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MANUAL

DE DOCUMENTOS

MDICO -LEGALES

Mariano Casado

A Paz, Andrea y Guillermo que an siguen apoyndome,


animndome y demostrando paciencia en todo mi trabajo.
La paz y la armona constituyen la mayor riqueza de la familia.
Benjamn Franklin

Ttulo: Manual de documentos mdico-legales


Autor: Mariano Casado Blanco

2008 Consejera de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura

Diseo y realizacin de cubiertas: Diego Prez


Coordinacin editorial: Alejandra Surez Snchez de Len para Grupo ROS
Coordinacin y produccin: Grupo ROS (www.rosmultimedia.com)

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece pena
de prisin y/o multas, adems de las correspondientes indemnizaciones por daos y perjuicios, para
quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren pblicamente, en todo o en parte, una
obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin, fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la preceptiva autorizacin.

ISBN13: 978-84-935811-4-5
Depsito Legal: BA-86-08
Fecha: Marzo 2008
Printed in Spain

ndice

Prembulo del Excelentsimo Seor Guillermo Fernndez Vara ............ 7


Prlogo de la Doctora Da. Mara Castellano Arroyo .............................. 9
I. Definicin y caractersticas de los documentos mdico-legales .......... 13
Introduccin ............................................................................................... 15
Concepto de documento ......................................................................... 17
Tipos de documentos ............................................................................... 18
Concepto de documento mdico-legal ................................................. 19
Caractersticas generales ......................................................................... 21
Clasificacin de los documentos mdico-legales ................................ 22
1. Partes .................................................................................................. 23
a. Partes judiciales .......................................................................... 24
Partes de lesiones .................................................................... 24
Partes de lesiones en violencia de gnero .......................... 28
Partes de lesiones en maltrato infantil ................................ 34
b. Partes sanitarios ......................................................................... 38
Partes de notificacin de enfermedades
de declaracin obligatoria .................................................... 38
Parte de notificacin de sospecha
de reacciones adversas ........................................................... 44
Partes de consulta y hospitalizacin .................................... 48
c. Partes laborales .......................................................................... 48
Parte mdico de baja derivado
de contingencias comunes ..................................................... 49
Parte mdico de confirmacin
de baja derivado de contingencias comunes ..................... 50
3

Parte mdico de alta derivado


de contingencias comunes ..................................................... 52
Parte mdico derivado de contingencias profesionales .... 53
d. Parte de informacin pblica ................................................. 54
2. Actas ................................................................................................... 55
Acta de nacimiento ........................................................................ 56
Acta de declaracin de aborto .................................................... 60
Acta de exhumacin ...................................................................... 60
Acta de traslado de cadver ........................................................ 65
Tanatopraxia ................................................................................... 71
Acta de embalsamamiento ........................................................... 72
Acta de conservacin temporal .................................................. 74
3. Certificados ....................................................................................... 76
Estructura ........................................................................................ 77
Tipos de certificados ..................................................................... 77
Certificado mdico ordinario .............................................. 77
Certificacin mdica de defuncin ...................................... 81
Certificado de aptitud para la obtencin o revisin de los
permisos de conduccin ....................................................... 95
Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas ...... 97
II. La receta mdica ........................................................................................ 101
Conceptos y generalidades de la receta mdica ................................ 104
Tipos de recetas ....................................................................................... 105
Estructura general de la receta mdica ............................................... 105
Datos a consignar en la receta mdica ................................................ 106
Recetas mdicas en el sistema pblico de salud ................................ 107
Recetas mdicas en la asistencia privada ............................................ 111
Recetas de psicotropos y estupefacientes ........................................... 113
Aspectos deontolgicos sobre la prescripcin de recetas mdicas .... 120
Responsabilidades del mdico en relacin a la receta mdica ....... 121
4

III. La historia clnica ...................................................................................... 123


La historia clnica como documento ................................................... 126
Cuestiones relativas a la historia clnica .............................................. 128
1. Regulacin de la historia clnica .................................................. 128
2. Definicin ........................................................................................ 128
3. Contenido de la historia clnica ................................................... 128
4. Caractersticas de la historia clnica ............................................ 130
5. Conservacin de la historia clnica (tiempo) ............................ 131
6. Conservacin de la historia clnica (mecanismos) ................... 132
7. Propiedad de la historia clnica ................................................... 133
8. Acceso a la historia clnica ........................................................... 135
Acceso a la historia clnica por motivos judiciales ................ 136
Acceso a la historia clnica por parte del personal sanitario ........ 137
Acceso a la historia clnica por parte del personal
de administracin y gestin .......................................................... 137
Acceso a la historia clnica por parte del paciente ................ 139
Formas de acceso a la historia clnica
por parte del paciente ................................................................. 139
9. Excepciones o limitaciones al derecho de acceso a la historia
clnica .................................................................................................... 140
10. Anotaciones subjetivas ............................................................... 140
Documento de voluntades anticipadas ...............................................
1. Concepto .........................................................................................
2. Caractersticas generales ...............................................................
3. Requisitos de la persona otorgante ............................................
4. Requisitos y funciones del representante o representantes ....
5. Formas de otorgar el Documento
de Expresin Anticipada de Voluntades .......................................
6. Contenido del Documento de Expresin
Anticipada de Voluntades ................................................................

142
142
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143
143
143
144
5

7. Tras su redaccin o cumplimentacin ...................................... 144


8. Registro de expresin anticipada de voluntades de la Consejera
de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de
Extremadura ........................................................................................ 145
Documento de consentimiento informado ....................................... 151
Generalidades ..................................................................................... 154
Consentimiento informado en menores ........................................ 156
Actuacin mdica en prescripciones y tratamientos especficos ... 160
Informes clnicos ..................................................................................... 165
Informe de alta ................................................................................... 165
Alta voluntaria y alta forzosa del paciente .................................... 167
Certificacin acreditativa del estado de salud .............................. 168
Bibliografa ....................................................................................................... 169

Prembulo
Agradezco la posibilidad que el autor de este Manual de documentos mdicolegales me da por muchas razones. Las primeras nacen del compaerismo,
ambos somos mdicos y forenses. Las segundas del afecto, somos buenos
amigos. Y las ltimas porque me parece un magnfico trabajo que ayudar a
los profesionales de batas blancas a ejercer mejor su trabajo y de manera
ms segura.
La medicina es un trabajo basado en una relacin de mutua confianza.
As fue, es y ser. Pero se lleva a cabo en un marco legal que es consecuencia
del tiempo que en cada momento nos toca vivir. Con ocasin del acto mdico se producen toda una serie de consecuencias mdico-legales. Y en este
trabajo, Mariano Casado Blanco explica con minuciosidad y claridad cmo
completar todas esas consecuencias.
Y esto es bueno para el mdico y es bueno para el paciente y sus familiares. Y lo es tambin para el conjunto de la sociedad. Es un trabajo hecho
por un mdico para que otros mdicos y profesionales sanitarios puedan
desarrollar mejor su trabajo.
Es un buen libro que debe estar al lado del fonendoscopio.
Guillermo Fernndez Vara
Presidente de la Junta de Extremadura

Prlogo
La lectura del Manual de documentos mdico-legales, del que es autor el Doctor
Mariano Casado Blanco, me lleva a las siguientes reflexiones.
La finalidad esencial de la Medicina es prestar los cuidados necesarios para
conseguir la curacin o mejora de los pacientes, a esto se aaden las medidas
preventivas adecuadas para mantener la salud y evitar las enfermedades.
Estos cuidados se aplican a travs de la asistencia sanitaria, y en cada encuentro entre un mdico y un paciente. Aqu nace una relacin ntima, confiada y nica que se basa en la comunicacin directa y personal de la palabra, la
palabra del mdico es muchas veces el mejor frmaco para el enfermo.
La Medicina, arte y ciencia, se ejerci en sus orgenes guiada por el Principio
tico de la Beneficencia: ponerse en el lugar del enfermo y hacer por l lo que se
considere ms favorable, actuar como si fuese yo mismo el que ocupara su lugar.
Durante muchos siglos fueron los propios mdicos los que se autoimpusieron unas
exigencias ticas inspiradas en el respeto a los enfermos (Juramento Hipocrtico).
El siglo XV trajo el gran paso hacia el pensamiento moderno, el reconocimiento de
la dignidad universal del ser humano, origen del derecho a la vida y a la libertad,
como derechos individuales comunes a todas las personas, con igual naturaleza e
igual dignidad. Con el tiempo se incorporaron otros derechos individuales y de
carcter social como el derecho a la propiedad, al trabajo en condiciones dignas, a
la cultura, a la proteccin de la salud, o a la asistencia sanitaria, etc.
Todo esto tuvo una repercusin importante en la relacin mdico-enfermo, en
la que la Autonoma de la persona sirve de base a su derecho a decidir lo que es
ms favorable para ella, y a recibir una informacin suficiente y clara sobre su
estado de salud y las alternativas teraputicas para la mejora o curacin. La Beneficencia (propia del mdico) y la Autonoma (propia del paciente) se complementan con el Principio de Justicia (propio de los ciudadanos) que debe buscar que los
recursos aportados por todos se distribuyan de forma justa, buscando el mayor
beneficio para el mayor nmero de personas, sin olvidar las necesidades de grupos
minoritarios o el de seres humanos sin capacidad de defenderse o de expresarse. La
armona entre estos tres Principios ticos debe ser el objetivo de todo acto mdico.
La relacin mdico-enfermo (in-firmus = sin firmeza) ha pasado a ser la
relacin mdico-paciente y mdico-usuario; se corresponde con una relacin
contractual, de igualdad, con deberes y derechos por ambas partes y regulada
por el Cdigo civil.
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MARIANO CASADO

El ltimo cuarto del siglo XX institucionaliz el concepto de Derechos de


los Pacientes, concretados en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad,
desarrollado despus por la Ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
Aspectos bsicos en la relacin mdico-enfermo como haba sido la Historia
Clnica, documento en el que el mdico anotaba los datos del enfermo, con el
nico fin de recordarlos en sucesivas visitas y prestarle as una mejor asistencia,
pas a considerarse un derecho del paciente, y su incumplimiento un motivo de
demanda judicial. La informacin recibida sobre su enfermedad, el haber otorgado el consentimiento para la actuacin mdica, el haber recibido el Informe de
Alta, o la obtencin de Informes o Certificados a partir de los datos contenidos en
la Historia Clnica, la documentacin mdica en torno al cadver, etc., son actualmente, derechos reconocidos y protegidos. La expresin de las Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas, como opcin de dejar escrita la voluntad sobre el
tipo de cuidados y tratamientos que se desean o se rechazan cuando, llegado el
caso, la persona no pueda expresarse o decidir por s misma, es una obligacin de
informacin legal y tica de delicado cumplimiento. Deca Coucteau Con la misma
delicadeza que cerramos los ojos de los muertos debamos abrir los ojos de los vivos. Este
pensamiento es aplicable al derecho de informacin en asistencia sanitaria, porque
al paciente hay que informarlo de todo, pero con las cautelas que cada caso requiera. La limitacin que la enfermedad produce en la capacidad laboral de la persona,
ya sea transitoria o definitiva, genera, tambin, en el da a da del mdico abundante documentacin imprescindible en la burocracia mdico-laboral.
De esta manera se han ido configurando una serie de Documentos que
alcanzan la categora de mdico-legales, porque son elaborados por un mdico, surgen de la relacin mdico-paciente o mdico-usuario y, segn la finalidad que se les d, pueden surtir efectos ante los tribunales administrativos o
de justicia con consecuencias importantes para las partes interesadas.
Otro aspecto de los documentos mdico-legales est ligado al ejercicio de la
Medicina Legal y Forense, especialidad mdica surgida a mediados del siglo XIX; es
la Medicina al servicio de los Tribunales de Justicia, la Medicina que explica a los
Jueces los aspectos mdicos de los asuntos que se someten a su juicio, la Medicina
que traduce a lenguaje comprensible los difciles trminos mdicos de las enfermedades, las lesiones, las secuelas, la causa de la muerte, o la naturaleza violenta o
natural del mecanismo de produccin de un dao a la vida o a la salud. Esta forma
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

de ejercicio mdico se vale como instrumento de documentos escritos de carcter


directamente judicial como la Declaracin de Autopsia, o la de Sanidad en la que
se determinan las secuelas resultantes cuando curan las lesiones.
El mbito en el que se generan los Documentos Mdico-Legales es muy
variado. Todos ellos recogen el resultado de un acto mdico, el primer beneficiado es el paciente o sus familiares, pero con frecuencia, a travs de ellos se proporciona una informacin necesaria para que los tribunales conozcan la realidad
mdica de cada caso y emitan Resoluciones o Sentencias acorde con la situacin
clnica del paciente o con los daos y perjuicios reales que hubiera sufrido.
Estos Documentos se elaboran en el ejercicio mdico diario de Centros de
Salud en Atencin Primaria, en Centros Hospitalarios o Ciudades Sanitarias,
en Clnicas o Consultas privadas, y, en general, all donde se realice actividad
asistencial. Son documentos que tienen una finalidad especfica y una estructura formal y de contenido especfica. Su regulacin legal abarca desde el Cdigo
penal (tipificacin de la falsedad documental) hasta una amplia normativa
civil y administrativa nacional y autonmica. Por todo ello, el dominio y la
capacitacin del mdico respecto a estos instrumentos asistenciales y legales
es obligatorio y muy complejo.
El mdico actual se enfrenta a una relacin mdico-paciente en la que el
paciente espera un servicio de calidad, cientfico, respetuoso y til, y en no
pocas ocasiones, unos resultados concretos.
Todo ello crea en el Mdico unos deberes legales y ticos entre los que est un
adecuado conocimiento de los derechos de los pacientes y usuarios en materia de
documentacin clnica. Esto le facilitar el cumplimiento de su deber legal, y el
paso a la exigencia tica de personalizar en cada caso para que la documentacin
que emita se corresponda con las circunstancias reales del paciente estudiado, al
tiempo que sea, dentro de la verdad, la ms favorable para ese paciente.
Este prembulo justifica la satisfaccin que nos produce la publicacin del
libro del Doctor Mariano Casado, modestamente titulado Manual de documentos mdico-legales.
El Doctor Casado se ha enfrentado a una tarea muy necesaria pero tambin
muy difcil. Era, permtaseme el smil, como ponerse ante un frondoso bosque
para catalogar y describir sus especies botnicas. La variedad de los documentos
mdico-legales, permite esta comparacin, por ello su trabajo tena el riesgo
de perderse en la confusin que oscureciera el panorama en lugar de iluminarlo. El autor ha tenido esa primera virtud de diferenciar con claridad unos
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MARIANO CASADO

documentos de otros, de describir las caractersticas propias, establecer su


finalidad, su contenido, su terminologa y su razn de ser.
Junto a esto, el Doctor Casado expresa con eficacia pedaggica la contribucin que hace el mdico al buen funcionamiento de la asistencia sanitaria, al
ahorro econmico y al beneficio del paciente y sus familiares, cuando conoce
y cumplimenta correctamente la documentacin mdico-legal.
A los documentos ms clsicos, el autor de este libro, ha aadido los incorporados con la ampliacin de la documentacin clnica en la Ley 41/2002.
Esto se completa con los Documentos sanitarios propios de la Comunidad
Autnoma de Extremadura.
Encontrar a un Mdico con la capacidad necesaria para escribir este libro era tarea
difcil. Se necesitan amplios conocimientos de Medicina, amplios conocimientos de
Derecho sanitario y amplios conocimientos tericos y prcticos de Medicina Legal y
Forense. Todo ello se da en el Doctor Mariano Casado, profesional que une a su
preparacin cientfica una categora personal imprescindible para quienes escriben de
aspectos mdicos en los que las normas legales tienen un correlato tico-deontolgico
tan claro e importante como el que tienen los Documentos mdico-legales como
actos mdicos con repercusiones econmicas, penales, administrativas, con los que
las personas se juegan su estabilidad personal, familiar, econmica o social.
El libro era necesario y el pblico que se beneficiar de l es muy amplio.
En primer lugar los mdicos, responsables de cumplir con el deber de hacerlos
y de hacerlos bien; a travs de este libro, se elevar, con toda seguridad, la
competencia profesional de los mdicos que ejercen en Extremadura en lo
concerniente a la documentacin clnica. Pero tambin otros profesionales
comprometidos en la asistencia sanitaria como los enfermeros/as, psiclogos
clnicos, trabajadores sociales, etc., etc. encontrarn en este manual informacin muy til. Desde otra perspectiva, tambin los profesionales del Derecho
tendrn en este libro una fuente clave de informacin.
La amistad mutua ha llevado a Mariano Casado a solicitarme este prlogo,
ello me ha dado la ocasin de expresar mi reconocimiento a su aportacin a la
Medicina Legal y Forense fruto de su trabajo desprendido y honrado y, lo que
es ms importante teido por su desbordante humanidad.
Granada, febrero de 2008
Mara Castellano Arroyo
Catedrtica de Medicina Legal y Forense
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DEFINICIN

Y CARACTERSTICAS DE LOS

DOCUMENTOS MDICO - LEGALES

13

Actualmente est fuera de toda discusin que la Medicina Legal es una de


las disciplinas mdicas presente, de una forma constante, en cualquiera de
los aspectos relacionados con el ejercicio de la Medicina, con absoluta independencia de la especialidad mdica de la cual se trate.
Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo del mdico se invierte
en una parcela puramente administrativa, mediante la cual se ve obligado,
tanto legal como deontolgicamente, a cumplimentar diversos escritos en
forma de impresos, formularios o de otro tipo de documentos que sirven
fundamentalmente para relacionar al mdico con las diferentes administraciones, autoridades o con los propios particulares. Estos tipos de escritos
son los que conocemos como documentos mdico-legales.
Por ello resulta bsico para cualquier profesional mdico el dominio de
una serie de cuestiones de indudable carcter mdico-legal, que conllevan la
elaboracin de variados tipos de documentos.
La idea de resumir en este texto las ideas y cuestiones ms significativas de
los documentos mdico-legales ha ido configurndose tras la imparticin de
varios cursos relacionados con el tema, en los que se ha podido comprobar la
necesidad de dotar a los mdicos de una serie de normas bsicas, expresadas
de una forma clara y sencilla, que pueda resultar prctica y resolutiva.
Este texto trata de llenar una laguna tanto terica como prctica, tratando
de configurarse como un instrumento prctico, a la vez que til, para todos
los mdicos y as poder abordar de forma eficaz muchos de los problemas
que se plantean en la prctica diaria con los documentos mdico-legales.
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Introduccin

Segn establece el Cdigo Deontolgico Espaol en su artculo 7.1 la eficacia de la asistencia mdica exige una plena relacin de confianza entre
mdico y paciente, esto implica que la relacin mdico-paciente hay que
considerarla como el acto central de la actividad clnica y en torno a la cual
gira la medicina (el mdico como un profesional y prestador de servicios).
Recordemos que todo acto mdico, entendido segn lo define Gisbert
Calabuig (cualquier actividad investigadora, diagnstica, teraputica y
rehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona humana), se fija
basndose en una relacin de confianza, por la cual se establece la obligacin del mdico a un comportamiento eficaz y, por supuesto, al servicio
del bienestar del propio paciente. Estos principios, sin embargo, estn
amenazados por la creciente legitimacin social que buscan, fundamentalmente, determinados intereses particulares (el mdico como un objeto de
demanda). Ello ha contribuido a distorsionar en cierta manera la relacin
del mdico frente a su paciente. Las consecuencias ms inmediatas han sido
la aparicin de una notable burocracia y papeleo, por la cual se hace preciso dejar constancia de los actos realizados as como de la comunicacin de
cualquier eventualidad, mediante formas muy diversas.
Desde finales de la dcada de los setenta, y quizs como consecuencia
de determinadas influencias norteamericanas, la relacin mdico-paciente
comienza a experimentar una notable modificacin, bsicamente marcada
por la desaparicin del tradicional carcter paternalista y hasta autoritario
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MARIANO CASADO

del mdico, para pasar a una situacin en la que se da mayor importancia a


los derechos de los pacientes y en la que prima el respeto a su voluntad.
Siguiendo lo establecido en nuestra Constitucin del ao 1978 y preferentemente en su artculo 43, lo anteriormente referido se plasma en la propia legislacin sanitaria que culmina con la Ley General de Sanidad del ao
1986, en cuyo artculo 10 se recoga la obligacin de respetar dichos derechos. Esta regulacin avanz presentando importantes modificaciones y
consigui alcanzar su mayor relevancia con la aprobacin, en el ao 2002,
de la Ley reguladora de la autonoma del paciente y los derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BOE 15-noviembre-2002).
Quizs lo novedoso de esta Ley es que se establece como norma bsica
para todo el Estado espaol en temas tan importantes y significativos en la
relacin mdico-paciente como pueden ser el principio de autonoma, el
derecho de informacin, el consentimiento informado, la historia clnica...
Como indicamos, el carcter de norma bsica conferido a la referida
norma legal, supuso un esfuerzo importante en el momento de establecer
una conexin entre la misma y el desarrollo legislativo que muchas Comunidades Autnomas han hecho en esta materia. En Extremadura, se culmin este desarrollo legislativo en el ao 2005, con la promulgacin de la Ley
3/2005 de 8 de julio de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente.
Siempre debemos tener presente que todo acto mdico establece dos
partes diferenciadas pero a la vez interconectadas. En un extremo se encuentra el aspecto asistencial, por el cual el mdico se obliga a poner a
disposicin del paciente todos sus conocimientos, habilidades y experiencias con una nica finalidad, que no es otra que la de tratar que el paciente
supere el proceso clnico del cual es portador.
Pero junto a sta encontramos la parte administrativa del acto mdico
que la propia L.A.P. marca claramente en su artculo 2.6: todo profesional que
interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus
tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Esto queda centrado bsicamente en la constatacin escrita de la correspondiente actuacin mdica, circunstancia que se evidencia mediante la elaboracin de un grupo variado de documentos.
Estos documentos, en unos casos tienen un carcter esencialmente
mdico o clnico, es decir, que su finalidad es asistencial, como ocurre con
aquellos que tienen como objetivo dejar constancia de la prestacin de asistencia a un determinado paciente.
De otra parte, otros documentos son los conocidos clsicamente como
mdico-legales, porque tienen como fin dar a conocer determinadas actuaciones mdicas acreditando hechos o circunstancias mdicas, como por ejemplo ocurre con un certificado o con un parte de lesiones.
Las repercusiones sociales, que conlleva cualquier tipo de actuacin
mdica, exigen al mdico una cierta seguridad jurdica que creo que se consigue con el adecuado conocimiento y formacin en temas legales. Esta
formacin e informacin es aportada por la Medicina Legal como disciplina mdica que a todos los mdicos se les obliga a conocer y que ha tenido,
y sigue teniendo, la consideracin de materia troncal en los planes de estudios de la Licenciatura de Medicina.

Concepto de documento
No resulta fcil dar una definicin de documento, ya que variar dependiendo de si se hace segn criterios etimolgicos o bien atendiendo a su
origen temtico.
Etimolgicamente documento procede del vocablo latino
documentum derivado del verbo docere, que significa ensear. Segn
indica el diccionario de la Real Academia el trmino documento tiene
varias acepciones, entre las que podemos recoger: instruccin que se da a
uno en cualquier materia, diploma, carta o escrito que ilustra acerca de
algo, cualquier cosa que sirve para comprobar algo, escritura o papel
autorizado con que se prueba o hace constar una cosa. En definitiva, el
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MARIANO CASADO

documento es un objeto y est destinado a un fin concreto y especfico,


pudiendo considerarse como instrumento o escrito con el cual se procura
una confirmacin o justificacin a alguna determinada cosa o cuestin.
Si la definicin la hacemos atendiendo a su origen temtico, en referencia al contenido y al soporte, entonces el documento puede considerarse
como todo tipo de informacin registrada, independientemente de cual
sea su forma as como el medio utilizado.
Dejando atrs un poco estas apreciaciones, que por otro lado considero bsicas, un documento es todo escrito que ilustra acerca de algn determinado hecho.
Pero para que este documento sea dotado de legalidad debe tener unas
caractersticas claramente especificadas, que bsicamente son:


que sea escrito;

que pueda ser atribuido a una persona;

que est destinado a entrar en el trfico jurdico y

que sea adecuado a la produccin de efectos jurdicos, ya sean


administrativos, registrales, ejecutivos e incluso probatorios.

Pero an hay ms, pues para que tenga validez, es necesario que cumpla
con los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestro
ordenamiento jurdico, relativo a cada tipo documental.

Tipos de documentos
La legislacin establece dos clases de documentos: los documentos pblicos y los documentos privados.
Documentos pblicos.- La propia Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley
1/2000, de 7 de enero), los define como aquellos que son expedidos por
funcionarios pblicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de
sus funciones (artculo 317.5), considerando por tanto que deben ajustarse a
18

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

las formas requeridas por la ley adems de llevarse a cabo dentro de los
lmites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, por
tener valor de prueba.
Es una cuestin muy importante a tener en cuenta, y que recoge la L.E.C.
indicando que los documentos pblicos harn prueba plena del hecho, acto
o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa documentacin y de la identidad de los fedatarios y dems personas que, en su
caso, intervengan en ella (art. 319.1). En definitiva, estos tipos de documentos implican que todo hecho o acontecimiento recogido en ellos se considera cierto hasta tanto no se compruebe lo contrario.
Documentos privados.- En contraposicin, son aquellos que no tienen la consideracin de pblicos y por tanto se desarrollan en la esfera
privada, la cual se rige por el principio de autonoma de la voluntad, es
decir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lo
dispuesto por parte de la ley. En relacin a su valor de prueba, harn prueba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien
perjudiquen (art. 326.1), lo que significa que tendran validez legal siempre
que sean reconocidos por las personas que los firman.

Concepto de documento mdico-legal


El mdico en numerosas ocasiones, y por razn de su oficio, est obligado,
por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de sus
actuaciones, bien como objetivo de carcter exclusivamente administrativo
o bien con carcter oficial. Este acto queda constatado en los denominados
documentos mdico-legales, que podramos definir como todas aquellas
actuaciones escritas que utiliza el mdico en sus relaciones profesionales con las autoridades,
los organismos, las instituciones o con cualquier persona.
Son denominados as porque son de exclusiva utilizacin por parte de
los mdicos, aunque, como veremos ms adelante, hay algunas excepciones
por las cuales algunos tambin pueden ser utilizados por otros profesionales
sanitarios. Y tienen la catalogacin de legales, porque adquieren legalidad
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MARIANO CASADO

ante las autoridades, ya sean sanitarias, administrativas o judiciales. A este


respecto hay que indicar que aunque no todos los documentos mdicolegales tienen carcter judicial, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia de determinadas circunstancias.
Si analizamos los documentos mdico-legales desde la perspectiva
administrativa, claramente cumplen los requisitos, pues son emitidos por
funcionarios pblicos en el marco de su competencia y cumplen con las
solemnidades legales. Mediante los mismos, se da fe de un determinado
hecho conocido por el mdico dentro de su actividad (por ejemplo, cuando
el mdico emite partes de bajas laborales).
En cambio, existen otros documentos mdicos que son los denominados documentos oficiales, entendidos como aquellos a los que las propias
leyes les otorgan el carcter de pblicos, y en los que se recogen hechos,
actos o estados de los pacientes atendidos por parte del mdico, como
ocurre con los certificados mdicos.
En prrafos anteriores hemos hecho mencin del trmino funcionario pblico y algn mdico que no tenga esta calificacin podra considerar que lo escrito en este texto no sea de aplicacin directa a l. Por ello considero interesante
hacer algunas aclaraciones al respecto.
En principio, se trata de un concepto de los ms imprecisos de cuantos se
manejan por parte de la doctrina jurdica de tipo administrativa, pero con independencia de ello, se considera funcionario pblico a toda persona incorporada
a la Administracin Pblica por una relacin de servicios profesionales retribuidos y sujeta a un especfico marco legislativo.
Desde una perspectiva puramente jurdico-penal, se considera funcionario pblico
a todo aquel que ejerce una determinada funcin pblica como puede ser la de
ensear o la de prestar atencin sanitaria. A nivel jurisprudencial qued recogido
en la sentencia del Tribunal Supremo, de 20 de mayo de 1993, donde se estimaba que un mdico de la seguridad social es funcionario pblico, segn el actual
artculo 24.2 del Cdigo Penal que indica textualmente que se considerar funcionario pblico todo el que por disposicin inmediata de la Ley o por eleccin o por nombramiento de
autoridad competente participe en el ejercicio de funciones pblicas.

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Caractersticas generales
Son muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad.
En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estar en relacin
con el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, pero
siempre deben caracterizarse por una redaccin en estilo claro, letra clara y
legible, sencillo adems de conciso y siempre tratando de buscar como finalidad el facilitar su comprensin a los destinatarios, teniendo en cuenta
que, habitualmente, stos no pertenecen al mundo de la salud.
Respecto al modo de redaccin, hay que indicar que si analizamos la
evolucin de los documentos podremos apreciar que sta ha sido y sigue
siendo muy variada. As nos podemos encontrar con documentos redactados en modelo cuartillas (partes, oficio, minutas) o en tamao folios/
holandesas (instancias, memorias, informes).
Tambin la posicin del papel vara, pudiendo redactarse tanto de forma apaisada (partes) o siguiendo el eje mayor del papel (oficio).
Sea cual sea la posicin, s hay una caracterstica general y es que en
todos se deja una especie de pestaa o margen.
Del mismo modo, hay que resear que no es preciso hacer tratamientos
introductorias y/o frmulas de despedida, tan habituales y obligadas en
otras pocas, ya que fueron derogadas por O.M. de 7 de julio de 1986.
Igualmente y por R.D. 1/1986 de 14 de marzo, se estableci la supresin de
impuestos (plizas) sobre actos jurdicos documentados los cuales gravaban las instancias y documentos que los particulares presentaban ante las
oficinas pblicas.
Y para finalizar este apartado, se hace preciso hacer mencin a la
estructura de los documentos mdico-legales. De forma genrica, hay que
indicar que en todos ellos deben constar cuatro apartados claramente diferenciados:


Encabezamiento; con el ttulo del documento y membrete de la institucin u organismo desde la que se emite el referido documento.
21

MARIANO CASADO

Cuerpo del documento que incluye:


Datos de identificacin.
Datos relativos a la solicitud.
Datos relativos a la notificacin.

Lugar y fecha en que se formaliz el documento, as como la firma


del mdico que redacta el documento.

Identificacin del destinatario (autoridad judicial, sanitaria, administrativa).

Clasificacin de los documentos mdico-legales


Para tener una visin global y prctica de los documentos mdico-legales,
vamos a clasificarlos segn el contexto en el que se emiten y a quien van
dirigidos:


judiciales.

sanitarios.

administrativos.

laborales.

A continuacin trataremos de exponer de forma sucinta y prctica los


diferentes documentos mdico-legales que consideramos son los de mayor
utilizacin en la prctica habitual. Para ello estableceremos como sistemtica de exposicin el siguiente esquema:
a) concepto o definicin.
b) clasificacin.
22

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

c) estructura y formato.
d) legislacin.
e) casos en que son pertinentes o existe indicacin u obligacin, ya sean
por disposicin legislativa o por circunstancias de la actividad
profesional.

1. Partes
Segn se recoge en el diccionario de la Real Academia, parte es el escrito,
ordinariamente breve, que por correo o por otro medio cualquiera se
enva a alguien para darle aviso o noticia de carcter urgente.
Bsicamente se trata de un documento de corta extensin, redactado
por el mdico responsable de la asistencia y por el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad (judicial, sanitaria o administrativa) o del
pblico en general un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenido
intervencin.
Clasificacin:
Judiciales:
Partes de Lesiones.
Sanitarios:
Parte de Notificacin de E.D.O.
Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas.
Laborales:
Parte Laborales.
Informacin Pblica.
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MARIANO CASADO

A.

P ARTES J UDICIALES

Partes de Lesiones

Como su nombre indica, es la notificacin escrita que realiza el mdico a la


autoridad judicial, para ponerle en conocimiento la existencia de unas lesiones. Sin duda alguna, dentro de los documentos mdico-legales, los partes
de lesiones son los ms ampliamente utilizados.
Como indicamos, la forma de comunicacin es la escrita y su envo al
Juzgado de Guardia debe ser a travs del medio ms rpido que tenga establecida la propia institucin o administracin para la cual desarrolla su trabajo el mdico; aunque a este respecto la ley no establece ningn perodo, s
es conveniente que se lleve a cabo a la mayor brevedad. Pero existen circunstancias, que dada su gravedad o entidad, como ocurre con los casos de
muertes de tipo violento o sospechosas de criminalidad o en casos de presuntas agresiones sexuales, adems de efectuar la notificacin escrita, es
obligado darla previamente de forma verbal ya sea por comunicacin directa
al Juzgado de Guardia o ponindolo en conocimiento de los Cuerpos y
Fuerzas de Seguridad del Estado (Polica Local, Polica Nacional o Guardia Civil).
Son de gran valor, pues aparte de estar cumpliendo con la funcin
asistencial (explorar, diagnosticar y prescribir tratamientos) se aade la funcin pericial, por la cual la Administracin de Justicia est permanentemente informada de cualquier evento violento que se produzca.
El porqu de su existencia viene marcado por la obligacin que tiene
todo ciudadano de denunciar, segn se indica en la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, la cual en su artculo 355 hace indicacin expresa a que los
mdicos que asistieren al herido, a consecuencia de un hecho criminal, estarn obligados a
dar parte al juez instructor (art. 355 L.E.Cr.).
Si por lesin entendemos toda alteracin que produzca menoscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, independientemente del mecanismo causal,
aquellas que habr que notificar sern las que tengan un origen accidental,
criminal o autoinflingido.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Esquemticamente las lesiones que hay que notificar, segn su origen,


sern:
Lesiones accidentales:

Accidentes de trfico.

Accidentes laborales.

Accidentes domsticos.

Accidentes deportivos.

Accidentes urbanos.

Intoxicaciones.

Catstrofes.

Lesiones criminales:

Agresiones.

Maltrato.

Lesiones autoinflingidas:

Envenenamientos.

Intentos autolticos.

Formato y Estructura

Generalmente la propia Administracin Sanitaria tiene estandarizado el


citado documento, con mayor o menor acierto, pero en definitiva til para
el cumplimiento de su cometido.
Todo Parte de Lesiones debe constar de los siguientes apartados:


Prembulo:
Sello o Membrete de la Institucin.
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MARIANO CASADO

Identificacin del lesionado (siempre que se pueda por medio


de documentacin o mediante acreditacin).
Hora en que se efecta la asistencia (importante para investigaciones posteriores).


Hecho Lesivo:
Descripcin de las lesiones (utilizando terminologa mdica, con
descripciones topogrficas, morfolgicas, cuantitativas y cualitativas). Este apartado es de suma importancia pues la carencia
de datos al respecto puede impedir el conocimiento exacto del
alcance de las lesiones y por ello de la gravedad de las mismas.
As mismo, la evaluacin mdico forense posterior se puede
ver dificultada.
Mecanismo de produccin (segn relato del propio lesionado,
aunque a veces dado su estado resulta difcil o imposible o bien
no quiere indicarlo).
Lugar en que ha ocurrido la lesin (dato importante para la
Administracin de Justicia, al estar dividido el mapa judicial en
partidos judiciales).
Tipo de asistencia efectuada y destino del lesionado (observacin, ingreso o alta hospitalaria).

Lugar, fecha y firma del mdico responsable de la asistencia.

Autoridad Judicial a la que se dirige el Parte de Lesiones (que siempre ser al Juez o al Magistrado-Juez, dependiendo de la poblacin de la que se trate).

Una duda que se plantea en ocasiones es la hacer referencia al pronstico de las lesiones descritas. A este respecto, mi consejo es no indicarlo, pues
en todo caso en un Parte de Lesiones el pronstico que habra que hacer
constar no sera el pronstico clnico sino el mdico-legal.
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De todas formas, si algn mdico desea hacer esta apreciacin, es


conveniente que sepa que el pronstico mdico legal es el que viene marcado por el Cdigo Penal en su artculo 147, que califica las lesiones (delito/
falta), entre otras formas, segn el tipo de asistencia requerido. Se acuan
all dos trminos cuyo significado puede resultar complicado para aquellos que no pertenezcan al mundo judicial y mdico legal, como son los
trminos de Primera Asistencia Facultativa y el de Tratamiento mdico
y/o quirrgico.
Responsabilidades

Como indicamos anteriormente, la obligacin que tiene el mdico de emitir


el Parte de lesiones se la marca la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal,
por tanto, al no dar parte a la Justicia se puede incurrir en un delito de
omisin del deber de perseguir delitos, que marca el artculo 408 del
Cdigo Penal (la autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo,
dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia
o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o
cargo pblico) o en un delito de denegacin de auxilio a la justicia, segn
el artculo 412 del Cdigo Penal (el funcionario pblico que, requerido por
autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa, y suspensin de empleo
o cargo pblico).
Tramitacin de los Partes de Lesiones

El envo del correspondiente Parte de Lesiones a la autoridad judicial


supone directamente su registro de entrada en el Juzgado de Instruccin
de Guardia y seguidamente el inicio de la tramitacin de la causa, por el
cual el/la Juez ordenar la incoacin del procedimiento penal y acordar la prctica de diligencias de investigacin, as como el reconocimiento
del lesionado/a por parte del mdico forense, para efectuar la valoracin mdico legal de las lesiones.
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MARIANO CASADO

Impreso del Parte de Lesiones

Partes de Lesiones en Violencia de Gnero

Si nos referimos a la Violencia Domstica existe una variante que es la denominada Violencia de Gnero, trmino acuado en el ao 1995, durante la
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekn, indicando que la
violencia contra la mujer impide el logro de los objetivos de la igualdad de desarrollo y
paz, que viola y menoscaba el disfrute de los deberes y derechos fundamentales e instaba
a los Gobiernos a adoptar medidas para prevenir y eliminar esta forma de violencia.
Este mandato tuvo su culminacin en nuestro pas con la promulgacin
de la Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin
Integral contra la Violencia de Gnero.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

De una forma prctica, la violencia de gnero es aquella que sufre cualquier mujer a manos de un hombre con el cual tenga o haya tenido una
relacin de afectividad. De ah que podamos incluir dentro de esta definicin casos de noviazgos, matrimonio y separaciones, pues el factor comn
que se precisa es la demostracin de afectividad.
El Consejo de Europa distingue varias categoras de violencia:
1. Violencia fsica: se incluyen aqu todo tipo de agresiones corporales (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quemaduras, estrangulamientos, mutilaciones...).
2. Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual no consentida (visionado o participacin forzada en pornografa, relaciones sexuales obligadas, trfico y explotacin en la industria del
sexo...).
3. Violencia psicolgica: concepto amplio que admite mltiples
modalidades de agresin intelectual o moral (amenazas, aislamiento,
desprecio, intimidacin e insultos en pblico...).
4. Violencia econmica: entendida como desigualdad en el acceso a
los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el
acceso a un puesto de trabajo, a la educacin...).
5. Violencia estructural: trmino ntimamente relacionado con el de
Violencia econmica, pero que incluye barreras invisibles e
intangibles contra la realizacin de las opciones potenciales de los
derechos bsicos de las personas. Se sustenta la existencia de obstculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente
en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que generan y legitiman la desigualdad).
Todo esto genera la implicacin activa y especfica del mdico en una
serie de cuestiones, por otro lado obligatorias, que por supuesto debe
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MARIANO CASADO

conocer y dominar. Entre los puntos ms problemticos a la vez que bsicos se encuentran:


Conocimientos acerca del manejo de los principales conflictos tico-legales con los que se encuentran los profesionales sanitarios
en la atencin a las mujeres vctimas del maltrato.

Conocer los circuitos de comunicacin establecidos entre el sistema sanitario y el sistema judicial en la atencin a las vctimas de la
violencia de gnero.

Establecimiento de pautas para seleccionar y cumplimentar el


documento adecuado en funcin del objetivo y el destinatario al
que se dirige.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, indica que el diagnstico y la atencin a la
violencia de gnero, tanto en el mbito de la asistencia primaria como en el
de la especializada, est incluido en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
En la citada Ley de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia
de Gnero se establece que en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud se constituir, en el plazo de un ao desde la entrada en vigor de la
presente Ley, una Comisin contra la violencia de gnero que apoye tcnicamente y oriente
la planificacin de las medidas sanitarias contempladas en este captulo, evale y proponga las necesarias para la aplicacin del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas
que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicacin de esta
forma de violencia (artculo 16. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud).
Del mismo modo, en el mismo precepto legal se establece en su Ttulo
III, sobre Tutela institucional, en su artculo 32, sobre Planes de Colaboracin

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

que: los protocolos, adems de referirse a los procedimientos a seguir, harn referencia
expresa a las relaciones con la Administracin de Justicia, en aquellos casos en que
exista constatacin o sospecha fundada de daos fsicos o psquicos ocasionados por estas
agresiones o abusos.
En fecha 23 de abril de 2007, fue aprobado el Protocolo Comn para la
actuacin sanitaria ante la violencia de gnero. Debido a esto, se estableci el
diseo de un Protocolo que establece una pauta de actuacin normalizada
y homognea para todo el SNS (tanto para su deteccin precoz como para
la valoracin y actuacin ante los casos detectados y el seguimiento de los
mismos) especfico para los casos en que por parte del mdico se detecte el
caso de violencia de gnero.
Bsicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un
mayor nmero de datos tanto desde el punto de vista fsico como del psquico e incluso se incluye un organigrama prctico para saber cmo actuar
ante estas situaciones de violencia de gnero.
Como es un documento con varias copias, se har entrega de los ejemplares de la siguiente manera:


Una copia se remitir al Juzgado de Guardia. Si el caso requiere urgencia la comunicacin se har directamente al Juzgado
(va telefnica o fax) o bien a travs de las Fuerzas y Cuerpos
de seguridad del Estado (Polica Nacional, Local o Guardia
Civil).

Otra copia se le entregar a la mujer atendida, siempre que a criterio mdico o por indicacin de la agredida no se comprometa su
seguridad, en cuyo caso se puede hacer entrega a la persona que
acompae a la agredida.

Una tercera copia se quedar archivada en la historia clnica que se


extienda en el correspondiente centro sanitario.

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MARIANO CASADO

Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 1


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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 2


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MARIANO CASADO

Partes de lesiones en maltrato infantil

La definicin de maltrato infantil, aunque parece sencilla, en la prctica


resulta compleja. En un principio, el concepto haca referencia exclusivamente al maltrato de tipo fsico y a la explotacin laboral de los nios, para
posteriormente evolucionar hacia una actualizacin en los conceptos que se
basa en las necesidades y derechos de los nios.
La Convencin de los Derechos de los Nios de las Naciones Unidas
establece, en su artculo 19, que por maltrato infantil entendemos: toda
violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o
explotacin, mientras que el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor
o de cualquiera otra persona que lo tenga a su cargo.
Por su parte la legislacin espaola no define el maltrato infantil,
pero s recoge una figura similar que es el desamparo legal. Y as el
Cdigo Civil, en su artculo 172, indica: se considera como situacin de desamparo la que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o
inadecuado ejercicio de los deberes de proteccin establecidos por las leyes para la
guarda de los menores, cuando stos queden privados de la necesaria asistencia moral
o material.
Por lo tanto, teniendo como punto de partida estas dos referencias
legislativas, podemos definir los malos tratos en la infancia como: accin,
omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar,
que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, cuyos
autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.
El mbito sanitario resulta primordial en la deteccin del maltrato infantil, tratamiento y prevencin del mismo. El contexto sanitario
en el que se desarrolla su trabajo, ya sea en la consulta a travs de
revisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o en
los servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observacin privilegiado.
Al igual que en los casos anteriores, cuando el mdico detecta un
caso de maltrato infantil aparece la obligacin, tanto genrica como
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

especfica, de poner los medios necesarios para proteger al menor objeto de malos tratos y de poner la situacin en conocimiento de las autoridades correspondientes; como as queda recogido en la Ley Orgnica 1/
1996, de 15 de enero de Proteccin Jurdica del Menor, en su artculo
13.1: toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesin o
funcin, detecten una situacin de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarn a la autoridad o sus agentes ms prximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio
inmediato que precise, as como en Cdigo de tica y Deontologa Mdica
de 1999: el mdico que conociere que cualquier persona y, ms an si es menor o
incapacitado, para cuya atencin ha sido requerido, es objeto de malos tratos deber
poner los medios necesarios para protegerlo, ponindolo en conocimiento de la autoridad competente (art. 30.3).
Desde el punto de vista prctico, se hace preciso en primer lugar
reconocer e identificar una situacin de maltrato, para posteriormente
efectuar la comunicacin a diferentes instituciones o autoridades que tienen la capacidad de hacer poner medidas encaminadas a la proteccin del
menor. Pero para ello se hace imprescindible la notificacin del caso,
mediante la utilizacin de documentos especficamente elaborados para
estos casos.
Recientemente, la Consejera de Igualdad y Empleo (antigua Consejera
de Bienestar Social) de la Junta de Extremadura, por medio de la Direccin
General de Infancia y Familia, encomend a un grupo de expertos la elaboracin de la denominada Gua Bsica de Maltrato Infantil, donde en su
apartado 8 se describen las denominadas Hojas de notificacin de riesgo y
maltrato infantil desde el mbito sanitario, entendidos como aquellos Partes que es preciso utilizar cuando de un caso de maltrato infantil se trate.
Este Parte de lesiones, al igual que en los casos anteriores, debe ser
remitido a la Autoridad Judicial, pero en este caso especfico debe hacerse
al Juzgado de Menores o Fiscala de Menores y en su defecto al Juzgado de
Instruccin de Guardia, dependiendo de la gravedad de las lesiones que se
hayan determinado.
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MARIANO CASADO

Consejera de Igualdad y empleo

Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 1

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 2

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MARIANO CASADO

b. Partes Sanitarios
Parte de Notificacin de Enfermedades
de Declaracin Obligatoria

Al hablar de este tipo de documentos mdico-legales, hemos de hacer


referencia de una forma incuestionable al campo de la salud pblica y
ms concretamente a la vigilancia epidemiolgica, que se constituye como
el fundamento del porqu de estos documentos. La vigilancia
epidemiolgica puede ser entendida como la recogida de datos de una
forma sistemtica, continuada, oportuna y confiable de informacin
relevante y necesaria sobre determinadas condiciones de salud de la
poblacin, por parte de las autoridades sanitarias. Para ello tienen como
fuente de informacin especficamente al mdico, constituyndose de
esta manera como una tctica eficaz de control de las enfermedades
epidmicas.
Los problemas de salud sometidos a vigilancia epidemiolgica son muy
variados y entre ellos podemos considerar tres grandes grupos: los que
estn contemplados en los planes de salud, los denominados planes especficos de actuacin o aquellos que estn marcados y regulados por mandatos
normativos, ya sean nacionales o internacionales.
Con esta finalidad se ha estructurado un sistema de notificacin obligatoria de enfermedades y brotes epidemiolgicos, conocido como Sistema
de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO).
Por otro lado, de acuerdo con la realidad nacional espaola enmarcada
por una estructura descentralizada que sita el peso de la intervencin sanitaria en las Comunidades Autnomas, en el ao 1995 se cre la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para coordinar e intercambiar informacin epidemiolgica tanto a nivel nacional como internacional.
Existe un sistema bsico (notificacin obligatoria de enfermedades, situaciones epidmicas, brotes) y sistemas especficos para el sida, enfermedades inmunoprevenibles, etc.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

A.- Las Enfermedades de Declaracin Obligatorias son aquellas que vienen reguladas por R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre (Anexo I) que son:
1. Botulismo.

18. Parotiditis.

2. Brucelosis.

19. Peste.

3. Clera.

20. Poliomielitis.

4. Difteria.

21. Rabia.

5. Disentera.
6. Enfermedad meningoccica.
7. Fiebre amarilla.
8. Fiebres tifoidea y paratifoidea.
9. Gripe.

22. Rubeola.
23. Rubeola congnita.
24. Sarampin.
25. Sfilis.

10. Hepatitis A.

26. Sfilis congnita.

11. Hepatitis B.

27. Ttanos.

12. Hepatitis vricas, otras.

28. Ttanos neonatal.

13. Infeccin gonoccica.

29. Tifus exantemtico.

14. Legionelosis.

30. Tosferina.

15. Lepra.

31. Triquinosis.

16. Meningitis tuberculosa.

32. Tuberculosis respiratoria.

17. Paludismo.

33. Varicela.

En fecha 4 de abril de 2003 se promulga la Orden SCO/1496/2003


B.O.E. n 136 de 7 de junio de 2003), por la cual se completan las disposiciones en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, en relacin con la
declaracin obligatoria y urgente del Sndrome Respiratorio Agudo Severo.
A partir de ese momento, el Sndrome Respiratorio Agudo Severo es
de declaracin obligatoria, urgente y de inters supracomunitario. Esta
obligatoriedad afecta a todos los mdicos en ejercicio y a los centros sanitarios, pblicos y privados, que diagnostiquen la aparicin del mismo.
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MARIANO CASADO

Al indicar declaracin obligatoria se hace referencia a los casos nuevos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso (a estos
efectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sbado) y bajo sospecha
clnica y corresponde realizarla a los mdicos en ejercicio, tanto del sector
pblico como privado.
A los efectos de declaracin de estas enfermedades desde las Comunidades Autnomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen las
siguientes modalidades (Anexo II):
1. Declaracin numrica semanal: todas las enfermedades relacionadas anteriormente son de declaracin numrica semanal. Esta
informacin se complementar con:
a. datos numricos: Gripe, Infeccin gonoccica, Sfilis y Varicela.
b. declaracin urgente con datos epidemiolgicos bsicos (DEB).
El Clera, la Fiebre amarilla, la Peste, la Difteria, la Poliomielitis,
la Rabia y el Tifus exantemtico se declararn con carcter de
urgencia y por el medio ms rpido posible, tan pronto se detecte
su existencia.
c. declaracin semanal con datos epidemiolgicos bsicos. El
Botulismo, la Legionelosis, el Paludismo y la Triquinosis se acompaarn de informacin epidemiolgica en forma de datos
epidemiolgicos bsicos.
d. declaracin semanal con informe descriptivo anual. Enfermedades como Brucelosis, Disentera, Parotiditis, Rubola,
Sarampin, Tos Ferina, Enfermedad Meningoccica, Fiebres
tifoidea y paratifoidea; Hepatitis A, Hepatitis B, otras Hepatitis
vricas; Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria y
Ttanos, se acompaarn con un informe descriptivo anual,
homogneo, que se remitir al Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del primer trimestre siguiente a la finalizacin del
ao epidemiolgico.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

2. Declaracin por sistemas especiales. La declaracin de casos de


Lepra, Rubola congnita, Sfilis congnita y Ttanos neonatal por
sistemas especiales se realizar con periodicidad anual y/o confirmado mediante pruebas de laboratorio.

En el Anexo III del R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre se establecen las


Enfermedades endmicas de mbito regional: Carbunco, F. Recurrente por
Garrapatas, F. Exantemtica Mediterrnea, Hidatidosis y Leishmaniasis.

B.- Vigilancia Epidemiolgica del Sndrome de Inmunodeficiencia


Adquirida (SIDA) y de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH).
La recogida de los casos se basar en la fuente de informacin aportada
por los mdicos tanto del sector pblico como del privado, que diagnostiquen al enfermo, los cuales, de forma inmediata al diagnstico y obligatoriamente, lo notificarn al Registro de SIDA de la Comunidad Autnoma,
en el cuestionario unitario y homogneo que a tal efecto suministrar dicho
Registro.
Este Registro Autonmico de SIDA est gestionado por el Servicio de
Epidemiologa de la Direccin General de Gestin del Conocimiento y
Calidad Sanitarias de la Junta de Extremadura (Servicio de Estadstica y
Anlisis Sanitario).
Por su parte, el Registro Autonmico remitir los datos al Ministerio de
Sanidad y Consumo, al que a nivel estatal le corresponde la vigilancia epidemiolgica
del SIDA, a travs del Registro Nacional, y de la infeccin por VIH.
C.- Vigilancia epidemiolgica de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas (EETH).
En 2001, ante la identificacin de la Encefalopata Espongiforme
Bovina, en Espaa se estableci la declaracin obligatoria de las
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MARIANO CASADO

EETH, quedando integradas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 marzo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
en relacin con las Encefalopatas Espongiformes Transmisibles
Humanas).
La sistemtica de notificacin en estos casos est claramente determinada y comienza cuando los casos de EETH son sospechados o diagnosticados en el medio hospitalario, generalmente por un especialista
en neurologa. ste se pone en contacto con los centros diagnsticos
de referencia a los cuales se envan las muestras de LCR para la realizacin del test de la 14-3-3 y de sangre para el estudio gentico de la
enfermedad.
Si el paciente fallece, este especialista tambin se encarga de obtener el
permiso para la realizacin del estudio anatomopatolgico. Normalmente
es este mdico el que recoge la informacin clnica y completa el cuestionario del caso, aunque en ocasiones el declarante pertenece al Servicio de
Medicina Preventiva del hospital o es el coordinador clnico o epidemiolgico de cada Comunidad (Consejera de Sanidad y Dependencia de la Junta
de Extremadura).
En cada CC.AA. se designa un coordinador clnico para el apoyo diagnstico y clnico de los casos sospechosos de estas enfermedades. Por otro
lado, siguiendo la pauta de la vigilancia de las enfermedades transmisibles,
en cada CC.AA. el servicio de epidemiologa cuenta con un responsable
para coordinar la vigilancia de la enfermedad.
El Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) (C/ Sinesio Delgado n
6, 28029 Madrid) se encarga de la coordinacin de la red de vigilancia, del
mantenimiento del Registro y del intercambio de informacin con la Unin
Europea. El CNE mantiene tambin una estrecha relacin con la Unidad
de Encefalopatas Espongiformes del Centro de Microbiologa del Instituto de Salud Carlos III, donde se realizan la prueba de LCR y el estudio
gentico.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso de notificacin de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO)


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MARIANO CASADO

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas

El precepto legal que establece esta obligacin tiene su origen en la


Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento (art. 57) la cual
indica textualmente que los profesionales sanitarios tienen la obligacin de
declarar y el deber de comunicar con celeridad a las autoridades sanitarias o a los
centros especializados que aquellas designen, los efectos inesperados o txicos para
las personas o la salud pblica que pudieran haber sido causados por los medicamentos.
Lo que hay que comunicar son las Reacciones Adversas a medicamentos segn establece el Real Decreto 711/19 de julio /2002, (captulo 1 artculo 2.c) entendidas como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a la dosis que se aplique
normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico, o el tratamiento
de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones
fisiolgicas.
Con esta normativa nos adentramos en el campo de la farmacovigilancia, que es definida como: conjunto de procedimientos que proporcionan de
forma continuada la mejor informacin posible sobre la seguridad de los medicamentos, posibilitando as la adopcin de las medidas oportunas y, de este modo, asegurar
que los medicamentos disponibles en el mercado presenten una relacin beneficio-riesgo
favorable para la poblacin, en las condiciones de uso autorizadas (Real Decreto
711/19 de julio /2002).
El Mtodo de Farmacovigilancia, que el Ministerio de Sanidad y Consumo ha desarrollado desde 1984 mediante el Sistema Espaol de Farmacovigilancia, tiene como objetivo bsico conocer la incidencia de las
reacciones adversas a medicamentos. ste se basa en la comunicacin,
recogida y evaluacin de notificaciones de sospechas de reacciones
adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, incluyendo las derivadas de la dependencia a frmacos, abuso y mal uso de
medicamentos.
44

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

De esta manera: los profesionales sanitarios tienen la obligacin de notificar toda


sospecha de reaccin adversa de las que tengan conocimiento durante su prctica habitual
y enviarla lo ms pronto posible al rgano competente en materia de Farmacovigilancia
de la Comunidad Autnoma correspondiente, mediante el formulario de recogida de
sospechas de reacciones adversas (tarjeta amarilla) (Real Decreto, captulo 1,
artculo 2.b).
Tambin es importante recordar que este Parte de notificacin no es
exclusivo del mdico, sino que farmacuticos, enfermeros y dems profesionales sanitarios tienen la obligacin de notificar.
En la Comunidad Autnoma de Extremadura se estableci un Convenio de cooperacin con la Agencia Espaola del Medicamento del
Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de farmacovigilancia,
mediante Resolucin de 26 de agosto de 2002, de la Secretara General
de Sanidad.
Bsicamente, esta resolucin establece la existencia del compromiso
para el mantenimiento de la actividad del Centro de Farmacovigilancia de
Extremadura, dependiente de la Direccin General de Gestin del Conocimiento y Calidad Sanitarias (Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario).
Para cumplir lo anterior, la Consejera de Sanidad y Dependencia distribuye las tarjetas amarillas a los profesionales sanitarios colegiados de
nuestra Comunidad, utilizando para ello el modelo empleado en el Sistema
Espaol de Farmacovigilancia.
En estas notificaciones se garantiza la absoluta confidencialidad tanto
de los pacientes como de los profesionales sanitarios, aunque el Centro de
Farmacovigilancia facilitar informacin de retorno a los facultativos que
lo soliciten.
En cuanto al apartado de responsabilidades en que puede incurrir todo
profesional sanitario se recoge en el artculo 108 b. de la Ley del Medicamento 25/1990 de 20 de diciembre considerando que la no
cumplimentacin es considerada como una infraccin grave.

45

MARIANO CASADO

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (interior)


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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Direccin General
del Conocimiento y Calidad Sanitarias
Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (exterior)


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MARIANO CASADO

Partes de Consulta y Hospitalizacin

Una breve resea acerca de estos documentos escritos utilizados por el


mdico, que actualmente ya estn en desuso en casi todo el territorio sanitario. Todos los recordamos como P10 debido al nombre del modelo de
impreso. Las finalidades eran diversas, entre las que podemos indicar la
justificacin de asistencia a consulta, derivaciones a especialistas
Ahora este impreso ha sido reemplazado por otro tipo de documento
escrito que es la Hoja de Interconsulta.
c. Partes laborales

En la Constitucin Espaola, y ms concretamente en su artculo 41, se


establece que: los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad
Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo.
Para dar una definicin de Seguridad Social, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), en un documento publicado en el ao 1991 bajo
el ttulo Administracin de la Seguridad Social la defini como: La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas
pblicas, contra las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as, ocasionaran la
desaparicin o una fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad,
accidente de trabajo, o enfermedad laboral .
Por ello, la Seguridad Social se configura como un sistema de proteccin
ante una serie de contingencias, entendidas stas como posibilidad o riesgo
de que algo suceda o no suceda.
Estas contingencias pueden venir derivadas de causas comunes (enfermedades comunes o accidentes no laborales) o causas profesionales (accidentes o enfermedades profesionales).
Dentro de la legislacin General de la Seguridad Social, nos referiremos
a la incapacidad temporal, la cual es definida como aquella situacin determinada por una enfermedad comn o profesional o (y) accidente, sea de trabajo
o no, en la que el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social
48

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de 12 meses; prorrogables por otros 6 meses cuando se presuma que durante los mismos el
trabajador pueda ser dado de alta mdica por curacin. Esta situacin, origina el derecho a la percepcin de una compensacin econmica para todas las
personas integradas en el Rgimen General de la Seguridad Social.
Las causas que pueden provocar esta incapacidad son:


Enfermedad comn o profesional.

Accidente, sea o no de trabajo.

Periodos de observacin por enfermedad profesional en los que


se prescribe la baja del trabajo.

Para que se hagan efectivas este tipo de contingencias, el papel del mdico
resulta fundamental, pues son stos los que, mediante la emisin de los correspondientes partes de baja, de confirmacin de la baja y de alta, comunican a las
autoridades administrativas de la Seguridad Social estos hechos para que as se
puedan facilitar los derechos a prestaciones tanto sanitarias como econmicas.
De forma genrica se trata de documentos oficiales con la consiguiente
obligacin legal, por parte del mdico.
La legislacin en torno a estos documentos est regulada mediante la
Orden de 19 de junio de 1997 que establece el modelo de partes de baja y
confirmacin y mediante la Orden de 18 de septiembre de 1998 para el
modelo de parte de alta.
Los partes son editados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y
puestos a disposicin de los correspondientes Servicios Pblicos de Salud.
En el mbito de las contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los partes mdicos
de baja, confirmacin de la baja y alta, sern editados por las propias mutuas.
Parte mdico de baja derivado de contingencias comunes

Regulado por Orden de 19 de junio de 1997 por la cual se desarrolla el Real


Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de
49

MARIANO CASADO

la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social


por incapacidad temporal.
Desde el punto de vista prctico, el parte mdico de baja por incapacidad
temporal se expedir, inmediatamente despus del reconocimiento mdico del
trabajador, por el facultativo que lo realice, debiendo ser extendido por
cuadriplicado (art. 2.1), aunque tambin podr ser emitido por los Servicios de
Inspeccin de la propia Seguridad Social, y, en todo caso, los partes de baja emitidos por el mdico de familia sern ratificados por la propia Inspeccin Sanitaria.
En el original del parte mdico de baja, segn modelo regulado por Orden
de 18 de septiembre de 1998, se har constar, necesariamente, el diagnstico,
la descripcin de la limitacin en la capacidad funcional que motiva la situacin de incapacidad temporal y la duracin probable del proceso patolgico.
ste ser enviado a la Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social
u rgano equivalente del respectivo Servicio Pblico de Salud.
Una vez que el mdico expide el parte mdico de baja, har entrega al
trabajador de dos copias, una para el propio interesado y otra destinada a
la empresa correspondiente.
Generalmente estos partes de baja son emitidos por los Mdicos de
Atencin Primaria de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, ahora bien, se plantean dudas en algunas ocasiones acerca de si la
expedicin es competencia exclusiva de estos facultativos. A este respecto
hay que indicar que no existe legislacin especfica al respecto ya que la
propia legislacin indicada anteriormente refiere claramente que: se expedir, inmediatamente despus del reconocimiento mdico del trabajador, por el facultativo
que lo realice, lo cual extiende esta expedicin a cualquier mdico.
Parte mdico de confirmacin de baja derivado
de contingencias comunes

Regulado por la misma Orden de 19 de junio de 1997, donde se indica que los
partes mdicos de confirmacin de baja se expedirn al cuarto da del inicio de
la situacin de la incapacidad temporal y, sucesivamente mientras la misma se
mantenga, cada siete das, contados a partir del primer parte de confirmacin.
stos sern expedidos por el correspondiente facultativo del Servicio
de Salud, en cuadriplicado.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

En el original del parte mdico de confirmacin de la baja, deber


hacerse constar, necesariamente, el diagnstico y la descripcin de la limitacin en la capacidad funcional que motiva, en la fecha de expedicin del
parte, la continuacin en la situacin de incapacidad temporal. ste se destinar a la Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo Servicio Pblico de Salud.
Cuando corresponda la expedicin del tercer parte mdico de confirmacin de la baja, el facultativo que lo expida cumplimentar los apartados
correspondientes al informe complementario y en el que se recogern las
dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento mdico prescrito, la
evolucin de las dolencias en el curso de la situacin de incapacidad temporal, as como la incidencia de aqullas sobre la capacidad funcional del interesado. Asimismo, se expresar la duracin probable del proceso desde la
fecha de expedicin del informe.
El referido informe mdico complementario deber formalizarse en los
sucesivos partes de confirmacin, cada cuatro semanas, a partir del anterior.

Parte de incapacidad temporal por contingencias comunes


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MARIANO CASADO

Parte mdico de alta derivado de contingencias comunes

Este tipo de alta est regulada por Orden de 18 de septiembre de 1998, por
la que se modifica la de 19 julio de 1997, que desarrolla el Real Decreto
575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por
incapacidad temporal.
El parte mdico de alta en la situacin de incapacidad temporal ser
expedido bien por el facultativo del Servicio Pblico de Salud, tras el reconocimiento del trabajador, extendindose por cuadruplicado ejemplar, utilizando para ello el modelo especfico recogido en la citada Orden Ministerial
o del mismo modo cabe la posibilidad de que este Parte de alta sea expedido
por el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Cuando el parte mdico de alta se expida por el facultativo del Servicio
Pblico de Salud, se seguir el siguiente procedimiento:

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El original del parte mdico de alta, en el que deber constar,


necesariamente, el resultado y la causa que motiva el alta en la
situacin de incapacidad temporal, se destinar a la Inspeccin de
Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente
del respectivo Servicio Pblico de Salud.

Del parte mdico de alta expedido, se har entrega al trabajador


de dos copias, una para el interesado y otra con destino a la empresa.
La copia del parte mdico con destino a la empresa ser presentada ante ella por el trabajador, dentro de las veinticuatro horas
siguientes, y aqulla, una vez cumplimentados los apartados a ella
correspondientes, remitir la copia a la entidad gestora o mutua,
segn corresponda, en el plazo de cinco das, contados a partir del
mismo da de su recepcin.

Cuando se haya extinguido la relacin laboral, ser el propio trabajador el obligado a presentar directamente ante la entidad gestora
o mutua, segn corresponda, la copia del parte mdico de alta, en
el mismo plazo fijado para la empresa.

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Parte mdico derivado de contingencias profesionales

Se incluyen en este tipo de contingencias, tanto los accidentes laborales como


las enfermedades profesionales.
Se define como accidente laboral el ocurrido como consecuencia
directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta.
Y por enfermedad profesional como la contrada a consecuencia del
trabajo ejecutado por cuenta propia, que est provocada por la accin de
los elementos y sustancias y en las actividades que se especifican en la lista
de enfermedades profesionales con las relaciones de las principales actividades capaces de producirlas, anexa al Real Decreto 1299/2006, de 10 de
noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales
en el Sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.

Parte mdico de incapacidad temporal por contingencias profesionales


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MARIANO CASADO

d. Parte de Informacin Pblica

Son documentos por los cuales el destino de la comunicacin no son las


autoridades sino el pblico en general. Tienen unos objetivos bsicos y
claramente marcados como son los de dar cuenta de la evolucin de las
lesiones o enfermedad, de personalidades ilustres o de especial relieve o
impacto social (polticos, artistas).
A diferencia de los anteriores documentos, stos no tienen ningn
esquema preestablecido, pero sus lmites estn fijados tanto por la legislacin penal como por la deontologa mdica.
nicamente ser preciso tener en cuenta una serie de consideraciones
importantes:

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Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la salvaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: el
mdico actuar siempre con correccin y respetar con delicadeza la intimidad
de su paciente (art. 8.2 C.E.D.M.).

En estos casos, el mdico responsable de la asistencia o su superior jerrquico podrn facilitar una informacin mdica limitndose exclusivamente al diagnstico, pronstico y tiempo de espera
de la recuperacin.

Algunos autores recomiendan que se indique claramente que la


informacin facilitada lo es en base a que se dispone de autorizacin por parte de la persona sobre la que se informa, con lo cual
se evitar la violacin del derecho de confidencialidad. A este respecto, el propio Cdigo de Deontologa establece para el mdico
que: si lo estimara necesario, se debera solicitar asesoramiento del Colegio
(art. 16 C.E.D.M.).

El incumplimiento de estos preceptos conlleva responsabilidad


de tipo penal, y deontolgico.

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El Cdigo Penal establece en su artculo 199, que:


1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de
su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de
uno a tres aos y multa de seis a doce meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva,
divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin
de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin
especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos.
Por su parte el Cdigo de tica y Deontologa Mdica indica en su artculo 14.1:
El secreto es inherente al ejercicio de la profesin y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.

2. Actas
El trmino acta es un vocablo que deriva del latn acta, cuyo significado es
el de relacin por escrito de lo sucedido, tratado o acordado.
Desde el punto de vista mdico, podramos considerar el acta como
una resea escrita en la que se recoge detalladamente un hecho mdico con
el fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo recogido en dichos documentos.
Este acto recogido en la correspondiente acta est regulado por normativa especfica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situaciones jurdicas de naturaleza administrativa.
Las actas que tienen mayor inters mdico, tanto por su utilizacin como
por las repercusiones que tienen, son las siguientes:






Acta de Nacimiento.
Acta de Declaracin de Aborto.
Acta de Exhumacin.
Acta de Traslado.
Tanatopraxia:
Acta de Embalsamamiento.
Acta de Conservacin Temporal.
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MARIANO CASADO

Acta de nacimiento

La obligacin de redactar estos documentos se origina por lo determinado en


la Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil, la cual en su artculo 44 indica
que: el mdico, comadrona o ayudante tcnico sanitario que asista al nacimiento est
obligado a dar inmediatamente parte escrito del mismo al encargado del Registro Civil.
Es interesante tener en cuenta en qu circunstancias hay que redactar el
acta, extremos que estn claramente referidos en el Cdigo Civil, y ms
concretamente en su artculo 30 cuando se especifica que para los efectos
civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviera figura humana y viviere veinticuatro
horas enteramente desprendido del seno materno.
Para llevar a cabo esta funcin se utiliza un documento o formulario de
carcter oficial que es conocido como Cuestionario para la declaracin de
nacimiento en el registro Civil, el cual en todas las oficinas del Registro habr, a
disposicin del pblico, un ejemplar de la Ley y del Reglamento y de los formularios
oficiales (art. 9 del Reglamento del Registro Civil).
El Cuestionario que se utiliza est regulado por Orden de 10 de noviembre de 1999 sobre cuestionario para la declaracin de nacimiento al
Registro Civil (BOE n 280 de 23 de noviembre).
Estn estructurados en 3 apartados claramente definidos, que en los casos
en que no pueda acreditarse se llenar con la frase no consta (art. 10 R.R.C.):
1.- Declaracin de la persona o familiar que tenga conocimiento del
nacimiento, que incluyen datos del nacido, datos del padre, datos
de la madre y matrimonio de los padres.
2.- Parte del facultativo que asisti al nacimiento, que incluye nombre
del sanitario, cargo (Licenciado o Doctor, Diplomado en enfermera o Matrona) as como el nmero de colegiacin. A lo que se aaden datos referentes al parto (fecha, hora, lugar, firma )
3.- Identificacin, mediante huellas dactilares tanto del recin nacido
como de la madre, dato introducido mediante la Orden de 10 de
noviembre de 1999, por la cual se trata de garantizar y reforzar la
identidad biolgica del recin nacido.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Acta de nacimiento
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MARIANO CASADO

Acta de nacimiento (folio 2)


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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Parte de alumbramiento de criaturas abortivas


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MARIANO CASADO

Acta de declaracin de aborto

Siguiendo la Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil, el artculo


45 establece que: las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento
estn tambin obligadas a comunicar en la misma forma el alumbramiento de las criaturas abortivas de ms de ciento ochenta das de vida fetal, aproximadamente. En el
Registro Civil se llevar un legajo con las declaraciones y partes de estos abortos.
El documento, destinado al encargado del Registro Civil, debe ser firmado por el facultativo que asisti a la madre, debiendo identificarse adems
mediante el nombre y apellidos as como el nmero de colegiado.
Acta de exhumacin

La exhumacin es un procedimiento por el cual se saca de la sepultura un


cadver o restos humanos.
Podemos considerar dos situaciones que generan la realizacin de esta
prctica. Por un lado la exhumacin que podramos considerar como de
tipo sanitario, como son aquellas realizadas tras la peticin familiar por
circunstancias muy variadas, tales como traslado a otra sepultura, traslado a
otra ciudad De otra parte, estn las de tipo judicial, las cuales son
competencia exclusiva del mdico forense y que pueden tener su fundamento bien en un asunto penal (determinacin de las circunstancias de la
muerte) o civil (casos de investigacin de presunta paternidad), debiendo
ser acordadas, autorizadas u ordenadas por la autoridad judicial correspondiente.
Nos referiremos, por su inters, a las exhumaciones que consideramos como de tipo sanitario, pues son en stas donde la participacin
del mdico resulta fundamental. Su regulacin queda recogida en el
Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/
2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de la Junta de
Extremadura.
En dicho Decreto (art. 3) se clasifican, desde el punto de vista sanitario,
los cadveres, en dos grupos, segn las causas de defuncin:
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Grupo I: aquellos cuya causa de defuncin represente un riesgo


sanitario tanto de tipo profesional para el personal funerario, como
para el conjunto de la poblacin, segn normas y criterios fijados
por la Administracin Pblica, tales como clera, carbunco, rabia,
peste, Creutfeldk-Jackob u otras encefalopatas espongiformes,
contaminacin por productos radioactivos o cualquier otra que
en su momento pudiera ser incluida en este grupo mediante Orden
de la Consejera de Sanidad.

Grupo II: Abarca los de las personas fallecidas por cualquier otra
causa, no incluida en el Grupo I.

Antes de seguir adelante, considero interesante fijar una serie de terminologa conceptual que se utilizar posteriormente:


Cadver: el cuerpo humano durante los cinco primeros aos


siguientes a la muerte real.

Resto cadavrico: lo que queda del cuerpo humano, terminados


los fenmenos de destruccin de la materia orgnica, una vez transcurridos cinco aos siguientes a la muerte real. Tambin se consideran las cenizas procedentes de la cremacin del cadver.

Desde el punto de vista mdico es preciso tener en cuenta que:




Toda exhumacin de cadveres deber tener autorizacin


sanitaria.

Quedan exentos los restos cadavricos, siempre que se proceda a su inmediata reinhumacin o cremacin en el mismo
cementerio.

Sanitariamente, se podr autorizar la exhumacin de cadveres


incluidos en el grupo II, siempre que hayan transcurrido dos aos
y cinco aos para los pertenecientes al grupo I.
61

MARIANO CASADO

En el caso de los cadveres a los que se les hubiera practicado


autopsia judicial, queda supeditado a la autorizacin judicial.

En toda exhumacin hay que considerar tres cuestiones bsicas:


1) Solicitud de la exhumacin.
2) Autorizacin.
3) Condiciones.
1) Solicitud de la exhumacin, la cual debe incluir:
Solicitud por parte de pariente o persona allegada al difunto.
Certificado de defuncin literal, en el caso de cadveres, expedida por el Registro Civil.
Certificado de inhumacin, en el caso de restos cadavricos,
expedida por el propio cementerio o ayuntamiento correspondiente.

2) Autorizacin:
Las autorizaciones de exhumacin sern facilitadas por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud en la
que radique el cementerio y segn modelo especfico de autorizacin de exhumacin, teniendo diferentes posibilidades a considerar:
En los casos de exhumacin y traslado de restos cadavricos
para su reinhumacin dentro del territorio nacional, podr
autorizarse depositando aquellos en una caja de restos.
En los casos de exhumaciones de cadveres para su traslado al
extranjero, slo podr autorizarse si previamente ha sido
embalsamado.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

En los casos de exhumacin de cadveres correspondientes al


grupo II y que no estn embalsamados, hay que proceder segn
lo recogido en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria del
Decreto 2263/1974 de 20 de julio, ya que el Reglamento Autonmico no recoge especficamente esta circunstancia y por ello
la forma de actuacin es la que se indica en el artculo 30, de la
siguiente forma:

- Si es para su inmediata reinhumacin dentro del mismo


cementerio, ser preciso sustituir el fretro por otro, cuando
no rena las condiciones adecuadas a juicio del Delegado de
la Jefatura Provincial de Sanidad.
- Si es para su traslado a otro cementerio dentro del territorio
nacional podr autorizarse solamente previa solicitud a la
Jefatura Provincial de Sanidad, la que comprobar, por un
mdico tanatlogo inscrito en el libro de registro, el estado
en que se encuentra el cadver y tendr en cuenta las condiciones climatolgicas estacionales y los medios empleados
para atacar la fauna cadavrica. El plazo para la reinhumacin
no podr ser superior a 48 horas.
3) Condiciones:
Son generales y se requiere, como no poda ser por menos, que
toda exhumacin se lleve a cabo siguiendo las normas tanto higinicas como sanitarias que reglamentariamente se exijan en cada
caso.
Tambin se establece el derecho a asistir por parte de la autoridad
sanitaria competente, en aquellos casos que se considere conveniente.
Una vez cumplidos estos requisitos se hace necesario extender el Acta
de exhumacin. A este respecto, si hacemos un poco de historia podemos
63

MARIANO CASADO

indicar que, mediante Orden 7 de febrero de 1940, ya se estableca un


modelo para estas cuestiones. Del mismo modo en los Estatutos Generales
de la Organizacin Mdica Colegial, aprobados por R.D. 1018/1980, en su
artculo 59, se indica que al Consejo general de Colegios [] le corresponde fijar la
clase de certificados, el importe y su actualizacin y entre ellos se incluyen en el
apartado 7 y 8 las Actas de Exhumacin y Embalsamamiento. Bien es
cierto que aunque durante muchos aos se us este modelo impreso, actualmente no se utiliza.
Pero aunque no exista en nuestra Comunidad Autnoma un documento especfico, s parece oportuno indicar a efectos orientativos respecto a la
redaccin y cumplimentacin de la referida acta, que la misma contenga los
siguientes extremos:

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Nombre del mdico actuante.

Nmero de Colegiado.

Nombre del difunto.

Sexo del difunto.

Fecha de Defuncin.

Lugar en que se encuentra inhumado (localizacin de la sepultura)

Destino.

Tcnicas sanitarias y medidas higinicas adoptadas.

Frmula final: Tras la identificacin del cadver por parte de los


familiares presentes en este acto, se procede al traslado segn lo
dispuesto en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria, Decreto
161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre
de 2002).

Localidad.

Fecha y firma.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Autorizacin de exhumacin

Acta de traslado de cadver

El Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura diferencia entre Conducciones y Traslados para cadveres, restos
cadavricos y cenizas.
A su vez las Conducciones podrn ser ordinarias, no ordinarias y especiales.


Conducciones ordinarias de cadveres:


Incluye los cadveres del grupo II.
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MARIANO CASADO

Se efectan dentro del mbito territorial de la Comunidad


Autnoma de Extremadura.
No precisan autorizacin sanitaria siempre que la inhumacin
se realice dentro de las 48 horas siguientes a la defuncin.
Transporte en fretro comn.


Conducciones no ordinarias de cadveres:


Aquellas en las que media intervencin judicial, en cuyo caso
se estar a lo dispuesto por la autoridad judicial correspondiente.
Transporte en fretro comn.

Conducciones especiales de cadveres:


Incluye el transporte de los cadveres del grupo I.
Precisa autorizacin sanitaria, sea cual sea el destino del cadver.
Transporte en fretro especial de traslado.

Traslado de cadveres:
Cadveres del grupo II.
Habiendo transcurrido 48 horas desde el fallecimiento.
Fuera del mbito territorial de la C.A.
Cuando medie intervencin judicial.
Precisa autorizacin sanitaria.
El transporte debe realizarse en fretro especial de traslado.

La conduccin o traslados de restos cadavricos:


Se realiza de igual forma que en el caso de los cadveres.

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Cenizas procedentes de cadveres, restos por cremacin:


No precisan autorizacin sanitaria.
Se realizan en urnas de cenizas.

En todo traslado de cadveres o restos cadavricos hay que considerar


dos cuestiones bsicas:
1) Autorizacin.
2) Expedicin de autorizacin.


La autorizacin es extendida por el Coordinador del Equipo


de Atencin Primaria de la Zona de Salud o facultativo competente en la que haya tenido lugar el fallecimiento, mediante
la cumplimentacin de los dos siguientes documentos (Anexo
II, III).
El Anexo II se realiza por cuadruplicado, quedndose el
facultativo con una copia y remitiendo otra a la Gerencia del
rea que corresponda, siendo las otras dos entregadas al
interesado.
El Anexo III se realiza por duplicado, entregando una copia al
interesado y la otra quedndose en poder del facultativo.

Previa a esta autorizacin es precisa la solicitud por parte de la


empresa funeraria encargada del servicio (Anexo I), as como certificado de defuncin correspondiente.

Sin autorizacin no se podr efectuar el traslado.

La autorizacin queda supeditada a criterio facultativo, pudiendo


estar determinada por condiciones climatolgicas o por condiciones en que se encuentre el cadver.

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MARIANO CASADO

Traslado de cadveres - Anexo I

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Traslado de cadveres - Anexo II

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MARIANO CASADO

Traslado de cadveres - Anexo III

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Tanatopraxia

El captulo II del RPSM de la Comunidad de Extremadura se refiere a las


Prcticas de Tanatopraxia y Esttica de cadveres.
Entendemos por Tanatopraxia como el conjunto de tcnicas practicadas en un cadver para conseguir detener, temporal o definitivamente, el
proceso de descomposicin.
Y por Tanatoplstica, el apartado no mdico ni sanitario que conlleva
la aplicacin de diferentes tipos de tcnicas que tienen la finalidad de dar un
aspecto vital y no traumtico de la muerte.
Las tcnicas a que se refiere la Tanatopraxia incluyen:


El embalsamamiento.

La conservacin temporal o transitoria.

De forma genrica y como elementos comunes a las dos tcnicas, es


preciso tener en cuenta lo siguiente:


Tanto el embalsamamiento como la conservacin temporal


son llevadas a cabo por Licenciados en Medicina, de forma
exclusiva.

Estas tcnicas se deben llevar a cabo segn lo dispuesto en las


normativas vigentes.

El facultativo que las efecte debe emitir la correspondiente acta.

El facultativo que las realice se responsabiliza de su resultado.

Estas tcnicas se deben realizar en locales apropiados (salas de


autopsias).

Es necesario utilizar materiales apropiados y asegurar el cumplimiento de las normas de seguridad laboral.

Se debern utilizar sustancias y preparados qumicos autorizados.


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MARIANO CASADO

Acta de embalsamamiento

El embalsamamiento se llevar cabo cuando concurran algunas de las


siguientes circunstancias:


Cuando la inhumacin no pueda realizarse antes de las 96 horas


desde el momento de la muerte.

En los traslados al extranjero.

En los traslados por va area o martima.

En los enterramientos en criptas (locales religiosos o civiles)

Por disposiciones testamentarias del fallecido.

Por deseo de la familia del difunto.

Pasos a seguir para la realizacin del embalsamamiento:




En determinados casos anteriores se requiere peticin, mediante


instancia o comunicacin.

Certificado de defuncin con la fecha y hora de la muerte.

Autorizacin por parte de la Gerencia de rea en cuyo territorio


hubiese ocurrido la muerte.

Designacin del facultativo (Licenciado en Medicina).

Emisin de la correspondiente Acta de Embalsamamiento.

Tras ser efectuada la tcnica, el traslado se lleva a cabo en fretro


especial para traslado, compuesto de dos cajas, siendo la interior
de lminas de plomo o cinc soldadas entre s y provistas de un
dispositivo depurador para equilibrar la presin interior y exterior.

Respecto al Acta de Embalsamamiento, en nuestro Reglamento de


Polica Sanitaria Mortuoria no se refleja el modelo a seguir en estos casos.
Al igual que ocurre con otros documentos, se puede establecer un
Modelo, con datos o referencias, que toda Acta de Embalsamamiento debe
contener. El siguiente formulario puede servir como ejemplo.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

En la localidad de ............................, a ................... de ................ de ................... siendo las .......... horas, se ha realizado el embalsamamiento del cadver de D/
D ....................................................................... , fallecido/a el da/mes/ao.
Por parte del Mdico Tanatlogo D/D
....................................................................... , y en cumplimiento de lo determinado
en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica del embalsamamiento despus de haber
sido libremente designado por la familia.
La prctica del embalsamamiento est justificada por: indicar el motivo (superar
plazo legal para inhumacin/incineracin, inhumacin lugares especiales, traslado por vas martima o area, otros).
El embalsamamiento se ha llevado a cabo en: (indicar tipo de local y titularidad).
El embalsamamiento se realiz segn las tcnicas de:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia
levanto la presente Acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad, pas)
para su inhumacin.

Fdo.: El Mdico Tanatlogo


N de colegiado:
SERVICIO EXTREMEO DE SALUD.
SUBDIRECCIN DE SALUD PBLICA

Ejemplo posible de Acta de embalsamamiento

73

MARIANO CASADO

Acta de conservacin temporal

La Conservacin Temporal o Transitoria se llevar cabo de forma obligatoria cuando concurran algunas de las circunstancias que se mencionan
seguidamente:


Cuando el traslado del cadver hasta su inhumacin vaya a realizarse despus de las 48 horas y antes de las 72 horas desde el fallecimiento.

Cuando vaya a ser expuesto en lugares pblicos.

En caso de catstrofes o muertes colectivas.

Los pasos a seguir para la realizacin de la Conservacin Temporal son


los que se indican a continuacin:


Certificado de defuncin con la fecha y hora de la muerte.

Comprobacin del certificado por parte del Mdico Forense (en


determinadas circunstancias).

Se deber realizar antes de que se cumplan las 48 horas desde el


fallecimiento.

En caso de cadveres mantenidos en cmaras frigorficas, el plazo


igualmente es de 48 horas contados desde la salida del cadver de
la cmara.

Respecto al acta a emitir tras ser aplicada la tcnica, y ante la ausencia


de modelo especfico en nuestra Comunidad Autnoma, se puede elaborar
alguna que contenga los diferentes puntos que se incluyen en el ejemplo que
se ofrece en el siguiente recuadro.

74

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

En la localidad de , a de de
siendo las horas, se ha realizado la conservacin transitoria en el cadver de D/D fallecido/a
el da, mes, ao.
Por parte del Mdico Tanatlogo D/D , y en cumplimiento de los determinado en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria
de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre
(D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica de
Conservacin Temporal, despus de haber sido libremente designado por la
familia.
La prctica de la Conservacin Temporal est justificada por: indicar el motivo
(superar plazo legal para inhumacin/incineracin, exposicin pblica, traslado
a, otros), siendo llevada a cabo en (indicar tipo de local y titularidad)
Se realiz segn las tcnicas de .
.,
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia
levanto la presente acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad) para
su inhumacin.
Fdo.: El Mdico Tanatlogo
N de colegiado:
SERVICIO EXTREMEO DE SALUD.
SUBDIRECCIN DE SALUD PBLICA

Ejemplo posible de Acta de conservacin temporal

75

MARIANO CASADO

3. Certificados
El Diccionario de la Lengua Espaola, entiende que certificar es asegurar o
dar por cierto algo.
De entre los numerosos documentos que el mdico expide, en unos
se evidencia un carcter eminentemente asistencial mientras que en otros
su finalidad est directamente relacionada con el ejercicio de un derecho
del paciente y/o con el cumplimiento de una obligacin del mdico. Con
independencia de esto, lo cierto es que de la emisin de stos se derivan
una serie de efectos de tipo jurdico, lo que hace necesario conocer de
forma apropiada tanto la configuracin como la repercusin de estos
documentos.
Mediante su emisin se deja constancia, por parte del mdico, de uno o
ms hechos as como de las consecuencias sobre la salud del paciente. De
esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comprobado en la prctica profesional.
Es tal la frecuencia de solicitud de este tipo de documentos, que su
emisin podramos considerarla como un verdadero servicio pblico, con
implicaciones tanto para el mdico como para el paciente. Para el mdico
es una obligacin tanto legal como social, ya que el acto de certificacin hay
que considerarlo como un acto mdico, como queda recogido en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial, como en el Cdigo de
Etica y Deontologa Mdica. Y en cuanto al paciente, es un derecho establecido por la propia Ley de Autonoma del Paciente, Ley 41/2002, en cuyo
artculo 22 se indica que todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los
certificados acreditativos de su estado de salud.
Desde el punto de vista mdico legal, se puede indicar que tienen escaso valor de prueba ante los Tribunales, ya que stos en contadas ocasiones
piden certificaciones, siendo ms frecuente las declaraciones y los informes.
Por esta razn, los certificados tienen una mayor relevancia desde el punto
de vista administrativo y/o privado.
76

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

ESTRUCTURA
Constan de los siguientes apartados:
1) Prembulo: donde se recogen los datos identificativos del
mdico (Colegio provincial al que pertenece ste, nombre,
titulacin (licenciado o doctor), nmero de colegiado y forma
de ejercicio profesional (con ejercicio pblico o privado
o sin ejercicio).
2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte ms
importante y en ella es donde el mdico expone de forma breve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presente
documento. El espacio no utilizado en dicho apartado debe
anularse mediante una lnea que incluya los referidos renglones
sobrantes.
3) Frmula final: que variar de unos certificados a otros, pero que
en definitiva y de forma comn incluye el lugar, fecha (en letras) y
firma.

T IPOS DE CERTIFICADOS
Podemos considerar varios tipos de certificados mdicos.
1) Certificado Mdico Ordinario.
2) Certificado Mdico de Defuncin.
3) Certificados de Aptitud para la obtencin o revisin de los permisos
de conduccin.
4) Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de armas.
Certificado mdico ordinario

Documento que se expide en el impreso oficial editado por el Consejo


General de Colegios de Mdicos de Espaa.
77

MARIANO CASADO

Se utiliza con mucha frecuencia y su peticin obedece a determinadas


exigencias de la Administracin entre las que podemos citar: el poder
optar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bien
para la acreditacin cualificada referida a datos personales y/o situaciones civiles (comprobacin del estado de salud, acreditacin de integridad fsica y/o psquica, aptitudes para el desarrollo de actividades
laborales, ausencia de enfer medad infecto-contagiosas, estados
vacunales).
Su redaccin debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita,
sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, adems de no poder
utilizar un mismo documento para varios miembros de una familia o
colectivo.
Al no ir dirigido a nadie en particular, ste puede ser exhibido y utilizado en cualquier sitio para otro fin diferente al que se solicit, circunstancia
que obliga a extremar la prudencia tanto en la forma de redaccin como en
el contenido que se incluya.
Como regla general la expedicin de los certificados es gratuita por
parte del mdico, siempre que as lo establezcan las disposiciones legales
o reglamentarias, como ocurre en el sistema pblico de salud, donde se
incluye como una prestacin sanitaria ms. Respecto a la prctica privada
nicamente se podrn cargar honorarios en razn de los reconocimientos y exmenes que se hayan tenido que llevar a cabo para poder emitir la
certificacin. Los propios Estatutos Generales de la Organizacin Mdica
Colegial establece que: la expedicin de los certificados es gratuita por parte de
los mdicos, pero stos percibirn, cuando proceda, los honorarios que se fijen libremente por los actos mdicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para
extenderlos.
Como indicamos al principio, el certificado mdico queda supeditado
a las reglas de la responsabilidad profesional, desde diferentes puntos de
vista. As, la falta de verdad o inexactitud en una certificacin puede conllevar

78

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

responsabilidad de tipo penal, segn lo dispuesto en el artculo 397 del


Cdigo Penal: el facultativo que librare certificado falso ser castigado con la pena de
multa.
Derivada de esta responsabilidad penal o independientemente de
ella, se puede generar responsabilidad de tipo civil, lo que obliga a
restituir, reparar e indemnizar el perjuicio que se pudiera haber ocasionado. Y en tercer lugar no podemos olvidar la responsabilidad
deontolgica, a tenor de lo recogido en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica en su artculo 11.1: Es derecho del paciente obtener un certificado mdico o informe realizado por el mdico que le ha atendido, relativo a su
estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido ser
autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente o a la persona por l
autorizada.
Otra cuestin interesante a tener muy en cuenta es recordar que este
tipo de documento se emite siempre a peticin del interesado, entendiendo
por tal el propio paciente, o bien a la persona a la que el paciente autorice
por escrito o al representante legal debidamente acreditado, como recoge
el propio Cdigo de tica y Deontologa Mdica en su art.11.2.: el mdico
certificar slo a peticin del paciente, de su representante legalmente autorizado o por
imperativo legal.
En caso de que se trate de enfermos incapaces o incapacitados, la solicitud de certificacin deber ser solicitada por el familiar que sea representante legal o tutor.
Y por ltimo respecto a los certificados ordinarios hay que recordar
igualmente que el mdico nunca deber emitir un certificado si no posee
suficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se le
solicitan, circunstancias que ocurren en ocasiones con las certificaciones de
aptitudes de los menores para el desarrollo de actividades fsicas y deportivas exigidas por la correspondiente administracin deportiva (clubes, federaciones).

79

MARIANO CASADO

Certificado mdico oficial


80

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Certificacin mdica de defuncin

Toda certificacin mdica es un acto profesional de carcter asistencial


con repercusiones muy importantes, pero especficamente la certificacin
de la defuncin, como documento de carcter pblico, conlleva a la vez
un acto mdico-legal y administrativo que permite el enterramiento del
fallecido por un lado, y por otro, una finalidad epidemiolgica al facilitar
el conocimiento de los patrones acerca de las causas de muerte en nuestra
sociedad.
La Regulacin Legislativa de este tipo de documento es amplia:


Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil.

Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba el


Reglamento de la Ley del Registro Civil.

Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del


Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos R. D. 1018/
1980 de 19 de mayo no modificando esta materia por el R.D.757/
2006 de 16 de junio.

Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de
la Junta de Extremadura.

Bsicamente se regula de la siguiente manera. En la Ley de Registro


Civil, este documento mdico-legal es denominado como parte facultativo
de defuncin, indicando que:
La inscripcin hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y lugar
en que acontece (art. 81).
En tanto no se practique la inscripcin no se expedir la licencia para el
entierro, que tendr lugar transcurridas al menos veinticuatro horas desde el
momento de la muerte (art. 83).
Ser necesaria certificacin mdica de la existencia de seales inequvocas de
muerte para proceder a la inscripcin de defuncin (art. 85).
81

MARIANO CASADO

El Reglamento de Registro Civil, por su parte, indica que: el facultativo


que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el
cadver enviar inmediatamente al Registro parte de defuncin en el que, adems del
nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin del que lo suscribe, constar que
existen seales inequvocas de muerte, su causa y, con la precisin que la inscripcin
requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indicando si es conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto, documentos oficiales
examinados o menciones de identidad de persona que afirme los datos, la cual tambin
firmar el parte. (art. 274).
En los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, se establece que el Consejo General de la Organizacin Mdica Colegial es el encargado de editar
el Certificado de defuncin que ser utilizado para acreditar aquella sin cuya
expedicin no podr autorizarse la inscripcin del bito, ni el sepelio del
cadver.
Y finalizando el repaso legislativo, el Reglamento de Polica Sanitaria
Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la
Consejera de Sanidad de la Junta de Extremadura, refiere que la inhumacin o cremacin de un cadver se realizar con autorizacin municipal y siempre en los
lugares debidamente autorizados para ello, una vez confirmada la defuncin mediante
certificacin del registro Civil (art. 38). As mismo, para la realizacin de prcticas de tanatopraxia y esttica de cadveres se podrn realizar una vez obtenida la certificacin mdica de defuncin (art. 10).
Para dar cumplimiento a lo referido anteriormente, el mdico debe
cumplimentar diferentes tipos de impresos o documentos.
1.- Certificado mdico de defuncin.
2.- Boletn estadstico de defuncin.
1. Certificado mdico de defuncin

Es un documento perteneciente a la clase 3 Serie B, que corresponde al


modelo 8 aprobado por Orden de 24 de diciembre de 1958 del Ministerio
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

de Justicia y editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales


Mdicos el cual debe contener el sello oficial del Colegio Mdico Provincial. Como consideraciones generales el certificado debe ser rellenado de
forma manuscrita, utilizando caligrafa legible, no utilizando siglas o abreviaturas, pues es necesario recordar que el certificado es recogido por personas que no pertenecen al mundo mdico ni siquiera sanitario y por tanto
desconocen el significado de los trminos y, por supuesto, el de las abreviaturas. En l se registran los siguientes datos:
a) Identificacin del cadver: el facultativo se asegurar y garantizar
la identidad del sujeto, bien porque es conocido de ciencia propia
o mediante examen de documentacin oficial (DNI, pasaporte...).
Resaltara la importancia de este apartado en una sociedad como
la actual donde, como consecuencia de la inmigracin, este paso
pudiera presentar algunas peculiaridades, teniendo siempre en
cuenta que si no hay identificacin o sta no se puede llevar a cabo,
no se puede certificar la muerte, bsicamente porque se desconoce de quien se trata.
b) Identificacin del facultativo que expide el certificado, haciendo
constar su graduacin acadmica (Licenciado o Doctor), as como
el nmero de colegiado.
c) Determinacin de la hora de la muerte o data de la muerte. Este
dato lo recoge el propio Reglamento del Registro Civil: con la
precisin que la inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento. A
veces la determinacin de este dato puede resultar complicada,
salvo que el propio facultativo haya presenciado la muerte. Pero
en aquellos casos en que ya sea cadver, ser necesario por un lado
recabar informacin de familiares o personas que estuvieran presentes en el momento de la muerte y posteriormente proceder a la
exploracin del cadver con el fin de analizar los signos de muerte,
mediante la evolucin de los fenmenos cadavricos (enfriamiento,
83

MARIANO CASADO

deshidratacin, livideces, rigidez cadavrica) para as poder


determinar objetivamente la data y confirmar los datos que aportan los familiares u otras personas. Es interesante recordar que
modificar la hora de la muerte, por cuestiones variadas, como la
complacencia, implica una responsabilidad de tipo penal, que sera
incluida como falsedad de documento pblico, artculo 390.
d) Causa fundamental de la muerte, entendida como la enfermedad
o condicin patolgica que inici las alteraciones y que haya sido
la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin. Se reflejar una nica causa, aunque en ocasiones pueden ser
ms de una las causas que iniciaron todo el proceso, debiendo
anotarse en este caso por orden de importancia.
e) Causa inmediata del fallecimiento, referida a la enfermedad o condicin patolgica que ha causado directamente la muerte. No se
refiere a la forma de morir, sino a la enfermedad o complicacin
que haya ocasionado la muerte.
f) Existe en el certificado de defuncin un apartado Observacin
especial destinado, segn hace referencia el propio certificado,
para ser utilizado en casos de que hubiera indicios de muerte violenta, debiendo ser comunicados estos casos de forma urgente al
encargado del Registro Civil.
No es prctica habitual utilizar este medio para comunicar tal circunstancia pues, generalmente y de forma ms operativa, el mdico
pone el hecho en conocimiento de la autoridad judicial mediante
un Parte Judicial o bien a travs de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado.
Igualmente este apartado puede ser utilizado para efectuar las consideraciones de proceder a la inhumacin del cadver antes de las
24 horas, segn lo establecido en el artculo 39.2 del Reglamento
de Polica Sanitaria de Extremadura, el cual indica que: en los
casos que el estado del cadver lo requiera, siempre confirmado por personal
84

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

mdico, se podr autorizar el traslado, inhumacin o cremacin del cadver


antes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18
horas desde la defuncin.
Por otro lado es muy discutible si este apartado podra ser el apropiado
para hacer constar la o las circunstancias que impiden o no proceder a
la cremacin del cadver, cuestin que expondremos ms adelante.
Dudas que se plantean respecto a la emisin del Certificado
de defuncin

A) Quin debe emitir el Certificado.


B) Qu tipos de muertes hay que certificar.
C) Cundo hay que emitirlo.
D) Cmo actuar en los casos de incineracin o cremacin del cadver.
A) Quin debe emitir el Certificado de defuncin

Segn indica el propio Reglamento del Registro Civil, en su artculo 274:


el facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que
reconozca el cadver.
Este artculo parece responder claramente a la cuestin planteada, por
el cual se permite, a la vez que facilita, que el hecho de certificar no sea
cuestin exclusiva del mdico de cabecera y/o de familia o que incluso
debiera haber estado presente en el momento de suceder el fallecimiento,
sino que dispone que cualquier mdico que reconozca el cadver pueda
emitirlo, siempre que se efecte una reconstruccin fiable de la secuencia y
los mecanismos de muerte.
A pesar de lo anterior, asistimos con relativa frecuencia a una negativa
o resistencia por parte de los mdicos a emitir el preceptivo y obligado
certificado de defuncin, alegando pretextos variados, como desconocimiento
del proceso patolgico o incluso escudndose en que el fallecido no es su
paciente; de esta forma, alegan no tener certeza de la causas de la muerte,
aunque con cierta frecuencia se trata de pacientes con procesos patolgicos
85

MARIANO CASADO

de tipo crnico. Con estas actitudes, sin duda alguna, se plantean verdaderos problemas sociales.
Tras este planteamiento hay que recordar que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo tanto, la verdad absoluta nunca va a existir. A la hora de certificar una muerte en contadas situaciones se dispondr de toda e incluso de la
suficiente informacin que permita al mdico establecer esta verdad absoluta,
salvo en el hipottico caso en que la muerte ocurriese en un centro hospitalario
y donde el paciente hubiera estado sometido a controles de monitorizacin
continuado y ante la supervisin constante de personal sanitario.
Por tanto con esta actitud cada vez ms extendida, de negarse a certificar por carecer de certeza mdica, estamos transformando la funcin
mdica en un verdadero obstculo que en ocasiones puede ocasionar situaciones no controlables.
B) Qu tipos de muertes hay que certificar

Al tratarse de un acto mdico de tipo asistencial, nicamente se deben certificar las muertes que tengan su origen en causas naturales.
A este respecto me parece interesante hacer una breve resea acerca de las
diferentes clases de muerte:

86

Muertes naturales: aquellas que se producen sin la intervencin


de ninguna fuerza exgena o extraa al organismo y sin que haya
concurrencia en su determinacin de ninguna violencia, siendo la
consecuencia de procesos morbosos inherentes al ser humano sea
cual sea su naturaleza y evolucin. Dado su origen no debe existir
ninguna intervencin mdico legal o forense.

Muertes violentas: aquellas que son el resultado final de la intervencin de un mecanismo exgeno al individuo. En definitiva son
consecuencia de la accin de un agente externo que aparece de
forma improvisada en el organismo. Clsicamente estos tipos de
muertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. En
estos casos la intervencin mdico legal o forense es fundamental.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Muertes sospechosas de criminalidad: son aquellas que por las


circunstancias en las que acontecen (circunstancias del hecho, del
propio individuo, forma o mecanismo de produccin o por desconocimiento de la causas de la muerte tras la especfica valoracin
clnica) se hacen susceptibles de investigacin mdico legal o forense.
Dentro de este tipo de muertes se pueden establecer diferentes
posibilidades:
Muertes sin asistencia mdica: casos de personas de las cuales
se desconoce la existencia de procesos patolgicos o no presentan historia clnica anterior que pudiera orientar por probables
causas de muerte. Este caso puede incluir a personas indigentes,
inmigrantes o incluso ancianos que un da son encontrados muertos en su domicilio o en la va pblica, sin detectar signos de violencia, y de los que no se conocen antecedentes patolgicos.
Muertes sbitas: son muertes inesperadas o imprevistas, con
apariencia de muerte natural, tras la inspeccin del cadver, pero
sin conocer el probable origen al no tener constancia de posibles patologas y ocurrir de forma rpida y sorpresiva.
Muertes en el curso de un proceso patolgico con evolucin
atpica: en estos casos el proceso patolgico no es de entidad
suficiente como para explicar el mecanismo de muerte, pero dada
su evolucin podramos sospechar de la participacin de algn
agente externo. Un ejemplo de stos son las intoxicaciones.

Una vez hechas estas consideraciones, la forma de actuar est clara, ya


que el Certificado de defuncin nica y exclusivamente se podr emitir en
los casos de que la muerte sea determinada como de tipo Natural.
Cuando nos encontremos ante muertes violentas o sospechosas de
criminalidad, la forma de actuacin es la que regula la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal indicando que los que por razn de sus cargos, profesiones u
oficios tuvieren noticia de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instruccin y, en su
87

MARIANO CASADO

defecto, al municipal o al funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un


delito flagrante (artculo 262).
La comunicacin se puede hacer efectiva de diferentes formas: por escrito o de palabra, personalmente o por medio de mandatario con poder especial (art. 265).
Esta comunicacin genera la apertura de unas diligencias judiciales de
tipo penal, encaminadas a investigar las causas de la muerte, con lo que la
intervencin mdico legal o forense es fundamental, estando supeditada a
que: aun cuando por la inspeccin exterior pueda presumirse la causa de la muerte,
se proceder a la autopsia del cadver por los Mdicos forenses, o en su caso por los que el
Juez designe, los cuales, despus de describir exactamente dicha operacin, informarn
sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias (Artculo 343.).
C) Cundo hay que emitir el Certificado de defuncin

La legislacin establece que: el facultativoenviar inmediatamente al Registro


parte de defuncin (art. 274 R.R.C.). A pesar de hablar de inmediatez, no se
hace referencia al momento exacto en que debe emitirse el certificado de
defuncin, establecindose las 24 horas siguientes la muerte como el perodo
en el que se deben efectuar las diferentes investigaciones, comprobaciones
o averiguaciones, si fueran necesarias, para poder emitir el certificado. Este
mismo perodo es igualmente vlido para la realizacin de las diligencias de
inscripcin y expedicin de la licencia de enterramiento por parte del
Registro Civil correspondiente, el cual est sujeto a un horario laboral, ya
que no existe perodo de guardia y por tanto fuera de ste no se efectan
inscripciones ni se expiden licencias de enterramientos.
Por tanto no tiene ninguna finalidad exigir al mdico, bien por parte de
los familiares del fallecido o por miembros de las empresas funerarias, la
emisin de certificados en horario en que el Registro Civil no se encuentre
operativo para expedir las correspondientes licencias.
D) Cmo actuar en caso de incineracin o cremacin del cadver

Al plantearme recoger algunas referencias a esta cuestin, he de reconocer


que ha sido la ms complicada de redactar, ya que no puedo plantear formas
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

o mecanismos de actuacin y quizs sea as porque no existe legislacin ni a


nivel estatal ni autonmico que aclare la funcin y el proceder del mdico
en esta materia.
La realidad es que cada vez son ms frecuentes los cadveres sometidos a
incineracin y con la misma frecuencia se le exige al mdico que establezca la
existencia o no de contraindicaciones para proceder a la referida incineracin.
En principio hay que tener en cuenta que la incineracin o cremacin de
cadveres por causas naturales se realiza teniendo como fundamento una
voluntad expresa del propio fallecido (cuestiones testamentarias) o mediante
solicitud de los familiares o representantes legales, a travs del correspondiente escrito o documento.
En los casos en que la causa de la muerte sea de tipo violenta o sospechosa de criminalidad, ser la autoridad judicial correspondiente la que deba
autorizar la incineracin, para lo cual requerir del mdico forense un informe exponiendo la conveniencia o imposibilidad de efectuar la cremacin.
Siguiendo con las muertes naturales, igualmente se exige previa Certificacin mdica de defuncin en la que se haga constar todos y cada uno de
los datos que recoge este documento. As mismo la Inscripcin de la defuncin y licencia por parte del Registro Civil (art. 15 R.P.S.M de Extremadura).
Hay que tener en cuenta que la incineracin se efectuar despus de las
24 horas y antes de las 48 horas posteriores a su fallecimiento (art. 15 R.P.S.M.
de Extremadura).
Otras consideraciones son la permisividad de las incineraciones antes
de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horas
desde la defuncin, cuando se trate de algunos de los siguientes casos; cadver autopsiado previamente, se hayan obtenido rganos para trasplantes o
cuando el estado del cadver lo requiera y siempre que sea confirmado por
personal mdico (art. 39 R.P.S.M. de Extremadura).
La legislacin establece la posibilidad de efectuar cremaciones inmediatas
(art. 41 R.P.S.M. de Extremadura), siempre que sea ordenado por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud que corresponda.
89

MARIANO CASADO

Y por ltimo, en todo crematorio existir un Libro de Registro (art. 18


R.P.S.M. de Extremadura) diligenciado por la Gerencia del rea correspondiente y supeditado a inspecciones sanitarias. Dicho Libro de Registro,
que ser cumplimentado por la administracin del crematorio, contendr
datos de identificacin referentes a la cremacin efectuada.
Por tanto podemos apreciar que el mdico interviene, de forma ms o
menos directa, en las cremaciones; pero en ninguna de las disposiciones de
referencia se obliga al mdico a consignar la existencia o no de contraindicaciones para la incineracin del cadver.
Algunos mdicos utilizan el apartado de observaciones especiales que
hay en Certificado de defuncin para hacer constar esta circunstancia. Pero
si seguimos las propias indicaciones del certificado, este apartado tan slo
est destinado a hacer constar la presencia de indicios de muerte violenta
(aunque, a pesar de ello, en algunas Comunidades Autnomas establecen en
sus Reglamentos de Polica Sanitaria la necesidad por parte del mdico de
mencionar la existencia de aparatos o prtesis en el cadver en este apartado).
Ante este vaco legal, cmo podemos actuar? Considero, sin duda
alguna, que lo ms eficiente sera desarrollar, tanto desde el punto de vista
mdico como jurdico, una legislacin especfica sobre la incineracin de
cadveres. Pero mientras esto ocurre, aconsejo que lo solicitado no sea
recogido por el Certificado de defuncin, sino que se redacte otro tipo de
documento, como un informe (que quizs fuera el ms aconsejable), o incluso
el certificado ordinario, en el que se hiciese patente la existencia de posibles
incompatibilidades para llevar a cabo la correspondiente incineracin.
Respecto a las circunstancias que impiden proceder a la incineracin
son bsicamente la presencia de prtesis o aparatos ortsicos as como
marcapasos cardacos. Una vez expuestas estas eventualidades, ser preciso
proceder a su extraccin o retirada por parte de algn facultativo, para lo
que tampoco se determina la competencia especfica en la legislacin, por
lo cual se entiende que, como recoge el R.P.S.M. de Extremadura, podra
efectuarlo cualquier Licenciado o Doctor en Medicina.
90

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Certificado mdico de defuncin

91

MARIANO CASADO

2. Boletn Estadstico de Defuncin

Es un documento editado por el Instituto Nacional de Estadstica y se considera la fuente ms fiable para determinar las estadsticas de las defunciones.
Consta de tres partes:
a) Datos de la Inscripcin: (a rellenar por el encargado del Registro Civil).
b) Datos del fallecido: cumplimentados por algn familiar o persona
obligada por Ley a declarar la defuncin o en su defecto por un
funcionario del Registro Civil.
c) Causas de la defuncin: deben ajustarse al modelo internacional y
tendr que rellenarlas el mdico que certifique la defuncin o, en su
defecto, un funcionario del Registro Civil. Para ello, la Organizacin
Mundial de la Salud (O.M.S.) da unas normas en tres subapartados:


Causa Inmediata: haciendo constar la enfermedad o condicin


patolgica que haya causado directamente la muerte. Existe una
costumbre muy extendida y arraigada que es la de hacer constar en este apartado parada cardiorrespiratoria; es importante sealar que se trata de un grave error, ya que este trmino no
hace referencia a una enfermedad o complicacin que sea causa
directa de la muerte, sino a una forma de morir.

Causa Antecedente:
Intermedia (causa o causas que haya/n dado lugar a la inmediata).
Inicial o Fundamental (causa nica que haya sido la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin).
Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental, pero
que han influido desfavorablemente en el proceso de la muerte.

A la hora de notificar las causas de la muerte, existe un importante desconocimiento por parte de los mdicos acerca de los criterios internacionales que se siguen y se exigen. Por una parte, al igual que indicamos en los
Certificados de defuncin, hay que tener en cuenta que, a la hora de proceder a la codificacin de los datos contenidos en el Boletn Estadstico, esta
92

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

funcin la realiza personal no mdico, los cuales pueden encontrar serias


dificultades para encuadrar determinadas causas dentro de las causas de
muerte establecidas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Para establecer y conocer las causas por las cuales los ciudadanos mueren, se
tiene en cuenta la denominada Causa Bsica que recoge la C.I.E., la cual coincide
con la causa fundamental del Certificado mdico de defuncin o causa inicial del
Boletn Estadstico de defuncin: sera la enfermedad que inici la cadena de
acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte.
Si repasamos la Clasificacin Internacional, vemos que la causa fundamental,
inicial o bsica a indicar debe ser una de las mencionadas en los captulos en que
se clasifican (hay que tener en cuenta que estas causas se subdividen a su vez en
otras). A modo orientativo, los enunciados de los captulos son los siguientes:
I. Enfermedades infecciosas y parasitarias.
II. Tumores.
III. Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos, y
ciertos trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad.
IV. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas.
V. Trastornos mentales y del comportamiento.
VI. Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos.
VII. Enfermedades del sistema circulatorio.
VIII. Enfermedades del sistema respiratorio.
IX. Enfermedades del sistema digestivo.
X. Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo.
XI. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo.
XII. Enfermedades del sistema genitourinario.
XIII. Embarazo, parto y puerperio.
XIV. Afecciones originadas en el periodo perinatal.
XV. Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
XVI. Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio,
no clasificados en otra parte.
XVII. Causas externas de mortalidad.
93

MARIANO CASADO

Boletn Estadstico de Defuncin

94

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Certificado de aptitud para la obtencin o revisin de los


permisos de conduccin

El Certificado de Aptitud es otro documento mdico-legal, de carcter


oficial, por el cual el mdico se relaciona con las autoridades responsables
de trfico dando a conocer las aptitudes fsicas, psicofsicas o psicolgicas
de los conductores de vehculos, exigidas por la legislacin, para la obtencin o revisin de los permisos de conduccin.
La legislacin bsica que regula este apartado queda establecida en:


Reglamento General de Conductores aprobado por Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo.

Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores
de vehculos y por el que se regulan los centros de reconocimiento
destinados a verificarlas.

El Reglamento General de Conductores, aprobado por Real Decreto


772/1997 de 30 de mayo, establece en su artculo 45 que: debern someterse a
las pruebas de aptitud psicofsica y exploraciones necesarias para determinar si renen
las aptitudes psicofsicas requeridas, todas las personas que pretendan obtener o prorrogar
cualquier permiso o licencia de conduccin y las que, en relacin con las tareas de conduccin o con la enseanza de la misma, estn obligadas a ello.
En referencia a las pruebas y exploraciones deben ser practicadas por
parte de los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC) los cuales
estn regulados por el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, y disposiciones complementarias.
Los Centros de Reconocimiento de Conductores son acreditados para
informar acerca de las aptitudes fsicas, psicofsicas o psicolgicas de los
conductores de vehculos. Esta acreditacin se otorga por parte de la
Direccin General de Trfico a aquellos sanitarios privados que estn debidamente autorizados por la autoridad sanitaria correspondiente y renan
los requisitos sobre elementos personales, materiales y facultativos.
95

MARIANO CASADO

Su funcin consiste en llevar a cabo una serie de exploraciones para


poder verificar, en la medida de lo posible, que los interesados: no estn
afectados por ninguna de las enfermedades o deficiencias fsicas o psicolgicas de las
previstas en la legislacin (R.D. 2272/1985 de 4 de diciembre, R.D. 772/1997
de 30 de mayo, R.D. 1598/2004 de 2 de julio) y bsicamente determinarn
la no existencia de enfermedades o deficiencias que pudieran suponer una
incapacidad para conducir.
Para ello se procede a efectuar exploraciones de:
a. La capacidad visual.
b. La capacidad auditiva.
c. El sistema locomotor.
d. El sistema cardiovascular.
e. Trastornos hematolgicos.
f. El sistema renal.
g. El sistema respiratorio.
h. Enfermedades metablicas y endocrinas.
i. El sistema nervioso y muscular.
j. Trastornos mentales y de conducta.
k. Trastornos relacionados con sustancias.
l. Aptitud perceptivo-motora.
m. Cualquier otra afeccin no mencionada en los apartados anteriores que pueda suponer una incapacidad para conducir o comprometer la seguridad vial al conducir.
El resultado de la referida exploracin, que tendr una validez no superior a noventa das naturales, se har constar en un impreso de modelo
oficial, determinado por la propia Direccin General de Trfico y editado
por la administracin o por el propio centro que lo utilice.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Estos documentos deben estar firmados por el Director del Centro, el


cual se transforma en responsable de los mismos, sin perjuicio de su obligacin de conservar los dictmenes de los facultativos, mdicos y psiclogos
intervinientes en el reconocimiento.
Aquellos reconocimientos con resultado positivo motivarn que el
interesado sea considerado fsica y psicolgicamente apto para la expedicin de un permiso de conduccin ordinario. Por el contrario si el resultado fuese negativo o fuera interrumpido por inactividad del interesado, el
centro lo comunicar, inmediatamente, a la Jefatura Provincial de Trfico.
Ser obligacin de los Centros de Reconocimiento tener a disposicin
de las autoridades, de trfico y sanitarias un Libro de Registro en el que por
fechas figuren todos los informes emitidos, debidamente numerados y con
constancia del resultado de las pruebas practicadas.
La dotacin profesional de los Centros, segn regula la O.M. de 13 de
mayo de 1986 y la O.M. 22 de septiembre de 1982, deber ser acorde para
proceder a la evaluacin mdico-psicolgica de los conductores y por tanto: contar con uno o varios equipos, cada uno de los cuales estar constituido por los
siguientes facultativos: un internista o mdico general y un oftalmlogo y un psiclogo
colegiados. Los centros estarn dotados del personal sanitario, administrativo y subalterno que resulte necesario. Podrn contar adems con otros especialistas y mdicos ayudantes.
Cada uno de ellos proceder a la exploracin del conductor en su rea
especfica y, al finalizar, se emitir un informe de aptitud global que, como
indicamos anteriormente, deber ser firmado por el director del CRC.
Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas

Del mismo modo, queda regulada la obligacin de someterse a las pruebas


de aptitud psicofsica y a las correspondientes exploraciones por parte de
aquellas personas que pretendan obtener o renovar la licencia o autorizacin de tenencia y uso de armas as como aquellas que deseen obtener la
habilitacin necesaria para prestar servicios de seguridad o como guardias
particulares del campo en sus distintas modalidades.
97

MARIANO CASADO

Siguiendo la Legislacin Bsica a este respecto podemos establecer como


datos ms relevantes los que siguen:
a) Reglamento de Armas aprobado por Real Decreto 137/1993, de 29
de enero que establece que no podrn tener ni usar armas, ni ser titulares de las
licencias o autorizaciones correspondientes, las personas cuyas condiciones psquicas o fsicas les impidan su utilizacin, y especialmente aquellas para las que la
posesin o el uso de armas representen un peligro propio o ajeno (artculo 98).
b) Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula
la acreditacin de la aptitud psicofsica necesaria para tener y usar
armas y para prestar servicios de seguridad privada.
El artculo 3 establece que las pruebas de aptitud psicofsica tendrn por
objeto comprobar que no existe enfermedad o deficiencia alguna que pueda
suponer incapacidad para tener o usar armas, o para prestar servicios de
seguridad privada, asociada con:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

La capacidad visual.
La capacidad auditiva.
El sistema locomotor.
El sistema cardiovascular.
Trastornos hematolgicos.
El sistema renal.
Enfermedades ginecolgicas.
El sistema respiratorio.
El sistema endocrino.
El sistema neurolgico.
Infecciones.
Problemas dermatolgicos.
Trastornos mentales y de conducta.
Dificultades perceptivo-motoras, de toma de decisiones y problemas de personalidad.
. Cualesquiera otra afeccin, trastorno o problema, no comprendido en los prrafos anteriores, que pueda suponer incapacidad para
tener o usar armas o para prestar servicios de seguridad privada.

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Las pruebas y exploraciones procedentes para determinar la aptitud psicofsica


necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada, como vigilantes de seguridad o como guardas particulares del campo en
sus distintas modalidades, sern practicadas por un centro de reconocimiento debidamente autorizado (art. 6).

Los centros de reconocimiento debern concretar los resultados en un expediente clnico bsico, que deber conservarse en el centro respectivo, y estar
firmado por los facultativos intervinientes, a la vista del cual el director del
centro emitir el informe de aptitud o de no aptitud, segn proceda, que
deber llevar adherida una fotografa reciente del interesado, y en el que se
harn constar las observaciones que procedan, si se hubieren detectado enfermedades o deficiencias que lo requieran (art. 7.1).

Hay que tener en cuenta que el documento emitido por el Centro de Reconocimiento podr ser completado por el reconocimiento efectuado por los
servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autnoma, cuando
los rganos de la Direccin General de la Guardia Civil o los de la Direccin
General de la Polica, as lo acuerden, en los supuestos en que, con ocasin de
la prctica de las pruebas de aptitud, o en cualquier momento posterior, se
adviertan en los aspirantes o en los titulares de las licencias o habilitaciones,
sntomas de enfermedades o deficiencias fsicas o psquicas que as lo exijan.

c) Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre, por el que se regula


la emisin de los informes de aptitud necesarios para la obtencin
de licencias, permisos y tarjetas de armas.
nicamente sern admitidos,, los informes de aptitud que, , se hayan
evacuado por centros oficiales o por los servicios de la Direccin General de
Trfico, de acuerdo con lo dispuesto en los artculos 3 y 13 del Real Decreto
2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los
centros de reconocimiento destinados a verificarlas (art. 2).
El formato de estos informes podr ser normalizado por Orden del Ministerio
del Interior, a propuesta de la Comisin Interministerial Permanente de Armas
y Explosivos. Mientras no se lleve a cabo la normalizacin, los centros podrn
expedirlos en la forma que estimen conveniente, siempre que hagan constar claramente las pruebas efectuadas y los resultados obtenidos. (art. 3.c).
99

MARIANO CASADO

Certificado de autorizacin de uso de armas

100

II

LA

RECETA MDICA

101

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Haciendo un poco de historia, encontramos que desde el siglo IX en el mundo


rabe y desde el siglo XI en Europa se distinguen dos actividades sanitarias
claramente diferenciadas y delimitadas:


Diagnosticar y prescribir, atribuida al mdico.

Fabricar y comercializar medicamentos, cuya competencia es del


farmacutico.

La prescripcin puede ser entendida, segn indica el Diccionario Mara


Moliner, como aquellas instrucciones escritas para la preparacin o administracin
de un remedio o disponer el mdico una medicacin o tratamiento.
Por otro lado, recetar es la accin de dar forma documental a la prescripcin y que se plasma en un documento que conocemos como receta.
Por tanto, la receta mdica es un documento de tipo mdico legal por
el cual el mdico establece una relacin simultnea con el paciente y con el
farmacutico. Es un tipo de documento, de sobrada importancia, en el que
concurren diferentes tipos de implicaciones (sanitarias, ticas, administrativas, econmicas y, por supuesto, legales).
La problemtica acerca de las competencias que se pueden plantear en
torno a la receta mdica no es algo novedoso y desde siempre ha habido
normativa al respecto. A ttulo informativo, ya en el ao 1846, se determinaba y se haca constar, en la Circular de la Junta de Suprema de Sanidad
Mdica de Espaa, que: profesor alguno de Medicina ni de Ciruga puede administrar por s medicamentos, sino prescribirlos por receta escrita en trminos claros y precisos, en latn o castellano, de modo que pueda ser despachada por cualquier farmacutico.
Se expresar en ella el modo de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos.
Desde entonces la receta mdica es considerada como uno de los elementos imprescindibles en la promocin del uso racional de medicamentos. Es un instrumento que garantiza la existencia de un diagnstico por
103

MARIANO CASADO

parte del mdico y la consiguiente indicacin de un medicamento para su


tratamiento. Igualmente sirve como medio de transmisin de informacin
entre los profesionales sanitarios.

R EGULACIN

LEGAL

La normativa bsica reguladora de la receta mdica se centra


especficamente en el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Mdica.

Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalizacin de recetas


mdicas y modelos oficiales de receta especial para medicamentos que incluya sustancias psicotrpicas o estupefacientes.

Orden de 25 de abril de 1994, regulacin sobre las recetas y los


requisitos especiales de prescripcin y dispensacin de estupefacientes y especialidades farmacuticas para uso humano.

Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficial


para prestaciones farmacuticas del Sistema Nacional de Salud.

Ley Orgnica 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento.

Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.

Proyecto de Real decreto sobre Receta Mdica y Orden Hospitalaria de dispensacin, en base a la promulgacin de la Ley 29/
2006, de 26 de julio, de garantas y Uso racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.

Conceptos y generalidades de la receta mdica


Entendemos por receta mdica el documento normalizado por el cual los facultativos mdicos legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su
dispensacin por las farmacias. (art. 1, R.D. 1910/1984).
Este concepto incluye todo tipo de recetas, es decir, aquellas pertenecientes tanto al mbito pblico como al privado adems de a otras entidades, como consultas mdicas, establecimientos o servicios sanitarios.
104

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Los modelos de receta mdica son vlidos para todo el territorio nacional
y se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua co-oficial
en las CC.AA. que dispongan de ella.
Para impedir o dificultar su falsificacin se confeccionan en materiales
apropiados. En los casos de recetas del mbito privado (ejercicio libre), los
mdicos sern los responsables de la edicin, gestin, control e inspeccin
de la impresin de las recetas.
Al igual que en otros documentos mdico-legales, todos los datos e
instrucciones consignados en la receta mdica debern ser claramente legibles,
no pudiendo presentar enmiendas ni tachaduras, a no ser que stas hayan
sido salvadas por una nueva firma del prescriptor.

Tipos de recetas


Privadas (mdicos particulares).

ISFAS (recetas para las fuerzas armadas).

MUFACE (recetas para funcionarios estatales).

MUGEJU (recetas de jueces, magistrados y funcionarios de la


Administracin de Justicia...).

Seguridad Social:
Receta ordinaria.
Receta para tratamientos de larga duracin.

Estructura general de la receta mdica


La receta mdica consta de dos partes (art. 1.2, R.D. 1910/1984):


El cuerpo de la receta, destinado al farmacutico, y

El volante de instrucciones para el paciente (el volante de instrucciones para el paciente ser separable y claramente diferenciable
del cuerpo de la receta destinado al farmacutico (art. 7.1)).
105

MARIANO CASADO

Datos a consignar en la receta mdica (art. 7)


En las dos partes que componen la receta mdica deber figurar o se consignar obligatoriamente:
a. Nombre y dos apellidos del mdico prescriptor.
b. Poblacin y direccin donde ejerza. La referencia a establecimientos, instituciones u organismos pblicos solamente podr figurar
en las recetas oficiales de los mismos.
c. Nmero de colegiado o cdigo de identificacin asignado por su
Servicio de Salud y, en su caso, la especialidad oficialmente acreditada que ejerza.
En ambas partes de la receta se consignar igualmente como datos
inexcusables para su validez:
a. Nombre y dos apellidos del paciente y su ao de nacimiento.
b. Cdigo de identificacin del paciente asignado por su Servicio de
Salud, en las recetas del Sistema Nacional de Salud y para ciudadanos extranjeros el asignado en la Tarjeta Sanitaria Europea o el
nmero de pasaporte para extranjeros no comunitarios.
c. Medicamento o producto objeto de la prescripcin, bien bajo
denominacin genrica o denominacin comn internacional de
la Organizacin Mundial de la Salud cuando exista, o bajo marca
comercial con expresin de su naturaleza o caractersticas que sean
necesarias para su inequvoca identificacin.
d. Forma farmacutica y dosificacin.
e. Va de administracin.
f. Formato o presentacin expresiva del nmero de unidades por
envase o contenido del mismo en peso o volumen.
g. Nmero de envases que se prescriban.
106

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

h. Posologa, indicando el nmero de unidades de administracin


por toma, frecuencia de las tomas (das, semana, mes) y la duracin del tratamiento.
i.

Lugar, fecha, firma y rbrica.

La firma y la rbrica sern las habituales del facultativo, quien las estampar personalmente y despus de completados los datos de consignacin
obligatoria y escrita la prescripcin objeto de la receta, con lo cual el mdico se hace responsable de los posibles daos y perjuicios que se pudieran
derivar.
Se establecen diferentes dudas acerca de si otros sanitarios (enfermeros, psiclogos clnicos). La normativa legal vigente lo deja bien claro,
slo el mdico puede rellenar las recetas mdicas, aunque tengan atribuidas
competencias por parte de la Administracin, sobre todo en lo referido a
la cumplimentacin de las recetas de los medicamentos en la terapia de
larga duracin.
En el cuerpo de la receta y dirigidas al farmacutico, se harn constar
las advertencias e informacin que el mdico estime procedentes.
Igualmente, el mdico consignar en el volante de instrucciones destinado para el enfermo las que se juzguen oportunas, cuando as lo estime y a
su criterio, el diagnstico.
La Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios fija los
medicamentos que deben dispensarse con o sin receta. En el envase o
cartonaje exterior las especialidades farmacuticas incluyen diferentes smbolos o leyendas, como O con receta mdica o sin receta mdica (R.D.
1910/1984 de 26 de diciembre).

Recetas mdicas en el sistema pblico de salud


La Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994 estableci los modelos oficiales de Recetas Mdicas del Sistema Nacional de Salud, tanto para el tratamiento ordinario como para aquellos de larga duracin.
107

MARIANO CASADO

Caractersticas de estas recetas:

108

Tienen unas dimensiones establecidas, aproximadamente 21,5 +


0,5 cm x 12.

En el ngulo superior izquierdo de los modelos se identifica la


entidad gestora u organismo que emite la receta as como el membrete o anagrama distintivo de la Comunidad Autnoma.

Las recetas van identificadas e impresas en diferente color, dependiendo del colectivo de poblacin al que vayan destinadas, de modo
que permita su diferenciacin inequvoca:
1. color verde (activos)
2. color rojo (pensionistas)
3. color azul (accidentes de trabajo o enfermedad profesional)

Se establecen dos tipos de recetas:


1. Receta Ordinaria.
2. Receta de Larga Duracin.

Con carcter general, el modelo de la receta ordinaria constar de


un cuerpo y de un volante de instrucciones para el paciente. La
receta para tratamientos de larga duracin constar de cuatro cuerpos de receta y de un volante de instrucciones para el paciente.

No deben presentar enmiendas ni tachaduras en la prescripcin, a


no ser que stas hayan sido salvadas por nueva firma del mdico.

Los farmacuticos no dispensarn ningn medicamento, ni producto sanitario, cuando surjan dudas racionales sobre la validez
de la receta mdica presentada salvo que puedan comprobar que
responde a una prescripcin legtima, segn lo establecido en el
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre y en la Ley 6/2006,
de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.

El plazo de validez de la receta ordinaria ser de diez das naturales, a partir de la fecha de prescripcin que figura en la receta. Para

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las vacunas individualizadas antialrgicas y bacterianas se admite


un plazo de 90 das.


Prescripcin de tratamientos ordinarios. (R.D. 1348/2003 de 31


de octubre) se utilizar el modelo oficial, siendo vlido para la
prescripcin de:
1. Un solo envase de una especialidad farmacutica con las excepciones que recoge la presente Orden.
2. Un producto sanitario incluido como efecto o accesorio en la
prestacin farmacutica.
3. Una frmula magistral o un producto oficinal galnico.

Prescripcin en tratamientos de larga duracin. Incluyendo aquellos tratamientos especficos por razn de la naturaleza y/o de la
evolucin de las situaciones de la salud a que estn destinados y
que quedan reguladas por la Orden de 23 de mayo de 1994; Orden de 29 de septiembre de 1995 y Orden de 4 de febrero de
1998.

Se podr prescribir un solo envase de una especialidad farmacutica a excepcin de:


1. Grupo JO1, Antibiticos sistmicos, de 1 a 4 envases por va
parenteral y hasta 2 del resto de presentaciones.
2. Grupo RO5, Expectorantes incluidos mucolticos con
antiinfecciosos, de 1 a 4 envases por va parenteral.
3. Insulinas, de 1 a 4 en viales multidosis (no se incluyen los cartuchos).
4. De 1 a 4 envases de medicamentos de especialidades de diagnstico hospitalario (DH): con visado de inspeccin.

Recetas que precisan visado de la Inspeccin Sanitaria:


1. Especialidades de ECM (especial control mdico).
2. Especialidades de DH (diagnstico hospitalario).
109

MARIANO CASADO

3. Vacunas bacterianas.
4. Vacunas antialrgicas (segn su composicin).
5. Alimentos-medicamentos de uso hospitalario.
6. Todas las especialidades y efectos y accesorios desprovistos de
cupn precinto homologado.


Sustitucin de medicamentos:
Cuando, en la oficina de farmacia no se disponga del medicamento prescrito y/o exista una urgencia en su dispensacin, se podr
sustituir por el de precio ms bajo, siempre que tenga la misma
composicin, forma farmacutica, va de administracin y dosificacin. En todo caso, el farmacutico informar al paciente de la
sustitucin y se asegurar que conoce el tratamiento prescrito por
el mdico. En caso de sustitucin, el farmacutico anotar en el
lugar adecuado de la receta el nombre del medicamento que dispense, la fecha y firmar a mano con rbrica (Ley 29/2006).

Consejera de Sanidad y Dependencia

Receta ordinaria SES


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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Consejera de Sanidad y Dependencia

Receta pensionistas SES

Recetas mdicas en la asistencia privada


La Legislacin especfica queda establecida por la Orden de 30 de abril de
1986, sobre normalizacin de recetas mdicas. En su artculo 1 se indica
que las recetas mdicas utilizadas en la asistencia sanitaria que se desarrolle fuera del
mbito hospitalario y no sean recetas oficiales de la Seguridad Social quedan sujetas a lo
dispuesto en la presente Orden Ministerial.
Este tipo de recetas incluyen los datos exigidos por el R.D. 1910/1984
de 26 de septiembre (prescripcin, identificacin del mdico y del paciente). Deben estar confeccionadas con materiales que dificulten o impidan su
falsificacin y tendrn un tamao mnimo de UNE A-5.
Datos generales:


La validez de esta receta expira a los diez das de la fecha de la


firma.

La medicacin prescrita no superar los 3 meses de tratamiento.


111

MARIANO CASADO

La receta quedar en poder del farmacutico que dispense el


medicamento.

El mdico puede prescribir ms de un medicamento en una sola


receta, con excepcin de las especialidades psicotrpicas.

Las recetas slo son vlidas para una dispensacin, salvo las recetas para tratamiento de larga duracin.

Existen dos tipos de recetas: las de tratamiento ordinario y para


larga duracin.

a) Las recetas para tratamientos ordinarios se utilizan en los siguientes


casos (art. 5 de la O.M. de 30 de abril de 1986):


Prescripcin para tratamiento ordinario, en una sola dispensacin,


de medicamentos no restringidos.

Prescripcin para enfermedad de corta duracin en una sola


dispensacin, un solo medicamento y un solo envase de estupefacientes (Lista II y III anexas a la Convencin nica de
1961).

Prescripcin para enfermedad de corta duracin en una sola


dispensacin, un solo medicamento y un solo envase de
psicotropos (anexo I, Listas II, III y IV del R.D. 2829/1977 de 6
de octubre).

b) Las recetas para tratamientos de larga duracin. En estos casos en


cada receta nicamente se puede prescribir un solo medicamento y el
nmero de envases que el mdico considere oportuno y conveniente para el
tratamiento. Su duracin no podr ser superior a los 3 meses.
El modelo a utilizar es similar al del tratamiento ordinario. S es necesario hacer constar la cadencia de la dispensacin y el nmero de envases del
medicamento que deben entregarse en la dispensacin (art. 5 O.M. 30 de
abril de 1986).
112

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Dr. (nombre y apellidos)


Direccin
Poblacin

Telfono

Colegio y n de colegiado
Especialidad
Paciente (nombre y apellidos)
Duracin del tratamiento:
Prescripcin: (medicamento- DCI o marca-, forma farmacutica, va de
administracin, dosis por unidad y nmero de unidades por envase).
N de envases.
Posologa.
Lugar, fecha, firma del mdico.
*Reverso:
La validez de esta receta expira a los diez das de la fecha de la firma
Modelo de Receta Mdica en la Asistencia Privada
(Anexo I de O.M. 30 de abril de 1986)

Recetas de psicotropos y estupefacientes


La Legislacin establece que Las sustancias medicinales estupefacientes incluidas
en la Convencin nica sobre Estupefacientes y las sustancias psicotrpicas incluidas
en el Convenio sobre sustancias Psicotrpicas y los medicamentos que las contengan, se
regirn por su legislacin especial.
En ambos casos existe un marco legal a nivel internacional, establecido
por Convenciones Internacionales. stas, de carcter bsico y de obligado
113

MARIANO CASADO

cumplimiento por los diferentes estados, son ratificadas y adaptadas a las


legislaciones nacionales.
Sin embargo, existen grandes diferencias en la dispensacin de
psicotropos y de estupefacientes, establecindose requisitos mucho ms
estrictos en la dispensacin de los estupefacientes, con la existencia de una
receta especial, a diferencia de los psicotropos, dispensables con receta
mdica normal (O.M. 23 de mayo de 1994).
Psicotropos

Un psicotrpico o droga psicoactiva es un agente farmacolgico con propiedades para inducir cambios en el humor o estado de nimo y en la calidad de la percepcin de un sujeto.
El marco legal de la dispensacin de medicamentos psicotrpicos queda regulado por:


Convenio de Viena de 1971,

Real Decreto 2829/1977 de 6 de octubre por el que se regulan las


sustancias y preparados medicinales psicotrpicos, as como la fiscalizacin e inspeccin de su fabricacin, distribucin, prescripcin y dispensacin, que lo adapta a la legislacin espaola, aunque
con sucesivas ampliaciones y modificaciones segn la incorporacin
de nuevas sustancias.

Haciendo un somero repaso al Convenio de Viena, ste incluye 4 listas


(I, II, III, IV) siendo la Lista I, de sustancias prohibidas (grupo de los
alucingenos, LSD, DMT, psilocibina, mescalina). El Decreto espaol
aade a estas listas una relacin de sustancias no incluidas en las listas, que
son sustancias que Espaa considera que son psicotropos.
La dispensacin de psicotropos tiene unos requisitos ms estrictos que
la de los otros medicamentos, pese a que se utilice el mismo modelo de
receta y que est regulada por R.D. 2829/1977 de 6 de octubre, artculo
17.1. (los preparadosque contengan sustancias de las Listas II, III y IV, as como
114

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

de la Relacin de sustancias psicotrpicas no incluidas en dichas listas a que alude el


artculo quinto, se prescribirn en receta mdica).
Las caractersticas que es preciso tener en cuenta a la hora de efectuar
una prescripcin son:


En la receta, el psicotropo ha de estar slo, sin ningn otro medicamento.

El farmacutico slo puede dispensar un envase por receta.

La receta queda en poder del farmacutico, que ha de apuntar el


n de DNI de la persona que recoge el medicamento y ha de anotar su dispensacin en el libro recetario y archivarla durante dos
aos, quedando a disposicin de la Inspeccin de Farmacia.

La dispensacin de las sustancias consignadas en las listas II, III y


IV slo podr efectuarse mediante prescripcin de frmula
magistral solicitada en la correspondiente receta mdica.

Estupefacientes

Son sustancias naturales o sintticas incluidas en las Listas I, II, III, IV, reguladas por el Convenio Internacional nico de Estupefacientes de 1961,
posteriormente modificado por el Protocolo de Ginebra de 25 de marzo
de 1972. Con posterioridad, cada una de las referidas Listas se ha ido
ampliando con nuevas sustancias, recogidas en diferentes Ordenes Ministeriales (15 de enero de 1981, 11 de febrero de 1981, 18 de febrero de 1982,
4 de abril de 1984, 30 de mayo de 1984, 20 de diciembre de 1988, 19 de
octubre de 1990 o 7 de febrero de 2000).
Hay que saber que:


Los estupefacientes incluidos de la lista I (la morfina, el opio, la


metadona) requieren receta oficial de estupefacientes para su
prescripcin y dispensacin.

Los estupefacientes incluidos en las listas II (codena, propiramo,


falcodina) slo precisan receta ordinaria, siendo las condiciones
115

MARIANO CASADO

de dispensacin de especialidades con estas sustancias como las


de los medicamentos ordinarios que necesitan receta.


Los estupefacientes de la Lista III tambin requieren receta ordinaria y son preparados a base de sustancias de las listas I y II a
bajas concentraciones.

La receta, para estupefacientes de la Lista I, viene regulada mediante


Orden de 25 de abril de 1994. (La prescripcin y dispensacin de medicamentos que
contengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convencin nica de
Estupefacientes de 1961 y ulteriores modificaciones, se realizar en recetas oficiales sujetas a lo dispuesto en esta Orden, en todos los casos, tanto en el mbito de la asistencia
sanitaria pblica como en la que se practique con carcter privado).
Por su lado los estupefacientes pertenecientes a la Lista II y III se regulan por Orden de 23 de mayo de 1994, modificada por Orden de 29 de
septiembre de 1995, para prestaciones del Sistema Nacional de Salud, y
por medio de la Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada.
Caractersticas de las Recetas de Estupefacientes

Las recetas oficiales de estupefacientes (Lista I) son confeccionadas en materiales que impidan o dificulten su falsificacin, con numeracin y modelo
nicos para todo el mbito del Estado.
La receta oficial de estupefacientes, se edita, al menos, en la lengua espaola oficial del Estado, sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada Comunidad Autnoma.
Especificaciones tcnicas de la receta de estupefacientes

a) Cubierta impresa a dos tintas, en papel cuch de 150 gramos/


metro cuadrado.
b) Justificante de recepcin de talonario, impreso a una tinta en papel
offset de 90 gramos, blanco.
c) 30 recetas, en papel qumico autocopiativo, formada cada receta
por original (cuerpo de la receta), y copia (volante de instrucciones
116

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

al paciente). El original en papel blanco y la copia en color verde.


Impresin a una tinta.
d) Hoja de control de prescripcin, en papel offset de 90 gramos,
con impresin a una tinta.
e) Tamao de la receta: 22 por 12 centmetros
La encuadernacin de los talonarios aparece encolada al margen izquierdo, para as facilitar la separacin de las recetas.
Las recetas irn numeradas correlativamente por medios impresos y
los talonarios llevarn numeracin perforada en el lado inferior derecho.
Cada una de las cuales constar de:


Cuerpo de la receta y

Volante de instrucciones al paciente.

El talonario incluir, adems:




Justificante de recepcin del talonario.

Nmero de talonario y numeracin de cada una de las recetas.

Documento para el control de las prescripciones.

Los talonarios se obtienen a travs de los respectivos Colegios Oficiales de Mdicos (asistencia privada) o bien a travs de las autoridades sanitarias (sistema pblico de salud).
El mdico ha de tener en cuenta toda una serie de detalles en la prescripcin:


En cada receta se prescribir solo un medicamento.

En una receta slo podr prescribirse la medicacin necesaria para


30 das, sin superar un mximo de cuatro envases.
117

MARIANO CASADO

El mdico indicar, adems de lo normal en una receta:


nmero de telfono del mdico o del centro mdico,
nmero de documento nacional de identidad del paciente o, en
su caso, del padre o tutor. Si se trata de extranjeros, se consignar el nmero del documento de identificacin equivalente,
sello del Colegio Oficial, en su caso, o de la Administracin
Sanitaria a travs de la cual se ha distribuido el talonario,
previsin de si la prescripcin ser nica o reiterada, igualmente marcando la casilla que proceda.

Para que las recetas sean vlidas a efectos de dispensacin por las oficinas de farmacia debern cumplir los siguientes requisitos:


Estar prescritos en el modelo oficial, debidamente validado por la


autoridad sanitaria que haya editado los talonarios y por el Colegio
o la Entidad que haya efectuado la distribucin de talonarios.

Tener consignados todos los datos obligatorios.

Carecer de enmiendas o tachaduras.

Presentarse para su dispensacin antes de transcurridos los diez


das desde la fecha de prescripcin por el mdico.

Para proceder a la prescripcin es preciso tener en cuenta:

118

En cada receta oficial de estupefacientes se prescribir un slo


medicamento.

La prescripcin formulada en una receta podr amparar como


mximo la medicacin precisa para treinta das de tratamiento y
sin superar un total de cuatro envases.

El facultativo mdico consignar el nmero de unidades


posolgicas para el tratamiento diario y el nmero de das que
ampara la receta. De acuerdo con ello anotar en letra el nmero
total de envases que se prescriban.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Realizada la prescripcin, el mdico firmar y fechar el volante de


instrucciones y la receta oficial, cumplimentando la lnea correspondiente
en su hoja de control de prescripciones.

Talonario y receta mdica de estupefacientes

119

MARIANO CASADO

Aspectos deontolgicos sobre la prescripcin


de recetas mdicas
Al inicio de ste captulo se indicaba que la receta mdica tiene muchas
implicaciones y entre ellas enumerbamos las implicaciones deontolgicas
y ticas.
La cumplimentacin de las recetas mdicas es una parte significativa
del trabajo del mdico, ya que es la materializacin de importantes decisiones teraputicas y ticas para cada uno de los pacientes. Es obligado, por
ello, inscribir en la receta los datos necesarios para garantizar la seguridad
de la prescripcin y en su caso, el control administrativo del gasto farmacutico.
La Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado (211-1992) acerca de las normas ticas sobre la prescripcin de recetas mdicas establece lo siguiente:

120

El mdico ha de ejercer con libertad y responsablemente su funcin de recetar. Si est claro que no se puede ser limitado a la hora
de elegir los medios de diagnstico y tratamiento necesarios para
su paciente, es igualmente obvio que debe prescribir siempre con
ponderacin y racionalidad. La tica de la indicacin teraputica
obliga a poner en el primer lugar los intereses del enfermo. Pero
impone tambin el grave deber de evitar el despilfarro y la ligereza a la hora de prescribir. El mdico seguir los criterios de la ms
estricta economa compatibles con la eficacia.

Al expedir sus recetas, el mdico est, adems, obligado a salvaguardar la confidencialidad que debe a su paciente, a extenderlas
con letras legibles, a comprobar la exactitud de todos los datos
que inscribe en ellas y a incluir toda la informacin necesaria tanto
para que el farmacutico pueda dispensarlas sin error ni dudas,
como para que los organismos administrativos puedan efectuar
las necesarias operaciones de control.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Entre las prohibiciones que los Estatutos Generales de la OMC


imponen a todos los colegiados se incluye la de emplear frmulas, signos o lenguajes convencionales en sus recetas. Deben tenerse,
por tanto, como contrarias a la tica profesional las formas de
cumplimentar las recetas que hagan imposible la identificacin de
los necesarios datos administrativos o que no pueda ser interpretada por cualquier farmacutico. Nunca un mdico, ni siquiera de
modo indirecto puede inducir a sus pacientes a que acudan a
determinada oficina de farmacia con preferencia a cualquier otra.

Responsabilidades del mdico en relacin


a la receta mdica
Las recetas mdicas, con independencia del tipo y de otras cuestiones, son
documentos oficiales per se.
Segn esto podemos considerar diferentes posibilidades en torno a responsabilidades relacionadas con las recetas mdicas.

1)

F ALSEDAD DE DOCUMENTO :
Hay muchas situaciones que podran llevar a esta situacin. Entre las
ms significativas:


Expedir recetas falsas.

Prescribir como pensionista a quien no lo es.

Prescribir medicamentos a nombres de pensionistas para consumo propio.

El artculo 390 del Cdigo penal establece que Ser castigado con las
penas de prisin, multa e inhabilitacin especial, la autoridad o funcionario
pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos
de carcter esencial.
121

MARIANO CASADO

2. Simulando un documento en todo o en parte, de manera que


induzca a error sobre su autenticidad.
3. Faltando a la verdad en la narracin de los hechos.

2 ) ESTAFAS
Derivadas de las anteriores o con independencia de ellas se podra considerar la posibilidad de este acto delictivo, al utilizar la receta para enriquecimiento propio.
Art. 248.1. Cometen estafa los que, con nimo de lucro, utilizaren engao bastante para
producir error en otro, inducindolo a realizar un acto de disposicin en perjuicio propio o
ajeno.

3) I NFIDELIDAD

EN LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS

La autoridad o funcionario pblico que, a sabiendas, sustrajere, destruyere, inutilizare u


ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le est encomendada por razn de su
cargo, incurrir en las penas de prisin, multa, e inhabilitacin especial para empleo o
cargo pblico (art. 413).

4) C ONSERVACIN , C USTODIA

U TILIZACIN

DE LAS RECETAS MDICAS

Tanto la conservacin, custodia y utilizacin de las recetas mdicas es una


responsabilidad que compete exclusivamente al mdico.
El R.D. 1910/1984 de 26 de diciembre establece, en su artculo 6.1, que
las instituciones en las que los mdicos presten sus servicios pondrn los
medios necesarios para que puedan observar puntualmente estos deberes.
Ante una prdida o sustraccin de cualquier documento y especficamente
los talonarios de recetas mdicas o simplemente recetas sueltas debe ponerse
en comunicacin de forma inmediata al Organismo o Entidad que los
hubiera facilitado, solicitando resguardo justificativo de tal comunicacin.
Igualmente se deber interponer denuncia ante la autoridad policial en
el plazo mximo de 24 horas.
122

III

LA

HISTORIA CLNICA

123

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Tanto la proteccin de la salud (artculo 43) como el derecho a la intimidad


personal y familiar y a la propia imagen (artculo 18) son reconocidos como
derechos fundamentales en nuestra Constitucin Espaola de 1978. Las
cuestiones directamente relacionadas con estos derechos fueron reguladas,
en el mbito del Estado, a travs de la Ley 14/1986 de 25 de abril, General
de Sanidad y posteriormente por la Ley, 41/2002 de 14 de noviembre,
Bsica Reguladora de la Autonoma del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica, recogiendo
en gran medida los postulados que la doctrina y la jurisprudencia haban
ido estableciendo en los ltimos aos, en aclaracin o desarrollo de aspectos no contemplados anteriormente en la legislacin anterior.
Estas normativas implican que la actividad profesional del mdico haya
experimentado una importante transformacin social, marcada preferentemente por un cambio hacia nuevas formas de relacin del mdico con el
paciente y con el conjunto de la sociedad. Quizs uno de los cambios ms
llamativos y/o significativos desde el punto de vista tico, deontolgico y
jurdico sea la transformacin y afirmacin del principio de beneficencia por
el principio de autonoma. Todo esto hace que el ejercicio de la medicina est
imbuido por determinadas formalidades e implicaciones legales que obligan al mdico a conocer y en cierta manera dominar.
En el presente captulo, trataremos de exponer algunas cuestiones
mdico legales relativas a la Historia Clnica, que se suscitan en la prctica
diaria.
Comenzaremos haciendo referencia a la normativa reguladora.
General:


Declaracin Universal de Derechos Humanos 1948.

Declaracin sobre Promocin de los Derechos de los Pacientes


en Europa, 1994.
125

MARIANO CASADO

Convenio, 4 de abril de 1997, del Consejo de Europa para la proteccin de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano,
Oviedo.

Espaa:


Constitucin Espaola de 1978.

Ley, 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la Autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica.

Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos


de carcter personal.

Ley, 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias.

Extremadura:


Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura.

Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma


del Paciente de Extremadura.

La historia clnica como documento


Es el documento cientfico, tcnico y jurdico ms importante, que lleva a
cabo cualquier mdico y/o equipo de salud, en el cual quedan registrados
todos los actos asistenciales, por lo que constituye hoy en da uno de los
elementos de mayor calado en la relacin mdico-paciente.
Basados en esta apreciacin, podemos otorgarle una doble dimensin.
Por un lado, como documento esencialmente mdico-clnico y por otro
como documento con un evidente valor probatorio.
126

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

La historia clnica en el mbito asistencial, a diferencia de otro tipo de


documentos, debe considerarse como un instrumento abierto e integral sin
fragmentacin de los componentes tanto biolgicos, como psquicos y
sociales, y por ello no es algo limitado, sino que se va completando de forma continuada en el tiempo, segn vaya siendo necesario.
No est limitada simplemente a ser una narracin o exposicin de
hechos, sino que se incluyen juicios, documentos, procedimientos e informacin y consentimiento del paciente, todos ellos de una forma convenientemente estructurada y ordenada.
La Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica
regula, bsicamente, aspectos relacionados con la Historia y Documentacin Clnica y por ello establece el marco jurdico de sta en torno a tres
pilares fundamentales; derechos de los pacientes, ejecucin y desarrollo de
dicha ley por parte de las diferentes Comunidades Autnomas as como
protocolos que en el futuro se vayan desarrollando por parte de los diferentes centros sanitarios.
En el campo sanitario, su cumplimentacin es obligada tanto para los
servicios sanitarios de carcter pblico como para los privados; adems
hay que tener en cuenta que su competencia no es exclusiva del mdico, sino
que se extiende a los dems profesionales sanitarios que tengan participacin
en los referidos actos asistenciales (exploratorios, diagnsticos, teraputicos...).
Tiene repercusiones directas tanto en los derechos como en los deberes que afectan al paciente y a los profesionales sanitarios. No en pocas
ocasiones es fuente generadora de conflictos, por lo cual se considera
como una prueba material esencial en aquellos procedimientos judiciales
que se siguen por responsabilidad profesional mdica. El tema ha adquirido tal envergadura, que jurdicamente y con el fin de proteger al paciente,
se establece una presuncin de culpabilidad hacia el mdico cuando la
historia clnica de un paciente desaparece, aparece incompleta o est
corregida o enmendada.
127

MARIANO CASADO

Cuestiones relativas a la historia clnica


1. R EGULACIN

DE LA HISTORIA CLNICA

La regulacin legal a nivel estatal queda recogida en la Ley 41/2002, de 14


de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de los
Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica (B.O.E. 274, 15 de noviembre de 2002) aunque su desarrollo y ejecucin corresponde a las diferentes Comunidades Autnomas. De esta forma
en el mbito de la Comunidad Autnoma de Extremadura se promulg la
Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente
de Extremadura (B.O.E. 186, 5 de agosto de 2005).
A nivel deontolgico, la regulacin est establecida por el propio
Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999, el cual establece en su artculo
13.1 que los actos mdicos quedarn registrados en la correspondiente historia clnica.
El mdico tiene el deber y el derecho de redactarla.

2. D EFINICIN
Ley, 3/2005 de 8 de julio de Informacin y Autonoma del Paciente, en su
artculo 31.1, la define como: conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin
clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
3. C ONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA
La citada Ley 3/2005, en su artculo 31.1 indica que: la historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido.
A su vez, el artculo 32.1 indica que: la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud del paciente, para poder dar cumplimiento al fin principal de la historia clnica, que no es otro que el facilitar la atencin sanitaria, dejando constancia
128

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (art. 32.2).
El artculo 32.4 establece el contenido en cuatro apartados claramente
diferenciados, que comprenden tanto documentos de carcter identificativo
como otros de tipo clnico-asistenciales:
a) Datos de identificacin del enfermo y de la asistencia.
b) Datos clnico asistenciales.
c) Datos sociales: informe social, si procede.
d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.
Adems, teniendo en cuenta que la cumplimentacin de la historia clnica,
en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de
los profesionales que intervengan en ella, (art. 32.5), podemos considerar diferentes documentos especficos para cada profesional sanitario:
Historia Clnica Mdica

Historia Clnica de Enfermera

Anamnesis.
Exploracin.
Evolucin.
Ordenes de Tratamientos.
Hoja de Parto y Puerperio.
Informe de alta.
Protocolo quirrgico y anestsico.
Hojas de Consentimiento Informado.
Hoja de Voluntades anticipadas.
Pruebas complementarias.
Hojas de grficas.
Orden de Ingreso.

Hoja de Observaciones.
Hoja de Medicacin.
Hoja de control de pruebas.
Hoja de circulante y reanimacin.

129

MARIANO CASADO

4. C ARACTERSTICAS

130

DE LA HISTORIA CLNICA

Que sea completa. Para poder cumplir esta caracterstica se hace


obligado que el paciente facilite la informacin relativa a los datos
de identificacin, as como a los relacionados con su estado fsico
y psquico, como la propia Ley 41/2002 establece en su artculo
2.5: Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su
estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de
colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones
de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. O como la Ley
3/2005 establece que cualquier actuacin relativa a la atencin sanitaria
al paciente deber ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su
realizacin, y ser firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice.

Que sea clara: las historias clnicas debern ser claramente legibles,
evitndose en lo posible la utilizacin de smbolos y abreviaturas y estarn
normalizadas en cuanto a su estructura lgica (art. 32.3 Ley 3/2005).
Esto se traduce en que han de ser inteligibles, claramente legibles,
con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellos que
tengan acceso a la misma.

Que sea ordenada. En la Ley 41/2002, se indica que: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y el mantenimiento
de una documentacin clnica ordenada y secuencial del proceso asistencial de
los pacientes. Por su parte, la legislacin autonmica hace esta referencia del siguiente modo: cualquier actuacin relativa a la atencin
sanitaria al paciente deber ser anotada en la historia, indicando la fecha y
hora de su realizacin, y ser firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice (art. 32.3). Adems: la cumplimentacin de
la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al
paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
Siempre teniendo en cuenta que en las historias clnicas hospitalarias

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

en que participen ms de un mdico o un equipo asistencial, deben constar


individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por
cada profesional y la identificacin de los mismos (art. 32.5,6).

5. C ONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA ( TIEMPO )


Quizs el principal objetivo que se establece con esta conservacin sea el
poder disponer de toda la informacin, con objeto de obtener la mxima integracin posible, de cada paciente. Por ello cada centro sanitario archivar la
historia clnica de sus pacientes,, de manera que queden garantizados su seguridad, su
correcta conservacin y la recuperacin de la informacin, as como la autenticidad del
contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura.
Con independencia de lo anterior, tanto las medidas derivadas de la Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter personal, como la
legislacin reguladora de la conservacin de ficheros que contienen datos personales son de aplicacin a la hora de la documentacin de las historias clnicas.
En el mbito de la asistencia pblica, tanto la conservacin y custodia
de la historia clnica son competencias tanto del mdico como de la propia
institucin sanitaria. Para ello, la legislacin establece tres circunstancias muy
claramente especificadas.
1. De forma genrica, la Ley 41/2002, indica que: los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado (artculo 17.1).
2. Este perodo es variable, si analizamos las diferentes leyes autonmicas promulgadas en relacin al tema. Bsicamente, la Ley 3/
2005 indica que el tiempo obligado para la conservacin es del al
menos quince aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial
(art. 34.1), no siendo imprescindible que esta conservacin se lleve a cabo en el soporte original. La cuestin, que puede generar
problemas aadidos y que otras administraciones (Ley 3/2002 de
28 de mayo de Galicia, Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad
131

MARIANO CASADO

Valenciana) s han aclarado, es que la Ley extremea no indica qu


tipo de documentos se deberan conservar indefinidamente, aunque a este respecto se podra aplicar que: cuando la informacin se
considere relevante a efectos preventivos, epidemiolgicos, de investigacin o de
organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud la
conservacin lo ser con carcter indefinido (art. 34.3).
3. Y la tercera posibilidad que podemos considerar es en los casos judiciales, indicando que se har de conformidad con la legislacin vigente.
Si hacemos referencia a la asistencia mdica privada, el mdico es el
nico responsable de la conservacin y custodia de la historia clnica, los
profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables
de la gestin y de la custodia de la documentacin asistencial que generen (art. 17.5).
Desde el punto de vista deontolgico, el artculo 13.2 del Cdigo de tica
y Deontologa indica que: el mdico y, en su caso, la Institucin para la que trabaja,
estn obligados a conservar las historias clnicas y los elementos materiales de diagnstico. En
caso de no continuar con su conservacin por el transcurso del tiempo podr destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislacin especial.
En caso de duda deber consultar a la Comisin Deontolgica del Colegio.
As mismo, el artculo 13.3 del referido C.D.M., establece que: cuando
un mdico cesa en su trabajo privado su archivo podr ser transferido al colega que le
suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar
tal sucesin, el archivo deber ser destruido.

6. C ONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA ( MECANISMOS )


Todos los documentos que configuran la historia clnica precisan un determinado soporte, con la finalidad de garantizar su conservacin y no necesariamente en soporte original.
Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin obrante
en la historia clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento,
confidencialidad y seguridad (Ley 3/2005, art. 34.1).
132

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Cada centro sanitario archivar la historia clnica de sus pacientes, cualquiera


que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin
de la informacin, as como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena
reproductibilidad futura (Ley 3/2005, artculo 31.3).
Los centros sanitarios deben adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destruccin o su prdida accidental, y tambin el acceso, alteracin, comunicacin o cualquier otro procesamiento que
no sea autorizado (Ley 3/2005, artculo 31.4).

7. P ROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA


Es un tema complicado pues bsicamente se establece una posible colisin
entre dos derechos: el de propiedad y el de intimidad.
Respecto al de intimidad queda claramente determinado en la legislacin tanto estatal como autonmica, al indicar que: toda persona tiene derecho
a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la
informacin relacionada con su salud y estancia en centros sanitarios pblicos y privados.
Igualmente, tiene derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su autorizacin (art.10, Ley 3/2005).
Por su parte el derecho de propiedad, y su probable derecho de
autor, queda igualmente recogido en la Ley de Propiedad Intelectual
(art. 10.1; R.D.L. 1/1996, de 12 de abril), el cual establece que: son
objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, artsticas o
cientficas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, actualmente conocido o que se invente en el futuro, comprendindose entre ellas: a) libros,
folletos, impresos, epistolarios, escritos, discursos y alocuciones, conferencias, informes forenses, explicaciones de ctedra y cualesquiera otras obras de la misma naturaleza.
Del mismo modo, el Cdigo Civil habla de la propiedad intelectual
indicando que: el autor de una obra literaria, cientfica o artstica, tiene el derecho de
explotarla y disponer de ella a su voluntad (art. 428).
133

MARIANO CASADO

Por lo tanto, como podemos apreciar, existe un verdadero conflicto,


que la legislacin no resuelve, manteniendo de esta manera disputas, controversias e interrogantes con soluciones de lo ms dispares.
Bsicamente hay que reconocer que tanto el mdico, como el paciente,
como, en su caso, el centro sanitario son propietarios de la historia clnica.
Cuando se trata de una asistencia privada, nicamente encontramos
como referencia legislativa en la Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad Valenciana y la Ley 3/2201 de 28 de mayo de Galicia, las cuales indican
respectivamente en sus artculos 23 y 18.1 que la propiedad corresponde al
mdico que realiza la atencin sanitaria.
En cambio, cuando el mdico desarrolla su actividad para una determinada institucin o centro sanitario, siguiendo la misma legislacin, sta establece que: las historias clnicas son documentos confidenciales propiedad de la administracin sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el mdico trabaje por
cuenta ajena y bajo la dependencia de una institucin sanitaria..
De esta forma, cuando un mdico presta sus servicios en un determinado centro sanitario o incluso entidad privada, por cuenta ajena, se entiende
que el mdico cede o dona la historia clnica resultante de la relacin con su
paciente. En este caso concreto parece claro que la propiedad de la correspondiente historia clnica ser de la referida institucin o centro, como indica la Ley de Propiedad Intelectual: la transmisin al empresario de los derechos de
explotacin de la obra creada en virtud de una relacin laboral se regir por lo pactado en
el contrato, debiendo realizarse ste por escrito, si falta esta premisa, se presumir que los derechos de explotacin han sido cedidos en exclusiva y con el alcance necesario
para el ejercicio de la actividad habitual del empresario en el momento de la entrega de la
obra realizada en virtud de dicha relacin laboral.
Por su parte, ni la Ley estatal 41/2002 ni Ley autonmica 3/2005 establecen ninguna resea acerca de la propiedad de la historia clnica. Quizs
lo nico reseable sea la indicacin respecto a las anotaciones de tipo subjetivo, al indicar el: derecho de los profesionales participantes en su elaboracin,
los cuales pueden oponerse al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
134

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

8. A CCESO A LA HISTORIA CLNICA


Interesante resulta conocer los motivos que generan el acceso a la historia
clnica, ya que bsicamente la historia clnica tienen como fin principal facilitar la
atencin sanitaria (art.32.2) y garantizar una asistencia adecuada (art. 33.4),
reconociendo que cada centro sanitario deber establecer el mecanismo que haga
posible, tener acceso a la historia clnica correspondiente (art. 33.5). Con independencia de esta generalidad, la necesidad de acceder a la historia clnica
siguiendo la Ley 3/2005 (art. 33.7) establece los siguientes motivos:

judiciales,

epidemiolgicos,

de salud pblica,

de investigacin,

de docencia,

de informacin y estadstica sanitaria.

El acceso a la historia clnica con estos fines, salvo los judiciales, se rige
por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal.
Por su parte, los artculos 33.7 de la Ley 3/2005 y el 16.3 de la Ley 41/
2002: obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados los
de carcter clnico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos.
En los casos de investigacin judicial en los que se considere imprescindible
la unificacin de los datos identificativos con los clnico-asistenciales, se estar a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente (art. 33.7).
Por ello, en el primero de los casos el acceso queda limitado a los datos
meramente indispensables para el ejercicio de la funcin de administracin,
docencia, investigacin, de manera que la H.C. debe contener claramente diferenciados los datos de tipo clnico-asistencial de aquellos que lo son
135

MARIANO CASADO

exclusivamente de tipo identificativo, correspondiendo exclusivamente al


propio paciente el consentimiento acerca de la separacin o no de los referidos datos, caso que fuese preciso el acceso a la historia.
Acceso a la historia clnica por motivos judiciales

La normativa que se sigue en estas situaciones vara de la anteriormente


indicada. Tanto la Ley de 2002 como la Autonmica de 2005 establecen
que en los supuestos de investigacin por la autoridad judicial en los que se
considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los
clnico-asistenciales, se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el
proceso correspondiente.
Adems, legislativamente, tanto la ley Orgnica del Poder Judicial 6/
1985, de 1 de julio (art. 17), como la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Proteccin de datos de Carcter personal (art. 11.2d), imponen a las personas y entidades la obligacin de prestar, en la forma que la
ley establezca, la colaboracin requerida por los jueces y tribunales en el
curso del proceso y en ejecucin de lo resuelto, permitiendo la cesin de
datos personales a los jueces y tribunales en el ejercicio de las funciones que
tienen atribuidas, sin el consentimiento de las personas afectadas.
Desde el punto de vista prctico, siempre que se solicite por parte de la
autoridad judicial la remisin de la correspondiente historia clnica ser
interesante tener en cuenta algunas circunstancias, como son el deber de
secreto profesional por parte del mdico (art. 18 de la Constitucin Espaola) y el deber de colaboracin con jueces y tribunales de justicia (art. 118
de la Constitucin Espaola) para no incurrir en desobediencia.
Por ello resulta fundamental conocer el motivo que genera la solicitud
de la H.C., el cual deber estar especificado en el oficio remitido desde el
juzgado correspondiente, es decir, conocer si se trata de un procedimiento
de tipo penal o civil, ya que la forma de actuacin en cada caso ser variable
y muy diferente.
En los casos penales, la solicitud de remisin de H.C. al propietario de
la misma debe estar motivada por parte del Juez de Instruccin, Juez de Lo
136

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Penal o bien el correspondiente Tribunal de tipo Penal y en la que deber


especificar si la solicitud hace mencin a la remisin de algn documento
especfico de la H.C. o por el contrario la totalidad de la historia clnica. Si
esta peticin resulta dudosa o se hace preciso aclarar algn extremo se aconseja pedir al juzgado esa especificacin concreta as como el tipo de informacin que se requiere. Tambin resulta interesante que quede indicado si
la remisin de la H.C. es en forma original o es suficiente con fotocopias
acreditadas del documento/s (art. 355 de la L.E.Criminal).
En los procesos civiles, la situacin parece estar ms clara, ya que aqu
no estn en juego intereses pblicos sino que bsicamente se trata de una
cuestin privada. En estos casos no parece que la historia clnica deba
enviarse completa, sino que se tratar de analizar algn hecho o documento
concreto solicitado previamente por la parte demandante, que deber aclararse en la peticin judicial.
Con independencia del proceso del que se trate, desde el punto de vista
prctico se aconseja establecer una comunicacin directa con el Juez o Tribunal para aclarar los extremos anteriores y alguno ms que pudiera surgir.
Acceso a la historia clnica por parte del Personal Sanitario

La legislacin resulta objetiva al respecto al establecer en su art. 33.4


que los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnstico o el tratamiento del paciente tendrn acceso a la historia clnica de ste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia. Igualmente extiende esta obligacin a otros, especificando que: el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, tendr
acceso a las historias clnicas, con absoluta garanta del derecho a la intimidad
personal y familiar.
Acceso a la historia clnica por parte de personal
de administracin y gestin

El personal de administracin y de gestin que configuran los servicios de


documentacin clnica son los responsables de proteger la informacin
137

MARIANO CASADO

contenida en las H.C. y permitir determinadas actividades de investigacin, gestin, docencia, administracin, adems de resolver cuestiones
de tipo mdico-legal.
Este personal, que incluye mdicos documentalistas as como auxiliares
y administrativos, a parte de sus funciones genricas, slo podrn acceder a los
datos relacionados con sus propias funciones y en todo caso queda sujeto al deber de
guardar secreto de los mismos.
En base a lo establecido por parte de la Constitucin Espaola y recogido en el artculo 18 sobre los derechos de las personas en relacin a los
datos de carcter personal (desarrollados en la Ley 15/1999), todo personal, ya sea sanitario, de administracin o de gestin que acceda a los datos
de la H.C. en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.
Circunstancia sta que forma parte de la lex artis cuya finalidad bsicamente es la de velar por el derecho a la intimidad del paciente, como derecho fundamental y por tanto su incumplimiento conlleva responsabilidades
penales y deontolgicas.
Las penales aparecen tipificadas en el artculo 199 del Cdigo Penal:
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento
por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado
con la pena de prisin y multa
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo
o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado
con la pena de prisin, multa e inhabilitacin especial para
dicha profesin...
Las responsabilidades deontolgicas, quedan recogidas en el artculo
14.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica; el mdico guardar secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de la
profesin.

138

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Acceso a la historia clnica


por parte del paciente

Tanto la Ley 41/2002 como la Ley 3/2205 regulan especficamente esta


circunstancia, indicando que el paciente tiene derecho de acceso a la documentacin
obrante en su historia clnica. Este derecho conlleva a la obtencin de copias o
certificados de los mencionados documentos. Si el paciente no pudiera acceder
directamente se permite que ste sea llevado a cabo mediante representacin
legal siempre que est acreditada debidamente.
En el caso de pacientes fallecidos, nicamente podrn acceder a los
datos las personas vinculadas al paciente, siempre comprobando que el fallecido lo hubiese establecido e indicado de forma escrita.
Aunque estas cuestiones parecen estar claras, en muchas ocasiones se
generan dudas acerca de cmo actuar. Como la propia legislacin recoge:
los centros sanitarios regularn el procedimiento que garantice la observancia de estos
derechos, por lo tanto se hace necesario, por parte del mdico el conocer
estos procedimientos o reglas internas para actuar de forma correcta y sin
infringir lo dispuesto legalmente, garantizando el ejercicio por parte del
paciente de su derecho.
Formas de acceso a la historia clnica
por parte del paciente

El paciente no es propietario material de la historia clnica sino de los


datos contenidos en ella. De esta manera y de forma genrica, este acceso,
que debe ser regulado por los centros sanitarios, se puede ejercitar por
simple lectura y visualizacin de la historia clnica o por el contrario obteniendo una copia de la misma, entendindose que el derecho que tiene el
paciente no es a que se le entregue copia de la historia clnica, sino nicamente de los datos que figuren en sta, por el mtodo o mecanismo que
se determine.

139

MARIANO CASADO

9. E XCEPCIONES

L IMITACIONES

AL DERECHO DE ACCESO

A LA HISTORIA CLNICA

En aquellas situaciones que supongan un perjuicio para el paciente, el acceso puede estar limitado. Y del mismo modo a fin de preservar los derechos
del profesional, en determinadas ocasiones ste se puede oponer al acceso
de aquellos datos asistenciales que tienen las caractersticas de anotaciones
personales, referidos a datos de presuncin, intuicin, de probabilidad...
pero que no llegan a ser datos objetivos, claros o definitivos. Este derecho
del profesional mdico puede generar cierta inseguridad o desconfianza en
la propia relacin mdico-paciente, por lo cual algunos autores defienden
la necesidad de incluir dentro de los documentos que constituyen la historia
clnica el llamado documento de anotaciones subjetivas, al cual no debera tener acceso el paciente.

10. A NOTACIONES S UBJETIVAS


Tanto la Ley 41/2002 como la 3/2005 hacen referencia a lo que se denomina anotaciones subjetivas.
El artculo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho de acceso del
paciente a su historia clnica, que recordando la definicin recogida en el
artculo 3 del propio texto como el conjunto de documentos que contienen los
datos, valoraciones e informes de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Del mismo modo en el apartado
3 del indicado artculo 18, es donde la ley establece lmites al ejercicio del
mismo, entre otros, que el citado precepto no puede ejercerse en perjuicio de
los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Respecto a la Ley 3/2005, el artculo 32.d, de forma novedosa, pues
quizs sea la nica legislacin que as lo hace, define las anotaciones subjetivas

140

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

como las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepcin de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideracin de un
diagnstico.
A pesar de esta legislacin, desde un punto de vista prctico, sigue sin
quedar claro el tema de las anotaciones subjetivas, a las cuales no se puede
tener acceso por parte del paciente, sus familiares o representantes legales,
si los profesionales que han participado en la elaboracin de la H.C. se
oponen, basndose en un derecho de estos.
Queriendo dar una explicacin a la cuestin, se podra reconocer que
es cierto que toda H.C. contiene no slo datos objetivos relacionados
con la prestacin sanitaria recibida, sino que adems hay otra serie de
datos de carcter personal, as como hiptesis, impresiones mdicas y
por supuesto comentarios efectuados por familiares del paciente, que
resulta claro y evidente que no se pueden considerar como pertenecientes
al paciente, sino ms bien del propio profesional que le atendi, y que
seran las consideradas como anotaciones subjetivas, lo que algunos autores han comparado como una propiedad intelectual del propio mdico y
de otros profesionales.

As y todo, la cuestin no est clara, por lo cual se hace necesario, conveniente y hasta dira obligatorio el elaborar un concepto jurdico y mdico ms
objetivo de lo que se entiende como anotaciones subjetivas e incluso determinar la forma de estructurarla dentro de la historia clnica para saber cmo
y cundo se pueden eliminar en situaciones de previo acceso a la historia
clnica.

141

MARIANO CASADO

Documento de Voluntades Anticipadas


1 ) C ONCEPTO
La expresin anticipada de voluntades se concreta en un documento, conocido como Documento de expresin anticipada de voluntades. Su reconocimiento legal as como los trminos quedan regulados tanto en la Ley
41/2002 como en la Ley 3/2005 de Informacin Sanitaria y Autonoma del
Paciente y definido como un documento emitido por una persona mayor de edad,
con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al mdico responsable de su asistencia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las
actuaciones mdicas que debern ser respetados cuando se encuentre en una situacin en
que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad.
El fundamento, de este documento mdico-legal, se basa en el respeto y
la promocin de la autonoma del paciente, la cual se prolonga cuando ste
no puede decidir por s mismo. Bsicamente recoge las instrucciones referidas a las actuaciones mdicas, en referencia tanto a una enfermedad o lesin
que la persona otorgante ya padece, como a las que eventualmente pudiera
sufrir en el futuro, adems de incluir previsiones relativas a las intervenciones mdicas acordes con la buena prctica clnica que desea recibir, a las
que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida.
La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Informacin sanitaria y Autonoma del
paciente, en su artculo 18, regula el contenido mnimo que debe presentar
el documento, de manera que no sigue un modelo uniforme, con el fin de
respetar la libertad de la persona otorgante a la hora de manifestarse.
2)

142

C ARACTERSTICAS G ENERALES
a. es un documento escrito, que emite el paciente,
b. va dirigido al mdico responsable de su asistencia,
c. se efecta con perspectiva de futuro,
d. recoge la expresin de una serie de instrucciones sobre objetivos
vitales, valores personales e instrucciones mdicas,
e. y la persona otorgante debe cumplir con una serie de requisitos.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

3)

R EQUISITOS DE LA PERSONA OTORGANTE


a. mayor de edad, con capacidad legal y libremente,
b. que sea efectuado por escrito,
c. puede ser revocado, por escrito, en cualquier momento del proceso clnico-asistencial,
d. posibilidad de que el interesado designe un representante o
representantes,
e. y las voluntades no pueden ser contrarias a:
al ordenamiento jurdico (especialmente al Cdigo Penal que, en su
artculo 143, tipifica como delito el auxilio y la induccin al suicidio),
a la lex artis,
que no se correspondan al supuesto de hecho que el interesado
haya previsto en el momento de redactarlo.

4) REQUISITOS Y FUNCIONES DEL REPRESENTANTE O REPRESENTANTES


No se regula expresamente en la Legislacin Autonmica, pero se entiende que
para ser representante se deber cumplir al menos con los siguientes requisitos:
ser mayor de edad,
no estar incapacitado judicialmente,
y en el momento de su eleccin deber estar en posesin de una
plena capacidad para obrar.
Sus funciones sern las de mostrarse como interlocutor vlido del paciente con
el mdico o el equipo sanitario, para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas o tomar las decisiones oportunas de interpretacin de estas.
5)

F ORMAS

DE OTORGAR EL

D OCUMENTO

DE EXPRESIN

ANTICIPADA DE VOLUNTADES

Puede otorgarse por cualquiera de los dos procedimientos siguientes:


a) Comparecencia ante notario.
b) Constatacin ante tres testigos mayores de edad y con plena
capacidad de obrar, de los cuales dos, como mnimo, no deben tener
relacin de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados
por relacin matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante.
143

MARIANO CASADO

6) C ONTENIDO

DEL

D OCUMENTO

DE EXPRESIN ANTICIPADA

DE VOLUNTADES

a)
b)
c)
d)
e)

f)
g)

h)
i)
j)

Nombre y apellidos del interesado.


D.N.I., pasaporte o permiso de residencia.
Domicilio.
En su caso, designacin del representante indicando su nombre,
apellidos, D.N.I. y firma.
Nombre, apellidos y D.N.I. de los testigos, o en su caso nombre y
apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y firma de los mismos.
Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en
cuenta las instrucciones.
Instrucciones y lmites concretos en la actuacin mdica ante decisiones previstas, sobre todo cuando se tiene informacin de probabilidades evolutivas.
Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores personales, decisiones sobre la donacin de rganos, etc.
Lugar y fecha.
Firma del otorgante del documento.

7) T RAS SU REDACCIN O CUMPLIMENTACIN


a. deber ser presentado en el Registro de Expresin Anticipada de
Voluntades de la Comunidad Autnoma de Extremadura
b. entregado al Centro Sanitario donde la persona sea atendida
c. al mdico responsable de su asistencia, que procedern a realizar
las actuaciones necesarias para su remisin al citado Registro,
d. en los Centros de Atencin Administrativa (CAD),
e. este documento debe incorporarse a la historia clnica del paciente
mediante el mecanismo que se estime eficaz,
f. el interesado, su representante legal, o los familiares en su caso,
obtendrn la correspondiente certificacin acreditativa de su inscripcin en el Registro.
144

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

8)

R EGISTRO DE E XPRESIN A NTICIPADA DE V OLUNTADES DE


LA C ONSEJERA DE S ANIDAD Y D EPENDENCIA DE LA
C OMUNIDAD A UTNOMA DE E XTREMADURA
La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Informacin sanitaria y Autonoma del
paciente, en su artculo 22, crea el Registro de Expresin Anticipada de
Voluntades de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad
Autnoma de Extremadura, y posteriormente, mediante el Decreto 31/2007
de 15 de octubre se establece la regulacin del contenido, organizacin y
funcionamiento del registro de expresin anticipada de voluntades y se crea
el fichero automatizado de datos de carcter personal del citado registro.
Segn lo anterior se hace necesario e imprescindible disear un procedimiento que garantice que las ltimas voluntades del paciente sean accesibles
de forma permanente. Con ste objetivo y basado en el Plan de calidad del
Ministerio de Sanidad y Consumo, el 27 de noviembre de 2007, se suscribi
el Convenio de colaboracin, entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y
la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de
Extremadura, para el impulso de prcticas seguras en los centros sanitarios
(BOE n 13 de fecha 15 de enero de 2008). Revisando el texto del Convenio, en su punto 4 se establece el diseo y establecimiento de un procedimiento para asegurar el cumplimiento de las ltimas voluntades en los
pacientes ingresados.
Fundamentalmente se trata de establecer vas de comunicacin de una
forma fluida e ininterrumpida entre el Registro y los facultativos, que junto
a las personas otorgantes, son los nicos que pueden acceder al contenido
de la informacin recogida en el referido documento. Adems para poder
satisfacer este derecho de los ciudadanos, el Registro autonmico estar
integrado en el Registro Nacional de Instrucciones Previas en los trminos
previstos en la Ley 41/2002 y su normativa de desarrollo.
El reseado Convenio establece dos puntos importantes a tener en cuenta:
- Configurar una documentacin estandarizada.
- Disear y establecer un circuito, que incluya y establezca tanto la
estructura como la concienciacin y formacin de los profesionales.
145

MARIANO CASADO

Solicitud de inscripcin del documento de expresin anticipada de voluntades en el


registro de la Comunidad Autnoma de Extremadura

146

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Solicitud de inscripcin del documento de expresin anticipada de voluntades en el


registro de la Comunidad Autnoma de Extremadura (continuacin)

147

MARIANO CASADO

Modelo Orientativo de Documento de Expresin Anticipada de Voluntades publicado


por la Consejera de Sanidad y Dependencia (pgs. 1 y 2)

148

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

149

MARIANO CASADO

Nos consta que desde la Comunidad Autnoma de Extremadura se est


trabajando para garantizar la accesibilidad del documento de expresin
anticipada de voluntades. Este trabajo se est llevando a cabo en colaboracin con la Consejera de Administracin Pblica y Hacienda, de quien
depende el Centro de atencin de Urgencias y Emergencias 112 Extremadura, puesto que ser la pieza clave para que el documento llegue a los
profesionales adecuados en el momento en el que haya que dar cumplimiento a las voluntades expresadas.
El plan de trabajo que se establece para hacer efectivo todo lo anterior
implica, en primer lugar facilitar la accesibilidad al ciudadano sobre la tramitacin de la solicitud de inscripcin en el Registro de Expresin Anticipada
de Voluntades (REAV), de la Comunidad Autnoma de Extremadura. Para
ello, se proveer del documento relativo a la citada solicitud a los lugares
de presentacin de la misma, entre los que se incluyen los centros sanitarios.
Se pretende que estos posean una aplicacin web que les permita adems el
contar con un dispositivo que haga notorio, ante el ingreso de un paciente,
el hecho de que posee inscripcin en el REAV.
Los documentos firmados por los usuarios y el archivo de los mismos,
as como la modificacin y las bajas de los expedientes cuando proceda,
sern recepcionados en la Consejera de Sanidad y Dependencia para su
gestin informtica y archivo.
La base de datos tendr interrelacin con el 112, telfono de emergencias mdicas europeas, con el objeto de facilitar la fluidez de la informacin
en el momento en que esta sea necesaria en el lugar de atencin a un paciente que ha dejado constancia de su expresin anticipada de voluntades.
A su vez, esta base de datos estar integrada en su momento con el
Registro Nacional de Instrucciones Previas, tal y como prev el del Decreto por el que se regula el contenido, organizacin y funcionamiento del
fichero de datos de carcter personal llamado Registro de Expresin Anticipada de Voluntades de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la
Comunidad Autnoma de Extremadura.
As mismo, para que los profesionales sanitarios puedan conocer la existencia de Instrucciones Previas por parte del paciente, se dispone que en la
150

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

propia Tarjeta Sanitaria se incluir un campo que dar a conocer esta eventualidad y con ello el propio mdico responsable podr solicitar el Documento al Servicio 112 o bien buscarlo en la propia Historia Clnica.

Documento de Consentimiento Informado


Antes de referirnos al Documento de Consentimiento como tal, considero
oportuno establecer los fundamentos y la naturaleza del Consentimiento
Informado (C.I.).
Hasta la dcada de los aos 70 del pasado siglo XX, siguiendo una tradicin de la medicina hipocrtica, la relacin mdico-paciente estaba basada
en el denominado principio de beneficencia paternalista, por el que se trataba de procurar el mayor bien posible al paciente, dejando a ste en una
actitud pasiva frente a su enfermedad a la vez que al mdico en una situacin de superioridad.
A partir de esa dcada se han ido reconociendo una serie de derechos
individuales del ciudadano y con ello una participacin activa en los diferentes mbitos de la vida. Desde el punto de vista biotico, apareci un
nuevo principio en el que se debe basar tanto la forma de actuar como de
pensar, que no es otro que el principio de autonoma, basado en la afirmacin del paciente para adoptar decisiones de una forma libre.
De esta forma aparece un nuevo modelo de relacin mdico-paciente,
cuyos fundamentos son el principio tico de autonoma as como la capacidad de deliberacin y de participacin con el paciente donde el Consentimiento Informado (C.I.) se constituye en uno de sus ms claros exponentes.
ste es definido en la Ley 3/2005 como conformidad expresa del paciente,
manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtencin de la informacin adecuada con
tiempo suficiente, para la realizacin de cualquier actuacin relativa a su salud (art. 23.1).
Todo Consentimiento tiene que tener una serie de caractersticas:
1. Se trata de un proceso continuado y verbal, aunque se establece
que sea escrito en los siguientes casos: intervencin quirrgica,
151

MARIANO CASADO

procedimiento diagnstico y teraputico invasores, y en general, procedimientos


que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente (art.24.1 de la Ley 3/2005, de 8 de
julio, de informacin sanitaria y autonoma del paciente). Con
independencia de la forma de prestacin, debe quedar constancia
de forma adecuada, en la historia clnica, la informacin facilitada
al paciente durante su proceso asistencial.
2. Voluntario. Como la propia definicin recoge se trata de una conformidad expresa manifestada de forma voluntaria y libre. Por
tanto, no debe existir coaccin ni manipulacin de la informacin,
aunque s puede ser legtima la especfica orientacin u opinin,
por parte del mdico, cuando el paciente tenga dificultades para
entender y comprender. Por ello hay que tener mucha precaucin
y mantener en cada situacin una correcta actuacin tica, pues el
lmite entre la informacin y la posible coaccin y/o manipulacin a veces se pueden superponer.
3. Informacin suficiente y comprensible, de todas las actuaciones
asistenciales, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas
teraputicas. Esta informacin se proporcionar de forma verbal,
dejando constancia en la historia clnica. Adems debe darse en
trminos comprensibles y adecundose a las necesidades y a los
requerimientos del paciente y adaptada al nivel sociocultural del
paciente, con la debida antelacin a la actuacin mdica especfica, que le permita ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su
propia y libre voluntad.
En este apartado tambin hay que considerar que el paciente tiene
derecho a no ser informado y a que no se transmita informacin
sobre su estado de salud o enfermedad a las personas con l vinculadas ni a terceras personas, siempre que tal circunstancia sea recabada por el mdico responsable y quede constancia escrita en la
historia clnica. Si el paciente acepta que se facilite esta informacin,
152

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

el mdico responsable lo har constar en la historia clnica con indicacin de los destinatarios que podrn recibir dicha informacin.
4. Competencia y capacidad de comprensin por parte del paciente.
Es interesante este apartado y cabe tener en cuenta diferentes
situaciones.


Si el paciente est incapacitado judicialmente, la decisin debe


ser tomada por representacin con poder legal o en su defecto
la prestarn las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho.

Si el paciente, a criterio del mdico que le asiste, no tiene capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico
y/o psquico de una forma transitoria o temporal o bien de
forma crnica, igualmente la informacin se dar al representante con poder legal o en su defecto la prestarn las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

Si se trata de Menores de edad, hay que tener en cuenta que la


actual legislacin establece la mayora de edad sanitaria a los 16 aos,
por lo que con esta edad no cabe prestar el consentimiento por
representacin. En otros casos ser preciso adaptar la informacin al grado de madurez.

5. Deliberacin y decisin. Una vez recibida la correspondiente


informacin, el paciente estar en disposicin de actuar consecuentemente, es decir, mediante la aceptacin o rechazo del tratamiento.
La decisin de rechazo no conlleva una negacin al paciente sobre
los cuidados o atencin mdica que precise o se estimen oportunos.
6. Obligatoriedad: Aunque hemos indicado la obligatoriedad actual
del consentimiento informado en la prctica asistencial diaria, tambin hemos de indicar que existen excepciones, las cuales permiten actuar sin cumplir los requisitos bsicos de la misma. Estas
son: grave peligro para la salud pblica, situacin de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente.
153

MARIANO CASADO

GENERALIDADES
Todo Documento de Consentimiento Informado tiene que basarse en
estos principios:
1. Que su redaccin no sea excesivamente extensa y con presentacin fcilmente legible, referido al tipo de letra.
2. El contenido debe estar organizado por apartados o epgrafes que
permita la fcil lectura.
3. Se hace necesario que est redactado con frases cortas.
4. Siempre que sea posible evitar la utilizacin de tecnicismos y si
fuese necesario explicarlos de forma somera pero clara.
5. Resaltar aquellas cuestiones que resulten ms significativas, importantes o relevantes.
6. Utilizar Documentos consensuados, bien por el propio Centro
Sanitario o por Sociedades Cientficas.
7. Igualmente que el Documento sea validado por el Comit de tica
del Centro Sanitario.
La Ley 41/2002, en su art. 8.3, indica que el consentimiento escrito del paciente
tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos, por
ello todo Documento de Consentimiento Informado debe contener:
1. Breve explicacin del proceso patolgico.
2. Caso de tratarse de procesos quirrgicos, es preciso efectuar, con
lenguaje sencillo y claro, una somera descripcin del procedimiento
quirrgico.
3. Alternativas al tratamiento propuesto y si se trata de tratamiento
quirrgico inclusin de las posibles alternativas no quirrgicas.
4. Descripcin de los posibles riesgos y complicaciones.
5. Es conveniente no dar garantas absolutas en cuanto al resultado.
154

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

6. Indicaciones de posibles medicaciones posteriores a la ciruga.


7. Autorizacin a cambiar el procedimiento segn criterio mdico
en situaciones imprevistas que pudieran aparecer (tratamientos
quirrgicos).
8. Caso de que se vayan a efectuar tomas fotogrficas o vdeos es
preciso informar previamente de esta circunstancia.
9. Fecha, firma del mdico y paciente o representante legal en su caso.

Ejemplo de consentimiento informado

155

MARIANO CASADO

Ejemplo de consentimiento informado (continuacin)

C ONSENTIMIENTO I NFORMADO EN M ENORES


Un tema que con frecuencia genera dudas es la forma de aplicar lo anteriormente referido al caso de menores de edad, as como los conflictos que se
pueden generar entre padres-menores o entre estos y los profesionales sanitarios.
Anteriormente se hizo referencia a lo indicado en la Ley 3/2005 en su
artculo 5.2, al indicar la mayora de edad sanitaria se establece en los diecisis aos cumplidos o bien que se encuentren emancipados.
Respecto al tema del Consentimiento en los menores es preciso tener
presente una serie de consideraciones:
1.- Se trata de principio tico antes que jurdico.
2.- Antes de la obtencin del Consentimiento, es preciso informar al
paciente, mediante la aportacin de una informacin suficiente
156

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

sobre el procedimiento, tanto diagnstico como teraputico que


se decida aplicar, pues no podemos olvidar que es una parte del
acto mdico.
3.- Esta informacin debe ser facilitada por el facultativo responsable de la asistencia al paciente. Si sta es prestada por
un mdico residente, aunque parte de la informacin pueda
darla ste, el responsable legal final siempre ser el mdico
especialista.
4.- Cuando el procedimiento tanto diagnstico como teraputico, que
se considere apropiado al caso, sea de especial complejidad por
su tcnica, es recomendable que la informacin sea facilitada por
el mismo mdico que va a practicar las tcnicas encaminadas a
resolver el problema.
5.- Esta informacin, sobre el proceso, debe realizarse mediante la
utilizacin de trminos comprensibles y siempre adaptarlos a las
capacidades individuales de cada paciente, debiendo por ello utilizar la menor cantidad posible de palabras tcnicas.
6.- Tener muy presente que el Consentimiento, del paciente o de sus
padres o representantes, se otorga en aquellos casos en que el
mdico no considere que el cuadro clnico constituye un riesgo
inminente y vital.
7.- Cuando se determina la existencia de riesgo vital, se debe actuar
aunque no exista el previo consentimiento. Amparndose sta
actuacin en el precepto legal de estado de necesidad, es decir
que el mdico acta para evitar un mal mayor.
8.- Hay que considerar que el preceptivo consentimiento se debe prestar por escrito, cuando se vayan a practicar procedimientos diagnsticos y teraputicos de carcter invasor o bien el sometimiento
a tratamiento de tipo quirrgico o la necesaria aplicacin de procedimientos que pueden suponer riesgos o inconvenientes de
157

MARIANO CASADO

notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del menor,


as lo obliga.
9.- Es muy importante tener en cuenta que la mayora de edad sanitaria est establecida en diecisis aos cumplidos. A esta edad se
entiende que el menor tiene capacidad para prestar por s mismo
el consentimiento a cualquier acto mdico.
10.- Siempre que el menor tenga cumplidos los 12 aos, el consentimiento lo dar el representante legal del menor (padres) pero despus de haber escuchado la opinin del menor.
11.- El consentimiento de los padres o representante legal, queda
subordinado a que las decisiones que estos adopten sean siempre
en inters del menor.
12.- El mdico responsable, desde su posicin de garante, es el que
valora la capacidad del menor, para dar su consentimiento ante un
acto mdico.
13.- La valoracin de la capacidad de un menor es subjetiva. No existen mtodos objetivos vlidos y fiables para evaluarlo. Cada
paciente debe evaluarse de forma independiente y en funcin del
hecho concreto y de la complejidad del acto mdico propuesto.
14.- Si el mdico considera que el menor tiene madurez suficiente, ste
ser el que debe recibir la informacin sobre el diagnstico, pronstico y posibilidades de tratamiento de su enfermedad.
15.- La Ley establece supuestos en los que est previsto que el Consentimiento ser prestado por los padres o representante legal del
menor:
a. cuando el paciente menor de edad que no es capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de los actos a realizar,
b. a criterio del mdico responsable de la asistencia.

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

16.- En aquellos casos en que se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no
cabe prestar el consentimiento por representacin de los padres o
representante legal. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, y siempre segn el criterio del facultativo, los padres sern
informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la
decisin correspondiente.
17.- En ocasiones se pueden plantear conflictos de voluntades entre el
menor y sus padres o representante legal, establecindose las
siguientes posibilidades:
1.- Caso en que el menor s quiere someterse al tratamiento o
intervencin mdica propuesta y los padres se oponen:
a) Si la capacidad del menor es suficiente, basta el consentimiento del menor, que legalmente se considerar vlido.
b) Si esta es insuficiente; pueden considerarse diferentes posibilidades:
- Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria
pero sin que el proceso implique un riesgo vital, se acudir al
Juez, para su solucin.
- Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria y el
proceso implica riesgo vital, el mdico puede actuar (estado
de necesidad) contra la voluntad de los padres o representante legal.
c) Si existen dudas sobre la capacidad: La actuacin del mdico
siempre ir encaminada a proteger la salud del menor, actuando en el mejor inters de ste.
2.- Caso en que el menor No quiere someterse a tratamiento
o intervencin mdica y los padres aceptan el tratamiento

159

MARIANO CASADO

o intervencin propuesto. Podemos plantear a su vez diferentes posibilidades:


a) Si no hay riesgo vital en el menor, hay que respetar la decisin
del menor.
b) Si hay riesgo vital, la actuacin se debe considerar como un
acto imprescindible para proteger su salud o su vida, amparado
en un estado de necesidad.
3.- Menor de edad y padre o representante legal deciden que
No quieren someterse al tratamiento o intervencin mdica propuesta. Tambin se plantean diferentes posibilidades:
a) Si la actuacin, no va en contra de la salud del menor, se respetar la decisin adoptada por ambos.
b) Si la actuacin, va en contra de la salud del menor, variar
dependiendo de:
- Si hay riesgo vital, se acta basndose en un estado de necesidad.
- Si no hay riesgo vital, se deber poner en conocimiento de la
autoridad judicial.

Actuacin mdica
en prescripciones y tratamientos especficos
Haremos especial referencia a la prescripcin de la denominada pldora
postcoital que como todos sabemos, la mayor parte de esta demanda
asistencial recae en los profesionales de los Centros de Orientacin, Consultas de Atencin Primaria o Urgencias Hospitalarias, a los cuales junto al
aspecto mdico-asistencial les genera dudas, inseguridades e incluso ignorancias legales y deontolgicas en cuanto a la forma de actuar eficazmente
en la prctica.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Debemos partir de la base de que cuando una usuaria solicita del mdico la dispensacin de la referida pldora, de una forma genrica, lo hace
amparada en un derecho, a la vez que no podemos olvidar la obligacin que
tiene el mdico de atender a todos los pacientes, el mdico debe atender con la
misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna, (art. 4.2
CEyDM).
Informacin que bsicamente se centrar en explicar que no se trata
de un producto abortivo sino que su funcin bsicamente es la de prevenir el embarazo antes de su implantacin. Indicando el grado de eficacia, el cual est en relacin con el nmero de horas transcurridas desde la relacin sexual hasta la toma de la pldora, con porcentajes de
eficacia variables. As mismo ser preciso completarse con la informacin de una serie de contraindicaciones (mujeres embarazadas, mujeres
hipersensibles al principio activo e incluso mujeres con insuficiencia
heptica grave) y por supuesto posibles efectos secundarios, por mnimos que estos sean. Con todo ello, la mujer estar en disposicin de
otorgar su consentimiento.
Desde el punto de vista prctico si no existen contraindicaciones y la
mujer est capacitada para poder adoptar consecuentemente una decisin
se podr prescribir y/o dispensar el correspondiente frmaco.
La mayor problemtica que se plantea desde un punto de vista prctico son las dudas que se generan en caso de que la mujer sea menor de
edad.
Y para ello y de una forma resumida y creo que de aplicacin prctica la
forma de proceder depender de los diferentes casos con los que nos
podamos encontrar.
a) Menor de 12 aos, no capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de su actuacin. En esta situacin no se puede
dispensar la pldora hasta en tanto en cuanto el consentimiento
no haya sido prestado por su representante legal, aunque s deber
ser oda y valorada la opinin de la menor.
161

MARIANO CASADO

b) Menor con edad comprendida entre los 12 y los 16 aos de edad,


la cual no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la toma del frmaco. Igual que en el caso anterior
el consentimiento deber ser dado por su representante legal despus de haber escuchado y valorado la opinin de la menor, como
recoge el Cdigo Deontolgico la opinin del menor ser tomada en
consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su
edad y su grado de madurez. (art. 10.6).
c) Menor de 16 aos de edad, capaz intelectual y emocionalmente
para comprender el alcance de la administracin, en este caso la
ley no regula expresamente la actuacin a seguir. La actuacin
ms correcta es la necesidad de valorar y de tener en cuenta el
grado de madurez intelectual de la menor, dejando esta
valoracin en exclusividad al mdico. Por ello si ste considera
la existencia de una madurez suficiente podr prescribirla y/o
dispensarla; si por el contrario no queda establecido este mnimo de madurez, ser preciso solicitar el consentimiento de su
representante legal. La cuestin es poder establecer los criterios que puedan reconocerse o considerarse como signo de
madurez, y a este respecto algunos autores indican que puede
ser orientativo el que una adolescente con relaciones sexuales
normalizadas solicite consejo anticoncepcional con el fin de
evitar un embarazo no deseado.
d) Mayor de 16 aos. Este caso no debe plantear dudas, ya que la
legislacin espaola establece la mayora de edad sanitaria en los
16 aos de edad, entendindose por ello que a esta edad existe
suficiente capacidad para tomar decisiones sobre su propia salud,
incluso sin tener en cuenta la opinin de los padres y/o representantes legales. Por tanto cuando se determina suficiente capacidad, la joven tiene todo el derecho y la defensa legal como

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

para solicitar la prescripcin y administracin del tratamiento


solicitado.
Pero a pesar de todo lo anterior, a muchos mdicos les genera problemas de tipo tico e ideolgico, manifestando su negativa o resistencia
a prescribir y/o dispensar la pldora del da despus. La solucin al
amparo de lo recogido tanto en la Constitucin Espaola (art. 16; se
garantiza la libertad ideolgica) como en el Cdigo de tica y Deontologa
Mdica en sus artculos 9.3 y 26.1 podemos encontrar la respuesta cuando se indica que, si el paciente exigiera del mdico un procedimiento que ste, por
razones cientficas o ticas, juzga inadecuado o inaceptable, el mdico, tras informarle
debidamente, queda dispensado de actuar y por otro lado el mdico tiene el derecho a negarse por razones de conciencia a aconsejar alguno de los mtodos de regulacin
y de asistencia a la reproduccin, a practicar la esterilizacin o a interrumpir un
embarazo. Pero an teniendo el soporte legal, el propio Cdigo Deontolgico recoge en su artculo 4.2 la obligacin que tiene el mdico de atender a
todos los pacientes sin discriminacin alguna pero recordando que cuando el
mdico acepta atender a un paciente se compromete a asegurarle la continuidad de sus
servicios (art. 9.1), lo que significa que la paciente se deber derivar a
otro mdico o institucin en la cual pueda recibir la correspondiente y
solicitada atencin.
Dada estas posibilidades legales, debe quedar debidamente documentado. Para ello en algunos centros sanitarios se ha dispuesto un documento
de connotaciones mdico legales, por el cual el mdico que objeta a esta
particular situacin remite, antes de que pueda ocurrir el hecho, el correspondiente escrito a los superiores responsables (Coordinador del Centro
de Salud o Director del Centro Sanitario) en el que se pone en conocimiento esta especfica circunstancia. Comprometindose, por parte del mdico,
que objeta, a remitir a la usuaria a la Unidad o Servicio que la Administracin Autonmica tenga establecido para que pueda ser atendida de forma
correcta.
163

MARIANO CASADO

D.,
con
DNI. y colegiado en el Colegio Provincial de.,
con el nmero de colegiado. y con ejercicio profesional, al amparo de lo sealado en la declaracin sobre Objecin de Conciencia aprobada por la Asamblea General
de la Organizacin Mdica Colegial de fecha 31 de mayo de 1997, de los
artculos 26.2 y 9.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999
y del derecho Constitucional de libertad ideolgica y religiosa reconocido por el arculo 16 de la Constitucin Espaola de 1978.
HAGO CONSTAR: mi objecin de conciencia a la prescripcin de
determinadas sustancias que pudieran impedir la implantacin del embrin
mediante la administracin o prescripcin de la denominada pldora
postcoital, por considerar que atentan contra el derecho a la vida.
Ello sin perjuicio de que el abajo firmante, llegado el caso, facilite la
debida y comprensible informacin a la usuaria del Servicio o Unidad
Mdica donde puede ser atendida en su solicitud de acuerdo a la
estructuracin y prestacin asistencial establecidas por la Administracin Sanitaria Autonmica para compatibilizar ambos derechos.
Del mismo modo dejo constancia de la absoluta intimidad y proteccin de datos de las que goza la usuaria, en base a lo dispuesto en los
artculos 6 y 7 de la ley Orgnica de Proteccin de datos de carcter
personal (Ley 15/1999).
Lo que comunico para su conocimiento y a los efectos oportunos
ena.dede..
Firmado
Dr. D.., (Coordinador, Director, Jefe de Servicio) del (Centro de Salud, Hospital) de
(poblacin)
Modelo de documento de objecin de conciencia

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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Informes Clnicos




Informe de alta.
Alta voluntaria y alta forzosa del paciente.
Certificacin acreditativa del estado de salud.

I NFORME DE ALTA
El informe clnico de alta es una herramienta fundamental de evaluacin de la
calidad asistencial, por el que en otras cuestiones se da cumplimiento al derecho
de informacin de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios
(mdico de atencin primaria, mdico especialista u otros centros sanitarios).
Tanto en la Ley 41/2002 como la Ley 3/2005 hacen mencin a ste
documento indicando que al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario,
todo paciente o persona a l vinculada, tendr derecho a recibir de su mdico responsable
un informe de alta que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su
historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones
teraputicas, o cualquier otra informacin, si esta es relevante, de la intervencin en la
actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario (art. 37, Ley 3/2005)
Adems de establecerse el contenido del presente Documento, se establecen que tanto las caractersticas, requisitos y condiciones de los Informes
de Alta se determinarn reglamentariamente.
A fin de analizar el presente tipo de documento, es preciso remitirse a la
legislacin, la cual se encuentra regulada por la Orden de 6 septiembre 1984
(BOE 14 septiembre 1984), sobre Obligatoriedad de elaboracin del
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios.
El informe clnico de alta se debe entregar en mano al paciente o, por indicacin del mdico responsable al familiar o tutor legal en el momento que se
produzca el alta del Centro Sanitario. En el caso de que por algn motivo
falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnstico definitivo, se elaborar un informe de alta provisional, que ser sustitudo en su da
por el definitivo teniendo que ser remitido de la forma anteriormente indicada. La copia, del referido informe de alta, quedar archivada de tal manera que
sea fcilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro.
165

MARIANO CASADO

Los requisitos mnimos que debe cumplir el informe de alta sern:


1. Estar escrito en ordenador o a mquina o con letra claramente inteligible.
2. Referidos a la identificacin del hospital y unidad asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y telfono.
b) Identificacin, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clnico que d el alta.
c) Nombre, apellidos y rbrica del mdico responsable.
3. Referidos a la identificacin del paciente:
a) Nmero de historia clnica del paciente y nmero de registro de
entrada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente,
diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
4. Referidos al proceso asistencial:
a) Da, mes y ao de admisin.
b) Da, mes y ao de alta.
c) Motivo del alta: Por curacin o mejora, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro Centro para diagnstico y/o tratamiento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clnica y exploracin fsica del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias
ms significativas para el seguimiento de la evolucin del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia
se expondrn los hallazgos ms significativos de sta, en un apartado especfico.
g) Diagnstico principal.
h) Otros diagnsticos, en su caso.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

i) Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos, en su caso. En caso


de parto, se especificar para cada producto de la concepcin,
su peso al nacer, sexo y estado natal del recin nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones teraputicas.
En este apartado me parece oportuno hacer una breve resea a una
cuestin que puede o de hecho genera dudas acerca de la responsabilidad
que tiene el mdico que firma los Informes de Alta.
Si el mdico responsable de un paciente no est presente en el momento de dar el alta hospitalaria, otro mdico puede firmar sus informes aunque no haya seguido personalmente el proceso patolgico, pero teniendo
en cuenta que asume la responsabilidad del contenido del Informe.
Por otro lado el mdico no responsable del paciente, puede negarse a
firmar unos informes basados en resultados o tratamientos que no ha supervisado directamente, pues se entiende que la responsabilidad final del informe
es del profesional que lo firma.
De todas maneras y aunque la norma es la indicada, con la finalidad de
no resultar drstico, se ha de matizar cada caso, teniendo en cuenta la situacin as como la trascendencia del informe y la confianza y profesionalidad
de los colaboradores que han proporcionado los datos y/o resultados.

A LTA VOLUNTARIA Y ALTA FORZOSA DEL PACIENTE


Otro de los documentos que se pueden generar, es el denominado Documento de Alta Voluntaria y el de Alta Forzosa del paciente, que queda
regulado en la Ley 41/2002 y en la extremea del 2005, que no hacen sino
confirmar lo que ya en la Ley General de Sanidad del ao 1986 se estableca
como derecho del paciente a negarse al tratamientodebiendo, para ello, solicitar
el alta voluntaria.
Los pacientes o usuarios estarn obligados a firmar el alta voluntaria en
los casos de no aceptacin del tratamiento prescrito. El documento que se
genera para este tipo de situaciones es el conocido como Hoja de Alta
Voluntaria es el documento por el que el paciente, o el responsable legal del mismo,
167

MARIANO CASADO

deja constancia de su decisin, en contra de la opinin de los mdicos que lo atienden, de


abandonar el centro sanitario donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias
que de tal decisin pudieran derivarse. Deber ser firmado por el interesado y por el
mdico responsable, debiendo constar el DNI, pasaporte o permiso de residencia de aqul,
y la fecha y hora en que se da el alta. Si el paciente lo desea, podr expresar en l los
motivos de su decisin (art. 38, Ley 3/2005).
Del mismo modo se dispone la forma de actuar ante el caso de que por
parte del paciente haya una negativa a la firma de la hoja de alta voluntaria. En
estos casos, la Direccin del Centro Sanitario, a propuesta del mdico responsable, y una vez comprobado el Informe Clnico correspondiente, oir al paciente,
y si persiste en su negativa podr ordenar el alta forzosa, ponindolo en conocimiento de la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisin.
Como ya se ha indicado con anterioridad, el hecho de no aceptar el
tratamiento propuesto, por parte del paciente, no da lugar al alta forzosa,
siempre que existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.

C ERTIFICACIN ACREDITATIVA DEL ESTADO DE SALUD


Entre los derechos y deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanitario se establece como derecho que se les extienda certificacin acreditativa
de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria.
La legislacin extremea siguiendo lo establecido a nivel bsico estatal,
en la Ley 3/2005, recoge en su artculo 39.1, los pacientes o usuarios tendrn
derecho a que los centros o establecimientos sanitarios les faciliten certificados acreditativos
de su estado de salud, si as lo solicitan.
Y el artculo 39.2; la emisin de tales certificados no supondr coste alguno para
el paciente o usuario cuando as se establezca en una disposicin legal o reglamentaria, y
en todo caso en el mbito del Sistema Sanitario Pblico de Extremadura.
Esta acreditacin del estado de salud, se plasma en la redaccin de un
Certificado Mdico de tipo Ordinario, siendo necesario remitirse al captulo correspondiente, donde se da explicacin extensa del tema.
168

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de 29-6-1994).
Real Decreto 1342/86, de 26 de mayo , que modifica los artculos 6.2 y 13 del R.D
2272/85, atribuyendo tambin a Sanidad la competencias en materia de discrepancias
por causa psicolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 159, de 4-7-1986).
Real Decreto 1467/82, de 28 de mayo Creacin de los Centros (parcialmente derogado).
(Boletn Oficial del Estado, nmero 160, de 6-7-1982).
Real Decreto 2272/85, de 4 de diciembre que incorpora al psiclogo a todos los reconocimientos y elimina el impreso de la OMC. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294,
de 9-12-1985).
Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos generales
del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 144, de 17-6-2006).
Real Decreto de 24 de julio de 1889, del Cdigo Civil. (Gaceta 25 de Julio de 1889).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. (Boletn Oficial del Estado, nmero 222, de 16-9-2006).
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para
su notificacin y registro. (Boletn Oficial del Estado, nmero 302, de 19-12-2006).
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Mdica. (Boletn Oficial del
Estado, nmero 259, de 29-10-1984).
Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se aprueba la creacin de la red
de vigilancia epidemiolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 21, de 24-1-1996)
Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio de 1982 por el cual se desarrolla la Ley de 21 de
Junio de 1980 reguladora de las autopsias clnicas. (Boletn Oficial del Estado, nmero
218, de 11-9-1982)
Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes
psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los
centros de reconocimiento destinados a verificarlas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294/1985, de 9-12-1985)
Real Decreto 2283/1985, de 4 de Diciembre, por el que se regula la emisin de los
informes de aptitud necesarios para la obtencin de licencias, permisos y tarjetas de
armas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 35, de 10-12-1985)
Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacin de la
aptitud psicofsica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. (Boletn Oficial del Estado, nmero 289, de 3-12-1998).
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Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, por el que se regula la fabricacin, distribucin, prescripcin y dispensacin de sustancias y preparados psicotrpicos. (Boletn
Oficial del Estado, nmero 274, de 16-11-1977).
Real Decreto 711/2002 de19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 173, de 20-7-2002).
Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de armas.
(Boletn Oficial del Estado, nmero 55, de 5-3-1993)
Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de
Conductores. (Boletn Oficial del Estado, nmero 135, de 6-6-1997)
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