Especialidades Mdicas

Centro de Reconocimientos Mdicos y Psicotcnicos

Centro de Fisioterapia

ENTREVISTA DE EVALUACIN:
Fecha de la entrevista:.
Nombre..Apellidos..
Fecha de nacimiento:...
Domicilio:..Poblacin:.
Telfono:.

CUADRO FAMILIAR:
Nombre del padre:Profesin:...
Nombre de la madre:Profesin:...
Hermanos:
Otros miembros en el hogar:
Idioma:.
Observaciones:..........
..
..
..

DESARROLLO:
Policlinico bam, Avda. Portelia, 25-Bajo. 36163. Poio. Pontevedra
Tel/Fax. 986870633 info@policlinicoebam.com www.policlinicoebam.com

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Antecedentes familiares:...
Embarazo:Parto:
...
Otras observaciones (enfermedades de audicin)
DESARROLLO EVOLUTIVO:
Sedestacin:GateoMarcha:.
Manipulacin:.E. Corporal:..Lateralidad:
Observaciones

LENGUAJE:
Primeras palabras:Comprensin:..
Frases:
Otras formas de comunicacin:.
Observaciones:

AUTONOMA Y SOCIALIZACIN:
Control de esfnteres:........Diurno:..Nocturno:
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Comer:.Vestirse:..Baarse:
..
Sueo:.Tics,hbitos:

Relacin con los adultos:..

Relacin con otros nios:.
Juego (solo, simblico, preferencias):..
CONDUCTAS:
Inquieto:.Introvertido:
..
Nervioso:Agresivo:
..
Rabietas:Colaborador:
..

Observaciones:

ESCOLARIZACIN:
Centro:.Curso:..
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Apoyos (A.L., Psicloga, Logopedia)....

Observaciones:

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