Estado Plurinacional de Bolivia

Servicio General de Identificacin Personal

SEGIP - SEGELIC
FORMULARIO DE PRE-REGISTRO
Impreso por: IRMA LIZZENKA ROZAS VILLA
Fecha Impresin: 13/03/2015
Serial: 1UHtYs8LrD
Nombres:

<<IRMA LIZZENKA>>

Primer Apellido:

<<ROZAS>>

Segundo Apellido:

<<VILLA>>

Apellido Casada:

<<>>

Nro. Pasaporte:

<<6575295>>

Nro D.N.I.

<<74153011>>

Lugar Nac.:

<<CUSCO>>

Nacionalidad:

<<PER>>

Domicilio:

<<AV. IBERICA CALLE B LOTE 66>>

Estado Civil:

<<SOLTERO (A) / SINGLE>>

Grado Instruccin:

<<SECUNDARIA/HIGHTSCHOOL>>

Telefono:

<<940866737>>

Genero:

<<FEMENINO>>

Nro. CIE:

<<>>

Punto Ingreso:

<<DESAGUADERO>>

Fec. Ingreso:

<<15/01/2015>>

Nro Permanencia:

<<020458>>

Fec. Notif. R.A.

<<12/03/2015>>

Tipo Permanencia:

<<PERMANENCIA TEMPORAL 2
AOS>>

Tiempo Residencia

<<ACUERDO MERCOSUR>>

Firma del Interesado

viernes, 13 de marzo de 2015

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