Servicio Neonatologa.

Dras Torres Valdivieso MJ, Barrio C, Moral MT, Ureta N, Frias ME .

Febrero 2012.
Agradecimiento especial a los Dr Martn Iriondo y Dr Salguero-grupo RCP de la SEN.

REANIMACIN NEONATAL
1. INTRODUCCION
El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una
organizacin internacional formada por mltiples asociaciones (tabla 1), cuyo
objetivo es analizar, discutir y aprobar recomendaciones en reanimacin. El
ILCOR se subdivide a su vez en varios subcomits, siendo uno de ellos el
neonatal. La organizacin general est bajo la supervisin de la American
Heart Association (AHA). Se publican nuevas recomendaciones cada 5 aos.
Las ltimas recomendaciones son del 2010.
En base a estas recomendaciones, el grupo espaol de la Sociedad Espaola
de Neonatologa (SEN) elabora sus propias guas locales, habiendo sido
recientemente publicadas. En este protocolo vamos a hacer un resumen de
esta gua de la SEN (2,3).

2. PREPARACION PARA LA REANIMACION EN PARITORIO

2.a.Recursos humanos
En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las
maniobras bsicas de reanimacin neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona
entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras
de reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente en el paritorio.
La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin
de al menos 2 o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra
para monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la
medicacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin por cada RN.
2.b.Material
En la tabla 2 se expone el material imprescindible para la reanimacin en la
sala de partos y en el quirfano. Adems, antes de cada parto, el equipo que
va a intervenir debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del
mismo y debe mantener el paritorio a temperatura adecuada (26C) con las
puertas y ventanas cerradas para evitar corrientes de aire. El material debe ser
revisado y repuesto tras cada reanimacin. Antes de que nazca el nio se debe
encender la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas.
Tabla 2. Material necesario para la reanimacin neonatal
Fuente de calor y de luz.
Fuente de oxigeno y de aire. Mezclador aire-oxgeno.
Reloj.
Aspirador con manmetro.
Adaptador del TET para aspiracin directa.
Sondas de aspiracin n 6, 8,10 y 12 .
Sonda nasogstrica n 7.
Mascarillas faciales (varios tamaos).
Bolsa autoinflable (250,500 ml) o Neopuff o respirador automtico.
Cnulas orofarngeas (tamao 0 y 00).
Laringoscopio pala recta del 00, 0 y 1.
Tubos endotraqueales del 2;2,5;3;3,5 y 4 mm DI y Fiadores.
Mascarilla larngea del n 1.
Equipo de cateterizacin umbilical. Catter umbilical n 4 y 5. Caja de canalizacin. Cordonete.
Estetoscopio.
Jeringas de insulina y de 10 cc, llaves de 3 pasos, agujas, palomillas n 21 y 23. Abbocath 18
y 20 G.

Hoja de Bistur n 22
Guantes, gasas estriles, tijeras y esparadrapo.
Bolsas para prematuros. Compresas. Toallas.
Adrenalina al 1/1.000 para diluir al 1 por 10.000 (1 cc adrenalina 1/1000 + 9 cc salino)
Glucosado al 5%.
Ampollas de salino.
Pulsioxmetro.

3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT)

El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes apartados:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Valoracin inicial.
Estabilizacin inicial.
Nueva evaluacin.
Ventilacin-oxigenacin.
Masaje cardiaco.
Administracin de fluidos y frmacos.

Algoritmo de reanimacin neonatal inicial en sala de partos. 2010

Gestacin a trmino o
pretrmino tardo?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

Cuidados de rutina
Proporcionar calor
Asegurar via area abierta
Madre
Secar
Evaluacin continuada

Madre

No

A (30 s)

Colocar bajo fuente de calor

Posicin, limpiar va area * (Si es necesario)
Secar, estimular, reposicionar

FC > 100

..

y respira

y dificultad respiratoria
o cianosis persistente

Considerar CPAP

EVALUAR RESPIRACION Y FC / color

B (30 s)

Monitorizar sat O2 **

Gasping
Apnea o
FC < 100

Mejora

Persiste cianosis

Ventilar con presin positiva*

Monitorizacin satO2 **
Persiste FC < 100

C (30 s)

FC < 60
D (30 s)

FC > 100 y apnea

Asegurar corregir ventilacin

Considerar intubacin ET

FC > 100 y respira

Cuidados postreanimacin

FC > 60

Compresiones torcicas coordinado con VPP 3:1

FC < 60

FC > 60

Administrar Adrenalina
* Intubacin ET si persiste apnea o FC <100 ** Sensor en mueca derecha (preductal)

Ventilacin inadecuada? Comprobar TET

Hipovolemia? Lquidos
Neumotrax? considerar puncin
Otros diagnsticos?

a) Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente
identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas
siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est
teido si el nio nace deprimido (ver apartado 4.a)
Si las 3 respuestas son afirmativas.. independientemente de las
caractersticas del lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3
respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel
con piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal, la vinculacin
afectiva y evitar maniobras innecesarias.
Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla
precalentada, luego se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en
la cabeza con un gorrito. Limpiar la va area slo si es necesario y ver la
evolucin (controlar al RN mediante la evaluacin de la respiracin,
actividad y color).
En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al
menos 1 minuto o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay
suficiente evidencia para recomendar el tiempo ptimo de ligadura del
cordn en los nios que necesitan reanimacin.
Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un
manejo especial.. ver apartado 4.a.
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro,
presenta apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se
llevar a la cuna de reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial.
La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con
buen tono (postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco
probable que est en peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en
extensin y sin moverse) muy probablemente necesita maniobras de
reanimacin.
b) Estabilizacin inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de
vida. CPASE
Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden:
- C: colocar bajo una fuente de calor radiante.
4

El RN desnudo y hmedo no puede mantener la temperatura corporal.

Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que ser
posteriormente sustituida por otra seca; realizando a la vez estimulacin
tctil suave; ambas maniobras son en general suficientes en la mayor
parte de los casos para que inicie la respiracin y/o llanto.
Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas
recomendaciones aconsejan iniciar la reanimacin con fuente de calor.
Si la reanimacin se prolonga (probable asfixia moderada/ grave) se
medir la temperatura al finalizar la reanimacin y estara indicado
apagar la cuna trmica con la finalidad de iniciar la hipotermia.
P: posicionar y permeabilizar va area.
El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente
extendido, en posicin de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la
flexin del cuello, ya que ambas provocan la obstruccin de la va area.
Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una
toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm.

A: aspirar secreciones. Slo se recomienda ante la sospecha de

obstruccin de la va area por secreciones. No debe hacerse de
rutina, ya que la aspiracin puede retrasar el inicio de la respiracin
espontnea, producir espasmo larngeo y bradicardia vagal. Si el nio
tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar
que hay obstruccin de la va area:
posicionar adecuadamente y
aspirar secreciones
En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no
superiores a 5 segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando
una sonda de 10 F (8F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de
presin negativa.
Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida.
En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm
desde el labio.

SE: secar y estimular. En la mayora de los nios, la estimulacin que se

realiza al secarles es suficiente para inducir la respiracin, no obstante,
existen mtodos adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas
suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del nio con una
compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos.
No deben utilizarse mtodos ms agresivos de estimulacin.

Volver a reposicionar adecuadamente.

c) 2 Evaluacin del recin nacido: Tras realizar los primeros pasos de
estabilizacin inicial, se evalan 2 parmetros: frecuencia cardiaca (FC) y
respiracin, que se deben seguir comprobando cada 30 segundos
mientras la reanimacin avanza.
En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran
variabilidad interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada en el
RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis perifrica
es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a pesar de adecuada
ventilacin puede indicar acidosis, hipotensin con o sin hipovolemia y a veces, anemia.

La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin

del latido cardiaco con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otra
6

posibilidad es la palpacin de la base del cordn umbilical, aunque este

mtodo slo es fiable si la FC es superior a 100 lpm. Se puede contar en 6
segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto.
Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable
y rpido de que la reanimacin est siendo adecuada.
La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una
adecuada ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada
observando la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos
respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anmalos como
respiracin en boqueadas (gasping) o quejido. La respiracin tipo gasping
(boqueante) es ineficaz y por tanto, deberamos actuar como si el nio
estuviera en apnea.
Posibilidades:
c.1) FC>100 y respiracin adecuada poner piel con piel con la madre.
En los dems casos: Si FC<100 o respiracin no adecuada va a precisar
ventilacin/oxigenacin (punto d) recomendndose la colocacin de
pulsioxmetro preductal (en mano/mueca derecha).
Se recomienda utilizar pulsioxmetros de ltima generacin. Para que
tengamos la medicin lo ms rpido posible, se debe: 1 encender el
pulsioxmetro, luego poner el sensor en la mano o mueca derecha del RN
(localizacin preductal) y posteriormente conectarlo al pulsioxmetro ya
encendido (es muy importante el orden, para que capte lo antes posible). El
pulsioxmetro tardar 1 o 2 min en captar. Por eso, siempre que se prevea
que vaya a precisarse reanimacin, mejor encenderlo cuanto antes.

c.2) FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se
puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no
existe evidencia cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La
ventilacin con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un
flujo adecuado (8l/min) para ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar
pasar a ventilar con presin positiva intermitente.
d) Respecto a la oxigenacin ventilacin:
d.1) Oxigenacin:
- Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en
relacin con la suplementacin del oxgeno.
- Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes
con depresin neonatal moderada a grave produce un retraso
significativo en el inicio de la respiracin espontnea y/o llanto; con lo
cual se prolonga el tiempo de reanimacin y adems se le somete a una
carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress oxidativo.
Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5
min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se
va adquiriendo de forma gradual.

En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque

todava no estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR
recomienda empezar con aire y si a pesar de ello no mejora la FC,
aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto dispongamos de la satO2,
aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener la satO2 entre
P10 y p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma
gradual.

SatO2 en RN trmino
La administracin de oxgeno se ajustar individualmente intentando
mantener la satO2 entre los percentiles P10 y P50 para evitar hiperoxia.

En los recin nacido pretrminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar

la sat del 90%; considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que
8

una saturacin superior no se correlaciona bien con la paO2 y es fcil

provocar hiperoxia. En ausencia de mezclador de gases, se recomienda
la reanimacin con aire.

Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en
conseguir satO2 90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada
insuflacin pulmonar seguido del incremento de la concentracin
de oxigeno, slo si es necesario.
d.2) Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial:
Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia
de apnea o gasping.
Tcnica
-

Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar

aspirar, antes de iniciar la ventilacin.

Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o

discreta extensin evitando la hiperextensin. Puede colocarse bajo los
hombros una toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en
posicin adecuada.

Abrir ligeramente la boca.

Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla

facial: sta debe ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse
sobre los ojos ni sobrepasar el mentn y debe permitir ejercer un sellado
efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o
triangulares. Se emplearn de 00 (RNPT) y de 0 para RNT.

Elegir el dispositivo para administrar presin positiva:

a) Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con
vlvula de seguridad para no sobrepasar picos de presin de 40
cmH2O) y si es posible con vlvula de peep a 5-6 cmH2O
(beneficiosa fundamentalmente en la reanimacin de los
prematuros). Flujo de 5-10 l/m.
b) Podra usarse bolsa autoinflable o de anestesia.
c) Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el
pico con el que se ventila.
d) Respirador automtico, en que se regula peep, pico y frecuencia
respiratoria.
Tcnica: el pico inicial de la insuflacin para conseguir un aumento
rpido de la FC o elevacin del trax con cada respiracin es variable
e impredecible y debe individualizarse. Si la presin puede
monitorizarse, una presin positiva inspiratoria (PIP) de 15-20
cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y de 20-30 cmH2O
en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez
comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores
de 20-25 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Pero
es fundamental que una vez que responda, que se disminuya el
pico a lo mnimo que precise, para evitar barotrauma.
Si no es posible medir la presin de insuflacin, emplear la mnima
insuflacin necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe
evitar el movimiento torcico excesivo durante la ventilacin inicial
sobre todo en prematuros ya que provoca dao pulmonar.
El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min.. para conseguir este ritmo
es til ventilar al ritmo de :ventila-dos-tres.

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Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y

monitorizar la oxigenacin mediante pulsioximetra; incrementando la
oxigenoterapia en funcin de la sat O2.
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 min,
puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica del n
8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar
abierta y fijar.
Reevaluar la FC y la respiracin cada 30 segundos durante la
reanimacin. Debe valorarse la eficacia de la ventilacin
comprobando el aumento de la FC, el desplazamiento de la pared
torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la FC sigue siendo <
100 lpm o continua apneico .. revisar que se est ventilando
correctamente : Posicin del nio, boca ligeramente abierta, sellado,
pico de presin .. si todo parece que est bien y sigue sin mejorar,
proceder a intubacin endotraqueal.
d.3) Intubacin endotraqueal:
Indicaciones:
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz,
evidenciado por ausencia de movimientos torcicos a
pesar de estar realizando adecuadamente la maniobra y/o
no sube la FC.
Necesidad de hacer masaje cardiaco.
En casos de hernia diafragmtica, el RN debe ser intubado
se precisa ventilacin con presin positiva, evitando as la
entrada de aire en el intestino, lo cual compromete ms la
funcin pulmonar.
En prematuros, para la administracin de surfactante.
Material:
-Laringoscopio: pala preferiblemente recta n 00 (prematuros), n0
o del 1 (RNT).
-Tubo endotraqueal, en la tabla se recoge el calibre ms
adecuado segn el peso/ edad gestacional del RN; si bien es
aconsejable siempre disponer de tubos de calibre 0,5 mm mayor
y ms pequeo del deseado.
La longitud de introduccin del TET al fijarse en la comisura bucal,
ser de : 6 + peso del RN en Kg (cm a introducir desde el labio
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superior) o 7 + peso del RN en Kg (cm a introducir en caso de

intubacin nasotraqueal); en los < 750 g.. introducir slo 5,5-6
cm en la intubacin orotraqueal.

Semanas de gestacin
23-24
25-26
27-29
30-32
33-34
35-37
38-40
41-43

Distancia (cm)
en la comisura labial
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0

Tcnica:
El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo
con ligera extensin de la cabeza. Se introduce el laringoscopio
por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar
la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallecula
epigltica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En ocasiones, una
ligera presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la
mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la
visualizacin de las cuerdas vocales.

12

 Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio

con precaucin para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y
conectarlo al sistema de ventilacin.
Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario
ventilar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubacin y tras
cada intento de intubacin. El intento de intubacin no debe
superar ms de 30 segundos, si no se consigue se debe
recuperar con bolsa y mascarilla.
Es importante asegurarse de la correcta colocacin del TET,
observando los movimientos torcicos, auscultando la entrada de
aire en ambas axilas y sobre el estmago y/o mirando la aparicin
de vaho en el TET durante la exhalacin o si es posible mediante
la medicin del CO2 exhalado (mtodo colorimtrico o por
capnografa) se daran 6 ventilaciones y se comprobara el
cambio de color. Puede dar falsos negativos, en casos de parada
cardiorespiratoria, sin flujo sanguneo pulmonar.

d.4) La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34

semanas, si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o
no es posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en
13

casos de sndrome de aspiracin meconial o para la administracin de

medicacin intratraqueal.
-

Colocar al paciente en la misma posicin que para intubar.

Previo a su insercin comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (34-ml) y presionndola, sin que se desinfle.

Desinflar antes de introducir.

Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introduccin.

Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia delante.

Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar.

Dar un pequeo golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.

Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La mascarilla
presentar un ligero ascenso al hincharla.

La lnea negra debe quedar colocada en medio del labio.

Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilacin y fijar.

Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se mueva
dentro de la cavidad oral.

e) Masaje cardaco.
- Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en
nios asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin
de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada
ventilacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin.
- Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la
FC; posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
- Indicacin de masaje cardiaco:
o Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin
positiva intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm.
o Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y
durante las compresiones torcicas (CT).
-Tcnica:
- La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los
pulgares en el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media
intermamilar y el resto de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite un
mayor pico sistlico y mayor presin de perfusin coronaria, pero es ms
incomoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena umbilical.
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- Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del

esternn con los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben
colocarse perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas.
Esta tcnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que
administrar medicacin por va umbilical.

Tcnica de los 2 dedos

- Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser
suave y permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin
perder el lugar del contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por
cada ventilacin (3/1). Con esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y
cada ciclo completo de 3 compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg;
reproduciendo as en 1 min 90 compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y
ventila y. Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN,
en el que la etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la
bradicardia y/o parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo
considerarse una relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si
existen indicios de que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las
compresiones torcicas sean efectivas, se ver onda de pulso en el
pulsioxmetro.

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- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos

posible. Se recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad respiratoria y
oxigenacin mediante pulsioximetra y mantener el masaje hasta que la FC sea
60 lpm.
f) Medicacin y expansores de volumen:
La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho
muy infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a
respaldar o rechazar los frmacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con
frmacos tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante
intubacin endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado.
En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o
ambos. El uso de otros frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se
emplean prcticamente durante la reanimacin neonatal.
La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical.
f.1)Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una
ventilacin eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30
seg; en total, por tanto, no antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de
reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg
(0,1-0,3 cc /Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000 ; diluir 1 cc de adrenalina al
1 por mil en 9 cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos
5 cm hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la
vena y no una de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms
pequeos y de pared ms gruesa.

16

En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va

endotraqueal. La evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en
cuanto a seguridad y eficacia de la adrenalina administrada por va
endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis mayores, entre 0,050,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instalar un bolo de 0,5-1
cc de salino tras su administracin y dar varias insuflaciones posteriormente.

La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de

60 lpm.
Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan
conocida como la de la adrenalina intravenosa, en nuestro Servicio nos parece
ms operativo, administrar la 1 dosis endotraqueal y si no responde, canalizar
y administrar las siguientes dosis intravenosas.
f.2) Expansores de volumen
Se debe considerar su administracin:
- en caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso
dbil, palidez, mala perfusin perifrica)

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- cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin

(ventilacin, compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia
cientfica suficiente pero se puede hacer una prueba teraputica.
-La dosis recomendada es 10 cc /Kg de salino en 5- 10 min. Puede repetirse
si la respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh
negativa, si se dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).
- El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se
asocia a hemorragia intraventricular si se administra rpidamente.

f.3) Otros frmacos:

Bicarbonato:
El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece tras
las nuevas recomendaciones internacionales. En nuestro Servicio, decidimos
definitivamente retirarlo de la medicacin a emplear en paritorio ya que su uso
se asocia a hipercarbia y complicaciones derivadas de su hiperosmolaridad.
Naloxona:
Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin
neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se
recomienda su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que
mejore de forma relevante los resultados de la reanimacin y existe
preocupacin sobre su seguridad a corto y largo plazo. Por tanto, en caso de
depresin respiratoria por exposicin materna a opiceos, el objetivo es
mantener la ventilacin asistida mientras el RN est apneico.
Glucosa:
Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia
mayor de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin
de glucosa por va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es
junto con la hipotermia una de los protectores ms eficaces en situaciones de
asfixia. Se recomienda una vez canalizada la vena umbilical y ya reanimado,
iniciar la administracin de glucosa al 5%, a 60 cc/Kg/dia.
4.SITUACIONES ESPECIALES:
4.a. Lquido amnitico teido:
-

La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes

de asomar los hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y
no est actualmente recomendada.
18

Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no

est indicado la aspiracin endotraqueal.

Si el RN nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o con FC< 100

lpm) no se le debe secar, ni estimular. Est indicada la intubacin y
aspiracin endotraqueal, previa aspiracin de secreciones de la boca (si
es necesario).

El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a travs de una

sonda introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de
aspiracin mediante un adaptador siendo la presin negativa mxima de
100 mmHg y mientras se realiza la aspiracin ir retirando el TET;
tambin podra efectuarse introduciendo directamente en trquea una
sonda de aspiracin del n 12.

Si la FC se mantiene por encima de 100 lpm la maniobra puede repetirse

hasta que la aspiracin sea limpia (mximo 3 veces).

Ahora bien, si los intentos de intubacin se prolongan o no son

efectivos o si no existe impresin de obstruccin de la va area,
debera iniciarse la ventilacin con bolsa y mascarilla si la FC es <
100 lpm. Y continuar la reanimacin segn el esquema previamente
expuesto.

Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir

mayores presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.

4.b. RN Prematuro < 32 S

-

Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo

todas las maniobras de reanimacin.

Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de

evidencia 1) respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn
umbilical entre 30 y 180 segundos en partos prematuros no complicados
19

(los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento del cordn

presentaron mayor tensin arterial durante la estabilizacin, menor
incidencia de hemorragia intraventricular y recibieron menos
transfusiones de sangre, aunque precisaron con ms frecuencia
fototerapia) en un trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es
recomendaciones sobre el tiempo ptimo de ligadura de cordn en los
nios que precisan reanimacin.
-

En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la

dificultad respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez
pulmonar; de ah que el soporte respiratorio vare y se sea ms
permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin inicial. En todos, se
pondr pulsioximetro para ir controlando la satO2.

Estabilizacin inicial y manejo respiratorio del prematuro < 32s en sala de partos

60 seg

Evitar hipotermia (plstico / gorro)

Colocar sensor de SpO2 (preductal)
Posicionar cabeza
Va area abierta (si es necesario desobstruir)
Estimular suavemente

Evaluacin +:

Respiracin espontnea, y
FC > 100 lpm
satO2>55% y aumentando

Evaluar:
Respiracin y FC

Evaluacin +

Evaluacin Tiempo

CPAP* ( Peep 5-6 cmH2O )

FiO2 : O,3 inicial;
Posteriormente segn sat
En 29 S : puede no ser
precisa la CPAP.

Sp02
(%)

3m

55-80 %

5m

75-90 %

10 m

85-90 %

VPP con mscara

(control de PIP + PEEP 5-6)
FiO2 : 0,3
Reevaluar en 30 seg

Evaluacin +

CPAP (Peep 5- 6 cmH2O)

FiO2 : 0,3 despus segn sat
Traslado a la UCIN
(incubadora- cuna trmica Sp02)

Evaluacin -

Intubacin
Surfactante, segn respuesta

Traslado a la UCIN
(incubadora- cuna trmica Sp02)

El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocacin del TET

mediante Rx, pero se administrar en sala de partos, cuando tras intubacin y ventilacin
correcta, el nio siga sin remontar.

Es fundamental evitar la hipotermia por lo que :

En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un

envoltorio o bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor
radiante para iniciar la estabilizacin. Esta bolsa se mantendr hasta el
ingreso, hasta comprobar la temperatura.

20

En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26C, los

prematuros de 28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del
envoltorio de plstico.

Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va

respiratoria:
Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos
pueden ser manejados con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin
mecnica. Si se utiliza CPAP, la presin de distensin debe ser de al
menos 5 cmH2O y no mayor de 8 cmH2O.

Ventilacin con presin positiva intermitente

El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el
pulmn, pero adems necesita ventilacin con presin positiva
intermitente. El pico inspiratorio tiene que ser el mnimo y suficiente para
aumentar la FC o visualizar el movimiento del trax, pero debe evitarse
la observacin de un movimiento torcico excesivo. El pico puede ser
variable, debe individualizarse. Una presin inicial de 15-20 cmH2O
puede ser adecuada en la mayora de los prematuros extremos. Si con
esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O.
Si no se obtiene una respuesta rpida en la FC o movimiento torcico,
puede ser necesario aumentar la presin o proceder a la intubacin; si
no respondiera, tras confirmar que est correctamente intubado y
confirmando la longitud introducida de TET y que ventila simtrico,
administrar surfactante: Curosurf: 200 mg/Kg/dosis intratraqueal
(2,5 cc /Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar pico.

Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con

FiO2 entre 0,3-0,5 e ir variando la concentracin en funcin de la
saturacin para mantenerla entre P10-P50.
21

4.c. HYDROPS:
- Si la etiologa es desconocida, enviar la placenta a Anatoma Patolgica para
estudio y extraer muestras de sangre de cordn (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin
anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).
- Consideraciones especiales:
- con frecuencia existe edema de la va area y puede precisar intubarlo
con tubo ET de menor calibre que el que le correspondera para su EG.
- a consecuencia del edema de pulmn, puede haber dficit asociado de
surfactante.
- Puede precisar picos de presin ms elevados de lo habitual para
conseguir adecuada ventilacin.
- En caso de anemia importante, la cianosis es difcil de apreciar , por
eso el fundamental el pulsioxmetro.
- Si a pesar de aplicar ventilacin con presin positiva intermitente no
mejora, efectuar paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto
de puncin en la unin del tercio externo con el medio, de la lnea que
une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda. Usar un
abbocath del 18-20 G . En cuanto salga conectar a jeringa de 10 cc y
extraer entre 10-20 cc /Kg peso.
- Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado
con ms derrame. Con Palomilla de 23 G o Abbocath del 20 G. Pinchar
en 4 espacio intercostal en lnea axilar media, por encima del reborde
costal. Conectar jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg.
4.d. Hernia diafragmtica congnita
- Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el
nacimiento:
22

- Relacin pulmn/cabeza < 1

- presencia de estmago o hgado dentro del trax.
- Si diagnstico prenatal de hernia diafragmtica de mal pronstico proceder a
la intubacin endotraqueal precoz nada ms nacer, evitando la ventilacin con
mascarilla facial.
- Con respecto a los parmetros ventilatorios: emplear el menor pico posible
con el que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear
frecuencia respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego
ajustar segn sat preductal).
- Colocar en cuanto se pueda sonda orogstrica de 8-10 Fr.
- Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la va area, incrementar la FiO2
hasta 1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la
presin (mximo 30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de
neumotrax en el pulmn hipoplsico, por lo que si la ventilacin no es
adecuada siempre hay que tener en cuenta esta posibilidad.
- En cuanto est estabilizado, disminuir el pico ventilatorio.
4.e. Atresia de coanas.
- Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que
mejora con el llanto.
- Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de
realizar una tcnica correcta.
- Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la
obstruccin. Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se
debe realizar en direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la
tendencia incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactndola contra
los cornetes.
- Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien
una tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin
endotraqueal.
4.f. Sndrome de Pierre Robin
Sospecharlo ante un nio con glosoptosis y micrognatia.
La 1 maniobra a realizar si se sospecha y el nio nace con dificultad
respiratoria y cianosis es colocarle en decbito prono para permeabilizar la va
area. Si con esto no es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm

23

por nariz aproximadamente unos 5 cm (para que se quede en la zona de la

faringe posterior).
Si hay que aplicar ventilacin con presin positiva, se debe recordar que la
intubacin endotraqueal suele ser difcil y la mascarilla larngea puede ser de
utilidad.
5. ASPECTOS ETICOS:
5.1. No inicio de la reanimacin
Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en
las que puede ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se
tiene la oportunidad de discutirlo con los padres.
Cuando la gestacin, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congnitas
estn asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los
escasos supervivientes, la reanimacin no debera iniciarse. Entre dichos casos
se incluyen:
-

Prematuridad extrema (edad gestacional < 23 semanas o peso al

nacimiento < 400 g).

Anomalas tales como anencefalia y trisomas 13 o 18 confirmadas.

Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.

Atresia larngea o traqueal.

Agenesia diafragmtica.

La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia

alta y aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad
gestacional de 25 semanas o ms (a menos que haya evidencia de infeccin
intrauterina o hipoxia-isquemia; ver protocolo de lmites de la viabilidad) y
aquellos con malformaciones congnitas mayores subsidiarias de tratamiento.
En situaciones con pronstico incierto con supervivencia en el lmite, tasa de
morbilidad relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la
reanimacin deben ser tenidos en cuenta.

5.2. Interrupcin de la reanimacin

Ausencia de latido (por pulso y auscultacin) > 10 minutos a pesar de
maniobras de reanimacin adecuada.

24

Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situacin es menos clara y

no se pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos, mantener la
reanimacin al menos 15 minutos.

Nota final: este protocolo es para uso exclusivo del Servicio de Neonatologa del
Hospital 12 de Octubre de Madrid. Los autores no se responsabilizan del uso que
pueda hacerse de este documento en otros centros.

6. BIBLIOGRAFIA:
1. Richmond S, Wyllie J et al. European Resucitation Council Guidelines for
resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation
2010; 81:1389-1399.
2. Nolan JP et al. Executive summary 2010 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science
with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S:e1-e25.
3. Iriondo M, Szyld M et al. Adaptacin de las recomendaciones internacionales
sobre reanimacin neonatal 2010: comentarios. An Pediatr 2011; 75(3):203.e.1203.e14
4.Burn E, Aguayo J et al. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
2006;65(5):470-77.
5. Manual de reanimacin neonatal de la SEN. 3 Edicin. 2012.

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