INSPECCION FISICA Y FUNCIONAMIENTO DE

VEHICULO

Q
COMSTmjCTOIU

Ctaici IMccltaJa.
VEHICULO:

KILOMETRAJE

H%

PATENTE:
FECHA:

HOROMETRO
M

DIA

A R E A E N j d UE SE D E S E M P E A R A EL V E H I C U L O

Contrato A D A

Padrn vehculo
Permiso circulacin
Seguro accidente terceros
Revisin tcnica

OBSERVACIONES

TURNO A

LISTA C H E Q U E O

. Wl

N/A

>/.
X

Botiquin
Extintor
Triangulo
Clialeco reflectante
Placas patentes

N/

Barra antivuelco
Neumticos delanteros
Neumticos traseros
Espejos laterales exteriores

^/
y

^/

Espejo retrovisor interior

Asientos delanteros

Asientos traseros

Luces interiores

..

Luces delanteras principales

Luces delanteras secundarias
Luces traseras
Luces de retroceso
Luces de Luces de freno

y.

<

/A

Luz de patente
Luces de tablero
Manillas de puertas

/
J

Seguros de puertas
Alzavidrios
vidrio parabrisas
vidrios laterales

OBSERVACIONES

TURNO A

LISTA C H E Q U E O

N/A
vidrio trasero
Limpia parabrisas
Nivel limpiavidrio
Nivel agua radiador
Nivel Aceite motor
Nivel aire neumticos

NkieLAc-MolL.
Pedal aceleracin
Pedal Freno
Pedal Embrague
Portaln trasero
Portalones laterales
Estado general carrocera
Estado general motor
Sistema de frenos
Sistema elctrico
Sistema direccin

NOTA:

7f

CONDUCTOR SALIENTE

JEFE TERRENO

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

y
TOMA CONOCIMIENTO ( Prevencin de Riesgos)

y.