Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Disusun oleh:
NAELA IZZATI
01.210.6234
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG
SEMARANG
2014
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
LEMBAR PENGESAHAN
Nama
NIM
Fakultas
Universitas
Tingkat
Bidang Pendidikan
Periode Kepaniteraan Klinik
: Naela Izzati
: 01.210.6234
: Kedokteran
: Universitas Islam Sultan Agung
: Program Pendidikan Profesi Dokter
: Ilmu THT-KL
: 04 Agustus 31 Agustus 2014
Pembimbing
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. MW
Umur
: 8 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
Agama
: Islam
No. CM
: 523996
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04Agustus31Agustus2014
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
I.
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Jumat, tanggal 8 Agustus 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama
Terdapat lubang di depan telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan terdapat lubang di depan
daun telinga kanan sejak lahir. Lubang tidak terasa nyeri dan tidak bertambah besar,
hanya terdapat satu lubang. Os juga merasa tidak nyaman karena kadang keluar nanah,
dan berbau dari lubang didepan daun telinga kanannya, dalam 1 bulan nanah keluar
3-4 kali. Keluhan tersebut kambuh-kambuhan sejak 3 tahun ini. Ketika keluhan kambuh
Os merasa gatal didaun telinga sebelum keluar nanah. Keluhan berkurang bila Os
menggaruk daun telinganya. Menurut pengakuan ibunya Os sering malu bila tiba-tiba
nanah keluar dari lubang depan daun telinga pada saat Os sedang mengikuti pelajaran
di sekolah. Sehingga ibu OsmembawanyaberobatkedokterspesialisTHTKL.
Tidakadariwayattraumatelinga.Tidakadakeluhanpadatelingasepertitelinga
sakit, telinga mengeluarkan cairan, pendengaran berkurang maupun telinga
berdengung.Os menyangkal adanya keluhan wajah perot. Riwayat hidung gatal, bersinbersin, pilek pada pagi hari disangkal, Os juga menyangkal adanya sakit gigi atau gigi
geraham yang berlubang.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Ibu Os mengaku lubang tersebut sudah ada sejak lahir dan mulai keluar cairan dari
lubang tersebut sejak 3 tahun ini.
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
II.
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Status gizi
: Cukup
Nadi
: 80 x/ menit
Tensi
: 110/80 mmHg
RR
: 20 x/ menit
Suhu
: 36.1 C
Mesocephal
Wajah
Simetris
Leher
Status Lokalis
1.
Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra
Aurikula
Preaurikula
Sinistra
Bentuk normal
Bentuk normal
Oedem (-)
Oedem (-)
Fistula (-)
sebelah
depan
dari
heliks
Retroaurikula
Abses (-)
Oedem (+)
Abses (-)
Oedem (-)
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04Agustus31Agustus2014
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
Mastoid
CAE
Oedem (-)
Oedem (-)
Oedem (-)
Oedem (-)
Discharge (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Membran Timpani
Dextra
Sinistra
Perforasi
(-)
(-)
Cone of light
Warna
Bentuk
seperti mutiara
Cekung
Cekung
Sinistra
Bentuk
Normal
Normal
Mukosa
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Media
Inferior
Septum
Deviasi (-)
Deviasi (-)
Massa
(-)
(-)
Konka
Media
Inferior
Meatus
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal
Merah muda
Gingiva
Merah muda
Gigi geligi
Karies (-)
Palatum molle
Merah muda
Merah muda
Tonsil
Dextra
Sinistra
Ukuran
T1
T1
Permukaan
Rata
Rata
Warna
Merah muda
Merah muda
Kripta
Tidak Melebar
Tidak melebar
Detritus
(-)
(-)
Fiksatif
(+)
(+)
Peritonsil
Abses (-)
Abses (-)
Pilar anterior
Merah muda
Merah muda
Orofaring
Arkus faring
Simetris
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
III.
PEMERKSAAN PENUNJANG
1. Fistulografi
2. Kultur dan uji resistensi kuman
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04Agustus31Agustus2014
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
IV.
RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: Fistula preauricula dekstra
b. Riwayat penyakit sekarang
-
Fistula (+)
Abses (-)
Tinitus (-)
Otalgia (-)
Cough (-)
Rhinorrea (-)
2. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala leher : dalam batas normal
b. Telinga
heliks preauricula dextra, bentuk bulat memanjang dengan ukuran 1x2 cm,
warna agak pucat, oedem (+), nyeri tekan (-)
V.
c. Hidung
d. Tenggorok
DIAGNOSIS BANDING
1. Fistula Preauricular Kongenital
2. Pseudokista Preauricular
3. Epidermal Inclusion Cyst
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04Agustus31Agustus2014
[FISTULAPREAURICULARKONGENITAL] NaelaIzzati
[Pickthedate]
VI.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Fistula Preauricular Dextra Kongenital
VII. FOLLOW UP
Tanggal 09 Agustus 2014 dilakukan Fistulektomi
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Fistula Preauricular Dextra Kongenital
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X.
PENATALAKSANAAN
1. Operatif
Fistulektomi
XI.
KOMPLIKASI
1. Perdarahan
2. Infeksi : abses preauricular
3. Paralisis Nervus Facialis
4. Pembentukan jaringan fibrotik atau keloid
5. Rekurensi
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04Agustus31Agustus2014