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ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION
Nombre
:
____________________________________________
Rut
:
____________________________________________
Fecha de nacimiento
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
Curso
:
____________________________________________
Establecimiento
:
____________________________________________
Domicilio
:
____________________________________________
Telfono
:
____________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
RUT
:
____________________________________________
Nivel de estudios
:
____________________________________________
Profesin o actividad
:
____________________________________________
Nombre del Padre
:
____________________________________________
Edad
:
____________________________________________
RUT
:
____________________________________________
Nivel de estudios
:
____________________________________________

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Profesin o actividad
:
____________________________________________
Antecedentes grupo familiar (Hermanos(a) y otras personas que convivan
con la nia).
Nombre

Edad

Parentesco

Actividad

III ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia en la familia de algunas de estas u otras enfermedades:
Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatritas autismo Deficiencia
Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera Ceguera.
Trastorno dficit atencional, Neurolgicos, etc. (Consignar parentesco)
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__________________________________________________________________
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Tratamientos/medicamentos
Accidentes y/o traumatismos

IV. ANTENDECENTES DEL EMBARAZO Y PARTO

Duracin del periodo de embarazo: ____________________________________
Dificultades durante el embarazo: ______________________________________
Problemas emocionales :
____________________________________________
Otros
:
____________________________________________

PARTO
Lugar
:
____________________________________________
Espontneo
:
____________________________________________
Cesrea
:
____________________________________________
Asfixia
:
____________________________________________
Uso de frceps
:
____________________________________________
Duracin del parto
:
____________________________________________
Complicaciones en parto :
____________________________________________
Peso al nacer
:
____________________________________________
V. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)
Marcha
Control de esfnteres
Primeras palabras
Alimentacin
Higiene por si misma
Vestuario por si misma
VI. ANTECEDENTES ESCOLARES
Escolaridad (permanencia, lugar).
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Reaccin frente a las exigencias escolares.
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Dificultades significativas (problemas de aprendizaje: asistencia a colegio, otros).

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Tiempo y hbitos de estudio
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Materias que le va mejor
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Materias con mayor dificultad
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Relacin con los profesores
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Relacin con los compaeros
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Respuesta del nio(a) ante elogios y castigos

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VII. DESCRIPCION DEL PROBLEMA (el cual es el motivo de su consulta)
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Inicio (desde cuando se presenta)
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Situaciones que agravan el problema

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Situaciones que disminuyen el problema
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Intentos de solucin
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Atribuciones al problema (posibles causas)
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Diagnsticos y tratamientos psicolgicos anteriores
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VIII. OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS
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