.
* Cultivo de secrecin si lo
hubiere
CELULITIS LOCALIZADA
LEVE
* Manejo ambulatorio.
* Dicloxacilina VO.
* Cefalosporinas I, II generacin.
CELULITIS CON
COMPROMISO SISTEMICO
* Se hospitaliza.
: Oxacilina 100-200 mg/kg/da en 4
dosis.
Oxacilina+ ceftriaxona o
cefotaxima
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
www.refbooks.msf.org/msfdocs/sp/clinical_guide/CG_SP.pdf.
Enfermedades de la piel.
2009
.Sociedad
Espaola
de
Infectologa
Peditrica
www.aeped.es/protocolos/
XI. ANEXOS
DOSIS DE ANTIBITICOS
ANTIBITICO
DOSIFICACIN
INTERVALO
DOSIS
OXACILINA
100 mg/kg/da
Cada 6 horas
200mg/kg/da
CEFOTAXIMA
100 mg/kg/dia
Cada 12 horas
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dia
Cada 12 horas
CLINDAMICINA
30 mg/kg/dia
Cada 6 horas
VANCOMINCINA
40 mg/kg/dia
Cada 6 horas
XII.
NOMBRE Y CODIGO
Tuberculosis infantil
Cdigos CIE-10: A15, A16, A17, A18, A19
II.
DEFINICION
Es
una
enfermedad
infectocontagiosa
bacteriana
producida
por
el
FISIOPATOLOGIA
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que
contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llegar a los
alvolos,
necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.Una vez en
los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que
de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos
en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el
peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la
prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados, habr unos
90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de
defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones
de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la
enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo
(donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China,
R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa. La
enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas
en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis
principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la
pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las
condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las
vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no
respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que
viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados. La susceptibilidad se
incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento
inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con
diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que
muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con
tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les
agrave una infeccin tuberculosa. Otro aspecto de inters cada vez ms
frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente
incremento del nmero de refugiados y desplazados. Entre los factores de
riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la
infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de
Tuberculosis ms que de cualquier otra causa. La mayora de las personas
infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo
infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve
obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por
temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las
personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina
positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de
contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por
VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa. La rpida y
eficiente
identificacin
micobacterium
de
tuberculoso
personas
y
VIH,
infectadas
seguida
del
simultneamente
rpido
inicio
de
por
la
grupo de
IV. DIAGNOSTICO
La primoinfeccin, al momento de la conversin tuberculnica, puede determinar
algunas manifestaciones sistmicas e inespecficas (febrculas, prdida del apetito,
irritabilidad, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del
estado general) fcilmente atribuibles a una infeccin viral. En algunos nios la
sintomatologa es ms significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y
expectoracin
de
variable
intensidad
y,
ms
raramente,
hemoptisis.
Primoinfeccin.
Diseminaciones hematgenas.
Reinfecciones exgenas
Reactivaciones endgenas.
Primoinfeccin simple.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Se basa en los siguientes criterios
Epidemiolgico: contacto de paciente con TBC frotis positivo durante los ltimos
2 aos. Se verificara si el nio es contacto de un paciente TBC FP recibi
quimioprofilaxis.
Clnico: Tos prolongada no el nico signo de enfermedad en el nio, puede ser
inespecfico como disminucin de apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y
sudoracin nocturna, irritabilidades como el compromiso ganglionar es una
manifestacin frecuente en el nio, no debe olvidarse la bsqueda de adenopatas.
Adems
considerar
diarreas
distensin
abdominal
inexplicable
las
PPD
Radiolgicos:
Importante para evidenciar la presencia, externa y localizacin de la lesin
pulmonar en un paciente con sospecha es importante en los casos de TB miliar y
complejo primario las formas primarias clnicas de TBC extra pulmonar pueden
cursa con Rx Normal.
Criterio Bacteriolgico:
TBC en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopia
es infrecuente, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las
muestras que permitan realizar la bsqueda a travs de baciloscopia y el cultivo.
Mas del 95% de las tuberculosis infantiles tienen bacilosocopias negativas de
acuerdo a la acuciosidad los cultivos pueden ser del 10 al 50% positivos.
: 7 pts.
Granuloma especfica
: 4 pts.
PPD (+)
: 3 pts.
Antecedente epidemiolgico
: 2 pts.
: 2 pts.
Radiografa sugestiva
: 2 pts.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuadros sistmicos con compromiso del estado general.
Fiebre de origen desconocido.
Bajo peso inexplicada.
Tos y expectoracin de causa no especificada.
Expectoracin con sangre o hemoptisis (bronquiectasias)
Cualquier sombra patolgica a la radiologa de trax
(neumopatia aguda, cncer bronco gnico, absceso pulmonar)
Neumona por Klebsiella, neumocistis carini.
Por micosis (Aspergyloma, micetoma)
Otros tipos de micobacterias.
Tumores de laringe
De Imgenes:
Radiografa de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC
antigua o reciente en el 50 a 70% de casos.
Tomografa Axial Computarizada:
o
Granulomas
Colecciones
Hidrocefalia
del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atpicas).
PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa): Este mtodo permite amplificar
secuencias especficas del ADN del grmen. Actualmente la mas utilizada es la
secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del
Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad.
Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en
la muestra que la baciloscopa (500 bacilos por mililitro de muestra). En nios
hay resultados muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos.
Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como nico mtodo, no es
suficiente para diagnosticar TBC.
pacientes
nuevos
con
TBC
extrapulmonar
con
confirmacin
bacteriolgica.
Pacientes nuevos con TBC extrapulmonar de gran severidad con mal
pronostico (TBC SNC, TBC miliar, TBC genito urinaria, TBC osteoarticular con
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
DOSIS
10mg/kg/dia
5mg/kg/dia
25mg/kg/dia
20mg/kg/dia
DOSIS MAXIMA
600mg/da
300mg/da
1.5gr/da
1.2gr/da
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
DOSIS
10 mg/kg
15mg/kg.
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTO
MICINA
Dosis
10mg/k/d
5mg/k/d
25mg/k/d
20mg/k/d
15mg/K/d
Dosis
600 mg/d
300 mg/d
1.5g/d
1.2g/d
1g/d
mxima
DOSIS
ISONIACIDA
ETAMBUTOL
15mg/K
40mg/K
TBC
pleural,
TBC
cutnea,
TBC
ostroarticular
de
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
DOSIS
10 mg/kg
5mg/kg/dia
25mg/kg/dia
DOSIS MAXIMA
600 mg/dia
300 mg/dia
1.5gr/ dia
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
DOSIS
10mg/kg
15mg/kg
ser el de
mayor
tratamiento
estudio clnico,
Quimioprofilaxis
Contacto paciente menor de 15 aos, con TBC P FP con o sin
cicatriz BCG, sin incidencia de enfermedad tuberculosa activa .En
algunas situaciones de enfermedad especiales ISONIACIDA 5 mg
Kg da no exceder de 300 mg/da, durante 6 meses.
EFECTOS ADVERSOS
Nauseas, vmitos, Inapetencia, Diarreas, molestias gastrointestinales.
SIGNOS DE ALARMA
Formas graves pulmonares: con diseminacin broncgena (bronconeumona),
compromiso pleural (derrame o neumotrax), presencia de dificultad respiratoria
hemoptisis, cavitaria o con diseminacin hematgena (miliar).
Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos,
desnutridos, diabticos, etc.).
Menor de 12 meses con forma manifiesta.
Pacientes con baciloscopas positivas hasta su negativizacin.
TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal,
cutnea, etc.)
Medio socio-econmico-cultural con dificultades para el estudio diagnstico o
tratamiento ambulatorio. Se internar hasta completar el diagnstico y asegurar
supervisin teraputica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS).
CRITERIOS ALTA.
Los pacientes que requirieron internacin clnicamente estables con
diagnstico de TBC continan el tratamiento en forma
ambulatoria se
Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC
pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se
vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la caseificacin y
a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la adolescencia el peligro est
dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).
Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor
desfavorable.
Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms
graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presencia de
cicatriz de BCG no descarta estos diagnsticos.
Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o
definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, influyen
desfavorablemente el pronstico.
Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo, permanente y
prolongado con enfermos bacilferos.
Sensibilidad
del
Mycobacterium
TBC:
la
presencia
de
resistencia
VII.
COMPLICACIONES
VIII.
IX.
FLUXOGRAMA
Solicitar:
* PPD.
* Rx de trax.
* BK en esputo o
Aspirado gstrico x
2 veces.
* Interconsulta a
neumologa
Se confirma TBC
PULMONAR o
COMPLICADA
Requiere continuar
hospitalizado:
* Referir a centro
hospitalario de mayor
complejidad con unidad
de aislados.
Requiere manejo
ambulatorio:
* Coordinar con licenciada
encargada del programa de
TBC para su manejo.
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab.
Clin. Med. 116:227-282
INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996
Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the
World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4
Tamayo Jos. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989
XII.
ANEXOS
FLUXOGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS
Contacto 0 a 19 aos
Consulta Mdica
Sano
Sospecha TBC
Quimioprofilaxis
0-14 aos
15-19aos
Criterios segn
Stegen y Toledo
Sano
Seguimiento
diagnostico
Enfermo
Tratamiento
antituberculoso segn
normas vigentes
Quimioprofilaxis*,
Sano
I.
II.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duracin: 6 meses (82 dosis)
FASES DURACION
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y
DOSIS
1ra
2 meses
(50 dosis)
2da
4 meses
(32 dosis)
Diario
excepto
domingos
y feriados
Dos veces
por semana
TOTAL POR
ENFERMO
R. x 300 mg = 164
cap.
H. x 100 mg = 706
tab (*)
Z. x 500 mg = 150
tab.
E. z 400 mg = 150
tab.
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa
adjunta.
La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC
o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.
V.
III.
EDAD
RIFAMPICINA
14 aos y menos
15 aos y ms
Dosis Max.
NOTA:
IV.
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
10 mg/Kg.
10 mg/Kg.
25 mg/Kg.
10 mg/Kg.
5 mg/Kg.
25 mg/Kg.
600 mg
300 mg
1.5 gr
NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS
EDAD
RIFAMPICINA
VI.
ETAMBUTOL
20 mg/Kg.
20 mg/Kg.
1.2 gr.
ISONIACIDA
14 aos y menos
10 mg/Kg.
15 mg/Kg.
15 aos y ms
10 mg/Kg.
15 mg/Kg.
VII.
TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS
Duracin: 8meses (115 dosis)
FASES DURACION
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y
DOSIS
2 meses
(50 dosis)
Diario
excepto
domingos
y feriados
1ra
1 meses
(25 dosis)
Diario
excepto
domingos
y feriados
TOTAL POR
ENFERMO
R. x 300 mg = 230
cap.
H. x 100 mg = 545
tab (*)
Z. x 500 mg = 225
tab.
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 E. x 400 mg = 465
tab.
cpsulas
S x 1 gr. = 50
ISONIACIDA x 100 mg. 3
amp.
tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg.
3 tabletas
ETAMBUTOL x 400 mg. 3
tabletas
Dos veces
por semana
5 meses
(40 dosis)
2da
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta )
No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de
ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su
familia.
En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de
0.75 gr.
La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.
VIII.
Y NIOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
Dosis
Dosis mxima
5 mg./Kg
300 mg./da
25 mg./Kg
1.5 gr./da
20 mg./Kg
1.2 gr./da
15 mg./Kg
1 gr./da
10 mg./Kg
600 mg./da
RIFAMPICINA
10 mg./Kg
ISONIACIDA
15 mg./Kg
ETAMBUTOL
40 mg./Kg
I. NOMBRE Y CODIGO
Sndrome Convulsivo
R56.8
II. DEFINICION
Etiologa
Infecciones sistmicas.
Trauma Enceflico
Evento Cerebrovascular
Malformaciones Congnitas
Tumor Nuevo
Difenhidramina.
Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la
causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio.
Crisis Focal
Status Epilptico
Diagnstico diferencial
Convulsiones Febriles
Sncope Febril
Delirio Febril
Convulsiones Afebriles
Existe un desencadenante
Prdida de conciencia breve o ausente
No estupor postictal
Eventos Vasculares
Sncope
Migraa con aura
Desrdenes del Movimiento
Menores de 12 18 meses
Recibiendo antibiticos
Menores de 1 ao
Convulsin refractaria
Crisis parcial.
Focalidad en el EEG
Petequias
Signos menngeos
Convulsin refractaria
Paresia o parlisis.
5.- Laboratorio.
Hemograma, hematocrito, P.C.R, examen completo de orina, electrolitos
glucosa, urea, creatinina y gases arteriales.
MEDIDAS GENERALES
De 0 a 5 minutos
ABC
Signos Vitales
Oxgeno
Acceso endovenoso
Muestra para pruebas de laboratorio.
Bajar la temperatura si esta febril
Historia clnica y examen fsico completo
Controlar el tiempo
SOLICITAR INTERCONSULTA AL SERVICIO DE NEUROLOGIA, manejo
conjunto con el rea de hospitalizacin de Pediatra.
MEDIDAS ESPECFICAS
De 5 a 10 minutos
Nios
: Fenitoina 20 mg / kg
Si continan
/ kg.
> 30 minutos
> 60 minutos
Coma Barbitrico
Anestesia General.
CRITERIOS DE ALTA
1.- Luego de permanecer en observacin una convulsin febril, durante 6 horas en sala
de observacin de emergencia, alta a consideracin, previa interconsulta y evaluacin
con neurologa caso contraro debe hospitalizarse para estudio.
2.- Paciente afebril, estable
se da en aquellos casos
dficit neurolgico
posterior a la crisis, incluyendo aqu al compromiso del sensorio, ataxia, edema de papila.
La refractariedad de la crisis a la medicacin anticonvulsiva.
El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general
(0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia,
existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas niveles de
anticonvulsivantes).
VII. COMPLICACIONES
Cuanto mas prolongada sea la crisis mas difcil ser su reversibilidad
y peor su
pronostico.
Status convulsivo.
Paciente entubado.
CONTRAREFERENCIA
IX. FLUXOGRAMA
NIO CONVULSIONANDO
Administrar Diazepan
Brindar cuidados
generales 0.20.5mg/kg/dosis
Persisten las
convulsiones
SI
Administrar
Fenobrbital
10
mg/kg/stat
NO
Control y observ. En emerg.
Durante 6 hors. Alta y
seguimiento ambulatorio por
Neurologa.
Status epilptico Preparar referencia.
Mientras tanto ir administrando:
- Pentotal - Manitol 1 gr. C/6 h
- Corticoide Dexametasona 0.5 10 mgKgd
- La referencia debe ser con el paciente
Entubado .
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ceden
las
conv.
NO
Si no ceden en
30 minutos
preparar la
referencia
SI
Control en
emerg. 24
hrS..FNB 2da
dosis hasta
20mg/kg/dosis
,tx. Ambulatorio
por servicio de.
Neurologa
MANUAL
DE
PEDIATRIA-UNIVERSIDAD
CATOLICA
DE
CHILE.
...
www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/pediatria.htm - 42k
MedlinePlus
Enciclopedia
Mdica:
Convulsiones
febriles
en
los
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000980.htm#Tratamiento
Enciclopedia
Mdica:
Convulsiones
febriles
en
los
nios
...
Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis
Child 1998; 79:78-83.
XI. ANEXOS.
ADENITIS CERVICAL
I. NOMBRE Y CODIGO :
II. DEFINICION
Alteraciones del tamao y / o consistencia de los ganglios linfticos. Se
consideran aumentados de tamao los ganglios cervicales mayores de 1
centmetro (0.5cm en neonatos). Tambin son patolgicos los ganglios
ptreos o de superficie irregular,, aquellos en los que existe ulceracin
cutnea o fijacin a planos profundos. Cuando aparecen signos
inflamatorios locales hablamos de adenitis. En la
mayora de las
Epidemiologa :
Se calcula que existen adenopatas cervicales en el 55% de los nios que
consultan por otro motivo, principalmente en localizacin laterocervical. La
incidencia real de la adenitis cervical no se conoce pues la mayora de los
casos aparecen en el contexto de infecciones respiratorias altas y son
autolimitadas.
Se palpan ganglios en las regiones cervical, axilar o inguinal en nios
sanos, se pueden encontrar ganglios en el 34% de Recin nacidos y en el
57% de los lactantes.
Alrededor del 55% de los nios de todas las edades y el 80-90% de los
nios de 4 -8 aos, tienen adenopatas cervicales palpables.
Etiologa
Muy variada y habitualmente benigna. Clsicamente se han dividido los
casos de linfadenitis cervical en tres grupos: aguda, bilateral la ms
frecuente, aguda unilateral y subaguda- crnica. Se consideran de
evolucin aguda los casos de menos de 7-21 das de evolucin segn los
autores. Los casos subagudos/crnicos evolucionan durante semanas 7
meses.
ETIOLOGIA
ADENITIS
AGUDA
UNILATERAL
Bacterias
Frecuentes:
Streptococcus
Staphylococcus
pyogenes.Streptococcus
aereus,
Agalactiae,
anaerobios.
Bacterias
poco
Salmonella,
frecuentes:
Shigella,
Brucella,
Haemophilus
Yersinia,
Influenzae,
SUBAGUDA
CRNICA
Infecciosa
(Lo
ms
frecuente):
VEB,
CMV,
brucelosis,
fiebre
botonosa
Enfermedad
de
Rosai-Dorfiman,
sndrome
hidralazina,
carbamazepina,
fenitoina,
sarcoidosis,
enfermedades
de
depsito,
enfermedad
granulomatosa
crnica,
Problemas de inmunodeficiencia
IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico :
Datos clnicos:
Adenitis Aguda Bilateral: Es la forma ms frecuente, debida en la mayora de
casos a virus respiratorios. Las adenopatas reactivas a estas infecciones
suelen ser pequeas y sin signos inflamatorios, no supuran y tienen un curso
autolimitado, aunque en algunos casos pueden persistir durante semanas.
Las adenopatas cervicales aparecen en el 95% de las infecciones por VEB y
el 75% de las causadas por CMV, Su tamao vara entre 0,5 y 2,5 cm y se
afectan
con
ms
frecuencia
los
ganglios
cervicales
posteriores.
La
Amnanesis
Edad: las adenopatas en nios pequeos, se deben mayoritariamente a
procesos infecciosos, mientras que la frecuencia de tumores aumenta en
adolescentes.
Dentro de las patologas infecciosas, en menores de 4 aos, destacan:
Staphylococcus aureus, Streptococcus Pyogenes y micobacterias atpicas,
mientras que en los mayores de 5 aos aumenta la frecuencia de anaerobios,
toxoplasmosis, tuberculosis y enf. Por araazo de gato.
Forma de comienzo, tiempo de evolucin y velocidad de crecimiento:
aumenta rpido en infecciones bacterianas y tumores.
Ver infecciones recientes, principalmente infecciones del tracto respiratorio
superior, averiguar contactos con enfermos de TBC, infecciones respiratorias ,
VEB.
Vacunacin: ver calendario completo.
Tratamiento farmacolgico: existen frmacos que pueden producir adenitis.
Contacto con animales, viajes recientes
Examen fsico:
Adenopata: tamao, consistencia, movilidad, dolor a la palpacin, fstulas
cutneas, signos inflamatorios locales.
Examinar cadenas ganglionares, alteraciones cutneas, visceromegalia,
explorar articulaciones.
Signos de alarma:
Masas duras, adheridas a planos profundos, de dimetro mayor de 3 cm,
y curso rpidamente progresivo, especialmente si estn situadas
en
regin supraclavicular.
Adenopatas generalizadas o confluentes.
Clnica constitucional: (prdida de peso, fiebre mayor de 1 semana,
sudoracin
nocturna,
hepatoesplenomegalia
artromialgias)
dura,
palidz,
tos,
prpura,
disnea,
disfagia,
ictericia,
sndrome
hemorrgico.
Diagnostico diferencial
Quiste sebceo/pilomatrixoma
Hemangioma , linfagioma
Fibroma, neurofibroma
Lipoma
Costilla cervical
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
V. EXMENES AUXILIARES
Valorar segn hallazgos de historia clnica y exploracin fsica.
SS: Hemograma, PCR, Hemocultivo Serologa: CMV, VEB, Toxoplasma, VIH,
Frotis farngeo, PPD
Radiografa de trax
Ecografa de adenopatas
Intercosulta a Ciruga, ante la sospecha de realizar una Biopsia.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Afebril.
Absceso
Fluctuaccin , drenaje.
CONTRARREFERENCIA
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Linfadenopata
en
nios
www.encolombia.com/.../pediatria40305-linfadenopatia.
adolescentes
I.
NOMBRE Y CODIGO
URTICARIA AGUDA CIE 10:
II.
DEFINICION
Es una dermatosis caracterizada por ppulas eritematosas, llamadas habones,
que se localizan en cualquier parte del cuerpo pueden ser pruriginosas y su
curso habitual es el de desaparecer en unas horas. Estas lesiones estn
formadas por extravasacin plasmtica y dilatacin de los vasos.
En ell 50% aproximadamente , solo existe afectacin de la dermis, pero puede
ocurrir que tambin se afecte el tejido subcutneo o submucoso o ambos,
apareciendo
lo
que
llamamos
angioedema.
El
angioedema
afecta
III.
estreptomicina,
cefalosporinas, sulfonamidas.
IV.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO: El principal sntoma de la urticaria es el prurito en la
urticaria aguda se produce una extravasacin de sustancias vasoactivas en
corto tiempo, pero de una forma intensa, lo que puede conllevar a una variada
sintomatologa general acompaante: fiebre, taquicardia, espasmos del
msculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera, discreta hipotensin,
cefalea, artralgias, nauseas vrtigos.
El angioedema puede ser doloroso por la distensin de la piel. Si afecta la va
respiratoria puede provocar dificultad respiratoria, estridor, tambin puede
provocar edema del tracto gastrointestinal, con dificultad en la deglucin y dolor
abdominal.
Cmo hacemos el Diagnostico?
El diagnstico es fundamentalmente clnico, en la urticaria aguda no es preciso
realizar ninguna prueba especial. Las lesiones cutneas habones, pruriginosas
y /o angioedemas junto con
diagnstico.
Es importante poder realizar el diagnstico etiolgico para poder administrar
una teraputica adecuada, siendo en ocasiones, suficiente con suprimir la
causa. Es necesario realizar una historia detenida, donde investigar alimentos,
medicamentos ingeridos, trabajos, viajes e historia familiar, aunque en gran
parte no se localice la causa.
Diagnstico Diferencial.
Eritema polimorfo, la urticaria vasculitis, los mastocitomas, la dermatitis
herpetiforme , la urticaria pigmentosa , erupcin polimorfa .
V.
EXAMENES AUXILIARES
Una buena Historia Clnica para determinar el alrgeno desencadenante, Ss.:
Hemograma, VSG, PCR.
Interconsulta al servicio de Dermatologa .
VI.
de
los
receptores
de
histamina
H2.
(Grado
de
recomendacin= C)
Slo un beneficio marginal se logra con la adicin de antagonistas de
receptores H2 a los antihistamnicos H1.
Corticosteroides (Grado de recomendacin=D)
Puede requerirse el uso de corticosteriodes orales en cursos breves para lograr
control en nios con pobre respuesta al manejo con dosis mximas de
antihistamnicos y pruebas con LTRAs y antihistamnicos H2. En las urticarias
fsicas que no responden al manejo de primera lnea, los esteroides son poco
efectivos. En pacientes con urticaria retardada por presin, los corticosteriodes
son efectivos, sin embargo, el uso prolongado resulta en efectos adversos
inaceptables.
Antagonistas
de
los
receptores
de
leucotrienos.
(Grado
de
recomendacin=C)
Hay numerosos reportes de casos en los que se demuestra que la terapia con
LTRAs (Leucotrienos) es superior a placebo en el tratamiento de nios y
adultos con urticaria crnica. LTRAs deberan ser usados solamente como
tratamiento de apoyo. Montelukast y zafirlukast son LTRAs aprobados para la
profilaxis de asma desde los 6 meses y los 12 aos, respectivamente. La dosis
recomendada de montelukast de los 6 meses a los 5 aos es de 4 mg, y
tambin est disponible como preparacin en granulado. De los 6 a los 14 aos
de edad, la dosis recomendad es de 5 mg.
Antihistamnicos de 2 generacin no sedantes.
La cetirizina y loratadina son permitidas para el tratamiento de la urticaria
crnica en nios de 2 aos de edad o mayores. La desloratadina puede
administrase en nios de 1 ao de edad o mayores. La fexofenadina y
levocetirizina estn indicadas para su uso en mayores de 6 aos. Hay datos
sobre la seguridad del uso de cetirizina en nios de 1-2 aos de edad, a dosis
de 0.25 mg/kg dos veces al da. Desloratadina y cetirizina estn disponibles
como jarabe, la ltima libre de azcar.
Antihistamnicos de 1 generacin sedantes.
Son comnmente usados, los permitidos para uso en la infancia son:
difenhidramina,
hidroxicina,
prometazina,
clorfeniramina,
pero
slo
la
alcohlicas
ycarbonatadas.
VII.
COMPLICACIONES
VIII.
Anafilaxia
Compromiso Respiratorio por el angioedema larngeo.
IX.
ANEXO
X.
BIBLIOGRAFIA
Dermatologapeditrica.net/portal/images//urticaria_en_nios.pdf. Urticaria en
nios.
www.fisterra.com/guias2/PDF/urticaria.pdf
www.saludalia.com/doc_urticaria.htm. Urticaria.
www.cuidadoinfantil.net/tratamiento-para-la-urticaria-infantil.html Tratamiento
para la urticaria infantil | Cuidado Infantil
XI.
hospitalanori.gov.co/Urgencias/10.%20Urticaria.pdf URTICARIA GU 10 - 10
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR John ...
FECHA DE VIGENCIA
Septiembre 2010 - Septiembre2012