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Capitulo 4
Capitulo 4
CAPTULO IV
CLNICA
Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
1.- Introduccin
2.- Manifestaciones clnicas de la
neuropata
a.- Polineuritis perifrica simtrica
bilateral
b.- Mononeuritis
c.- Neuropata autnoma
3.- Manifestaciones clnicas de la
macroangiopata
a.- Isquemia crnica
b.- Isquemia crtica
4.- Manifestaciones clnicas de la
infeccin
5.- Sndromes clnicos del pie diabtico:
a.- Lesiones neuropticas
a.1.- lcera neuroptica
a.2.- Necrosis digital
a.3.- Pie agudo infeccioso
a.4.- Pie artroptico
b.- Lesiones neuroisqumicas
b.1.- lcera y gangrena
neuroisqumicas
b.2.- Necrosis digital
c.- Formas infecciosas
c.1.- Celulitis superficial
c.2.- Infeccin necrotizante de
tejidos blandos
c.3.- Necrosis o gangrena
digital
c.4.- Osteomielitis
6.- Clasificacin de las lesiones del pie
diabtico
1.- INTRODUCCIN
En el Captulo II se ha descrito cmo el pie
diabtico (PD) es especialmente susceptible de
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Mononeuritis o polineuritis
de los nervios craneales
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a) Polineuritis perifrica
simtrica bilateral
Radiculopata
Tabla I
Formas clnicas de la neuropata diabtica
Polineuropata sensorial
(predominantemente sensitiva)
Polineuropata mixta
Polineuropata motora
(predominantemente motora)
Nervios craneales
Nervios perifricos
Amiorradiculopata
Afectacin cardiovascular
Afectacin gnito-urinaria
Afectacin digestiva-cutnea
Afectacin respiratoria
Tabla II
Clasificacin topogrfica de la Neuropata Diabtica
MDULA
- Degeneracin segmentaria de los cordones laterales y posteriores
RACES
- Radiculopatas
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C) Neuropata autnoma
Tabla III
Formas clnicas de la neuropata autonmica en la Diabetes Mellitus
ALTERACIONES GASTRO-INTESTINALES
N. esfago
Gastroparesia
Atona vescula biliar
Enteropata
Disfuncin ano-rectal
ALTERACIONES GNITO-URINARIAS
Vejiga neurgena
Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Disminucin sensibilidad testicular
NEUROPATA CARDIOVASCULAR
Hipotensin ortosttica
Anomalas de RR
Infarto sin dolor
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ALTERACIONES LAGRIMALES
ALTERACIONES PUPILARES
u obstruccin del sector arterial aortoilaco y determinadas patologas radiculares a nivel lumbar, como la
compresin discal o la estenosis del canal raqudeo,
pueden provocar una sintomatologa similar.
Tabla IV
Manifestaciones clnicas de la Isquemia en el pie
diabtico
Claudicacin intermitente
Pie fro
Dolor en reposo
Dolor en reposo que mejora con el declive
Palidez con la elevacin del pie
Retraso del relleno venoso tras la elevacin del
pie
Eritema con el declive
Atrofia de piel y faneras
Uas engrosadas
Ausencia de pulsos
Necrosis
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la adopcin de la posicin de decbito, pero bsicamente se produce por que en la fase del sueo
existe una disminucin de la tensin arterial, que
implica que predomine la circulacin de tipo central
en deterioro de la perfusin de los miembros inferiores. Es la isquemia nerviosa la que despierta al
enfermo.
Es referida sobre todo a los dedos de los pies.
Mejora con la bipedestacin, la sedestacin y
tambin al caminar, ya que el ejercicio muscular
incrementa el gasto cardaco. Estas circunstancias aportan una mejor perfusin a los miembros
inferiores y desaparece la isquemia nerviosa. El
dolor isqumico mejora al dar unos pasos, pero
empeora si persiste el ejercicio. En cambio el
dolor neuroptico mejora al caminar.
Empeora tambin con la postura de decbito o
con la elevacin del pie y con el calor. Es caracterstica clnica su aparicin regular todas las noches
y con un dintel de dolor constante, a diferencia del
dolor neuroptico, que tiende a presentar un ritmo
y dinteles variables e intermitentes.
El control postural del flujo sanguneo del pie
se pierde tanto en los casos de isquemia como en
los de neuropata, en relacin con la prdida de la
inervacin simptica de los capilares y ello provoca
hiperperfusin con el declive. Por ello, cuando estos
pacientes colocan sus pies en esta posicin, aparece
edema en los miembros inferiores y mejora del
dolor. Suelen dormir en una silla y es frecuente que
a medio plazo este edema secundario se implique
fisiopatolgicamente en el agravamiento de la
isquemia.
La aparicin de palidez plantar secundaria a la
elevacin de la extremidad y el retraso del relleno
capilar constituyen otros signos de isquemia evolucionada. Se exploran con la extremidad elevada 45
grados, que se mantiene en esta posicin hasta que se
percibe dicha palidez. A continuacin, se coloca la
extremidad en posicin de declive, postura favorable
a la presin hidrosttica y que conlleva el relleno pasivo
de la circulacin capilar cutnea. No obstante, en el
pie en fase de isquemia avanzada, existe un retraso en
el tiempo de relleno capilar, y el pie no retorna a la
coloracin sonrosada normal sino que adquiere un
caracterstico rubor (Figura 1; vase el Captulo VI).
La piel suele ser fina y atrfica, con prdida del
vello de los dedos y del dorso del pie, engrosa-
a)
b)
Figura 1. Cambios de coloracin plantar correspondiente a la Fase Clnica de Isquemia Crtica: palidez plantar al colocar
la extremidad elevada 45 grados (a), que cambia a color rojo intenso a los treinta segundos de pasar a la situacin de
declive (b).
Sin embargo, el enfermo con isquemia y neuropata asociada puede presentar lceras indoloras de los
pies o una lesin neuroptica en la zona de apoyo
plantar cuya cicatrizacin fracasa debido a la isquemia.
Tambin pueden aparecer fisuras o reas necrticas en el taln y, aunque lo habitual en los
enfermos diabticos es la presencia de neuropata
asociada que enmascara el dolor isqumico, en caso
de presentar nicamente isquemia, estas lesiones
son muy dolorosas.
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Tabla V
Criterios clnicos y hemodinmicos definitorios de la isquemia crtica
CRITERIOS CLNICOS
- Dolor en reposo isqumico persistente y recurrente que requiere de analgesia regular durante ms de dos semanas,
o
- lcera o gangrena en el pie o en los dedos
+
CRITERIOS HEMODINMICOS
- Presin sistlica en el tobillo 50 mmHg, y/o
- Presin sistlica en el dedo del pie 30 mm Hg
a) Lesiones neuropticas
a)
b)
Figura 3. Localizaciones ms frecuentes de la lcera neutrfica en el Pie Diabtico: zona plantar y distal de los dedos
(a), y metatarsal (b). En sta se observan las caractersticas morfolgicas del mal perforante plantar: tejido calloso
periulceroso y fondo excavado y granulado.
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B) Lesiones neuroisqumicas
a 4) Pi Artroptico
b 1) Ulcera y gangrena neuroisqumicas
a)
b)
Figura 5. Imgenes radiogrficas en las que se observa el estadio inicial (a) y avanzado (b) de la Artropata de Charcot.
b 2) Necrosis digital
c 1) Celulitis superficial
Suele estar provocada por un nico germen patgeno, habitualmente gram-positivo Staphilococcus
aureus, Streptococcus.
La presencia de signos inflamatorios puede ser
indicativa de celulitis o bien de una presentacin
clnica aguda de la osteoartropata de Charcot,
pudiendo cursar de forma leve o rpidamente
progresiva (Figura 7).
C) Formas infecciosas
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c 4) Osteomielitis
Figura 8. Foco de ostelisis secundario a proceso osteomieltico avanzado que afecta al segundo y quinto
dedos.
Tabla VI
Diagnstico diferencial entre la lcera neuroptica y la neuroisqumica
(Clasificacin de Edmonds)
lcera neuroptica
lcera neuroisqumica
Pulsos palpables
Ausencia de pulsos
Indolora
Dolorosa
Localizacin inespecfica
Tejido calloso ++
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Tabla VII
Clasificacin de Nottingham de la fisiopatologa de las lesiones en el pi diabtico
INFECCIN
1. Celulitis
2. Osteomielitis
ISQUEMIA
1. Isquemia sintomtica sin lcera
2. Lesiones de la piel costrosa indoloras
3. Gangrena
4. Lesiones isqumicas crnicas que no cicatrizan
5. lceras isqumicas del taln
6. Ampollas
NEUROPATA
1. lceras con tejido calloso alrededor sobre un rea de aumento de presin
2. lceras neuropticas por debajo del calcneo
3. lceras provocadas por un tratamiento inadvertido
4. Deformidad de Charcot de evaluacin aguda
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el grupo que mejor refleja su tratamiento prioritario. As, una lcera con osteomielitis, aunque
tenga un componente neuroptico, se incluye en
las infecciones porque es prioritario el tratamiento
antibitico.
Una lcera superficial sobre la articulacin metatarso-falngica del primer dedo y con isquemia y
neuropata, debe considerarse isqumica porque es
prioritario el tratamiento de la isquemia.
Aquellas predominantemente neuropticas que
no requieren antibiticos ni revascularizacin y cuyo
principal objetivo teraputico es la modificacin de
la presin plantar debe considerarse neuroptica.
No es la clasificacin ms utilizada porque, al
ser ms compleja, tiene un menor sentido prctico.
La clasificacin clnica ms ampliamente aceptada es la de Wagner (Meggitt/Wagner), que valora
tres parmetros:
- la profundidad de la lcera,
- el grado de infeccin, y
- el grado de gangrena.
Establece seis categoras o grados (Tabla VIII).
En la fase inicial o grado 0, la piel est intacta sin
lesiones abiertas. Se trata del pie de riesgo. Existen
zonas potenciales de lcera como son los dedos en
martillo, el hallux valgus, la prominencia de las cabezas
de los metatarsianos o la deformidad de Charcot. Las
lesiones hiperqueratsicas indican reas de aumento
de presin y deben considerarse como zonas preulcerosas en enfermos neuropticos. Se incluye la presencia
de neuropata o isquemia aun sin deformidades.
Cada subsiguiente grado de lesin indica una
progresin en severidad. Un grado 0 puede progresar
a grado 5 si no se instaura la pauta de profilaxis
correcta o no se trata adecuadamente.
Debe evaluarse la presencia y el grado de isquemia
pues va a determinar el pronstico y el tratamiento a
realizar. En general los grados del 0 al 3 suelen ser
Tabla VIII
Clasificacin de Wagner-Merrit, modificada por
Horkles, de las lesiones en el pie diabtico
GRADO
CARACTERSTICAS CLNICAS
lcera superficial
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