Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PROF.DR. MARICA
CONSTANTIN
BRONIECTAZIILE:
DEFINITIE: Crestere ireversibila a calibrului
bronsiilor medii (subsegmentare),cu alterari
structurale ale peretelui si obstructie a
ramificatiilor distale (fund de sac)
Nu sunt incluse:
Distensiile bronsice reversibile (tranzitorii) din
pneumonii si atelectazii
Distensiile cilindrice preterminale, fara
obstructie distala din bronsitele
Bronsiolectaziile din fibrozele pulmonare difuze
(fagure de miere)
EPIDEMIOLOGIE:
Prevalenta:
Estimari exacte rare;
Ridicata in era preantibiotica (1001ooo0/0000):
cu pondere majora la copii(0 10 ani)
forme severe
letalitate ridicata
In scadere in ultimele decenii:
~600/0000 (SUA,1973)
Scadere dramatica la copii(de~5ori)
Datorita extensiei antibioterapiei si vaccinurilor
profilactice(vaccinari contra rujeolei,tusei
convulsive,tuberculozei)
Variatii geografice:
Status socioeconomic
Grupuri etnice (factori genetici?)(ex.polinezieni
din Samoa,indieni din Alaska,maori din Noua
Zeelanda)
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al
bronsiectaziilor umede
(infectate,supurate):
A )Forma (clasificare):
1
2
3
4
B
cilindrice (tubulare)
moniliforme (varicoase)
saculare (ampulare)
chistice
)Macroscopie
Teritoriu atelectatic ,retractat
Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen
Continuitate cu bronsii ,in majoritate ,obstruate prin
secretii si/sau inflamatie fibroasa
Suprafata mucoasei tumefiata ,inflamata
,ulcerata,polipoida
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun
al bronsiectaziilor umede
(infectate,supurate)):
C
)Microscopie:
Epiteliu cu zone neoplazice ,ulceratii,denudare
Ingrosare prin edem,infiltratie celulara inflamatorie
(tesut de granulatie) in corion si submucoasa
Glande bronsice dilatate , abcedate sau atrofice
Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere)
Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si
muscular (ocazional alterari cartilaginoase)
Inlocuire fibroasa a structurii peretelui
Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze
arteriale bronhopulmonare largi la nivel precapilar
(dezvoltate in tesutul de granulatie)
ETIOPATOGENEZA
Factori patogenici majori:
Perete bronsic cu rezistenta la deformare
compromisa prin alterari ale sistemului de sustinere
Cauze:
- inflamatie / necroza
- Dezordini congenitale
Tractiune centrifuga crescuta ,aplicata peretelui
bronsic
Cauze:
atelectazie
pneumonie
fibroza
ETIOPATOGENIE
Factori patogenici majori
o Normal
0 Reversibile
Bronsiectazii comune
CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA
SINDROMUL BRONSIECTATIC
POSTTUBERCULOS
Frecventa :15 20% (1/4 din sindroame
posttbc) (50%din bronsectazii sunt de natura
tbc)
Mecanism :Tuberculoza bronsica ,stenoza
bronsica, leziuni fibroretractile
parenchimale ,leziuni ale circulatiei
bronsice ,leziuni pleurale , fistule
gangliobronsice,infectie microbiana
Tablou clinic :Bronhoree purulenta
(exacerbari periodice) ,sputa stratificata,
ev.hemoptoica, hemoptizii (forma uscata
hemoptoica),latenta clinica
SINDROMUL BRONSIECTATIC
POSTTUBERCULOS
continuare
Mecanism patogenic
comun
Infectie bronhopulmonara
Inflamatie / necroza
a peretelui bronsic
Pneumonie , atelectazie ,
fibroza
Perete bronsic
hipercompliant
Bronsiectazii
Infectii generatoare
de bronsiectazii
Rujeola
(pneumonie
rujeolica
sau
bronhopneumopatii
post
rujeolice
cu:
adenovirus , virus herpetic, s.aureus,
klebsiella, pseudomonas)
Tuse
convulsiva
(bronsita
necrotica
,
pneumonii secundare)
Pneumonii bacteriene necrotice cu s.aureus,
k.
pneumoniae,
p.aeroginosa,
bacterii
anaerobe, m.tuberculosis
Mecanism similar: inhalare de agenti iritanti
(NH3,SO2,NO2,talc,silicati),pneumonii
de
aspiratie recurente,sindrom Mc.Leod / Swyer
James (post bronsiolita acuta in copilarie)
Mecanism patogenic
obstructiv
Obstructie bronsica
focala
Atelectazie ,
pneumonie obstructiva,
fibroza
Staza secretorie
Infectie
Recul elastic
crescut
Inflamatie/necroza
bronsica
Bronsiectazie
Defecte anatomice
congenitale
Traheobronhomegalie (sindrom Mounjer Kuhn)
continuare
Boala chistica congenitala
chiste multiple in periferia plamanului
structura de tip bronsic a peretelui,
pline cu lichid seros
mecanism:prin infectie si drenaj bronsic
devin identice bronsectaziilor
Alte:
sechestratii pulmonare intralobare
anevrism ale arterei pulmonara
sindromul unghiilor galbene
Stari imunodeficitare
Deficit de Ig G:agamaglobulinemie ereditara
Bruton deficite selective (Ig G 2,Ig 4)
Deficit de Ig A:deficit selectiv de Ig A
antaxie telangiectazie
Disfunctie leucocitara: boala cronica
granulomatoasa
Eredopatii
Sindromul Diskineziei ciliare (SOC)
(mecanism:transport muco ciliar deficitar ,staza secretorie
,infectie)
cili si flageli imobili sau hipomobili prin defecte
ultrastructurale sau functionale prototip:
Sindromul Kartagener (SK)
Autosomal recesiv, penetranta variabila
Situs inversus + sinuzita cronica + bronsiectazii
Sdc la majoritatea cazurilor cu SK
In SDK , situs inversus lipseste la 50 % cazuri
(SK incomplet : sinuzita+ bronsiectazii)
Mucoviscidoza (fibroza chistica)
Hiperviscozitate a secretiilor exocrine
Genetica (autosomal recesiva)
Bronsiectazii la 64 90% din adulti
Mecanism: obstructie bronsica, staza secretorie, infectii
recurente
Deficit de alfa1 antitripsina (antiproteaza)
Tablou clinic I
Modalitati de manifestare
Latenta clinica
Supuratie bronsica
Hemoptizii
Pneumonie
a)Supuratia bronsiectatica
debut
in copilarie (< 10 ani)
adolescenti sau adulti fie insiduos (infectii recurente)
fie prin infectie respiratorie acuta
b)Evolutie in puseuri alternante cu remisiuni in puseu
bronhoree purulenta abundenta (50 200 ml/zi)
sputa mucopurulenta banala sau
sputa stratificata , uneori fetida
focare de raluri umede medii sau groase locale , uneori
ronchusuri si sibilante difuze
continuare
In remisiune
fara simptome/semne
tuse uscata
bronhoree minima mucoida sau m.copurulenta
Agravare progresiva: pusee mai frecvente,mai
trenante si mai severe, pana la cronicizarea
bronhoreei purulente.
La cazurile avansate: hipocarism digital
Tablou clinic II
Hemoptizii
deseori recurente
spute hemoptoice (in puseu)
microhemoptizii izolate sau repetate
hemoptizii patente cu sange rosu
ocazional , fara supuratie (forme uscate,
hemoptice)
Pneumonie
condensari peribronsiectatice febrile
abcese peribronsiectatice
Examene paraclinice I
Radiografie
fara anomalii evidente
desen peribronhovascular intarit
claritati tubulare (linie de tramvai)
aspect de bronsie plina(impact mucoid)
sau in deget de manusa
claritati inelare cu sau fara linie de nivel
opacitati sistematizate, dense, retractile
(lob mediu sau lingula) sau in
echer(paracardiace)
continuare
Tomografie computerizata
dilatatii saculare , pseudochistice (ciorchine de
strugure) terminate in fund de sac
dilatatii moniliforme (fund de sac la a 6 a
generatie)
dilatatii cilindrice , terminatie brusca,
rectangulara (evidentiere mai putin sigura
decat la aspectele precedente)
Examene paraclinice II
Bronhografia
Diagnostic de certitudine
Cilindrice
diametru marit
absenta ingustarii normale distale
terminatie abrupta (arbore desfrunzit)
aglutinare
uneori:bule de aer in lumen
Varicoase (moniliforme)
aspect de cuiburi de randunica sau ciorchine
de strugure
cu sau fara nivele lichidiene
continuare
Reversibile
in pneumonii (normalizare in 24 de ani)
in atelectazii prin obstructie bronsica
(normalizare dupa eliminarea stenozei)
In bronsitele cronice
dilatatie difuza discreta a bronsiilor de
calibru mediu
umplerea periferica deficitara si
discontinua (obstructie prin mucus)
dinerticule glandulare
lacuri periferice
continuare
Alte date de laborator
ln pusee: leucocitoza, anemie, VSH
crescut
deficite imune (genetice sau dobandite)
Panhipogamaglobulinemie
Hipogamaglobulinemii selective (rar)
anomalii hiperimune
Panhipergamaglobulinemie (mai ales Ig G)
Anticorpi antinucleari
Complexe imune circulante
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
a)Prezumtie:
supuratie bronsica recurenta sau cronica
hemoptizii repetate
pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
imagine radiografica evocatoare
b)Confirmare:
tomografie computerizata (non invaziva)
bronhografie
Diagnostic diferential
a) bronsita cronica (in comun:recurenta
bronhoreei purulente, desen
peribronhovascular intarit la baze, sindrom
functional obstructiv)
In bronsiectazii:
sputa caracteristica (volum , stratificare,
fetiditate ocazionala)
semne fizice in focar
semne radiografice de prezumtie
bronhografie (imagini de b.patente)
Diagnostic diferential II
Diagnostic diferential II
continuare
bronsiectaziile post pneumonii necrotice
nespecifice
a) Antecedente (infectii cu anaerobi
,klebsiella, stafilococi s.a)
b) Bronhografie ,Tc (ex.diagnostice)
bronsiectaziile in deficite imune
a) otite,sinusite,pneumonii recurente
b) Imunograma
c) Teste ale imunitatii celulare
continuare
Bronsiectaziile corelate cu malformatiile
congenitale
context radioclinic evocator asociere cu
malformatii extrarespiratorii , incidenta
familiala
Evolutie, complicatii,
prognostic
EVOLUTIE
a) Agravare
cronicizarea bronhoreei purulente
pusee supurative severe, trenante
efect tranzitoriu al antibioterapiei
insuficienta pulmonara, CPC
b) Control al infectiilor episodice, evolutie
stationara prelungita
c) Latenta cronica
PROGNOSTIC
Varsta medie la deces
in era preantibiotica: < 40 de ani
dupa 1960: ~ 53 ani
Factorii prognosticului:
etiopatogeneza (natura factorilor predispozanti)
extensie
tratament / profilaxie
TRATAMENT
1. Obiective
controlul simptomelor
profilaxia agravarii
masuri specifice in functie de mecanismul de baza
2. Antibioterapie
infectii episodice: ca in bronsitele cronice
(microscopie gram.ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol, doxicilina)
esecuri, cazuri severe, cronicizari: cultura + ABG,
chimioterapie in functie de identitatea si sensibilitatea germenilor
ATENTIE LA ANAEROBI ! ( 30% din cazuri)
3. Combaterea stazei secretorii
drenaj posturnal
secretolitice
hidratare
bonhodilatatoare
4. Tratamentul insuficientei respiratorii
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
Repausul la pat
TRATAMENT
Tratamentul medical
Tratament (continuare)
5. Tratament chirugical
bolnavi tineri
bronsiectazii localizate (chiar bilaterale)
fara disfunctii respiratorii severe
cu hemoptizii mari sau severe
interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni sau bilaterale)
exceptional: arteriografie bronsica + embolizare
(cand exereza nu este posibila)
PROFILAXIE
VACCINARI
rujeola
pertussis
BCG
gripa
pneumococi s.a.
ANTIBIOTERAPIE: la primele semne de infectie respiratorie
Bronsiectazii- CT
Bronsiectazii- CT
Bronsiectazii- CT
SUPURATII
BRONHOPULMONARE
CARACTERISTICI
OPERATIONALE COMUNE:
PREZENTA SINDROMULUI
SUPURATIV CLINIC
ROLUL CENTRAL AL
CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT
TENDINTA LA CRONICIZARE SI
INVALIDITATE RESPIRATORIE
CLASIFICARI
S E D IU
P U LM O N A R E
( p a r e n c h im a t o a s e )
B R O N S IC E
G E R M E N I
B A C T E R IE N E
( a e r o b e , a n a e r o b e , m ix t e )
A L T E
( f u n g ic e , p a r a z it a r e )
E V O L U T IE
A C U T E
C R O N IC E
CLASIFICARI (continuare)
P A T O G E N E Z A
B R O N H O G E N E
( d e a s p ir a tie )
H E M A T O G E N E
D E C O N T IG U IT A T E
S P U T A
F E T ID A
N E F E T ID A
A S O C IE R E
P R IM IT IV E
S E C U N D A R E
SUPURATII PULMONARE(entitati
morbide)
PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural)
-abcese pulmonare
-pneumonii necrozante (sinonime:supuratie
difuza in faza prenecrotica:pneumonie cu
anaerobi,rar cronica)
SECUNDARE (circumscrise sau difuze)
-stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.)
-cavitati
-chiste
-traumatisme toracice
-bronsiectazii s.a.
Entitati morbide(continuare)
HEMATOGENE (septicemii , embolii
septice)
DE CONTIGUITATE
(transdiafragmatice)
Aerobi/anaerobi
(pe ml)
10-104/102-105
Saliva
107-108*/108-109
107/107
*flora salivara
-x-streptococi
-neisserii
-corynebacterii
streptococi
nehemolitici
continuare
Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum,
f.nucleatum s.a.)
-Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli,
coloratie bipolara)
Grup coci gram+(pepptococcus,
peptostreptococcus)
Grup coci gram- (veillonella)
Grup propionibacterium (bacili gram+,
similar morfologic cu c.diphteriae)
Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii
sau mai multe) , cu bacterii nesporulate (mai
rar sporulate , ex.clostridium perfringens)
continuare
4 Conditii locale
-infarct pulmonar latent
-cancer bronsic
ischemie
-bronsectazii
hipoxie
-corpi straini endobronsici
necroza
5 Conditii sistemice
-diabet zaharat
-cancer extrapulmonar
-corticoterapie
-trat.citostatic sau imunodepresor
-chimioterapie antiinfectioasa
SINDROMUL SUPURATIEI
BRONHOPULMONARE
1 TUSE PRODUCTIVA
2 BRONHOREE PURULENTA
3 SEMNE DE INFECTIE febra,VSH
crescut,leucocitoza
BRONHOREE PURULENTA
SUPURATII BRONHOPULMONARE
VEHICULAREA INFECTIEI
Peritonite .90%
Abcese apendiculare.95%
Avort septic ..81%
Abces pulmonar 85%
Pneumonii de aspiratie
..90%
Abcese cerebrale 85%
Bronsectazii 50%
CULTURA CANTITATIVA A
BACTERIILOR DIN SPUTA
A
Patogeni
(tract.respirator subglotic)
Comensali
(cai aerodigestive superioare)
Expectoratie
A
Crestere masiva
-Numar mare de colonii
-Colonii prezente la dilutii mari
Crestere redusa
-Numar mic de colonii
-Colonii prezente numai
la dilutii mici
Consecintele contaminarii
orofaringiene a secretiei
bronhogene
N u s e p o a t e p r e lu c r a d ir e c t s p u t a e x p e c t o r a t a
A lt e r n a t iv a : c u lt u r a c a n t it a t iv a
E s t e n e c e s a r a e lim in a r e a f lo r e i c o n t a m in a t e
p r in :
D e c o n t a m in a r e
C h im ic a
( M . T u b e r c u lo s is )
S c u r t - c ir c u it a r e a p a s a ju lu i o r o f a r in g ia n
P u n c t ie t r a n s t o r a c ic a
P u n c t ie t r a n s t r a h e a la
A s p ir a t b r o n s ic " p r o t e ja t "
F iz ic a
( " s p a la r e " P . a n a e r o b i)
N u p t.a n a e ro b i
Modul de actiune al
chimioantibioticelor active in
infectiile cu germeni anaerobi
BACTERICIDE
--lactamine
Peniciline
Cefalosporine
-Metronidazol
-Rifampicina
-Chinolone
BACTERIOSTATICE
-Cloramfenicol
-Lincomicina,clindamicina (lincosamide)
-Eritromicina (Macrolid)
-Tetracicline
CHIMIOSENSIBILITATEABACTERIILOR
ANAEROBE
Fusobacterium
Peptococcus
2
3
3
1
3
3
3
3
3
R
R
3
3
3
2
2
3
3
3
3
1
1
PeptoVeillone
streptococcus
2
3
3
1
1
2
2
2
3
1
0/1
3
2
2
2
1
3
3
3
3
R
R
Chimioterapia supuratiilor
pulmonare cu germeni anaerobi
Cazuri comune
-Penicilina G 1
ev.+Metronidazol 2g/zi
-Lincomicina 1,5g/zi I.m.
-Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros)
-Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)
Cazuri grave
-Penicilina + Metronidazol
-Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore
-Penicilina+Clindamicina
-Cefalosporine gen.II-III
-Chinolone gen.III
-Carbenicilina
-Ureidopeniciline
-Piperazinpeniciline
-Tienamicine
EFECTELESECUNDAREALEM
EDICAM
ENTELOR
ACTIVEININFECTIILECUGERM
ENIANAEROBI*
(DupaFineGold,1985)
M
edicam
entul
Penicilina
Am
picilina
Clindam
icina
M
etronidazol
Cloram
fenicol
Cefoxitin
Carbenicilin
Ticarcilin
Pipercilin
M
ezlocilin
Azlocilin
Reactii de
hipersensibilitat
e
X
X
Neurotoxicitate**
Hem
oragie***
X
X
Colitapseudom
em
branoasa
Anem
ie
aplastica
Tulburari
electrolitice
X
X
X
X
Num
ai efectelesecundarem
ai frecvente
Observataladozem
ari si/sautrat.prelungitderegulalabolnavi cucapacitateredusadeaexercitasi/sauconjuga
m
edicam
entul
**
CO
NCENTRATIISERICEALEPENICILINEIGINTRATAM
ENTULCUDO
ZE
*, **
M
ARI, ADM
INISTRATEINTRAVENO
S(PERFUZII)
DO
ZAIN
ADM
INISTRARE
M
EG
AU.I
5
10
CO
NCENTRATIISERICE(U.I./M
L)
M
AXIM
A
LA6-8O
RE
LA12-16O
RE
Intravenos
30-130
2-10
0;1
(5-10m
l in1-2m
in.)
(30-400)
Perfuziescurta
Panala500
Panala5
Panala1
Perfuziescurta
500-2000
Panala20
Panala5
(150-200m
l in40m
in)
(100-500-2000)
(50-100m
l in30m
in)
20
dupaO
tto,Plem
pel si Siegenthaler,m
odificat (1975)
**
C
oncentratiilesericepot fi crescutede5-15ori prinasociereadeProbenecid
(2g/zi)