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2005
Abstract
Background: vocal rehabilitation of patients with idiopathic Parkinson disease. Aim: to
describe the interfering factors in the vocal rehabilitation of five individuals with Parkinson
disease and to present the modifications in the oral communication. Method: interviews
and pre and post vocal treatment assessments were carried out using the Lee Silverman
Voice treatment method (LVST). Results: articulation improvement was observed, as well
as improvements in the vocal loudness and quality, generating satisfaction among the
patients and family. Conclusion: the analyses of factors that contributed to the therapy
process or made it difficult indicate aspects that must be taken into consideration to obtain
effective results.
Key Words: Voice; Parkinson Disease; Voice Training.
Recebido em 18.08.2003.
Revisado em 24.11.2003; 31.05.2004;
25.10.2004; 4.04.200.
Aceito para Publicao em 19.04.2005.
Resumo
Tema: reabilitao vocal de pacientes com doena de Parkinson idioptica. Objetivo:
descrever os fatores interferentes na reabilitao vocal de cinco indivduos com doena de
Parkinson e apresentar as modificaes na comunicao oral. Mtodo: foram realizadas
entrevistas e avaliaes pr e ps-tratamento vocal pelo mtodo Lee Silverman Voice
Treatment (LSVT ) Resultados: observou-se melhora na articulao, intensidade e qualidade
vocais, gerando satisfao em pacientes e famlia. Concluso: a anlise dos fatores que
contriburam ou dificultaram o processo teraputico aponta os aspectos que devem ser
levados em considerao para atingir resultados eficazes.
Palavras-Chave: Voz; Doena de Parkinson; Treinamento da Voz.
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Introduo:
A doena de Parkinson um distrbio
degenerativo do sistema nervoso central que
acomete, principalmente, o sistema motor. Sem causa
conhecida, atinge mulheres e homens, geralmente a
partir dos 50 anos de idade. uma das condies
neurolgicas que mais acomete a populao e,
aparentemente, no est ligada a condies genticas
(Nitrini e Bacheschi, 1991; Gamboa et al., 2001).
A doena de Parkinson uma afeco crnica e
progressiva, no entanto a evoluo dos sintomas
usualmente lenta. Os sintomas caractersticos so:
tremor, rigidez muscular, acinesia, bradicinesia e
alteraes posturais (Swinburn e Morley, 1997).
Forrest et al. (1989) caracterizaram a doena de
Parkinson como um prejuzo da funo do gnglio
basal, manifestado pelos dficits de movimento,
incluindo limitaes na fala, extenso e iniciao
de movimentos. A doena primeiramente afeta a
habilidade de iniciar e coordenar tarefas motoras
complexas. medida que a doena progride, os
sintomas se tornam ainda mais evidentes. Como
conseqncia, o indivduo acometido se torna cada
vez mais limitado a realizar atividades, considerando
que a atuao motora fina, global e oral se encontra
extremamente comprometida.
A rigidez se d pelo aumento da tonicidade ou
inflexibilidade dos msculos. Ao menos que seja
controlada por medicamentos antiparkinsonianos,
a rigidez estar sempre presente, e aumentar
durante o movimento. a responsvel pela face de
mscara na expresso facial do paciente. Da mesma
forma, o tremor, quando presente, pode apresentarse de modo acentuado em um dos lados do corpo,
e quando afeta os membros, poder atingir, tambm,
cabea, pescoo, face e mandbula. J a bradicinesia
caracterizada por um retardo em iniciar
movimentos, causado pelo atraso no crebro em
transmitir as instrues necessrias para as outras
partes do corpo. Quando as instrues so
recebidas, o corpo responde lentamente (Nitrini e
Bacheschi, 1991; Swinburn e Morley, 1997).
Pelas prprias condies dadas pela doena de
Parkinson (rigidez e bradicinesia), do ponto de vista
fonoaudiolgico, as alteraes na voz, articulao
e deglutio podem ser comumente encontradas.
Essas alteraes podem comprometer
consideravelmente a comunicao e alimentao
do indivduo parkinsoniano (Ramig et al., 1995;
Ramig et al., 2001a; Cardoso et al., 2002; Schindler e
Kelly, 2002; Oliveira et al., 2004).
A alimentao do paciente passa a ter prejuzos
quando ele comea a apresentar sintomas de
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1. Nos dois casos em que foi necessria a adaptao da tcnica de empuxo, a terapeuta se colocava de p em frente ao paciente sentado e este deveria
puxar as mos da terapeuta em resistncia fora aplicada por ela durante os momentos de fonao. Assim, era possvel para a terapeuta observar
e controlar o esforo exercido pelo paciente.
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TABELA 1. Resultados de avaliao audiolgica tonal liminar dos cinco pacientes com doena de Parkinson.
Paciente 1
neurossensorial leve
neurossensorial moderada
Paciente 2
OD
OE
x
x
x
x
OD
Paciente 3
OE
Paciente 4
OD
OE
x
x
OD
Paciente 5
OE
OD
OE
x
x
neurossensorial severa
neurossensorial profunda
x
x
padres normais
x
x
TABELA 2. Resultados do exame de videonasoendoscopia dos cinco pacientes com doena de Parkinson.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
constrio ntero-posterior
grau 2-3
ausente
ausente
grau 1
ausente
constrio mediana
D e E fonao
ausente
D e E fonao
D e E fonao
ausente
arqueamento
DeE
DeE
ausente
DeE
ausente
DeE
ausente
DeE
fechamento gltico
fenda fusiforme
membrancea total
completo
fenda fusiforme
membrancea total
fenda fusiforme
membrancea total
fenda fusiforme
membrancea total
TABELA 3. Resultado da avaliao vocal dos cinco pacientes com doena de Parkinson, quanto ao tipo de voz pr e ps-tratamento vocal.
Pr Tratamento
Tipo de Voz/Grau de
Alterao
Fala Encadeada
Emisso Sustentada
Fala Encadeada
Emisso Sustentada
paciente
rouca 2 - 3
spera 1 - 2
soprosa 2
rouca/spera 1 - 2
bitonal (assist.)
soprosa 2 - 3
rouca/soprosa 1 (assist.)
neutra (assist.)
rouca 1
spera 1
soprosa 1
paciente
crepitante 1 (assist.)
crepitante 3
Crepitante 1 (assist.)
Neutra
paciente
rouca 3
soprosa 4 (sussurrada)
rouca
3
soprosa 4 (sussurrada)
rouca 3
soprosa 4 (sussurrada)
soprosa 3
rouca 1 - 2
rouca 2
crepitante 2
rouca
rouca 3 - 4
crepitante 3 - 4
rouca
paciente 4
paciente
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Ps Tratamento
rouca
neutra
rouca
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TABELA 4. Resultados da avaliao vocal dos cinco pacientes com doena de Parkinson, quanto ao tempo mximo de fonao (em segundos).
TMF
Pr Tratamento
Ps Tratamento
paciente 1
/a/: 7
/s/: 7
/z/: 6
s/z: 1,16
/a/: 9
/s/: 7
/z/: 9
s/z: 1,28
paciente 2
/a/: 5
/s/: 3
/z/: 4
s/z: 0,75
/a/: 8
/s/: 6
/z/: 8
s/z: 0,75
paciente 3
/a/: 5
/s/: 7
/z/: 5
s/z: 1,4
/a/: 5
/s/: 5
/z/: 5
s/z: no aval
paciente 4
/a/: 8
/s/: 7
/z/: 8
s/z: 0,87
/a/: 15
/s/: 7
/z/: 8
s/z: 0,87
paciente 5
/a/: 4
/s/: 7
/z/: 7
s/z: 1
/a/: 15
/s/: 9
/z/: 11
s/z: 0,81
TABELA 5. Resultado de avaliao de loudness, gama tonal, e tipo articulatrio dos cinco pacientes com doena de Parkinson, pr e ps
tratamento vocal.
Loudness
Gama Tonal
Tipo Articulatrio
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
paciente 1
fraco
normal
normal
normal
impreciso
normal
paciente 2
normal
normal
normal
normal
impreciso
normal
paciente 3
fraqussimo
fraco
reduzida
reduzida
impreciso
impreciso
paciente 4
normal
normal
normal
normal
normal
normal
paciente 5
fraco
normal
reduzida
normal
impreciso
normal
TABELA 6. Resultado de questionrio aplicado aos cinco pacientes com doena de Parkinson ps-tratamento em relao fala e a voz.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
raramente
raramente
quase sempre
nunca
raramente
nunca
nunca
quase sempre
raramente
raramente
sim
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
sim
sim
TABELA 7. Comparao do relato dos pacientes com doena de Parkinson em relao a duas perguntas realizadas pr e ps-tratamento.
Pr-Tratamento
Ps-Tratamento
Pr-Tratamento
Ps-Tratamento
paciente 1
quase sempre
raramente
quase sempre
nunca
paciente 2
sempre
raramente
sempre
nunca
paciente 3
sempre
quase sempre
sempre
quase sempre
paciente 4
quase sempre
nunca
quase sempre
raramente
paciente 5
sempre
raramente
raramente
raramente
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GRFICO 1. Resultado da mdia de intensidade habitual em dB durante emisso da vogal sustentada /a/ nos cinco pacientes com doena de
Parkinson, pr e ps-tratamento vocal.
100
80
60
dB
40
20
0
1
3
pr
ps
GRFICO 2. Resultado da mdia de intensidade em dB de emisso sustentada dos cinco pacientes com doena de Parkinson em nvel habitual,
forte e fraca, pr e ps-tratamento vocal.
100
80
60
dB
40
20
0
habitual
forte
pr
fraca
ps
Discusso
Assim como encontrado neste estudo, a literatura
afirma que existe uma discreta predominncia de
ocorrncia da doena de Parkinson no gnero
masculino, afetando igualmente todas as raas e que
a doena se manifesta na maioria das vezes na idade
de 60 a 85 anos, com mdia de aproximadamente de
65 anos (Rajput et al., 1984).
Os sintomas apresentados pelos pacientes so
relatados pela literatura como os mais incidentes
nos pacientes com doena de Parkinson (Swinburn
e Morley, 1997). A doena de Parkinson apresenta
rigidez progressiva e lenta dos membros, tronco e
face, e tremor constante e rpido das mos e num
menor grau dos braos e pernas. Tais sintomas se
do pelo fato da doena de Parkinson ser um
distrbio degenerativo crnico e progressivo do
sistema nervoso central, com prejuzos na funo
do gnglio basal, principalmente a substncia negra
(Forrest et al., 1989).
Todos os pacientes apresentaram queixa de
dificuldade de pronunciar as palavras e fala
embaralhada, relatando que tinham dificuldade de
comunicao (Spielman et al., 2003; Oliveira et al.,
2004). As alteraes de fala so geradas devido ao
prejuzo da funo do gnglio basal (Forrest et al.,
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Observao: as autoras deste artigo so certificadas a aplicar o mtodo Lee Silverman Voice Treatment (LSVT )
pela Ellis Neurological Foundation.
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