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ANALISIS DE ORINA

Dr. Felipe Cavagnaro S.M.

El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin,


diagnstico diferencial y valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y,
ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistmicas que
transcurren silentes o asintomticas. Su interpretacin data desde los albores
de la medicina, y gracias al desarrollo de tcnicas bioqumicas aplicadas a la
orina, la informacin que aporta, as como su exactitud, estn en continuo
crecimiento. Las caractersticas ms tiles del examen de orina son: lo fcil y
rpidamente disponible de la muestra a analizar, la posibilidad de obtener
informacin sobre muchas funciones metablicas importantes de nuestra
fisiologa, y a el ser un mtodo de laboratorio simple y rpido. Los elementos
que constituyen la orina son dinmicos y pueden variar con la dieta, actividad,
consumo de medicamentos y otras variables.

Tcnica de recoleccin de orina


La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente
con una muestra de segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos
ltimos especialmente en nios pequeos o que no colaboran. Una alcuota
debe ser depositada en un frasco limpio y seco, y analizada lo ms
rpidamente posible (dentro de una hora), a menos que se le agreguen
preservantes y sea mantenida en refrigerador. A excepcin de que lo que se
est investigando lo contraindique, es preferible la orina de la primera miccin
matinal.
Para el anlisis microscpico, se ha estandarizado la preparacin de la muestra
para poder hacer comparaciones vlidas entre dos o ms muestras: la muestra,
de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota
el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensin del sedimento.
Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se
cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el
mejor anlisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de
azul de toluidina como tincin del sedimento.
Anlisis Fsico

Sin lugar a dudas, la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el


inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos
humanos del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo
una de las maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o
patologa renal oculta.
Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien
normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a
precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido
rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, cls.
epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia
de espuma residual orienta hacia proteinuria importante.
Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro,
dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada
principalmente por el pigmento urocromo. En la Tabla 1 se describen algunos
colores de la orina y sus diagnsticos diferenciales.
Color
Incoloro

Causas

Ingesta hdrica elevada

Poliuria (diabetes inspida, diabetes


mellitus)

Rosado

Eritrocitos

Amarillo oscuro

Orina concentrada

Rojo

Hemoglobina

Mioglobina

Porfirinas

Betarragas

Ftalenas

Ruibarbo

Fenidiona

Anilinas

mbar

Bilirrubina

Caf

Eritrocitos

Anaranjado

Flavinas

Carotenos

Pyridium

Nitrofurantona

Mioglobina

Ac. homogentsico

Metildopa o levodopa

Metronidazol

Melanina

Biliverdina

Ruibarbo

Furazolidona

Verde

Pseudomonas aeruginosa

Azul verdoso

Amitriptilina

Clorets

Indicn

Azul de metileno

Negro

Amarillo verdoso
Amarillo-caf

Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos


orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el
color, de alimentos o drogas consumidas. Este olor se transforma en
amoniacal cuando la orina permanece por tiempo prolongado expuesto al
medio ambiente Existen algunos olores de orina que sugieren patologas
especficas (Tabla 2).
Olor
Dulzn

Causas

Cetonas

Infeccin del tracto urinario por grmenes


con ureasa

Jarabe de Arce

Enfermedad por "Jarabe de arce"

Pies sudados

Acidemia glutrica isovalrica o butrica

Tirosinemia

Hipermetioninemia

Fenilquetonuria

Amoniacal

Rancio
Pasto enmohecido

Drogas

Penicilinas

Alimentos

Esprragos

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Gravedad especfica: se define como la densidad de una solucin (orina)


comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual
temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina
medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si
bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima
mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos
influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso
molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad
especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la
orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a
1.035, la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025.
Anlisis Qumico
Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de
ser un procedimiento laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la
prctica rutinaria. Las cintas reactivas son tiras plsticas con cojinetes
absorbentes impregnados con diferentes productos qumicos que, al tomar
contacto con orina, producen reacciones qumicas que generan cambios de
color del cojinete. De esta manera, se obtienen resultados cualitativos y semicuantitativos dentro de segundos a minutos mediante simple pero cuidadosa
observacin. Esta tcnica puede presentar falsos positivos y negativos frente a
cada reactivo, lo que se esquematiza en la Tabla 3.
TEST

FALSOS POSITIVOS

FALSOS NEGATIVOS

pH

No

No

Gravedad espec. Protenas

Orina alcalina

Protena

Orina muy alcalina

Alta concentracin de sales


Amonios cuaternarios detergentes

Glucosa

Perxido; detergentes oxidantes c. ascrbico, c.


homogentsico, Aspirina,
levodopa, cetonas, densidad
urinaria alta con bajo pH

Cetonas

Levodopa, ftalenas, fenilcetonas

Sangre

Agentes oxidantes, peroxidasas


vegetales, enzimas bacterianas

c. ascrbico, nitritos, protenas,


pH bajo 5, densidad urinaria alta

Bilirrubina

Color droga

Nitritos, c. ascrbico

Urobilingeno

Color droga

Nitritos, Formalina

Nitritos

Color droga

c. ascrbico

Leucocitos

Detergentes oxidantes

Glucosa, protena, dens. urinaria


alta, c. oxlico, gentamicina,
tetraciclina, cefalexina, cefalotina

pH

El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en


muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores
deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del
paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la
funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas
consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente
proteicas acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la
alcalinizan. El conocimiento de esta variable tiene gran importancia al
momento de identificar los cristales vistos en examen microscpico del
sedimento de orina. La determinacin de pH urinario por reaccin
colorimtrica no es lo suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico
de acidosis tubular renal, en que deben utilizarse pH-metros calibrados.
Nitritos

Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la reduccin


enzimtica de bacterias, especialmente Gram (-). Los nitritos, que
normalmente no se encuentran en la orina, son detectados por la cinta reactiva,
sugiriendo as una probable infeccin urinaria. La reaccin positiva a nitritos
debe ser siempre confirmada con urocultivo, pues tiene falsos (+) y (-).
Glucosa

Menos de 0.1% de la glucosa normalmente filtrada por el glomrulo aparece


en la orina. Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular
de glucosa, lo cual ocurre entre los 160 a 180 mg/dl, aparece en elevadas
cantidades en la orina, y es detectada en la cinta reactiva mediante la reaccin
de glucosa oxidasa. Esta reaccin es especfica para glucosa, no detectando la
presencia de otros azcares reductores, como galactosa y fructosa. Si bien es
utilizada especialmente para diagnosticar o controlar pacientes con diabetes
mellitus, la presencia de glucosuria importante puede no asociarse a cuadros
hiperglicmicos, como lo son: tubulopatas, alteraciones tiroideas y dao del
S.N.C.

Cetonas

Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono


como principal fuente energtica, requirindose para ello de la utilizacin de
grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros
con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas
(vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin
de peso). La causa ms frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos
cetnicos en la orina, es el ayuno. De los tres compuestos cetnicos presentes
en la orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%), slo
el cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva.
Protenas

Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea


filtradas o secretadas por el nefrn, no excediendo los 10 mg/ml o 4
mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere
enfermedad renal, aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria
ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la
secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la
cinta es altamente sensible para albmina, pero no para globulinas,
hemoglobina o cadenas livianas; cuando se sospecha este tipo de proteinurias
debe realizarse el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las
equivalencias segn color estn expresadas en el envase comercial, y
generalmente corresponden como sigue: trazas, 5 a 20 mg/dl; 1+: 30 mg/dl;
2+: 100 mg/dl; 3+: 300 mg/dl; 4+: >2 g/dl.
Bilirrubina

La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer


indicador de una enfermedad heptica no detectada. La exposicin a la luz
puede degradar esta substancia y hacerla indetectable.
Urobilingeno

Es un pigmento biliar producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada


en el intestino, y le da la coloracin a las heces en forma de urobilina. Es
normal que se encuentre en bajas cantidades en la orina (< 1 mg/dl). Puede
estar aumentado en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia en
orina puede verse en cuadros colestsicos. (Tabla 4).

Obstruccin biliar
Dao heptico

Bilirrubina urinaria

Urobilingeno urinario

(+++)

Negativo

(+) (-)

(++)

Enf. hemoltica

(-)

(+++)

Leucocitos

Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina, ya sea


ntegros o lisados. Otras clulas presentes en la orina no contienen esterasas.
Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere. El
umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento
(CMA).
Sangre

Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no


distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que
antecedentes clnicos, anlisis microscpico de orina y test especficos ayudan
a clarificar el diagnstico.

Anlisis Microscpico
La ltima parte del anlisis rutinario de orina es el examen microscpico de
sta, segn tcnica descrita previamente. El propsito es identificar elementos
formados o insolubles en la orina, y que pueden provenir de la sangre, el
rin, las vas urinarias ms bajas y de la contaminacin externa. Debido a
que algunos de los componentes son de ninguna importancia clnica, en
cambio otros son considerados normales a menos que se encuentren en
cantidades aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la
identificacin y la cuantificacin de los elementos presentes.
Eritrocitos

Aparecen como discos bicncavos incoloros de alrededor de 7 micrones de


dimetro, y estn normalmente presentes en la orina en cantidades bajas
(aprox. 5 por CMA). El origen de los glbulos rojos puede estar en cualquier
lugar del rin o del rbol urinario, e incluso fuera de ste (pseudohematuria).
Su forma puede variar con cambios de pH y concentracin de la orina, si bien
la dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y
protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren
origen glomerular
Leucocitos

Son ms grandes que los eritrocitos (aprox. 12 micrones) y presentan ncleos


lobulados y grnulos citoplasmticos. La degeneracin propia de estas clulas
las transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema
genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se
encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en
nmero levemente mas alto en mujeres. Las principales causa de leucocituria
(o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis,
nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis,
anexitis, etc.).
Clulas epiteliales

Usualmente presentes en bajas cantidades en orina, pueden clasificarse en tres


tipos de acuerdo al origen dentro del sistema genitourinario:
Clulas escamosas

Son clulas grandes, con citoplasma abundante e irregular y ncleo central y


pequeo. Pueden provenir del epitelio vaginal o de la porcin distal de la
uretra. Un nmero elevado de ellas puede sugerir contaminacin vaginal o
uretritis.
Clulas transicionales

Son clulas ms pequeas que las escamosas, de contorno redondeado y con


ncleo central. Provienen del epitelio que cubre la pelvis renal, vejiga y uretra
proximal. Pueden verse en elevado nmero en pacientes con litiasis renal.
Clulas tubulares renales

Son redondas y algo ms grandes que los leucocitos, con un ncleo redondo
central. Su presencia en nmero aumentado se asocia a condiciones que
causan dao tubular, incluyendo necrosis tubular aguda, pielonefritis,
reacciones txicas, rechazo de injertos, y pielonefritis. En el sndrome
nefrtico, estas clulas pueden cargarse de lpidos, pasando a llamarse cuerpos
ovales grasos, siendo reconocidas con microscopio de luz polarizada al
presentar las caractersticas "cruces de Malta".
Bacterias, hongos

No estn normalmente presentes en la orina, siendo frecuente su presencia en


muestras contaminadas (especialmente s fueron tomadas con recolector), y en
infecciones urinarias. La presencia de bacterias en muestras de orina sin piuria
asociada puede sugerir bacteriuria asintomtica. De los hongos, el ms
frecuente es la Candida albicans, que puede ser confundida con eritrocitos.

Mucus

Es un material proteico producido por glndulas y clulas epiteliales del tracto


genitourinario. Su presencia no tendra importancia clnica, encontrndose en
algunas ocasiones de contaminacin vaginal
Otras clulas

Espermios, protozoos (Trichomonas), clulas tumorales, histiocitos. Algunas


de ellas pueden sugerir contaminacin de la muestra; en cambio otras revelan
patologa real del rbol urinario.
Cilindros

Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y
son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen
exclusivamente del rin. Se forman primariamente dentro del lumen del
tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de una matriz de
mucoprotena de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de
formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor
estasis al flujo urinario. La apariencia de los cilindros est influenciada por los
materiales presentes en el filtrado al momento de su formacin, y del tiempo
que ste ha permanecido en el tbulo. Los diferentes tipos de cilindros son:
hialinos, hemticos, eritrocitarios, leucocitarios, de clulas epiteliales,
granulosos, creos, grasos, anchos.
Cristales

Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios


de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Pueden
adoptar la forma de cristales verdaderos o presentarse como material amorfo.
Su presencia rara vez tiene significado clnico de importancia, pero su correcta
identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren
per se una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores
congnitos del metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de
drogas o sus metabolitos. Los cristales son muy frecuentes en orina
refrigerada. Para su identificacin es til reconocer su forma, en muchos casos
caracterstica, y el pH urinario, ya que algunas sales precipitaran slo dentro
de ciertos rangos de pH. Interesantemente, los cristales patolgicos o
anormales son encontrados slo en orinas con pH neutro o cido (Tabla 5 y
Figura 2).
Orina cida

Uratos, Oxalato de calcio

Orina Alcalina

Fosfatos, Carbonato de calcio, Biurato de


amonio

Cristales anormales

Cistina, Colesterol, Leucina, Tirosina,


Bilirrubina, Drogas