FRACTURAS

GENERALIDADES

Dr. Eduardo Guzmn Daz

TRAUMATOLOGO
Hospital HHA, ACHS, HCUM

Tejido Metablicamente Activo:

Osteoblastos, derivadas del Tej.
Mesenquimtico (precursor comn
de los fibroblastos).
Sintetizan matriz sea.
Microambiente para crecimiento,
maduracin y funcin del OTC.
F. Estimulante de colonias de
macrfagos (M-CSF).
F. Estimulante de colonias de
granulocito-macrof. (GM-csf).
Interleukina 1 6
Osteoclastos, derivados de la clula
hematopoytica totipotencial.
Resorcin sea.

Definicin
"solucin de continuidad, parcial o total de un hueso.
Todos los elementos del aparato locomotor resultan o pueden
resultar igualmente daados.
Articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., en forma directa por
accin del trauma o indirecta por las acciones teraputicas.

No es infrecuente que las complicaciones o secuelas, no se

originen directamente del dao seo, sino del compromiso de
las partes blandas.
Cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura
deben ser cuidadosamente evaluados

Definicin
Una definicin conceptual de fractura sera:
"un violento traumatismo de todos los
elementos del aparato locomotor y rganos
vecinos, donde uno de ellos, el hueso,
resulta interrumpido en su continuidad.

 Es la consecuencia de una sobrecarga nica o mltiple

sobre un hueso.
Ocurre en la fraccin de 1 ms.
Efecto de implosin; responsable del dao de tej. Blandos,
adems del trauma directo sobre ellos.
Tcsherne (Compromiso P. Blandas en Fx Cerradas)
0: Mnimo dao de P. Blandas. Trauma indirecto. Fract. Simples.
1: Erosin y contusin superficial. Fract. Simples a moderadas.
2: Erosin profunda, contusion cutanea y muscular localizada. Por
trauma directo; bulas, flictenas. Fract. Graves.
3: Extenso dao de P. Blandas. Presencia de escaras.

- LUXACIN: Prdida
de la congruencia
articular.

LUXOFRACTURA:
Fractura asociada a
prdida de congurencia
articular.

ESGUINCE: Distensin o ruptura de los ligamentos.

Efectos Mecnicos y Qumicos de la Fractura

Existe una prdida de la continuidad sea.
Perdida de la funcin de soporte del hueso.

Movilidad patolgica
Dolor

La fractura lesiona circulacin endostal, periostal y

de tej. Vecinos.

Periodo inflamatorio, con presencia de PMN,

Macrfagos, hematoma rico en fibrina, colageno y
fibras retriculares.

Rica red capilar con presencia de elementos

vasoformadores.

MECANISMO
Traumatismos directos: perpendiculares al eje del
hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal.
Tx directo con flexin del segmento: rasgo de fractura
es complejo y suele existir un tercer fragmento. (ala de
mariposa)

MECANISMO
Traumatismo indirecto: fuerza tangencial;
provocando un movimiento rotacin del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, y
el cuerpo gira sobre su eje, provoca una Fx. helicoidal.
Lesiones por aplastamiento: en cadas de pie. Huesos
esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas
(calcneo, cuerpos vertebrales).
Trauma indirecto por contraccin muscular: fracturas
avulsivas y con separacin de los fragmentos (rtula,
olcranon).

Factores fisiolgicos predisponentes

Osteoporosis senil. La fragilidad del hueso. La
capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo
que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin
o de pseudoartrosis.
Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de
polio, etc.): la descarga hace que disminuya o no exista
estmulo osteogentico.
Osteoporosis iatrognica: corticodes.

Factores patolgicos
Producen una alteracin en la estructura del
esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa
poliosttica etc), o en un hueso determinado (quiste
seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.).
La lesin sea osteoltica, disminuye la resistencia del
hueso, favoreciendo su fractura.

Fractura en HuesoPatolgico.
( traumatismo mnimo)

Clasificacin
Grado de compromiso seo y de partes blandas.
Fracturas Cerradas
Fracturas Expuestas: GI, GII, GIII A-B-C
Desviacin de los fragmentos
Desplazada
- No Desplazada
Direccin del rasgo de fractura: tranversas, oblicuas,
espiroideas y conminutas.
Ubicacin del rasgo de fractura: articulares, episisarias,
metaisarias y diafisarias.
Clasificacin Universal AO

Clasificacin
Segn Rasgo
de fractura.

Clasificacin
Segn la Ubicacin de la
Fractura
Diafisiaria
Metafisiaria
Epifisiaria

Clasificacin Universal (AO)

Clnica
Dolor: sntoma ms frecuente y
constante.
Impotencia funcional: por dolor e
incapacidad para soportar carga y
mantener el eje el segmento.
Deformacin del segmento, por
edema, hematoma fracturario.
Perdida del eje del miembro:
desviacin de lo fragmento oseos

Clnica
Equimosis
Crepito seo
Movilidad anormal del segmento

FRACTURAS: GENERALIDADES

Diagnostico
Cuadro clnico
Imgenes:
Rx: mnimo 2 planos
TAC

Tratamiento

Alinear la extremidad.
Analgesia.
Estabilizar el segmento seo.
Evaluar compromiso neurovascular.
Tratamiento definitivo.

En caso de Fracturas Expuestas: adems de lo anterior, Aseo

quirrgico, ATB, profilaxis antitetnica.

Tratamiento
Ortopdico: Fracturas Estables, rasgo incompleto.
Quirrgico:
Principios de la Osteosntesis:
Reduccin de la fractura y reparacin anatmica
lo ms exacta posible.
Lograr estabilidad por fijacin.
Preservar el aporte sanguneo a hueso y tejidos
blandos vecinos
Lograr una movilizacin temprana o rpida del
paciente.

Tratamiento
Fijacin Interna con Placas y Tornillos

Tratamiento
Fijacin Interna con CEM

Fijacin Externa

Complicaciones Sistmicas

Falla orgnica multiple

Shock hipovolmico.

Embolia Grasa

T.V.P. y T.E.P.

Infeccin.

Ulceras de stress.

Fracturas e hipovolemia
Fracturas de Pelvis:
3-4 litros de sangre
7 a 18 % mortalidad
Asociadas a lesiones
abdominales, genitourinarias.

Fracturas de Femur:
1.5 Litros de sangre.

Embolia Grasa. SDRA

Por cambios de la estabilidad de los
quilomicrones y conversin en cidos
grasos libres en el parnquima pulmonar.
90% Politraumatismos en Autopsias.
0,5 - 2% en fractura nica de hueso largo.

Tromboembolia Pulmonar
Alojamiento sbito de un
cogulo en la A. Pulmonar
produciendo una obstruccin
del flujo sanguneo al
parnquima pulmonar.
Profilaxis: Prevencin de la TVP
- Compresin neumtica EEII en el Pre-op.
- Movilizacin precoz.
- Profilaxis con Heparina convencional o HBPM.

Complicaciones Locales
Lesiones vasculo-nerviosas.
Infeccin.
Sindrome compartimental.
Algodistrofia. (DSR)
Alteraciones de la consolidacin y
Pseudoartrosis

Sndrome Compartimental
Aumento de la presin intersticial en
un compartimiento osteofascial cerrado

compromiso microvascular.

Principalmente:
PIERNA: Compartimientos anterior y posterior
profundo.
ANTEBRAZO: Compartimiento volar
(anterior)

Sndrome Compartimental
Fracturas.
Traumatismos de partes
blandas.
Lesiones arteriales.
Compresin en las
extremidades.
Quemaduras.
Deportistas.
*S.C. del esfuerzo.

Sndrome Compartimental
Incremento de la Presin tisular.

Reduccin del flujo sanguneo capilar.

Necrosis Tisular por hipoxia-anoxia.

Sndrome Compartimental
Signos de alarma:
Dolor desproporcionado. Inclusive al mover los dedos.
Disminucin del pulso.
Disminucin del llene capilar.
Parestesias.

Paciente inconsciente: Monitorear.

Sndrome Compartimental
Diagnostico: Clnico.
Se Puede confirmar midiendo P
Compartimental
Presin tisular normal 0 a 8
mmHg
> 30 mm Hg = Fasciotoma

Considerar adems:
Vendajes de yeso muy
compresivos y quemaduras
circulares.

Complicaciones (otra forma de clasificar)

Complicaciones Tempranas Complicaciones Tardas

Falla orgnica multiple.

Lesiones Neurovasculares.
Shock hipovolmico.
Embolia Grasa
T.V.P. y T.E.P.
Sd. compartimental.
Ulceras de stress

Lesiones vasculo-nerviosas.
Infeccin.
Algodistrofia o DSR
Consolidacin Viciosa.
Retardo de Consolidacin y
Pseudoartrosis

FRACTURAS: GENERALIDADES

FRACTURAS: GENERALIDADES

Consolidacin sea
Proceso de regeneracin gradual y continuo por
el cual la solidez y resistencia de un tejido seo
fracturado es restaurado.
Marsh Clinic Orthop 1998

Fase de impacto e induccin

Impacto
Inicio del estrs y disipacin de la energa

Induccin
0 a 48 hrs
Hematoma fracturario e inicio
del proceso de osteoinduccin
Migracin clulas mesenquimales
Proliferacin celular local
Diferenciacin celular

Fase de inflamacin
Limpieza del foco de fractura para
preparar el terreno de la consolidacin
48 hrs a 2 semanas
Llegada de clulas
inflamatorias ( macrfagos, PMN,
mastocitos )
Degradacin hematoma
fracturario
Proliferacin vascular

Fase de formacin de Callo blando

Proliferacin y diferenciacin celular con aumento de la proliferacin
vascular

2 a 3 semana.
Proliferacin se pone en
marcha donde se encuentra el
periostio, endostio y tejidos
circundantes vasculares.
Aparecen osteoblastos, osteoclastos y condroblastos.
Condroblastos y osteoblastos : Sntesis de matriz
orgnica, amalgama responsable del callo blando.
Inmovilidad de los fragmentos

Fase de formacin de Callo duro

Se produce la mineralizacin del callo blando
Tejido osteide neoformado se
va mineralizando directamente
por el depsito de cristales de
hidroxiapatita.

El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin

endocondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos
del feto.

Tejido seo resultante es de tipo fibrilar

Fase de remodelacin
Duracin extensa ( meses y aos ).
Hueso fibrilar se transforma en hueso laminar
trabecular en las zonas metafisodiafisiarias y hueso de
tipo haversiano en la cortical diafisiaria.
Reorientacin de trabculas segn requerimientos
biomecnicos.
Cavidad medular es ocupada por mdula sea

Consolidacin Clnica
Estado en que la cicatriz sea permite la
funcin normal sin dolor, sin movilidad
normal y sin uso de soporte externo.

No implica que el proceso histolgico halla

finalizado

Proceso de consolidacin sea

Factores biolgicos
Factores mecnicos

Adquiere las propiedades biomecnicas,

fsicas y funcionales

Retardo de consolidacin
Proceso de consolidacin en el tiempo usualmente
esperado para un hueso en particular no sucede.
Proceso normal, pero ms lento.

Clnica :

DINAMICO

Radiologa :

Dolor

Descalcificacin cabos seos

Movilidad anormal

Callo incipiente en PB
Canal medular abierto
Sin fibrosis en extremos seos

Falta de consolidacin
Interrupcin del proceso de consolidacin
ESTATICO
6 meses
Requiere de procedimiento
Radiologa :
Esclerosis cabos oseos
Pseudoarticulacin
Cierre del canal medular
Separacin de fragmentos seos
No hay indicios de callo seo

Causas
Tcnicas 70 %
Biolgicas 20 %
Combinacin

Russell 1996

Factores que influyen en la falta de

consolidacin
Estado general del paciente.

Estado local de la extremidad previo a la lesin.

Injuria inicial.
Respuesta local post injuria.
Manejo de la fractura.
Factores farmacolgicos.

Estado general del paciente

Sexo
- No hay datos especficos

Edad
- Mayor consolidacin sea en nios comparada a
adultos.
- Relacionado a la celularidad y vascularidad del periostio
de los nios.

Malnutricin
Fx simple de hueso largo incrementa los
requerimientos metablicos en un 20 a 25 %.
Se duplica ( 55% ) con mltiples lesiones e infecciones
Dficit de calcio y fsforo se asocian a falta de
consolidacin por deficiencia en la mineralizacin sea
Dficit de proteinas disminuye capacidad de sntesis
proteica necesaria para la consolidacin.

Diabetes Mellitus
Asociada a falta de consolidacin en relacin a
mltiples factores ( nutricional, neuroptica, vascular ).

Deficiencia hormonal

Dficit de hormona del crecimiento (GH).

Estado local de la extremidad previo a la lesin

Tensin de oxgeno disminudo basal
- Dao

preexistente de los tejidos blandos por trauma

previo, ciruga, radiacin, enfermedad vascular o
edema tienen el potencial de afectar adversamente el
flujo sanguneo, nutricin y la entrega de O2.

Calidad muscular y grosor del tejido adiposo

- Factor

importante es la calidad del tejido blando

circundante.

Injuria inicial
Localizacin de la fractura
Fx

extraarticular metafisiaria consolidan con mayor

facilidad que las diafisiarias.
Zona de la fractura en relacin a la localizacin de
los vasos nutrientes es importante por ejemplo en
Hmero, Escafoides, astrgalo

Infeccin
Reaccin

inflamatoria intensa aumenta el dao

tisular y adicionalmente compromete la cobertura de la
herida.
Secuestro seo
GAP por osteolisis.
Movilidad del foco de fx por aflojamiento del implante

Injuria inicial
Lesiones de alta energa con compromiso de partes
blandas
Lesiones con contusin local importante pueden ser ms
graves que fx expuestas tipo I y II.
Dao de vasos importantes aumenta la incidencia de
falta de consolidacin.
Fx con Sd compartimental duplica el tiempo de
consolidacin respecto a fx sin Sd compartimenteal.
Causas probables son disminucin de la perfusin sea,
por oclusin arterial, hipertensin venosa y dao de
partes blandas por la fasciotoma.

Factores del manejo de la fractura

Iatrogenia
- Eleccin equivocada del abordaje quirrgico, con
innecesaria desperiostizacin.
GAP en foco de fractura
> a 2 mm afectan adversamente al proceso de
consolidacin
Excesiva distraccin o traccin
Interposicin de partes blandas
Prdida de hueso
Malalineamiento

 Movilidad del foco de fractura

Inadecuada inmovilizacin de la Fx. (primer factor

asociado falta de consolidacin)

Disrupcin de vasos de neoformacin.

Inestabilidad torsional e inestabilidad axial.
Beneficios de la inestabilidad axial.

Factores farmacolgicos
Corticoides
Inhibicin diferencial de osteoblastos por clulas
mesenquimales

AINES
Inhiben las prostaglandinas con lo que retrasan la

osificacin por disminucin del flujo sanguneo regional

y poca presencia de osteoblastos.

Antibiticos

Condrotoxicidad del Ciprofloxacino.

En el callo de fx con disminucin de celularidad y

degeneracin de la matriz

Tabaquismo

Mayor incidencia de falta de consolidacin

Inhibicin de la proliferacin celular y promueve la

vasocontriccin.

Nicotina es el ms potente mediador de los efectos

adversos por su efecto vasocontrictor

Clasificacin de Weber :
Hipertrfica ( Pata de elefante )
- Callo seo prominente
- Movilidad del foco
Normotrfica ( Pezua, casco , de caballo)
Callo pobre
Oligoatrfica / Atrfica
- No hay callo
- Fragmentos viables

Clasificacin de Paley
Tipo A

Tipo B

Prdida sea < a 1 cm

A 1 Mvil

Prdida sea > a 1 cm

A 2 Fija

B 2 Prdida de longitud

1. Sin deformidad
2. Con deformidad

B 1 Defecto seo

B 3 Ambos

Diagnstico
Evaluar caractersticas iniciales

Adelantarse

Imagenologa
- Rx

: Simple

- TAC, RNM.
- Cintigrama seo : Tc 99 ( vascularidad) GR marcados
( infeccin )

Evaluar
Vitalidad : Rx
Estabilidad : Suficiente o insuficiente
Movilidad del foco : Rgida (5-7) o laxa (>7)
Infeccin : Infectadas o no infectadas
Partes blandas : Adecuada cobertura o exposicin
Estado seo : Prdida sea, distasis
Deformidad : Acortamiento, angular, rotacional

Plan de Tratamiento
Prioridades
Estabilidad suficiente
Solucionar infeccin
Adecuada cobertura cutanea
Aporte seo

Estimulacin de la consolidacin

Estimulacin de la consolidacin

Mtodos biolgicos
Mtodos mecnicos
Mtodos fsicos

Mtodos biolgicos
Osteognicos

Autoinjerto
Aloinjerto
Mdula sea
Protenas : BMP

Osteoinductores

Osteoconductores

Citoquinas inmunomoduladoras
( TGF Interleuquinas,
Prostaglandinas, etc )

Fosfato triclcico
Hidroxiapatita
Combinaciones de calcio y fsforo
Combinaciones con colgeno

Mtodos mecnicos
CEM fresado

Fijacin estable
Alineamiento
Evita rotaciones
Carga precoz : Estimula la consolidacin
Fresado : Autoinjerto
94 a 100 % de xito

Mtodos fsicos
Estimulacin elctrica

Estimulacin continua de corriente directa percutanea.

Efectiva en falta de consolidacin hipertrfica.
Se recomienda en no uniones hipertrficas diafisiarias,
con mnima o nula deformidad, GAP o acortamiento

Bray en 1994 trat 10 pacientes con 6 consolidaciones y

11 placebos ninguno consolid

Mtodos fsicos
Ultrasonido

US de baja frecuencia ha mostrado eficacia en acelerar

la consolidacin

Estimulacin mecnica de fibroblastos, condroblastos

y osteoblastos

Efecto en distintas fases de la consolidacin

No invasivo
Ms barato

Resumen
Evaluacin individual
Factores de riesgo
Adelantarse
Anlisis completo
Tratar

BIBLIOGRAFIA
Manual de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. Soc. espaola
de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. 1 tomo. 2 edic. 2010.
edit. Panamericana.
Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas.
Thomas P. Redi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.
Ortopedia y Traumatologa. J. Fortune. U. Catlica de Chile.
Sistema Musculoesqueltico. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit.
Masson.